Upload
eka-septia
View
675
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
SKENARIO 3
BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIK
MALARIA
KELOMPOK A4
Ketua : Fadli Fadil Ramadhan R 1102009102
Sekretaris: Annisa Azlika Rizqita 1102009037
Anggota : Aqsha Amanda 1102009038
Arani Nadhira 1102009039
Edo Pramana Putra 1102009093
Indah Frysdia Lestari 1102009138
Indah Tri Handayani 1102009139
Anugrah Maha Dewa PM 1102008039
Iman Sulaiman 1102008121
Julian Pratama 1102008127
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2009 – 2010
Malaria
Pak Mardoni, seorang pegawai Biro Pusat Statistik di Jakarta baru kembali dari melakukan
studi lapangan di Papua selama dua minggu. Dua minggu setelah kembali dari Papua pak Mardoni
di rawat di RS YARSI karena mengalami demam selama seminggu. Demam dirasakan setiap dua
hari sekali dimana setiap kali demam didahului menggigil dan setelah demam berkeringat. Setelah
demam Pak Mardoni dapat pulih seperti biasa. Dokter menduga pak Mardoni menderita malaria.
Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pak Mardoni
terinfeksi Plasmodium falciparum. Menjawab pertanyaan dokter tentang obat profilaksis malaria,
Pak Mardoni mengatakan sudah mendapat obat tetapi tidak meminumnya.
Pak Mardoni bertanya apakah keluarganya yang tinggal serumah dapat tertular dari dirinya.
Dokter menjelaskan karena vektor malaria yaitu nyamuk Anopheles tidak terdapat di Jakarta maka
keluarga pak Mardoni kecil kemungkinan akan tertular malaria dari ayahnya. Dokter kemudian
memberikan penyuluhan/KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) yang merupakan salah satu
bentuk implementasi strategi kegiatan Gerakan Berantas Kembali Malaria (Gebrak Malaria)
yang telah dicanangkan oleh Depkes RI pada tahun 2000.
TIU 1 Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria (Anopheles)
1.1 Definisi Vektor
1.2 Epidemiologi Vektor Malaria
1.3 Morfologi Vektor Malaria dan Daur Hidup Vektor Malaria
1.4 Kasifikasi Vektor Malaria
1.5 Bionomik Vektor Malaria
1.6 Pemberantasan dan Pencegahan Vektor Malaria
TIU 2 Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium yang menyebabkan Malaria
2.1 Definisi plasmodium
2.2 Klasifikasi
2.3 Morfologi dan daur hidup Plasmodium
2.4 Epidemiologi
2.5 Patologi dan gejala klinis
2.6 Transmisi
TIU 3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria
3.1 Definisi Malaria
3.2 Etiologi Malaria
3.3 Epidemiologi Malaria
3.4 Manifestasi Klinis Malaria
3.5 Diagnosis Malaria
3.6 Pemeriksaan Penunjang Malaria
3.7 Prognosis Malaria
TIU 4 Memahami dan Menjelaskan tentang obat-obat Malaria
4.1.1 Klasifikasi
4.1.2 Farmakodinamik
4.1.3 Farmakokinetik
4.2.1 Tatalaksana
TIU 1 Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria (Anopheles)
1.1 Definisi
Vektor adalah jasad (biasanya serangga) yang dapat menularkan penyakit kepada
hewan dan manusia.
1.2 Epidemiologi
Penentuan vektor malaria didasarkan atas penemuan sporozoit malaria di kelenjar liur
nyamuk anophelini yang hidup di alam bebas.Cara yang digunakan adalah pembedahan nyamuk
betina.Berbagai faktor yang perlu diketahui untuk menentukan vektor di suatu daerah endemmi
malaria adalah :1)Pada pembedahan nyamuk alam positif mengandung sporozoit;2)kebiasaan
nyamuk anophelini mengisap darah manusia(antropofilik);3)umur nyamuk betina lebih dari 10
hari;4)kepadatan yang tinngi dan mendominasi spesies lain;5)hasil infeksi percobaan di
laboratorium yang menunjukan kemampuan untuk mengembangkan plasmodium menjadi
stadium sporozoit.
Prevalensi kasus malaria di satu daerah endemi malaria dan di daerah endemi malaria
lainnya tidak sama,tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor.
1.3 Morfologi dan Daur Hidup
Morfologi
a).Stadium telur :
-Berbentus seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya konfaks.
-Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral.
b).Stadium larva :
bagian-bagian badan berbentuk khas,yaitu :
-Spirakel pada bagian posterior abdomen,
-Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen
-Bulu palma pada bagian lateral abdomen
c).Stadium pupa
-Mempunyai tabung pernafasan(respiratory trumpet)yang berbentuk lebar dan pendek
d).Stadium dewasa
-Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang
probosisnya
-Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada(club form),nyamuk betina ruas
palpusnya mengecil
-Sayap pada bagian pinggir(kosta dan vena I)ditumbuhi sisik sayap yang berkelompok
membentuk gambaran belang-belang hitam putih dan bagian ujung sisk sayap membentuk
lengkung(tumpul)
- Bagian posterior abdomennya sedikit lancip
Daur Hidup
Nyamuk anopheleni mengalami metamorforsis sempurna.telu menetas menjadi larva yang
kemudian melakukan pengelupasan kulit/eksoskelet sebanyak 4 kali;lalu tumbuh menjadi pupa dan
akhirnya menjadi nyamuk dewasa jantan atau betina.Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan
sejak telur diletakan sampai menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minnggu,tergantung pada
spesies,makanan yang tersedia dan suhu udara.Tempat perindukan anophelini bermacam-macam
tergantung pada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai,pedalaman,kaki
gunung dan kawasan gunung.
Dikawasan pantai dengan tanaman bakau di danau pantai atau lagun(lagoon),rawa dan
empang sepanjang pantai,ditemuka anopheles sundaicus.Selain an.sundaicus,dapat juga ditemukan
an.subpitus di tempat perindukan tersebut terutama danau di pantai dan empang.Di kawasan
pedalaman yang ada sawah,rawa,empang,saluran irigasi dan sungai ditemukan
an.aconitus,an.barbirostis,an.farauti,an.bancofti,an.niggerimus dan an.sinensis.Kawasan kaki
gunung dengan perkebunan atau hutan detemukan an.balabacesis,sedangkan di daerah gunung di
temukan an.maculatus.
1.4 Klasifikasi
NO VEKTORTEMPAT PERINDUKAN
LARVA
PERILAKU NYAMUK
DEWASA
1 An.sundaicus Muara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat
Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malam
Tit: di dalam dan di luar rumah
penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)
2 An. aconitus
Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya
Zoofilik > antropofilik
eksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hari
Tit: di luar rumah (pit traps)
3 An. subpictus
Kumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa)
Ntropofilik > zoofilik
Mengigit di waktu malam
Tit: di dalam dan di luar rumah (kandang)
4 An. barbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lain
Antropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagik
Mengigit malam
Tit: di luar rumah (pada tanaman)
5. An. balanbacensis
Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalaman
Antropofilik < zoofilik endofilik mengigit malam
Tit: di luar rumah (di sekitar kandang)
6. An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantai
Antropofilik > zoofilik
Tit: bagian bawah atap di luar rumah
7. An. farauti
Kebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran air
Antropofilik > zoofilik
Eksofagikmengigit malam
Tit: di dalam dan diluar rumah
8. An. punctulatus Air di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi
Antrofopolik > zoofilik
sungaiMengigit malam
Tit: di dalam rumah
9. An. LodlowiSungai di daerah pergunungan
Antropofilik >> zoofilik
10. An. koliensis
Bekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutup
Antropofilik >> zoofilik
Mengigit malam
Tit: di dalam rumah
11. An. nigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air
Zoofilik > antropofilik
Mengigit pada senja- malam
Tit: di luar rumah (kandang)
12. An. sinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air
Zoofilik > antropofilik
Mengigit pada senja- malam
Tit: di luar rumah (kandang)
13. An. flavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumput
Zoofilik > antropofilik
Tit: belum ada laporan
14. An. karwariAir tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pergunungan
Zoofilik > antropofilik
Tit: di luar rumah
15. An. Maculatus
Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa)
Zoofilik > antropofilik
Mengigit malam
Tit: di luar rumah (sekitar kandang)
16. An. bancrofti
Danau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakis
Zoofilik > antropofilik
Tit: belum jelas
17 An. barbumbrosus Di pinggir sungai yang terlindung dengan air yang
Bionomiknya belum banyak dipelajari
mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggi
antropofiliknya
1.5 Bionomik
Sifat- sifat nyamuk anopheleni yang merupakanvektor malaria:
1. Aktivitasnya sangat dipengaruhi kelambaban udara dan suhu2. Aktif menghisap darah hospes pada malam hari atau sejak senja sampai dini hari3. Jarak terbang biasanya 0,5- 3 km4. Jarak terbang dapat dipengaruhi olah transportasi dan kencangnya angin5. Umur nyamuk dewasa di labotorium dapat mencapai 3- 5 minggu
1.6 Pemberantasan dan pencegahan(Gebrak Malaria)
Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai cara,di antaranya:
1. mengobati penderita malaria.
2. mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anophelini dan manusia,yaitu dengan
memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah(jendela dan pintu)menggunakan kelambu dan
repellent.
3. mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada
masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk dan
penetapan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk.
Pencegahan
Tindakan pencegahan infeksi malaria sangat penting untuk individu yang non- imun, khususnya
pada turis nasional maupun international. Salah satu cara unutk pencegahan adalah dengan
melakukan kemoprofilaktis. Bila akan mengunakana kemoprofilaktis perlu diketahui sensitivitas
plasmodium di tempat tujuan. Bila daerah dengan klorukuin sensitif (seperti Minahasa) cukup
profilaktis dengan 2 tablet klorokuin (250 mg klorokuin diphosphat) tiap minggu 1 minggu
sebelum berangkat dan 4 minggu setelah tiba kembali. profilaktis juga dipakai pada wanita
hamil di daerah endemikatau terbukti pada individu yang imunitasnya rendah (sering terinfeksi
malaria). Pada daerah yang resisten dengan klokuin dianjurkan doksisiklin 100 mg/ hari atau
mefloquin 250 mg/ minggu atau klorokuin 2 tablet/ minggu ditambah proguanil 200 mg/ hari.
Obat baru yang dipakai untuk pencegahan yaitu primakuin dosis 0’5 mg/kgBB/ hari; Etaquin,
atovaquone/ proguanil (malarone) dan Azitromycin
TIU 2 Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium yang menyebabkan Malaria.
2.1 Definisi Plasmodium
Plasmodium adalah genus sporozoa famili plasmodiidae yang bersifat parasitik pada
eritrosit hewan dan manusia, dapat menyebabkan empat jenis malaria spesifik pada
manusia.
2.2 Kasifikasi
1)plasmodium viva
2)plasmodium ovale
3)plasmodium falciparum
4)plasmodium malariae
2.3 Daur Hidup dan Morfologi
DAUR HIDUP PLASMODIUM
menyumbat Erythrocytic cycle
Nyamuk menggigit manusia→sporozoit masuk melalui probosis yang ditusukkan ke kulit→peredaran darah perifer→ ± ½ jam masuk ke sel hati→banyak yang dihancurkan oleh fagosit tetapi sebagian masuk dalam sel hati (hepatosit)→trofozoit hati→berkembang biak→skizon dan
sebagian jadi hipnozoit→Proses skizogoni hati (skizon hati berada dalam daur praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembangbiak secara aseksual)→hipnozoit istirahat di sel hati beberapa waktu→aktif lagi→daur eksoeritrosit sekunder→merozoit dri skizon→masuk ke darah→infeksi eritrosit lain (skizogoni darah or daur eritrosit)→trofozoit muda (cincin)→trofozoit tua→skizon muda→skizon tua.
Sebagian dari parasit pada stadium trofozoit muda→gametosit→makrogametosit dan mikro gametosit.
Sporogonic cycleNyamuk betina menggigit manusia yang terinfeksi→gametosit terhisap→perut tengah nyamuk→gamet→zigot motil (ookinet)→menembus dan lepas dari perut tengah→membran perut luar→menghasilkan sporozoit halus memanjang→kelenjar liur nyamuk
Tabel skizogoni jaringan pada malaria
Spesies Fase praeritrosit Besar skizon Jumlah merozoit
P.vivax 6 - 8 hari 45 mikron 10.000
P.falciparum 5 ½ - 7 hari 60 mikron 40.000
P.Malariae 12 - 16 hari 45 mikron 2.000
P.ovale 9 hari 70 mikron 15.000
Tabel sifat dan diagnostik 4 spesies plasmodium pada manusia
P.Falciparum P.Vivax P.Ovale P.malariae
Daur praeritrosit 5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari
Hipnozoit - + + -
Jumlah merozoit hati
40.000 10.000 15.000 15.000
Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron
Daur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam
Eritrosit yang dihinggapi
Muda dan normosit
Retikulosit dan normosit
Retikulosot dan normosit muda
Normosit (eritrosit tua)
Pembesaran eritrosit
- ++ + -
Titik-titik Maurer schuffner Schuffner Zieman
eritrosit (james)
Pigmen Hitam Kuning tengguli Tengguli tua Tengguli hitam
Jumlah merozoit eritrosit
8-24 12-18 8-10 8
Daur dalam nyamuk pada 270C
10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari
Pada plasmodium falciparum: Biasanya tidak berlangsung pada darah tepi (kecuali yang sudah akut),Eritrosit yang dihinggapinya akan menggumpal dan menkapiler.
Plasmodium malariae
Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit P. malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan adanya stadium praeritrosit P. malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoir yang potensial.
Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi, siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak banyak berbeda dengan P. vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Eritrosit yang dihinggapi P. malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat besarnya kira-kira setengah dari eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang sepanjang eritrosit, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada P. malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar, kasar, dan berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung rata-rata 8 merozoit. Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga roset.
Derajat parasitemia pada malaria kuartana lebih rendah daripada malaria yang disebabkan oleh spesies lain dan parasit count jarang melampaui 10.000 parasit per mm3 darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan bentuk-bentuk parasit di dalam darah. Gametosit P. malariae mungkin dibentuk dalam alat-alat dalam dan tampak dalam darah tepi bila telah tumbuh sempurna. Makrogametosit mempunyai sitoplasma berwarna biru tua, berinti kecil, dan padat. Mikrogametosit mempunyai sitoplasma berwarna biru pucat, berinti difus, dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma.
Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu rata-rata 26–28 hari. Pigmen di dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua, dan tersebar di tepi.
Plasmodium ovale
Morfologi P. ovale mempunyai persamaan dengan P. malariae tetapi perubahan pada eritrosit yang dihinggapi parasit mirip dengan P. vivax. Trofozoit muda berukuran kira-kira 2 mikron atau sepertiga dari eritrosit. Titik-titik Schuffner, disebut juga titik James, terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Stadium trofozoit berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P. malariae. Pada stadium ini, eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong oval dan pinggir eritrosit bergerigi pada salah satu ujungnya dengan titik-titik Schuffner yang menjadi lebih banyak.
Stadium praeritrosit mempunyai periode prapaten 9 hari. Skizon hati besarnya 70 mikron dan mengandung 15.000 merozoit. Perkembangan siklus eritrosit aseksual pada P. ovale hampir sama dengan P. vivax dan berlangsung selama 50 jam. Stadium skizon berbentuk bulat dan bila matang dapat mengandung 8–10 merozoit yang letaknya teratur di tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.
Stadium gametosit betina (makrogametosit) bentuknya bulat, berinti kecil, kompak, dan mempunyai sitoplasma berwarna biru. Gametosit jantan (mikrogametosit) mempunyai inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerahan, berbentuk bulat. Pigmen dalam ookista berwarna coklat tengguli tua dan granulanya mirip dengan yang tampak pada P. malariae. Siklus sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 12–14 hari pada suhu 27oC.
Morfologi plasmodium Vivax,
1. Stadium trofozoit muda (Ring form): -Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)-eritrosit membesar-titik Schuffner mulai tampak
2. Stadium trofozoit tua (Mature ring) : -Bentuk ameboid (masih terdapat vakuol)-Eritrosit membesar-Titik schuffner jelas
3. Stadium skizon muda (Early schizont) : -inti membelah,jumlah 4-8-Eritrosit membesar-Titik schuffner jelas
4. Stadium skizon matang (Mature schizont): -jumlah inti 12-24-Pigmen kuning tengguli berkumpul-Eritrosit membesar-titik schuffner masih tampak di pinggir eritrosit.
5. Stadium Makrogametosit (female gametosit):-inti kecil padat,merah-pigmen di sekitar inti-Protoplasma biru-Eritrosit membesar-Titik schuffner masih tampak di pinggir
6. Stadium mikrogametosit (Male gametosit): -Inti besar,tidak padat,pucat-Pigmen tersebar-Protoplasma biru kemerahan pucat-Eritrosit membesar-Titik schuffner masih tampak di pinggir
1. PLASMODIUM FALCIPARUM
1. Stadium trofozoit muda (ring form) : -eritrosit tidak membesar-Titik Maurer-cincin agak besar-sitoplasma lebih tebal-pada INFEKSI MULTIPLE :tampak >1 parasit di eritrosit,halus dan bentuk cincin.
