Upload
jurnalrefrat
View
250
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
1/68
MANAJEMEN NYERI
Kata kunci :
1. Nyeri dapat digolongkan berdasarkan patofisiologi (nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropati), etiologi (nyeri post operasi, nyeri akibat kanker), atau daerah yang
terkena ( nyeri kepala, low back pain).
2. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi atau sensitisasi reseptor nosiseptif
perifer terutama reseptor yang menerima stimulus bahaya (noxious stimuli).
Nyeri neuropati disebabkan oleh trauma atau abnormalitas susunan saraf tepi
atau susunan saraf pusat yang didapat.
. Nyeri akut adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus bahaya (noxious
stimuli)yang berkaitan dengan trauma, proses penyakit, atau fungsi otot !
viscera yang abnormal. Nyeri akut hampir selalu merupakan nyeri nosiseptif.
". Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung melebihi normal pada penyakit
akut atau setelah #aktu penyembuhan$ periode ini dapat bervariasi dari 1
sampai % bulan. Nyeri kronik dapat termasuk nyeri nosiseptif, neuropati atau
campuran.
&. 'odulasi nyeri teradi di nosiseptif perifer, medula spinalis, atau struktur
supraspinal. elain dapat menghambat (supresi), modulasi uga dapat
memfasilitasi (memperburuk) nyeri.
%. Nyeri akut sedang sampai berat, tanpa melihat lokasinya, dapat mempengaruhi
fungsi organ di sekitarnya dan dapat berpengaruh buruk terhadap morbiditas
dan mortalitas post operasi.
*. +lokade neural dengan anestesi lokal dapat bermanfaat untuk menggambarkan
mekanisme nyeri, tapi yang lebih penting adalah peran utamanya dalam
penatalaksanaan pasien dengan nyeri akut atau kronik. eran saraf simpatisdan alurnya dapat dievaluasi.
-. ntidepresan biasanya paling berguna untuk pasien nyeri neuropati seperti
neuralgia post herpetic dan neuropati diabetika. ntidepresan menunukkan
efek analgetik pada dosis di ba#ah dosis yang dibutuhkan untuk efek
antidepresan.
1
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
2/68
/. ntikonvulsan bermanfaat untuk pasien dengan nyeri neuropati, khususnya
neuralgia trigeminal dan neuropati diabetika.
10. timulasi medulla spinalis paling efektif untuk nyeri neuropati. 'ekanisme
yang diaukan termasuk aktivasi sistem modulasi yang descenden dan inhibisi
efek simpatis. ndikasinya adalah nyeri yang diperantarai oleh saraf simpatis,
lesi medula spinalis dengan nyeri segmental, phantom limb pain, nyeri
iskemik ekstremitas ba#ah yang berkaitan dengan penyakit vaskuler perifer,
dan arachnoiditis adhesif.
11. enelitian menunukkan bah#a pasien dengan analgetik memiliki keefektifan
biaya yang menghasilkan efek analgesik lebih nyata dan kepuasan pasien yang
tinggi. Konsumsi total obat lebih sedikit dibanding ineksi intramuskuler.
enggunaan infus masih kontroversial.
12. emberian campuran anestesi lokal dengan opioid secara neuroaksial
(terutama epidural) adalah teknik sempurna untuk mengelola nyeri post
operasi abdomen, pelvic, thorak, dan orthopedi di ekstremitas ba#ah. asien
lebih teraga fungsi paruparunya sehingga lebih cepat mendapat ambulatori
dan manfaat terapi!rehabilitasi yang lebih a#al. 3esiko trombosis vena post
operasi lebih kecil.
1. 4fek samping paling serius dari opioid intratekal atau epidural tergantung
dosis, berupa depresi napas yang terlambat. Kebanyakan kasus depresi napas
serius teradi pada pasien yang mendapat opioid parenteral bersamaan dengan
sedative. asien tua dan dengan gealasleep apneamudah terkena dan perlu
dikurangi dosisnya.
1". Ketergantungan fisik teradi pada pasien dengan dosis opioid tinggi dalam
angka #aktu lama. 5eala ketergantungan (withdrawal phenomenon) dapatdipresipitasi dengan pemberian antagonis opioid.
1&. 6aktor pencetus multipel dapat merangsang nyeri simpatis dimana sering salah
diagnosis. asien sering merespon berlebihan terhadap blok simpatis.
'ungkin sekali angka penyembuhannya tinggi (lebih dari /07) ika
pengobatan diberikan dalam 1 bulan dari munculnya geala dan berkurang
sealan dengan #aktu.
2
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
3/68
Nyerigeala paling sering yang memba#a pasien datang berobat hampir
selalu sebagai manifestasi proses patofisiologi. +erbagai rencana pengobatan
untuk mengatasi nyeri harus langsung menuu penyakit yang mendasarinya.
asien biasanya diruuk dokter puskesmas ke spesialis ketika diagnosis telah
ditegakkan dan pengobatan penyakit yang mendasari dimulai. erkecualian untuk
pasien dengan nyeri kronik dimana penyebabnya tidak elas melalui anamnesis$
tidak termasuk penyakit serius dan mengancam i#a.
stilah 8manaemen nyeri9 pada umumnya digunakan di bidang
anestesiologi, tapi penggunaannya terbatas pada manaemen nyeri di luar kamar
operasi. ecara luas dibagi menadi manaemen nyeri akut dan kronik. +entuk
primer pada pemulihan pasien dari operasi atau penyakit akut di rumah sakit
dimana di kemudian hari termasuk bermacammacam kelompok pasien di luar
golongan. ayangnya, perbedaannya tipis sekali karena teradi overlap, sebagai
contoh adalah pasien kanker yang sering mendapat manaemen nyeri angka lama
dan angka pendek, baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
raktek penanganan nyeri tidak hanya terbatas pada anesthesiologist, tapi
uga praktisi lain seperti dokter (internis, onkologis, dan neurologist) dan bukan
dokter (psikolog, chiropraktor, akupunturis, hipnotis). endekatan paling efektif
adalah pendekatan multidisiplin, dimana pasien diperiksa oleh dokter (case
manager) yang memimpin pemeriksaan a#al dan merencanakan pengobatan, siap
melayani dan menadi sumber bagi spesialis lain. erlebih lagi, case managerdan
konsultankonsultan bertemu secara teratur di konferensi formal untuk
mendiskusikan pasien. Klinik khusus nyeri cenderung merupakan suatu sindrom
atau orientasi modalitas. +entuk spesialisasi yaitu nyeri punggung kronik, nyeri
kepala, disfungsi sendi temporomandibular, yang akhirakhir ini dita#arkanadalah akupuntur, blok saraf, hipnosis, dan biofeedback.
nestesiologist diaarkan manaemen nyeri untuk mengkoordinasi
penanganan nyeri multidisiplin karena keragaman pasien mulai dari pembedahan,
obstetrik, pediatrik, sampai sub spesialisasi, seperti keahlian farmakologi dan
penerapan neuroanatomi, termasuk penggunaan blokade saraf tepi dan pusat.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
4/68
Definisi dan Klasifikasi Nyeri
eperti rasa sadar, persepsi nyeri normal tergantung neuron khusus yang
berfungsi sebagai reseptor, mendeteksi stimulus, kemudian ditransduksi dan
menyampaikan ke sistem saraf pusat. ensasi sering digambarkan sebagai
protopatik (noxious) atau epikritik (non-noxious). ensasi epikritik (panas,
tekanan, proprioseptif, dan perbedaan suhu) ditandai dengan ambang reseptor
rendah dan umumnya oleh serabut saraf myelin besar. ebaliknya, sensasi
protopatik (nyeri) dikarenakan ambang reseptor tinggi dan diperantarai oleh
serabut saraf kecil, sedikit myelin (;) dan tidak bermielin (.
?efinisi tersebut mengakui hubungan antara obyektifitas, fisiologi nyeri,
subyektifitas, emosional, serta kondisi kei#aan. 3espon terhadap nyeri dapat
sangat bervariasi pada tiap orang, pada orang yang sama di lain #aktu.
stilah nosiseptif berasal dari kata noci (kerusakan atau luka) digunakan
untuk menggambarkan saraf hanya merespon trauma atau stimulus berbahaya.
emua nosiseptif menyebabkan nyeri tapi tidak semua nyeri berasal dari
nosiseptif. +anyak rasa nyeri tidak ada stimulus nosiseptif. @leh karena itu, secara
klinis nyeri dibagi menadi 2 kategori$ 1. nyeri akut, nosiseptif, 2. nyeri kronik,
dapat nosiseptif tapi kondisi kei#aan dan kebiasaan sering berperan penting.
abel 1-1 menerangkan istilahistilah yang sering digunakan untukmendeskripsikan nyeri.
Nyeri uga dapat diklasifikasikan berdasarkan patofisiologi (nosiseptif atau
neuropati), etiologi (post operasi atau kanker), atau daerah yang terkena (nyeri
kepala, low back pain). Klasifikasi berguna untuk pemilihan modalitas dan terapi
medikamentosa. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi atau perangsangan
"
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
5/68
saraf nosiseptif perifer, khususnya reseptor yang mentransduksi stimulus bahaya.
Nyeri neuropati disebabkan oleh luka atau abnormalitas saraf pusat atau tepi.
A. Nyeri Akut
Nyeri akut dapat didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan oleh stimulus
bahaya yang berkaitan dengan luka, proses penyakit, atau abnormalitas fungsi otot
atau viscera. +iasanya bersifat nosiseptif. Nyeri nosiseptif mendeteksi,
melokalisir, dan membatasi kerusakan aringan. " proses fisiologi yang terlibat
yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. ipe ini berhubungan dengan
stres neuroendokrin yang sesuai intensitas. +entukbentuk paling sering adalah
post traumatik, post operasi, nyeri obstetri, nyeri yang berkaitan dengan penyakit
akut seperti infark miokard, pankreatitis, dan renal calculi. ebagian besar sembuh
sendiri atau membaik dengan pengobatan dalam beberapa hari atau minggu.
Ketika nyeri tidak membaik karena gangguan penyembuhan dan terapi tidak
adekuat, nyeri menadi kronik. 2 tipe nyeri nosiseptif yaitu somatis dan visceral
dibedakan berdasarkan asal dan gambaran klinis.
1. Nyeri omatis
Nyeri somatis dapat dibagi lagi menadi superficial dan profunda.
Nyeri somatik superficial berkaitan dengan input nosiseptif kulit, aringan
subkutan, dan membran mukosa. Nyeri ini ditandai dengan lokasi dan
diskripsi seperti tersayat, tertusuk, berdenyut, atau sensasi terbakar.
Nyeri somatik profunda berasal dari otot, tendo, sendi, atau tulang.
idak seperti nyeri superficial, nyeri ini biasanya tumpul, kualitas nyeri dan
lokasi kurang elas. 5ambaran klinis baik intensitas maupun durasi stimulus
mempengaruhi deraat lokalisasi. ebagai contoh, nyeri karena trauma kecil
di sendi elbow(siku) akan terlokalisir di siku, tapi trauma berat atau traumayang terus menerus akan menyebabkan nyeri di seluruh lengan.
