AKUTNA BUBRENA INSUFICIJENCIJA
Prof. Dr Enisa Mei
Dijalizna kola
Biha, 12-14-05-2006.
zTokom bombardovanja Londona u II svjetskom ratu Bywaters i Beall su opisali akutni gubitak bubrene funkcije u teko povrijeenih rtava. Tad je skovan termin ATN koji opisuje nekrozu renalnih tubula naenu autopsijski.
DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA
zAkutna bubrena insuficijencija (ABI) je sindrom akutnog otkazivanja bubrene funkcije s naglim padom GF i retencijom azotnihprodukata.
zBrojne su definicije ABI, ali nijedna ne zadovoljava praktine potrebe u potpunosti.
zRIFLE kriteriji: Risk, Injury, Function, Loss, End Stage sugerirani od strane Acute Dialysis Quality Initiative ADOQI, 2002. (Kellum J, Levin N, Bouman C, Lamiere N. Developing a consensus classification system foracute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 509-514).
zMultidimenzionalni kriteriji - Mehta i Chertow ( 2003)
{faktori koji predisponiraju razvoj ABI{priroda i vrijeme pojave inicijalne lezije {odgovor bubrega na uzrok {kasnije konzekvence ABI
{Iako je takva definicija sindroma ABI prevelika, vjerovatno bi olakala pristup u budunosti (Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification: Time for change. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2178-2187).
zABI koju karakteriziraju nagli gubitak sposobnosti bubrega da izluuje otpadne materije, koncentrira urin, uva ravnoteu elektrolita, odrava ravnoteu vode, je est kliniki problem, posebno u ICU, s visokim mortalitetom (50-80%)(Schrier RW, Wang W, Mitra A. Acuterenal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest2004; 114: 5-14).
OCallaghan C, Brener B. TheKidney at a glance. Oxford, 2002.
zABI se razvija u oko 5 % hospitaliziranihbolesnika i u preko 30 % onih koji su primljeni u ICU.
zBolesnici su esto oligurini, mada normalnadiureza ne iskljuuje ABI.
ETIOLOGIJAPATOFIZIOLOGIJA
zKreatinin je na gornjoj granici normalnih vrijednosti onda kada je izgubljeno 50% renalnefunkcije
zKreatinin se udvostruava za svakih daljih 50% redukcije u bubrenoj funkciji.
zUzroci ABI su brojni i mogu se svrstati u trikategorije:
OCallaghan C, Brener B. TheKidney at a glance. Oxford, 2002.
1. Renalna hipoperfuzija (na prethodnonormalnom bubregu){ prerenalna - 55 %
2. Bolesti renalnog parenhima{ renalna ABI - 40 %
3. Akutna opstrukcija urinarnog trakta{ postrenalna ABI - 5 %
zABI je
{obino reverzibilna
{znaajan uzrok morbiditeta i mortaliteta zbogozbiljne prirode primarne bolesti i visokeincidence komplikacija
Glavni uzroci ABI
Prerenalne bolesti (reducirana glomerularna perfuzija; intaktna tubularna funkcijaKrvarenjaGubitak tekuine preko gastrointestinalnog trakta ili urinomGubitak tekuine preko koe (opekotine); Preraspodjela tekuineSmanjenje efektivnog volumena u kardijalnoj dekompenzaciji, cirozi i oku
Vaskularne bolestiVaskulitis; SklerodermaMaligna hipertenzijaTromboembolijske bolesti
Glomerularne bolestiNefritiki sindromNefrotiki sindrom
Tubulointersticijske bolestiAkutna tubularna nekroza (ATN)Akutni intersticijski nefritis (lijekovi)"Cast" nefropatija (multipli mijelom)Pigmentne nefropatije (hemoglobin, mioglobin)Infekcije
OpstrukcijaOpstrukcija bilo kojeg nivoa
Kod hipovolemikog oka krv prelazi iz korteksa bubrega u medulu. To se jasno vidi na ovoj slici. Ako se stanje brzo ne normalizira, nastaje infarkt i kortikalnanekroza.
NEJM, 1996)
zIshemina ATN (shock kidneys) je najee{posljedica oka zbog teke bakterijske infekcije{opsenih konih lezija{masivnih povreda{hirurkih, opstetrikih ili drugih medicinskih
komplikacija s perifernim cirkulatornim kolapsom
zPatogeneza humane ATN je kontroverzna. Smatra se da su hemodinamski poremeaji i nefrotoksini dva glavna uzrona faktora ATN.
Severe tubular necrosis. This lesion is acute and resultsfrom toxin, ischemia and perhaps other unidentifiedinsults to the kidney. Note the loss of normal tubular celloutlines and relative sparing of basement membranesand glomeruli.
zPredominantni mehanizam u ATN je snanasekundarna vazokonstrikcija kao odgovor napovredu tubularnih stanica.
zKako dijagnosticirati akutnu renalnuvazokonstrikciju prije razvoja tubularnedisfunkcije?{odgovora nema.
zU sluaju intaktne tubularne funkcije, renalnavazokonstrikcija povezana je s poveanomtubularnom reapsorpcijom natrijuma.
zRenalne vaskularne abnormalnosti
{Gubitak autoregulacije i vazokonstrikcijazUloga poveanog citosolnog i mitohondrijalnog
kalcijuma
{Kongestija vanjskog dijela medulezProksimalni tubul i ascendirajui krak
Henlejeve petlje
zTubularne abnormalnosti
{Strukturne promjene tokom ishemine ABIzOteena reapsorpcija natrija i vode
{Tubularna opstrukcija u isheminoj ABIzApoptotine i nekrotine tubularne epitelne
stanice, brush border membrane, ekstracelularni matriks (fibronectin)zPovean intratubularni tlak
{Gubitak tubuloglomerularnog balansa i tubularnovraanje tekuine
zSepsa, a posebno septini ok{Veliki rizik razvoja ABI koja najee nije izolirana{ABI - komponenta sindroma multiple insuficijencije
organa.
{Tokom teke infekcijezaktiviraju se razliiti endogeni medijatorizoslobaaju citokinizlipidni medijatori (trombocitni aktivirajui faktor)zeikosanoidi, radikali (kisik i azot), zendotelin-1, zsistem komplementa, koagulacije i fibrinolize.
{U patogenezi septine ABI uestvuju i sistemski i lokalnimedijatori. Teko je razluiti ulogu svakog pojedinog jer imajubrojne interakcije.
z Generalizirana vazodilatacija udruena sa smanjenjem sistemskog vaskularnog otpora je hemodinamski hallmark u sepsi.
z GF je odreena neto razlikom izmeu aferentnih i eferentniharteriola u glomerulu(transkapilarni filtracijski tlak)
{ Arginin vazopresin suava eferentne arteriole i poveava fitracijski tlak, a tako i GF, za razliku od norepinefrina koji suava aferentne arteriole i tako smanjuje filtracijski tlak (SchrierRW, Wang W. Acuter reenalfailure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159-169).
RENAL HAEMODYNAMICS AND GLOMERULAR FILTRATIONDavid Shirley, Giovambattista Capasso and Robert Unwin. Acute Renal Failure in Practice
RENAL HAEMODYNAMICS AND GLOMERULAR FILTRATIONDavid Shirley, Giovambattista Capasso and Robert Unwin in Acute Renal Failure in Practice
zABI moe biti komplicirana sindromomsistemskog inflamatornog odgovora (SIRS) {opsene endotelijalne lezije uzrokovane stalnim
inflamatornim stimulusima kao to su infekcije(bakterije, virusi, gljivice).
zTokom SIRS-a moe se razviti multipladisfunkcija organa{povezana sa sepsom to dovodi do organske
hipoperfuzije i oka.
zProdukti gram negativnih bakterija (najeihuzronika ABI povezane sa SIRS-om) mogupokrenuti inflamatorni odgovor domaina.
{Lipopolisaharid (lipid A) {Porini (proteini koji su proizvodi pora) prisutni na
vanjskoj strani membrana gram negativnih bakterija
{Citolizini kao to su hemolizin Escherichie coli iliegzotoksin A iz Pseudomonas aeruginosa.
zInflamatorni odgovor mogu pokrenuti gram pozitivne komponente:
{Peptidoglikani{Lipotehoina kiselina{Egzotoksini (alfa toksin i enterotoksin iz
Staphylococcus aureus).
zSekvele endotelijalnog oteenja su posebnoevidentne na kardiopulmonalnoj i renalnojcirkulaciji (Camussi G, Ronco C, Montrucchio G, Piccoli G. Role of soluble mediators in sepsis and renal failure. Kidney Int 1998; 53: Suppl 66: S34-37).
zLjudsko tijelosadri oko 1013 endotelnihstanica koje teejedan kilogram i zauzimajupovrinu od4000-7000 m2.
zEndotel
{posreduje u odravanju vazomotornogtonusa
{regulira promet u stanicama i promet hrane
{odrava protok krvi{doprinosi balansu pro i antiinflamatornih
medijatora
{participira u formiranju novih krvnihsudova i programiranoj staninoj smrti.
zHeterogenost endotelnih stanica ili vaskularnidiverzitet - svaka od aktivnosti endotela jerazliito regulirana u prostoru i vremenu.
zEndotelne stanice se aktiviraju kaonormalan prirodan odgovor na razliite stimuluse.
z Sepsa moe inducirati fenotipsku modulacijuendotela brojnim mehanizmima.