2. Stadium skizon muda (Early schizont) : -inti membelah,jumlah 2-6-Eritrosit tidak membesar-pigmen menggumpal dan berwarna hitam
3. Stadium skizon matang (Mature schizont): -jumlah inti 8-24-Parasit : biasanya tidak mengisi seluruh eritrosit (2/3 eritrosit),pigmen menggumpal (warna hitam)-Eritrosit tidak membesar
4. Stadium Makrogametosit (female gametosit): -Parasit: bentuk seperti pisang,lonjong-plasma biru-Protoplasma biru-Eritrosit tidakmembesar
5. Stadium mikrogametosit (Male gametosit): -Parasit : seperti sosis-Pigmen tersebar-Plasma merah muda-Eritrosit tidak membesar-Inti tidak padat
1. PLASMODIUM MALARIAE
1. Stadium trofozoit muda (early band form) : -Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)-Eritrosit tidak membesar-Sitoplasma lebih tebal,gelap (pulasan giemsa)-Tampak titik-titik ziemann
2. Stadium trofozoit tua (band form): -Membulat,besarnya kira-kira ½ eritrosit-Dapat melintang sepanjang sel darah merah-Berbentuk pita -Pigmen kasar,gelap,dan besar
3. Stadium skizon muda (early skizon): -Membagi inti
4. Stadium skizon matang (Mature skizon):-Rata-rata berisi 8 buah merozoit-Mengisi hampir seluruh eritrosit-Merozoit mempunyai bentuk yang teratur seperti bunga DAISY atau ROSETTE
5. Stadium makrogametosit (female gametosit):-Sitoplasma berwarna biru tua-Inti kecil dan padat
6. Stadium mikrogametosit (Male gametosit) : -Sitoplasma berinti kecil dan padat- Sitoplasma berwarna biru pucat-Inti difus-Lebih besar intinya-Pigmen tersebar di sitoplasma
-Pigmen berbentuk granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi (pada ookista)
PLASMODIUM OVALE
1. Stadium Trofozoit muda (Young ring) :- ukurannya 1/3 eritrosit-Titik schuffner atau james terbentuk dini dan tampak
jelas.-Bentuknya bulat-Kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar-Eritrosit agak membesar,berbentuk oval (lonjong)-Pinggir eritrosit bergerigi,salh satu ujung dengan titik
james menjadi lebih banyak
2. Stadium skizon :- Bulat- Saat skizon matang : mengandung 8-10 merozoit yang letaknya teratur di
tepi mengelilingi granula pigmen yang berkelompok di tengah.
3. Stadium makrogametosit (female gametosit):-Bentuknya bulat-Inti kecil,kompak-Sitoplasma biru
4. Stadium mikrogametosit (male gametosit) :-Inti difus-Sitoplasma pucat kemerahan-bentuknya bulat
-Pigmen berwarna coklat/tengguli tua,granula granula kasar,berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi (pada ookista).
2.4 Epidemiologi
PLASMODIUM VIVAX1. Ditemukan di daerah subtropik (Korea selatan,cina,mediterania,Timur,Turki,dan
sebagainya).2. Di daerah tropik ditemukan di Asia Timur (Cina,daerah Mekong) dan Selatan (Srilangka dan
India),Indonesia,Filipina serta di wilayah pasifik seperti papua nugini,kepulauan Solomon dan vanuatu.
3. Afrika jarang ditemukan4. Di indonesia p.vivax tersebar di seluruh kepulauan dan pada musim kering,umumnya di
daerah endemi mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies lain.
PLASMODIUM MALARIAE
Ditemukan di daerah Tropis dengan frekuensi rendah.Ditemukan pada afrika barat dan utara,papua barat,NTT,dan sumatra selatan.
PLASMODIUM OVALE
Bukan merupakan masalah kesehatan masyarakat,karena frekuensinya amat rendah dan dapat sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan.Parasit ini ditemukan di pula owi,Irian Jaya,Flores, dan Timor.
PLASMODIUM FALCIPARUM
Ditemukan di daerah tropik,terutama di afrika dan asia tenggara.Di Indonesia parasit ini tersebar di seluruh kepulauan.
2.5 Patologi dan Gejala Klinis Infeksi
Plasmodium malariae
Masa inkubasi pada infeksi P. Malariae berlangsung selama 18 hari dan kadang-kadang sampai 30–40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivaks. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit P. Malariae cenderung menghinggapi eritrosit yang lebih tua. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh P. Malariae bisa bersifat menahun dan progresif dengan gejala lebih berat dan prognosisnya buruk. Perjalanan penyakitnya tidak terlalu berat. Anemia kurang jelas daripada malaria vivaks dan penyulit lain agak jarang. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Parasitemia asimtomatik tidak jarang dan menjadi masalah pada donor darah untuk transfusi. Nefrosis pada malaria kuartana sering terdapat pada anak di Afrika dan sangat jarang terjadi pada orang non-imun yang diinfeksi P. Malariae. Semua stadium parasit aseksual terdapat dalam peredaran darah tepi pada waktu yang bersamaan, tetapi parasitemia tidak tinggi, kira-kira 1% eritrosit yang diinfeksi. Mekanisme rekurens (relaps jangka panjang) pada malaria malariae disebabkan oleh parasit dari daur eritrosit yang menjadi banyak; stadium aseksual daur eritrosit dapat bertahan di dalam badan, dalam beberapa hal parasit-parasit ini
dilindungi oleh pertahanan sistem kekebalan selular dan humoral manusia; ada vektor evasi, yaitu parasit dapat menghindarkan diri dari pengaruh zat anti dan fagositosis dan di samping itu bertahannya parasit-parasit ini tergantung pada variasi antigen yang terus menerus berubah dan dapat menyebabkan relaps.
