Amiloidoza Scris de Dr. Adriana AIONICESEI

Amiloidoza este o afectiune caracterizata prin depunerea de proteine fibroase, insolubile, denumite amiloid, la nivelul diferitor organe si tesuturi. Acest fenomen poate duce la aparitia de manifestari severe sau poate sa ramana clinic silentios.

Exista mai multe forme de amiloid distincte clinic si biochimic, insa structura de baza este aceeasi. Toate depozitele de amiloid contin un component nefibrilar identic, pentraxinul sau amiloidul seric P (SAP)

Etiologie

Amiloidoza poate sa apara secundar diferitor boli sistemice: neoplasme, inflamatii, boli genetice. Aceste afectiuni produc o forma generalizata. Procesul de imbatranire, diabetul zaharat duc de obicei la afectari de organ limitate, fara vreo dovada a afectarii sistemice.Amiloidoza cu lanturi usoare este cea mai comuna forma de amiloidoza sistemica. Ea poate sa apara ca urmare a existentei unui mielom multiplu ce produce fibrile cu originea in lanturile usoare ale anticorpilor. In unele cazuri, etiologia sa ramane nedeterminata, fiind denumita amiloidoza idiopatica.

Amiloidoza cu amiloid A apare cel mai frecvent ca o complicatie a bolilor inflamatorii sistemice. In timpul inflamatiei, citokinele proinfl amatorii, cum ar fi interleukina 1, interleukina 6 si factorul de necroza tumorala, stimuleaza sinteza hepatica de amiloid seric.

Amiloidoza heredofamiliala este de cele mai multe ori transmisa autozomal dominant. Este impartita intr-o forma cu fenotip I, cu aparitia neregulata a febrei si durerii toracie, abdominale sau articulare, precedand sau fiind concomitenta cu amiloidul renal. In cadrul fenotipului II, amiloidoza renala este prima sau chiar singura manifestare a bolii.

Amiloidoza derivata din hormonii polipeptidici. Depozitele de amiloid derivate din hormoni polipeptidici sunt comun intalnite in cadrul tumorilor sau tesuturilor producatoare ale acestora. La pacientii cu diabet zaharat tip II, amiloidul derivat din polipeptidul insular (amylinul) este depozitat sub forma fibrelor de amiloid la mai mult de 90% din bolnavi. Acest fenomen se mai intalneste la pacientii cu insulinom, dar si alte tumori endocrine.

Amiloidoza asociata cu boala Alzheimer. Boala Alzheimer se caracterizeaza prin trei leziuni la nivelul encefalului. Acestea sunt: placi senile sau neuritice, aglomerare neurofibrilara si leziuni vasculare. Proteina beta amiloidica este proteina fibrilara majora in depozitele de amiloid de la nivelul peretilor cerebro-vasculari si a miezului placilor neuritice.

Manifestari clinice

Manifestarile clinice depind de structura proteinei implicate si de partea din organism afectata. Amiloidoza poate sa evolueze fara nici un fel de manifestare clinica sau poate sa dea afectari foarte grave, ce pun viata

bolnavului in peri col. De obicei, diagnosticul de amiloidoza este pus in stadii foarte avansate, cand apare insuficienta de organ.

Rinichiul este foarte des afectat. Se poate intalni o simpla proteinurie sau poate sa mearga pana la aparitia unui sidrom nefrotic franc. Leziunile sunt ireversibile si in timp evolueaza cu azotemie progresiva si deces. Prognosticul este imbunatatit o data cu inceprea dializei peritoneale sau a hemodializei.

Cordul este mai rar afectat. Amiloidoza cardiaca este in special intalnita in formele primare si heredofamiliale, fiind foarte rara in forma secundara. In amiloidozele sistemice poate sa apara insuficienta cardiaca congestiva si cardiomegalia. In amiloidoza heredofamiliala este mai des intalnita afectarea cardica si este insotita de prezenta diferitelor aritmii.

Ficatul este frecvent afectat, insa pana in stadii avansate functia ficatului este minim alterata. Hepatomegalia este comuna. Hipertensiunea portala si colestaza pot si ele sa fie prezente in forme severe.

Afectarea hepatica este insotita de un prognostic prost.Afectarea pielii este una dintre cele mai caracteristice manifestari ale amiloidozei primare. Pot sa apara papule si placi cu aspect ceros, usor reliefat, situate deobicei la nivelul pliurilor axilei si regiunii anale. Mai pot fi localizate la nivelul fetei, gatului, ureche, limba. Uneori, singura manifestare a amiloidozei cutanate este sangerarea de la nivelul pielii sau a mucoaselor, ce arata ca o purpura.