{U nekim okolnostima patogeni direktno aficirajuintaktne endotelne stanice, ali ee komponentebakterijskog zida (lipopolisaharidi) aktiviraju receptorena povrini endotela.
{Faktori domaina, komplement, citokini, hemokini, serin proteaze, fibrin, aktivirani trombociti i leukociti, hiperglikemija. promjene oksigenacije krvi, daljeaktiviraju endotelne stanice.
{Endotel reagira na naine koji se razlikujuzprema prirodi patogena, zgenetskih osobina domaina, zkomorbidnih stanja, dobi, spola i vaskularnog prostora.
{Endotelne stanice mogu pretrpjeti strukturalne promjene ukljuiviznuklearnu vakuolizacijuzedem i fragmentaciju citoplazme
{Funkcionalne promjene su mnogo ee: zizmjene hemostatskog balansazpoveana stanina adhezija, ubrzana izmjena leukocitazporemeen vaskularni tonus, gubitak prirodnih barijerazprogramirana stanina smrt.
z Iako se, naizgled, puno zna o faktorima koji uestvujuu tekoj sepsi, jo uvijek ne znamo ta na kraju dovededo organske disfunkcije i smrti.
z Loa funkcija jednog organa ima usmjereno djelovanjena sve druge organe. Odgovor osobe na sepsu jevisoko integriran i nije samo zbir pojedinih medijatora.
z Endotel je strategijski lociran izmeu krvi i drugogtkiva, osjetljiv je i fleksibilan stanini sloj te je zbog toga potencijalno vrijedan cilj u terapiji sepse (Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood 2003; 101 (10): 3765-3777).
z Posttraumatska ARF {Nije esta izuzev u posebnim okolnostima - ratovi i elementarne
nepogode (potresi),
{Ima izrazito visok mortalitet, od 68% u korejskom ratu do 63% u ratu na Bliskom istoku 1973. godine (Kjellstrand, 1983).
{Ne postoje zbirni, BiH podaci o posttraumatskoj ABI u ratu1992-1995.
{Tokom korejskog rata incidenca ABI je bila jedan/200 , a u vijetnamskom jedan/600 ranjenika to se tumai brzomintervencijom nadoknade volumena na bojnom polju i brzimtransportom (Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest 2004; 114: 5-14).
z Posebna forma ATN, takozvana pigmentom induciranaATN,
{Masivna hemoglobinurija ili mioglobinurija u stanjima izraenehemolize i poslije tekog oteenja skeletnih miia (rabdomioliza) s oslobaanjem mioglobina u cirkulaciju.
{Mioglobinurija moe izazvati ATN i poslije netraumatskerabdomiolize u sluaju tekog fizikog napora, toplotnog udara, kome zbog trovanja sa rezultirajuom kompresijom miia, u alkoholiziranom stanju i poslije uzimanja intravenskih opijata, upotrebe statina, utapanja (Gburek J, Birn H, Verroust PJ, Goj B, Jacobsen C, Moestrup SK, Wilnow TE, Christensen EI. Renal uptake of myoglobin is mediated by endocyticreceptors megalin and cubilin. Am J Renal Physiol 2003; 285: F451-F458; Grundy SM. The issue of statin safety? Where do we stand? Circulation 2005; 111: 1-1-4; Spicer TS, Quinn D, Nyi Nyi NN, Nankivell BJ, Hayes JM, Savdie E. Acute renal impairmanet after immersion and near drowning. J Am Soc. Nephrol 1999; 10: 382-386; Deighan CJ, Wong KM, McLaughlin KJ, Harden P. Rhabdomyolysis and acute renal failure resulting from alcohol and drug abuse. Q J Med 2000; 93: 29-33)
zGlavnim patolokim zbivanjima u mioglobinurinojABI smatraju se
{Intenzivna renalna vazokonstrikcija{Tubularna opstrukcija intraluminalnim pigmentnim cilindrima{Nekroza proksimalnog tubularnog epitela zbog direktnog intra
i/ili ekstracelularnog toksiciteta mioglobina (pripisuje se rakcijama slobodnih radikala).
{Megalin i cubilin su veliki endocitni receptori odgovorni zareapsorpciju proteina glomerularnog ultrafiltrata u proksimalnim tubulima. Takoe je potvreno da ti receptoriolakavaju epitelijalni uptake hemoglobina i mioglobina
zMada hemoglobin i mioglobin direktnotoksino djeluju na tubule,
{okolnosti u kojima dolazi do ATN su skoro uvijekudruene sa dehidracijom i anoksijom (Gunal AI, CelikerH, Dogukan A and all. Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1862-1867; Reis ND, Better OS. Mechanical muscle crush injury and acute muscle crush compartment syndrome. J Bone Joint Surg 2005; 87 (4): 450-453).
Electron microscopyof renal biopsy tissueshows thinning of thebasement membrane (bottom arrow) and focal cytoplasmicvacuolization (top arrow) consistentwith nephrotoxicacute tubularnecrosis (original magnification 3900X).
zNefrotoksina ABI je rezultat unosa (bilo kojimputem) toksinih materija koje direktno oteujutubularne stanice.
{Vulnerabilnost stanica proksimalnih tubula na direktnotoksino djelovanje potie od uloge koju ima ovaj dionefrona u apsorpciji i sekreciji.
{To su energetski ovisne funkcije tako da ove stanicemoraju imati veliku brzinu oksidativnog metabolizma i sadre mnotvo mitohondrija sa Na-K pumpama.
{Toksini mehanizam vodi direktno ili indirektno ka poremeaju energetskog metabolizma renalnihstanica.
{Eksperimentalno je dokazano da dolazi do gubitkamitohondrija koje generiraju ATP na unutranjojpovrini membrana i smanjenja zatitnih funkcijastanica protiv oksidativnih ili auto-oksidativnihprocesa, odnosno sadrine glutationa i aktivitetaslobodnih radikala istaa (Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood 2003; 101 (10): 3765-3777).
zU takozvanu lijekovima induciranu nefropatijuubrajaju se
{akutna bubrena insuficijencija{hronini intersticijski nefritis{nefrotski sindrom.
z ABI moe nastati zbog
{prerenalnih razloga{akutnog intersticijskog nefritisa{akutne tubularne nekroze{ intratubularne opstrukcije.
zNajvaniji lijekovi koji uzrokuju prerenalnuinsuficijenciju su nesteroidni antireumatici, kaptopril i ciklosporin.
{Nesteroidni antireumatici inhibiraju sintezu prostaglandina i dovode do posljedine vazokonstrikcije aferentnih arteriola i sniavanja brzine glomerularne filtracije (GFR).
{Kaptopril blokira angiotenzin II i takodje sniava GFR.
{Ciklosporin uzrokuje vazokonstrikciju aferentnih arteriola toje vjerovatno posredovano simpatikim sistemom.
z Lijekovi koji dovode do akutnog intersicijskog nefritisasu antibiotici i nesteroidni antireumatici.
z etiri vana uzronika ATN su aminoglikozidi, amfotericin B, radiokontrasti i ciklosporin.
{Tokom tretmana amfotericinom B 80 % bolesnika razvijarenalnu insuficijenciju.
{Nefrotoksinost radiokontrasta je uglavnom ovisna o renalnojfunkciji: od 0.6 % u bolesnika s normalnom bubrenomfunkcijom do 100 % u bolesnika sa serumskim kreatininompreko 400 mol/l. Diabetes mellitus nije dodatni faktor rizika.
{Nefrotoksinost ciklosporina ovisi o dozi i reverzibilna je.
z Priblino polovina sluajeva ABI uzrokovanelijekovima se odnosi na upotrebu aminoglikozida.
{Gentamicin uzrokuje nekrozu stanica proksimalnih tubula. Desetak dana od poetka tretmana razvija se neoligurinarenalna insuficijencija s oporavkom nakon prekida terapije u skoro svim sluajevima.
