Postępowanie fizjoterapeutyczne po chondroplastyce stawu

kolanowego

Artroskopia stawu kolanowego jest powszechnie stosowaną formą zarówno

diagnostyki schorzeń zlokalizowanych w obrębie stawu kolanowego, jak i sposobem leczenia wielu z nich.

W przypadku chondromalacji rzepki i stawu rzepkowo-udowego najczęściej

stosowaną formą leczenia chirurgicznego jest właśnie artroskopia.

42 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z PRAKTYKI GABINETU

Rzepka to spłaszczona kość le-żąca na przedniej części sta-wu kolanowego.

Podstawa rzepki (skiero-wana ku górze) i oba jej brzegi: przyśrod-kowy i boczny, są przyczepami mięśnia czworogłowego. Skierowany ku dołowi wierzchołek rzepki stanowi przyczep więzadła właściwego rzepki. Mięsień czworogłowy uda wraz z rzepką stano-wią aparat wyprostny stawu kolanowe-go (rzepka jest jego biernym elementem). Sama rzepka stabilizowana jest czynnie przez prawidłowo działający mięsień czworogłowy uda oraz przez stabiliza-tory bierne, takie jak troczki rzepki, wię-zadło rzepki oraz kształt stawu rzepko-wo-udowego.

Z fizjoterapeutycznego punktu wi-dzenia rzepka jest istotna w prawidłowo działającej biomechanice stawu kolano-wego. Wpływa na zwiększenie działania ramienia momentu wyprostnego stawu kolanowego, centralizuje rozbieżnie dzia-łające siły mechanizmu wyprostnego i re-dukuje siły kompresyjne w stawie pisz-czelowo-udowym. Podczas ruchu zgięcia rzepka ślizga się po kłykciach kości udo-wej na dystansie około 6–8 cm, stykając z nimi w każdym momencie inną częścią swojej powierzchni stawowej. Rzepka pochyla się również na boki i rotuje.

Na staw rzepkowo-udowy działa-ją silne dynamiczne obciążenia. Na po-wierzchniach stawowych zarówno ko-ści udowej, jak i rzepki występuje gruba warstwa chrząstki szklistej, najgrubsza w całym organizmie człowieka.

Chondromalacja polega na spluszo-waceniu, zwyrodnieniu, rozpulchnieniu chrząstki stawowej oraz wytworzeniu się w niej szczelin i ubytków. Występuje najczęściej w obrębie stawu rzepkowo-udowego i dotyka młodych ludzi, częściej kobiet, pomiędzy17. a30. rokiem życia. Początkowo zmiany pojawiają się w głę-bokich warstwach chrząstki w macierzy i włóknach kolagenowych. Wraz z po-stępem choroby zaczynają one dotykać coraz bardziej powierzchniowo położo-nych warstw. Z tego powodu początko-wo trudno wychwycić zmiany degene-racyjne. Zaburzenia w obrębie chrząstki rzepki powodują zmniejszenie jej wy-trzymałości na obciążenia, co doprowa-

dza do rozpadu jej struktury, degenera-cji i fibrylacji.

Degeneracja chrząstki przebiega w czterech etapach:1. rozmiękczenie i obrzęk (jedyny etap

bezobjawowy),2. fragmentacja i szczeliny (powierzch-

nia uszkodzenia poniżej1,25 cm),3. fragmentacja i szczeliny (powierzch-

nia uszkodzenia powyżej1,25 cm),4. uszkodzenia drążące do warstwy pod-

chrzęstnej.

Chondromalacja rzepki prowadzi do nasilenia dolegliwości bólowych w obrę-bie stawu kolanowego, co związane jest z brakiem warstwy izolacyjnej i prowadzi do przenoszenia zwiększonego ciśnienia śródstawowego do unerwionej warstwy podchrzęstnej kości.

