11

YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARININ

ETİK BOYUTU

Ali GÜNERLİ

DEÜTF Anesteziyoloji ve Rean AD

İZMİR

22

Tedavide Etik BoyutTedavide Etik Boyut

Klinik koşularda o anda yapılması gereken, Klinik koşularda o anda yapılması gereken, tıbbi tercihle ilgili olarak hastaya yardım tıbbi tercihle ilgili olarak hastaya yardım

edilmesi konusunda pratikteki kararlardır. edilmesi konusunda pratikteki kararlardır.

Etik açıdan Hipokratik bir gelenek olan; Etik açıdan Hipokratik bir gelenek olan; “yararlılık ve zarar vermeme ilkeleri”“yararlılık ve zarar vermeme ilkeleri”

primum no nocere ( first,do no harm)primum no nocere ( first,do no harm)yanında çağdaş dünyanın getirisi olan; yanında çağdaş dünyanın getirisi olan;

hasta özerkliğine saygı ve adalet ilkelerini hasta özerkliğine saygı ve adalet ilkelerini göz önünde bulundurmak gerekir. göz önünde bulundurmak gerekir.

33

Hekim - hasta ilişkisiHekim - hasta ilişkisi

Hasta reddi,Hasta reddi,

Hasta gizliliğinin nasıl Hasta gizliliğinin nasıl korunacağı?korunacağı?

44

Kurum açısındanKurum açısından

Kurumun ve verilen sağlık Kurumun ve verilen sağlık hizmetinin güvenilirliği ve kalitesi hizmetinin güvenilirliği ve kalitesi

açısından açısından

yoğun bakım birimlerinde yoğun bakım birimlerinde

enfeksiyonlarla mücadele ederken, enfeksiyonlarla mücadele ederken,

bazı durumlarda hastanın bazı durumlarda hastanın reddedilmesi hakkını bize verir mi? reddedilmesi hakkını bize verir mi?

55

Hekim hakları açısındanHekim hakları açısından

  HHekim olmak demek, tüm enfeksiyonları ekim olmak demek, tüm enfeksiyonları

“ “de facto”de facto” meslek riski olarak kabul meslek riski olarak kabul ettiğimiz anlamına gelir mi?ettiğimiz anlamına gelir mi?

SARS vb. gibi "yeni tanınan " enfeksiyonlar SARS vb. gibi "yeni tanınan " enfeksiyonlar karşısında tavrımız ne olacaktır?karşısında tavrımız ne olacaktır?

66

Bu tartışmalı konuyu nasıl Bu tartışmalı konuyu nasıl düzenlemeliyiz?düzenlemeliyiz?

Hastaların mantıksız istekleri için doktorların yararı olmayan tedavilere değerli zaman ve kaynakları boş yere kullanma hakları var mıdır?

Doktorların keyfi olarak hastaların değerleri ve tercihlerini görmezlikten gelme ve başkalarının yaşama veya ölme kararını kendi değerlendirme sistemine göre vermeye hakları var mıdır?

77

Yararsızlık rehberleri tasarruf sağlar Yararsızlık rehberleri tasarruf sağlar mı?mı?

““Erişkin yoğun bakım ünitesinde düşük Erişkin yoğun bakım ünitesinde düşük oranda yararsızlık” oranda yararsızlık”

Halevy et al. Arch Int Med 1996; 156:100-4.Halevy et al. Arch Int Med 1996; 156:100-4.

BirBirkakaç ay daha yaşayabilecek hastaların ç ay daha yaşayabilecek hastaların tanımlamasının yapılmaması durumunda, tanımlamasının yapılmaması durumunda, yararsız girişimlerin sıklığı düşük yararsız girişimlerin sıklığı düşük görünmektedir….bu da yararsızlık ile ilgili görünmektedir….bu da yararsızlık ile ilgili konseptlerin maliyet konusunda büyük bir konseptlerin maliyet konusunda büyük bir rol oynamadığını göstermektedirrol oynamadığını göstermektedir..

88

Yararsızlık rehberleri tasarruf sağlar Yararsızlık rehberleri tasarruf sağlar mı?mı?

Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde kaynak tüketimi ve yararsız bakımın kaynak tüketimi ve yararsız bakımın

yaygınlığı yaygınlığı Sachdeva et al. J Pediatr 1996; 128:742-7.Sachdeva et al. J Pediatr 1996; 128:742-7.

Tıbbi yararsızlık konusunda yapılan genişTıbbi yararsızlık konusunda yapılan geniş tanımlamalara rağmen PICU’da oldukça düşük tanımlamalara rağmen PICU’da oldukça düşük oranda kaynak yararsız PICU bakımı için oranda kaynak yararsız PICU bakımı için kullanılmıştır. kullanılmıştır. PICU’larda tıbbi yararsızlığa odaklanarak PICU’larda tıbbi yararsızlığa odaklanarak kaynak tüketiminin azaltılması denemeleri kaynak tüketiminin azaltılması denemeleri yararsız olacaktır.yararsız olacaktır.

99

"Do Not Resuscitate", DNR"Do Not Resuscitate", DNRYaşam destek sistemleri ile ilgili olarak; Yaşam destek sistemleri ile ilgili olarak; diyalizin kesilmesi veya suni beslenmenin-sıvı diyalizin kesilmesi veya suni beslenmenin-sıvı desteğinindesteğinin sonlandırılması aşamalarındaki kararlar son sonlandırılması aşamalarındaki kararlar son derece kritiktir.derece kritiktir.

Potansiyel vekiller; eş, çocukları veya hekimdir. Potansiyel vekiller; eş, çocukları veya hekimdir.

--Klinisyenlerin göz önünde bulundurması gereken Klinisyenlerin göz önünde bulundurması gereken önemli bir nokta şudur: Hasta tercihi ile vekil tercihleri önemli bir nokta şudur: Hasta tercihi ile vekil tercihleri

arasında ciddi farklılıklar olabilir! arasında ciddi farklılıklar olabilir! --Tıbbi vasiyetin büyük önemi vardır. Tıbbi vasiyetin büyük önemi vardır. --Yeterlilik kaybı önceden görülebilmeli, vekil tayini Yeterlilik kaybı önceden görülebilmeli, vekil tayini

ihmal edilmemelidir. ihmal edilmemelidir.

Hasta ile yakınları arasındaki çıkar çatışmasında; hekim Hasta ile yakınları arasındaki çıkar çatışmasında; hekim hastadan yana tavır almalıdır .hastadan yana tavır almalıdır . Arslan Ş, Geriatri ve Etik. Yaşama dair etik bir bakışArslan Ş, Geriatri ve Etik. Yaşama dair etik bir bakış. .

ATO yayınları,ATO yayınları, 2002; 112-132. 2002; 112-132.

1010

Destekleyici bir araştırmaDestekleyici bir araştırma

4301 hastadan 115’inde iki ay yaşama şansı < %1 olarak 4301 hastadan 115’inde iki ay yaşama şansı < %1 olarak belirlenmişbelirlenmiş

Biri hariç hepsi 6 ay içinde ölmüş, çoğu 5 gün içindeBiri hariç hepsi 6 ay içinde ölmüş, çoğu 5 gün içinde

Bu hastalardan yaşamı destekleyici tedavi Bu hastalardan yaşamı destekleyici tedavi kesilseydi 1.2 milyon dolar tasarruf sağlanabilirdikesilseydi 1.2 milyon dolar tasarruf sağlanabilirdi

Ancak bu tasarrufun çoğu daha çok 12 hastadan Ancak bu tasarrufun çoğu daha çok 12 hastadan sağlanabilirdisağlanabilirdi– 6’sı 51 yaş altı6’sı 51 yaş altı– Biri 10 ay yaşadıBiri 10 ay yaşadı– Tüm hastaların dini inancı desteklerin Tüm hastaların dini inancı desteklerin

kesilmemesi yönündeydikesilmemesi yönündeydi

Teno et al, J.Am.Geriatr.Soc. (1994) 42: 1202

1111

Kim HAYIR diyecek?Kim HAYIR diyecek?

70’li 80’li yılların sorusu: 70’li 80’li yılların sorusu:

hastanın tıbbi tedaviyi hastanın tıbbi tedaviyi red etmered etme hakları hakları

Etik ve yasal olarak çözümü sağlanmış ancak Etik ve yasal olarak çözümü sağlanmış ancak pratikte halen sorun olarak görülmektedirpratikte halen sorun olarak görülmektedir

90’lı 2000’li yılların sorusu: 90’lı 2000’li yılların sorusu:

hastanın tıbbi tedaviyi hastanın tıbbi tedaviyi talep etmetalep etme hakları hakları

Etik, yasal ve siyasi olarak çelişkiler Etik, yasal ve siyasi olarak çelişkiler içermektedir.içermektedir.