Afectarea gastro-intestinala este des intalnita in toate tipurile de amiloidoza sistemica. Poate sa apara ca urmare a afectarii directe a tractului gastrointestinal sau a infiltrarii cu amiloid a sistemului nervos autonom. Dintre simptome fac parte: obstructie, ulceratie, malabsorbtie, hemoragie, pierdere proteica, diaree.

Manifestarile neurologice pot merge de la neuropatie periferica la hipotensiune posturala, incompetenta sfincteriana. Aceste manifestari apar in special in cadrul amiloidozei heredofamiliale.

Carcinomul tiroidian este insotit de depunerea locala de amiloid. Desi glandele endocrine sunt frecvent afectate, disfunctiile acestora sunt o manifestare rara.

Amiloidul ce apare in mielomul multiplu poate afecta, de asemenea, si articulatiile prin depuneri la nivelul sinovialei si a cartilajului. Trebuie facut diagnostic diferentiar cu o serie de afectiuni reumatismale, multe manifestari fiind comune cu cele intanite la acestea (redoare matinala a articulatiilor mici, oboseala si aparitia de noduli).

Ducturile aeriene pot fi si ele afectate in cazuri de amiloidoza severa. Amiloidoza plamanului afecteaza alveolele si septurile alveolare. Tractul respirator inferior este mai des afectat in bolile asociate amiloidozei primare si disproteinemiei.

Tulburarile hematologice pot include fibrinogenopenia, cresterea fibrinolizei si deficitul selectiv de factori de coagulare. Deficitul de factor X pare sa fie cauzat de o legare nespecifica, dependenta de calciu, la structura polianionica.

Diagnostic. Pentru punerea diagnosticului de amiloidoza este necesara analiza probelor de tesut provenite de la biopsiii sau necropsii. Microscopic, depozitele de amiloid se coloreaza in roz cu hematoxilin eozin si prezinta metacromie cu cristal violet. Coloratia rosu de congo da nastere la birefringenta verde, atunci cand piesele sunt observate in lumina polarizata.

Prognostic. Amiloidoza generalizata este de obicei o bola lent progresiva ce poate duce la deces in cativa ani.

Atunci cand amiloidoza insoteste mielomul multiplu, manifestarile sunt date mai frecvent de depunerea de amiloid decat de mielom. In acest caz, prognosticul este foarte rezervat. Pacientii cu boala primara au o speranta de viatad e aproximativ un an, pe cand cei cu forma heredofamiliala au un prognostic mai bun, boala evoluand de-a lungul mai multor ani.

Principalele cauze de deces sunt reprezentate de boala cardiaca si insuficienta renala. Poate sa apara si moartea subita, probabil prin aritmii cardiace. La exitus mai pot duce hemoragiile gastro-intestinale, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca refractara la tratament, infectiile supraadaugate.

Tratamentul acestei afectiuni este indreptata spre inhibarea cauzei, reducerii de precursori si liza depozitelor deja existente. S-a luat in calcul transplantul hepatic, in special la pacientii cu boala heredofamiliala, eliminandu-se astfel locul de sinteza al proteinei mutante.

In cazul mielomului multiplu se folosesc agentii alchilanti pentru eliminarea plasmocitelor ce produc lanturi scurte ce intra in structura anticorpilor. Cand apare afectarea renala cu azotemie consecutiva se recurge la dializa sau transplant renal, acesta din urma avand rezultate satisfacatoare..

Colchicina s-a dovedit a fi utila in prevenirea atacurilor acute la pacientii cu amiloidoza heredofamiliala.

Amiloidoza

Generalitati

Sus

Termenul de amiloidoza include un grup de afectiuni cauzate de formarea de palcuri (agregari) si/sau acumulari de

anumite proteine specifice (amiloid, proteine fibroase si precursorii lor) in afara celulelor (in spatiul extracelular), dar in

interiorul tesuturilor din diverse organe din corp.

Amiloidul acumulat provoaca disfunctia progresiva a organului afectat.

In mod normal, proteinele sunt degradate cu o rata apropiata de rata cu care sunt produse; totusi, aceste proteine

enumerate mai sus sunt mult mai stabile decat restul proteinelor, astfel incat ele sunt depozitate cu o rapiditate mai mare

decat viteza cu care sunt distruse.

Acumularea lor poate fi localizata, generalizata sau sistemica. Acestea sunt enumerate mai jos.