{Aminoglikozidi su posebno toksini kad se kombinuju s drugim nefrotoksinim lijekovima. Opisan je sluaj ATN (biopsijom dokazane) nakon kombinacije vankomicina i samojedne doze amikacina u bolesnice s MRSA infekcijom (Sokol H, Vigneau C, Maury E, Guidet B, Offenstadt G. Biopsy proven anuric acute tubular necrosis associated with vancomycin and one dose of aminoside. Nephrol Dial Transplant 2004;
19: 1921-1022).
{Predoziranje paracetamolom (fenacetinski metabolit) koji se masovno koristi kao analgetik i antipiretikmoe izazvati potencijalno letalnu insuficijenciju jetrei bubrega induciranjem stanine smrti modelomapoptoze (Lorz C, Justo P, Sanz A, Subira D, Egido J, Ortiz A. Paracetamol Induced renal tubular injury: a role for ER stress. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 380-389).
zMortalitet bolesnika sa ABI uzrokovanomlijekovima i kontrastnim sredstvima se kreeizmedju 6 i 12 %,
zABI se relativno rijetko razvija kao posljedicaakutnih egzogenih trovanja.
{Analiza 674 bolesnika od 1986. do 1990. pokazala je dase ABI razvila u svega 1.2 % bolesnika s akutnimegzogenim trovanjem.
{Trovanja gljivama su esta u odreenim regijama. Procjenjuje se da trovanje gljivama iznosi oko 0.6 % svihhumanih ekspozicija otrovnim supstancama.
{Otrovne gljive vrste Amanita, Gyromytra, Cortinarius orelanusdovode do razvoja ABI djelujui citotoksinima kojiireverzibilno veu nukleolarne enzime, RNA polimerazu II u stanicama sa intenzivnom proteosintezom (enterociti, hepatociti, epitelne stanice proksimalnih tubula bubrega) spreavajuitranskripciju i izazivajui staninu nekrozu.
{Osim toga, obilno povraanje i proljev mogu dovesti do dehidracije, pa ak i do hipovoleminog oknog stanja, totakoe ima vaan uticaj na bubrenu funkciju.
zHepatorenalni sindrom - razvoj ABI u bolesnika kojiima uznapredovalu bolest jetre zbog ciroze, tumora ilitekog (alkoholnog) hepatitisa.
zHepatorenalni sindrom je terminalni stadij smanjenjarenalne perfuzije zbog pogoranja jetrene bolesti.
{Izgleda da splanhina vazodilatacija u takvih bolesnika igravanu ulogu u opadanju renalne funkcije to je i indirektnopokazano pozitivnim odgovorom nakon davanja ornipresina(analog antidiuretskog hormona) koji je splanhinivazokonstriktor, ali i poboljanjem nakon kreacijeportosistemskog shunt-a.
Major criteria
1.Chronic or acute hepatic disease and liver failure with portal hypertension2.Serum creatinine level >1.5 mg/dL (133 micromoles/L) or 24-hr creatinine clearance
z ABI se moe razviti i u bolesnika s glomerulonefritisom minimal changes i drugim formama nefrotskog sindroma kao to jemembranska nefropatija.
{Mehanizmi nastanka nisu jasni, optuuju se ishemija tubula, prekomjernadiuretska terapija i upotreba nesteroidnih antireumatika u lijeenju.
{ Protenurija i hipoalbuminemija su izraenije
{ Poveana je sklonost razvoju dubokih venskih i renalnih venskih tromboza(smanjen nivo antitrombina III, poveana aktivnost trombocita i hiperfibrinogenemija)
{ Renalne vaskularne tromboze najee se javljaju u bolesnika s membranskom nefropatijom i membranoproliferativnimglomerulonefritisom, unilateralne su ili bilateralne sa irenjem na donjuuplju venu. Podmukle su i bez simptoma od strane bubrega.
z Hemoragina groznica s renalnim sindromom (HFRS) je komplekshemoraginih bolesti karakteriziranih iznenadnom pojavom visoketemperature, crvenilom lica i raznim hemoraginimmanifestacijama povezanim s tranzijentnom bubrenom i hepatinom disfunkcijom.
{ Razliite forme HFRS u Evropi i Aziji Hanta virusi
{ Evropske forme HFRS uglavnom blage sa smrtnou manjom od 1 % .
{ Patoloke karakteristike HFRS - vaskularna disfunkcija (hemoragije u desnom atrijumu, renalnoj meduli i pituitarnoj lijezdi).
{ Glomeruli izgledaju normalni, a promjene su u renalnom intersticiju s kongestijom i dilatacijom medularnih krvnih ila, edemom, ekstravazacijomeritrocita, infiltratima mononuklearima i limfocitima, te degeneracijom i nekrozom tubularnih stanica.
Histopathologic changes in kidney tissue from a patient with hemorrhagic fever with renal syndrome, Primorye region. Changes include interstitial edema with mild infiltration of mononuclear cells (small arrow) and degeneration of renal tubules (large arrow) in cortex. Proteinaceous casts and exudate (arrowhead) are seen in lumina of renal tubules (A). No apparentglomerular changes. Most prominent change in themedulla is welldefined necrotic lesion (asterisk) (B).
zLeptospiroza, jedna od najeih zoonoza, ukljuuje i renalnu leziju, s razvojem ABI u preko 10% sluajeva i signifikantnimmortalitetom.
{Opisano je nekoliko naina nastanka renalne lezije: klasina imuno-alergijska reakcija na endotoksinleptospire, direktna inhibicija Na/K/ATP-aze u renalnim epitelnim stanicama i indukcijaproinflamatornih mehanizama u meduli (Covic A, Goldsmith DJA, Gusbeth-Tatomir P, Seica A, Covic M. A retrospective 5-year study in Moldova of acute renal failure due to leptospirosis: 58 cases and a review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1128-1134).
TOK BOLESTI DIJAGNOSTIKI PRISTUP
Klinika slika u bolesnika s ABI ovisi o primarnom stanju koje je izazvalo akutnooteenje bubrene funkcije, prisustvu anurijeili oligurije i izraenosti simptoma i znakovaureminog sindroma.
OCallaghan C, Brener B. TheKidney at a glance. Oxford, 2002.
zDva vana uzroka ABI, posebno u hospitalnimuslovima, su ATN zbog ishemije ilinefrotoksina i prerenalna bolest (kardijalnadekompenzacija, gubitak volumena, sepsa).
{Drugi, manje esti uzroci mogu se jednostavno odrediti zahvaljujui karakteristinim podacima izanamneze, fizikalnog pregleda, nalaza urina i ultrasonografije.
{Ultrasonografija je metoda izbora za dijagnosticiranjeopstrukcija urinarnog trakta s hidronefrozom.
zNa akutni intersticijski nefritis treba posumnjatikada se dobije podatak o uzimanju lijekova i akosu u urinu prisutni eritrociti i leukociti, estoeozinofili i leukocitni cilindri.
zAnamnestiki podaci, edemi, povien krvni tlak i nalaz eritrocita, ertitrocitnih cilindara i proteinurije upuuju na akutni glomerulonefritis.
zGlavni kriteriji za dijagnozu ABI su:
{smanjenje 24h diureze na manje od 500 ml
{porast plazmatske koncentracije uree i kreatinina
{porast plazmatske koncentracije K i P s padomkoncentracije Ca i venskog bikarbonata
zGlavni nalazi kojima se razlikuju prerenalnabolest i ATN su:
{Odnos uree i kreatinina u plazmizTaj odnos je normalno 10-15: 1 i u ATN, a moe biti vei
od 20:1 u prerenalnoj bolesti zbog poveanja pasivnereapsorpcije uree koja slijedi poveani proksimalnitransport natrijuma i vode.
{Brzina porasta koncentracije kreatinina u plazmizKreatinin u plazmi ima tendenciju da raste progresivno
brzinom od 26-44 mikomol/l dnevno u ATN. Sporijiporast kreatinina s periodinim smanjenjima sugeriraprerenalnu bolest.
OCallaghan C, Brener B. TheKidney at a glance. Oxford, 2002.
zVani dijagnostiki parametri su:
{Nalaz urinazNajvaniji neinvazivni dijagnostiki test
sediment urina moe ukazivati na dijagnozu.
zPrerenalna ABI nalaz urina je normalan ili blizu normalnog (hijalini cilindri)
zATN granulirani ili cilindri od epitelnih stanica
slobodne epitelne stanice
njihovo odsustvo ne iskljuuje ATN (blaga i umjereno tekastanjia i neoligurina ATN.
Hyaline and granular casts seen on urine microscopy. (Left) Hyaline casts (arrows). (Right) Granular casts (arrows).