Plasmodium ovale
Gejala klinis malaria ovale mirip dengan malaria vivaks. Serangannya sama hebat tetapi penyembuhannya sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang. Parasit sering tetap berada dalam darah (periode laten) dan mudah ditekan oleh spesies lain yang lebih virulen. Parasit ini baru tampak lagi setelah spesies yang lain lenyap. Infeksi campur P. Ovale sering terdapat pada orang yang tinggal di daerah tropik Afrika dengan endemi malaria.
2.6 Transmisi
TIU 3 Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria
3.1 Definisi Malaria
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit
dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan
gejala berupa demam, mengigil, anemia, dan spelomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik.
Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang
dikenal sebagai malaria berat.
3.2 Etiologi Malaria
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium.Pada manusia Plasmodiumterdiri
dari 4 spesies,yaitu plasmodium vivax,plasmodium falciparum,plasmodium ovale dan
plasmodium malariae.plasmodium falciparum menyebabkan infeksi berat bahkan dapat
menimbulakan kematian.Keempat species plasmodium yang terdapat di Indonesia yaitu
plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika,plasmodium vivax yang
menyebabkan malaria tertiana,plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan
plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.
Seorang dapat terinfeksi lebih dari satu jenis plasmodium,dikenal sebagai infeksi
campuran/majemuk(mixed infection).Pada umumnya dua jenis plasmodium yang paling banyak
dijumpai adalah campuran antara plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau
plasmodium malariae.Kadang-kadang dijumpai tiga jenis plasmodium sekaligus,meskipun hal
ini jarang sekali terjadi.Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah dengan angkan penularan
tinggi.
3.3 Epidemiologi Malaria
Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian
selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh
malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa negara
yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di eropa (kecuali Russia), Israel,
Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari
malaria karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian banyak dijumpai kasus malaria
yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerah-
daerah malaria.
Plasmodium falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua negara
dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umunya Plasmodium falciparum; Plasmodium
vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India
umumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di
Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dati Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara,
Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur merupakan
daerah endemis malaria dengan Plasodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di
Sumatra mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.
3.4 Manifestasi Klinis Malaria
Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan spleniomegali. Masa inkubasi berfariasi pada masing – masing plasmodium. keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, anoreksia, perut tak enak.
Keluhan prodromal sering terjadi pada p.Vivak dan p. Ovale. Gejala yang klasik yaitu terjadinya “ trias malaria” secara berurutan priode dingin ( 15 – 60 menit) : mulai menggigil penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi saling terantuk di ikuti dengan meningkatnya temperatur ; di ikuti dengan priode panaspenderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetpa tinggi beberapa jam . di ikuti dengan keadaan berkeringat ; kemudian periode berkeringat, pendearita berkeringat banyak dan temperatur turun, Dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infksi p vivax. Anemia merupakan gejala yang sering di jumpai pada infeksi malaria
Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :
Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin, panas, berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita.
Periode laten : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.
Recrudescense : berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah priode laten dari serangan primer.
Relaps atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan priodik dari infeksi primer yaitu setelah priode yang lama dari masa laten(sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit(hati) poada malaria vivaks atau ovale.
Manifestasi klinis malaria tertiana/ m. Vivax/m. Beginda.
Inkubasi 12 – 17 hari, kadang – kadang lebih panjang. Pada hari pertama inkubasi panas ireguler, kadang kadang remiten atau intermiten. Pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan priodik setiap 48 jam dengan gejala klasik malaria. Seranagn paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih besar dan panas masih berlangsung, pada akhir minggu kelima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivax, manifestais klinik dapat terjdai secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5. Mortalitas malaria vivax rendah tapi morbiditas tinggi karena terjadi relaps
Manifestasi klinis malaria malariae/ malaria Quartana
masa inkubasi 10 -14 hari. Manifestasi sama seperti malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan, anemia jarang terjadi, spelnomegali sering terjadi walaupun pembesarannya ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3 – 4 hari, biasanya pada waktu sopre dan parasitemia sangat rendah .
komplikasi yang terjadi, syndrom nefrotik di laporkan terjadi pada anak – anak afrika. Di duga komplikasi ginjal di sebabkan oleh karena deposit komplek imun pada glomerulus ginjal. Pada pemerikasaan dapat di jumpai edema, asites, proteinuria yang banyak , hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi
manifestasi klinis malaria ovale
merupakan bentuk yang paling ringan pada semua jenis malaria. Masa inkubasi 11 – 16 hari, serangan proksimal 3 – 4 hari terjadi mala hari dan jarang lebih dari 10 hari wlaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium lain maka plasmodium ovale tidak akan tampak di darah tepi,tetapi plasmodium lain yang akan di temukan. Gejala klinins hampir dsama dengan plasmodium vivax, lebih ringan dan puncak panas lebih rendah dan perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh sepontan tanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat diraba.