1212

Yararsızlık tartışması altında neler yatıyor? Yararsızlık tartışması altında neler yatıyor? (What’s underneath the futility debate?)(What’s underneath the futility debate?)

Lantos. J Am Geriatr Soc 1994; 42:868.

Güç Güven

Umut Dürüstlük

Para

1313

UmutUmut

İki temel gerçek ölüme geçişin zor kalacağını İki temel gerçek ölüme geçişin zor kalacağını kanıtlayacaktırkanıtlayacaktır– yaygın ve derin bir istek olan yaygın ve derin bir istek olan “ölü olmama”“ölü olmama”

isteğidiristeğidir– ikincisi tıbbın geleceği görememesi ve hastalara ikincisi tıbbın geleceği görememesi ve hastalara

ne zaman ölecekleri konusunda kesin ve güvenilir ne zaman ölecekleri konusunda kesin ve güvenilir

bir öngörüde bulunamamasıdırbir öngörüde bulunamamasıdır..

Tek alternatif ölüm ise, çok küçük de olsa bir Tek alternatif ölüm ise, çok küçük de olsa bir umudu olan hastalar mücadeleyi sürdürmek umudu olan hastalar mücadeleyi sürdürmek için yüksek bedeller ödemeye hazırdırlariçin yüksek bedeller ödemeye hazırdırlar

1414

DürüstlükDürüstlükTS Eliot bizi:TS Eliot bizi:

“ “iyilik olsun diye değil de bir şey yapılmamış iyilik olsun diye değil de bir şey yapılmamış olmasın diye” bir eylemde bulunmamamız için olmasın diye” bir eylemde bulunmamamız için uyarmıştıruyarmıştır..

Bazı durumlarda klinisyenler hastanın hayatta Bazı durumlarda klinisyenler hastanın hayatta kalması için harcadıkları çabanın yanlış kalması için harcadıkları çabanın yanlış olduğuna inandıkları için etik açıdan stres olduğuna inandıkları için etik açıdan stres yaşamaktadırlar.yaşamaktadırlar.

Etik stres ise, etik olarak doğru olanın ne olduğu Etik stres ise, etik olarak doğru olanın ne olduğu bilindiği halde o yönde davranılmamasının bilindiği halde o yönde davranılmamasının yarattığı psikolojik denge bozukluğudur.yarattığı psikolojik denge bozukluğudur.

Meltzer et al. Am.J.Crit.Care 2004; 13:202.

1515

DürüstlükDürüstlük

Hemşireler etik stresin kendi psikolojik ve fizyolojik iyi Hemşireler etik stresin kendi psikolojik ve fizyolojik iyi olma halini, ben-imgelerini ve dini duygularını olma halini, ben-imgelerini ve dini duygularını olumsuz etkilediğini bildirmektedirlerolumsuz etkilediğini bildirmektedirler

Ben mesleğimi sıklıkla “ölü insanları hayatta tutmak Ben mesleğimi sıklıkla “ölü insanları hayatta tutmak ile eş anlamlı buluyorum”. Bu günlerde işe gelmekte ile eş anlamlı buluyorum”. Bu günlerde işe gelmekte zorlanıyorum”zorlanıyorum”

Gereksiz yere ağrı oluşturduğumu ve acı çektirdiğimi Gereksiz yere ağrı oluşturduğumu ve acı çektirdiğimi düşünüyorum, bu da bende stres yaratıyordüşünüyorum, bu da bende stres yaratıyor

Bazı günlerde kendimi (fiziksel olarak) hasta Bazı günlerde kendimi (fiziksel olarak) hasta hissediyorum.hissediyorum. Elpern et al. Am.J.Crit.Care 2005; 14:523

1616

I’m afraid there’s I’m afraid there’s very little I can dovery little I can do

Korkarım yapabileceğim pek fazla bir şey yok…

1717

A debate about “Odds and Ends”A debate about “Odds and Ends”Bu sorular tıp doktorluğu mesleğinin uzmanlık alanında mıdır?Bu sorular tıp doktorluğu mesleğinin uzmanlık alanında mıdır?

(Are these questions within the expertise of the medical (Are these questions within the expertise of the medical profession?)profession?)

Bunları kurtarmaya değip değmedine karar vermek bizim işimiz değil !

1818

CommentaryEthics roundtable debate: A patient dies from an ICU-acquired

infection related to methicillin-resistant Staphylococcus aureus –how do you defend your case and your team?

Jean-Louis Vincent , et al.

Critical Care 2005, 9:5-9

AbstractAn elderly patient dies from septic shock in the intensive care unit. This is perhaps not an unusual scenario, but in this case the sepsis happens to have been due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus, possibly related to a catheter, and possibly transmitted from a patient in a neighbouring room by less than adequate compliance with infection control procedures. The family decides to sue. We present how experts from four different countries assess the medicolegal issues involved in this case.Keywords infection control procedures, medicolegal, MRSA, transmission

1919

OLGU

İki hafta önce subaraknoid kanama geçiren hasta uyanmamış, Yaşlıca bir hasta yoğun bakım ünitesinde septik şok nedeniyle ölür. Hastanın çocukları fatal enfeksiyonun MRSA denen multiresistan stafilokokus ile muhtemelen kateter ilişkili olduğunu rastlantısal olarak işitmişler ve bu patojen ile enfekte olan (kırmızı ile kapıya yazılmış) bir hastaya bakan hemşirenin daha sonra ellerini yıkamadan babalarının odalarına girdiğini,

Kapıda asılı enfeksiyon kontrolü talimatlarında belirtilmiş olduğu halde)

Başka bir hemşirenin de, koruyucu kıyafet giymeden sonraki hastanın odasına girdiğini gördüklerini söyler,

Ayrıca enfeksiyona neden olan kateterin babaları için gerçekten gerekli olup olmadığını merak etmektedirler? Hastanın çocukları bu YB kökenli enfeksiyonun babalarında ortaya çıkmasının sizin hatanız olduğunu düşünerek sizi mahkemeye vereceklerini söylerler.

Bu olguyu ve ekibinizi savunmak için ne yaparsınız?

2020

Amerikan görüşü (Michael Neiderman)Amerikan görüşü (Michael Neiderman)

Bu senaryoda YB ekibini savunmak ve durumu hastaya anlatmak için ;Bu senaryoda YB ekibini savunmak ve durumu hastaya anlatmak için ;Ekibin MRSA’yı hastaya taşıma olasılığı, bariyer ve temas ile ilgili önlemlerin Ekibin MRSA’yı hastaya taşıma olasılığı, bariyer ve temas ile ilgili önlemlerin yerinin çok net olmadığı belirtilmelidir. yerinin çok net olmadığı belirtilmelidir. Kateter enfeksiyonun takılırken olabileceği, steriliteye uyulduğu,kolaylıkla Kateter enfeksiyonun takılırken olabileceği, steriliteye uyulduğu,kolaylıkla takıldığı belirtilmelidir. takıldığı belirtilmelidir. Koruyucu kıyafet ve eldiven vb. Koruyucu kıyafet ve eldiven vb. “bariyer önlemlerin”“bariyer önlemlerin” her zaman etkili her zaman etkili olmadığı, olmadığı, YB’da santral kateterin gerekliliği, Nazokomiyal enfeksiyonun oluşmasında YB’da santral kateterin gerekliliği, Nazokomiyal enfeksiyonun oluşmasında hastalığın ağırlığı, vücudun savunma yetersizliği ile ilgili olduğu,anlatılmalı hastalığın ağırlığı, vücudun savunma yetersizliği ile ilgili olduğu,anlatılmalı MRSA gibi dirençli patojenler ile enfeksiyon oranlarının yüksek olduğu MRSA gibi dirençli patojenler ile enfeksiyon oranlarının yüksek olduğu Bu olgu senaryosundaki ekibin davranışı sıra dışı değildir. Bu olgu senaryosundaki ekibin davranışı sıra dışı değildir. Gerçekten de 34 Gerçekten de 34 araştırmada sağlık çalışanlarının el yıkama alışkanlığının %40 olduğu (%5-81) araştırmada sağlık çalışanlarının el yıkama alışkanlığının %40 olduğu (%5-81) olduğu gösterilmiştir. Kateter enfeksiyonlarında hastada diyabet gibi yandaş olduğu gösterilmiştir. Kateter enfeksiyonlarında hastada diyabet gibi yandaş hastalıkların olması da etkilidir (yüksek APACHE II skoru). Ancak kateterin hastalıkların olması da etkilidir (yüksek APACHE II skoru). Ancak kateterin steril koşullarda takılması da çok önemlidir.steril koşullarda takılması da çok önemlidir.