Uzorke urina i krvi treba uzeti odmah, prije nadoknade tekuina ili davanja diuretika!
zVolumen urina{Volumen urina je varijabilan, od anurije i oligurije do
normalne koliine. zVolumen urina odreen je i GF i razlikom izmeu GF i
tubularne reapsorpcije.
zOsmolalnost urina{Gubitak sposobnosti koncentracije urina - rani i skoro
univerzalni nalaz u ATN. zosmolalnost urina pada ispod 350 mOsm/l. zosmolalnost urina preko 500 mOsm/l indicira prerenalnu
bolest - hipovolemini stimulus sekrecije antidiuretskoghormona i odravanje normalne tubularne funkcije.
z Ekskrecija natrijuma urinom{Mjerenje koncentracije Na u urinu je najkorisnije u svrhu
razdvajanja ABI uzrokovane ATN-om (preko 40 mEq/l) ilismanjenjem efektivnog volumena (ispod 20 mEq/l).
{Meutim, koncentracija Na u urinu je pod uticajem koliine urina. Taj problem se moe neutralizirati raunanjem frakcijskeekskrecije natrijuma (FENa):
FENa % = (UNa X PCr) / (PNa X UCr) X 100UCr i PCr - kreatinin u urinu i u plazmi, UNa i PNa Na u urinu i plazmi.
{Determinacija FENa je osnovni i najjednostavniji rani marker ABI(Schrier, 2004).
z FENa je najtanija procjena da li je u pitanju prerenalnaABI ili ATN.
{Vrijednosti ispod 1% zprerenalna bolest - reapsorpcija skoro cijele koliine
filtriranog Na upuuje na adekvatan odgovor na smanjenurenalnu perfuziju.
zNizak FENa moe se vidjeti i u sluajevima normalnetubularne funkcije i niske GF (akutni glomerulonefritis, vaskulitis, akutna opstrukcija UT).
{Vrijednosti preko 2% ukazuju na ATN.
{Vrijednosti izmeu 1 i 2% mogu se vidjeti u oba sluaja.
z FENa je manja od 1% kada se kreatinin i urea akumuliraju u krvi u sluaju pada GF sekundarnozbog renalne vazokonstrikcije, a s intaktnomtubularnom funkcijom,
z Izuzeci od ovog pravila su upotreba diuretika, posebno manitola i glikozurija. Naravno da pravilone vai za bolesnike s hroninom bubrenominsuficijencijom (Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest 2004; 114: 5-14).
zGlomerularna filtracija
{Stepen glomerularne filtracije (GF) obino se, u klinikim uvjetima, procjenjuje plazmatskomkoncentracijom kreatinina ili kreatinin klirensom.
{Procjena GFR nema dijagnostiko znaenje, ali je vana za odreivanje stepena oteenja renalnefunkcije i praenje toka bolesti
z Klirens slobodne vode
{ Jednostavna i prilino tana metoda identifikacije rane, subklinikerenalne disfunkcije. Moe se izraunati prema Smith-ovoj metodi:
CH2O = V(1-Uosm/Posm)
(gdje je V - volumen urina u ml/m; Uosm osmolalnost urina u mmol/l; Posm osmolalnost plazme u mmol/l)
{ Normalnim se smatraju vrijednosti od -100 (ili vie negativne) do -20 ml/h, a patoloke su od -20 d 0 ml/h ili pozitivne.
{ Patoloke vrijednosti klirensa slobodne vode prethode porastu uree i kreatinina u bolesnika koji razvija renalnu insuficijenciju (Salenger R, Gammie JS, Vander STJ. Postoperative care of cardiac surgical patients. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGrow Hill, 2003: 430-469).
Urinarni pokazatelji prerenalne azotemije i ABI
Test Prerenalnaazotemija ABI
Osmolalnost urina (mOsm/kg) > 500 < 400Natrijum u urinu (mEq/l) < 20 > 40Odnos kreatinina urin/plazma > 40 < 20Frakcijska ekskrecija natrijuma (%) < 1 > 2Frakcijska ekskrecija uree (%) < 35 > 35Sediment urina normalan tubularne epitelne
nekad hijalini ili stanice, granuliranifino-granulirani i smei cilindricilindri
Table 1: Evaluation Of Oliguria
Pre-Renal ATN
U:P Osmolality >1.4:1 1:1
U:P Creatinine >50:1
z Radioloki pregledi
{Nezamjenjivi u sluajevima opstrukcije, kamenaca, cisti, tumora, renalnih vaskularnih bolesti, anomalija, vezikoureteralnog refluksa. Najee koritene pretrage su:
zNativni snimak abdomena (urotrakta) za grubu procjenu veliinei oblika bubrega i prisustva kamenaca
zUltrasonografija je metoda izbora za dijagnosticiranje opstrukcijeurinarnog trakta i treba da se uradi svakom bolesniku s renalnominsuficijencijom nepoznatog uzroka. Odredjuje se veliina, oblik i poloaj bubrega, izgled kore i kanalnog sistema, prisustvokamenaca, tumora, cisti, apscesa ili drugih fokalnih lezija.
zDopler ultrasonografijom moe se odrediti renalni vaskularniprotok.
zIntravenska urografija - izgled kaliksa, veliina i oblikbubrega, fokalne lezije, gruba procjena funkcije bubrega. Zbog koritenja kontrasta danas je ultrasonografija preuzelanjen raniji znaaj.
zIpak je IVU metoda izbora u dijagnosticiranju strukturalnihoteenja u hroninom pijelonefritisu, medularnomspuvastom bubregu i papilarnoj nekrozi.
zKompjuteriziranom tomografijom (CT) mogu se dobitiinformacije koje uglavnom prua i ultrasonografija, ali s manje subjektivog elementa i s vie tanosti kad su u pitanjumanje lezije.
zMagnetna rezonanca je standardna metoda zadijagnosticiranje renalne venske tromboze. Treba je primjenjivati onda kada se ultrasonografijom ne moedobiti pouzdana informacija i kada se ne moe koristiti CT s kontrastom.
zRenalna arteriografija i venografija se danas manje koristejer postoje neinvazivne metode dijagnosticiranja i treba ihprimjenjivati u nejasnim sluajevima kada druge metodenisu dale odgovor.
zRadioizotopi: rana detekcija VUR-a i oiljaka je mogua koritenjem 99m-tehnecijum dimercaptosuccinil kiselinom (DMSA) i preferirase u djece
zMikciona cistroureterografija - u dijagnosticiranjuVUR-a
zRetrogradna ili anterogradna pijelografija tretman opstrukcije urinarnog trakta
zBiopsija bubrega - onda kada drugim dijagnostikimtestovima nije bilo mogue postaviti dijagnozu
zPrije biopsije se mora provjeriti koagulacioni status, a bolesnik ne treba da uzima aspirin ili nesteroidneantireumatike barem sedam dana prije biopsije. Heparin treba iskljuiti iz terapije dan ranije.
zUprkos ovim mjerama opreza prolaznamikroskopska hematurija se dogodi u skoro svihbolesnika, a prolazna makrohematuria u 3-10% sluajeva. Izraeno krvarenje s hipotenzijom doivi1-2% bolesnika.
Indikacije i kontraindikacije za perkutanu renalnu biopsiju
Indikacije
izolirana glomerularna hematurija sa proteinurijomnefrotiki sindromakutni nefritiki sindromneobjanjiva akutna ili subakutna renalna insuficijencija
Kontraindikacije:
koagulopatijamali bubrezi sa hroninom ireverzibilnom bolestiteka hipertenzija koja se ne regulie sa antihipertenzivimamultiple bilateralne ciste ili tumorihidronefrozaaktivna renalna ili perirenalna infekcijanekooperativan bolesniksolitarni bubreg izuzev transplantiranog
z ABI ima inicijalnu i glavnu, te fazu oporavka. Vrlo je znaajno prepoznati inicijalnu fazu (vrijeme izmeudjelovanja uzroka i pojave ABI) u cilju prevencijeozbiljnih oteenja, ali to najee nije mogue jer nemakarakteristinih simptoma ni znakova.
zOligurija moe biti glavni znak inicijalne i glavne faze ABI, meutim, ak 40-50 % bolesnika nema smanjenudiurezu.
zMada neoligurina ABI moe biti posljedica bilo kojegtipa ABI, ukljuujui i ishemini i toksini inzult, ipak se najee javlja nakon upotrebe aminoglikozida.
zOligurija prosjeno traje 10-14 dana{Ali moe biti kratkotrajna (nekoliko sati) i produiti se na vie
sedmica.
z Infekcija komplicira 30-70 % ABI i vodei je uzroksmrtnosti{Slijede kardiovaskularne komplikacije (15-30 %) i gastrointestinalna
hemoragija (10-30 %).
z Faza oporavka nastaje kad GF pone rasti i kad se prestanu poveavati serumske koncentracije uree i kreatinina.
zU oligurinoj ABI faza oporavka se poklapa s progresivnim poveavanjemdiureze. Renalna funkcija se kontinuirano oporavlja i godinu dana izaABI, iako se kliniki oporavak odigra u toku dvije sedmice.