2. Nyeri Aiscera
Nyeri viscera berkaitan dengan proses penyakit atau abnormalitas
fungsi dari organ internal atau yang meliputinya (misal pleura parietal,
perikardium, peritoneum). " sub tipe : nyeri viscera sesungguhnya, nyeri
parietal, nyeri alih viscera, dan nyeri alih parietal. Nyeri viscera
&
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
6/68
sesungguhnya bersifat tumpul, difus, dan biasanya di linea mediana. ering
berkaitan dengan abnormalitas aktivitas simpatis atau parasimpatis sehingga
menyebabkan nausea, vomitus, berkeringat, dan perubahan tekanan darah
dan nadi. Nyeri parietal bersifat taam dan sering digambarkan sebagai
sensasi ditikam di area sekitar organ atau beralih ke tempat lain. 6enomena
nyeri viscera dan parietal beralih ke kutan karena pola perkembangan
embriologi dan migrasi aringan, konvergensi input aferen viscera dan
somatis ke sistem saraf pusat. Nyeri yang berhubungan dengan proses
penyakit melibatkan peritoneum atau pleura di atas diafragma sentral akan
nyeri alih ke leher dan bahu, dimana penyakit yang mempengaruhi
permukaan parietal dari tepi diafragma akan nyeri alih ke dada atau dinding
perut atas.
B. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung melebihi normal pada
penyakit akut atau setelah #aktu penyembuhan$ periode ini dapat bervariasi
dari 1 sampai % bulan. Nyeri kronik dapat bersifat nosiseptif, neuropati atau
campuran. Bang membedakan adalah keadaan psikologi atau faktor
lingkungan yang sering berperan penting. asien dengan nyeri kronik sering
tanpa atau sedikit mengalami respon terhadap tekanan neuroendokrin,
gangguan tidur dan afektif (mood) yang mencolok. Nyeri neuropati bersifat
paroksismal, sensasi terbakar dan berhubungan dengan hiperpatia. Ketika
nyeri dihubungkan dengan kehilangan input sensori (misal amputasi) ke
sistem saraf pusat maka disebut deafferentation pain>. Cika saraf simpatis
dominan, maka sering disebut nyeri simpatis.
+entuk nyeri kronik paling sering adalah nyeri yang berkaitan dengangangguan muskuloskeletal, gangguan viscera kronik, lesi saraf perifer, batang
saraf, dan ganglia dorsalis (termasuk neuropati diabetika, causalgia, phantom
limb pain, dan neuralgia postherpetik), lesi sistem saraf pusat (stroke, trauma
medula spinalis, multipel sklerosis), dan nyeri karena kanker. Nyeri karena
gangguan muskuloskeletal (misal artritis reumatoid dan osteoartritis) bersifat
nosiseptif sedangkan nyeri akibat lesi saraf perifer atau sentral bersifat
%
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
7/68
neuropati. Nyeri karena beberapa gangguan, misalnya kanker, low back pain
kronik (khususnya setelah operasi) bersifat campuran. +eberapa klinisi
menggunakan istilah nyeri inak kronik ketika nyeri tidak disebabkan oleh
kanker. Dal ini mengecilkan hati karena nyeri tidak pernah inak dari
anamnesis pasien tanpa memandang penyebabnya.
ANATMI DAN !I"I#$I N"I"E%TI!
Mekanis&e Nyeri
Entuk mempermudah ilustrasi, nyeri dikonduksi di alur neuron yang
mentransmisi stimulus bahaya dari perifer menuu corteF cerebri (gambar 1-1).
Neuron aferen primer terletak di dorsal ganglia pada foramina vertebralis di setiap
ruas medula spinalis. etiap neuron mempunyai akson tunggal yang bercabang,
satunya menginervasi aringan perifer dan lainnya masuk ke dorsal vertebra. ?i
dorsal vertebra, neuron aferen primer bersinapsis dengan neuron sekunder yaitu
akson yang melalui linea mediana dan naik melalui traktus spinotalamikus
kontralateral menuu thalamus. Neuron sekunder bersinap di nukleus thalamikus
dengan neuron tersier yang mengirim proyeksi melalui kapsula interna dan corona
radiata menuu girus postsentralis di kortek cerebri.
Neuron %ri&er
'ayoritas neuron primer berada dari uung proksimal akson sampai medulla
spinalis melalui dorsal batang spinal (sensoris) di tiap vertebra cervical, thorakal,
lumbalis dan sakralis. erabut saraf aferen tak bermielin masuk medulla spinalis
melalui medulla spinalis ventralis (motorik), berdasar observasi dimana beberapa
pasien tetap merasa nyeri meski telah transeksi medulla spinalis dorsalis
(rhiGotomi) dan teradi nyeri setelah stimulasi medulla spinalis ventralis. kson
neuron primer bersinapsis dengan interneuron, saraf simpatis, dan motor neuronmedulla spinalis ventralis.
Nyeri dari kepala diba#a oleh nervus trigeminal (A), facial (A),
glosofaringeal (H), dan vagal (H). 5anglion gasserian terdiri dari sel bodi saraf
sensoris optalmikus, maksilaris, dan mandibular, bagian dari nervus trigeminal.
el bodi neuron aferen primer nervus facialis terletak di ganglion genikulatum
dimana nervus glosofaringeal dan ganglion petrosa berada di atasnya, nervus
*
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
8/68
vagal terletak di ganglion ugularis (somatik) dan ganglion nodusum (visceral).
kson proksimal memproses neuron primer di ganglia tersebut dan mencapai
nukleus brain stem melalui nervus cranialis yang masingmasing bersinaps
dengan neuron sekunder di nukleus brain stem.
Neuron "ekunder.
Ketika serabut aferen memasuki medulla spinalis, mereka dipisahkan
berdasarkan ukuran, serabut besar bermielin di medial sedangkan serabut kecil
tidak bermielin di lateral. 3asa nyeri dapat naik atau turun 1 sampai segmen
tractus dorsolateralis medula spinalis sebelum bersinapsis dengan neuron
sekunder di substansi grisea (gray area) pada ipsilateral ganglion dorsalis. 'ereka
berhubungan dengan neuron sekunder melalui interneuron.
ubstansia grisea medulla spinalis dibagi oleh 3eFed menadi 10 lamina
(gambar 1- dan tabel 1-). / lamina pertama yang dibangun dari medula
spinalis dorsalis menerima semua aktivitas neural aferen dan menunukkan lokasi
modulasi nyeri melalui mekanisme neural. Neuron sekunder adalah neuron
nosiseptif spesifik atau wide dynamic range (!"). Neuron nosiseptif spesifik
hanya menerima rangsangan bahaya tapi neuron I?3 uga menerima input
rangsang aferen nonnoFious dari J, ;, dan serabut
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
9/68
somatik kutaneus dan aringan di ba#ahnya. amina uga disebut substansia
gelatinosa terdiri dari berbagai interneuron dan dipercayai berperan penting dalam
memproses dan memodulasi input nosiseptif dari nosiseptor kutaneus. amina
diperhatikan karena diduga sebagai tempat utama aktivasi oleh opioid. amina
dan A memperoleh input sensoris non nosiseptif. amina A dan H menyusun
medula spinalis anterior (motorik). amina A disebut columna intermediolateral
dan tersusun atas sel bodi preganglionik saraf simpatis.
feren visceral berakhir di lamina A dan sedikit di lamina . Kedua lamina
tersebut menunukkan poin konvergensi sentral antara input somatik dan visceral.
amina A respon terhadap input sensoris bahaya dan bukan bahaya serta
menerima nyeri aferen somatis dan visceral. 6enomena konvergensi antara input
sensoris somatik dan visceral bermanifestasi secara klinis sebagai nyeri alih (tabel
1-2). ?ibanding serabut somatis, serabut nosiseptif visceral lebih sedikit, lebih
tersebar luas, mengaktivasi seumlah neuron spinal secara proporsional, dan tidak
tersusun secara somatotopikal.
A. Traktus "pinothala&ikus
kson neuron sekunder menyilang linea mediana mendekati tingkatan mereka
(di komisura anterior) ke sisi kontralateral medula spinalis sebelum
membentuk traktus spinotalamikus dan mengirim serabut saraf menuu
thalamus, formatio retikularis, nukleus raphe magnus, dan peria#ueductal
gray. raktus spinothalamikus, yang dianggap sebagai alur nyeri utama,
terbentang anterolateral dari area putih medula spinalis (gambar 1-"). raktus
yang ascenden dapat dibagi menadi 2 menadi traktus lateral dan traktus
medial. raktus spinothalamikus lateralis (neospinothalamikus) memproyeksi
terutama ke nukleus posterolateral ventral thalamus dan memba#a perbedaanaspek nyeri seperti lokasi, intensitas, dan durasi. raktus spinothalamikus
medial (paleospinothalamikus) menuu thalamus medial dan bertanggung
a#ab memperantarai persepsi nyeri sebagai emosional yang tidak
menyenangkan dan autonom. +eberapa saraf spinothalamicus uga menuu
peria#ueduktus gray dan mungkin hubungan penting antara alur ascenden
dan descenden. erabut kolateral memproyeksi ke sistem aktivasi retikular dan
/
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
10/68
hipothalamus yang bertanggung a#ab terhadap timbulnya respon terhadap
nyeri.
B. Jalur Nyeri Alternatif
ebagai sensasi epikritik, serabut nyeri ascenden secara difus, ipsilateral, dan
kontralateral$ oleh karena itu beberapa pasien tetap merasa nyeri setelah
mengalami ablasi traktus spinothalamikus kontralateral. Calur nyeri ascending
lain uga penting. raktus spinoretikuler diperkirakan memperantarai
timbulnya respon otonom terhadap nyeri. raktus spinomesencephali penting
untuk mengaktifasi antinosiseptif, alur descenden, karena memiliki proyeksi
di peria#ueduktus gray. raktus spinohipothalamikus dan spinotelencephali
mengaktifasi hipotalamus dan membangkitkan emosional. raktus
spinocervical ascenden tidak menyilang nukleus cervikal lateral yang
memba#a ke thalamus kontralateral. raktus ini sepertinya alur alternatif
nyeri yang utama. khirnya, beberapa saraf di columna dorsalis (yang
terutama memba#a rangsangan ringan dan propioseptif) merespon nyeri,
mereka naik secara medial dan ipsilateral.
'. Inte(rasi den(an "araf "i&patis dan "iste& Motoris
feren somatis dan visceral berintegrasi dengan motorik skeletal dan sistem
simpatis di medula spinalis, brain stem, dan pusat yang lebih tinggi. Neuron
aferen medula spinalis dorsalis bersinaps langsung dan tidak langsung dengan
motor neuron medula spinalis anterior. inaps ini bertanggung a#ab terhadap
reflek otot baik normal maupun abnormal, yang berkaitan dengan nyeri. ada
tingkatan yang sama, sinaps antara neuron nosiseptif aferen dan neuron
simpatis di columna intermediolateralis menyebabkan reflek simpatis
sehingga teradi vasokonstriksi, spasme otot halus, dan pelepasan katekolaminbaik lokal maupun dari medula adrenal.
Neuron Tersier
Neuron tersier terletak di thalamus dan menuu area somatosensori dan di
girus postsentralis pada korteks parietal dan dinding superior sulcus lateralis
cerebri. ersepsi dan perbedaan lokasi nyeri berada di area kortikal. ebagian
besar neuron berasal dari nukleus thalamikus lateral menuu korteks
10
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
11/68
somatosensori primer, sedangkan yang dari nukleus intralaminar dan medial
menuu girus cinguli anterior, memperantarai penderitaan dan emosional karena
nyeri.
!I"I#$I N"I"E%TI!
). Nosiseptor
Nosiseptor ditandai dengan nilai ambang tinggi untuk aktivasi dan
menyusun intensitas stimulasi dengan meningkatkan umlah discharge sesuai
deraat. timulus berulang ditunukkan dengan adaptasi, sensitisasi, dan
discharge yang terlambat.