Klasyfikacja etiologiczna chondroma-lacji rzepki według Jacksona obejmuje:1. przyczyny biomechanicznea) ostre

� zwichnięcia rzepki, � złamania rzepki, � urazy bezpośrednie (upadek lub ude-

rzenie bezpośrednio w rzepkę),b) przewlekle:

� nawrotowe podwichnięcia lub zwich-nięcia rzepki,

� zwiększenie kąta Q (kąt dopełniający zawarty pomiędzy wektorem działa-nia siły mięśnia czworogłowego uda i więzadła właściwego rzepki; linia łą-cząca kolec biodrowy przedni górny, środek rzepki i guzowatość piszczeli norma około 15°),

� zaburzenia w obrębie napięcia mięśnia obszernego przyśrodkowego,

� wysokie ustawienie rzepki, � zaburzenia związane z następstwami

złamania kości udowej, � nadmierne boczne przyparcie rzepki, � zaburzenia w obrębie łąkotki prowa-

dzące do zaburzeń ruchomości w ob-rębie rzepki i utraty stabilności,

� odruchowa dystrofia współczulna, � konflikt rzepkowo-udowy.

2. Przyczyny biochemiczne:a) choroby

� reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),

� nawrotowe krwiaki śródstawowe, � alkaptonuria,

RYC.1. ANATOmIA sTAwu KOLANOwEgO (ZA ATLAs ANATOmII CZłOwIEKA NETTERA. wYd. III POLsKIE, Tłum. I REd. K.s. JędRZEJEwsKI, w. wOźNIAK)

ZdJ. 1. OCENA PRZEsuwALNOśCI RZEPKI w sTAwIE KOLANOwYm

ZdJ. 2. OBJAw sOTO-HALLA

ZdJ. 3. NAuKA OBCIążANIA KOńCZYNY dOLNEJ

43PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z PRAKTYKI GABINETU

ZdJ. 8. PRACA w KLęKu OBuNóż

ZdJ. 4. mOBILNOść NA sTABILNOśCI (PNF)

ZdJ. 11. PRZYKłAdOwA TERAPIA Z ZAsTOsOwANIEm PIłKI sZwEdZKIEJ I TAśm ELAsTYCZNYCH

ZdJ. 9. PRACA w KLęKu JEdNONóż

ZdJ. 5. sTABILIZACJA KOńCZYNY dOLNEJ Z ZAsTOsOwANIEm POdusZKI sENsOmOTORYCZNEJ

ZdJ. 12. „TOR PRZEsZKód” – CHód PO NIEsTABILNYm POdłOżu

ZdJ. 10. PRACA NAd PROPRIORECEPCJą – usPRAwNIANIE NA BATuCIE

ZdJ. 6. NAuKA CHOdu PO NIEsTABILNYm POdłOżu

ZdJ. 13. sTRETCHINg mIęśNIA CZwOROgłOwEgO

44 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z PRAKTYKI GABINETU

� test Soto-Halla (dodatni, gdy wystę-puje bolesny ucisk rzepki podczas pro-stowania kolana),

� objaw Trillata i Ficata (tarcie pod rzep-ką podczas ruchu kolana),

� pomiar obwodu uda (zawsze na tej sa-mej wysokości od szczeliny stawowej).

3. Badania dodatkowea) badanie radiologiczne, projekcja

przednio-tylna, boczna i osiowa rze-pek (na podstawie tego ostatniego można dokonać obiektywnej oceny stawu rzepkowo-udowego)

b) ultrasonografia (USG),c) rezonans magnetyczny (RM) pozwa-

la na dokładną diagnostykę patolo-gii chrząstki stawowej oraz określe-nie jej stopnia,

d) artroskopia, mająca największe dia-gnostycznie znaczenie przy występo-waniu chondromalacji rzepki.Leczenie chondromalacji rzepki moż-

na podzielić na zachowawcze (począt-kowe stadium choroby) i operacyjne. Leczenie zachowawcze polega na za-stosowaniu farmakoterapii (niesteroido-we leki przeciwzapalne, leki poprawiają-ce metabolizm chrząstki stawowej, leki steroidowe) połączonej z fizjoterapią (ki-nezyterapia połączona z fizykoterapią) i odpowiednim zaopatrzeniem ortope-dycznym (odciążenie stawu rzepkowo-udowego).

Leczenie operacyjne powinno zostać zastosowane wtedy, gdy zmiany w struk-turze chrząstki i dolegliwości nimi wy-wołane utrudniają pacjentowi codzienne funkcjonowanie oraz wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło poprawy.

