Wrap Up Sk3 Respi Asma

8/19/2019 Wrap Up Sk3 Respi Asma

1/40

DAFTAR ISI

Daftar Isi…………………………………………………………………………1

Skenario………………………………………………………………………….2

Kata Sulit………………………………………………………………………...3

Pertanyaan……………………………………………………………………….4

Jawaan Pertanyaan…………………………………………………………….4

!i"otesis …………………………………………………………………………#

Sasaran $ela%ar………………………………………………………………….&

Daftar Pustaka…………………………………………………………………4#

1


2/40

Skenario 3

S'SAK (AFAS

Seorang anak perempuan, umur 7 tahun, dibawa ibunya ke Klinik YARSI dengan keluhan

sulit bernafas. Tiga hari yang lalu pasien ada demam, batuk dan pilek. asien sudah diberi obatnamun belum ada perubahan. !enurut ibunya, paisen menderita alergi makanan terutam ikanlaut. Ayah pasien mempunyai riwayat alergi.

emeriksaan fisik"# Inspeksi" terlihat pernapasan $epat dan sukar serta adanya retraksi daerah suprakla%ikular,

suprasternal, epigastrium dan sela iga. &rekwensi nafas '()*menit, disertai batuk#batuk paroksismal dengan ekspirasi meman+ang.

# alpasi" fremitus taktil dan %o$al dalam batas normal# erkusi" hipersonor pada seluruh toraks

# Auskultasi" suara bronkial dengan bunyi kasar*mengeras, ronkhi kering serta ronkhi basah serta suara lender dan wheeing.

asien di diagnosis sebagai Asma akut episodi$ sering.enanganan yang diberikan berupa -#agonis se$ara nebulisasi.asien diobser%asi selama #/ +am, apabila respon baik pasien dipulangkan dengan dibekali obat bronkodilator.asien dian+urkan kontrol ke Klinik Rawat 0alan untuk re#e%aluasi tatalaksananya.

2


3/40

KATA)KATA S*+IT

. Retraksi " Tindakan menarik kembali

/. 1ebulisasi " Teknik perasapan obat yang diberikan pada pasien, sehingga obattetap masuk ke saluran pernapasan, walaupun dalam kondisi sulit bernapas.2. 3atuk paroksismal "Serangan batuk yang sifatnya mendadak dan berulang#ulang'. &remitus " 4etaran yang terasa pada palpasi5. 6ipersonor "eman+angan dan intensifikasi yang dihasilkan dengan

mengirimkan getarannya ke suatu rongga yang berlebihan. Suara bronkial " Suara napas dengan nada tinggi, seperti meniup melalui sebuah

tabung. 3iasanya terdengar didaerah manubrium sterni.7. 8heeing " Suara tambahan saat bernapas karena adanya hambatan(. Asma " Suatu penyakit kronik yang menyerang saluran pernapasan pada

paru dimana terdapat peradangan pada dinding rongga bronkial, sehingga mengakibatkan penyempitan saluran napas dan men+adi sesak napas

9. &remitus %o$al " 4etaran yang disebabkan oleh bi$ara:. &remitus taktil " ;o$al fremitus yang terasa pada dinding dada

3


4/40

P'RTA(,AA(

. Apa hubungan riwayat alergi terhadap asma yang diderita pasien</. Kenapa terdengar hipersonor<2. !engapa pasien sulit bernapas<

'. !engapa pasien didiagnosa asma episodi$ sering<5. Apa penanganan lain selain -#agonis<. !engapa ter+adi retraksi<7. Apa yang menyebabkan batuk paroksismal dengan ekspirasi meman+ang<(. Kenapa efek alergi makanannya ter+adi pada saluran pernapasan bukan pada kulit atau

saluran pern$ernaan<9. Kenapa pemberian -#agonis se$ara nebulisasi bukan sistemik<

JA-A$A(

. =ari hasil penelitian ditemukan bahwa penderita asma pada umumnya memiliki riwayatrhinitis alergi, riwayat alergi makanan, atau anggota keluarga yang memiliki riwayatalergi ataupun asma. !eskipun sampai sekarang belum diketahui se$ara pasti. Se$araumum er+adinya asma disebabkan karena penyempitan saluran napas akibat inflamasi.Inflamasi tersebut disebabkan oleh degranulasi histamine oleh sel mast sebagai akibatdari hipersensiti%itas terhadap suatu allergen. !aka bisa dikatakan bahwa terdapathubungan antara asma dengan proses alergi.6ipersensiti%itas #> bronkokonstriksi #> ekspirasi menurun #> sesak napas

/. enyempitan bronkus dan hiperproduksi mu$us oleh sel goblet epitel bronkus

menyebabkan aliran udara menurun. Inspirasi merupakan proses aktif sedangkanekspirasi adalah proses pasif. Ketika lumen bronkus menge$il dan terdapat akumulasimu$us, inspirasi akan terhambat tetapi masih bisa dilakukan karena merupakan prosesyang aktif. Akan tetapi, ekspirasi akan sangat sulit dilakukan, sehingga akan ada peningkatan residu udara yang tertahan di paru menyebabkan ekspirasi meman+ang yangditandai bunyi mengi atau wheeing.

2. Ter+adi penyempitan saluran napas akibat inflamasi.6ipersensiti%itas #> bronkokonstriksi #> ekspirasi menurun #> sesak napas

'. 3erdasarkan kategori asma kekambuhannya dalam kategori sering5. Kortikosteroid, ?eukotrien inhibitor, terapi @/. Karena %olume meningkat, menyebabkan otot#otot respirasi yang tidak digunakan pada

keadaan normal ikut beker+a.7. Karena alergi

Alergen#> reaksi hipersensiti%itas #> batuk #> bronkokonstriksi #> ekspirasi meman+ang(. Alergi makanan tersebut belum pasti merupakan etiologi atau pemi$u asma yang diderita

pasien. Alergi makanan tersebut merupakan suatu faktor resiko seperti yang telahdisebutkan sebelumnya. =engan kata lain merupakan suatu indi$ator dan membantudalam diagnosis asma. Tetapi adapula kondisi lain yang +uga dapat mengakibatkanobstruksi saluran nafas akibat makanan yang disebut 4R= B4astro sophageal Refflu)

=iseaseC dimana makanan tersebut yang berasal dari saluran $erna akan masuk ke salurannafas dan memi$u berbagai respon alergi.9. a. lebih $epat karena lo$al

b. efek samping sistemik lebih tinggi

4


5/40

!IPT'SIS

Asma disebabkan karena adanya penyempitan saluran pernapasan akibat hipersensiti%itasterhadap alergen yang didukung oleh faktor genetik yang memi$u inflamasi pada salurannapas, sehingga ekspirasi meman+ang dan pasien sulit bernapas. =alam kondisi ini, otot#

otot pernapasan akan beker+a sehingga ter+adi retraksi. Asma ditangani dengan nebulier -#agonis, kortikosteroid, oksigen, dan leuktrien inhibitor.

5


6/40

SASARA( $'+AJAR

+I 1 /e0aa0i an /en%elaskan As0a $ronkial Paa Anak

+ 1.1. Definisi As0a $ronkial

+ 1.2. 'tioloi As0a $ronkial

+ 1.3. '"ie0oloi As0a $ronkial

+ 1.4. Klasifikasi As0a $ronkial

+ 1.#. Patofisioloi an Patoenesis As0a $ronkial

+ 1.&. /anefestasi klinis As0a $ronkial

+ 1.. Dianosis an Dianosis $anin As0a $ronkial

+ 1.5. Tatalaksana As0a $ronkial

+ 1.6. Ko0"likasi As0a $ronkial

+ 1.17. Pen8eaan As0a $ronkial

+ 1.11. Pronosis As0a $ronkial

+I 2 /e0aa0i an /en%elaskan Tera"i Inalasi Paa Anak

+ 2.1. 9ara Ker%a Tera"i Inalasi

+ 2.2. Jenis Jenis Tera"i Inalasi

6


7/40

+I 1 /e0aa0i an /en%elaskan As0a $ronkial Paa Anak

+ 1.1. Definisi As0a $ronkial

♦ =efinisi pasti dari asma masih sulit untuk dipahami, hal ini terutama karena penyebab

dari penyakit ini masih belum diketahui. Terlebih lagi karena asma bukanlah penyakitdengan penyebab yang +elas, tetapi lebih sebagai suatu sindroma dimana berma$amfaktor presipitasi dapat menyebabkan manifestasi klinis dan patologis.

♦ 4I1A BGlobal Institute for AsthmaC mendefinisikan asma se$ara lengkap sebagai berikut"

gangguan inflamasi kronis saluran napas dengan banyak sel yang berperan, antara lain selmast, eosinofil, dan limfosit T. ada orang yang rentan, inflamasi ini menyebabkanepisode mengi yang berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya padawaktu malam atau dini hari. 4e+ala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan +alannapas yang luas dan ber%ariasi, sebagian besar bersifat re%ersibel baik spontan maupun

dengan pengobatan. Inflamasi ini +uga berhubungan dengan hiperreakti%itas +alan napasterhadap berbagai rangsangan.

♦ 3atasan ini sangat lengkap, tetapi dalam penerapan klinis untuk anak tidak praktis, oleh

karena itu K1AA BKonsensus 1asional Asma AnakC memberi batasan sebagai berikut"Asma adalah mengi berulang dan*atau batuk persisten dengan karakteristik timbul se$araepisodik, $enderung pada malam*dini hari BnokturnalC, musiman, setelah akti%itas fisik,serta mempunyai riwayat asma atau atopi lain dalam keluarga atau penderita sendiri.

+ 1.2. 'tioloi As0a $ronkial

Asma adalah penyakit yang dapat ter+adi pada siapa sa+a dan dapat timbul segala usia,

meskipun demikian, umumnya asma lebih sering ter+adi pada anak#anak usia di bawahlima tahun dan orang dewasa pada usia sekitar tiga puluh tahunan.

aC &aktor kstrinsik Basma imunologik * asma alergiC

• Reaksi antigen#antibodi

• Inhalasi alergen Bdebu, serbuk#serbuk, bulu#bulu binatangC

bC &aktor Intrinsik Basma non imunologi * asma non alergiC

• Infeksi " parainfluena %irus, pneumonia, my$oplasmal

• &isik " $ua$a dingin, perubahan temperatur

• Iritan " kimia• olusi udara " D@, asap rokok, parfum

• mosional " takut, $emas dan tegang

• Akti%itas yang berlebihan +uga dapat men+adi faktor pen$etus

7


8/40

Ada beberapa faktor pen$etus yang erat hubungannya dengan serangan asma, yaitu faktor alergen, keletihan, infeksi, ketegangan emosi, serta faktor lain seperti bahan iritan, asap rokok,refluks gastroesofagal, rinitis alergi, obat dan bahan kimia, endokrin, serta faktor anatomi danfisiologi.

Alergen makanan

!akanan sebagai penyebab atopi khususnya dermatitis atopik dan serangan asma banyak ditemukan pada masa bayi dan anak yang masih muda. ada bayi dan anak berumur di bawah 2tahun terutama adalah alergi susu sapi, telur dan kedelai yang umumnya dapat mentolerir kembali sebelum anak berumur 2 tahun. ada anak besar dan dewasa penyebab utama adalahikan, kerang#kerangan, ka$ang tanah dan nuts dan penyebabnya ini sering menetap, walaupundemikian dapat dipro%okasi tiap bulan.

Alergen hirup

=ibagi atas / kelompok, yaitu"

. Alergen di dalam rumah BindoorsC seperti tungau debu rumah, bulu ku$ing, bulu an+ingatau binatang peliharaan lainnya. Alergen ini banyak di+umpai di negara#negara tropis, +uga terdapat di negara#negara dengan ' musim.