3angsang noFious dibagi menadi 2 komponen : taam, cepat diketahui
lokasinya dengan baik (nyeri pri&er) yang diba#a dengan cepat (0,1 detik)
oleh serabut ; (diui oleh pinprick) dan nyeri tumpul, onset lama dan sering
kurang diketahui lokasinya (nyeri sekunder) yang diba#a oleh serabut
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
12/68
Nosiseptor somatik termasuk kulit (kutaneus) dan aringan dalam (otot, tendo,
fascia, dan tulang) sedang nosiseptor viscera di organ dalam. Kornea dan pulpa
gigi sangat unik, mereka secara khusus diinervasi oleh nosiseptif ; dan serabut
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
13/68
2. Mediatorki&ia,i nyeri
6ungsi beberapa neuropeptida dan asam amino eksitatori adalah sebagai
neurotransmiter untuk neuron aferen yang mendapat rangsang nyeri (tabel 1-
"). Neuron terdiri dari lebih dari 1 nuerotransmiter yang dilepas secara simultan.
eptida paling penting adalah substansi (s) dan calcitonin yang berhubungan
dengan peptide (
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
14/68
A. iperal(esia pri&er.
ensitisasi nosiseptor menurunkan nilai ambang, peningkatan
frekuensi respon terhadap intensitas stimulus yang sama, penurunan #aktu
respon, dan kemunculan spontan bahkan setelah penghentian rangsang
(afterdischarge). ensitisasi biasa teradi akibat luka dan terkena panas.
Diperalgesia primer diperantarai dengan pelepasan alogen dari kerusakan
aringan. Distamin dilepas oleh sel mast, basofil, dan platelet sedangkan
serotonin dilepaskan oleh sel mast dan platelet. +radikinin dilepaskan dari
kerusakan aringan setelah aktifasi faktor H. +radikinin mengaktifasi
akhiran saraf bebas melalui reseptor spesifik (+1 dan +2).
rostaglandin diproduksi setelah kerusakan aringan melalui aksi
fosfolipase 2 pada fosfolipid yang dilepas dari membran sel untuk
membentuk asam arakidonat. Calur siklooksigenase berubah menadi
endoperoksida yang ditrasformasi menadi prostasiklin dan prostaglandin 42
(542). 54 2 secara langsung mengaktifasi akhiran saraf bebas, dimana
prostasiklin menyebabkan bradikinin berlimpah. Calur lipoksigenase
merubah asam arakidonat menadi komponen hidroperoksida yang
kemudian diubah menadi leukotrien. @batobat farmakologi seperti asam
asetil salisilat ( atau aspirin), asetaminofen, dan obat antiinflamasi non
steroid (N?) mempunyai efek analgetik karena inhibisi
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
15/68
sensori, (2) tidak ditemukan pada kulit yang tidak diinervasi, dan ()
dikurangi oleh ineksi anestesi lokal seperti lidokain.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
16/68
mengaktifasi fosfolipase 2 (2), mengkatalisis perubahan
fosfatidilkolin (
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
17/68
mempercepat aksi ini. ktivasi reseptor glisin uga meningkatkan
konduksi
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
18/68
berantagonis dengan naloFone. @pioid ini mempunyai neuron aferen
primer presinap dan inhibisi pelepasan s. Cuga tampak menyebabkan
inhibisi post sinaptik. @pioid eksogen beraksi di post sinap pada neuron
sekunder atau interneuron di substansia gelatinosa.
". %ree&ptif Anal(esia
Kepentingan modulasi nosiseptif pusat dan perifer diperkuat oleh konsep =
preemptif analgesia> pada pasien yang menalani operasi. ?apat melibatkan
infiltrasi luka dengan anestesi lokal, blokade neural pusat, atau pemberian dosis
opioid N? atau ketamin yang efektif. +ukti penelitian menunukkan bah#a
preemptif analgesia dapat memperkecil sensitisasi pusat atau perifer terhadap
nyeri secara efektif. +eberapa penelitian gagal melakukan preemptif analgesia
pada manusia, penelitian lain dilaporkan adanya pengurangan kebutuhan
analgetik post operasi yang signifikan pada pasien yang menerima preemptif
analgesia.
%AT!I"I#$I NYERI KRNIK
Nyeri kronik dapat disebabkan oleh kombinasi mekanisme perifer, sentral dan
psikologi. ensitisasi nosiseptor berperan penting pada nyeri karena sebab perifer
seperti gangguan muskuloskeletal dan viscera kronik.
Nyeri neuropati melibatkan mekanisme perifersentral dan mekanisme neural
sentral yang komplek dan umumnya berhubungan dengan lesi parsial atau total
dari nervus perifer, dorsal batang ganglia, batang saraf, atau pusat lainnya (tabel
1-&). 'ekanisme perifer termasuk discharge spontan, sensitisasi reseptor
terhadap rangsang mekanis, suhu, dan kimia#i$ regulasi ulang dari reseptor
adrenergik. inflamasi neural uga teradi. emberian anestesi lokal dan
antikonvulsan menekan letusan sensitisasi spontan atau neuron traumatik. elahdilaporkan efikasi obat seperti lidokain, meFiletine, dan karbamaGepin pada pasien
dengan nyeri neuropatik. 'ekanisme sentral termasuk kehilangan inhibisi
segmental, penghentian neuron I?3, discharge spontan pada neuron deaferen,
dan reorganisasi hubungan saraf.
istem saraf simpatis berperan penting pada beberapa pasien dengan
mekanisme perifersentral dan sentral. 4fikasi blokade saraf simpatis pada
1-
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
19/68
beberapa pasien mendukung konsep nyeri yang diperantarai oleh simpatis.
5angguan nyeri yang sering berespon terhadap blok simpatis termasuk distropi
reflek simpatis, sindrom deaferen karena avulsi atau amputasi saraf, dan neuralgia
postherpetik. ktifitas simpatis yang tinggi menyebabkan vasokonstriksi, edema,
dan hiperalgesia gagal merespon panas dan fase eritematous pada beberapa
pasien. enelitian klinis dan eksperimen tidak mendukung teori transmisi ephatik
antara serabut saraf nyeri dengan serabut simpatis demielinisasi.
'ekanisme psikologi atau faktor lingkungan arang sebagai satusatunya
mekanisme nyeri kronik tapi biasa berkaitan dengan mekanisme lain (tabel 1-%).
asien dengan nyeri psikogenik ditandai dengan nyeri yang berhubungan dengan
cemas hebat, rasa takut kehilangan organ tubuh, dan khilangan cinta sehingga
cemas dinyatakan sebagai nyeri.
Respon siste&ik terhadap nyeri
Nyeri akut
Nyeri akut berhubungan dengan respon gangguan neuroendokrin yang sesuai
dengan intensitas nyeri. 'ekanisme nyeri diperantarai oleh saraf eferen telah
didiskusikan sebelumnya. araf eferen diperantarai saraf simpatis dan sistem
endokrin. ktifasi simpatis meningkatkan impuls simpatis eferen ke seluruh
viscera dan melepas katekolamin dari medula adrenal. 3espon hormonal
disebabkan oleh peningkatan simpatis dan reflek hipotalamus.
@perasi minor atau superficial tidak didapatkan atau ada stres ringan, operasi
abdomen dan thorak menyebabkan stres berat. Nyeri karena operasi abdomen dan
thorak atau trauma berefek langsung pada fungsi pernafasan. mobilisasi atau tirah
baring karena nyeri perifer dapat berpengaruh secar tidak langsung terhadap
pernafasan karena fungsi hematologi. Nyeri akut sedang sampai berat, tidaktergantung lokasi, dapat mempengaruhi fungsi setiap organ di sekitar dan
berpengaruh buruk pada morbditas dan mortalitas post operasi. enatalaksanaan
nyeri post operasi yang efektif tidak hanya ramah tapi uga aspek yang sangat
penting dalam pera#atan post operasi.
). Efek kardio0askuler
1/
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
20/68
4fek kardiovaskuler sering timbul, di antaranya adalah hipertensi, takikardi,
mempertinggi iritabilitas miokardial, dan peningkatan resistensi vaskuler
sistemik. @utput kardia meningkat pada orang normal tapi menurun pada
pasien dengan fungsi ventrikuler terganggu. Karena kebutuhan oksigen oleh
miokardium meningkat, nyeri dapat mempercepat timbulnya iskemi
miokardium.
1. Efek pernafasan
eningkatan konsumsi oksigen oleh tubuh dan produksi
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
21/68
antidiuretik menyebabkan teradinya retensi natrium, retensi air, dan perluasan
sekunder ruang ekstraseluler.
3. Efek he&atolo(i
tres meningkatkan adhesivitas platelet, mengurangi fibrinolisis, dan
hiperkoagulabilitas.
4. Efek i&un
3espon stres berupa leukositosis dengan limfopeni dan menekan sistem
retikuloendotelial yang kemudian dapat teradi infeksi.
5. Keadaan u&u&
3eaksi paling umum terhadap nyeri akut adalah ansietas. 5angguan tidur uga
khas ketika nyeri berlangsung lama, biasa teradi pada orang depresi.
+eberapa pasien bereaksi dengan marah yang biasanya langsung tertuu ke
dokter.
Nyeri Kronik
idak terdapat respon tekanan neuroendokrin pada kebanyakan pasien dengan
nyeri kronik. 3espon stres umumnya hanya terdapat pada pasien nyeri hebat
berulang karena mekanisme perifer (nosiseptif) dan pasien dengan mekanisme
sentral prominen seperti nyeri yang berhubungan dengan paraplegi. ering teradi
gangguan tidur dan afektif terutama pada pasien depresi. +anyak pasien
mengalami perubahan nafsu makan yang mencolok (meningkat atau menurun)
dan tekanan dalam hubungan sosial.
%EMERIK"AAN %A"IEN DEN$AN NYERI
Klinisi pertama kali harus membedakan antara nyeri akut dengan nyeri kronik.
enanganan nyeri akut adalah medikamentosa seedangkan penanganan nyeri
kronik ditambah dengan penyelidikan. asien dengan nyeri post operasimembutuhkan sedikit pemeriksaan dibanding pasien dengan ri#ayat sakit tulang
belakang kronis (10 tahun) yang sudah mendapat terapi bermacammacam. Danya
dibutuhkan ri#ayat dan pemeriksaan yang berhubungan termasuk pemeriksaan
keparahan nyeri secara kuantitas, yang membutuhkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang hatihati, mengingat terapi yang pernah didapat, dan pemeriksaan
kondisi psikologis dan sosiologik.
21
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
22/68
emeriksaan pertama penting baik dari klinisi maupun anamnesis pasien.
Entuk kegunaan diagnostik, pemeriksaan membantu klinisi menelaskan secara
simpatik kepada pasien. ertanyaan tertulis dapat memperoleh informasi yang
berharga tentang asal nyeri, onset, durasi, pengobatan dan medikasi sebelumnya.
?iagram berguna dalam menentukan pola penyebaran. ertanyaan tertulis
membantu mengetahui efek nyeri pada fungsi organ, aktifitas harian, dan interaksi
sosial dan dapat memberikan pandangan tentang peringanan nyeri. emeriksaan
fisik dapat mengetahui keadaan sistem muskuloskeletal dan neurologi.
emeriksaan radiologi kadang dibutuhkan yaitu foto polos, computed tomography
(no paindi satu sisi
dan 9worst pain imaginable> di uung yang lain. A mudah, efisien, dan metode
dengan pengabur minimal yang berkorelasi baik dengan metode lainnya.