Özet olarak ağır nazokomiyal enfeksiyonlar, kritik Özet olarak ağır nazokomiyal enfeksiyonlar, kritik hastalığın kötü sonuçlanmasına neden olabilir. Bu sonuç hastalığın kötü sonuçlanmasına neden olabilir. Bu sonuç her zaman tıbbi bakımın kötü olduğu anlamına gelmez. her zaman tıbbi bakımın kötü olduğu anlamına gelmez. “Temas önlemleri”nden başka bir çok faktör bu olguda “Temas önlemleri”nden başka bir çok faktör bu olguda önemli rol oynamış olabilir.önemli rol oynamış olabilir. Enfeksiyonun önlenmesi bir Enfeksiyonun önlenmesi bir çok aşamada iyi bakım gerektirir. Örneğin tedaviye hızlı çok aşamada iyi bakım gerektirir. Örneğin tedaviye hızlı yanıt veren bir hastalık, invazif girişimleri maruziyetin az yanıt veren bir hastalık, invazif girişimleri maruziyetin az olması, hastane çevresi bunlara örnek sayılabilir.olması, hastane çevresi bunlara örnek sayılabilir.

2121

Fransız görüşü (Christian Brun-Fransız görüşü (Christian Brun-Buisson)Buisson)

Yoğun bakımın yasal durumu ile ilgili; ilk soru, hastanın ölümünün MRSA Yoğun bakımın yasal durumu ile ilgili; ilk soru, hastanın ölümünün MRSA enfeksiyonuna bağlanıp bağlanamayacağı, enfeksiyonuna bağlanıp bağlanamayacağı, İkincisi enfeksiyon kontrol prosedürleri yeterlimiydi, olay önlenebilir miydiİkincisi enfeksiyon kontrol prosedürleri yeterlimiydi, olay önlenebilir miydiHastanın yaşı, CT veya MR bulguları subaraknoid kanamanın hastada Hastanın yaşı, CT veya MR bulguları subaraknoid kanamanın hastada uzamış koma ve uyanmamaya neden olabilecek kalıcı lezyonların olduğu uzamış koma ve uyanmamaya neden olabilecek kalıcı lezyonların olduğu tahmin edilebilir. tahmin edilebilir. Hastanın ölümünden enfeksiyon sorumlu tutulamaz. Enfeksiyon kontrolü Hastanın ölümünden enfeksiyon sorumlu tutulamaz. Enfeksiyon kontrolü ile ilgili yeterli organizasyon açık, çünkü MRSA taşıyan hastalar izolasyona ile ilgili yeterli organizasyon açık, çünkü MRSA taşıyan hastalar izolasyona alınmış. alınmış. YB sorumluları izolasyonun rehberdeki önerilere göre yapıldığını YB sorumluları izolasyonun rehberdeki önerilere göre yapıldığını kanıtlamalı.kanıtlamalı.Literatürde de izolasyon önlemlerine %100 uyulmadığına ilişkin veriler Literatürde de izolasyon önlemlerine %100 uyulmadığına ilişkin veriler vardır. Mümkünse senaryodaki YB’da bu önlemlere uyumun literatürde vardır. Mümkünse senaryodaki YB’da bu önlemlere uyumun literatürde bildirilen %50 oranında veya üstünde olduğu gösterilmelidir.bildirilen %50 oranında veya üstünde olduğu gösterilmelidir. YB ünitelerinde iş yükünün artmasıyla birlikte kurallara uyumun azaldığı YB ünitelerinde iş yükünün artmasıyla birlikte kurallara uyumun azaldığı belirtilebilir. Tam uyum için hasta/hemşire oranın bire yakın olması belirtilebilir. Tam uyum için hasta/hemşire oranın bire yakın olması gerekir. gerekir. Acil durumlarda iki veya daha fazla hastaya bakılması durumunda el Acil durumlarda iki veya daha fazla hastaya bakılması durumunda el yıkama önlemlerine tam uyum beklenemez. yıkama önlemlerine tam uyum beklenemez. Hastanın ailesi hemşirenin el Hastanın ailesi hemşirenin el yıkamadığını bildirmektedir, acaba bu durum acil bir durum muydu?yıkamadığını bildirmektedir, acaba bu durum acil bir durum muydu? “ “Şikayetin ortaya çıkmasını önlemek şikayet dinlemekten iyidir.” Şikayetin ortaya çıkmasını önlemek şikayet dinlemekten iyidir.” Hasta ailelerine YB’da görülebilen nazokomiyal enfeksiyonlar Hasta ailelerine YB’da görülebilen nazokomiyal enfeksiyonlar konusunda bilgi verilmesi şikayeti önlemede bir etken olabilir. Aile konusunda bilgi verilmesi şikayeti önlemede bir etken olabilir. Aile ile yaşam desteğinin önceden konuşulmamış olması da şaşırtıcıdır. ile yaşam desteğinin önceden konuşulmamış olması da şaşırtıcıdır. Konuşulsaydı uzamış YB süresi ile ilgili riskler de dile getirilmiş Konuşulsaydı uzamış YB süresi ile ilgili riskler de dile getirilmiş olurdu.olurdu.

2222

İsviçreli görüşü İsviçreli görüşü ((Christian Haenni ET al. )Christian Haenni ET al. )

İsviçre yasalarına göre bir hastanenin veya sağlık çalışanının sorumluluğu. İsviçre yasalarına göre bir hastanenin veya sağlık çalışanının sorumluluğu. Birincisi bir hasarın,ölümün kanıtlanması gerekir. Birincisi bir hasarın,ölümün kanıtlanması gerekir. İkincisi İkincisi kuralına uygun davranmakuralına uygun davranma konusunda ihmal olduğu için bu sonucun konusunda ihmal olduğu için bu sonucun doğduğu kanıtlanmalıdır. Bu belli bir çalışan ile ilgili olabilir doğduğu kanıtlanmalıdır. Bu belli bir çalışan ile ilgili olabilir (el yıkamama)(el yıkamama) veya veya hastane organizasyonu ile ilgili hastane organizasyonu ile ilgili (enfeksiyon kontrol kurallarının olmaması)(enfeksiyon kontrol kurallarının olmaması) olabilir. olabilir. Üçüncüsü mevcut hasar ve ihmal arasındaki ilişkinin kanıtlanması gerekir. Üçüncüsü mevcut hasar ve ihmal arasındaki ilişkinin kanıtlanması gerekir. Hastaların doktorları veya hemşireleri, eğer mesleklerinde minimal standartlara Hastaların doktorları veya hemşireleri, eğer mesleklerinde minimal standartlara uygun davranıyorlarsa, mahkemeye vermeleri çok zordur. uygun davranıyorlarsa, mahkemeye vermeleri çok zordur. Bilgilendirilmiş onam eksikliği de sorumlu tutulabilir. Ancak bu hastada gerçek Bilgilendirilmiş onam eksikliği de sorumlu tutulabilir. Ancak bu hastada gerçek bir acil durum söz konusuydu ve doktorlar olası nazokomiyal enfeksiyon riskine bir acil durum söz konusuydu ve doktorlar olası nazokomiyal enfeksiyon riskine rağmen hastanın tedaviye onam vereceğine inanmışlardır. rağmen hastanın tedaviye onam vereceğine inanmışlardır. Buna “hipotetik Buna “hipotetik (farazi)onam” denir.(farazi)onam” denir. Hasta bilinçi olsaydı, bu durumu yaşamı tehdit edici Hasta bilinçi olsaydı, bu durumu yaşamı tehdit edici olmasyadı bile nazokomiyal enfeksiyon riski konusunda bilgilendirildiğini tedaviyi olmasyadı bile nazokomiyal enfeksiyon riski konusunda bilgilendirildiğini tedaviyi ret edeceğinin kanıtlanması gerekir. ret edeceğinin kanıtlanması gerekir. Son ve zor konu çocuklarına babalarını ölüm nedeni konusunda bilgi verilmesi Son ve zor konu çocuklarına babalarını ölüm nedeni konusunda bilgi verilmesi hakkıdır. Bazılarına göre çocukların, babalarının ölüme neden olan enfeksiyonun hakkıdır. Bazılarına göre çocukların, babalarının ölüme neden olan enfeksiyonun kanıtlanmış hastane kökenli kanıtlanmış hastane kökenli MRSAMRSA enfeksiyonuna mı, yoksa başka bir fatal bir enfeksiyonuna mı, yoksa başka bir fatal bir enfeksiyona mı bağlı olduğunu bilme hakkına sahipler. Bunun için de hastane enfeksiyona mı bağlı olduğunu bilme hakkına sahipler. Bunun için de hastane politikalarında hastalara ve yakınlarına nazokomiyal pnömoni ile ilgili olası politikalarında hastalara ve yakınlarına nazokomiyal pnömoni ile ilgili olası risklerin bildirilmesi yer almalıdır.risklerin bildirilmesi yer almalıdır. Bize göre böyle açık bir politikanın izlenmesi hem personel hem de hastalar için Bize göre böyle açık bir politikanın izlenmesi hem personel hem de hastalar için daha iyidir, çünkü şeffaflık getirir. Bu olguda yasal eylemin başlatılmasını daha iyidir, çünkü şeffaflık getirir. Bu olguda yasal eylemin başlatılmasını önleyebilirdi. önleyebilirdi.