LIJEENJE ABIzU neposrednom terapijskom pristupu tekom
bolesniku s oligurijom ili anurijom treba:
{procijeniti i odmah korigirati bilo koji kardiorespiratorniporemeaj
{pobrinuti se za bilo koju posljedicu renalne disfunkcije(hiperkalijemija, hipervolemija, acidoza, znaajna uremija)
{ iskljuiti opstrukciju urinarnog trakta
{detaljno razmotriti upotrebu lijekova
{ustanoviti uzroke ABI i rjeavati ih
{Ako bolesnik ima anuriju treba paljivo pregledati donji diourinarnog trakta
{Prvo misliti na retenciju i zapuen urinarni kateter
{Prije nego se bolesniku da diuretik mora se osigurati adekvatanintravaskularni volumen i kardijalna funkcija
{U tekih bolesnika koji se lijee u ICU esto se razvijeapsolutna ili relativna hipovolemija, poremeaj renalneperfuzije, sepsa, insuficijencija jetre, okluzija krvnih ila
{Misliti na neeljene efekte lijekova i radiokontrasta
z Smatra se da neoligurina ABI ima bolju prognozuoporavka bubrene funkcije
zNeoligurini bolesnici imaju veu GF, mogu izluiti vieazotnih materija, vode i elektrolita, tako da je postizanjeneoligurine ABI jedan od zadataka u tretmanu verazvijene ABI.
zU lijeenju ABI prvi i najvaniji korak je otklanjanjeuzroka, odnosno odreivanje tipa ABI: prerenalni, renalni ili postrenalni.
Prognostiki je vano je li ABI oligurina iline?
Nadoknada volumena
z Centralni venski tlak svaki bolesnik sa ABI u ICU
z Kristaloidi prvi izbor{0.9% NaCl ili Ringer laktat
{200 ml ekspanzije volumena na svakih 1000 ml date otopine; poluivot u plazmi 20-30 minuta
{U tekoj hipovolemiji, gubitku krvi ili sepsi kristaloidi ne mogu restaurirati mikrocirkulaciju
zKoloidi
{Sadre makromolekule i zadravaju se u intravaskularnom prostoru
{Rizik volumnog preoptereenja i anafilaksije
Ragaller MJR, Theilen H, Koch T. Volume replacement in critically illpatients with acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S33-S39
DIURETIK ?
z Ukoliko su iskljueni prerenalni faktori - potentni diuretikHenlejeve petlje ili osmotski diuretik.
{ Razvoj jakih diuretika Henlejeve petlje u proteklih 30 godina signifikantno je poboljao kvalitet ivota bolesnika s hroninom renalnom insuficijencijom, ali je njihova uloga u potencijalnoj ili ve prisutnoj ABI jo nedovoljno jasna.
z U ranoj fazi ABI s korekcijom prerenalnih faktora, uspostavljanjemdiureze moe se prevesti oligurini u neoligurini oblik ABI.
z Inicijalna doza 100-200 mg furosemida u infuziji ili 10-40 mg svaki sat{ Ako nema odgovora za dva sta udvostruiti dozu i eventualno dodati tiazid{ Ako nema odgovora za narednih nekoliko sati prekinuti terapiju
DOPAMIN?
z Dopamin u niskim dozama (manje od 5 g/kg/min) se tridest godinapreporuivao u terapiji oligurinih bolesnika na bazi njegove akcije na dopaminergine renalne receptore.
z Meutim, nove, velike, multicentrine, randomizirane, kontroliranestudije su pokazale da u tekih bolesnika s rizikom ABI dopamin nemaprotektivni efekat.
z Osim toga niske doze dopamina u takvih bolesnika pogoravajusplanhinu oksigenaciju te funkciju gastrointestinalnog, endokrinog i imunolokog sistema (Holmes CL, Walley KR. Bad medicine. Low dose dopamin in the ICU. Chest 2003; 123: 1266-1275).
z Dopamin koji se daje u svrhu provokacije diureze iskljuiti ako nema odgovora u roku od est sati
z Hiperkatabolina ABI ima lou prognozu totalna parenteralna prehrana
{Hiperalimentacija (s proteinima ili bez njih) nije uticalasignifikantno na poboljanje nutricijskog statusa u dosadanjimrandomiziranim studijama.
{Imunoglobulin G davan na poetku ABI reducira mortalitet, mogue zbog smanjenja jaine infektivnih komplikacija udruenihs ABI .
z Rekombinantni humani hormon rasta (rhGH) poinje se koristiti u lijeenju bolesnika s ABI, u cilju smanjenjaakutnog katabolikog stresa (poboljava imune funkcije i brzinu zalijeivanja rana, ali rezultati su jo diskutabilni).
Hiperalimentacija?Faktori rasta?
Nutritivne potrebe u bolesnika s ABIz Proteini ili aminokiseline { Ako nema hiperkatabolizma - 1g/kg TT dnevno{Hiperkatabolina stanja - 1.2 g/kg TT dnevno
z Glukoza - Ne vie od 5 g/kg TT dnevnoz Masnoe - 0.5.1 g/kg TT dnevnoz Energetski unos 35 kcal/kg TT/dnevno{ Glukoza i masnoe u odnosu 60:40 ili 50:50
z Nadoknada vitamina rastvorljivih u vodi
z Enteralna prehrana olakava uspostavu funkcije crijeva
BIKARBONATI
z Najvanije posljedice teke acidemije (krvni pH < 7.20) su:
{ poremeaj kontraktilnosti miokarda, arteriolarna dilatacija, venokonstrikcija{ centralizacija krvnog volumena, povean pulmonalni vaskularni otpor{ redukcija sranog output-a, arterijskog krvnog tlaka{ redukcija hepatinog i renalnog krvnog protoka{ smanjenje praga ventrikularne fibrilacije, hiperventilacija{miina slabost, ukljuivi i respiratorne miie, dispnea{ poveani metaboliki prohtjevi, rezistencija na inzulin, redukcija ATP
sinteze{ hiperkalijemija, poveana degradacija proteina, poremeena regulacija
staninog volumena{ koma (Adrogue HJ, Madias NE. Management of life threatening acid
base disorders. NEJM 1998; 338: 26-34).
{Intravenski natrijum bikarbonat je osnovno sredstvoza lijeenje teke acidemije
zDruge alkalizirajue soli nisu pogodne jer se tek metaboliziraju u bikarbonat, proces koji moe biti ozbiljnoporemeen u prisustvu jetrene bolesti i cirkulatorneinsuficijencije.
{Treba dati bolesniku onoliko bikarbonata koliko jepotrebno da se pH krvi vrati na sigurniji nivo od 7.20.
{Da bi se postigao taj cilj, plazmatski bikarbonat moraporasti za 8-10 mmol/l - ne postoji jednostavnapreskripcija.
{Prostor distribucije bikarbonata je varijabilan, ali se rauna kao 50% od tjelesne teine
{Npr. da bi se koncentracija bikarbonata podigla saetiri na osam mmol/l u osobe koja ima 70 kg trebalo bi dati 4 x 70 x 0.5 ili 140 mmol NaHCO3.
{Izuzev u stanjima ekstremne acidoze, bikarbonat treba davatikao infuzijsku otopinu u trajanju od najmanje deset minuta.
{30 minuta nakon zavretka terapije procjenjuje se efekat odkojeg zavisi dalja terapija.
{Popratni neeljeni efekti bikarbonata suzhipernatremija i hiperosmolalnost (posebno ako se daje 1 N
otopina bikarbonata)zhipervolemija i alkalozazoslobaanje ugljen dioksida tokom korekcije acidemije moe biti
opasno u bolesnika s ogranienom respiratornom rezervom, cirkulatornom insuficijencijom ili u toku kardiopulmonalneresuscitacije.
{Mijeana venska krv najbolje reflektira acidobazni status tkiva(Adrogue HJ, Madias NE. Management of life threatening acid base disorders. NEJM 1998; 338: 26-34).