Leczenie operacyjne obejmuje obecnie szeroki zakres zabiegów na po-wierzchniach stawowych lub z wyłą-czeniem powierzchni stawowych. Naj-częściej wykonywanym zabiegiem jest artroskopowa chondrektomia (chondro-plastyka) rzepki. Polega ona na usunię-ciu zmienionej chorobowo chrząstki i wy-równaniu powierzchni stawowych bez jej nawiercania. Uzyskana w efekcie po-wierzchnia jest gładka, niestety, wykazu-je ona mniejszą odporność mechaniczną od prawidłowo zbudowanej chrząstki.

Fizjoterapeuta zajmuje się pacjentem od pierwszej doby po zabiegu.

ZdJ. 14. APLIKACJA PRZECIwOBRZęKOwA NA sTAw KOLANOwY

� zapalenie błony maziowej, � septyczne zapalenie stawu i zrosty,

b) b) przyczyny jatrogenne � powtarzane iniekcje odstawowe ste-

roidów, � nadmiernie długie unieruchomienie

stawu,c) degeneracyjne

� pierwotne zmiany zwyrodnieniowe,

Diagnoza chondromalacji rzepki obejmuje:1. Prawidłowo przeprowadzony wy-

wiad � ból po dłuższym chodzeniu, przy cho-

dzeniu po schodach (bardziej wcho-dzenie niż schodzenie),

� ból po długotrwałym siedzeniu ze zgiętymi stawami kolanowymi,

� niesprecyzowane najczęściej miejsce bólu, jest to zazwyczaj rozlany obszar,

� ból powoduje niestabilność stawu ko-lanowego,

� w wywiadzie pacjenci mówią o ura-zie, jednak niejednokrotnie jest on odsunięty w czasie.

2. Badanie kliniczne � zaburzenia osi kończyny, � tor przesuwu rzepki, � bolesność uciskową oraz bolesność

i tarcie przy przesuwaniu rzepki, � ocena mięśnia czworogłowego, � pomiar kąta Q (im wyższa wartość,

tym większa siła wypadkowa spycha-jąca rzepkę w stronę boczną),

� boczne odchylenie rzepki w pełnym wyproście (osłabienie mięśnia obszer-nego przyśrodkowego),

� test Zohlena (ból przytrzymanej rzep-ki w trakcie napinania mięśnia czwo-rogłowego),

FIZYKOTERAPIA

� magnetoterapia, terapia sygnałem pul-sacyjnym (pulsed signal therapy PST),

� laseroterapia, � elektrostymulacja impulsami prosto-

kątnymi lub rosyjska stymulacja mię-śnia obszernego przyśrodkowego,

� schładzanie (lód, icepack) do4. doby po zabiegu,

� krioterapia azotowa po4. dobie od za-biegu (bezpośrednio przed usprawnia-niem ruchowym),

� światło spolaryzowane.

KINEZYTERAPIA

� szyna ciągłego ruchu biernego (continuous passive motion – CPM) – już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym; zakres zgięcia należy dostosować do możliwości i odczuć pacjenta, pamiętając, że można go dy-namicznie zwiększać,

� ćwiczenia izometryczne mięśnia czwo-rogłowego, ze szczególnym naciskiem na mięsień obszerny przyśrodkowy,

� praca nad zwiększaniem zakresu ru-chu w stawie kolanowym i poprawą wzorca chodu.

Należy zwrócić tutaj szczególną uwa-gę na fazę ekscentrycznego hamowa-nia (loading response – LR) i prawidło-we działanie mięśnia czworogłowego, który powinien ekscentrycznie wyha-mować ruch w stawie kolanowym, oraz fazę MST (pełne obciążenie). Często pa-cjenci „uciekają” z pełnym obciążeniem kończyny dolnej, w której staw kolanowy poddawany był artroskopii. W tej fazie również widoczne są zaburzenia obcią-żaniem kończyny dolnej z w pełni wypro-stowanym stawem kolanowym,

KINESIOLOGY TAPING

� aplikacje przeciwobrzękowe, � aplikacja korygująca ustawienie rzep-

ki i poprawiająca działanie mięśnia ob-szernego bocznego,

� aplikacja łączona mięśnia czworogło-wego i trójgłowego łydki.

45PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z PRAKTYKI GABINETU

BIBLIOGRAFIA:

1. Adler S.S., Beckers D., Buck M., PNF w praktyce. 2. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I. PZWL Warszawa 1997.3. Bogucki A., Kordek J. Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego. Kolano 1993; 3, s. 110–12.4. Carlsson A.M. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analog scale. Pain 1983; 16, s. 87. 5. Czamara A., Bugajski A. Fizjoterapia w zanikach prostych mięśni czworogłowych uda po urazach kończyn dolnych. Medicina Sportiva 199 ;78, s. 13–7.6. Dega W. Ortopedia i rehabilitacja. Marciniak W., Szulca A. (red.). PZWL, Warszawa7. Dziak A. Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 2002; 6, s. 9–17.8. Greene B.W. Ortopedia Nettera. Dziak A. (red.). Wyd I. 2006.9. Kuś W.M. Urazowe uszkodzenia kolana. PZWL Warszawa 1984.10. Mrozkowiak M., Kowalski J. Rehabilitacja stawu kolanowego po plastyce więzadła krzyżowego przedniego metodą Shelbourna. Postępy Rehabilit-

acji 1998; 12, s. 37–46.11. Petty N.J. Badanie i ocena narządu ruchu. Urban & Partner.12. Piątkowski M. Fizjoterapia w zespole bocznego przyparcia stawu rzepkowo – udowego – doświadczenia własne.13. Taniewski M., Radtke A., Zaleski R., Urazy sportowe wśród zawodników gier zespołowych. Rocznik Naukowy AWF w Gdańsku 1996; 113–33.14. Widuchowski J., Reszka P., Widuchowski W., Kwiatkowski G. Postępowanie pooperacyjne i leczenie usprawniające po artroskopiach stawu kola-

nowego – doświadczenia własne. Medicina Sportiva 2002; 6, s. S25–30.15. Zembaty A., Kokosz M., Klukowski K. i wsp. Kinezyterapia. Wydawnictwo „Kasper”, Kraków 2002.

W chwili, gdy pacjent osiągnie chód z pełnym obciążeniem, z zachowaniem prawidłowych elementów w poszcze-gólnych wyznacznikach chodu, należy zwiększyć intensywność wysiłku fizycz-nego. Wprowadza się usprawnianie na niestabilnym podłożu, z zastosowaniem różnorodnych pomocy fizjoterapeutycz-nych dostępnych na rynku.

� przysiady obunóż na stabilnym pod-łożu ¢ przysiady obunóż na niesta-bilnym podłożu ¢ przysiady obunóż na niestabilnym podłożu z zamknięty-mi oczami,

� przysiady jednonóż na stabilnym podłożu ¢ przysiady jednonóż na niestabilnym podłożu ¢ przysiady jednonóż na niestabilnym podłożu z zamkniętymi oczami,

� podskoki na stabilnym podłożu ¢ podskoki na niestabilnym podłożu ¢ podskoki na niestabilnym podłożu z zamkniętymi oczami ¢ przeskoki przez przeszkody: obunóż, jednonóż,

� terapia w pozycjach niskich: klęk jed-nonóż, obunóż,

� bieg: trucht ¢ zwiększyć tempo ¢ zmiany tempa ¢ bieg z zatrzyma-niem na sygnał ¢ bieg z podskoka-mi, naskokami, wyskokami,

� wprowadzenie elementów dyscyplin sportowych uprawianych przez pa-cjenta,

� pływanie, z zaakcentowaniem pra-cy kończyn dolnych (deska trzymana w rękach, pracują tylko nogi),

� trening na siłowni, � jazda rowerem w terenie.

Każdy kolejny etap usprawniania wprowadza się tylko i wyłącznie wtedy, gdy pacjent opanował poziom wcześniej-szy. Zawsze należy pamiętać o tym, aby pacjenta testować. Najlepszą formą te-stów są testy funkcjonalne, opracowa-ne na podstawie terapii wykonywanej z pacjentem.

Testy te muszą być zawsze wykony-wane w tych samych warunkach – po to, aby obiektywnie oceniały przebieg tera-pii i poprawę funkcji u pacjenta.¢

MGR AGNIESZKA KSIĄŻEK-CZEKAJ

Fizjoterapeuta, certyfikowany terapeuta PNF, pracownik gabinetu MARKMED.

MGR MAREK WIECHEĆ

Fizjoterapeuta, właściciel gabinetu rehabilitacji MARKMED, fizjoterapeuta kadry narodowej juniorów PZP, współautor książki Przewodnik metodyczny po wybranych zabiegach fizykalnych.

46 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

Z PRAKTYKI GABINETU