Bir çok şikayet veya yasal işlemler yanlış anlamalar ve tarafların iletişimsizliği Bir çok şikayet veya yasal işlemler yanlış anlamalar ve tarafların iletişimsizliği nedeniyle olmaktadırnedeniyle olmaktadır. .

2323

İspanyol görüşüİspanyol görüşü (Mauricio Valencia and (Mauricio Valencia and AntoniTorres)AntoniTorres)

Hastanın gerçekten santral katetere gereksinimi var mıydı? Hastanın gerçekten santral katetere gereksinimi var mıydı? Hastanın tanısı SAK. YB da yattığı iki haftalık dönem içinde bilinci Hastanın tanısı SAK. YB da yattığı iki haftalık dönem içinde bilinci açılmadığına göre hemorajinin oldukça ağır olduğu düşünülmelidir.açılmadığına göre hemorajinin oldukça ağır olduğu düşünülmelidir.Günümüzde SAK’lı hastaların ölüm nedenlerinin çoğunun serebral Günümüzde SAK’lı hastaların ölüm nedenlerinin çoğunun serebral vazospazma bağlı olduğu bilinmektedir. Buna bağlı vazospazma bağlı olduğu bilinmektedir. Buna bağlı komplikasyonların önlenmesi için “triple H” denen tedavinin komplikasyonların önlenmesi için “triple H” denen tedavinin uygulanması gerekir. Bu sırada da santral venöz kateter uygulanması gerekir. Bu sırada da santral venöz kateter (hatta (hatta pulmoner kateter)pulmoner kateter) ile monitörizasyon şarttır. Kateter ile kana ile monitörizasyon şarttır. Kateter ile kana MRSA MRSA bulaşının olabileceği bilinmelidir, bulaşının olabileceği bilinmelidir, Başka bir hastanın MRSA ile enfekte olması, hastanın bu kaynaktan Başka bir hastanın MRSA ile enfekte olması, hastanın bu kaynaktan enfekte olduğunu kanıtlamaz.enfekte olduğunu kanıtlamaz. Bir çalışmaya göre hastaların %6.8’i Bir çalışmaya göre hastaların %6.8’i YB’a alındıklarında MRSA ile kolonize olarak bulunmuşlardır.YB’a alındıklarında MRSA ile kolonize olarak bulunmuşlardır. MRSA’lı her iki hastadan da örnek alınarak ayrıntılı test ile ikisinin de MRSA’lı her iki hastadan da örnek alınarak ayrıntılı test ile ikisinin de aynı tip ile enfekte olup olmadığının araştırılması ve enfeksiyon aynı tip ile enfekte olup olmadığının araştırılması ve enfeksiyon kaynağının kanıtlanmasını sağlar. Bu hastada tedavi döneminde kaynağının kanıtlanmasını sağlar. Bu hastada tedavi döneminde ayrıca ayrıca MRSA enfeksiyonuMRSA enfeksiyonu için çeşitli risk faktörleri vardı. için çeşitli risk faktörleri vardı. Bunların yanında ekibin izolasyon önlemlerine uymaması da rol Bunların yanında ekibin izolasyon önlemlerine uymaması da rol almaktadır. US enfeksiyon kontrol merkezi MRSA enfeksiyonunu almaktadır. US enfeksiyon kontrol merkezi MRSA enfeksiyonunu önlemede temas izolasyonu önermektedir ve bu konuda çeşitli önlemede temas izolasyonu önermektedir ve bu konuda çeşitli araştırmalar vardır. Bu nedenle günlük pratikte buna uyulmalıdır. araştırmalar vardır. Bu nedenle günlük pratikte buna uyulmalıdır. Sonuç olarak YB ekibi izolasyon önlemleri konusunda önemli hatalar Sonuç olarak YB ekibi izolasyon önlemleri konusunda önemli hatalar yapmıştır. Ancak bunun hastanın ölümü ile doğrudan ilişkili olduğu yapmıştır. Ancak bunun hastanın ölümü ile doğrudan ilişkili olduğu söylenemezsöylenemez..

2424

What’s underneath the futility What’s underneath the futility debate?debate?

PowerPower

TrustTrust

MoneyMoney

HopeHope

IntegrityIntegrity

2525

Doktora güvenmemek için nedenlerDoktora güvenmemek için nedenler

““SSuurvrvey”ey” (hayatta kalma) konusundaki tahminleri (hayatta kalma) konusundaki tahminleri iyi değildir ve hayatta kalanların yaşam kalitesinin iyi değildir ve hayatta kalanların yaşam kalitesinin tahmininde tahmininde ise ise daha da kötüdürler.daha da kötüdürler.

Yoğun bakım doktorlarının %82’si yararsız Yoğun bakım doktorlarının %82’si yararsız gördüklerinde yoğun bakım tedavisi gördüklerinde yoğun bakım tedavisi uygulamamaktadırlar ve bazen ailelere bile uygulamamaktadırlar ve bazen ailelere bile söylemezlersöylemezler

Kanıta dayalı mortalite tahminleri tüm hastalara Kanıta dayalı mortalite tahminleri tüm hastalara uygulanamaz, güvenilir değildiruygulanamaz, güvenilir değildir

Frick et al. Crit Care Med 2003; 31:456.

Rapoport et al. Crit Care Med 1998; 26:1781.

Asch et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:288.

2626

Her şey para mı?Her şey para mı?

(Is it all just a question of money?)(Is it all just a question of money?)

Futility debates Futility debates rarely arise around rarely arise around therapies that are therapies that are cheap and easy to cheap and easy to provideprovide

2727

Yararsızlık kararlarıYararsızlık kararları

Sıklıkla klinisyenler kendi değerlerini Sıklıkla klinisyenler kendi değerlerini güçsüz hasta ve yakınlarına kabul ettirmek güçsüz hasta ve yakınlarına kabul ettirmek isterleristerler..

Hasta doktor ilişkisinde güven sarsıntısı Hasta doktor ilişkisinde güven sarsıntısı olduğunda gösterişli ancak yararı olmayan olduğunda gösterişli ancak yararı olmayan görüntüde bir bakım şeklini almaktadırgörüntüde bir bakım şeklini almaktadır..

UmutUmut edilen her türlü tedavi yöntemini edilen her türlü tedavi yöntemini

(ne kadar mantıksız olursa olsun) sona (ne kadar mantıksız olursa olsun) sona erdirmektedirerdirmektedir..

En optimal durumlarda bile çok az para En optimal durumlarda bile çok az para tasarrufu sağlartasarrufu sağlar..

2828

Yararsızlığı tanımlama denemeleriYararsızlığı tanımlama denemeleri

Yatağa bağımlı hale getiren metastatik Yatağa bağımlı hale getiren metastatik kanser kanser Çocukta klas C sirozÇocukta klas C sirozİkiden fazla PCP pnömoni atağı olan HIV İkiden fazla PCP pnömoni atağı olan HIV enfeksiyonuenfeksiyonuUzun süre bakım gerektiren demansUzun süre bakım gerektiren demans>48 saat süren koma hali>48 saat süren koma hali>3 gün süreyle iyileşme göstermeyen >3 gün süreyle iyileşme göstermeyen çoklu organ yetmezliğiçoklu organ yetmezliğiBaşarısız hastane dışı CPRBaşarısız hastane dışı CPR

Murphy et al. Arch.Intern.Med. 1993;153:1641.