/. Alergen di luar rumah BoutdoorsC, seperti serbuk sari B pollenC khususnya di negara#negara' musimE tree pollen pada musim semi, grass pollen pada musim panas, +amur padamusim panas dan gugur.

Tunau eu ru0a

Tungau debu rumah BT=RC, termasuk spesies laba#laba, banyak terdapat di dalam debu rumah,dan di tempat tidur. =i negara tropis T=R adalah penyebab utama penyakit alergi, khususnyaasma bronkial, rinitis alergi dan belakangan ini diduga sebagai penyebab dermatitis atopik.

T=R tidak dapat dilihat dengan mata telan+ang, bahkan dengan mikroskop pun sulit dilihat tanpasinar dari samping. Fntuk hidup, T=R +enis Dermatophagoides pteronyssinus diperlukan suhusekitar /5#2:oD, dengan kelembaban nisbi diatas 5:G dan untuk +enis D. farinae dapat bertahanhidup sampai suhu 5oD dan kelembaban nisbi ':G. opulasi T=R banyak ditemukan pada permukaan kasur baik dari kapuk maupun dari busa, sebab untuk makanan T=R diperlukanserpihan kulit manusia.

Infeksi saluran na"as

Sekitar '/G eksaserbasi asma dihubungkan dengan infeksi %irus, terbanyak respiratory syncytial virus BRS;C pada masa bayi dan anak ke$il dan parainfluenza virus pada anak yang lebih besar.Akibat infeksi %irus ter+adi kerusakan sel epitel saluran napas dan pa+anan alergen pada reseptor aferen ner%us %agus dan berakibat suatu bronkospasme dan serangan asma. !engi pertama pada bayi perlu dipertimbangkan antara bronkiolitis atau sebagai serangan pertama asma. Keduanya bisa disebabkan oleh RS; dan sulit dibedakan satu dengan yang lain. =emikian pula pada per+alanan penyakit selan+utnya, dimana penderita dengan bronkiolitis mempunyai kemungkinan2 kali lebih besar untuk berlan+ut dengan mengi di kemudian hari dibandingkan anak normal.Infeksi bakteri umumnya +arang ada hubungannya dengan serangan asma.

8


9/40

'0osi

mosi dapat meningkatkan akti%itas saraf parasimpatikus, sehingga ter+adi pelepasan asetilkolindan mengakibatkan serangan asma. &aktor pen$etus dapat bersumber dari masalah antara keduaorang tua, antara orang tua dengan anak, atau masalah dengan guru di sekolah.

+atian %as0ani

Asma yang diinduksi latihan +asmani B Exercise Induced Asthma = IAC dapat ter+adi akibat lari bebas di udara yang dingin dan kering. 3ila berlari di udara yang hangat dan lembab, IA +arangtimbul. Setelah berlari / menit umumya ter+adi dilatasi bronkus dan anak merasa lebih enak,tetapi setelah berlari antara 5#( menit ter+adilah konstriksi bronkus Brespons diniC, dan pada beberapa pasien +uga dapat diikuti dengan respons lambat antara '# +am sesudah konstriksi bronkus yang pertama.

Faktor lain

• Bahan iritan. Iritan sebagai pen$etus asma men$akup bau $at, hair spray, parfum, udara

dan air dingin, +uga oon dan bahan industri kimia yang dapat menimbulkanhiperreakti%itas bronkus dan inflamasi.

• Asap rokok. Asap rokok mengandung beberapa partikel yang dapat dihirup, seperti

hidrokarbon polisiklik, karbonmonoksida, nikotin, nitrogen dioksida, dan akrolein. Asaprokok atau asap obat nyamuk bakar dapat menyebabkan kerusakan epitel bersilia,

menurunkan klirens mukosiliar, dan menghambat akti%asi fagosit serta efek bakterisidmakrofag, sehingga ter+adi hiperreakti%itas bronkus.

• Refluks gastroesofagus. Refluks isi lambung ke saluran napas dapat memperberat asma

pada anak dan merupakan salah satu penyebab asma nokturnal.

• Obat dan bahan kimia. Aspirin dapat sebagai pen$etus serangan asma melalui proses

alergi dan non alergi. Angka ke+adiannya pada orang dewasa adalah antara '#/(G, tetapi +arang pada anak. @bat lain yang perlu diperhatikan sebagai pen$etus serangan asmaadalah obat antiiflamasi seperti indometasin, ibuprofen, fenilbutason, asam mefenamat,

dan b#bloker. 3agi penderita yang alergi terhadap aspirin, mempunyai kemungkinan besar +uga alergi terhadap bahan#bahan kimia seperti tartrain Bpewarna kuning untuk kapsul obatC dan sodium benoat sebagai pengawet makanan atau minuman.

• Hormon. Asma dapat timbul atau diperberat oleh menstruasi, segera sebelum atau setelah

menstruasi. emakaian pil K3, terkadang dapat memperberat asma.

+ 1.3. '"ie0oloi As0a $ronkial

=alam 2: tahun terakhir pre%alensi asma terus meningkat terutama di negara ma+u. eningkatan

ter+adi +uga di negara#negara Asia asifik seperti Indonesia. Studi di Asia asifik baru#baru inimenun+ukkan bahwa tingkat tidak masuk ker+a akibat asma +auh lebih tinggi dibandingkandengan di Amerika Serikat dan ropa. 6ampir separuh dari seluruh pasien asma pernah dirawatdi rumah sakit dan melakukan kun+ungan ke bagian gawat darurat setiap tahunnya. 6al tersebutdisebabkan mana+emen dan pengobatan asma yang masih +auh dari pedoman yangdirekomendasikan 4I1A.

9


10/40

=i Indonesia, pre%alensi asma belum diketahui se$ara pasti. 6asil penelitian pada anak sekolahusia 2#' tahun dengan menggunakan kuesioner ISAAD BInternational Study on Asthma andAllergy in DhildrenC tahun 995melaporkan pre%alensi asma sebesar /,G, sedangkan padatahun /::2 meningkat men+adi 5,/G. 6asil sur%ey asma pada anak sekolah di beberapa kota diIndonesia B!edan, alembang, 0akarta, 3andung, Semarang, Yogyakarta, !alang dan =enpasarC

menun+ukkan pre%alensi asma pada anak S= B sampai / tahunC berkisar antara 2,7#,'G,sedangkan pada anak S! di 0akarta usat sebesar 5,(G. 3erdasarkan gambaran tersebut,terlihat bahwa asma telah men+adi masalah kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatianserius. BIris, /::(C

+ 1.4. Klasifikasi As0a $ronkial

♦ Asma dibedakan +adi dua +enis, yakni asma bronkial dan kardial. enderita asma

bronkial, hipersensitif dan hiperaktif terhadap rangsangan dari luar, seperti debu rumah, bulu binatang, asap, dan bahan lain penyebab alergi. 4e+ala kemun$ulannya sangat

mendadak, sehingga gangguan asma bisa datang se$ara tiba#tiba. 0ika tidak mendapatkan pertolongan se$epatnya, risiko kematian bisa datang.

♦ 4angguan asma bronkial +uga bisa mun$ul lantaran adanya radang yang mengakibatkan

penyempitan saluran pernapasan bagian bawah. enyempitan ini akibat berkerutnya otot polos saluran pernapasan, pembengkakan selaput lendir, dan pembentukan timbunanlendir yang berlebihan.

♦ Sedangkan asma yang timbul akibat adanya kelainan +antung disebut asma kardial. 4e+ala

asma kardial biasanya ter+adi pada malam hari, disertai sesak napas yang hebat. Ke+adianini disebut no$turnal paro)ymul dyspnea. 3iasanya ter+adi pada saat penderita sedangtidur.

♦ Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, dera+ad berat ringannya dan gambaran

dari obstruksi saluran nafas. Yang terpenting adalah berdasarkan dera+ad berat ringannyaserangan, karena berhubungan se$ara langsung dengan pengobatan yang akan diberikan.

Ditin%au ari sei I0unoloi, asma dibedakan men+adi "

1. Asma Ekstrinsik : yan iai 0en%ai ;

Asma Ekstrinsik Atopik:

enyebabnya adalah rangsangan alergen eksternal spesifik dan dapat diperlihatkandengan reaksi kulit tipe .4e+ala klinis dan keluhan $enderung timbul pada awalkehidupan, (5 G kasus ter+adi sebelum usia 2: tahun . Sebagian besar asma tipe inimengalami perubahan dengan tiba#tiba pada waktu puber, dengan serangan asma yang berbeda#beda pula. rognosis tergantung pada serangan pertama yaitu berat ringannyage+ala yang timbul. 0ika serangan pertama pada usia muda disertai ge+ala yang berat,maka prognosisnya lebih +elek. =idalam darah di+umpai meningkatnya kadar Igspesifik, dan pada riwayat keluarga didapatkan keluarga yang menderita asma.

Asma Ekstrinsik Non Atopik:

Sifat dari asma ini adalah serangan asma timbul karena paparan dengan berma$amalergen spesifik, seringkali ter+adi pada saat melakukan peker+aan atau timbul setelahmengalami paparan dengan alergen yang berlebihan. Tes kulit memberi reaksi tipesegera, tipe lambat ataupun keduanya. =alam serum didapatkan Ig dan Ig4 yang

10


11/40

spesifik. Timbulnya ge+ala $enderung pada akhir masa kehidupan, yang disebabkankarena sekali tersensitisasi, maka respon asma dapat di$etuskan oleh berbagai ma$amrangsangan non imunilogik seperti emosi, infeksi, kelelahan dan faktor sikardian darisiklus biologis.

2. As0a Kri"toenik , yang dibagi men+adi"

Asma Intrinsik

Asma Idiopatik

Asma +enis ini, alergen pen$etusnya sukar ditentukan, tidak ada alergen ekstrinsik sebagai penyebab, dan tes kulit memberikan hasil negatif. !erupakan kelompok yangheterogen, respon untuk ter+adi asma di$etuskan oleh penyebab dan melalui mekanismeyang berbeda#beda. Sering ditemukan pada penderita dewasa, dimulai pada umur diatas2: tahun dan disebut late onset asthma. Serangan sesak pada tipe ini dapat berlangsung

lama dan seringkali menimbulkan kematian bila pengobatan tanpa disertai kortikosteroid.erubahan patologi yang ter+adi sama dengan asma ekstrinsik, namun tidak dapatdibuktikan keterlibatan Ig. Kadar Ig serum dalam batas normal, tetapi eosinofil dapatmeningkat +auh lebih tinggi dibandingkan dengan asma ekstrinsik. Tes serologis dapatmenun+ukkan adanya faktor reumatoid misalnya sel ?. Riwayat alergi keluarga +auhlebih sedikit dibandingkan dengan asma ekstrinsik yaitu / sampai '( G.

Ditin%au ari erat rinannya "enyakit menurut 4lobal Initiati%e &or Asthma

Ditin%au Dari


12/40

serangan asma yang mengan$an +iwa yang dikenal dengan status asmatikus. Asma berat bila

Sa@/ ℜ≤ 9G, &R (: liter per menit, &; :,75 liter dan terdapat tanda#tanda obstruksi +alan

nafas berat seperti pernafasan $uping hidung, retraksi interkostal dan suprasternal, pulsus

paradoksus ℜ≥ /: mm6g, berkurang atau hilangnya suara nafas dan mengi ekspirasi yang +elas.