'T adalah checklistkata yang mendeskripsikan geala. idak seperti metode
lain yang menganggap nyeri tidak berdimensi dan mendiskripsikan nyeri tapi
22
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
23/68
bukan kualitas, 'T menggambarkan nyeri dlam dimensi : (1). ?eskriminatif
sensori (alur nosiseptif), (2) motifasionalafektif (struktur limbik dan retikuler),
dan () evaluasi kognitif (korteks serebri). 'T terdiri dari 20 set kata diskriptif
yang dibagi menadi " kelompok utama yaitu (1) 10 sensori, (2) & afektif,() 1
evaluasi, dan (")miscelaneous. asien memilih set yang sesuai nyerinya dan
bergantian hingga mendapat set yang menggambarkan nyerinya. Katakata tiap
kelompok diberi peringkat sesuai keparahan nyeri. ngka indeks nyeri
berdasarkan katakata yang dipilih, skore uga dianalisis di tiap dimensi (sensori,
afektif, evaluasi, dan miscelaneous). 'T tersedia dan dapat dilakukan dalam &
1& menit. emilihan kata deskriptif yang menggambarkan nyeri berkorelasi
dengan sindrom nyeri dan dapat berguna dalam penegakan diagnosis. ayangnya,
cemas tingkat tinggi dan gangguan psikologi dapat tidak elas dengan kapasitas
deskriptif 'T.
%e&eriksaan %sikolo(i
emeriksaan psikologi paling berguna ketika pemeriksaan medis gagal
menunukkan penyebab nyeri yang elas atau ketika intensitas nyeri tidak sesuai
proporsi penyakit atau luka. emeriksaan ini membantu menemukan kondisi
psikologis dan faktor kebiasaan. es yang paling sering dipakai adalah %innesota
%ultiphasic Personality In&entory ('') dan'eck !epression In&entory.
'' terdiri dari &%% item pertanyaan benarsalah untuk mengetahui
kepribadian pasien pada 10 skala klinis. skala validitas membantu mengetahui
pasien yang sengaa menyembunyikan karakter atau mengubah hasil. erlu dicatat
bah#a perbedaan budaya dapat mempengaruhi skore.terlebih lagi, tes ini panang
dan pasien menemukan pertanyaan yang menghina. '' digunakan untuk
mengkonfirmasi kesan klinis dengan faktor psikologi, tapi tidak dapatmembedakan nyeri organik atau nyeri fungsional.
?epresi sering teradi pada pasien dengan nyeri kronik. ering sulit
memutuskan kontribusi depresi terhadap nyeri. 'eck !epression In&entory
bermanfaat untuk mengidentifikasi pasien dengan depresi berat.
+eberapa tes berkembang untuk menilai keterbatasan fungsi dan kerusakan
(disabilitas). ermasuk di antaranya adalah %ultidimensional Pain In&entory
2
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
24/68
(%PI) %edical utcomes Sur&ey *+ item Short ,orm (S,-*+) Pain !isability
Index(P!I) dan swestry !isability uestionnaire.
5angguan emosional biasa berkaitan dengan keluhan nyeri kronik, dan nyeri
kronik sering menyebabkan gangguan psikologi dengan berbagai deraat. Nyeri
dan gangguan emosional perlu diterapi. 5angguan emosional yang perlu terapi
langsung pada gangguan emosi terdapat pada tabel 1-*.
Elektro&io(rafi dan %enelitian Konduksi "araf
4lektromiografi dan penelitian konduksi saraf, yang saling melengkapi
bermanfaat untuk konfirmasi diagnosis sindrom, sindrom radikuler, trauma saraf,
dan polineuropati. 'ereka dapat membedakan gangguan neurogenik dengan
miogenik. ola abnormalitas dapat terletak antara lesi sampai medula spinalis,
batang saraf, pleksus, saraf perifer. 'ereka uga berguna untuk menyingkirkan
nyeri organik saat diduga adanya nyeri psikogenik atau sindrom fungsional.
4lektromiografi menggunakan elektroda arum untuk merekam potensi otot
pasien. otensi otot dicatat pertama kali ketika otot istirahat dan kemudian pasien
diminta untuk menggerakan otot. enemuan abnormal digambarkan dengan
adanya denervasi termasuk insersi potensial persisten, adanya gelombang taam,
aktifitas fibrilasi atau fasikulasi. otensial aksi unit motorik trifasik normal
terlihat pada pergerakan otot yang volunter. normalitas otot menyebabkan
perubahan amplitudo dan durasi menadi potensial aksi polifasik.
emeriksaan konduksi saraf perifer menggunakan stimulasi supramaksimal
pada motorik atau saraf sensorimotorik campuran, dimana potensial otot direkam
di atas otot yang tepat. Iaktu antara onset timulasi dengan onset potensial otot
(latensi) diukur dari konduksi saraf motorik tercepat. mplitudo menunukkan
umlah unit motorik fungsional dimana durasi reflek bergantung kecepatankonduksi saraf. Kecepatan konduksi diperoleh dari stimulasi saraf dari 2 titik dan
perbandingan latensi. Ketika nervus sensori diperiksa, saraf dirangsang dan
dicatat potensial aksinya (konduksi antidromik).
emeriksaan konduksi saraf membedakan mononeuropati (karena trauma,
kompresi) dan polineuropati. 5angguan sistemik dapat menimbulkan
abnormalitas yag tersebar dan simetris atau acak (mononeuropati multipel).
2"
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
25/68
olineuropati mungkin berhubungan dengan kehilangan akson, demielinisasi, atau
keduanya. ?emielinisasi neuropati konduksinya lambat dan mengacaukan
potensial aksi dan latensi memanang. Neuropati aksonal menurunkan amplitudo
potensial aksi dengan kecepatan konduksi saraf yang teraga. oksin, genetik,
trauma, dan penyakit iskemi menyebabkan kehilangan aksonal yang dapat
diturunkan dan penyakit autoimun menyebabkan demielinisasi. Neuropati diabetik
sering teradi dengan kehilangan aksonal dan demielinisasi.
Dia(nostik dan Blokade Neural Terapeutik
+lokade neural dengan anestesi lokal dapat bremanfat untuk menggambarkan
mekanisme nyeri tapi yang lebih penting adalah hal tersebut berperan utama pada
penanganan pasien dengan nyeri akut atau kronik. eran sistem simpatis dan
alurnya dapat diperiksa. 'eskipun penggunaan blokade neural berbeda antara
mekanisme somatik dan mekanisme simpatis perlu dipertanyakan, teknik ini dapat
mengetahui pasien dengan respon plasebo dan mereka dengan mekanisme
psikologi. ada pasien terpilih, blokade neural permanen dapat cocok.
4fikasi blokade neural rupanya karena interaksi aktivitas nosiseptif aferen.
+lokade aferen dan eferen menimbulkan reflek abnormal (simpatis dan otot
skeletal). Nyeri berkurang karena farmakologi dalam hitungan am (atau kadang
minggu). emilihan enis blok tergantung lokasi nyeri, mekanisme perkiraan, dan
keahlian klinisi. nestesi lokal dapat digunakan secara lokal (infiltrasi), atau di
nervus perifer, pleksus somatik, ganglion simpatis, atau batang saraf. Cuga dapat
digunakan secara sentral di neuraksis. nestesi spinal dan epidural dielaskan
dalam bab 1%, blok saraf somatik yang biasa digunakan untuk pembedahan
dielaskan dalam bab 1*.
B#K "MATIKBlok Ner0us Tri(e&inal
A. Indikasi
2 indikasi prinsip adalah neuralgia trigeminal dan nyeri kanker yang keras
di #aah. ergantung lokasinya, anestesi dilakukan di ganglia 5asserian, salah
satu kelompok utama (opthalmikus, maksilaris, atau mandibula) atau salah
satu dari cabangnya.
2&
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
26/68
B. Anato&i
ercabangan nervus cranialis A berasal dari brain stem dan bergabung
membentuk ganglion gasserian sensoris berbentuk bulan sabit di cavum
'eckel. Kebanyakan ganglion masuk di selaput dural. subdivisi nervus
trigeminal dari ganglia dan keluar dari cranium secara terpisah. @pthalmikus
masuk orbita melalui fisura orbitalis superior. +agian maksilaris keluar dari
cranium melalui foramen rotundum lalu masuk foramen pterigopalatina yang
kemudian bercabangcabang. Nervus mandibularis keluar melalui foramen
ovale, setelah bercabang ke anterior yang terutama motorik untuk mastikasi
dan ke posterior yang bercabang menadi cabang sensoris. (gambar 1-%)
'. Teknik
1. +lok 5anglion 5asserian
Entuk menalankan prosedur, perlu panduan radiologi. endekatan
anterolateral sering digunakan. 'asukkan arum 522 -10cm kirakira
cm lateral ke sudut mulut di atas molar kedua atas. endekatan
posteromedial dan sudut superior dilakukan dimana arum lurus dengan
pupil di permukaan anterior dan dengan arkus Gigomatikus media di
lateral. anpa memasuki mulut, arum harus melalui ramus mandibula dan
maksila, lateral ke prosesus pterigoideus untuk masuk cranium melalui
foramen ovale. etelah aspirasi tidak ada cairan serebrospinal dan darah,
diineksikan 2 ml obat anestesi.
2. +lokade Nervus @pthalmikus dan cabangcabangnya
Entuk menghindari keratitis, opthalmikus sendiri tidak diblok adi
hanya cabang supraoptik. Nervus secara mudah ditemukan dan diblok
dengan 2 ml anestesi lokal di takik supraoptika yang terletak di penonolansupraoptik di atas pupil.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
27/68
" cm), arum sebagian ditarik mundur, dengan agak membentuk sudut
keatas depan arahkan untuk masuk ke fossa pterigopalatina. nestesi ("
%ml) diineksikan. Nervus maksilaris dan ganglia pterigopalatina
dianestesi dengan cara teknik ini. 5anglion pterigopalatina
(sphenopalatina) dan nervus etmoid anterior dapat dianestesi secara
transmukosa dengan anestesi topikal melalui hidung$ aplikator kapas
dibasahi dengan anestesi lokal (lidokain atau kokain) lalu dimasukan
sepanang dinding medial cavum nasi menuu daerah recessus
sphenopalatina.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
28/68
D. Ko&plikasi
Komplikasi anestesi ganglion gasseri adalah kecelakaan ineksi
intravaskuler, ineksi subarahnoid, horner>s sindrom, dan blok motorik otot
mastikasi. erdarahan serius paling banyak pada blokade nervus maksilaris.
Nervus fasialis tidak sengaa terblokir saat blokade nervus mandibula.
4N54@N NB43
+lok araf 6asial
. N?K
+lokade saraf fasial kadang diindikasikan untuk menghilangkan kontraksi
spastic dari otototot muka dan untuk terapi herpes Goster yang mengenai
saraf ini.rosedur ini uga digunakan untuk operasi mata.