Manifestasi klinis malaria tropika/ malaria falsiparum
Malaria tropika merpkaan bentuk yang paling berat, di tandai dengan panas yang ireguler,
anemia, splenomegali, parasitemia sering di jumpai dan sering terjadi komplikasi. Masa
inkubasi 9 – 14 hari. Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat, da parasaitemia
yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejalka prodromal yang sering di jumpai
yaitu sakit kepala, lesu, perasaan dingin, mual, muntah dan diare. Parasit sukar di temukan pada
penderita dengan pengobatan supresif. Panas biasanya ireguler tidak periodik, sering terajadi
hipereksia dengan temperatur di atas 400 C. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan
banyak kerigat wlaqupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea,
muntah, diare menjadi berat dan di ikuti kelainan paru(batuk). Splenomegali di jumpai lebih
sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan, hati membesar di ikuti dengan adanya
ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih
menonjol dengan leukopenia dan monositosis.
3.5 Diagnosis Malaria
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kratif maupun preventip.
3.6 Pemeriksaan Penunjang Malaria
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Pemeriksaaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat
penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak
mengenyampingkan dignosis malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka
diagnosis malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau
panas dapat meningkatkan kemmungkinan ditemukannya parasit. pemeriksaan parasit
malaria melalui aspirasi sumsum tulang belakang hanya untuk maksud akademis dan tidak
sebagai cara diagnosis yang praktis.
Tetesan darah tebal.
Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah
cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan
selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat).
Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan
pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.
Tetesan darah tipis.
Digunakan untuk identifikasi plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai
hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang
mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 10000/ul darah
menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan pronosa
penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit
yang minimum.
2. Tes antigen : P-F test
Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat
hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan
alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredaran di pasaran yaitu dengan metode
ICT. Tes sejnis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan
cara immunochromatografic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat
mendeteksi dari 0-20 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum
atau P.vivax. sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dai tes deteksi
HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes ini tersedia dalam
berbagai nama tegantung pabrik pembuatnya.
3. Tes serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1960 dengan memakai tekhnik indirect
flourescent antibody test. Tes ini berrguna untunk mendeteksi adanya antibodi spesifik
terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi
terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200
dianggap sebagai infeksi baru; dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode tes serologi yang
lain antara lain, indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniqu, ELISA test,
radio-immunoassay.
4. Pemeriksaan PCR
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai
cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun
jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai
sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.
3.7 Prognosis Malaria
Prognosis.
Prognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax umumnya baik, tidak menyebabkan kematian,
walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama
oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan
kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P.falciparum tanpa penyulit
berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P.falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk,
apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi
buruk. WHO mengemukakan indikator pronosis buruk apabila :
1. Indikator klinik
Umur 3 tahun atau kurang
Komayang berat
Kejang berulang
Refleks kornea negatif
Deserebrasi
Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)
Terdapat pendarahan retina
2. Indikator laboratorium
Hiperparasitemia (>250000/ml atau >5%)
Skizontemia dalam darah perifer
Leukositosis
PCV (packed cell volume) < 12%
Hb <5 g/dl
Glukosa darah <40 mg/dl
Ureum >60 mg/dl
Glukosa likuor serebrospinal rendah
Kreatinin >3 mg/dl
Laktat dalam likuor serebrospinal meningkat
SGOT meningkat > 3 kali normal
Antitrombin rendah
Peningkatan kadar plasma 5’-nukleotidase
TIU 4 Memahami dan Menjelaskan tentang obat-obat Malaria
4.1.1 Klasifikasi
Klasifikasi Biologi Obat Malaria
Berdasrkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan:
1) Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit kedalm eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual.
2) Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eritrosit atau stadium jaringan. P.vivax dan P.ovale digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps.
3) Skizontosida darah: membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. SKizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual di eritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodikuin, halofatrine, golngan artemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin.
4) Gametosida: mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit P.falciparum, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk Anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adlaah gametosisa untuk keempat spesies;
sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalag gemetosida untuk P.vivax, P.malariae, P.ovale.
5) Sporotonsida: mencegah ata menghamabt gametosit dalam darah umtuk memebentuk ookistra dan spororzoit dalam nyamuk Anopheles. Obat ini mencegah transmisi pwnyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah: primakuin dan proguanil.