As0a '"isoik Jaran

H 75G populasi asma anak H pisode yang ter+adi ) per 'J minggu,H heezing setelah akti%itas berat,H Tanpa ge+ala diantara episode seranganH &ungsi paru yang normal diantara seranganH Terapi profilaksis tidak dibutuhkan

As0a '"isoik Serin

H /:G populasi asmaH Serangan lebih seringH heezing pada akti%itas sedangH dapat di$egah dengan pemberian -/#agonisH 4e+ala ter+adi kurang )*mingguH &ungsi paru diantara serangan normal atau hampir normalH erlu $ontroller BpengendaliC

As0a Persisten

L 5G anak asma pisode akut yang sering, heezing pada akti%itas ringan diantara inter%al ge+ala membutuhkan b/#agonis lebih dari 2 kali*minggu baik karena terbangunmalam hari maupun dada terasa berat pada pagi hari erlu $ontroller BpengendaliC

+ 1.#. Patofisioloi an Patoenesis As0a $ronkial

♦ Konsep patogenesa asma telah berubah, dari ge+ala fisiologik penyakit Btahun 9:#97:C

dan kini beralih ke komponen seluler. =engan melakukan tes pro%okasi alergen padaindi%idu yang sensitif, akan ter+adi obstruksi bronkus yang terlihat dengan menurunnya

12


13/40

%olume ekspirasi paksa detik pertama B&; C. &ase ini dikenal sebagai reaksi asmasegera BRASC atau arly Asthmati$ Rea$tion BARC, dimana obstruksi men$apai pun$aknya pada 5 sampai /: menit setelah paparan dengan alergen, dan berakhir kuranglebih : menit kemudian.

♦ Reaksi imunologi yang timbul akibat paparan alergen, pada awalnya menimbulkan fasesensitisasi. &ase ini merangsang terbentuknya Ig spesifik oleh sel plasma dan Ig iniakan melekat pada reseptor &$ pada membran sel mast dan basofil. Rangsangan berikutnya oleh alergen yang serupa menimbulkan reaksi fase awal. 6al ini dikarenakanter+adinya degranulasi dari sel mast yang akan melepaskan mediator#mediator yang ada didalam granul sel mast yaitu histamin, neutral protease dan proteoglikan Bpreformedmole$ulesC dan prostaglandin, leukotrien dan sitokin Bnewly generated mole$ulesC.6istamin mempunyai efek %asoaktif langsung dan spasmogenik otot polos. Sedangkan4=/ mempunyai akti%itas bronkospasme yang sangat kuat dan memperberathiperrespon saluran nafas terhadap inhalasi histamin dan metakolin. ?TD', ?T=' dan

?T' menyebabkan permeabilitas %askuler, kontraksi otot polos dan hipersekresi mukus.!ediator#mediator tersebut menyebabkan ter+adinya perubahan pada bronkus, yaitu akanter+adi spasme dari bronkus, hipersekresi kelen+ar, udema dan peningkatan permeabilitaskapiler dan hal ini se$ara klinis merupakan manifestasi serangan asma akut.

♦ Setelah ' sampai +am kemudian, akan ter+adi proses selan+utnya yaitu reaksi asma

lambat BRA?C atau late phase rea$tion B?RC, dan biasanya menetap dalam /' sampai '( +am Reaksi asma lambat berhubungan dengan perekrutan sel inflamasi kedalam salurannafas. Dairan 3A? pada fase AR menun+ukkan peningkatan le%el histamin dan tryptase,yang men$erminkan akti%asi sel mast. osinofilia saluran nafas dimulai ' sampai +am

setelah paparan alergen pada ?R. osinofil dan limfosit dalam saluran nafas terakti%asiyang ditun+ukkan oleh marker akti%asi sel permukaan dan pelepasan granul proteineosinofil. 0umlah makrofag saluran nafas +uga meningkat.

Patoenesa As0a (on I0unloi;

1

. rug Indu!ed Asthma "IA#

3eberapa penderita asma yang sudah mendapat terapi optimal menun+ukkankeadaan sesak yang memburuk tanpa adanya tanda infeksi %irus, paparanalergi dan irirtan. =alam hal ini perlu dipikirkan suatu =rug indu$edAsthma. enyebabnya adalah reaksi farmakologis idiosinkrasi dimana,mekanismenya bisa melalui mekanisme imunologik BIgC dan akibat efek iritan langsung. @bat#obatan yang dapat menyebabkan =IA adalah aspirin 1SAI= Bindometasin, diklofenak dan naprosinC, antibiotika Bpenisilin,nitrofurantoin, $efalosporin dan terasiklinC, dan beta adrenergi$ blo$kingagent Bpropanolol, atenolol, metoprolol, nadolol, pindololCada aspirin indu$ed asthma, reaksi paru mungkin bukan karena mekanismeimunologis, melainkan oleh karena aspirin berkemampuan menghambat +alur $y$loo)ygenase, suatu enim kun$i dalam biotransformasi asamarakidonat. Inhibisi dari $y$loo)ygenase merupakan mekanisme sentral padaAIA, diikuti pelepasan leukotrien dan ter+adi bronkospasme. AIA berhubungan dengan dosis obat yang dikonsumsi, tidak berhubungan denganatopi, tes kulit hasilnya negatif. Terapi dengan kortikosteroid memberi hasil

13


14/40

baik. Reaksi AIA tidak dapat di$egah dengan antihistamin, aminofilin,sodium kromolin. 1SAI= merupakan obat yang paling sering menimbulkan=IA.

$. E%er!ised Indu!ed Asthma "EIA#

3anyak di+umpai pada anak dan dewasa muda. ?atihan lari merupakanrangsangan yang paling poten untuk ter+adinya bronkospasme. Semulahal ini diduga karena ada penurunan p6 Bla$ti$ a$idosisC berperan dalamIA. =ikemukakan hipotesis respiratory heat loss pada IA, salurannafas mengalami pendinginan bila bernafas dengan udara dingin dankering, karena udara tersebut harus dihangatkan dan dibuat humid sesuaidengan keadaan tubuh sebelum udara men$apai al%eoli, dan untuk haltersebut diatas, ter+adi penguapan air dan pendinginan saluran nafas. 6alseperti ini +uga ter+adi pada hiper%entilasi tanpa latihan. Teori terbaru

menyatakan bahwa e)er$ise menghasilkan " hiper%entilasi, efek intrinsik langsung, meningkatkan sympatheti$ dri%e dan pelepasan inhibitory prostaglandin.

roses patologi pada serangan asma termasuk adanya konstriksi bronkus,udema mukosa dan infiltrasi dengan sel#sel inflamasi Beosinofil, netrofil, basofil, makrofagC dan deskuamasi sel#sel epitel. =ilepaskannya berbagaimediator inflamasi seperti histamin, lekotriene D', =' dan ', .A.& yangmengakibatkan adanya konstriksi bronkus, edema mukosa dan penumpukan mukus yang kental dalam lumen saluran nafas. Sumbatan

yang ter+adi tidak seragam*merata di seluruh paru. Atelektasis segmentalatau subsegmental dapat ter+adi. Sumbatan +alan nafas menyebabkan peningkatan tahanan +alan nafas yang tidak merata di seluruh +aringan bronkus, menyebabkan tidak padu padannya %entilasi dengan perfusi!ventilation"perfusion mismatch#. 6iperinflasi paru menyebabkan penurunan compliance paru, sehingga ter+adi peningkatan ker+a nafas.eningkatan tekanan intrapulmonal yang diperlukan untuk ekspirasimelalui saluran nafas yang menyempit,=apat makin mempersempit atau menyebabkan penutupan dini salurannafas, sehingga meningkatkan resiko ter+adinya pneumotoraks.

eningkatan tekanan intratorakal mungkin mempengaruhi arus balik %enadan mengurangi $urah +antung yang bermanisfestasi sebagai pulsus paradoksus.

;entilasi perfusi yang tidak padu padan, hipo%entilasi al%eolar, dan peningkatan ker+a nafas menyebabkan perubahan dalam gas darah. adaawal serangan, untuk mengkompensasi hipoksia ter+adi hiper%entilasisehingga kadar aD@/ yang akan turun dan di+umpai alkalosisrespiratorik. Selan+utnya pada obstruksi +alan nafas yang berat, akanter+adi kelelahan otot nafas dan hipo%entilasi al%eolar yang berakibatter+adinya hiperkapnia dan asidosis respiratorik. Karena itu +ika di+umpaikadar aD@/ yang $enderung naik walau nilainya masih dalam rentangnormal, harus diwaspadai sebagai tanda kelelahan dan an$aman gagalnafas. Selain itu dapat ter+adi pula asidosis metabolik akibat hipoksia +aringan dan produksi laktat oleh otot nafas. 6ipoksia dan asidosis dapatmenyebabkan %asokontriksi pulmonal, namun +arang ter+adi komplikasi

14


15/40

cor pulmonale. 6ipoksia dan %asokontriksi dapat merusak sel al%eolisehingga produksi surfaktan berkurang atau tidak ada, dan meningkatkanresiko ter+adinya atelektasis.

Sesuai dengan definisi asma, maka hiperreakti%itas bronkus merupakan

dasar ter+adinya asma bronkial. 6iperreakti%itas bronkus adalah peningkatan respons bronkus dan penurunan ambang rangsang konstriksi bronkus terhadap pelbagai rangsangan, misalnya latihan fisis, udaradingin, alergen, dan at#at kimia, dan menimbulkan reaksi inflamasi.

=era+at hiperreakti%itas bronkus bisa menetap atau makin berat bilaterpa+an pada faktor pen$etus dalam +angka waktu lama. 3esar ke$ilnyaintensitas faktor pen$etus untuk menimbulkan serangan asma sangattergantung pada hiperreakti%itas bronkus. !akin berat dera+athiperreakti%itasnya, makin ke$il intensitas faktor pen$etus yangdiperlukan untuk timbulnya serangan asma

roses inflamasi saluran napas pasien asma tidak sa+a ditemukan pada pasien asma berat, tetapi +uga pada pasien asma ringan, dan reaksiinflamasi ini dapat ter+adi lewat +alur imunologik maupunnonimunologik. Akibat interaksi antigen dengan Ig spesifik yang sudahterikat pada sel mast pada mukosa saluran napas, dan*atau basofil didalam peredaran darah, akan ter+adi influks DaMM ke dalam sel mast dan basofil, dengan akibat $A! menurun di dalam sel mast*basofil, dan

ter+adi degranulasi dan pelepasan histamin dan mediator lain Blihat babtentang reaksi hipersensiti%itasC.

ada pa+anan alergen dapat ter+adi 2 kemungkinan, yaitu" respons asma$epat, respons asma $epat dan diikuti respons asma lambat, atau responsasma lambat sa+a.ada AR ter+adi penyempitan bronkus dengan segera,kurang lebih :#/: menit setelah pa+anan alergen, dan berlangsungselama #/ +am. !ediator yang dilepaskan oleh sel mast*basofil adalahhistamin, D&, 1D&, dan lain#lain. Akibat pelepasan mediator ini akanter+adi spasme otot polos bronkus, inflamasi, edema, dan hipersekresi.

Selain itu +uga ter+adi peningkatan +umlah eosinofil dan neutrofil sebagaiakibat pelepasan D& dan 1D& oleh sel mast dan hiperreakti%itas bronkus. ada ?AR proses penyempitan bronkus lebih lambat, lebihkurang '#( +am sesudah pa+anan alergen, dan dapat berlangsung sampai/#'( +am. Respons lambat ini disebabkan oleh reaksi inflamasi salurannapas sebagai akibat akti%asi eosinofil, dan pelepasan mediator oleh selmast*basofil seperti leukotrien, A&, prostaglandin, bradikinin, serotonin,dan lain#lain. 6iperreakti%itas bronkus akibat ?AR dapat berlangsung beberapa hari, minggu, bahkan beberapa bulan. 3ila AR diikuti dengan?AR disebut sebagai dual response.

olutan seperti oon dan asap rokok se$ara langsung menyebabkankerusakan epitel saluran napas tanpa melalui reaksi imunologik, denganakibat terpaparnya dan rangsangan pada u+ung ner%us %agus, demikian pula infeksi %irus dapat menimbulkan hiperreakti%itas bronkus lewat +alur

15


16/40

nonimunologik dan imunologik.