+. N@'
arafsaraf fasial dari kranium mele#ati foramen stylomastoid,tempat
dimana untuk memblok. Komponen sensori kecil memberi sensasi
khusus(rasa) pada dua pertiga lidah dan sensasi umum pada membran
timpani,meatus auditus eksterna,palatum molle dan sebagian faring.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
29/68
erabut saraf berasal dari kranium le#at foramen ugularis media dari
prosesus styloideus dan beralan secara anteromedial mensarafi sepertiga
posterior lidah, otot pharyngeal dan mukosa. Nervus vagus dan spinal
aksesori uga keluar dari kranium mele#ati foramen ugularis dan turun
sepanang nervus glosopharingeal,arteri karotis dan vena ugularis internadekat dengan struktur ini.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
30/68
+lok saraf frenikus kadang dipakai untuk menghilangkan nyeri karena
tekanan diafragma. ?apat uga digunakan pada pasien dengan hiccup
(singulasi)
+. N@'
araf frenikus berasal dari cabang saraf
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
31/68
araf spinal cervical beralan pada sulkus prosesus transverses dapat
dipalpasi pada banyak orang.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
32/68
sebaiknya tidak melebihi 2cm dari tanda ini.ecara normal Gat anestesi
dimasukan &ml tiap segmen.
eknik alternatiflain dengan resiko pneumothoraks yaitu memasukan lebih
kemedial dan teknik loss of resisten mirip anestesi epidural. Carum
dimasukan pada garis sagital 1,&cm dari midline pada segmen diatas
prosesus spinosus dan dilanutkan sampai menyentuh lateral tepi lamina
segmen yang akan diblok. Kemudian ditarik sampai posisi subcutaneous
dan dimasukan 0,& lebih lateral tapi masih pada garis sagital$saat arum
dimasukan menembus ligamentum cototransversus superior sebelah lateral
dan inferior dari prosesus transverses. osisi yang benar ditandai dengan
loss of resisten dengan salin dimasukan ke ligamentum costotransversum.
?. K@'K
Komplikasi umumnya adalah pneumothoraks$yang lain trauma subarahnoid,
subdura, epidural dan ineksi intravaskuler.+lok simpatis dan hipotensi
dapat teradi bila banyak segmen diblok dengan umlah besar Gat
anestesi.5ambaran radiology dapat membantu teradinya pneumothoraks.
+@K 36 @'K E'+3 3A434+3
. N?K
+lok paravertebral pada level ini berguna untuk mengevaluasi nyeri karena
keterlibatan saraf spinal atau lumbar spinal.
+. N@'
araf spinal lumbar masuk ke kompartemen psoas segera setelah keluar dari
foramina intervertebra dekat prosesus transverses. Kompartemen inidibentuk oleh fasia psoas bagian anterior, bagian posterior fasia Vuadratus
lumborum, dan sisi medial oleh corpus vertebralis.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
33/68
+lok ini dituukan kelumbar facet (Gygopophyseal) penyakit sendi pada
nyeri punggung. Kortikosteroid umumnya dimasukan dengan Gat anestesi
ika teknik intraartikuler adi pilihan.
+. N@'
etiap sendi facet diinervasi oleh cabang medial dari bagian utama posterior
saraf spinal dan diba#ah sendi. Cadi,tiap sendi dua atau lebih saraf spinal
yang berdekatan.etiap cabang medial menyebrang batas atas prosesus
transverses diba#ahnya beralan pada alur antara akar prosesus transverses
dan prosesus artikuler superior.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
34/68
posterior sepanang garis imainer. 2ml anestesi local.?ua ml anestesi local
diineksikan untuk blok diagnosa dan &ml digunak untuk blok terapi.
+lokade saraf & dan saraf coccigeal dapat dikerakan dengan ineksi pada
hiatus sacralis.
?. K@'K
Komplikasi arang tapi biasanya kerusakan saraf dan masuk keintravaskuler.
+@K 36 E?4N?
. N?K
+lok saraf pudendal berguna untuk evaluasi pasien dengan nyeri perineal.
+. N@'
araf pudendal berasal dari vertebra sacralis 2" dan beralan antara
ligamentum sacrospinosus dan ligamentum sacrotiberous untuk mencapai
perineum.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
35/68
thorak atas sebaik ganglia servikal. neksi dengan umlah besar Gat anestesi
(L10ml) sering memblok keba#ah sampai ganglia &. +lok stelat digunakan
untuk gangguan vasospastik pada ekstremitas atas.
+. N@'
nervasi simpatis pada kepala,leher dan sebagaian lengan diberikan dari
ganglia servikal,paling luas adalah ganglion stelat. ni biasanya menunukan
fusi dari cervical ba#ah dan ganglia thoraks pertama. +anyak inervasi
simpatis pada lengan sebaik semua inervasi organ thoraks diberikan dari
ganglia thoraks atas lima. uplai simpatis ke lengan pada beberapa orang
uga berasal dari 2 melalui saraf terpisah secara anatomi(saraf KuntG)
dimana bergabung dengan pleksus brakhialis tinggi pada aFilla saraf ini
ditinggalkan dengan blok stelat tapi bukan blok aFiller. itik ineksinya pada
level stelat,dimana posterior menuu asal arteri vertebra dari arteri
subklavia, anterior dari otot colli longus dan iga pertama, anterilateral dari
fasia prevertebra dan medial dari muskulus scalenus.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
36/68
+lok celiaca diindikasikan pada pasien dengan nyeri dari organ
abdomen,perttumbuhan keganasan abdomen. eknik ini biasanya uga blok
rantai simpatis lumbar.
+. N@'
5anglia celiaca bervriasi dari umlah(1&),bentuk dan posisi. 'ereka secara
umum dikelompokan pada level corpus vertebra 1,posterior dari vena
cava kanan,lateral dari aorta dikiri dan posterior dari pancreas.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
37/68
+lok simpatis lumbar diindikasikan untuk nyeri yang melibatkan pelvis atau
ekstremitas ba#ah, dan kemungkinan pada pasien dengan penyakit vaskuler.
+. N@'
3antai simpatis lumbar terdiri dari & ganglia dan terusan dari rantaithoraks uga menyuplai serabut simpatis ke pleksus pelvis dan ganglia.
5angkia rantai simpatis lumbar beralan lebih anteromedial dari corpus
vertebra daripada ganglia thoraks dan sebelah anterior dari otot dan fasia
psoas. 3antai lumbar biasanya berada di posterior vena cava kanan tapi
sebelah lateral dari aorta disebelah kiri.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
38/68
intervertebralis & dan 1 dan1cm ke corpus vertebra arah anteroposterior.
neksi radiokontras untuk konfirmasi posisi arum yang benar pada ruang
retroperitoneal$Gat anetstesi -10 diineksikan.
?. K@'K
Komplikasinya ineksi keintravaskuler dan dysfungsi sal pncernaan dan
vesika urinaria sementara.
+@K 5N5 '3
. N?K
+lok ini efektif untuk pasien dengan nyeri menetap viscera atau simpatis
pada daerah perineal.
+. N@'
5anglion impar (ganglion Ialther) paling banyak bagian caudal dari sifat
simpatis. ?ua yang paling rendah ganglia simpatis pelvis sering membentuksatu ganglion di midline anterior dari os coccigeus.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
39/68
+lok neural secara anatomi atau farmakologi dapat dianurkan sebagai
metode untuk mencegah nyeri somatic,simpatis dan mekanisme nyeri
psikogenik. endekatan farmakologi dapat diandalkan mengurangi
sensitifitas serabut saraf dengan anestesi local. erabut saraf simpatis
preganglionik dilaporkan banyak yang sensitive, diikuti dengan nyeri (< dan ),serabut somatosensori ( ) ,danterakhir serabut motorik ( ). ?engan
menggunakan perbedaan konsentrasi anestesi local,mungkin dapat memblok
selektif tipe serabut tertentu sementara tetap menaga fungsi serabut lain.
?isini tantanganya adalah konsentrasi Gat anestesi yang dibutuhkan untuk
blok dapat bervariasi pada beberapa pasien dan berhasilnya blok anestesi
tergantung tidak hanya pada ukuran serabut tapi lamanya kontak dan
frekuensi rangsang yang dicapai. +anyak ahli yang telah meninggalkan cara
ini.
+lok ganglion stelat dapat digunakan untuk blok serabut simpatis
kepala,leher dan lengan. leksus celiaca, pleksus hipogastrik dan bloksimpatis paravertebral lumbar dapat digunakan untuk memblok simpatis
abdomen,pelvis dan kaki. kar saraf selektif, intercostals, pleksus
cervical,pleksus brachial atau blok pleksus lumbosakral dapat digunakan
untuk blok saraf somatic.
+lok epidural dapat dipakai untuk nyeri thoraks dimana teknik blok
simpatis memba#a resiko pneumothoraks. etelah ineksi epidural, pasien
harus dinilai hilangnya nyeri, tandatanda blok simpatis(menurunya tekanan
darah), sensasi pinprick dan cahaya dan fungsi motorik. +ila nyeri hilang
setelah ineksi salin, pasien tersebut mempunyai nyeri psikogenik (biasanya
efek dalam dan lama )atau efek placebo (biasanya singkat). +ila nyeri hilang
dengan adanya tandatanda blok simpatis, mungkin ini karena serabutsimpatis.+ila nyeri hilang hanya diikuti blok somstosensoris,mungkin
diperantarai serabut somatic. erakhir,bila nyeri tetap bahkan setelah blok
motorik,nyeri tersebut nyeri central(suprspinal) atau psikogenik.
Kerugian dari teknik farmakologi ini adalah #aktunya yang lama.
+eberapa ahli menggunakan teknik modifikasi dua ineksi$ineksi placebo
diikuti dengan konsentrasi maksimal (chloroprokain 27 atau epidural
lidokain 27). asien masih dievaluasi setelah ineksi,tapi nyeri
dihubungkan dengan pulihnya fungsi motorik,sensorik dan simpatis.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
40/68
ryGotomi akar dorsal dan simpatektomi lumbar.Nyeri hilang biasanya 12
bulan.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
41/68
dorsalis. lkohol adalah hipobarik,sedangkan fenol dalam gliserin adalah
hiperbarik.
N43A4N 63'K@@5
ntervensi farmakologi pada meneemen nyeri termasuk
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
42/68
+eberapa ahli menemukan neuroleptik berguna untuk pasien dengan nyeri
neuropati refrakter. Neuroleptik lebih berguna untuk pasien yang ditandai
dengan agitasi atau geala psikotik. aling sering dipakai$ fluphenaGil,
haloperidol, chlorpomaGin, dan perphenaGin. ksi terapinya dengan adanya
blockade resepor dopminergik pada tempat mesolimbik. +eruntung, aksiyang sama alur algostriatal dapat menghasilakan efek samping
ekstrapiramidal yang tidak diinginkan,seperti mask like fasies, alan
meloncat, rigiditas cog#heel dan bradikinesia. +eberapa pasien timbul
reaksi distonik akut seperti crisis oculogirik,dan tortikolis. 4fek samping
yang lama adalah akhatisia (restlessness yang ekstrem) dan diskinesia tardiv
(gerakan choreoathetoid yang tidak disadari dari lidah,bibir,instabilitas
leher). eperti antidepresan, banyak dari obat ini bersifat antihistaminic,
antimuskarinik, dan efek bloking alfa adrenergic.
K@3K@43@?
5lukokortikoid telah lama digunakan pada meneemen nyeri karena efekantiinlamasi dan kemungkinan efek analgesi. +isa diberikan dengan
topical,oral, atau parenteral ( inravena, subkutaneus, intrabursali,
intraartikuler epidural)?osis yang banyak atau pemberian yang lama
menyebabkan efek samping yang nyata. ktifitas efek glukokortikoid
menyebebkan hipertensi, hiperglikemi, peningkatan kemungkinan infeksi,
peptic ulcer, osteoporesis, nekrosis aseptic dari caput femur, myopati
proksimal,katarak dan arang, protosis. asien uga dapat timbul gambaran
syndrome
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
43/68
alfa2adrenergik sering efektik untuk nyeri neuropatikdan toleransi terhadap
opioid.
@KN +@ENE'
neksi toksin botulinum telah digunakan untuk terapi kondisi nyeriberhubungan dengan otot skeletal. enelitian menyokong penggunaan
toksin botulinum pada terapi dengan kondisi yang berhubungan dengan
kontraksi otot involunter(mis. ?ystonia fokal dan spastisitas). +eberapa ahli
telah menggunakan obat ini untuk terapi headaches dan sindrom myofasial.
oksin botulinum memblok asetikholin yang dilkeluarkan pada sinap akhir
saraf motorik tapi bukan serabut saraf sensorik.'ekanisme yang mendorong
analgesi adalah aliran darah local diperbaiki, spasme otot hilang, dan
hilangnya kompresi otot dari serabut saraf.
