Zastosowanie terapii manualnej w leczeniu zaburzeń stawu

/ / 1 / 2 0 1 6

7

F I Z J O T E R A P I A U K Ł A D U S T O M A T O G N A T Y C Z N E G O

Bruksizm jest jedną z parasomni, czyli grupy zaburzeń przysen-nych charakteryzujących się wy-

stępowaniem w czasie snu pewnych nieprawidłowych objawów lub zacho-wań, których podłożem jest zapewne częściowe wybudzenie (1). Termin ten został po raz pierwszy użyty przez Marię Pietkiewicz w 1907 roku w celu opisania zgrzytania zębami i zaciska-nia zębów bez celu funkcjonalnego (2). Bruksizm najczęściej obserwowany jest między 17. a 20. rokiem życia. Według różnych badań częstość występowania bruksizmu u dzieci i młodzieży wynosi 14-20%, u dorosłych do 60. roku życia wynosi 8-16%, natomiast powyżej tej granicy wiekowej bruksizm odnotowy-wany jest zaledwie u 3% populacji (1, 3).

Etiologia bruksizmu nie jest do koń-ca wyjaśniona. Potencjalne przyczyny można podzielić na dwie grupy: czyn-niki zewnętrzne i czynniki wewnętrzne. Do czynników zewnętrznych należą przede wszystkim: wysoki poziom stre-su, depresja oraz nerwice. Czynnikami wewnętrznymi mogą być wady zgryzu

MGR KAMIL ZAWORSKI1, 2, PROF. DR HAB. N. MED. ROBERT LATOSIEWICZ2, DR HAB. N. MED. PIOTR MAJCHER, PROF. NADZWYCZAJNY 2, MGR TOMASZ DEREWIECKI2, MGR EWA KOŁODZIEJ2

1Dział Rehabilitacji SPZOZ Parczew, kierownik: mgr Mateusz Mospinek 2Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, kierownik: dr hab. med. Piotr Majcher

Zastosowanie terapii manualnej w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego

Title: Manual therapy in the treatment of disorders of the temporomandibular joint Streszczenie: Metody terapii manualnej są używane w diagnozowaniu i leczeniu odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych stawu skroniowo-żuchwowego. W pracy przedstawiono praktyczne zastosowanie technik leczenia manualnego: mobilizacji stawowej, głębokiego masażu poprzecznego, funkcjonalnego masażu tkanek miękkich,

medycznego treningu funkcjonalnego, rozluźniania skóry metodami stretchingu, uogólnionego rozluźnienia pozycyjnego oraz poizometrycznej relaksacji mięśni w leczeniu bruksizmu. Słowa kluczowe: bruksizm, terapia manualna, diagnostyka, leczenieSummary: Manual therapy methods are used in the diagnosing and treatment of reversible functional disorders of the temporomandibular

joint. The paper presents a practical application of manual therapy techniques such as: joint mobilization, deep friction massage, soft tissue functional massage, medical functional training, loosening of the skin with the use of stretching techniques, overall positional release and post-isometric muscle relaxation in the treatment of bruxism.Keywords: bruxism, manual therapy, diagnostics, treatment

i patologie stawu skroniowo-żuchwowe-go oraz zaburzenia wydzielania neuro-przekaźników, głównie dopaminy (3).

U pacjentów z bruksizmem istotnym objawem są dysfunkcje stawu skronio-wo-żuchwowego oraz związane z nimi dysfunkcje mięśnia żwacza (musculus masseter) i mięśnia skroniowego (mu-sculus temporalis). W dłużej trwającym schorzeniu dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu, pojawienia się obja-wów bólowych oraz krepitacji podczas ruchu żuchwy (1). Mogą występować także bóle szyi, głowy, uszu oraz zabu-rzenia słyszenia i snu.

Leczenie bruksizmu jest procesem złożonym, obejmującym: zastosowanie szyn odciążających, szyn korygujących, ustawienie zgryzu, kinezyterapię, fizy-koterapię, masaż leczniczy, psychote-rapię oraz farmakoterapię (1, 3). Jedną z metod stosowanych w łagodzeniu objawów oraz zapobieganiu wtórnym skutkom bruksizmu dotyczącym stawu skroniowo-żuchwowego jest terapia ma-nualna, będąca składową funkcjonalną całego procesu leczenia (4, 5).