+ 1.&. /anefestasi klinis As0a $ronkial

Paa seranan as0a rinan;

• Anak tampak sesak saat ber+alan.

• ada bayi" menangis keras.

• osisi anak" bisa berbaring.

• =apat berbi$ara dengan kalimat.

• Kesadaran" mungkin irritable.

• Tidak ada sianosis Bkebiruan pada kulit atau membran mukosaC.

• !engi sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi.

• 3iasanya tidak menggunakan otot bantu pernafasan.

• Retraksi interkostal dan dangkal.

• &rekuensi nafas" $epat BtakipneaC.

• &rekuensi nadi" normal.

• Tidak ada pulsus paradoksus B : mm6gC

• Sa@/ G > 95G.

• a@/ normal, biasanya tidak perlu diperiksa.

• aD@/ '5 mm6g

Paa seranan as0a sean;

• Anak tampak sesak saat berbi$ara.

• ada bayi" menangis pendek dan lemah, sulit menyusu*makan.

• osisi anak" lebih suka duduk.

• =apat berbi$ara dengan kalimat yang terpenggal*terputus.

• Kesadaran" biasanya irritable.

• Tidak ada sianosis Bkebiruan pada kulit atau membran mukosaC.

• !engi nyaring, sepan+ang ekspirasi L inspirasi.

16


17/40

• 3iasanya menggunakan otot bantu pernafasan.

• Retraksi interkostal dan suprasternal, sifatnya sedang.

• &rekuensi nafas" $epat BtakipneaC.

• &rekuensi nadi" $epat BtakikardiC.

• Ada pulsus paradoksus B:#/: mm6gC

• Sa@/ G sebesar 9#95G.

• a@/ > : mm6g.

• aD@/ '5 mm6g

Paa seranan as0a erat tan"a isertai an8a0an enti nafas;

• Anak tampak sesak saat beristirahat.• ada bayi" tidak mau minum*makan.• osisi anak" duduk bertopang lengan.• =apat berbi$ara dengan kata#kata.• Kesadaran" biasanya irritable.• Terdapat sianosis Bkebiruan pada kulit atau membran mukosaC.• !engi sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop sepan+ang ekspirasi dan

inspirasi.• !enggunakan otot bantu pernafasan.• Retraksi interkostal dan suprasternal, sifatnya dalam, ditambah nafas $uping

hidung.• &rekuensi nafas" $epat BtakipneaC.• &rekuensi nadi" $epat BtakikardiC.• Ada pulsus paradoksus B> /: mm6gC• Sa@/ G sebesar 9: G.• a@/ : mm6g.• aD@/ > '5 mm6g

Paa seranan as0a erat isertai an8a0an enti nafas;• Kesadaran" kebingungan.• 1yata terdapat sianosis Bkebiruan pada kulit atau membran mukosaC.• !engi sulit atau tidak terdengar.• enggunaan otot bantu pernafasan" terdapat gerakan paradoks torakoabdominal.• Retraksi dangkal*hilang.• &rekuensi nafas" lambat BbradipneaC.• &rekuensi nadi" lambat BbradikardiC.• Tidak ada pulsus paradoksusE tanda kelelahan otot nafas.

Peo0an nilai aku frekuensi nafas "aa anak saar;Fsia &rekuensi nafas normal / bulan : ) * menit/ J / bulan 5: ) * menit J 5 tahun ': ) * menit J ( tahun 2: ) * menit

17


18/40

Peo0an nilai aku frekuensi nai "aa anak;

Fsia &rekuensi nadi normal/ J / bulan : ) * menit J / tahun /: ) * menit2 J ( tahun : ) * menit

+ 1.. Dianosis an Dianosis $anin As0a $ronkial

=iagnosis asma didasari oleh ge+ala yang bersifat episodik, ge+ala berupa batuk, sesak napas,mengi, rasa berat di dada dan %ariabiliti yang berkaitan dengan $ua$a. Anamnesis yang baik $ukup untuk menegakkan diagnosis, ditambah dengan pemeriksaan +asmani dan pengukuran faal paru terutama re%ersibiliti kelainan faal paru, akan lebih meningkatkan nilai diagnostik.

A. Pe0eriksaan Fisik

emeriksaan fisik, selain berguna untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding, +uga berguna untuk mengetahui penyakit#penyakit yang mungkin menyertai asma.emeriksaan fisik meliputi seluruh badan, mulai dari kepala sampai ke kaki. Kelainan fisik pada penderita asma tergantung pada obstruksi saluran napas Bberatnya seranganC dan saat pemeriksaan.ada saat serangan, tekanan darah bisa naik, frekuensi pernapasan dan denyut nadi +uga meningkat,mengi BwheeingC sering dapat terdengar tanpa statoskop, ekpirasi meman+ang Blebih dari ' detik atau 2 kali lebih pan+ang dari inspirasiC disertai ronki kering dan mengi. 6iperinflasi paru yangterlihat dengan peningkatan diameter anteroposterior rongga dada, dimana pada perkusi akanterdengan hipersonor. ernapasan $epat dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot#otot bantu pernapasan, sehingga tanpak retraksi suprasternal, suprakla%i$ula dan sel iga dan pernapasan$uping hidung.

=iagnosa klinis asma sering didapat dari ge+ala seperti sesak, mengi, dada terasa berat dan batuk, biasanya memburuk pada malam dan pada awal pagi hari. Tetapai ge+ala diatas bukanlah diagnosa pasti. Yang penting adalah serangan berulang tersebut sering di$etuskan oleh faktor seperti alergi,iritan, akti%itas fisik dan infeksi %irus. Tanda klinis penting yang lain adalah bahwa ge+ala diatasdapat hilang se$ara spontan atau dengan pemberian bronkodilator dan kortikosteroid. ;ariabilitasge+ala berdasar musim dan riwayat asma keluarga +uga penyakit atopi +uga membantu untuk

diagnosa. Karena ge+ala asma sangat ber%ariasi dalam sehari, pemeriksaan fisik dari sistem respirasi bisa men+adi normal. Selama eksaserbasi, kontrasksi otot polos saluaran nafas, udema danhipersekresi $enderung menutup saluran nafas terke$il BnonkartilagenusC. Kombinasi darihiperinflasi dan peningkatan obstruksi saluran nafas pada saat eksaserbasi akan meningkatkan ker+anafas se$ara bermakna. 6al ini yang menyebabkan tanda klinis sesak, mengi dan tanda#tandahiperinflasi paru.(.

=alam praktek, +arang di+umpai kesulitan dalam menegakkan diagnosis asma, tetapi batuk, sesak ataupun mengi BwheeingC tidak hanya di+umpai pada penderita asma, untuk itu, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lan+ut lagi untuk menegakkan diagnosis.

$. Pe0eriksaan Faal Paru

engukuran faal paru menghasilkan penilaian langsung maupun tidak langsung dari obstruksi +alannafas. enilaian obstruksi saluran nafas, re%ersibilitas dan %ariabilitasnya sangatlah penting untuk menegakkan diagnosa asma. enilaian hal#hal diatas mendasari strategi penanganan asma yang

18


19/40

baru. 3anyak parameter dan metode untuk menilai faal paru, tetapi yang telah diterima se$ara luasBstandarC dan mungkin dilakukan adalah pemeriksaan spirometri dan arus pun$ak ekspirasi BAC.;ariasi diurnal memakai & lebih dari /:G adalah diagnostik untuk asma, tetapi perlu diingat bahwa asma intermitten ringan atau pada penyakit yang sangat berat, %ariabilitas sebesar ini tiodak di+umpai. (.

9. Penilaian Status Aleri

Skin tes dengan memakai alergen merupakan pemeriksaan utama untuk mengetahui adanya reaksialergi dan ri$k Test adalah yang tersering digunakan. Tes ini sangat sederhana, $epat, murah dansangat sensitif, tetapi bila tidak dilakukan dengan baik dapat menyebabkan ter+adinya false positif maupun negatif. engukuran Ig spesifik dalam serum mempunyai nilai yang tinggi, tetapi tidak dapat mengalahkan skin tes dan relatif lebih mahal. Riwayat paparan dengan alergen yang berhubungan dengan ge+ala harus dipastikan melalui anamnesa. Tes pro%okasi bronkus kadangdiker+akan, tetapi +arang untuk kepentingan diagnostik.

P'/'RIKSAA( P'(*(JA(<

• F+i fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter. =iagnosis asma dapat ditegakkan

bila didapatkan "

• ;ariasi pada &R B pea$ flo meter N arus pun$ak ekspirasiC atau &; B forced

expiratory volume % second N %olume ekspirasi paksa pada detik pertamaC O 5G

• Kenaikan O 5G pada &R atau &; setelah pemberian inhalasi bronkodilator

• enurunan O /:G pada &R atau &; setelah pro%okasi bronkus.

emeriksaan Ig dan eosinofil total. 3ila ter+adi peningkatan dari nilai normal akanmenun+ang diagnosis

&oto toraks untuk melihat adanya gambaran emfisematous atau adanya komplikasi pada saatserangan. &oto sinus para nasal perlu dipertimbangkan pada anak > 5 tahun dengan asma persisten atau sulit diatasi.

Spirometri

engukuran %olume ekspirasi paksa detik pertama B;C dan kapasiti %ital paksa BK;Cdilakukan dengan manu%er ekspirasi paksa melalui prosedur yang standar. emeriksaan itusangat bergantung kepada kemampuan penderita sehingga dibutuhkan instruksi operator yang

+elas dan kooperasi penderita. Fntuk mendapatkan nilai yang akurat, diambil nilai tertinggi dari/#2 nilai yang reproducible dan acceptable. @bstruksi +alan napas diketahui dari nilai rasio;* K; 75G atau ; (:G nilai prediksi. !anfaat pemeriksaan spirometri dalamdiagnosis asma "

19


20/40

@bstruksi +alan napas diketahui dari nilai rasio ;* K; 75G atau ; (:G nilai

prediksi.

Re%ersibiliti, yaitu perbaikan ; ≥ 5G se$ara spontan, atau setelah inhalasi

bronkodilator Bu+i bronkodilatorC, atau setelah pemberian bronkodilator oral :#' hari,atau setelah pemberian kortikosteroid Binhalasi* oralC / minggu. Re%ersibiliti ini dapatmembantu diagnosis asma

!enilai dera+at berat asma

• Arus un$ak kspirasi BAC

1ilai A dapat diperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau pemeriksaan yang lebihsederhana yaitu dengan alat pea$ expiratory flo meter B& meterC yang relatif sangat murah,mudah dibawa, terbuat dari plastik dan mungkin tersedia di berbagai tingkat layanan kesehatantermasuk puskesmas ataupun instalasi gawat darurat. Alat & meter relatif mudah digunakan*dipahami baik oleh dokter maupun penderita, sebaiknya digunakan penderita di rumah sehari#hari untuk memantau kondisi asmanya. !anu%er pemeriksaan A dengan ekspirasi paksamembutuhkan koperasi penderita dan instruksi yang +elas. !anfaat A dalam diagnosis asma"

Re%ersibiliti, yaitu perbaikan nilai A ≥ 5G setelah inhalasi bronkodilator Bu+i

bronkodilatorC, atau bronkodilator oral :#' hari, atau respons terapi kortikosteroid

Binhalasi* oral , / mingguC

;ariabiliti, menilai %ariasi diurnal A yang dikenal dengan %ariabiliti A harian

selama #/ minggu. ;ariabiliti +uga dapat digunakan menilai dera+at berat penyakit BlihatklasifikasiC

1ilai A tidak selalu berkorelasi dengan parameter pengukuran faal paru lain, di samping ituA +uga tidak selalu berkorelasi dengan dera+at berat obstruksi. @leh karenanya pengukurannilai A sebaiknya dibandingkan dengan nilai terbaik sebelumnya, bukan nilai prediksinormalE ke$uali tidak diketahui nilai terbaik penderita yang bersangkutan.