'+DN 43
N43A4N K@@5
eknik ini paling efektif dilakukan oleh ahli psikolog atau ahli psikiatri.
ermasuk terapi kognitif, terapi perilaku, teknik biofeedback dan relaksasi
dan hypnosis. ntervensi kognitif berdasarkan asumsi perilaku pasien
terhadap nyeri dapat menimbulkan nyeri. erilaku maladaptive
menimbulkan kontribusi penderitaan dan disability. asien diaarkan
ketrampilan untuk menanggulangi nyeri mereka secara individu atau
kelompok. aling banyak teknik yang dipakai pengalihan perhatian . erapi
perilaku berdasarkan premis bah#a perilaku pasien dengan nyeri kronik
ditandai dengan kosekuensi perilaku. enguatan positif (missal sesuai
perhatian dari suami!istri) cenderung menambah nyeri dimana penguatanegative menurunkan perilaku nyeri. eorang terapis mengidentifikasi
perilaku nyeri yang tidak sehat dan mencoba memanipulasi penguatan $tipe
intervensi ini memrlukan kerasama anggota keluarga dan petugas medis.
eknik relaksasi mengaarkan pasien untuk mengubah respon gerakan dan
meningkatkan tonus simpatis berhubungan dengan nyeri. ecara umum
teknik yang digunakan latihan relaksasi otot progresif.+iofeedback dan
hypnosis adalah intervensi yang hampir berhubungan. emua bentuk
feedback berdasarkan prinsip bah#a pasien dapat diaari control parameter
fisiologi yang tidak disadari. uatu kecakapan , pasien dapat mengontrol
factor fisiologi s(mis. ekanan otot) yang menyebabkan nyeri dapat hilang
dengan respon relaksasi, dan dapat lebih efektif menerapkan ketrampilanpenanggulangan. aling sering digunakan parameter fisiologis adalah
tekanan otot( elektromyografik biofeedback) dan temperature (thermal
biofeedback). Keefektifan hypnosis bervariasi masingmasing individu.
eknik hypnosis mengaarkan pasien untuk mengubah persepsi nyeri
dengan mengalihkan pada sensasi lain , mekolakalisir nyeri pada satu sisi
lain, memisahkan diri mereka sendiri dari pengalaman nyeri dengan
membayangkan. asien dengan kronik headache dan gangguan
musculoskeletal lebih berhasil dengan teknik relaksasi ini.
"
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
44/68
43 6K
anas dan dingin dapat menghilangkan nyeri dengan mengurangi spasme
otot. ebagia tambahan panas menurunkan aliran darah dan dingin
menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan edema aringan. ksi
analgesia dari panas dan dingin uga dapat diterangkan dengan gate theory
dari proses nyeri
'odalitas panas superficial termasuk konduktif ( hot packs,paraffin
baths,fluidoterapi) convektif(hydroterapi) dan taknik radiasi (infrared).
eknik untuk menerapkan dalamnya panas termasuk ultrasound diatermia
micro#ave dan short#ave.$ modalitas ini lebih efektif untuk menanggulangi
nyeri sendi dalam dan otot. ?ingin efektif untuk nyeri berhubungan dengan
trauma akut dan edema. +ila diterapkan selektif dingin dapat
menghilangkan spasme otot.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
45/68
electrode diletakan pada dermatom yang sama sesuai nyeri dan dirangsang
secara periodic arus listrik dari sumber (biasanya selama 0menit beberapa
kali dalam sehari). rus listrik 100m dengan pulsasi lebar &0-0us pada
frekuensi -0100 DG . +anyak pasien yang refrakter dengan 4N
konvensional respon dengan 4N frekuensi rendah (akupuntur like4N)dimana distimulasi dengan pulsasi lebar L200us frekuensi M10
DG(untuk &1& menit). idak seperti 4N konvensional, stimulasi
frekuensi rendah dapat direverse dengan nalokson, menyokong adanya
opioid endogenus.
'E '4?E N (
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
46/68
Kontrol nyeri post operatif secara umum dikelola oleh ahli anestesi, karena
menguasai anestesi regional uga ahli farmakologi untuk analgesi. 'odalitas
analgesi postoperative termasuk analgesi parenteral,oral blok saraf perifer,
blok neuroaksial,opioid intraspinal sebaik teknik tambahan seperti 4N
dan terapi fisik. eleksi teknik analgesi secara umum berdasarkan faktor$pasien,prosedur,dan setting (pasien ra#at alan atau ra#at inap)
4N 3I CN
1. nalgesik oral
+anyak pasien mempunyai nyeri ringan sampai sedang diterapi dengan
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
47/68
ikatan platelet 12 minggu,sedangkan efek antiplatelet karena N?
reversible dan mempunyai #aktu paruh 2"/% am. dan N? dapat
mengeksaserbasi bronkospasme pada pasien dengan triad of nasal,polip,
rhinitis dan asma. sebaikny tidak digunakan pada anakanak dengan
varicella atau influenGa karena menyebabkan sindrom 3eye. erakhir,N? menyebabkan insufisiensi renal akut dan nekrosis papiler renal,
terutama pada pasien dengan penyakit disfungsi renal.
@@?
Nyeri postoperative sedang sebaiknya diterapi dengan opioid oral sesuai
permintaan (3N) atau sesuai ad#al. +iasanya dikombinasi dengan
inhibitor
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
48/68
nalgesi opioid diberikan pada level darah tertentu pada pasien untuk
pemberian intensitas nyeri. asien dengan nyeri berat terus diberikan sampai
Gat analgesi mencapai level tertentu diatas dimana pengalaman analgesi
pasien dan beratnya nyeri secepatnya dihilangkan. itik tangkapnya adalah
sesuai dengan minimum efektif analgesic consentration ('4
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
49/68
anggota keluarga atau pera#at) sebaiknya tidak menekan tombol untuk
pasien. enggunaan infuse basal masih controversial. ?okter yang
menganurkan infuse basal untuk mencegah level obat analgesic dari
penurunan ika pasien tidur, dapat diperkirakan, pasien kemudian bangun
saat nyeri berat. ?okter lain berargumen bah#a karena tingginya variasifarmakokinetik pada pasien dan kadangkadang menurun cepat, infuse basal
mungkin lebih banyak menghasilkan depresi nafas. 6aktor tambahan
berkaitan dengan depresi nafas yang luas membutuhka nalokson selama
pemberian
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
50/68
0,12&0,2&7. ?eraat infuse berbeda tiap pasien tai secara umum tergantung
level uung kateter pada dermatom incisi. ?engan penempatan kateter yang
optimal, infuse &10ml!am dapat menghasilkan analgsi yang memuaskan.
@@?
ksi opioid analgesi spinal dibicarakan diba#ah ini. 'orfin intratekal 0,2
0," mg menghasilkan analgesi untuk "2"am. 'orfin epidural & mg sama
efektifnya dan lebih banyak digunakan.'orphin dengan formulasi
liposomal eFtended release (depodur) menghasilkan analgesi selama "- am.
ni telah dipakai hanya untuk pemberian epidural lumbar setelah artroplasti
panggul (1&mg),bedah abdominal ba#ah (101& mg). emberian
denganepdural dan intratekal penetrasi opiate dalm medulla spinalis
tergantung #aktu dan konsentrasi. emberian epidural dengan agen
hidrofilik(seperti morfin) menghasilkan analgesi lebih rendah daripada agen
lipofilik (seperti fentanyl). Bang terakhir dapat menghasilkan efek
segmental dan sebaiknya digunakan hany bila uung kateter dekat dengandermatom incisi. evel darah sistemik dari fentanyl selama epidural hamper
sama dengan pemberian intravena.4fikasi dari pemberian alfentanyl
epidural dan kemungkinan sufentanil timbul hamper sama selama absorbsi
sistemik.
gen hidrophilik menyebar kesegala arah tergantung #aktu,adi ineksi
morfin lumbar rendah dapat menghasilkan analgesi yang baik untuk thoraks
dan prosedur abdomen atas. 6aktorfaktor penting yang berparan meliputi
tempat uung kateter relative dekat incise dan usia pasien. emakin dekat
uung kateter dengan dermatom incise, semakin sedikit umlah opioid yang
dibutuhkan. asien lebih tua memutuhka sedikit opiate. Cika morfin epiduraldipakai sebagai analgesic tunggal dengan infuse kontinyu (0,1mg!ml), bolus
& mg diberikan diikuti dengan 0,10,* mg!am. eknik bolus intermiten
dapat digunakan, tapi infuse kontinyu menurunkan efek samping seperti
retensi urin dan itching.
6entanyl secara umum sering dipakai sebagai agen lipofilik dan diberikan
10ug!ml cairan &10ml!am.
U N44 @K ?N
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
51/68
K@N3N?K
Kontraindikasinya penolakan pasien, coagulopati,atau abnormalitas platelet
dan adanya infeksi atau tumor pada tempat tusukan. danya infeksi sistemik
hanya kontraindikasi relative ika tidak ada bakteremia . enempatn kateter
intraspinal pada pasien dengan heparinisasi intraoperatif masih controversial
karena kemungkinan hematom epidural. Keadian yang ada menunukan
resiko yang kecil bila kateter ditempatkan dengan atraumatic selama
heparinisasi dan dipindah hanya setelah koagulasi normal.
464K 'N5 @@? N3N
4fek samping yang sangat serius dari epidural dan intratekal opioid
tergantung dosis,depresi nafas lambat.?ifusi opioid memasukan cairan
serebrospinal dan migrasi ke dalam medula pusat respiratori. ?epresi pada
kurve
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
52/68
pruritus tanpa reversing analgesia. ntihistamin seperti difenhidramin atau
hidroksidin uga dapat digunakan untuk gatal tapi menyebabkab sedasi.
Aomitus dan mual dapat diberikanmetoklopram(&10mg),scopolami
transdermal, droperidol (0,%2&1,&) atau ondansetron ("%mg). 3etensi urin
tidak masalah,karena pasien terpasang urin kateter untuk beberapa haripostoperative.
54N N
+utorphanol epidural dapat menghasilkan analgesi yang baik (2
am)dengan pruritus kecil tapi sedasi dalam mungkin efek sampingnya.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
53/68
Didromorphon (?ilaudid) adalah alternative yang baik untuk
morfin,terutama untuk pasien tua dan dengan kerusakan renal. 'etadon
dilaporkan mempunyai #aktu paruh 1&0 am durasi klinis lebih singkat
dan variable (biasanya %- am). asien yang mempunyai tuleransi obat
membutuhkan dosis tambahan opioid rumatan untuk menimbulkan feelanalgesic yang sama. oleransi psikologik, ditandai dengan perubahab
perilaku terhadap obat tertentu arang pada pasien kanker. oleransi teradi
pada deraat perbedaan tiap orang dan hasil dari efek yang diinginkan
seperti sedasi dalam,mual,dan depresi nafas. ayangnya, banyak pasien
mengeluh konstipasi. Ketergantungan fisik teradi pada semua pasien
dengan dosis besar opioid untuk periode lama. 6enomena #ithdra#al dapat
dipercepat dengan pemberian antagonis opioid. enggunanaan antagonis
opioid yang tidak mele#at blood brain barrier seperti methylaltreFon dan
alvimopan dapat membantu menurukan masalah efek samping sistemik
tanpa mengurangi efek analgesinya.