KALIJ
zHiperkalijemija je, u bolesnika s oligurinomABI, medicinski hitno stanje opasnost zastojasrca ili miina paraliza.
zVano je misliti na mogunost hiperkalijemije:
{ABI ili HBI {Trauma (rabdomioliza) ili opekotine{Multiorganska insuficijencija i katabolizam{Unutranje krvarenje
zMada se teki simptomi hiperkalijemije obino ne pojavljaju dok je plazmatski kalijum ispod 7 mEq/l (ako porast nije prebrz), razliite su reakcije bolesnika. Oni mogu biti bez simptoma ili se aliti na generaliziranu slabost, malaksalost, trnnjenje cijelog tijela, esto nogu ili ruku, nekad samo jezika i usta, oduzetost nogu, palpitacije.
z Elektrokardiografske promjene izazvane hiperkalijemijom: prvo se pojave visoki iljasti T valovi, skraen QT interval i depresija ST spojnice. Slijedi irenje QRS kompleksa i PR intervala sa gubitkom P vala. Ove promjene se gube nakon korekcije. Na kraju moe doi do ventrikularne fibrilacije ili asistolije, te zastoja srca i iznenadne smrti. Bolesnika sa velikim rizikom opasnih kardijalnih aritmija treba kontinuirano monitorirati. Elektrokardiografski nalaz generalno korelira sa nivoom kalijuma, ali se opasne aritmije mogu dogoditi praktino na bilo kojem stupnju hiperkalijemije.
z Asimptomatskog bolesnika sa kalijumom oko 6.5 mEq/l bez elektrokardiografskih znakova hiperkalijemije moemo lijeiti smolama, jonskim izmjenjivaima (npr. Kayexalate), a ako bolesnik ima kalijum ispod 6 mEq tretira se sa dijetom sa malo kalijuma i diureticima. Bilo koji ekstra izvori kalijuma(supstituenti soli i suplementi kalijuma) treba da se zabrane, kao i svaki lijek (nesteroidni antireumatici, ACE inhibitori) koji moe dovesti do porasta kalijuma. Problem sa procjenom plazmatskog kalijuma je da je esto nejasno kada je hiperkalijemija hronino, a kada akutno stanje sa opasnou daljeg porasta. Specifian tretman je upravljen prema antagoniziranju membranskih efekata kalijuma, utjerivanju kalijuma u stanice, odnosno odstranjivanju vika kalijuma iz tijela. Ukoliko se ne reaguje na vrijeme smrtnost zbog hiperkalijemije moe biti i do 70 %.
z Postupak prije dolaska u bolnicu:{ Bolesniku sa ustanovljenom hiperkalijemijom ili bubrenom
insuficijencijom treba sigurati intravenski pristup i monitorirati ga ako je mogue. U sluaju hipotenzije ili irokih QRS kompleksa na elektrokardiogramu, treba odmah dati bikarbonat, kalcijum i insulin(vidi dole).
z Postupak u hitnoj slubi i u prijemnoj slubi { Bolesnika treba staviti na kontinuirani elektrokardiografski monitoring,
esto provjeravati vitalne znakove i uraditi biohemijske pretrage. Iz tretmana iskljuiti sve lijekove koji mogu uticati na homeostazu kalijuma. Ako je hiperkalijemija teka (kalijum preko 7.0 mEq/l) ili bolesnik ima simptome treba poeti tretman prije drugih dijagnostikih postupaka. Takvog bolesnika treba hospitalizirati u jedinicu intenzivne njege. Preporuuje se konsultovati nefrologa u svakom sluaju.
z Redom su navedeni modaliteti terapije prema brzini djelovanja:{ 1) kalcijum: direktno antagonizira membransku aktivnost zbog
hiperkalijemije pa je CaCl2 inicijalna terapija izbora u cilju stabilizacije membrana. Depolarizacija zbog hiperkalijemije dovodi do inaktivacije natrijumskih kanala i smanjuje membransku ekscitabilnost. Kalcijumantagonizira ovaj membranski efekat hiperkalijemije, mada nije sasvim jasno kako se to postie. Kalcijum je indiciran u bolesnika sa signifikantnim elektrokardiografskim abnormalnostima. Protektivni efekat kalcijumapoinje za par minuta, ali kratko traje. Zato je infuzija kalcijuma indicirana samo u tekim hiperkalijemijama kada je opasno ekati jo 30-60 minuta koliko treba da djeluju insulin i glukoza ili natrijev bikarbonat. Uobiajena doza je 10 ml 10% Ca glukonata u sporoj infuziji tokom 2-3 minuta i uz stalni monitoring srane funkcije. Doza se moe ponoviti nakon 5 minuta ako elektrokardiografske promjene perzistiraju. Moe se dati i 10% kalcijumhlorid 5 ml i.v. tokom 2 minute. Djeci se daje 10% Ca glukonat 1 ml/kg tjelesne teine intravenski tokom 5 minuta ili 10% CaCl2 0.2 ml/kg tjelesne teine. Treba prestati sa davanjem Ca ako se pojavi bradikardija. Ca ne daje u otopini koja sadri bikarbonat jer se precipitira u CaCO3. U bolesnika koji se lijee preparatima digitalisa treba da se daje samo ako je neophodno potrebno jer hiperkalcemija poveava toksinost digitalisa. Ca se moe davati u trudnoi.
z 2) insulin i glukoza: insulin sniava plazmatski K ubacivanjem u stanicu (poveava aktivnost NaKATP-aze u skeletnim miiima). Insulin se moe dati u dozi od 10 IU sa 50 ml 50% glukoze kao i.v. bolus, iza ega slijedi infuzija 5% glukoze da se prevenira hipoglikemija), ili se moe dati samo 50 ml 50% glukoze to e izazvati promptno poveanje endogene sekrecije insulina (manje efikasno). Efikasna terapija obino znai pad plazmatskog K za 0.5 1.5 mEq/l, efekatpoinje za 15 minuta, dostie pik nakon 60 minuta i traje nekoliko sati. Djeci se daje 2 ml/kg tjelesne teine 25% otopine dekstroze sa 0.1 U/kg insulina tokom 30 minuta.
{ Egzogeni insulin moe izazvati hipoglikemiju ako se istovremeno ne doda dovoljna koliina glukoze. Ako se, npr. da 10 IU insulina sa 25 grama glukoze, glikemija e pasti ispod 3 mmol/l u 75% inicijalno normoglikeminih bolesnika. Poveavajui inicijalnu dozu glukoze na 40 grama u kontinuiranoj infuziji moemo preveniratiovaj problem. Odgovarajui tretman u bolesnika sa diabetes melitusom varira sa glikemijom. I insulin i glukoza treba da se daju ako je glikemija normalna ili blago poviena, a insulin sam se daje ako je bolesnik ve sa izraenom hiperglikemijom. Treba izbjegavati davanje glukoze bez insulina sluaju dijabetike kome ili ekstremno visokih vrijednosti glukoze, teko dehidriranih bolesnika, onih sa delirium tremens i hepatinom komom, te izbjegavati davanje koncentriranih otopina u sluaju intraspinalne ili intrakranijalne hemoragije. Moe se dati u trudnoi.
z 3) natrijum bikarbonat: poveanje sistemskog pH sa natrijum bikarbonatom rezultira oslobaanjem hidrogen iona iz stanica (kao dio reakcije pufera) to je povezano sa ulaskom kalijuma u stanicu da bi se odrala elektroneutralnost. Ako se koristi kao monoterapija, natrijum bikarbonat generalno izaziva malu akutnu redukciju plazmatske koncentracije kalijuma (obino manje od 0.5 mEq/l). Uobiajena doza je 45 mEq 8.4 % natrijum bikarbonata u infuziji tokom 5 minuta, to se moe ponoviti kroz 30 minuta ako treba. Djeci se daje 1-2 mEq/kg tjelesne teine tokom 5-10 minuta i moe se ponoviti nakon 10 minuta. Dojenadi se ne daje 8.4% otopina nego samo 4.2% otopina natrijum bikarbonata u dozi od 0.5 mEq/kg tjelesne teine tokom 5-10 minuta. Alternativno, natrijum bikarbonat se moe dodati u 5% glukozu ili fizioloku otopinu. Potrebno je monitorirati acidobazni status da ne bi dolo do razvoja alkaloze. Otopina bikarbonata sa natrijumom moe pogorati hipervolemiju u bolesnika sa uznapredovalom sranom insuficijencijom. Bikarbonat ima povoljan efekat u bolesnika sa hiponatremijom, jer porast natrijuma u plazmi takoe moe reducirati elektrokardiografske promjene zbog hiperkalijemije. Moe se dati u trudnoi.
z 4) beta-adrenergini agonisti: kao i insulin, beta2 adrenergini agonisti utjeruju kalijum u stanicu poveavajui aktivnost NaKATP-aze, pa se ovi lijekovi mogu efikasno koristiti u akutnom tretmanu hiperkalijemije. Albuterol (Ventolin) 10-20 mg u 4 ml fizioloke otopine kao nazalna inhalacija tokom 10 minuta ili 0.5 mg u intravenskoj infuziji ili epinefrin0.05 mikrograma/kg TT po minuti u intravenskojinfuziji (sniava kalijum za 05-1.5 mEq/l). Pik efekta je unutar 30 minuta sa i.v. infuzijom, nakon 90 minuta sa nazalnom inhalacijom. Albuterol se moe dodati insulinu sa glukozom da bi se pojaao efekat. Neeljeni efekti beta2 agonista su blaga tahikardija i eventualno angina u rizinih bolesnika, pa ih treba izbjegavati u bolesnika sa poznatom koronarnom bolesti. Bolje je ne davati ih u trudnoi.