Cuprins articol

1. Generalitati

2. Clasificare

3. Simptome

4. Diagnostic

5. Tratament

Nou

Programeaza-te online la doctor. Click aici!

Clasificare

Sus

Cea mai frecventa clasificare folosita a amiloidozelor se bazeaza pe natura biochimica a structurilor proteice fibrin-like

(fibrile, adica fibre de dimensiuni foarte mici) si pe natura precursorilor proteici care vor forma amiloidul.

Diferitele amiloidoze sunt denumite prin combinarea literei mari A (de la amiloid) cu o abreviere a denumirii proteinei care

intra in structura fibrilei. In prezent exista cel putin douazeci de tipuri diferite de fibrile care intra in alcatuirea amiloidozelor

umane si fiecare este responsabil pentru o anumita manifestare clinica.

Discutiile din trecut erau adesea referitoare la amiloidoza primara sau la amiloidoza asociata cu mielomul, in care

proteina fibrilara este un peptid sau un fragment din lantul usor al imunoglobulinei. Clasificarea mai noua le denumeste

pe ambele amiloidoza cu lanturi usoare sau AL (light chain amyloidosis).

In mod similar, cele care erau denumite in trecut amiloidoze secundare, adica amiloidoze care apar secundar unor alte

afectiuni precum febra familiala mediteraneana, artrita reumatoida sau alte afectiuni inflamatorii, sunt denumite in prezent

A amiliodoze sau AA. Majoritatea cazurilor de amiloidoze cardiace senile sau de neuropatie amiloidica familiala au fibrile

ce contin proteina de transport transtiretina si sunt acum clasificate ca ATTR.

Forma de amiloidoza cu lanturi usoare (AL) apare mai frecvent, dar nu intotdeauna, in asociere cu mieloame, care sunt

tumori multiple ale maduvei spinarii. AL afecteaza rinichii, inima, tractul intestinal, ficatul si/sau splina. Afectarea rinichilor

sau a inimii poate duce la dezvoltarea insuficientei renale si respectiv a insuficientei cardiace congestive.

Forma AA de amiloidoza este frecvent asociata cu o boala inflamatorie cronica, cum ar fi artrita reumatoida, infectiile

cronice sau febra familiala mediteraneana. Amiloidozele AA afecteaza de asemenea rinichii, ficatul si splina. Mai pot fi

implicate si glandele suprarenale, ganglionii limfatici si sistemul circulator.

In cazul in care unele afectiuni inflamatorii sunt tratate cu injectii administrate repetat, apare inflamatia tegumentului

(pielii), care este suspectata ca ar putea induce amiloidoze AA.

Disfunctia rinichilor, ca de exemplu cea din sindromul nefrotic sau din insuficienta renala, este cea mai frecventa cauza

de deces din amiloidozele AA. Acest tip de amiloidoza apare la aproximativ un procent (1%) din cazurile de boli

inflamatorii.

Amiloidoza cu beta2-microglobulina (AB2M) sau amiloidoza asociata cu hemodializa apare la pacientii care au facut

dializa renala un timp indelungat. Dializa este o procedura prin care impuritatile sau substantele nefolositoare

organismului, acumulate in sange, sunt indepartate prin filtrare mecanica.

Amiloidozele familiale sau ereditare sunt o serie de boli cu transmitere genetica care afecteaza in mod tipic rinichiul,

inima, tegumentul si alte organe.

Simptome

Sus

Manifestarile clinice sunt variate si depind in totalitate de natura biochimica a proteinei fibrilare si astfel de aria indicata a

corpului. De obicei, diagnosticul de amiloidoza nu este realizat pana cand nu s-a ajuns deja la leziuni organice

ireversibile.

Proteinuria este, de obicei, primul simptom asociat amiloidozei sistemice, in special in tipurile AL si AA; neuropatiile

periferice sunt asociate cu polineuropatia amiloida familiala (FAP) iar dementa si disfunctiile cognitive se asociaza cu

amiloidoza cu depozite la nivelul encefalului. Se pot intalni cresteri in dimensiuni ale organelor in special la nivelul

ficatului, splinei, rinichilor si cordului.

Diagnostic

Sus

Fibrilele de amiloid sunt identificate pe sectiunile de tesuturi provenite de la biopsii sau necropsii.

Amiloidozele sistemice ofera mai multe locuri pentru recoltarea biopsiei:

- aspiratul de tesut gras abdominal

- biopsia rectala

- biopsia renala.