2929

Boston çocuk hastanesi, Boston çocuk hastanesi, işleme dayalı yararsızlık politikasıişleme dayalı yararsızlık politikası

Bu politika iki yönlüdür, hem klinisyenin hem Bu politika iki yönlüdür, hem klinisyenin hem ailenin “overtreatment” durumunu sorgularailenin “overtreatment” durumunu sorgularKlinisyenlerin “overtreatment” uyguladığına Klinisyenlerin “overtreatment” uyguladığına inanan aileler bir konsültan ile durumu inanan aileler bir konsültan ile durumu irdeleyebilirirdeleyebilirAilelerin “overtreatment” talep ettiğine inanan Ailelerin “overtreatment” talep ettiğine inanan doktorlar bir konsültan ile durumu irdeleyebilirdoktorlar bir konsültan ile durumu irdeleyebilir

Rivera et al. Chest 2001; 119:1944.

İki yönlü politikanın önemiİki yönlü politikanın önemi““Yararsız” tedavi gören 100 olguyu içeren Yararsız” tedavi gören 100 olguyu içeren retrospektif bir çalışmadaretrospektif bir çalışmada– Bunun %62’sinin sorumlusu ailelerdiBunun %62’sinin sorumlusu ailelerdi– %37’sinin sorumlusu doktorlardı%37’sinin sorumlusu doktorlardı

Bazı doktorlar ne pahasına olursa olsun hastanın Bazı doktorlar ne pahasına olursa olsun hastanın yaşatılmasından yanadır.yaşatılmasından yanadır.

3030

TeTeksksas’daki bir hastanede as’daki bir hastanede 24 aylık bir dönemin sonuçları24 aylık bir dönemin sonuçları

Toplam yararsızlık konsültasyonu 4747

Etik komitenin onayladıkları 4343

Yararsız tedavinin kesilmesi kararına katılan aile sayısı

3737

Ailelerin onayını alana kadar geçen süre

Saatler/ Saatler/ günlergünler

Tedavinin kesilmesini reddeden aile 66

Fine et al. Ann Intern Med 2003; 138:743.

3131

Challenges in the provision of ICU services to HIV infected children in

resource poor settings: a SouthAfrican case study

P M Jeena et all, Med. Ethics 2005;31;226-230

3232

PYB’a yatırılanPYB’a yatırılanHIV enfeksiyonu olan çocuklarda standart HIV enfeksiyonu olan çocuklarda standart

bakımbakım

Başlangıçta profilaktik veya antiretroviral tedavi Başlangıçta profilaktik veya antiretroviral tedavi olanakları olmadığı için semptomatik tedavi olanakları olmadığı için semptomatik tedavi uygulanmaktaydı. uygulanmaktaydı.

Daha sonra antibakteriyel ve PCP profilaksisi Daha sonra antibakteriyel ve PCP profilaksisi standart uygulama haline geldi. standart uygulama haline geldi.

Son zamanlarda da HAART dahil antiretroviral tedavi Son zamanlarda da HAART dahil antiretroviral tedavi yoğun bakım tedavisi sırasında veya hemen sonra yoğun bakım tedavisi sırasında veya hemen sonra rutin haline geldi. rutin haline geldi.

Gelişmekte olan ülkelerin çoğunda HIV enfeksiyonu Gelişmekte olan ülkelerin çoğunda HIV enfeksiyonu olan çocuklarda tedavi fırsatçı enfeksionların akut olan çocuklarda tedavi fırsatçı enfeksionların akut tedavisi ile sınırlıdır.tedavisi ile sınırlıdır.

3333

Amerikan Pediyatri Akademisi HIV enfeksiyonu olan Amerikan Pediyatri Akademisi HIV enfeksiyonu olan çocuklarda pnömokok aşısı önermektedir, ancak çocuklarda pnömokok aşısı önermektedir, ancak mevcut aşının etkili olmadığından, yeni aşı mevcut aşının etkili olmadığından, yeni aşı denenmekte, fakat maliyeti yüksektir.denenmekte, fakat maliyeti yüksektir.

Antiretroviral tedavi (ART) ancak anneden çocuğa Antiretroviral tedavi (ART) ancak anneden çocuğa geçişin (MTCT) profilaksisinde, tecavüze geçişin (MTCT) profilaksisinde, tecavüze uğrayanlara ve iğne yaralanmalarına uğrayanlara ve iğne yaralanmalarına uygulanmaktadır. Bu sınırlama siyasi nedenlerle uygulanmaktadır. Bu sınırlama siyasi nedenlerle yapılmıştır ve sağlık sistemindeki alt yapı yapılmıştır ve sağlık sistemindeki alt yapı yetersizliği ve tahmin edilen mali yük sorumlu yetersizliği ve tahmin edilen mali yük sorumlu tutulmaktadır. tutulmaktadır.

Ancak MTCT profilaksisinde nevirapine’nin başarılı Ancak MTCT profilaksisinde nevirapine’nin başarılı olması üzerine hükümet program değişikliğinin olması üzerine hükümet program değişikliğinin gerekliliğine inanmıştır. Kasım 2003’de Güney gerekliliğine inanmıştır. Kasım 2003’de Güney Afrika hükümeti ART planını maliyeti ile birlikte Afrika hükümeti ART planını maliyeti ile birlikte açıklamıştır. Ancak buna rağmen tüm çocukların açıklamıştır. Ancak buna rağmen tüm çocukların bundan yararlanması birkaç yıl sürebilir.bundan yararlanması birkaç yıl sürebilir.

3434

MEKANİK VENTİLASYON GEREKTİREN HIV MEKANİK VENTİLASYON GEREKTİREN HIV ENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARDA SONUÇLARENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARDA SONUÇLAR

Mekanik ventilasyon gerektiren HIV enfeksiyonu olan Mekanik ventilasyon gerektiren HIV enfeksiyonu olan çocuklarda yaşam oranları solunumsal problemi çocuklarda yaşam oranları solunumsal problemi olmayanlara göre daha düşüktür (%47 ’e karşın %78). olmayanlara göre daha düşüktür (%47 ’e karşın %78). HIV ilişkili akut solunum yetmezliği olan infantlarda yoğum HIV ilişkili akut solunum yetmezliği olan infantlarda yoğum bakımda yaşam oranları %50-81 olarak saptanmıştır. bakımda yaşam oranları %50-81 olarak saptanmıştır. Pnömosistis karini pnömonisi (PC P) AIDS ile ilişkili mekanik Pnömosistis karini pnömonisi (PC P) AIDS ile ilişkili mekanik ventilasyon gerektiren en sık ve en kötü sonuca sahip ventilasyon gerektiren en sık ve en kötü sonuca sahip enfeksiyondur. Ortalama 3 aylık yaşam süresi %68-90 iken enfeksiyondur. Ortalama 3 aylık yaşam süresi %68-90 iken orta vadeli yaşam süresi %0-60 arasındadır. orta vadeli yaşam süresi %0-60 arasındadır. Londrada yapılan bir araştırmada PCP nedeniyle ventilasyon Londrada yapılan bir araştırmada PCP nedeniyle ventilasyon gerektiren çocuklarda iki yıllık mortalite %87.5 olarak gerektiren çocuklarda iki yıllık mortalite %87.5 olarak belirlenmiş, mekanik ventilasyon gerekmeyenlerde hiç ölüm belirlenmiş, mekanik ventilasyon gerekmeyenlerde hiç ölüm olmamıştır.olmamıştır.Böylece kaynakları bol olan ülkelerde de PCP’li çocuklara Böylece kaynakları bol olan ülkelerde de PCP’li çocuklara mekanik ventilasyon uygulaması çok açık bir tedavi mekanik ventilasyon uygulaması çok açık bir tedavi yöntemi değildir. Gelişmekte olan ülkelerde veriler sınırlıdır. yöntemi değildir. Gelişmekte olan ülkelerde veriler sınırlıdır. HIV enfeksiyonu olan Afrikalı çocuklarda ilk bir yaş içinde HIV enfeksiyonu olan Afrikalı çocuklarda ilk bir yaş içinde ölüm oranı %26-45’dir ve çok azı 5 yaşına kadar yaşar. ölüm oranı %26-45’dir ve çok azı 5 yaşına kadar yaşar.

3535

ETİK KARAR MI ? PRATİK KARAR MI?ETİK KARAR MI ? PRATİK KARAR MI?

HIV pozitif ve PCP enfeksiyonu olan çocukların HIV pozitif ve PCP enfeksiyonu olan çocukların PYB’a yatırılmasında klinik ve etik nedenler var mıdır?PYB’a yatırılmasında klinik ve etik nedenler var mıdır?