Dara pemeriksaan %ariabiliti A harian

=iukur pagi hari untuk mendapatkan nilai terendah, dan malam hari untuk mendapatkan nilaitertinggi. Rata#rata A harian dapat diperoleh melalui / $ara "

3ila sedang menggunakan bronkodilator, diambil %ariasi* perbedaan nilai A pagi hari

sebelum bronkodilator dan nilai A malam hari sebelumnya sesudah bronkodilator.erbedaan nilai pagi sebelum bronkodilator dan malam sebelumnya sesudah bronkodilator menun+ukkan persentase rata#rata nilai A harian. 1ilai > /:G

dipertimbangkan sebagai asma.

AP' 0ala0 ) AP' "ai

;ariabiliti harian N ############################################ ) :: G

20


21/40

1/2 BA malam M A pagiC

Metode lain untuk menetapkan variabiliti APE adalah nilai terendah APE pai

!ebelum bronkodilator !elama penamatan 2 minu" din#atakan denan

per!enta!e dari nilai terbaik $nilai tertini APE malam hari%&

Dontoh "

Selama minggu setiap hari diukur A pagi dan malam , misalkan didapatkan A pagiterendah 2::, dan A malam tertinggi '::E maka persentase dari nilai terbaik BG of there$ent bestC adalah 2::* ':: N 75G. !etode tersebut paling mudah dan mungkin dilakukanuntuk menilai %ariabiliti.

4e+ala asma ber%ariasi sepan+ang hari sehingga pemeriksaan +asmani dapat normal. Kelainan pemeriksaan +asmani yang paling sering ditemukan adalah mengi pada auskultasi. ada sebagian

penderita, auskultasi dapat terdengar normal walaupun pada pengukuran ob+ektif Bfaal paruC telahterdapat penyempitan +alan napas. ada keadaan serangan, kontraksi otot polos saluran napas,edema dan hipersekresi dapat menyumbat saluran napasE maka sebagai kompensasi penderita bernapas pada %olume paru yang lebih besar untuk mengatasi menutupnya saluran napas. 6al itumeningkatkan ker+a pernapasan dan menimbulkan tanda klinis berupa sesak napas, mengi danhiperinflasi. ada serangan ringan, mengi hanya terdengar pada waktu ekspirasi paksa.8alaupun demikian mengi dapat tidak terdengar Bsilent $hestC pada serangan yang sangat berat,tetapi biasanya disertai ge+ala lain misalnya sianosis, gelisah, sukar bi$ara, takikardi, hiperinflasidan penggunaan otot bantu napas.

Dianosis anin as0a antara lain s ;

• =ewasa

− enyakit aru @bstruksi Kronik

− 3ronkitis kronik

− 4agal 0antung Kongestif

− 3atuk kronik akibat lain#lain

− =isfungsi larings

− @bstruksi mekanis Bmisal tumorC

− mboli aru

• Anak

− 3enda asing di saluran napas

− ?aringotrakeomalasia

− embesaran kelen+ar limfe

− Tumor

− Stenosis trakea

− 3ronkiolitis

+ 1.5. Tatalaksana As0a $ronkial

Tatalaksana pasien asma adalah mana+emen kasus untuk meningkatkan danmempertahankan kualitas hidup agar pasien asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalammelakukan akti%itas sehari#hari Basma terkontrolC.

21


22/40

Tu+uan "

− !enghilangkan dan mengendalikan ge+ala asmaE− !en$egah eksaserbasi akutE− !eningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkinE

− !engupayakan akti%itas normal termasuk exerciseE− !enghindari efek samping obatE− !en$egah ter+adinya keterbatasan aliran udara Bairflo limitationC ire%ersibelE− !en$egah kematian karena asma.− Khusus anak, untuk mempertahankan tumbuh kembang anak sesuai potensi

genetiknya.=alam penatalaksanaan asma perlu adanya hubungan yang baik antara dokter dan pasien

sebagai dasar yang kuat dan efektif, hal ini dapat ter$ipta apabila adanya komunikasi yangterbuka dan selalu bersedia mendengarkan keluhan atau pernyataan pasien, ini merupakan kun$ikeberhasilan pengobatan.

Ada 5 BlimaC komponen yang dapat diterapkan dalam penatalaksanaan asma, yaitu"

− KI dan hubungan dokter#pasien− Identifikasi dan menurunkan pa+anan terhadap faktor risikoE− enilaian, pengobatan dan monitor asmaE− enatalaksanaan asma eksaserbasi akut, dan− Keadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, diabetes melitus, dll

ada prinsipnya penatalaksanaan asma klasifikasikan men+adi" C enatalaksanaan asmaakut*saat serangan, dan /C enatalaksanaan asma +angka pan+ang

1. Penatalaksanaan as0a akut =saat seranan>

Serangan akut adalah episodik perburukan pada asma yang harus diketahui oleh pasien.enatalaksanaan asma sebaiknya dilakukan oleh pasien di rumah Blihat bagan C, dan apabilatidak ada perbaikan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan. enanganan harus $epat dandisesuaikan dengan dera+at serangan. enilaian beratnya serangan berdasarkan riwayatserangan termasuk ge+ala, pemeriksaan fisik dan sebaiknya pemeriksaan faal paru, untuk selan+utnya diberikan pengobatan yang tepat dan $epat.

ada serangan asma obat#obat yang digunakan adalah "

• bronkodilator B-/ agonis ker+a $epat dan ipratropium bromidaC• kortikosteroid sistemik

ada serangan ringan obat yang digunakan hanya -/ agonis ker+a $epat yang sebaiknyadiberikan dalam bentuk inhalasi. 3ila tidak memungkinkan dapat diberikan se$ara sistemik.ada dewasa dapat diberikan kombinasi dengan teofilin*aminofilin oral. ada keadaantertentu Bseperti ada riwayat serangan berat sebelumnyaC kortikosteroid oralBmetilprednisolonC dapat diberikan dalam waktu singkat 2# 5 hari.

ada serangan sedang diberikan -/ agonis ker+a $epat dan kortikosteroid oral. ada dewasadapat ditambahkan ipratropium bromida inhalasi, aminofilin I; Bbolus atau dripC. ada anak

belum diberikan ipratropium bromida inhalasi maupun aminofilin I;. 3ila diperlukan dapatdiberikan oksigen dan pemberian $airan I;. ada serangan berat pasien dirawat dan diberikanoksigen, $airan I;, -/ agonis ker+a $epat ipratropium bromida inhalasi, kortikosteroid I;, danaminofilin I; Bbolus atau dripC. Apabila -/ agonis ker+a $epat tidak tersedia dapat digantikandengan adrenalin subkutan. ada serangan asma yang mengan$am +iwa langsung diru+uk keIDF.

22


23/40

emberian obat#obat bronkodilator diutamakan dalam bentuk inhalasi menggunakannebuliser. 3ila tidak ada dapat menggunakan I=T B!=IC dengan alat bantu Bspa$erC.

Fntuk lebih +elasnya lihat pada algoritma Bbagan 2, bagan 'C.

2. Penatalaksanaan as0a %anka "an%anenatalaksanaan asma +angka pan+ang bertu+uan untuk mengontrol asma dan men$egahserangan. engobatan asma +angka pan+ang disesuaikan dengan klasifikasi beratnya asma.

rinsip pengobatan +angka pan+ang meliputi" C dukasiE /C @bat asma Bpengontrol dan pelegaCE dan !en+aga kebugaran.

dukasi yang diberikan men$akup "

• Kapan pasien berobat* men$ari pertolongan• !engenali ge+ala serangan asma se$ara dini

• !engetahui obat#obat pelega dan pengontrol serta $ara dan waktu penggunaannya• !engenali dan menghindari faktor pen$etus• Kontrol teratur

Alat edukasi untuk dewasa yang dapat digunakan oleh dokter dan pasien adalah pelangi asmaBbagan C, sedangkan pada anak digunakan lembaran harian.

@bat asma

@bat asma terdiri dari obat pelega dan pengontrol. @bat pelega diberikan pada saat seranganasma, sedangkan obat pengontrol ditu+ukan untuk pen$egahan serangan asma dan diberikandalam +angka pan+ang dan terus menerus. Fntuk mengontrol asma digunakan anti inflamasi

Bkortikosteroid inhalasiC. ada anak, kontrol lingkungan mutlak dilakukan sebelum diberikankortikosteroid dan dosis diturunkan apabila dua sampai tiga bulan kondisi telah terkontrol.

@bat asma yang digunakan sebagai pengontrol antara lain "

• Inhalasi kortikosteroid• -/ agonis ker+a pan+ang• antileukotrien• teofilin lepas lambat

A+


24/40

&umber " 'D'I, Asma. 'edoman ( 'enatala$sanaan Di Indonesia, )**+

Tabel '. 0enis @bat Asma

0enis obat 4olongan 1ama generik 3entuk*kemasan obat

24


25/40

engontrol

BAntiinflamasiC

elega

B3ronkodilatorC

Steroid inhalasi

Antileukokotrin

Kortikosteroidsistemik

Agonis beta#/

ker+alama

kombinasi steroid dan

Agonis beta#/

ker+alama

Agonis beta#/ ker+a$epat

Antikolinergik

!etilsantin

&lutikason propionat

3udesonide

Pafirlukast

!etilprednisolon

rednison

rokaterol

&ormoterol

Salmeterol

&lutikason M Salmeterol.

3udesonide M formoterol

Salbutamol

Terbutalin

rokaterol

&enoterol

Ipratropium bromide

Teofilin

I=T

I=T, turbuhaler

@ralBtabletC

@ralBin+eksiC

@ral

@ral

Turbuhaler

I=T

I=T

Turbuhaler

@ral, I=T, rota$apsolution

@ral, I=T, turbuhaler,solution, ampul Bin+eksiC

I=T

I=T, solution

I=T, solution

@ral

@ral, in+eksi

25


26/40

Kortikosteroid

sistemik

Aminofilin

Teofilin lepas lambat

!etilprednisolon

rednison

@ral

@ral, inhaler

@ral

• I=T " Inhalasi dosis terukur N !etered dose inhaler*!=I, dapat digunakan bersamadengan spa$er • Solution" ?arutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebuliser • @ral " =apat berbentuk sirup, tablet• In+eksi " =apat untuk penggunaan subkutan, im dan i%

Selain edukasi dan obat#obatan diperlukan +uga men+aga kebugaran antara lain denganmelakukan senam asma. ada dewasa, dengan Senam Asma Indonesia yang teratur, asmaterkontrol akan tetap ter+aga, sedangkan pada anak dapat menggunakan olahraga lain yangmenun+ang kebugaran.

=engan melaksanakan ketiga hal diatas diharapkan ter$apai tu+uan penanganan asma, yaituasma terkontrol. 3erikut adalah $iri#$iri asma terkontrol, terkontrol sebagian, dan tidak terkontrol Btabel 5C.