Tratament

Sus

Tratamentul acestei afectiuni trebuie directionat spre:

- reducerea productiei de precursori ai amiloidului

- inhibarea sintezei si a depunerii fibrilelor de amiloid

- promovarea lizei si mobilizarii depozitelor existente de amiloid.

Exista noi terapii specifice pentru diferitele amiloidoze. In unele forme de amiloidoza heredofamiliala sfatul genetic este o

importanta metoda de tratament, iar eliminarea locului de sinteza a proteinei mutante prin transplant hepatic s-a dovedit

de o reala eficacitate. Acesta pare ca duce la oprirea evolutiei bolii asociindu-se chiar cu o oarecare imbunatatire a

functiei sistemului nervos autonom.

Amiloidoza renala

Amiloidul este o proteina anormala cu structura fibrilara constituita dintr-o componenta variabila (90 %) reprezentata de un lant de polipeptide beta-plisate, neramificate, de lungimi nedefinite si latime de 7 - 10 nm si o componenta constanta (10 %), glicoproteina nefibrilara, pentagonala, PAS pozitiva. Amiloidul se acumuleaza extracelular.

Amiloidoza renala este localizarea cea mai frecventa si mai severa, evoluind catre proteinurie, sindrom nefrotic si insuficienta renala cronica. Depunerile de amiloid incep in glomerul, initial focal in matricea mezangiala, apoi difuz in membrana bazala a anselor capilare, ducand la comprimarea acestora. Ulterior, amiloidul se depune pe versantul subepitelial si pe cel subendotelial si patrunde in lumenul capilar, obliterindu-l. Tardiv, depunerile continua pe membranele bazale ale tubilor si arteriolelor diminuind lumenul acestora.

In coloratia Rosu Congo (de electie), lumina obisnuita, amiloidul apare rosu caramiziu, omogen. (Rosu Congo, ob. x20). In lumina polarizata, depozitele de amiloid prezinta birefringenta cu nuanta verde, pe fond intunecat.In coloratia tricromica van Gieson amiloidul se coloreaza in galben.

Amiloidoza renala

Amiloidul este o proteina anormala cu structura fibrilara constituita dintr-o componenta variabila (90 %) reprezentata de un lant de polipeptide beta-plisate, neramificate, de lungimi nedefinite si latime de 7 - 10 nm si o componenta constanta (10 %), glicoproteina nefibrilara, pentagonala, PAS pozitiva. Amiloidul se acumuleaza extracelular.

Amiloidoza renala este localizarea cea mai frecventa si mai severa, evoluind catre proteinurie, sindrom nefrotic si insuficienta renala cronica. Depunerile de amiloid incep in glomerul, initial focal in matricea mezangiala, apoi difuz in membrana bazala a anselor capilare, ducand la comprimarea acestora. Ulterior, amiloidul se depune pe versantul subepitelial si pe cel subendotelial si patrunde in lumenul capilar, obliterindu-l. Tardiv, depunerile continua pe membranele bazale ale tubilor si arteriolelor diminuind lumenul acestora.

In coloratia Rosu Congo (de electie), lumina obisnuita, amiloidul apare rosu caramiziu, omogen. (Rosu Congo, ob. x20). In lumina polarizata, depozitele de amiloid prezinta birefringenta cu nuanta verde, pe fond intunecat.In coloratia tricromica van Gieson amiloidul se coloreaza in galben.

Amiloidoza

Nefropatie glomerulară secundară unor infecţii cronice, asociată cu sindrom nefrotic (glomerulonefrita amiloidă)

Macroscopic, rinichii sunt măriţi de volum, palizi spre cenuşiu închis, cu consistenţă crescută (“rinichiul mare slaninos”).

Rinichiul poate fi retractat datorită stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului în pereţii vasculari.

Microscopic, corpusculii Malpighi prezintă îngroşări ale membranelor bazale glomerulare, prin depunere de amiloid (identificabil cu coloratia ortocromatica Rosu de Congo sau metacromatica cu violet de metil)

Capsula Bowman şi membranele bazale ale tubilor renali apar îngroşate, pereţii vasculari prezintă depuneri de amiloid, iar unii tubi contorti conţin cilindrii hialini.

Amiloidoza renala, depunere de amiloid la nivelul capilarelor glomerulare, Rosu de Congo, 20x

Acelasi caz, amiloidoza renala, depozite de amiloid cu birefringenta verde in lumina polarizata, Rosu de Congo, 40x

DEGENERESCENTA AMILOIDA (AMILOIDOZA) RENALA