4.1.2 Farmakodinamik,Farmakokinetik dan Efek Samping
Obat antimalaria
a. Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)– Farmakodinamik:
Aktivitas antimalaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam.
Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang
melibatkan berbagai mekanisme genetic yang kompleks– Farmakokinetik:
Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan adanya makanan mempercepat absorbsi ini.
Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.
Metabolisme: berlangsung lambat sekali. Ekskresi: metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin)
diekskresi melalui urine.– Efek samping:
Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit kepala,
penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG.
Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekanan fungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.
– Kontra indikasi: Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan saluran cerna. Tidak dianjurkan dipakai bersama fenilbutazol atau preparat yang mengandung emas
karna menyebabkan dermatitis. Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karna akan meningkatkan resiko
kejang. Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna akan
meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung.
b. Pirimetamin Turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air,
dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.– Farmakodinamik:
Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat. Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil. Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk
profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.
Mekanisme kerja: pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagallnya pembelahan intipada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit.
Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karna keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.
Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .
– Farmakokinetik: Absorbs: melalui saluran cerna, barlangsung lambat tetapi lengkap. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa. Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi
melalui urine.– Efek samping:
Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada asam folat.
c. Primakuin Turunan 8-aminokuinolon
– Farmakodinamik: Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah. Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna
bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis
plasmodium terutama plasmodium falciparum. Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang
bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit.
– Farmakokinetik: Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi. Distribusi: luas ke jaringan.
Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam.
Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.
Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine dalam bentuk asal.
– Efek samping: Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami
defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd). Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung.
Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.– Kontra indikasi:
Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus.
Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.
Tidak diberikan pada wanita hamil.
d. Kina dan Alkaloid sinkoma Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah
dari kina. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.
– Farmakodinamik: Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk
plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap
plasmodium vivax dan plasmodium malariae. Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif
dibanding dengankan dengan klorokuin. Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) plasmodium
falciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.
– Farmakokinetik Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal. Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal,
dan limpa. Metabolism: didalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien
malariae berat 18 jam.– Efek samping
Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.
Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien meninggal karna henti napas.
Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.
– Indikasi: Untuk terapi malaria plasmodium falciparumyang resisten terhadap klorokuin.
4.2.1 Tatalaksana
Tatalaksana
1. Malaria vivaxPrinsip dasar pengobatan malaria vivaks adalah pengobatan radikal yang ditujukan
terhadap stadium hipnozoit di sel hati dan stadium lain yang berada di eritrosit.P.vivax yang mulai resisten terhadap klorokuin yang diberikan selam tiga hari disertai primakuin selama 14 hari. Dengan cara ini, maka primakuin akan bersifat sebagai skizontisida darah selain membunuh hipnozoit di sel hat. Obat lain yang sebagai alternative yang dapt ddiberikan adalah attesunat-amodikuin, dihidroartemisinin-piperakuin, atau non-altemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil.
2. Malaria malariaePenderita malaria malariae dapat diobati dengan pemberian klorokuin basa yang akan
mengeleminasi semua stadium di sirkulasi darah. P.malariae sensitive terhadap obat antimalaria baru seperti artemisin dan pironaridin.
3. Malaria falsiparumPenderita malaria falsiparum tanpa komplikasi sebaiknya diberikan drug of choice
kombinasi artemisin, misalnya artesunat –amodikuin (masing-masing 3 hari) per oral tanpa menunggu penderita jatuh dalam malaria berat, dosis artesunat adalah 4 mg/kgbb/hari selam 3 hari, sedangkan amodikuin basa 10 mg/kgbb/hari selama 3 hari. Kombinasi artemisin lainnya adalah artemer-lumefantrine selama 3 hari dan dihidroartemisin-piperakuin selama 2 atau 3 hari. Bila terjadi kegagalan pengobatan dapat diberikan kombinasi kina dan doksisiklin. Dosis kina adalah 3x10 mg/kgbb/hari dan doksisiklin 100 mg/kgbb/hari, msing-masing selam 7 hari.
Pada penderita malaria falciparum berat dapat diberikan suntikan sodium artesunat
(intramuscular dan intravena) atau artemeter (intramuskular) selama 5-7 hari. Dosisi awal
artesunat 2,4 mg/kgbb i.m diikuti 1,2 mg/kgbb setiap 24 jam, selama 6 hari. Dosis awal
artemeter 3,2 mg/kb i.m. pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg/kgbb sampai hari ke-6. Pemberian
lebih lanjut dengan pemberian kombinasi kina dan doksisiklin per oral dapat
dipertimbangkan bila dikuatirkan terjadi rekrundensensi (kekambuhan disebabkan oleh
proliferasi stadium eritrosit). Peningkatan gametosit setelah pemberian artemisinin bukan
merupakan indikasi terjadinya kegagalan pengobatan.