Makro dağıtım (bütçeden pay ayrıma):Makro dağıtım (bütçeden pay ayrıma): HIV pozitif ve HIV pozitif ve PCP enfeksiyonu olan ve PYB tedavisi gerektiren PCP enfeksiyonu olan ve PYB tedavisi gerektiren çocuklara daha fazla kaynak ayrılmalımı? çocuklara daha fazla kaynak ayrılmalımı? – Milli bütceden sağlık bütçesine daha fazla pay ayrılmalımı?Milli bütceden sağlık bütçesine daha fazla pay ayrılmalımı?– Sağlık bütçesinden daha fazla pay HIV/AİDS tedavisi ve Sağlık bütçesinden daha fazla pay HIV/AİDS tedavisi ve

bakımına ayrılmalımı?bakımına ayrılmalımı?– AIDS programı çerçevesinde PYB ile ilgili olanak ve ekibin AIDS programı çerçevesinde PYB ile ilgili olanak ve ekibin

geliştirilmesine daha fazla pay ayrılmalımı?geliştirilmesine daha fazla pay ayrılmalımı?

Mikro dağıtım (bütçeden pay ayırma):Mikro dağıtım (bütçeden pay ayırma): PYB hastaları PYB hastaları etik değerler açısından nasıl seçilmelidir?etik değerler açısından nasıl seçilmelidir?

3636

HIV POZİTİF VE PCP ENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARIN HIV POZİTİF VE PCP ENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARIN PYB’A YATIRILMASINDA PYB’A YATIRILMASINDA

KLİNİK VE ETİK NEDENLER VAR MIDIR?KLİNİK VE ETİK NEDENLER VAR MIDIR?

İlk yanıt İlk yanıt “evet”“evet” olabilir, doktorların deontolojik açıdan olabilir, doktorların deontolojik açıdan ““tüm hastalarıtüm hastaları tedavi etme görevi”tedavi etme görevi” vardır. vardır.

Bu görevin bazı sınırları olmalıdır. Mevcut klinik verilere göre Bu görevin bazı sınırları olmalıdır. Mevcut klinik verilere göre PCP enfeksiyonu olan ve mekanik ventilasyon gerektiren HIV PCP enfeksiyonu olan ve mekanik ventilasyon gerektiren HIV

pozitif çocukların prognozoları kötüdür. pozitif çocukların prognozoları kötüdür. Bu çocukların tedavi Bu çocukların tedavi edilmesi tıbbi açıdan anlamsızdır. edilmesi tıbbi açıdan anlamsızdır. Burada iki konu göz önünde bulundurulmalı,Burada iki konu göz önünde bulundurulmalı,Birisi bu prognostik verilerin antiretroviral tedavinin olmadığı Birisi bu prognostik verilerin antiretroviral tedavinin olmadığı senaryoya göre olması ve Güney Afrika hükümetinin yakın senaryoya göre olması ve Güney Afrika hükümetinin yakın zamanda halk sağlığına yönelik antiretroviral tedaviyi zamanda halk sağlığına yönelik antiretroviral tedaviyi sağlayacağını temenni etmesidir.sağlayacağını temenni etmesidir. Diğeri , bu hastalığın çocuk ölümlerinde çok büyük rol Diğeri , bu hastalığın çocuk ölümlerinde çok büyük rol oynamasıdır. Örneğin PCP enfeksiyonu olan ve mekanik oynamasıdır. Örneğin PCP enfeksiyonu olan ve mekanik ventilasyon tedavisinde olan HIV pozitif çocukların %0-60 ventilasyon tedavisinde olan HIV pozitif çocukların %0-60 arasında YB tedavisi sırasında kaybedildiği varsayılsa bile bu arasında YB tedavisi sırasında kaybedildiği varsayılsa bile bu çocukların %40’ının orta vadede yaşadığını da göz ardı çocukların %40’ının orta vadede yaşadığını da göz ardı etmemek gerekir. etmemek gerekir. Az sayıdaki çocuk için bu oran önemli Az sayıdaki çocuk için bu oran önemli olmasa da Güney Afrikada’daki ölümlerde bu hastalığın olmasa da Güney Afrikada’daki ölümlerde bu hastalığın yüküne bakılacak olursa çocuk ölümlerinde önemli rakamlara yüküne bakılacak olursa çocuk ölümlerinde önemli rakamlara ulaşılabilir. ulaşılabilir.

3737

HIV POZİTİF VE PCP ENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARIN HIV POZİTİF VE PCP ENFEKSİYONU OLAN ÇOCUKLARIN PYB’A YATIRILMASINDA PYB’A YATIRILMASINDA

KLİNİK VE ETİK NEDENLER VAR MIDIR?KLİNİK VE ETİK NEDENLER VAR MIDIR?

Doktorun geleneksel “tedavi etme görevi” yanı sıra çocuğun Doktorun geleneksel “tedavi etme görevi” yanı sıra çocuğun hayatının ebeveynleri için değerine ve topluma ekonomik hayatının ebeveynleri için değerine ve topluma ekonomik katkısına karşın, kamu hesapları ve tedavinin yararlılığı göz katkısına karşın, kamu hesapları ve tedavinin yararlılığı göz önünde tutulmaktadır. Hesaplanması gereken toplumsal önünde tutulmaktadır. Hesaplanması gereken toplumsal yararlılığa yararlılığa (yani bu çocukların tedavi giderlerinin kamu (yani bu çocukların tedavi giderlerinin kamu yararının hesaplanmasında )yararının hesaplanmasında ) Güney Afrikadaki sosyal yetersizlik Güney Afrikadaki sosyal yetersizlik ve yatırım eksikliği gibi faktörler de HIV pozitif çocukların ve yatırım eksikliği gibi faktörler de HIV pozitif çocukların bilerek terk edilmesine katkıda bulunmaktadır. bilerek terk edilmesine katkıda bulunmaktadır. Bu yaşamlar basit olarak tıbbın başarısı veya yetersizliği olarak Bu yaşamlar basit olarak tıbbın başarısı veya yetersizliği olarak ölçülemez. PCP enfeksiyonu olan HIV pozitif çocukların ölçülemez. PCP enfeksiyonu olan HIV pozitif çocukların PYB’alınıp alınmamaları sorusuna gerekçeli yanıt; güncel PYB’alınıp alınmamaları sorusuna gerekçeli yanıt; güncel durumun güçlü bir akıntıya kapılmış gidiyor olması ve herhangi durumun güçlü bir akıntıya kapılmış gidiyor olması ve herhangi bir karar verilmesine yer olmadığı gibi “tedavi etme görevi” bir karar verilmesine yer olmadığı gibi “tedavi etme görevi” prensibini de çiğneyip geçmesi olabilir.prensibini de çiğneyip geçmesi olabilir.Bunlar aslında her hastanın tedavi edilmesini gerektiren Bunlar aslında her hastanın tedavi edilmesini gerektiren deontolojik davranışın ihmale zorlanmasının açıklaması deontolojik davranışın ihmale zorlanmasının açıklaması olmaktan uzaktır, esas sorun basitçe bunu gerçekleştirecek olmaktan uzaktır, esas sorun basitçe bunu gerçekleştirecek kaynakların olmamasıdır. Ancak devletin sınırlı kaynaklarının bu kaynakların olmamasıdır. Ancak devletin sınırlı kaynaklarının bu tür çaba için harcanmasının uygun olup olmadığı tartışmaya tür çaba için harcanmasının uygun olup olmadığı tartışmaya açıktır.açıktır.

3838

MACRO-ALLOCATİON:MACRO-ALLOCATİON:HIV POZİTİF VE PCPENFEKSİYONU OLAN HIV POZİTİF VE PCPENFEKSİYONU OLAN PYB TEDAVİSİ GEREKTİREN ÇOCUKLARA PYB TEDAVİSİ GEREKTİREN ÇOCUKLARA DAHA FAZLA KAYNAK AYRILMALI MIDIR? DAHA FAZLA KAYNAK AYRILMALI MIDIR?

Milli bütçeden sağlık bütçesine daha fazla Milli bütçeden sağlık bütçesine daha fazla pay ayrılmalıpay ayrılmalı mı?mı?Sağlık bütçesinden daha fazla pay HIV/ASağlık bütçesinden daha fazla pay HIV/AIIDS DS tedavisi ve bakımına ayrılmalıtedavisi ve bakımına ayrılmalı mı?mı?AAIIDS programı çerçevesinde PYB ile ilgili DS programı çerçevesinde PYB ile ilgili olanak ve ekibin geliştirilmesine daha fazla olanak ve ekibin geliştirilmesine daha fazla pay ayrılmalıpay ayrılmalı mı?mı?