3N?43' N54
6entanil transdermal adalah alternative yang baik untuk morfin sustain
release, terutama bila pemberian oral tidak memungkinkan. ediaan patch
disusun sebagai cadangan obat yang diserap oleh kulit dengan membrane
mikropous dan polimer adesiv. 6entanil umlah sangat besar (10mg)
menyebabkan tekanan yang besar untuk difusi transdermal. 3intangan
utama untuk absorbsi adalah stratum korneum. 3ute ransdermal
menghindari metabolisme hepar first pass. 6entanil transdermal patch
tersedia 2&,&0,*& dan 100 ug!am untuk 2 hari. atch yang paling besar
seimbang dengan %0 mg!hr morfin intravena.
Keuntungan utama dari cara ini adalah onset yang lambat dan dosis cepat
berubah sesuai dengan perubahan kebutuhan. evel fentanil darah
meningkat dan mencapai flat selama 121- am ratarata konsentrasi 1,1,&
dan 2 ng!ml untuk &0,*& dan 100 patch. Aariabel antarpasien yang besar
menghasilkan perubahan range &0200ug!am. ksi dermis sebagai
cadangan kedua bahkan setelah patch dilepas, fentanil diabsorbsi terus
sampai beberapa am.
43 34N43
Nyeri kanker yang tidak terkontrol berat membutuhkan perubahan bentuk
pemberian dari oral ke parenteral atau opioid interspinal. +ila karakter nyeriberubah nyata, ini penting untuk direevaluasi perkembangan penyakit
pasien. +anyak terapi pengganti seperti bedah paliatif,radiasi atau
kemoterapi dapat membantu. embedahan dapat mengurangi
tumor,kompresi atau memfiksasi fraktur. erapi hormonal sebaiknya
dilkukan bila mungkin. eknik neurilitik sebaiknya uga dilibatkan bila
tidak ada yang cocok.
erapi opioid parenteral biasanya lebih suka diberikan infuse intravena
kontinyu tapi dapat uga diberikan subkutaneus dengan #ing needle. nfus
&
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
54/68
portable modern mempunyai kemampuan
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
55/68
refrakter, saddle blok neurolitik dapat mengurangi nyeri,bagaimanapun,
disfungsi vesika urinaria dan saluran cerna dikecualikan. Karena morbiditas
yang tinggi pada blok neurolitik(disfungsi somato sensori dan motorik),blok
ini sebaiknya digunakan hanya dengan pertimbangan hatihati.rosedur
neurodestruktif seperti pada adenolisis pituitary dan cordotomi dapatdigunakan pada pasien terminal. +eberapa center menambahkan stimulasi
otak dalam.
N?3@' NB43
N?3@' 4N3'4N
Neuropati entrapment secara umum melibatkan saraf sensoris,motorik atau
campuran. Kompresi neural dapat teradi dimana alan saraf secara anatomi
dekat bagian ini. 6aktor genetic dan makrotrauma repetitive sering sebagai
penyebab$tenosynovitis yang berdekatan sering bertanggung a#ab. +ila
saraf sensoris terkena, pasien mengeluh nyeri dan matirasa daerah distal dari
tempat entrapmen$ kadangkadang pasien mengeluh nyeri yang dialarkan
proksimal dari tempat entrapmen. 4ntrapmen dari saraf sciatik(sindrom
piriformis)dapat mirip penyakit herniasi intervertebral. 4ntrapmen dari saraf
motorik menghasilkan kelemahan otot yang diinervasinya. +ahkan
entrapmen yang 8asli9saraf motorik dapat menghasilkan nyeri yang tidak
elas mungkin berasal dari saraf aferen dari otot dan sendi. ?iagnosis dapat
dikonfirmasi dengan elektromyografi dan percobaan konduksi saraf. +lok
neural saraf dengan anestesilokal,dengan atau tanpa kortikosteroid untuk
diagnostic dan menghilangkan nyeri temporer. erapi simtomatik dengan
analgesi oral dan imobilisasi temporer,bila cocok. erkembangan reflek
simpatis dystropi membutuhkan blok simpatis. 5ealageala refraktermembutuhkan bedah dekompresi.
NB43 'B@6
yndrom myofasial adalah gangguan umum ditandai dengan nyeri
otot,spasme otot,kekakuan, kelemahan, dan kadangkadang disfungsi
otonomik.asien mempunyai daerah berlainan (trigger point) ditandai nyeri
pada satu atau lebih otot atau berkaitan dengan aringan ikat. alpasi pada
otot tersebut,mengikat pada trigger point. andatanda disfungsi
otonomik(vasokonstriksi atau piloereksi) pada lembaran otot mungkin ada.
Nyeri secara karakteristik menyebar pada daerah tersebut dan mengikuti
dermatom. rauma berat atau mikrotrauma repetitive mempunyai peranan penting
dalam timbulnya sindrom myofasial. rigger point berkembang diikuti
trauma akut$rangsang pada trigger poin aktif ini menghasilkan nyeri dan
berikutnya spasme otot memperpanang nyeri. +ila episode akut ini
surut,trigger poin menadi laten (lembut,tapi tidak nyeri)hanya direaktivasi
pada #aktu nanti dengan stress berikutnya. atofisiologinya kurang
dimengerti, tapi trigger poin adalah daerah iskemia local dimana
berkembang karena spasme vaskuler atau spasme otot.
&&
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
56/68
?iagnosis sindrom myofasial didapat dengan karakter nyeri dan palpasi
pada daerah trigger poin. indrom ini umumnya menghasilkkan trigger poin
di levator scapula, masseter, Vuadratus lumborum dan gluteus medius.?ua
yang terakhir menghasilkan lo# back pain dan sebaiknya dipertimbangkan
pada semua pasien dengan nyeri pinggul belakang,selain itu, trigger poingluteal dapat mirip radikulopati 1.'eskipun nyeri myofasial dapat kembali
spontantanpa sekuele, banyak pasien terus mempunyai trigger poin. +ila
trigger poin aktif, terapinya diarahkan kembalinya elastisitas dan
panangnya otot. nakgesi diberikan di trigger poin (1ml) dengan anestesi
local.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
57/68
disuplai oleh ramus primer posterior. iap sendi faset diinervasi oleh cabang
medial dari rami posterior primer dari saraf spinal diatas dan diba#ah sendi.
esuai akar saraf spinal lumbar keluar dari dural sac, turun 12 cm secara
lateral sebelum keluar dari foramina intervertebralis,adi,akar saraf
&meninggalkan dural sac pada leveldiskus "& (tempat sering
kompresi)tapi meninggalkan lapisan kanal spinal pedikel & yang
berla#anan dengan discus &1.
2. 3N!3N 4N? E'+@K3 ?N @@
3A434+3
Kirakira -0/07 dari lo# back pain yang menyertai strain dan sprain
dikaitkan dengan angkat barang berat,atuh atau tibatiba ada gerakan
abnormal dari vertebra. stilah sprain digunakan bila nyeri dikaitkan dengan
trauma akut, sedangkan strain digunakan bila nyeri lebih krons dan
dikaitkan dengan trauma minor repetitive.
rauma otot paravertebra dan ligamentum menghasilkan reflek spasme
otot,yang dihubungkan dengan trigger poin. Nyeri biasanya tumpul dan
sakit dan arang menyebar ke ba#ah sampai pantat atau panggul. prain
adalah proses benign self limited dan dapat berlangsung 12 minggu. erapi
simptomatik diberi analgesi oral dan istirahat.
endi sacroiliaca terutama yang mudah trauma rotasional. rauma akut dan
kronis menyebabkan subluksasi sendi. Nyeri berasal dari sendi yang secara
karakteristik disepanang posterior ilium dan menyebarke ba#ah panggul
dan paha posterior sampai lutut. ?iagnosis dilakukan dengan kelembutan
saat palpasidan kompresi sendi ini. Dilangnya nyeri setelah ineksi sendidengan anestesi local(ml) adalah diagnostic dan terapi. eranan ineksi
steroid intraartikuler tidak ditegakan.
. 4NBK ?454N43 ?KE
?iskus interverbralis kurang lebih 1! dari berat kolumna spinalis. +agian
tengah ini oleh material gelatinus. 'aterial degeratif ini dan menadi fibritik
dengan bertambahnya umur dan trauma. Nukleus pulposus dikelilingi oleh
annulus fibrotik yang lebih tipis diposterior dan diikat superior dan inferior
dengan plat kartilagenus.Nyeri disk (diskogenik)mempunyai mekanisme
utama (1)protusion atau eFtrussi dari nucleus pulposus posterior atau (2)hilangnya tingginya discus, akibat formasi reaktifuntuk
bonyspurs(osteofit)dari lingkaran corpus vertebralis diatas dan diba#ah
discus. enyakit discus degeneratif sering mengenai vertebral lumbar karena
ditemukan gerakan besar dan ligamentum longitudinal yang tipis 2&.
D43N ?KE
Kelemahan dan degeneratif dari annulus fibrosus dan ligamentum
longitudinal dapat menyebabkan hernia nucleus pulposus posterior ke dalam
spinal . /0 7 hernia discus teradi antara&1 atau "&. 5ealanya
&*
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
58/68
biasanya timbul diikuti trauma fleFi dan mungkin karena$(1)bulging,
(2)protusi, () ekstrusi discus. Dernia discus biasanya teradi posterolateral
dan sering menekan akar saraf terdekat,menghasilkan nyeri yang dialarkan
sepanang dermatom (radikulopati). stilah sciatica kadang digunakan
karena compresi akar saraf lumbar ba#ah menghasilkan nyeri sepanangsaraf sciatika. +ila material discus dikeluarkan sepanang annulus fibrosus
dan ligamentum longitudinal posterior bebas fragmen menadi mendesak
kanalis spinalis atau foramina intervertebralis, nyeri mungkin karena reaksi
kimia#i dari glikoprotein yang dikeluarkan discus. Kurang umum
pembesaran discus atau fragmen besar keluar posterocentral,menekan cauda
eVuine.pada dura sac,pada pasien ini untuk nyeri bilateral, retensi urin atau
kadang inkontinensial feca..
@nset nyeri disk secara khusus dikaitkan dengan angkat barang berat.
Nyeri berkurang dengan ikatan,pengankatan, duduk yang lama atau sesuatu
yang mnyebabkan peningkatan tekanan abdomen, seperti bersin,batuk ataupenekanan. 'atirasa atau lemah adalah indikatif radikulopti.embesaran
discus sampai ligamentum longitudinal posterior uga mengakibatkan lo#
back pain yang menyebar ke panggul dan pantat.?engan posisi pasien
supine dan lutut eFtensi maksimam, tungkai ba#ah
5ambaran radiografi vertebra lumbal biasanya tersedia anterior
posterior,lateral,dan obliVue. +one scan uga membantu pada pasien dengan
pertumbuhan keganasan. 'eskipun banyak modalitas sensitif mendeteksi
hernia discus dengan '3, teknologi ini tidak menunukan akurasi detail
tulang seperti
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
59/68
pertimbangan pertama. Entuk pilihan pasien,laminektomi mempercepat
kesembuhan dan menurunkan insiden kekambuhan.