Tabel 5. Diri#$iri Tingkatan Asma

Tinkatan As0a Terkontrol

Karakteristik Terkontrol Terkonrol

Seaian

Tiak

Terkonrol

26


27/40

4e+ala harian Tidak ada Bdua kaliatau kurang permingguC

?ebih dari duakali seminggu

Tiga atau lebih ge+aladalam kategori AsmaTerkontrol Sebagian,mun$ul sewaktu J waktudalam seminggu

embatasan akti%itas Tidak ada Sewaktu#waktu

dalam seminggu4e+alanokturnal*gangguantidur BterbangunC

Tidak ada Sewaktu J waktudalam seminggu

Kebutuhan akanreliever atau terapirescue

Tidak ada Bdua kaliatau kurang dalamsemingguC

?ebih dari duakali seminggu

&ingsi aru B& atau

&;QC

1ormal (:G Bperkiraanatau dari kondisiterbaik biladiukurC

ksaserbasi Tidak ada Sekali atau lebihdalm setahunQQC

Sekali dalam semingguQQQC

27


28/40

Keterangan "

QC &ungsi paru tidak berlaku untuk anak#anak di usia 5 tahun atau di bawah 5 tahun

QQC Fntuk semua bentuk eksaserbasi sebaiknya dilihat kembali terapinya apkah benar#benar

adekwat

QQQC Suatu eksaserbasi mingguan, membuatnya men+adi asma takterkontrol

Sumber : &INA $''(

A. Ru%ukan Kasus As0a

=okter umum * puskesmas harus meru+uk pasien asma dengan kondisi tertentu ke RS yangmemiliki pelayanan spesialistik seperti "

• Serangan berat• Serangan yang mengan$am +iwa• ada tatalaksana +angka pan+ang, apabila dengan kortikosteroid inhalasi dosis

rendah Buntuk anak sampai dengan /:: m$g*hari, sedangkan dewasa '::m$g*hariC selama ' minggu tidak ada perbaikan Btidak terkontrolC.

• Asma dengan keadaan khusus seperti ibu hamil, hipertensi, diabetes dll

28


29/40

Pulan

Penobatan dilan'utkan denan inhala!i aoni! beta(2Membutuhkan kortiko!teroid oral

Eduka!i pa!ien

Memakai obat #an benar

)kuti ren*ana penobatan !elan'utn#a

+ira,at di -.

)nhala!i aoni! beta(2 / antikolinerik

ortiko!teroid !i!temik

Aminolin drip

erapi k!ien pertimbankan kanul na!al atau ma!ker venturi

Pantau APE" .at 2" adi" kadar teolin

+ira,at di )

)nhala!i aoni! beta(2 / anti koli

ortiko!teroid )

Pertimbankan aoni! beta(2 in'

Aminolin drip

Munkin perlu intuba!i dan ventil

Penilaian Awal

-i,a#at dan pemerik!aan !ik

$au!kulta!i" otot bantu napa!" den#ut 'antun" :rekuen!i napa!% dan bila munkin :aal paru $APE atau EP1" !atura!i 2%

Penilaian lan !etelah 1 'amPem&!i!" !atura!i 2" dan pemerik!aan lain ata! indika!i

-e!pon! baik

-e!pon! baik dan !tabil dalam 60 menit

Pem&!i normal

APE e'ala rinan ? !edan

APE < 50= terapi @ 70=

.atura!i 2 tidak perbaikan

-e!pon! buruk dalam 1 'am

-e!iko tini di!tre!!

Pem&!i! > berat" eli!ah dan ke!ada

APE @ 30=

Pa2 @ 45 mm

Pa2 @ 60 mm

.eranan A!ma -inan .eranan A!ma .edanBerat .eranan A!ma Menan*am

Penobatan A,al

k!iena!i denan kanul na!al

)nhala!i aoni! beta(2 ker'a !inkat $nebuli!a!i%" !etiap 20 menit dalam !atu 'am% atau aoni! beta(2 in'ek!i $erbutalin 0"5 ml !ubkutan atau Adr

ortiko!teroid !i!temik >

( !eranan a!ma berat

( tidak ada re!pon! !eera denan penobatan bronkodilator

( dalam kortiko!teroi! oral

Perbaikan idak Perbaikan

Pulan

Bila APE < 60= predik!i terbaik& etap berikan penobatan oral atau inhala!i+ira,at di )

Bila tidak perbaikan dalam 6(12

29


30/40

ilai dera'at !eranan(1)$!e!uai tabel 3%

atalak!ana a,al

nebuli!a!i (aoni! 1(3D" !elan 20 menit $2%

nebuli!a!i ketia / antikolinerik

'ika !eranan berat" nebuli!a!i& 1D $/antikoinerik%

.eranan !edan

$nebuli!a!i 1(3D"

re!pon! par!ial%

berikan ok!ien $3%

nilai kembali dera'at !eranan" 'ika !e!uai dn !eranan !edan" ob!erva!i di Ruang Rawat Sehari/observasipa!an 'alur parenteral

.eranan rina

n

$nebuli!a!i 1(3D" re!pon! baik" e'ala hilan%

ob!erva!i 2 'am

'ika e:ek bertahan" boleh pulang 'ika e'ala timbul lai" perlakukan !ebaai serangan sedang

Serangan berat

$nebuli!a!i 3D"

re!pon! buruk%

!e'ak a,al berikan 2 !aat di luar nebuli!a!i

pa!an 'alur parenteral

nilai ulan klini!n#a" 'ika !e!uai denan !eranan berat" ra,at di Rua

:oto -onten torak!

Boleh pulang

bekali obat (aoni! $hirupan oral%

'ika !udah ada obat penendali" teru!kan

'ika in:ek!i viru! !b& pen*etu!" dapat diberi !teroid oral

dalam 24(48 'am kon(trol ke linik -& Calan" untuk reevalua!i

uang Rawat Sehari/observasi

k!ien teru!kan

erikan !teroid oral

ebuli!a!i tiap 2 'am

ila dalam 12 'am perbaikan klini! !tabil" boleh pulang,

tetapi 'ika klini! tetap belum membaik atau meburuk" alih ra,at ke Ruang R

Ruang Rawat Inap

ok!ien teru!kan

ata!i dehidra!i dan a!ido!i! 'ika ada

!teroid ) tiap 6(8 'am

nebuli!a!i tiap 1(2 'am

aminolin ) a,al" lan'utkan rumatan

'ika membaik dalam 4(6D nebuli!a!i" interval 'adi 4(

6 'am

'ika dalam 24 'am perbaikan klini! !tabil" boleh pulang

'ika denan !teroid dan aminolin parenteral tidak membaik" bahkan timbul An*aman henti na

atan

menurut penilaian !eranann#a berat" nebuli!a!i *ukup 1D lan!un denan (aoni! / antikolinerik

terdapat tanda an*aman henti napa! !eera ke -uan -a,at )nten!i:

tidak ada alatn#a" nebuli!a!i dapat dianti denan adrenalin !ubkutan 0"01mlkBBkali mak!imal 0"3mlkali

uk !eranan !edan dan terutama berat" ok!ien 2(4 menit diberikan !e'ak a,al" terma!uk !aat nebuli!a!i

Alur Tatalaksana Seranan As0a "aa Anak

Klinik * I4=

30


31/40

Alur Tatalaksana As0a Anak %anka Pan%an

As0a e"isoik %aran

2#' minggu, obat

dosis * minggu > 2) 2)

As0a e"isoik serin

#( minggu, respons" B#C BMC

As0a "ersisten



QC Ketotifen dapat digunakan pada pasien balita dan*atau asma tipe rinitis

31

Obat pereda: β-agonis atau teofilin

(hirupan atau oral) bila perlu

PE

;

)

+

A

-

A

Tambahkan obat pengendali:Kortikosteroid hirupan dosis rendah *)

Pertimbangkan alternatif penambahan salah satu obat:

β-agonis kerja panjang (LABA)

teofilin lepas lambat

antileukotrien

atau dosis kortikosterid ditingkatkan (medium)

Kortikosteroid dosis medium ditambahkanan salah

satu obat:

β-agonis kerja panjang

teofilin lepas lambat

antileukotrien

Obat diganti kortikoteroid oral


32/40

+ 1.6. Ko0"likasi As0a $ronkial

a. neumothora)Keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura,sehingga paru J paru kesulitan untuk mengembang.

b. neumodiastinumAdanya udara atau gas bebas yang ditemukan pada mediastinum.$. mfisema

embesaran permanen abnormal ruang udara distal ke bronkiolusterminal, disertai dengan kerusakan dinding al%eolar dan tanpa fibrosisyang +elas.

d. Atelektasis pengkerutan sebagian atau seluruh paru#paruakibat penyumbatansaluran udara Bbronkus maupun bronkiolusC atau akibat pernafasanyang sangat dangkal.

e. 3ron$hitis

eradangan pada $abang tenggorokan* bronkus.f. 4agal nafasg. erubahan bentuk thora)

Thora) membungkuk kedepan dan meman+ang. ada foto rontgenterlihat diafragma letaknya rendah, gambaran +antung menyempit,hilus kiri dan kanan bertambah. ada asma berat dapat ter+adi bentukdada burung Bpektus karinatum* pigeon $hestC dan tampak sulkus6arrison.

+ 1.17. Pen8eaan As0a $ronkial

Fpaya pen$egahan asma dapat dibedakan men+adi 2 yaitu"

. Pen8eaan "ri0er ditu+ukan untuk men$egah sensitisasi pada bayi denganrisiko asma Borangtua asmaC, dengan $ara "

a. enghindaran asap rokok dan polutan lain selama kehamilan dan masa perkembangan bayi*anak

b. =iet hipoalergenik ibu hamil, asalkan * dengan syarat diet tersebut tidak mengganggu asupan +anin

$. emberian ASI eksklusif sampai usia bulan

d. =iet hipoalergenik ibu menyusui

/. Pen8eaan sekuner ditu+ukan untuk men$egah inflamasi pada anak yangtelah tersentisisasi dengan $ara menghindari pa+anan asap rokok, serta allergendalam ruangan terutama tungau debu rumah.

2. Pen8eaan tersier ditu+ukan untuk men$egah manifestasi asma pada anak yang telah menun+ukkan manifestasi penyakit alergi. Sebuah penelitian multisenter yang dikenal dengan nama TAD Study Bearly treatment of atopicchildrenC mendapatkan bahwa pemberian Setiriin selama ( bulan pada anak atopi dengan dermatitis atopi dan Ig spesifik terhadap serbuk rumput

BollenC dan tungau debu rumah menurunkan ke+adian asma sebanyak 5:G.erlu ditekankan bahwa pemberian setiriin pada penelitian ini bukan sebagai pengendali asma Bcontroller C.

+ 1.11. Pronosis As0a $ronkial

32


33/40

!ortalitas akibat asma +umlahnya ke$il. 4ambaran yang paling akhir menun+ukkankurang dari 5::: kematian setiap tahun dari populasi berisiko yang +umlahnya kira#kira : +uta penduduk. Angka kematian $enderung meningkat di pinggiran kota dengan fasilitas kesehatanterbatas.

Informasi mengenai per+alanan klinis asma menyatakan bahwa prognosis baik ditemukan

pada 5:J(:G pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada masa kanak#kanak. 0umlah anak yang masih menderita asma 7J: tahun setelah diagnosis pertama ber%ariasidari /J7(G dengan nilai rata#rata 'G, akan tetapi persentase anak yang menderita ringan dantimbul pada masa kanak#kanak. 0umlah anak yang menderita asma penyakit yang berat relatif berat B J9GC. Se$ara keseluruhan dapat dikatakan 7:J(:G asma anak bila diikuti sampaidengan umur / tahun asmanya sudah menghilang.

+I 2. /e0aa0i an /en%elaskan Tera"i Inalasi Paa Anak

+ 2.1. Prinsi" Ker%a Tera"i Inalasi

emberian per inhalasi adalah pemberian obat se$ara langsung ke dalam saluran napas melaluihirupan. ada asma, penggunaan obat se$ara inhalasi dapat mengurangi efek samping yang seringter+adi pada pemberian parenteral atau per oral, karena dosis yang sangat ke$il dibandingkan +enislainnya.