3939

Güney Afrika’nın Anayasasına bakılacak olursa bazı Güney Afrika’nın Anayasasına bakılacak olursa bazı maddelerindemaddelerinde ““herkes sağlık hizmetlerine ulaşabilme hakkına herkes sağlık hizmetlerine ulaşabilme hakkına sahiptir”….sahiptir”…. ” ”hiç kimseden acil tıbbi tedavi esirgenemez”….hiç kimseden acil tıbbi tedavi esirgenemez”…. her çoçuğun temel sağlık hizmeti alma hakkı vardır”…..her çoçuğun temel sağlık hizmeti alma hakkı vardır”….. Bunlara bakılacak olursa temel ve/veya acil tıbbi bakım Bunlara bakılacak olursa temel ve/veya acil tıbbi bakım için mümkün olduğunca çok kaynak ayrılmalıdır. için mümkün olduğunca çok kaynak ayrılmalıdır. Ancak burada Anayasa Mahkemesi tarafından bilinen iki Ancak burada Anayasa Mahkemesi tarafından bilinen iki sorun vardır.sorun vardır.Birisi basitçe böyle bir durumun pratik olmayışı. Birisi basitçe böyle bir durumun pratik olmayışı. Tüm Tüm acillerin bakılabilmesi için muhtemelen diğer sağlık acillerin bakılabilmesi için muhtemelen diğer sağlık alanlarından, eğitimden, savunmadan vb. kaynakların alanlarından, eğitimden, savunmadan vb. kaynakların buraya pay aktarılması gerekmektedir.buraya pay aktarılması gerekmektedir. Böyle yapılsa bile Böyle yapılsa bile kaynakların ne sonlu ne sonsuz olduğu, daha çok kaynakların ne sonlu ne sonsuz olduğu, daha çok anlaşılmaz olduğu ve herhangi bir bütçenin artırılabilmesi anlaşılmaz olduğu ve herhangi bir bütçenin artırılabilmesi için diğer bütçelerin buna karşın azaltılması gerektiği için diğer bütçelerin buna karşın azaltılması gerektiği anlaşılmaktadır. Soru daha çok nasıl paylaşım yapılması anlaşılmaktadır. Soru daha çok nasıl paylaşım yapılması gerektiği yönünde olmalıdır, gerektiği yönünde olmalıdır,

4040

““Acil” tıbbi tedavinin tanımı Acil” tıbbi tedavinin tanımı tartışmalıdırtartışmalıdır!!

Bir böbrek hastasının devletin diyaliz tedavisini Bir böbrek hastasının devletin diyaliz tedavisini karşılaması için Anayasa Mahkemesine başvurması karşılaması için Anayasa Mahkemesine başvurması ve davasının durumun acil olmadığı gerekçesiyle ve davasının durumun acil olmadığı gerekçesiyle reddedilmesi üzerine Anayasa Mahkemesi reddedilmesi üzerine Anayasa Mahkemesi

acil tıbbi tedavi tanımını “ani felaketler acil tıbbi tedavi tanımını “ani felaketler (katastroflar)” (katastroflar)”

olarak belirlemiş,olarak belirlemiş, terminal hastalıkların tedavisinin terminal hastalıkların tedavisinin bu kapsama girmediği sonucuna varmıştır. bu kapsama girmediği sonucuna varmıştır. Buna dayalı olarak PCP enfeksiyonu olan pediyatrik Buna dayalı olarak PCP enfeksiyonu olan pediyatrik hastaların yoğun bakıma alınarak ventilasyon hastaların yoğun bakıma alınarak ventilasyon tedavilerinin sağlanması da hak sayılmamaktadır, tedavilerinin sağlanması da hak sayılmamaktadır, çünkü bu durum öngörülebilir bir durumdur ve “ani çünkü bu durum öngörülebilir bir durumdur ve “ani gelişen bir katastrof” değildir.gelişen bir katastrof” değildir. Anayasanın bu şekildeki yorumu bir bakıma Anayasanın bu şekildeki yorumu bir bakıma deontolojik sistemin katılığını bypass etmek ve deontolojik sistemin katılığını bypass etmek ve yararlılık düşünülmek amacıyla yapılmış olabilir, yararlılık düşünülmek amacıyla yapılmış olabilir, çünkü terminal hasta olanlar tedavi edilseler de çünkü terminal hasta olanlar tedavi edilseler de topluma yararlılıkları artırılamaz.topluma yararlılıkları artırılamaz.

4141

MİKRO DAĞITIM: PYB’a ALINACAK HASTALAR MİKRO DAĞITIM: PYB’a ALINACAK HASTALAR ETİK DEĞERLER AÇISINDAN NASIL SEÇİLMELİDİR?ETİK DEĞERLER AÇISINDAN NASIL SEÇİLMELİDİR?

Buna verilen en sık yanıt: yararlanma kapasitesi ne kadar Buna verilen en sık yanıt: yararlanma kapasitesi ne kadar yüksekse, gereksinim o kadar fazladır. Gereksinim ne kadar yüksekse, gereksinim o kadar fazladır. Gereksinim ne kadar fazlaysa olgu o kadar kötü durumdadır. Burada önemli olan fazlaysa olgu o kadar kötü durumdadır. Burada önemli olan sağlıklı olma gereksinimi ile tıbbi bakım gereksimi sağlıklı olma gereksinimi ile tıbbi bakım gereksimi arasındaki farkın ayırt edilmesidir, çünkü herkes tıbbi arasındaki farkın ayırt edilmesidir, çünkü herkes tıbbi bakımdan yarar görmez ancak herkes sağlıklı olmaktan bakımdan yarar görmez ancak herkes sağlıklı olmaktan yarar görür. Bu tanım triyaj kavramının anlaşılması için yarar görür. Bu tanım triyaj kavramının anlaşılması için gereklidir.gereklidir.

Triyaj bir çeşit mikro dağıtım yöntemidir.Triyaj bir çeşit mikro dağıtım yöntemidir.

Birinci grupta tedaviye rağmen yaşama şansı zayıf olanlar, Birinci grupta tedaviye rağmen yaşama şansı zayıf olanlar, ikinci grupta tedavi ile yaşamaları garanti olanlar, ikinci grupta tedavi ile yaşamaları garanti olanlar, üçüncü grupta tedavi olmadan da yaşayacak olanlar yer üçüncü grupta tedavi olmadan da yaşayacak olanlar yer almaktadır. Kar hesaplama yöntemlerine göre öncelikli almaktadır. Kar hesaplama yöntemlerine göre öncelikli tedavinin yararlı olacağı grup ikinci gruptur. Triyaj tedavinin yararlı olacağı grup ikinci gruptur. Triyaj bazılarına itici bir çözüm olarak görünse de kaynakların bazılarına itici bir çözüm olarak görünse de kaynakların sınırlı olduğu durumlarda sistematik bir yöntemdir. sınırlı olduğu durumlarda sistematik bir yöntemdir.

4242

Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) rehberine Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) rehberine göre çocuklarda yoğun bakım tedavisinin red edilmesini gerektiren göre çocuklarda yoğun bakım tedavisinin red edilmesini gerektiren

durumlardurumlar

1.1. Beyin ölümü olan çocuk, Beyin ölümü olan çocuk, 2.2. 6 aydan uzun süredir sürekli vejetatif durumda olan çocuk, 6 aydan uzun süredir sürekli vejetatif durumda olan çocuk,3.3. tedavinin hastalığını hafifletemeyeceği ve sadece ölümü tedavinin hastalığını hafifletemeyeceği ve sadece ölümü

geciktirecek kadar ağır hastalığı olan “hiç şans yok” geciktirecek kadar ağır hastalığı olan “hiç şans yok” grubundaki çocuk, grubundaki çocuk,

4.4. “anlamı yok” durumunda olan, yani tedavi ile “anlamı yok” durumunda olan, yani tedavi ile yaşatılabilecek ancak fiziksel veya mental yetersizliği yaşatılabilecek ancak fiziksel veya mental yetersizliği katlanılamayacak kadar ağır olacak olan çocuk ve katlanılamayacak kadar ağır olacak olan çocuk ve

5.5. çocuk ve/veya ailenin hastalığın tedaviye rağmen giderek çocuk ve/veya ailenin hastalığın tedaviye rağmen giderek ilerlemesinin veya irreversibl hale gelmesinin “dayanılmaz” ilerlemesinin veya irreversibl hale gelmesinin “dayanılmaz” bir hal almış durumda olan çocuk .bir hal almış durumda olan çocuk .HIV positif çocuklar üç veya beş triyaj grubundan herhangi HIV positif çocuklar üç veya beş triyaj grubundan herhangi birinde olabilirler ve bir gruptan diğerine de kayabilirler. birinde olabilirler ve bir gruptan diğerine de kayabilirler. Güney Afrika’daki bu çocukların YB tedavisine alınıp Güney Afrika’daki bu çocukların YB tedavisine alınıp alınmayacakları selektif bir yaklaşım gerektirmektedir. alınmayacakları selektif bir yaklaşım gerektirmektedir. Ancak günümüzde bu hastaların YB’a alınmasını red Ancak günümüzde bu hastaların YB’a alınmasını red ettirecek tatmin edici kanıtlanmış bir kriter henüz mevcut ettirecek tatmin edici kanıtlanmış bir kriter henüz mevcut değildir.değildir.