z 5) diuretici Henlejeve petlje i tiazidi: prolazno sniavaju plazmatski kalijum. Potrebno je nekoliko sati do postizanja efekta. Daje se 20-40 mg furosemida (Lasix) intravenski. Bolesnici sa bubrenom insuficijencijom rijetko e dobro odgovoriti na diuretsku terapiju u cilju znaajnog snienja kalijuma, a njima u svakom sluaju treba dati veu dozu. Djeci se daje 05-2.0 mg/kg tjelesne teine i.v., moe se doza poveati do, ali ne preko 6 mg/kg tjelesne teine. Ne treba davati furosemid u sluaju poznate anurije i u hepatinoj komi, a bolje ga je ne davati u trudnoi.
z 6) Smole-jonski izmjenjivai: glavna dostupna smola je natrijum polistiren sulfonat (SPS, Kayexalate) . Ova smola vee K (i Ca i Mg u manjem stepenu) i oslobaa Na. Svaki gram smole moe vezati do 1 mEq K. Potencijalni neeljeni efekat je pogoranje edema zbog retencije Na. Smola se moe dati oralno ili kao retenciona klizma. Oralna doza je obino 20 grama sa 100 ml 20% sorbitola (solucija) da se prevenira konstipacija. Moe se ponoviti svakih 4-6 sati. Djeci se daje 25-50 g sa 100 ml 20% sorbitola oralno ili rektalno. Nia doza (5-10 grama sa obrokom) se openito dobro tolerira (bez munine i konstipacije) i moe se koristiti za kontrolu hronine blage hiperkalijemije u bolesnika sa bubrenom insuficijencijom, esto bez potrebe za dodatnom laksativnom terapijom. Kada se daje kao klizma, 50 grama smole se pomijea sa 50 ml 70% sorbitola i 100-150 ml obine vode. Ovu klizmu treba zadrati u kolonu barem 30-60 minuta, a najbolje 2-4 sata, to e sniziti kalijum za 0.5-1 mEq/l i moe se ponavljati svaka 2-4 sata. Potencijalna rijetka komplikacija je intestinalna nekroza zbog smanjenog motiliteta kolona i zbog toga to hipertoni sorbitol moe direktno otetiti intestinalnu mukozu. Nije potvrena sigurnost davanja u trudnoi.
zDalji postupak u bolnici{Nastaviti sa kardijalnim monitoringom i vie puta
dnevno odrediti serumski K uz rjeavanje acidobaznih i poremeaja drugih elektrolita. Smanjiti unos K hranom i ne davati lijekove koji dovode do porasta K. Definitivna terapija je dijaliza.
{Kasnije, nakon rjeavanja akutnih poremeaja, treba nastaviti K svakih 2-3 dana.
z 7) dijaliza: koristi se ako su konzervativne mjere neefikasne, ako je hiperkalijemija vrlo teka ili ako bolesnik ima znaajan katabolizam i oslobaa velike koliine K iz oteenih stanica. Preferira se HD jer je brzina odstranjenja K mnogo vea nego sa PD. HD se moe poeti sa dijaliznom otopinom koja ne sadri ili sadri 1 mEq/l kalijuma i treba pratiti srani rad zbog eventualnih aritmija. Mogu se izazvati opasne hipokalijemije sa ovako niskim K u dijaliznimotopinama. Alternativni pristup je za blage hiperkalijemije gdje se koristi dijalizna otopina sa 3-5 mEq/l i gdje se K odstranjuje brzo u poetku, a kasnije sporo i sigurno. Najee se ipak koriste otopine sa 2 mEq/l K kao kompromis.
PREVENCIJA
z Prevencija ABI ima osobito znaenje ili kako kae Stark (1994) prevencija mora biti linija fronta.
zNema dokaza da postoji ikakav reim zatite od renalneinsuficijencije koji je bolji od nadoknade tekuina i osiguravanja optimalne renalne perfuzije.
z Kako postaviti dijagnozu renalne vazokonstrikcije prije nego se dogodi tubularno oteenje (Schrier, 2004)?
{Posmatrati odgovor bolesnika na nadoknadu tekuina{Pregledati sediment urina, natrij i kreatinin u urinu
zVano je prepoznati bolesnika visokog rizika zarazvoj ABI:
{oni s tekim traumama, opekotinama, rabdomiolizom, hemolizom
{koji primaju potencijalne nefrotoksine{bolesnici poslije operacija u optoj anesteziji i s
prekidom renalnog protoka krvi
{danas se ABI razvija u najrizinijoj grupi bolesnikagdje je ve prognoza same bolesti loa, to je razlog zaperzistiranje visoke smrtnosti, posebno u bolesnika s hirurkom ABI.
KOMPLIKACIJE
zInfekcija 30-70%
{Vodei uzrok smrtnosti{Najee su respiratorne i nfekcije urinarnog trakta,
te mjesta prekida normalnih anatomskih barijera (kateteri, drenovi, rane)
{Veliki problem je i neprimjereno koritenje antibiotika
zKardiovaskularne
{Kongestivna srana insuficijencija{Pluni edem{Hipertenzija (volumna) 25 %{Hipotenzija{Aritmije 10-30%{Perikarditis
zGastrointestinalne{Anoreksija{Munina i povraanje{Ileus{Krvarenje 10-30%
zNeuroloke{Konfuzija{Somnolencija{Konvulzije
zHematoloke{Anemija{Koagulopatija
Poetak terapije zamjene renalne funkcije
z To je predmet klinikog prosuivanja.
z Treba poeti rano u bolesnika s apsolutnim indikacijama.
z Koncentracija uree pri kojoj treba poeti lijeenje dijalizamaovisi o stanju bolesnika.
z Naprimjer, bolesnik sa insuficijencijom samo bubrega zbognefrotoksina obino ne zahtijeva dijalizno lijeenje sve dokkoncentracija uree ne pree 30 mmol/l, ali bolesnika s tekomintraabdominalnom sepsom i ABI treba staviti na dijalizu ranojer koncentracija azotnih produkata raste rapidno.
z Negativni efekti HD na oporavak renalne funkcije u ABI{ smanjenje diureze{ indukcija hipotenzije{ aktivacija komplementa
z Mnogi bolesnici doivljavaju teke epizode hipotenzije tokomHD (autonomna i ventrikularna disfunkcija).
z Kuprofanska membrana inducira intenzivnu aktivaciju sistemakomplementa (C3) i put lipoksigenaze (leukotrien B4) rezultirajui poremeajima u kinetici i funkciji neutrofila, sintetike dijalizne membrane imaju mnogo slabije izraeneefekte ne-biokompatibilnosti.
z Meutim, uloga biokompatibilnosti dijaliznih membrana u rezoluciji ABI zasad je nepoznata, a mortalitet u bolesnika s ABI ostaje visok (Hakim, 1994).
z Tokom standardne, a posebno visoko-protone HD gubi se velika koliina esencijalnih aminokiselina s neeljenimposljedicama na nutricijski status pacijenata s ABI.
z Ishemija miokarda i aritmije se nerijetko javljaju u bolesnika na dijalizi, naroito u posljednjem satu, to moe imati velikoguticaja na ishod ABI.
z Akutne hemodinamske promjene mogu se izbjei koritenjemkontinuiranih dijaliznih metoda.
z Hipoventilacija i iregularno disanje koje se javlja u toku acetatno-kuprofanske dijalize takoe imaju veliki negativni uticaj na ishod. Ve dugo su poznati negativni efekti dijaliznog tretmana na pogoranje hipoksije uzrokovano hipoventilacijom zbog gubitkaCO2 preko dijalizne mebrane i pulmonalnom disfunkcijom zbogleukostaze.
z Kontinuirane terapije zamjene renalne funkcije(CRRTs) upotrebom novih tehnika i novih materijalaomoguavaju lijeenje ABI s niom frekvencomkomplikacija i veim postotkom preivljavanja.