Praca recenzowana

Anatomia i fizjologia stawu skroniowo-żuchwowego i otaczających mięśniCzaszkę i żuchwę łączą ruchomo dwa symetryczne stawy skroniowo-żuchwo-we. W ich obrębie znajduje się krążek stawowy dzielący staw skroniowo-żu-chwowy na dwie, ściśle od siebie od-dzielone części, określane jako komo-ry. Krążek jest zbudowany z chrząstki włóknistej i ma postać owalnej płytki, cienkiej pośrodku, grubszej na obwo-dzie (3-4 mm), zrośniętej z torebką sta-wową. Górna powierzchnia krążka jest wiernym odbiciem powierzchni stawo-wej kości skroniowej (w części odpo-wiadającej powierzchni tylnego guzka stawowego jest ona wklęsła, a w części przylegającej do dołka stawowego – wypukła). Powierzchnia dolna krążka jest wklęsła, dostosowana do krzywizny głowy żuchwy.

Ruchy stawu skroniowo-żuchwowego są zależne od budowy stawu, współpra-cy mięśni i obu szeregów zębów. U czło-wieka wyróżniamy trzy kierunki ruchu żuchwy: wysuwanie i cofanie, opuszcza-

r e h a b i l i t a c j a / /

8


nie i podnoszenie oraz ruchy boczne. W ruchu wysuwania żuchwy jej głowa wraz z krążkiem stawowym ześlizguje się z dołka stawowego wzdłuż tylnej po-wierzchni guzka stawowego do przodu i ku dołowi. W czasie cofania żuchwy ruch odbywa się w kierunku odwrot-nym. W czasie opuszczania żuchwy opi-sany ruch ślizgowy w górnej komorze łączy się z ruchem zawiasowym w ko-morze dolnej stawu, przy czym oba rodzaje ruchów odbywają się synchro-nicznie, tzn. głowa żuchwy wraz z krąż-kiem ześlizguje się z dołka na guzek, a równocześnie obraca się na dolnej powierzchni krążka. W ruchach żucia żuchwa przesuwa się bocznie, a dokład-niej – obraca się w stosunku do osi pio-nowej biegnącej przez głowę jednego stawu skroniowo-żuchwowego. Bródka przesuwa się w stronę głowy żuchwy pozostającej w dołku stawowym i wy-konuje obrót. W stawie przeciwległym krążek stawowy wraz z głową wędruje na guzek stawowy, dzięki czemu oba szeregi zębów oddalają się od siebie (6).

Diagnostyka zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowegoDiagnostyka zaburzeń stawu skronio-wo-żuchwowego w przebiegu bruk-sizmu opiera się na podstawowym schemacie diagnostycznym: badaniu podmiotowym, przedmiotowym i ba-daniach dodatkowych. W wywiadzie pacjenci mogą zgłaszać charakterystycz-ne dolegliwości: ból w obszarze stawu skroniowo-żuchwowego, ograniczenie jego ruchomości oraz „klikania” i kre-pitacje. Po przebudzeniu odczuwają silne zaciśnięcie zębów, a niekiedy wy-budza ich zgrzytanie zębami podczas snu. Pacjenci mogą skarżyć się również na bóle głowy (głównie w rejonie pod-potylicznym), bóle szyi i barków (także z towarzyszącą sztywnością) oraz uszu. Istotnym objawem mogą być zgłasza-ne zaburzenia wydzielania śliny oraz krwawienia podczas mycia zębów (1, 3-4, 7-8).

Badanie przedmiotowe składa się z oceny wizualnej, oceny palpacyjnej oraz oceny ruchomości obu stawów skroniowo-żuchwowych. Na etapie oglą-dania można zaobserwować następują-

ce objawy: ścieranie powierzchni zębów, anemizację i macerację śluzówki policz-ków i języka, obniżenie linii dziąseł oraz przerost mięśnia żwacza (m. masseter) i mięśnia skroniowego (m. temporalis). Podczas oceny palpacyjnej obszaru stawu skroniowo-żuchwowego należy zwrócić uwagę na zmiany konsystencji tkanek miękkich oraz wrażliwość bólo-wą punktów spustowych mięśni.

Badanie ruchomości stawu skronio-wo-żuchwowego:1. Ruchy czynne – pacjent wykonuje

ruchy czynne w stawach skroniowo--żuchwowych – podnoszenie i opusz-czanie, wysuwanie i cofanie oraz ru-chy boczne żuchwy. Terapeuta ocenia zakres ruchu, różnice między rucho-mością stawów oraz obserwuje, czy pojawiają się odchylenia od fizjolo-gicznego przebiegu ruchu.

2. Ruchy bierne – pacjent siedzi, tera-peuta stoi po lewej stronie badane-go, zwrócony w stronę jego głowy. Prawą ręką badający obejmuje głowę chorego, układając mały palec bez-pośrednio za stawem skroniowo-żu-chwowym, i stabilizuje ją przy swoim ciele. Lewa ręka terapeuty obejmuje żuchwę pacjenta chwytem lumbrykal-nym i wykonuje ruchy podnoszenia i opuszczania, wysuwania i cofania oraz ruchy boczne żuchwy. Na koń-cu biernego zakresu ruchu testowane jest czucie końcowe. W celu prowoka-cji objawów bólowych można wyko-nać nacisk w kierunku ograniczenia (fot. 1).