4343

Makro dağıtım politikalarının Makro dağıtım politikalarının oluşturulmasında kamu yararını belirleyen oluşturulmasında kamu yararını belirleyen

daha net yöntemlerdaha net yöntemler

Quality Adjusted Life Years (QALYs) (Kaliteli Yaşam Yılı)Quality Adjusted Life Years (QALYs) (Kaliteli Yaşam Yılı),,

Disability Adjusted Life Years (DALYs) (Sakat Geçirilen Yaşam Disability Adjusted Life Years (DALYs) (Sakat Geçirilen Yaşam Yılı), Yılı),

CCost effectiveness anlyses (CEA) kar analizleri ve cost benefit ost effectiveness anlyses (CEA) kar analizleri ve cost benefit analyses (CBA) kar-yarar analizleri kullanılmaktadır. analyses (CBA) kar-yarar analizleri kullanılmaktadır.

Gerçekci olmak gerekirse tüm bu yaklaşımlar ile aynı soru Gerçekci olmak gerekirse tüm bu yaklaşımlar ile aynı soru ortaya çıkmaktadır: “sonuçlar kullanılan yöntemleri haklı ortaya çıkmaktadır: “sonuçlar kullanılan yöntemleri haklı çıkarır mı?”Özellikle yukarıdaki yöntemlere göre daha yüksek çıkarır mı?”Özellikle yukarıdaki yöntemlere göre daha yüksek puanlara sahip olan çocukların aleyhine olacaksa, PCP’li ve puanlara sahip olan çocukların aleyhine olacaksa, PCP’li ve mekanik ventilasyon gerektiren HIV pozitif çocuklar için mekanik ventilasyon gerektiren HIV pozitif çocuklar için önemli miktarların aktarılması akılcı bir yaklaşım önemli miktarların aktarılması akılcı bir yaklaşım olmamaktadır. Buna rağmen etik ve klinik gerçekler hiç olmamaktadır. Buna rağmen etik ve klinik gerçekler hiç değilse bazı çocukların PYB’da izlenmesini düşündürecek değilse bazı çocukların PYB’da izlenmesini düşündürecek kadar değerlendirmeye alınmalıdır. Bu çocukların seçiminde kadar değerlendirmeye alınmalıdır. Bu çocukların seçiminde bazı kar-yarar analizleri yapılmak zorundadır ve bu da bazı kar-yarar analizleri yapılmak zorundadır ve bu da aşağıdaki satırlarda tartışılacaktır.aşağıdaki satırlarda tartışılacaktır.

4444

SONUÇSONUÇ-1-1

Merhametsizce görünse de gerçek şu ki, pediyatrik Merhametsizce görünse de gerçek şu ki, pediyatrik YB ünitelerinde çalışanlar buraya hasta kabulu ile YB ünitelerinde çalışanlar buraya hasta kabulu ile ilgili zor kişisel ve etkili triyaj kararları almak ilgili zor kişisel ve etkili triyaj kararları almak zorundadırlar. zorundadırlar. Eldeki en iyi kanıta göre en çok Eldeki en iyi kanıta göre en çok yaşama şansı olan hasta hangisidir?yaşama şansı olan hasta hangisidir? Optimal düzeyde pratik uygulamalara olanak Optimal düzeyde pratik uygulamalara olanak verecek kaynaklar olmadığı sürece Güney Afrika’da verecek kaynaklar olmadığı sürece Güney Afrika’da pediyatrik yoğun bakımlarda tedaviye deontopediyatrik yoğun bakımlarda tedaviye deontojojolik lik yaklaşım lüksü söz konusu olamaz. Öyle olsa bile yaklaşım lüksü söz konusu olamaz. Öyle olsa bile tüm hastalara en iyi yoğun bakım tedavisinin tüm hastalara en iyi yoğun bakım tedavisinin sunulması pratik değildir.sunulması pratik değildir. Eğer mekanik ventilasyon Eğer mekanik ventilasyon yaşam kurtarıcı değilse, bu tip hastalara pragmatik yaşam kurtarıcı değilse, bu tip hastalara pragmatik politika gereğince ventilasyon tedavisinin politika gereğince ventilasyon tedavisinin sunulmaması gerekmektedir.sunulmaması gerekmektedir. Bir çocuğun yoğun bakımdan sakat olarak Bir çocuğun yoğun bakımdan sakat olarak çıkarılması veya çıkarıldıktan kısa süre sonra çıkarılması veya çıkarıldıktan kısa süre sonra ölmesi yüksek teknolojinin uygulandığı tıp için ölmesi yüksek teknolojinin uygulandığı tıp için bir bir zafer değildir. zafer değildir. Gelişmekte olan ülkelerde toplumsal Gelişmekte olan ülkelerde toplumsal yarar açısındanyarar açısından yaklasim yaklasim gerekmektedir. gerekmektedir.

4545

SONUÇSONUÇ-2-2

Etik korkular tedavinin reddedilmesiyle kanıta dayalı tıp Etik korkular tedavinin reddedilmesiyle kanıta dayalı tıp maskesi altında paternalizm sağlanması kaygısından maskesi altında paternalizm sağlanması kaygısından kaynaklanmaktadır. Bu kararlar hastaya zarar vermeme kaynaklanmaktadır. Bu kararlar hastaya zarar vermeme ilkesine karşı bir tutum içermektedirler. ilkesine karşı bir tutum içermektedirler. Zayıf bir ihtimal de olsa, dezavantajda olan çocuklar Zayıf bir ihtimal de olsa, dezavantajda olan çocuklar İnsan Hakları Mahkemesiİnsan Hakları Mahkemesi’’ne başvursalar ve Yaşama ne başvursalar ve Yaşama Haklarını isteseler, onların PYB’da geçirdikleri süreleri Haklarını isteseler, onların PYB’da geçirdikleri süreleri kim karşılar? Bu hastalara HIV’la ilişkili olmayan yaşamı kim karşılar? Bu hastalara HIV’la ilişkili olmayan yaşamı tehdit eden hastalığı olan ve mekanik ventilasyon tehdit eden hastalığı olan ve mekanik ventilasyon gerektiren başka çocuklara yatak açacak kaynak gerektiren başka çocuklara yatak açacak kaynak olmamasını kim açıklar ?olmamasını kim açıklar ?Gelişmekte olan ülkelerde pediyatrik YB maliyeti ile ilgili Gelişmekte olan ülkelerde pediyatrik YB maliyeti ile ilgili güncel veriler çok azdır. Bu kaynakların birinci basamak güncel veriler çok azdır. Bu kaynakların birinci basamak sağlık programlarına yönlendirilmesi daha yararlı olabilir sağlık programlarına yönlendirilmesi daha yararlı olabilir mi? HIV enfeksiyonu olan çocukların ventile edilmesinin mi? HIV enfeksiyonu olan çocukların ventile edilmesinin redredddedilmesi ve bu paranın anneden çocuğa bulaş edilmesi ve bu paranın anneden çocuğa bulaş şeklinde olan neonatal HIV bulaşının önlenmesine yönelik şeklinde olan neonatal HIV bulaşının önlenmesine yönelik eğitim programlarına harcanması Güney Afrika veya eğitim programlarına harcanması Güney Afrika veya diğer kaynakları kısıtlı olan ülkeler için daha yararlı diğer kaynakları kısıtlı olan ülkeler için daha yararlı olacaktır.olacaktır.

4646

TEŞEKKÜR EDERİM