{odstranjenje hemijskih medijatora kao to su trombocitniaktivirajui faktor, interleukin 1, tumor nekrotizirajui faktoralfa, ne samo procesom filtracije, nego i adsorpcijom na povrinu arteficijelne membrane.
z CRRT - lijeenje tekih bolesnika sa sindromommultiorganske insuficijencije i sepsom.
z Izbor terapije treba da ovisi ne samo o njenojefikasnosti, nego takoe i o efektima koje takvaterapija moe imati na druge insuficijentne organe.
z U fazi oporavka poveava se volumen urina i moe se prestati s terapijom nadomjetanja renalne funkcije.
z Panja je i dalje potrebna jer bubreg ima reduciranu sposobnostzadravanja natrija, kalija, bikarbonata i vode.
z Renalna funkcija vraa se na normalnu unutar est mjeseci u 90% bolesnika.
z Osobe koje su doivjele akutno pogoranje hronine bubreneinsuficijencije imaju ogranienu mogunost da uvaju elektrolitei vodu. Oni ne mogu koncentrirati urin i imaju diurezu prekotri litra dnevno. Takoe su osjetljivi na svaku drugu leziju(traume, infekcije, opstrukcije) koja moe ponovo dovesti do akutizacije, te ih treba kontrolirati u eim vremenskimperiodima (3-6 mjeseci).
PRESKRIPCIJA DIJALIZE
z Veina bolesnika s ABI tolerira gubitak GF i do 90% kada je preostali klirens kreatinina oko 12 ml/min.
z To je vjerovatno vrijeme kada treba poeti sa terapijomnadomjetanja renalne funkcije.
z Ako je bolesnik hiperkatabolian, potrebno je agresivnijeodstranjenje toksina da bi se odravao stabilan nivokoncentracije uree na vrijednostima ispod 25 mmol/l.
z Mada su svi saglasni oko injenice da je isporuena doza dijalizaobrnuto proporcionalna morbiditetu i mortalitetu, ipak ne postoji konsensus oko odgovorajue doze dijalize u bolesnika s ABI.
z Pokazano je da bolesnici s ABI koji se vie dijaliziraju, imaju manju sklonost razvoja gastrointestinalnogkrvarenja i sepse, kao i da vei zamijenjeni volumenitekuine reduciraju mortalitet.
z Svakodnevna HD u komparaciji s HD na drugi danpokazala se kao efikasnija u smanjenju rizika razvojafatalnih ne- renalnih komplikacija ABI.
z Jedna od preporuka je da se svakodnevna HDpropisuje u lijeenju hiperkatabolinih ili oligo-anurinih bolesnika s ABI (Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002; 346 (5): 305-310).
Izbor dijalizne terapije
zHemodijaliza (HD) je standardan model u hemodinamski stabilnih bolesnika s ABI
zPeritonealna dijaliza (PD)
zKontinuirane dijalizne metode
z Faktori od kojih ovisi koji e terapijski model bitiodabran su
{katabolini status
{hemodinamska stabilnost
{primarni cilj dijalize
zodstranjivanje ureminih toksina
zodstranjivanje vika tekuine
zoboje
z Brzina odstranjivanja ureminih toksina definirana je sljedeim iniocima:
povrina dijalizne membrane
permeabilnost membrane za odreeni molekul
brzina protoka krvi i dijalizne otopine
trajanje dijalize
z Brzina ultrafiltracije odreena je gradijentom transmembranskog tlaka
povrinom dijalizne membrane
njenom propusnou za vodu
trajanjem dijalize
brzinom krvnog protoka.
z Sporo odstranjenje tekuine i ureminih toksinapostie se kontinuiranim dijaliznim tretmanom(continuous renal replacement therapy CRRT) kojise bolje tolerira hemodinamski.
z Iako je odstranjenje uree u jedinici vremena znaajnomanje s CRRT (17 ml/min) nego s HD (160 ml/min), vrijednosti se izjednaavaju u vremenu od 24 sata, a znaajno su vee tokom 48 sati CRRT nego s jednimintermitentnim HD tretmanom (prosjeno 4 sata).
z CRRT se najvie primjenjuje u lijeenju anurinih, hipotenzivnih i hemodinamski nestabilnih bolesnika (npr. ARSD), a takoe u djece i novoroenadi gdje nijemogue raditi PD. Predilucijska kontinuirana veno-venska hemofiltracija / hemodiafiltracija (CVVH / CVVHD) je procedura izbora u takvim sluajevima.
{Ekstrakorporealni sistem se moe prethodno ispunitifiziolokom otopinom ili 5% albuminom, a u male djecehepariniziranom krvlju u cilju kompenzacije gubitka krvikroz ekstrakorporealni sistem (Ponikvar R. Blood purification in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (Suppl 5): v63-v67).
zNajnoviji model dijaliznog lijeenja bolesnika s ABI je takozvana spora dijaliza niske efikasnosti (slow lowefficiency dialysis SLED ili extended daily dialysis EDD, ili sustained low efficiency daily diafiltration SLEDD-f) koja se radi 8-24 sata dnevno sa protokomdijalizne otopine do 100 ml/min ime se postievisoka hemodinamska tolerancija i efikasnost u odstranjenju toksina (Marshal MR, Ma T, Galler D, Rankin APN, Williams AB. Sustained low efficiency daily diafiltration (SLEDD-f) forcritically ill patients requiring renal replacement therapy: toward an adequatetherapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 877-884).
spora dijaliza niske efikasnosti
z SCUF spora kontinuirana ultrafiltracija odstranjuje se samo tekuina, obino 200 ml/h
zUobiajen metod antikoagulacije je nefrakcioniraniheparin u bolesnika s normalnom hemostazom i brojem i funkcijom trombocita.
zMeutim, bolesnici s ABI u ICU najee imaju visokrizik krvarenja pa se primjenjuje kratkotrajnahemodijaliza bez heparina, prostaciklin ili regionalnaantikoagulacija s tri-natrijum citratom
Written by Sara Blakeley and Gary Smith
2003 The Medicine Publishing Company Ltd
z Peritonealna dijaliza se danas rjee primjenjuje u lijeenju bolesnika s ABI iako ima nekoliko prednosti:
{mogua je u vanbolnikim uvjetima,{ tehniki je jednostavna i nema punktiranja arterija i vena{plasiranje katetera je jednostavno, posebno u djece,{mogu se odstraniti prilino velike koliine tekuine u
hemodinamski nestabilnih bolesnika i omoguiti parenteralnuishranu
{ne javlja se disekvilibrijum sindrom, korekcija acidobaznih i elektrolitskih poremeaja obavlja se sporije i postepeno
{nije potrebna antikoagulacija.
z Indikacije:
{ Ne moe se uraditi HD{ Djeca{ hemodinamski nestabilan bolesnik{ koagulopatija ili druge hemoragije{ tekoe u osiguravanju vaskularnog pristupa{ odstranjenje toksina velike molekularne teine (preko 10 kD){ kliniki signifikantna hipotermija
z Kontraindikacije za akutnu peritonealnu dijalizu su{ skoranja abdominalna ili kardiotorakalna operacija{ komunikacija izmedju peritonealne i pleuralne upljine{ teka respiratorna insuficijencija{ ekstremna hiperkalijemija, katabolizam ili hipervolemija{ peritonitis i infekcije abdominalnog zida i trudnoa
z Akutna peritonealna dijaliza moe se provoditi intermitentno ili kontinuirano, manuelno ili preko automatiziranog aparata. Dozira se premakoliini tekuine ili azotnih materija koje treba odstraniti.
Murray P, Hall J. Update in nonpulmonary critical care. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 777-781
PROGNOZAz Bili su predloeni razliiti scoring sistemi koji su se odnosili na
prognozu u bolesnika s ABI.
z Najpoznatiji i najee koriten je APACHE II skor, ali je on previe openit za ABI.
z Lins i sar. (2006) iz Belgije predlau SHARF skor, koristan za bolesnika s ABI koji se lijee u ICU, konzervativno ili nekom od RRT.
z Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure (SHARF) score pokazuje ustvari bolniku smrtnost bolesnika s ABI (Lins RL, Elseviers MM, Daelemans R. Severity skoring and mortality 1 year after acute renalfailure. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 10661068).
{Nekomplicirana ABI moe se lijeiti izvan ICU i ima relativnodobru prognozu s mortalitetom 5-10%.
{ABI komplicirana insuficijencijom drugih organa mora se lijeiti u jediniciama intenzivne njege i ima mortalitet 50-70% koji se nije smanjio ve nekoliko decenija (Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification: Time for change. J Am SocNephrol 2003; 14: 2178-2187)
{Sepsa je najei uzrok smrti meu hospitaliziranim bolesnicimau ne-koronarnim jedinicama intenzivne njege (Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood 2003; 101 (10): 3765-3777).
{Mortalitet oligurine ABI varira izmeu 30 i 60 %, ak 50-70 % poslije traume i operativnog zahvata.
Acute Renal FailureMALAY AGRAWAL, M.D., and
RICHARD SWARTZ, M.D.University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan
Recommended