3. Badanie gry stawowej – polega na wy-konaniu przez terapeutę ruchu przesunięcia (translacji) w stawie. Ruch może się odbywać prostopadle do płaszczyzny stawowej (trakcja lub kompresja) lub równolegle do niej (ślizg). Podczas badania gry stawo-wej wykonuje się ruch we wszystkich możliwych kierunkach dla danego stawu (9):A. Ślizg w stawie skroniowo-żuchwo-

wym w kierunku dobrzusznym – pacjent siedzi, terapeuta stoi po lewej stronie badanego, zwró-cony w stronę jego głowy. Prawą ręką badający obejmuje głowę chorego i stabilizuje ją przy swo-

im ciele. Mały palec jest ułożony bezpośrednio za stawem skronio-wo-żuchwowym od strony czasz-kowej. Lewa ręka terapeuty chwyta od strony zewnętrznej prawą gałąź żuchwy pacjenta i wykonuje ruchy w kierunku dobrzusznym. Następ-nie badanie powinno być przepro-wadzone analogicznie po stronie przeciwnej (fot. 2).

B. Ślizg w stawie skroniowo-żuchwo-wym w kierunku doogonowym – pacjent siedzi, terapeuta stoi po lewej stronie badanego, zwró-cony w stronę jego głowy. Prawą ręką badający obejmuje głowę chorego i stabilizuje ją przy swo-im ciele. Mały palec jest ułożony bezpośrednio za stawem skronio-wo-żuchwowym od strony tylnej. Badający układa lewy kciuk w ja-mie ustnej pacjenta na prawych dolnych zębach trzonowych, a po-zostałymi palcami obejmuje od ze-wnątrz prawą gałąź żuchwy. Tera-peuta wykonuje ruch w kierunku doogonowym (fot. 3).

C. Ślizg w stawie skroniowo-żuchwo-wym w kierunku doogonowym – pacjent leży na plecach. Terapeuta siedzi lub stoi zwrócony w stronę głowy chorego. Lewą ręką bada-jący obejmuje głowę badanego, stabilizuje ją przy swoim ciele i układa palec wskazujący zaraz za stawem skroniowo-żuchwowym. Prawy kłąb kciuka terapeuty ułożo-ny jest przy szyi żuchwy (doogo-nowo od szpary stawowej stawu skroniowo-żuchwowego). Terapeu-ta wykonuje ruchy żuchwy w kie-runku przyśrodkowym (fot. 4).

Badanie mięśni związanych ze sta-wem skroniowo-żuchwowym:1. Testy oporowe – w celu diagnozo-

wania funkcji mięśni terapeuta przy-kłada opór przeciwko czynnemu ru-chowi żuchwy wykonywanemu przez pacjenta. Ból pojawiający się podczas badania może wskazywać na określo-ne mięśnie:

– ruch otwierania ust – jednoczesny ruch mięśni nadgnykowych (mm. su-prahyoidei) i podgnykowych (mm. infra-hyoidei) oraz bocznych mięśni skrzy-

/ / 1 / 2 0 1 6

9


dłowatych (m. pterygoideus lateralis) (fot. 5),

– ruch zamykania ust – jednoczesny, obustronny skurcz mięśni skronio-wych (mm. temporales), żwaczy (mm. masseteri) i skrzydłowatych przyśrod-kowych (mm. pterygoidei mediales) (fot. 6),

– ruch protrakcji – oba mięśnie skrzy-dłowate boczne (m. pterygoideus late-ralis) (fot. 7),

– ruch przesunięcia bocznego – toż-stronny mięsień żwacz (m. masseter) oraz przeciwstronny mięsień skrzy-dłowaty przyśrodkowy (m. pterygo-ideus medialis) (10) (fot. 8).

2. Badanie palpacyjne – terapeuta bada z niewielkim naciskiem mięśnie okolicy skroniowej i podżuchwowej w lekkim zbliżeniu ich przyczepów (niewielkim otwarciu ust), szukając zmian konsystencji. Zwiększając ucisk na strukturę mięśni, można uzy-skać prowokację odczuć bólowych. Potwierdzeniem uzyskanego wyniku jest zwiększenie bólu poprzez bierne rozciągnięcie lub czynne napięcie da-nego mięśnia przy utrzymanym naci-sku terapeuty.

Leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego metodami terapii manualnejTerapia manualna jest jedną z metod funkcjonalnego leczenia zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego w prze-biegu bruksizmu. Wskazaniem do jej zastosowania są: zaburzenia czynno-ści ruchu w stawie (hipermobilność, hipomobilność), zaburzenia czynno-ści mięśni oraz bóle i zawroty głowy. Przeciwwskazaniami są m.in.: ostre sta-ny zapalne, świeże złamania, procesy nowotworowe oraz osteoporoza (9, 11).

Mobilizacja stawowaWykonywana jest w przypadku stwier-dzenia zaburzeń ruchu i zaburzeń w grze stawowej (zablokowania). Termin „zablokowanie” używany jest do okre-ślenia przejściowej hipomobilności stawu lub segmentu ruchowego. Jako przyczyny zablokowania wymieniane są najczęściej niewłaściwe wzorce ru-chowe prowadzące do niefizjologicz-

nych obciążeń stawów, urazy, zmiany strukturalne stawu oraz zmiany odru-chowe (9). Zabiegi mobilizacji przepro-wadza się za pomocą opisanych wyżej chwytów testujących grę stawową. Te-rapeuta wykonuje ruchy z niewielką prędkością i o wzrastającej amplitudzie w zablokowanym stawie skroniowo-żu-chwowym pacjenta. Kierunek ruchu zależy od kierunku, w którym ruch w stawie jest ograniczony. Czas zabiegu to 20 minut (fot. 9).

Głęboki masaż poprzeczny (GMP) Masaż ten jest specyficzną techniką mobilizacji, która jest wykonywana po-przecznie do przebiegu anatomicznego tkanek (mięśnie, ścięgna, więzadła). Jej celem jest utrzymanie i/lub odtworze-nie naturalnej ruchomości. Efekt tera-peutyczny jest oparty na wywołaniu specyficznego ruchu w uszkodzonej tkance, co powoduje zapobieganie lub

usunięcie już istniejących wewnętrz-nych lub zewnętrznych sklejeń. Do-chodzi także do ustalenia prawidłowej orientacji przestrzennej regenerowa-nych tkanek. GMP powoduje także urazowe przekrwienie, przez co uzyski-wany jest czasowy efekt analgetyczny. Ułatwione zostaje usuwanie drażnią-cych substancji oraz dostarczenie endo-gennych opiatów. Przeciwwskazaniami do GMP są: duże zwapnienia tkanek miękkich, reumatoidalne formy zapaleń ścięgien, choroby skóry oraz bakteryjne zapalenia w rejonie zabiegu (12).

Technika wykonania GMP: pacjent leży na plecach, terapeuta siedzi lub stoi zwrócony w stronę głowy chorego. Badający obejmuje głowę badanego lewą ręką i stabilizuje ją przy ciele, tak, aby palec wskazujący był ułożony w kie-runku grzbietowym, zaraz za stawem skroniowo-żuchwowym. Palec wskazu-jący drugiej ręki (wzmocniony przez

1

3

5

2

4

6

Fot. 1. Bierne ruchy stawu skroniowo-żuchwowego

Fot. 3. Badanie gry stawowej w kierunku doogonowym

Fot. 5. Test oporowy – ruch otwierania ust

Fot. 2. Badanie gry stawowej w kierunku dobrzusznym

Fot. 4. Badanie gry stawowej w kierunku przyśrodkowym

Fot. 6. Test oporowy – ruch zamykania ust

fot.

arch

iwum

autorów


10


nałożenie na niego palca środkowego) terapeuta układa na miejscu zlokalizo-wanym jako uszkodzone, poprzecznie do przebiegu włókien mięśniowych. Kierunek masażu przebiega poprzecz-nie do ułożenia włókien mięśniowych leczonego mięśnia. Masaż jest wykony-wany w rytmie 1-sekundowym w czasie 12 minut (fot. 10).

Rozluźnianie skóry metodami stretchinguW obszarze zidentyfikowanych zmian tkankowych nad stawem skroniowo-żu-chwowym należy delikatnie rozciągnąć skórę do granicy elastyczności i utrzy-mać napięcie w tym punkcie przez oko-ło 10-15 sekund bez dalszego zwiększa-

nia siły. Powinno się wtedy wyczuwać stopniowe rozluźnianie skóry, a palce terapeuty powinny wolno oddalać się od siebie. Następnie należy powtórzyć zabieg, dochodząc tym razem do nowo ustawionej, przesuniętej już granicy ela-styczności, i utrzymać napięcie kilka sekund dłużej (fot. 11).