+ila geala menetap selama bulan, nyeri kemungkinan kronik dan
membutuhkan pendekatan multidisiplin. erapi fifsik menadi komponen
penting untuk rehabilitasi. N? dan antidepresan uga membantu. +ila
nyeri diskogenik menetap selama % bulan, terapi elektrotermal discus
(?4) perlu dipertimbangkan untuk pasien muda(M&& tahun) dengan discus
yang terkena single. Kriteria lain termasuk ketinggian discus (L&07), defek
anuler posterior dan tidak ada stenosis spinal. eknik yang melibatkan
fluoroskopi perkutaneus denga probe khusus ke discus tersebut
menggunakan kanul 51*. robe ini kemudian digulung pada daerah yang
terkena dan dipanaskan. anas menyebabkan discus dan munkkin saraf
akhir koagulasi (serabut
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
60/68
neksi caudal lebih disukai pada pasien dengan bedah punggung, karena
scaring dan distorsi sering membuat ineksi epidural lumal lebih sulit,
sayangnya, migrasi steroid ke epidural kurang optimal. neksi subarahnoid
tidak direkomendasikan karena etylen glikol telah berimplikas arahnoiditis
adesif setelah ineksi subarahnoid. Komplikasi lain meningitis aseptic,cryptococal,dan tuberculosis.
4N@ N
?egenerasi nucleus pulposus menurunkan tingginya discus dan
mengakibatkan bentuk osteofit (spondilosis) pada lingkaran corpus vertebra
dan ligamentum spinal, mengakibatkan penyempitan foramina
intervertebralis dan saluranspinal. Kompresi neural dapat menyebabkan
radikulopati mirip hernia discus. 6ormatio osteofit ekstensif dapat
mengkompresi akar saraf dan menyebabkan nyeri bilateral. +ila
pertumbuhan ini mengganggu cauda eVuine, istilah stenosis spinal dipakai.
tenosis spinal adalah penyakit usia lanut. +ack pain biasanya menyebar
ke kedua pantat,paha dan tungkai. ecara karakteristik elek dengan latihan
dan dihilangkan dengan istirahat, terutama duduk dengan fiksasi vertebra.
stilah pseudoclaudikatio kadang dipakai. ?iagnosis disarankan dengan
adanya kelainan klinis dan konfirmasi '3,
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
61/68
progresif deformitas lain. nomali yang umum yaitu sacralisasi dar
&(corpus vertebra berfusi ke sacrum), lumbalisasi 1 (berfungsi sebagai
lumbal %),spondylosis (defek tulang tumbuh antara pedikel dan lamina ) dan
spondylolistesis (corpus vertebra,pedikel dan sendi facet superior secara
anterior menadi elemen posterior,umumnya pada &). ?iagnosis denganradiografi. 6usi spinal penting pada pasien dengan geala progresif dan
instabilitas spinal.
%. E'@3
umor spinal pada pasien lebih muda dari &0 tahun umumnya
inak,sedangkan pada usia tua biasanya ganas.
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
62/68
Nyeri neuropati yaitu nyeri yang dikaitkan neuropati diabetika, causalgia,
tungkai lumpuh, neuralgia postherpetik, trauma medulla spinalis, stroke,dan
multiple scerotik. Nyeri kanker dan lo# back pain kronis mungkin lebih
menonol komponen neuropatinya. Nyeri neuropati cenderung ke proksimal
dan kadangkadang taam dengan kualitas terbakar dan biasanyaberhubungan dengan hiperpatia. 'ekanisme nyeri neuropati dibahas pada
bab a#al.
Karena sering sulit mengetahui tipe nyeri ini, modalitas terapi multiple
adalah penting. erapi mungkin berupa anticonvulsant (mis. 5abapentin),
antidepresan (amitriptilin), antiaritmia (meFiletin),alfa 2adrenergik agonis
(klonidin), agen topical (lidokain atai capsaisin) dan analgesic (N? dan
opioid). @pioid spinal angat efektif untuk beberapa pasien. +lok simpastis
efektif untuk gangguan tertentu. timulasi medulaspinalis mungkin efektif
untuk pasien yang tidak toleran atau respon terhadap terapi lain.
N4E3@ ?+4K
Neoropati diabetika paling sering ditemukan nyeri neuropati dalam praktek
dan penyebab utama morbiditas. atofisiologinya kurang dimengerti tapi
mungkin berhubungan dengan mikroangiopati dan hiperglikemia kronik
menyebabkan aktivasi metabolic abnormal dan protein glikation. +anyak
sindrom Neuropati diabetik dikenali dan lebih dari satu pada pasien. ni
mungkin simetris (umumnya),fokal,atau multifokal mengeni saraf
peripheral (sensoris dan motorik,kranialis atau saraf otonomik.
indrom yang paling umum adalah polineuropati perifer,yang
mengakibatkan matirasa simetrik (distribusi 8stocking and
glove9),parestesi,dyesestesi dan nyeri intensitasnya bervariasi, sering elekpada malam hari. Kehilangan persepsi mungkin sulit beralan dan deficit
sensoris bisa menyebabkan trauma. 'ononeuropati menyerang saraf
individu menyebabkan drop foot atau #rist atau cranial nerve palsy.
'ononeuropati secara khas mempunyai onset mendadak dan reversible,
untuk beberapa minggu. 3adiculopati, menyerang dermatomsensoris uga
bisa teradi. Neuropati otonomik mengenai tarctus gastrointestinal
menyebabkan diare, pengosongan lambung lambat dan motilitas
esophageal. Dipotensi ortostatik dan bentuk lain disfungsi otonom umum
teradi.
erapi neuropati diabetika tidak hanya simptomatik tapi uga diarahkanuntun control glukosa darah yang optimal untuk membantu mencegah atau
memperlambat progresifitas. setaminophen dan N? biasanya tidak
efektif untuk nyeri sedang sampai berat. erapi dengan pharmakologi
primer dan sulit serta membuat frustasi. asien adi toleran dan adiksi
terhadap opioid. @batobat auvan mempunyai peran utama. Kombinasi obat
antiepileptic (mis.gabapentin) dan trisiklik antidepresan (amitriptilin) bisa
efektif dipakai. ramadol berguna untuk analgesi, mekanismenya
unik,potensial abusenya rendah.
%2
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
63/68
NB43 'NN4? '
Nyeri ini penalaran dari kelompok nyeri neuropati dimana system saraf
mempunyai peranan penting. rigger multiple dapat mencetuskan nyeri ini,
seringnya terabaikan dan misdiagnosis. stilah 8compleF regional pain
syndrome9(
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
64/68
antidepresan uga bermanfaat. +edah impatektomi untuk kasus kronis
sering kurang memuaskan karena hanya menghilangkan sementara.
D434 U@43 KE ?N N4E35 @D434K
Derpes Goster akut menunukan reaktivasi dari virus varicella Goster. adatahap a#al masa anakanak terinfeksi (chickenpoF), virus menginfeksi
ganglia dorsalis, dimana tinggal laten sampai reaktivasi. enyakit ini
ditandai rash vesikuler,rash dermatom yang disertai nyeri berat. ?ermatom
aer teradi pada semua umur tapi sering pada orang tua.5angguan ini
self limited pada usia muda(M&0 th). erapi utama dukungan obat analgesi
oral dan acyclovir oral,famciclovir atau valacyclovir. erapi ntivirus
menurunkan durasi rash dan cepat sembuh. asien yang
immunocompromised dengan infeksi tersebar membutuhkan terapi
acyclovir intravena.
asien tua mungkin terus merasakan nyeri radikuler, bahkan setelah rash
sembuh. nsiden neuralgia postherpetika (DN) diperkirakan &07 pada
pasien lebih tua dari &0 tahun. ambahan lagi DN sering sulit diterapi.
Kortikosteroid peroral selama infeksi akut menurunkan inside DN,tapi
masih controversial. Kortikosteroid meningkatkan diseminasi pada pasien
imunodefisiensi. +lok simpatis selama herpes Goster akut menghasilkan
analgesi yang baik dan uga dilaporkan menurunkan insiden DN. erakhir
mendorong bah#a DN diperantarai saraf simpatis. enelitian menunukan
bila blok simpatis diberikan pada 2 bulan setelah rash,DN akan sembuh
pada -07pasien. Ialapun neuralgia sudah dihilangkan, blok simpatis
umumnya tidak efektif. ndidepresan, antikonvulsan, opioid dan 4N
berguna untuk beberapa pasien. enggunaan patch lidokain &7 (lidoderm*00mg) pada daerah nyeri dapat membantu pasien, mungkin karena
penurunan sensitisasi perifer dan reseptor.
D4?
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
65/68
fluktuatif,beberapa am samai bebeapa hari. ni dikaitkan dengan stress
emosional atau depresi. erapinya simtomatik dengan N?.
'53N D4?
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
66/68
menadi buta karena melibatkan arteri optalmikus. erapi Kortikosteroid
sangat efektif. +iopsi arteri temporal dapat untuk konfirmasi.
N4E35 354'N
Nyeri pada neuralgia trigeminal (tic doloreuF)unilateral secara klasik,biasanya lokasi di A2atau A distribusi saraf trigeminal. ni mempunyai
shock elektrik kedua lebih 2 menit dan sering dicetuskan dengantrigger area
dengan cabang saraf yang terkena. pasme otot fasial ada. ni menyerang
usia pertengahan dan pasien tua dengan perbandingan 2:1 perempuan dan
lakilaki. ada banyak pasien mengalami iritasi dari pembuluh darah yang
berkelok di fossa posterior. @bat pilihannya adalah carbamaGepin. henitoin
atau baclofen bisa ditambahkan, terutama pada pasien yang tidak toleran
dengan dosis permintaan carbamaGepin. erapi invasive untuk pasien yang
tidak toleran dengan terapi obat termasuk ineksi gliserol atau ablation
radiofrekuensi ganglion gasserian dan microsurgical dekompresi dari saraf
trigeminal (prosedur Cannetta)
?KE KE$
N54 44D +4?D D@3
7/23/2019 wjBab 18 Pain Management.doc
67/68
pakah da ambahan @bat ain Entuk Nyeri pada asien gar lebih
@ptimalY
@pioid intravena tambahan akan menyebabkan depresi nafas dan ini
dihindari (kecuali direintubasi). @pioid intratekal mungkin relative analgesi
cepat pada bagian incise abdomen tapi membutuhkan beberapa am untuk
analgesianya$teknik ini uga mencetuskan depresi nafas.
Ketorolac intravena dapat ditambahkan tanpa mendepresi nafas menurunkan
kebutuhan opioid. enggunaan ketorolac secepatnya setelah
diseksi,bagaimanapun uga berbahaya karena efek antiplatelet dan resiko
perdarahan posoperatif.
Ketamin dosis rendah (1020mg!am) adalah analgesi poten dan tidak
mendepresi nafas. ada dosis tinggi, menyebabkan sdeasi dalam dan efek
psikotomimetik. 'eskipun infuse ketamin merupakan option baik, sedasi
dalam perlu diperhatikan.
+lok intercosta multiple dapat diberikan sebagai analgesi poten untuk incise
thoraksik dan diindikasikan untuk pasien ini. "& mm bupivakain 0,2& 7
dapat dipakai sesuai level dermatom yang cocok.ambahan lagi, karena
pasien sudah ada chest tube,resiko pnemothoraks minimal. eknik yang
hampir sama untuk analgesi pada obesitas adalah analgesi intrapleura.
pakah nalgesi ntrapleuraY
eknik ini diberikan analgesi pada dinding dada dan abdomen atas.
enempatan kateter dalam aringan dinding dada untuk memasukan anestesi
local pada beberapa saraf intercosta. stilah intrapleura dan interpleura
dapat terbalik tapi yang terakhir lebih disukai.
pakah ?asar natomi nalgesi interpleuraY
osterior space interkostal mempunyai lapisan$lapisan otot, membrane
intercosta posterior(aponeurosis otot intercosta interna)dan otot intimus
intercostalis (bagian dari kelompok otot tranversus thoraksis,yang terusan
dari transversusu abdominis). arasf intercosta beral