Dara memberikan obat melalui hirupan tersebut dikenal sebagai terapi inhalasi. Se$ara garis besar ada2 ma$am alat*+enis terapi inhalasi, yaitu nebulizer , !=I Bmetered dose inhaler C, dan =I Bdry poder inhaler C. 0enis =I yang paling sering digunakan adalah turbuhaler . Terapi inhalasi memilikikeuntungan dibandingkan dengan $ara oral BdiminumC atau disuntik, yaitu langsung ke organ sasaran,

awitan ker+a lebih singkat, dosis obat lebih ke$il, dan efek samping +uga lebih ke$il.

rinsip farmakologis terapi inhalasi yang ideal untuk penyakit saluran napas adalah obat dapat sampai pada organ target dengan menghasilkan partikel aerosol berukuran optimal agar terdeposisi di paru,onset ker+anya $epat, dosis obat ke$il, efek samping minimal karena konsentrasi obat di dalam darahsedikit atau rendah, mudah digunakan, serta efek terapeutik ter$apai yang ditandai dengan tampaknya perbaikan klinis. !eskipun saluran napas mempunyai beberapa mekanisme antara lain refleks batuk, bersin serta klirens mukosilier yang akan melindungi terhadap masuk dan mengendapnya partikelobat sehingga akan mengeliminasi obat inhalasi. 1amun dengan memperhatikan metode untuk menghasilkan aerosol serta $ara penyampaian*delivery obat yang akan mempengaruhi ukuran partikelyang dihasilkan dan +umlah obat yang men$apai berbagai tempat di saluran napas maka diharapkanobat terdeposisi se$ara efektif.

Fkuran partikel akan mempengaruhi sampai se+auh mana partikel menembus saluran napas. artikel berukuran > 5 mm tersaring oleh filtrasi rambut hidung sedangkan > : mm akan mengendap dihidung dan nasofaring. artikel yang besar ini terutama mengendap karena benturan inersial bilaterdapat aliran udara yang $epat disertai perubahan arah atau arus urbulen. artikel berukuran :,5 J 5mm akan mengendap se$ara sedimentasi karena gaya gra%itasisedangkan partikel berukuran :, mmakanmengendap karena gerak 3rown. =engan demikian untuk mendapatkan manfaat obat yang

optimal, obat yang diberikan se$ara inhalasi harus dapat men$apai tempat ker+anya di dalam saluran pernapasan. 3entuk aerosol yang digunakan yaitu suspensi partikel di dalam gas, dan partikel dalamaerosol yang mempunyai ukuran berkisar /#: m atau #7 m enelitian lainnya mendapatkan bahwa partikel berukuran #( m mengalami benturan dan pengendapan di saluran nafas besar, ke$il, danal%eoli.

33


34/40

Fntuk mendapatkan manfaat obat yang optimal , obat yang diberikan per inhalasi harus dapatmen$apai tempat ker+anya di dalam saluran napas. @bat yang digunakan biasanya dalam bentuk

aerosol, yaitu suspensi partikel dalam gas.

emakaian alat perenggang Bspa$erC mengurangi deposisi BpenumpukanC obat dalam mulutBorofaringC, sehingga mengurangi +umlah obat yang tertelan, dan mengurangi efek sistemik. =eposisiBpenyimpananC dalam paru pun lebih baik, sehingga didapatkan efek terapetik BpengobatanC yang baik. @bat hirupan dalam bentuk bubuk kering B=I N =ry owder InhalerC seperti Spinhaler,=iskhaler, Rotahaler, Turbuhaler, asyhaler, Twisthaler memerlukan inspirasi Bupayamenarik*menghirup napasC yang kuat. Fmumnya bentuk ini dian+urkan untuk anak usia sekolah.

+ 2.2. Jenis Jenis Tera"i Inalasiemberian aerosol yang ideal adalah dengan alat yang sederhana, mudah dibawa, tidak mahal, se$araselektif men$apai saluran napas bawah, hanya sedikit yang tertinggal di saluran napas atas serta dapatdigunakan oleh anak, orang $a$at, atau orang tua. 1amun keadaan ideal tersebut tidak dapatsepenuhnya ter$apai dan masing#masing +enis alat terapi inhalasi mempunyai beberapa keuntungandan kerugian. 6ingga saat ini dikenal 2 sistem inhalasi yang digunakan dalam klinik sehari#hariyaitu,". ebuliser ). -etered dosed inhaler aerosol B dengan atau tanpa spacer alat penyambungC/. Dry poder inhaler

1. Nebuliser

Alat nebuliser dapat mengubah obat yang berbentuk larutan men+adi aerosol se$ara terus menerusdengan tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik sehingga dalam prakteknya dikenal / +enis alat nebuliser yaitu ultrasonic nebulizer dan 0et nebuliser . 6asil pengobatan dengan nebulizer lebih banyak bergantung pada +enis nebuliser yang digunakan. Terdapatnebuliser yang dapat menghasilkan partikel aerosol terus menerus ada +uga yang dapat diatur sehingga aerosol hanya timbul pada saat penderita melakukan inhalasi sehingga obat tidak banyak terbuang.

Keuntungan terapi inhalasi menggunakan nebuliser adalah tidak atau sedikit memerlukan koordinasi pasien, hanya memerlukan pernafasan tidal, beberapa +enis obat dapat di$ampur Bmisalnya salbutamoldan natrium kromoglikatC.Kekurangannya adalah karena alat $ukup besar, memerlukan sumber tenaga listrik dan relatif mahal.) *ltrasoni! nebuliser

Alat ini menghasilkan aerosol melalui osilasi frekuensi tinggi dari piezo"electric crystal yang beradadekat larutan dan $airan meme$ah men+adi aerosol. Keuntungan +enis nebuliser ini adalah tidak menimbulkan suara bising dan terus menerus dapat mengubah larutan men+adi aerosol sedangkankekurangannya alat ini mahal dan memerlukan biaya perawatan lebih besar.) +et nebuliser

Alat ini paling banyak digunakan banyak 1egara karena relatif lebih murah daripada ultrasonicnebuliser. =engan gas +et berke$epatan tinggi yang berasal dari udara yang dipadatkan dalam silinder ditiupkan melalui lubang ke$il dan akan dihasilkan tekanan negatif yang selan+utnya akan meme$ahlarutan men+adi bentuk aerosol. Aerosol yang terbentuk dihisap pasien melalui mouth piece atausungkup. =engan mengisi suatu tempat pada nebuliser sebanyak ' ml maka dihasilkan partikelaerosol berukuran 5 m, sebanyak :#(:G larutan nebulisasi akan terpakai dan lama nebulisasi

34


35/40

dapat dibatasi. =engan $ara yang optimal maka hanya /G larutan akan terdeposit di paru#paru.73ronkodilator yang diberikan dengan nebulizer memberikan efek bronkodilatasi yang bermakna tanpamenimbulkan efek samping.

2. ,etered dose inhaler =/DI>

-etered dose inhaler !-DI# atau inhaler dosis terukur merupakan $ara inhalasi yang memerlukanteknik inhalasi tertentu agar se+umlah dosis obat men$apai saluran pernafasan. ada inhaler ini bahanaktif obat disuspensikan dalam kurang lebih : ml $airan pendorong BpropelanC dan yang biasadigunakan adalah kloroflurokarbon Bchlorofluorocarbon N D&DC pada tekanan tinggi. Akhir#akhir inimulai dikembangkan penggunaan bahan non#D&D yaitu hidrofluroalkana B6&AC yang tidak merusak lapisan oon. ropelan mempunyai tekanan uap tinggi sehingga di dalam tabung BkanisterC tetap berbentuk $airan. 3ila $anister ditekan, aerosol disemprotkan keluar dengan ke$epatan tinggi yaitu 2:m*detik dalam bentuk droplet dengan dosis tertentu melalui aktuator BlubangC. ada u+ung aktuator ukuran partikel berkisar 25 m, pada +arak : $m dari kanister besarnya men+adi ' m, dan setelah

propelan mengalami e%aporasi seluruhnya ukuran partikel men+adi /,(#',2 m. =engan teknik inhalasiyang benar maka (:G aerosol akan mengendap di mulut dan orofarings karena ke$epatan yang tinggidan ukurannya besar, :G tetap berada dalam aktuator, dan hanya sekitar :G aerosol yangdisemprotkan akan sampai ke dalam paru#paru.ada $ara inhalasi ini diperlukan koordinasi antara penekanan kanister dengan inspirasi napas. Fntuk mendapatkan hasil optimal maka pemakaian inhaler ini hendaklah diker+akan sebagai berikut"

. terlebih dahulu kanister diko$ok agar obat tetap homogen, lalu tutup kanister dibuka

/. inhaler dipegang tegak kemudian pasien melakukan ekspirasi maksimal se$ara perlahan

2. mulut kanister diletakkan diantara bibir, lalu bibir dirapatkan dan dilakukan inspirasi perlahan

sampai maksimal

'. pada pertengahan inspirasi kanister ditekan agar obat keluar

5. pasien menahan nafas : detik atau dengan menghitung : hitungan pada inspirasi maksimal

. setelah 2: detik atau menit prosedur yang sama diulang kembali

7. setelah proses selesai, +angan lupa berkumur untuk men$egah efek samping.

?angkah#langkah di atas harus dilaksanakan sebelum pasien menggunakan obat asma +enis !=I.?angkah di atas sering tidak diikuti sehingga pengobatan asma kurang efektif dan timbul efek

samping yang tidak diinginkan. 3eberapa ahli mengidentifikasi beberapa kesalahan yang seringdi+umpai antara lain kurangnya koordinasi pada saat menekan kanister dan saat menghisap, terlalu$epat inspirasi, tidak berhenti sesaat setelah inspirasi, tidak mengo$ok kanister sebelum digunakan,dan terbalik pemakaiannya. Kesalahankesalahan di atas umumnya dilakukan oleh anak yang lebihmuda, manula, wanita, dan penderita dengan so$ial ekonomi dan pendidikan yang rendah. ,I enan spa!er

&pacer Balat penyambungC akan menambah +arak antara aktuator dengan mulut sehingga ke$epatanaerosol pada saat dihisap men+adi berkurang dan akan dihasilkan partikel berukuran ke$il yang berpenetrasi ke saluran pernafasan perifer. 6al ini merupakan kelebihan dari penggunaan spacer karena mengurangi pengendapan di orofaring. &pacer ini berupa tabung Bdapat ber%olume (: mlC

dengan pan+ang sekitar :#/: $m, atau bentuk lain berupa keru$ut dengan %olume 7::#::: ml.Fntuk bayi dian+urkan menggunakan spacer %olume ke$il Bbabyhaler C agar aerosol yang dihasilkanlebih mampat sehingga lebih banyak obat akan terinhalasi pada setiap inspirasi. 3eberapa alatdilengkapi dengan katup satu arah yang akan terbuka saat inhalasi dan akan menutup pada saatekshalasi misalnya 1ebuhaler BAstraC, ;olumati$ BA6C. engendapan di orofaring akan berkurangyaitu sekitar 5G dosis yang diberikan bila digunakan spacer dengan katup satu arah. ada spacer

35


36/40

tanpa katup satu arah, pengendapan di orofaring sekitar (#:G dosis. =engan penggunaan spacer ,deposit pada paru akan meningkat men+adi /:G dibandingkan tanpa spacer . enggunaan spa$er inisangat menguntungkan pada anak karena pada anak koordinasinya belum baik. =engan bantuan spacer , koordinasi pada saat menekan kanister dengan saat penghisapan dapat dikurangi atau bahkantidak memerlukan koordinasi. Apabila spacer ini tidak tersedia maka sebagai penggantinya bisa

digunakan spacer sederhana yang murah dan mudah dibuat yaitu dari plastic coffee cup yangdilubangi dasarnya untuk tempat aerosol. Dara ini sudah terbukti bermanfaat hanya untuk bronkodilator dan belum dibuktikan berguna untuk natrium kromoglikat dan steroid. Eas-haler