Uogólnione rozluźnienie pozycyjnePacjent leży na wznak, terapeuta jed-ną ręką utrzymuje żuchwę pacjenta, palcami drugiej ręki lokalizuje punkt o wygórowanej wrażliwości bólowej w obszarze nad stawem skroniowo--żuchwowym. Zastosowanie delikatnej kompresji może powodować wystąpie-

nie dolegliwości bólowych u pacjenta (fot. 12). Następnie terapeuta zmienia pozycję żuchwy pacjenta, utrzymując kompresję odnalezionego punktu, aż do momentu, w którym ból wyga-śnie. Pozycja musi zostać utrzymana przez co najmniej 30 sekund (fot. 13). Na koniec należy zmienić pozycję pa-cjenta tak, aby opracowane tkanki ule-gły rozciągnięciu (fot. 14).

Poizometryczna relaksacja mięśniTechnikę tę można zastosować w przy-padku zdiagnozowania ograniczonego zakresu otwierania ust. Pacjent leży na wznak, terapeuta siedzi lub stoi zwrócony w stronę głowy chorego. Lewa ręka badającego, chwytając od strony le-wej i układając palec wskazujący w kie-runku grzbietowym, zaraz za stawem skroniowo-żuchwowym obejmuje głowę badanego i stabilizuje ją przy swoim cie-le. Prawy kłąb kciuka terapeuty ułożo-ny jest przy szyi żuchwy (doogonowo od szpary stawowej stawu skroniowo--żuchwowego). Pacjent proszony jest o zaciśnięcie ust przeciwko oporowi terapeuty przez okres od 7 do 10 se-kund (fot. 15). Następnie podczas rozluźnienia mięśni terapeuta otwiera usta chorego, zwiększając zakres rucho-mości stawów skroniowo-żuchwowych (fot. 16).

PodsumowanieCommisso i wsp., badając na modelu ludzkiego stawu skroniowo-żuchwo-wego wpływ nadmiernego obciążenia na tkanki, wykazali, że najbardziej szko-dliwe jest długotrwałe zaciskanie zę-bów, mogące powodować uszkodzenia

7

9

11

8

10

12

Fot. 7. Test oporowy – ruch protrakcji

Fot. 9. Mobilizacja stawu skroniowo-żuchwowego prawego w kierunku dobrzusznym

Fot. 11. Rozluźnianie skóry nad obszarem stawu skroniowo-żuchwowego metodami stretchingu

Fot. 8. Test oporowy – ruch przesunięcia bocznego

Fot. 10. Głęboki masaż poprzeczny mięśnia żwacza

Fot. 12. Uogólnione rozluźnianie pozycyjne – zastosowanie kompresji w punkcie o zwiększonej wrażliwości

/ / 1 / 2 0 1 6

13


dysku wewnątrzstawowego (13). Tego typu kompresja jest jednym z głów-nych objawów bruksizmu, dlatego też konieczne jest zapobieganie dysfunkcji narządu żucia przez wczesne ich roz-poznawanie, a także uświadamianie społeczeństwa. Wymaga to współpra-cy specjalistów z różnych dziedzin, np.: stomatologów, ortopedów, neurologów, laryngologów, endokrynologów, psy-chiatrów oraz fizjoterapeutów (8).

Jedną ze skutecznych metod leczenia zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowe-go w przebiegu bruksizmu jest terapia manualna (4, 5, 15-20). W piśmiennic-twie polskim na problem szerokiej przy-datności tej formy leczenia w uśmie-rzaniu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu zwrócili uwagę Czajkowska i wsp. (14). Autorzy ci sku-pili się na technikach dotyczących tka-nek miękkich, takich jak: mobilizacja uciskowa punktów spustowych, autore-laksacja poizometryczna, rozluźnianie mięśniowo-powięziowe, techniki aktyw-nego rozluźniania oraz zintegrowana

technika hamowania nerwowo-mięśnio-wego.

W badaniach przeprowadzonych przez DeVocht i wsp. grupa badana liczyła 8 pacjentów z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego (15). Leczenie za pomocą technik terapii manualnej (mobilizacji stawowej i ma-sażu poprzecznego) było stosowane u chorych trzy razy w tygodniu przez okres dwóch tygodni. Po zakończeniu badań uzyskano zmniejszenie bólu średnio o 45 (w skali VAS 0-100) oraz poprawę zakresu otwierania ust śred-nio o 9 mm (15). W studium przypadku opisanym przez tych samych autorów pacjentka przez siedem lat skarżyła się na ból stawów skroniowo-żuchwowych, w okolicy prawego ucha oraz na osła-bienie słuchu (16). Pacjentka poddana została serii zabiegów terapii manualnej (manipulacji oraz mobilizacji). Po trzech miesiącach ból w stawach skroniowo-żu-chwowych obniżył się z 60 do 9 (w skali VAS 0-100), a zakres otwarcia ust zwięk-szył się z 22 do 28 mm. Po dwudziestu

miesiącach od zakończenia leczenia manualnego pacjentka przeszła dwu-miesięczną terapię z użyciem masażu poprzecznego. Po zakończeniu tych zabiegów objawy bólowe ustąpiły cał-kowicie.

W studium przypadku przeprowadzo-nym przez Piersona (17) przedstawiono leczenie 26-letniej kobiety z zaburze-niem stawu skroniowo-żuchwowego związanym ze stresem i bruksizmem. Pacjentka zgłaszała ból, ograniczenie zakresu ruchomości żuchwy oraz kre-pitacje wewnątrzstawowe. W terapii wykorzystano techniki masażu tkanek miękkich otaczających staw skronio-wo-żuchwowy. Po leczeniu trwającym pięć tygodni maksymalne otwarcie ust zwiększyło się z 3,1 do 3,8 cm oraz nastąpił spadek wzmożonego napię-cia mięśni: żwaczy, skrzydłowatych przyśrodkowych i bocznych, mięśnia czworobocznego oraz mostkowo-oboj-czykowo-sutkowego. Ponadto pacjentka zgłosiła zmniejszenie bólu oraz wzrost zakresów ruchu kręgosłupa szyjnego.

13

15

14

16

Fot. 13. Uogólnione rozluźnianie pozycyjne – zmiana pozycji ciała do momentu ustąpienia bólu

Fot. 15. Poizometryczna relaksacja mięśni żwaczy, skroniowych oraz skrzydłowa-tych bocznych – faza zaciskania ust

Fot. 14. Rozluźnianie pozycyjne – rozciągnięcie wcześniej opracowanych tkanek

Fot. 16. Poizometryczna relaksacja mięśni żwaczy, skroniowych oraz skrzydłowatych bocznych – faza rozciągania


14


Dobre wyniki w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego przyno-si łączenie techniki terapii manualnej z zabiegami fizykalnymi, takimi jak: la-seroterapia, magnetoterapia, ciepłolecz-nictwo (21). W badaniach przeprowa-dzonych przez Navrátila i wsp. opisano grupę 24 pacjentów z zaburzeniami funk-cji stawu skroniowo-żuchwowego (21). Dziesięciodniowa terapia obejmowała: bierne rozciąganie mięśni zamykają-cych żuchwę, fizykoterapię (magneto-terapię, laseroterapię i termoterapię) oraz autoterapię w formie ćwiczeń zleconych do wykonywania w domu przez chorego. Po zakończeniu lecze-nia odnotowane zostały istotny spadek poziomu bólu oraz zwiększenie zakre-su ruchu otwierania ust. Autorzy zwra-cają szczególną uwagę na korzystny wpływ połączenia magnetoterapii i ter-moterapii w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. W badaniach Dostalovej i wsp. grupa 27 pacjentów została poddana leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego metodą biostymulacji laserowej o długości fali 830 nm i mocy 280 mW (22). Terapia składała się z pięciu zabiegów w daw-ce 15,4 J/cm2. Po zakończeniu badania autorzy uzyskali zmniejszenie poziomu bólu z 27,5 do 4,16 (w skali VAS 0-100), a zakres ruchu otwarcia ust zwiększył się z 34 do 42 mm.

Oprócz fizykoterapii w leczeniu za-burzeń stawu skroniowo-żuchwowe-go ważna jest autoterapia polegająca na nauczeniu pacjenta ćwiczeń, aby mógł je wykonywać w domu, m.in. ta-kich jak: ćwiczenia czynne, ćwiczenia czynne z oporem, poizometryczna re-laksacja mięśni (15). Szczególną formą samodzielnego leczenia jest automobili-zacja. Wykonywana jest ona za pomocą klina ze zwiniętego ręcznika o średni-cy początkowej 3 cm umieszczonego w ustach pacjenta. Pacjent ściska klin przez 3 sekundy, po czym następuje rozluźnienie. Procedura powtarzana jest pięciokrotnie, po czym można zastosować klin o średnicy większej o 5-10 mm i ponowną serię 3-sekundo-wych napięć. Sygnałem do zakończenia terapii w danym dniu jest zwiększenie bólu odczuwanego przez pacjenta

P O D S U M O W A N I EGrupa pacjentów, w której można stosować metody opisane w artykulePacjent z każdej grupy, w której wystąpiło opisywane schorzenie.