Easyhaler adalah inhaler serbuk multidosis yang merupakan alternatif dari !=I. Komponennyaterdiri dari plastik dan $in$in stainless steel dan mengandung serbuk untuk sekurang#kurangnya /::dosis. !asing#masing dosis obat dihitung se$ara akurat dengan $ara menekan pun$ak alat B overcapCyang akan memutari silinder Bmetering cylindricC pada bagian bawah alat tersebut. Dekungan dosis berisi se+umlah obat berhubungan langsung dengan mouth piece. Saluran udara ke arah mouthpiece

berbentuk $orong dengan tu+uan untuk mengoptimalkan deposisi obat di saluran napas. Terdapattakaran dosis yang berguna untuk memberi informasi kepada pasien mengenai sisa dosis obat.elindung penutup berguna untuk men$egah kelembaban. artikel obat yang halus B: C sulit untuk melayang +auh dan $enderung untuk menggumpal, oleh karena itu at aktif tersebut di$ampur denganse+umlah ke$il laktosa yang berperan sebagai pembawa. ada easyhaler ukuran partikel laktosa $ukup besar untuk deposit di saluran napas bawah sehingga diharapkan akan +atuh di orofaring. Keadaan inimempunyai keuntungan untuk memberitahukan pada penderita bahwa obatnya benar terhisap denganrasa manis di mulut.3. r- o/der Inhaler

ada awalnya di tahun 957 +enis inhaler ini digunakan untuk delivery serbuk antibiotik. Selan+utnya

banyak penelitian u+i klinis yang menun+ukkan bahwa =I bisa digunakan untuk pengobatan asmaanak. =alam perkembangannya pada tahun 97: dibuat inhaler yang hanya memuat serbuk keringdosis tunggal seperti misalnya spinhaler dan rotahaler , dan akhir tahun 9(: diperkenalkan inhaler yang memuat multiple dosis yaitu yang dikenal dengan dis$haler B( dosisC dan turbuhaler. 3eberapatahun terakhir ini diperkenalkan diskus Bdi Inggris dikenal dengan accuhaler C yang memuat : dosisdan dapat dipergunakan untuk bulan terapi. Inhaler +enis ini tidak mengandung propelan sehinggamempunyai kelebihan dari !=I. enggunaan obat serbuk kering pada =I memerlukan inspirasiyang $ukup kuat. ada anak yang ke$il hal ini sulit dilakukan mengingat inspirasi kuat belum dapatdilakukan, sehingga deposisi obat pada saluran pernafasan berkurang. ada anak yang lebih besar, penggunaan obat serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi dibandingkandengan !=I. =engan $ara ini deposisi obat di dalam paru lebih tinggi dan lebih konstan dibandingkan!=I sehingga dian+urkan diberikan pada anak di atas 5 tahun. Dara =I ini tidak memerlukan spacer sebagai alat bantu sehingga mudah dibawa dan dimasukkan ke dalam saku. 6al ini yang +ugamemudahkan pasien dan lebih praktis.

ada tata laksana asma harus dibedakan dua hal penting yaitu tata laksana serangan dan tatalaksana +angka pan+ang. Seorang anak yang telah didiagnosis asma harus ditentukan klasifikasinya.3erdasarkan Konsensus 1asional enanganan Asma BK1AAC klasifikasi asma di luar serangan adalahasma episodik +arang, episodi$ sering, dan asma persisten./2 ada asma episodik +arang, tidak

diperlukan obat pengendali Bcontroller C untuk tata laksana +angka pan+angnya sedangkan pada asmaepisodik sering dan asma persisten harus diberikan obat pengendali. @bat pengendali dari golonganantiinflamasi yang sering digunakan adalah budesonid, beklometason dipropionat, flutikason, dangolongan natrium kromoglikat./2 3ila ter+adi serangan maka digunakan obat pereda Breliever C. @batyang sering digunakan yaitu golongan bronkodilator seperti metilsantin BteofilinC, agonis, danipratropium bromida.

@bat#obat ini dapat digunakan se$ara oral, parenteral, dan inhalasi, tetapi untuk metilsantin

36


37/40

pemberian se$ara oral dan intra%ena lebih dipilih daripada inhalasi karena obat ini menyebabkaniritasi saluran napas.Telah diketahui se$ara luas bahwa obat antiinflamasi yang sering digunakanadalah golongan steroid. !ekanisme dasar asma adalah ter+adinya reaksi inflamasi sehingga pengendalian dengan obat antiinflamasi sangat dian+urkan pada asma episodik sering dan persisten. 1amun harus disadari penggunaan kortikosteroid +angka pan+ang peroral atau parenteral dapat

mengganggu tumbuh kembang anak se$ara keseluruhan selain efek samping lain yang mungkintimbul seperti hipertensi dan moon"face. Fntuk itu pemberian inhalasi sangat dian+urkan. 0enis terapiinhalasi yang diberikan dapat disesuaikan dengan usia pasien dan patokan ini tidak berlaku se$arakaku. atokan yang dia+ukan oleh =olo%i$h dan %erard di bawah ini dapat dipakai sebagai a$uan.

3agaimana sebenarnya penggunaan obat inhalasi pada asma anak dapat diterangkan sebagai berikut"Tata laksana saat serangan ada saat serangan obat yang digunakan adalah obat golongan

bronkodilator dan yang sering digunakan yaitu -/ agonis yang dapat diberikan sendiri atau bersama#sama dengar ipratropium bromid. ada serangan asma yang ringan obat inhalasi yang diberikan hanya-/ agonis sa+a meskipun ada +uga yang menambahkan dengan ipratropium bromida. S$hu$h dkk

dalam penelitiannya mendapatkan bahwa dengan menggunakan -/ agonis sa+a dapat meningkatkan&; dan menghilangkan ge+ala serangannya, sedangkan penambahan ipratropium bromida akanmeningkatkan &; yang lebih tinggi lagi. ada serangan asma yang berat, K1AA mengan+urkan pemberian -/ agonis bersama#sama dengan ipratropium bromid.emberian $ara nebulier untuk usia( bulan# ' tahun dian+urkan menggunakan mouthpie$e daripada masker muka untuk menghindarkandeposisi obat di muka dan mata.

Apabila dengan pemberian inhalasi obat tersebut serangan asma tidak teratasi*sedikit perbaikan maka dapat diberikan steroid sistemik. emberian steroid sistemik perlu diperhatikan padaanak dengan serangan asma yang sering karena anak ini berisiko mengalami efek samping akibat pemberian steroid sistemik berulang kali seperti supresi adrenal, gangguan pertumbuhan tulang, dan

osteoporosis. Fntuk mengurangi pemberian steroid oral berulang, maka sebagai alternatifnya dapatdiberikan inhalasi budesonid dosis tinggi B:: mg perhariC pada anak yang serangan asmanya tidak teratasi dengan penanganan inhalasi -/ agonis di rumah dan mereka belum*tidak perlu perawatan dirumah sakit. enggunaan obat pereda se$ara inhalasi pada serangan asma sangat bermanfaat dan +ustru sangat dian+urkan, namun demikian penggunaannya masih belum banyak. 6al inidimungkinkan karena penggunaannya yang belum banyak diketahui dan harga obat masih mahal. 6alini berlaku bukan hanya di Indonesia, tetapi +uga berlaku di negara ma+u. enggunaannya pada orangdewasa lebih banyak dibandingkan dengan anak. Tata laksana di luar serangan @bat inhalasi di luar serangan asma hanya diberikan apabila memerlukan obat pengendaliE yang biasa digunakan adalahnatrium kromoglikat dan golongan steroid. 1atrium kromoglikat menurut K1AA diberikan apabilatermasuk asma episodik sering sedangkan penggunaan steroid dapat diberikan pada asma episodik sering dan asma persisten. 1atrium kromoglikat menun+ukkan absorbsi yang tidak baik sehinggahanya efektif bila diberikan se$ara inhalasi. @bat ini tersedia dalam nebuliser solution , serbuk aerosol dan aerosol dengan dosis /: mg untuk nebulier atau / mg se$ara aerosol.

enggunaan steroid pada asma anak masih +arang mengingat samping yang mungkinditimbulkan. 1amun beberapa peneliti telah membuktikan bahwa dengan penggunaan yang tepat

37


38/40

dengan dosis, $ara, dan +enis yang sesuai maka efek samping dapat dikurangi. enggunaan obatinhalasi yang salah akan meningkatkan efek samping seperti +amur*kandidiasis di daerah mulut, suaraserak, dan efek lainnya. =engan inhalasi sebagian obat +uga akan beredar ke seluruh tubuh melaluisistem gastrointestinal dan selan+utnya akan dielimininasi melalui hati sehingga dalam peredaransistemik kadarnya berkurang. @bat yang baik adalah yang dapat elimininasi tubuh dengan baik artinya

kadar di dalam sirkulasi men+adi ke$il. enggunaan steroid inhalasi pada asma episodik sering danasma persisten memerlukan waktu yang lama dan dosis yang mungkin ber%ariasi. ada awal pengobatan dapat diberikan dosis tinggi B'::#(:: mg per hariC dan diturunkan se$ara perlahan sampaiter$apai dosis optimum untuk anak tersebut dan dipertahankan pada dosis optimum untuk beberapalama dan kemudian diturunkan se$ara bertahap sampai pada akhirnya kalau memungkinkan tidak digunakan samasekali. enggunaan waktu lama Bsekitar /#2 tahunC dengan dosis ':: mg perhari tidak mengganggu proses tumbuh kembang anak. Fntuk bayi dan anak berusia di bawah ' tahun yangmemerlukan steroid inhalasi dapat digunakan suspensi budesonide inhalasi Bpulmi$ort respulesC yangdiberikan dengan nebuliser. 0adi penggunaan steroid inhalasi dapat lebih aman apabila kita

mengetahui $ara penggunaannya.at)oat yan u0u0 iunakanTakaran oat: 8airan: an waktu untuk neulisasi

9airan : at: -aktu (eulisasi %et (eulisasi ultrasonik

4aram faali B1aDl :,9GC 5 ml : ml

b#agonis*antikolinergik*steroid ?ihat tabel /

8aktu :#5 menit 2#5 menit

at untuk neulisasi: %enis an osis

(a0a enerik (a0a aan Seiaan Dosis neulisasi


39/40

(a0a


40/40

DAFTAR P*STAKA

4anong, 8. B/::(C. 3uku A+ar &isiologi Kedokteran B// ed.C. 0akarta" 4D.

4unawan, et al. /::7. 1arma$ologi dan 2erapi edisi 3. 0akarta " =epartemen &armakologi danTerapeutik &KFI

Keputusan !enteri Kesehatan Republik Indonesia 1omor :/2*!enkes* SK*VI*/::(erhimpunan =okter aru Indonesia, Asma edoman enatalaksanaan di Indonesia, /::'

'edoman Asma Dep$es 4I

erhimpunan =okter aru Indonesia. /::'. Asma edoman enatalaksanaan di Indonesia.

Raha+oe 1, dkk /::'.edoman 1asional Asma Anak, FKK ulmonologi, I=AI

Sari ediatri, ;ol.', 1o./ September /::/

Suardi, Adi Ftomo, dkk. /:/. 3uku A+ar Respirologi Anak. 0akarta " I=AI

Sudoyo, Aru 8,dkk. /::. 5u$u A0ar Ilmu 'enya$it Dalam 6ilid II edisi I7 . 0akarta "=epartemen Ilmu enyakit =alam &KFI

FKK ulmonologi I=AI. /::'. edoman 1asional Asma Anak.

Documents

Wrap Up Sk3 Respi Asma