Proponowany program rehabilitacjiMobilizacja stawowa – terapeuta wykonuje ruchy z niewielką prędkością i o wzrastającej amplitudzie w zablokowanym stawie skroniowo-żuchwowym pacjenta. Kierunek ruchu zależy od kierunku, w którym ruch w stawie jest ograniczony. Czas zabiegu to 20 minut.Głęboki masaż poprzeczny (GMP) jest specyficzną techniką mobilizacji, która jest wykonywana poprzecznie do przebiegu anatomicznego tkanek. Masaż jest wykonywany w rytmie 1-sekundowym w czasie 12 minut.Rozluźnianie skóry metodami stretchingu – należy delikatnie rozciągnąć skórę do granicy elastyczności i utrzymać napięcie w tym punkcie przez około 10-15 sekund bez dalszego zwiększania siły. Następnie należy powtórzyć zabieg, dochodząc tym razem do nowo ustawionej, przesuniętej już granicy elastyczności, i utrzymać napięcie kilka sekund dłużej.Uogólnione rozluźnienie pozycyjne – pacjent leży na wznak, terapeuta jedną ręką utrzymuje żuchwę pacjenta, palcami drugiej ręki lokalizuje punkt o wygórowanej wrażliwości bólowej w obszarze nad stawem skroniowo-żuchwowym. Następnie terapeuta zmienia pozycję żuchwy pacjenta, utrzymując kompresję odnalezionego punktu, aż do momentu, w którym ból wygaśnie. Pozycja musi zostać utrzymana przez co najmniej 30 sekund.Poizometryczna relaksacja mięśni – technikę można zastosować w przypadku zdiagnozowania ograniczonego zakresu otwierania ust. Pacjent proszony jest o zaciśnięcie ust przeciwko oporowi terapeuty przez okres od 7 do 10 sekund. Następnie podczas rozluźnienia mięśni terapeuta otwiera usta chorego, zwiększając zakres ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego.

Współpraca z innymi specjalistamiStomatolog, psycholog.

Wskazania i poradyW leczeniu bruksizmu warto połączyć techniki terapii manualnej z zabiegami fizykoterapeutycznymi, np. ciepłolecznictwem. Ważna jest autoterapia polegająca na nauczeniu pacjenta ćwiczeń, aby mógł je wykonywać w domu. Szczególną formą samodzielnego leczenia jest automobilizacja opisana w powyższym artykule.

Zastosowanie metodyPrzedstawione metody mają zastosowanie w leczeniu innych stawów. Należy jednak dobrać odpowiednią technikę tak, aby uzyskać określony efekt terapeutyczny.

Bruksizmowi mogą towarzyszyć tak-że bóle i zawroty głowy. W studium przypadku opisanym przez Emary 40-letnia pacjentka cierpiąca na choro-bę Meniere’a leczona była za pomocą technik terapii manualnej (18). Bada-na przez okres dwóch miesięcy skar-żyła się na bóle i zawroty głowy, bóle stawu skroniowo-żuchwowego oraz karku, a także pogorszenie słyszenia. Po dwóch tygodniach terapii manual-nej całkowicie ustąpiły zawroty głowy, natomiast bóle głowy, stawu skroniowo--żuchwowego oraz bóle karku ustąpiły po trzech miesiącach.

Bae i Park (19) w swoich badaniach porównali leczenie dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego za pomocą poizometrycznej relaksacji z ćwiczenia-mi czynnymi oraz niestosowaniem żad-nych technik leczniczych. Autorzy do-konywali pomiarów zakresu ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego oraz oceniali nasilenie bólu przed terapią i po 4-tygodniowej terapii. W grupach terapeutycznych autorzy odnotowali pozytywne wyniki. W grupie poizome-trycznej relaksacji mięśni zakres rucho-mości stawu skroniowo-żuchwowego zwiększył się z 32,2 mm do 43,4 mm, a ból zmniejszył się ze stopnia 4,5 do 2 w skali VAS. W grupie ćwiczeń czynnych zakres ruchomości poprawił się z 33 mm do 40,7 mm, a poziom bólu obniżył się z 4,3 do 2,6 w skali VAS. W grupie porównawczej autorzy nie stwierdzili poprawy bólowej i funkcjo-nalnej. Kraaijenga i wsp. (20) porów-nali skuteczność biernej mobilizacji za pomocą rehabilitacyjnego systemu ruchu żuchwy TheraBite (grupa 46 pa-cjentów) i ćwiczeń czynnych (grupa 50 pacjentów) w leczeniu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. Po sze-ściu tygodniach terapii autorzy odnoto-wali większą poprawę funkcji żuchwy w grupie TheraBite, natomiast nie było istotnej różnicy w poziomie odczuwa-nego bólu oraz zakresie ruchomości żu-chwy między dwoma grupami. Autorzy wskazują na to, że obie metody leczenia są równie skuteczne, lecz zastosowanie systemu TheraBite poprawia funkcję żu-chwy już w pierwszym tygodniu stoso-wania tego systemu.

podczas zamykania ust (23). Leczenie może być prowadzone przez 2-3 tygo-dnie, po czym pacjent powinien być ponownie oceniony z ewentualnym zaleceniem powtórzenia terapii. q

Piśmiennictwo dostępne na www.rehabilitacja.elamed.pl

/ / 1 / 2 0 1 6

15


Piśmiennictwo1. Prusiński A.: Parasomnie: obraz kliniczny, diagnostyka i postę-

powanie. „Sen”, 2001; 1: 33-39.2. Bader G., Lavigne G.: Sleep bruxism; an overview of an oro-

mandibular sleep movement disorder. „Sleep Med. Rev.”, 2000; 4: 27-43.

3. Shetty S., Pitti V., Babu S., Kumar S., Deepthi B.C.: Bruxism: A Literature Review. „J. Indian. Prosthodont. Soc.”, 2010; 10: 141-148.

4. Büttner P., Czarnecka B., Shaw H.: Zastosowanie terapii manu-alnej w leczeniu dysfunkcji stawu skroniowo żuchwowego. „Czas. Stomatol.”, 2008; 61: 807-814.

5. Czajkowska D., Lisiński P., Samborski W.: Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu. „Dent. Forum”, 2013; 1: 57-64.

6. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka, tom 1. Wydaw-nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

7. Ziółkowska-Kochan M., Kochan J., Pracka D., Dróżdż W., Borkowska A.: Bruksizm – problem interdyscyplinarny. „Cza-sopismo Stomatologiczne”, 2007; 6: 391-397.

8. Kleinrok M.: Bólowe i bezbólowe objawy związane z zaburzenia-mi czynności układu ruchowego narządu żucia. „Terapia”, 2004; 10: 19-27.

9. Kaltenborn M.K.: Kręgosłup – badanie manualne i mobilizacja. Wydawnictwo Rolewski, Toruń 1998.

10. Kapandji A.I.: Anatomia funkcjonalna stawów. Tom 3. Kręgosłup i głowa. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.

11. Frish H., Roex J.: Terapia manualna. Wyd. Lek. PZWL, War-szawa 1998.

12. Gregory M., Deane M., Mars M.: Ultrastructural changes in untraumatised rabbit skeletal muscle treated with deep trans-verse friction. „Physiotherapy”, 2003; 89: 408-416.

13. Commisso M.S., Martínez-Reina J., Mayo J.: A study of the tem-poromandibular joint during bruxism. „Int. J. Oral. Sci.”, 2014; 6: 116-123.

14. Czajkowska D., Lisiński P., Samborski W.: Terapia manualna w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w przebiegu bruksizmu. „Dental Forum”, 2013; 1: 57-64.

15. Devocht J.W., Long C.R., Zeitler D.L., Schaeffer W.: Chiroprac-tic treatment of temporomandibular disorders using the activator adjusting instrument: a prospective case series. „J. Manipulative Physiol. Ther.”, 2003; 26: 421-425.

16. DeVocht J.W., Schaeffer W., Lawrence D.J.: Chiropractic tre-atment of temporo-mandibular disorders using the activator ad-justing instrument and protocol. „Altern. Ther. Health Med.”, 2005; 11: 70-73.

17. Pierson M.J.: Changes in temporomandibular joint dysfunction symptoms following massage therapy: a case report. „Int. J. Ther. Massage. Bodywork”, 2011; 4: 37-47.

18. Emary P.C.: Chiropractic management of a 40-year-old female patient with Ménière disease. „J. Chiropr. Med.”, 2010; 9: 22-27.

19. Bae Y., Park Y.: The Effect of Relaxation Exercises for the Masti-cator Muscles on Temporomandibular Joint Dysfunction (TMD). „J. Phys. Ther. Sci.”, 2013; 25: 583-586.

20. Kraaijeng S., van der Molen L., van Tinteren H., Hilgers F. ,Smeele L.: Treatment of myogenic temporomandibular disor-der: a prospective randomized clinical trial, comparing a mechani-cal stretching device (TheraBite®) with standard physical therapy exercise. „Cranio”, 2013; 32: 208-216.

21. Navrátil L., Navratil V., Hajkova S., Hlinakova P., Dostalova T., Vranová J.: Comprehensive treatment of temporomandibu-lar joint disorders. „Cranio”, 2014; 32: 24-30.

22. Dostalová T., Hlinakova P., Kasparova M., Rehacek A., Vavric-kova L., Navrátil L.: Effectiveness of physiotherapy and GaAlAs laser in the management of temporomandibular joint disorders. „Photomed. Laser. Surg.”, 2012; 30: 275-280.

23. Hoglund L.T., Scott B.W.: Automobilization intervention and exercise for temporomandibular joint open lock. „J. Man. Manip. Ther.”, 2012; 20: 182-191.

Documents

Zastosowanie terapii manualnej w leczeniu zaburzeń stawu