What is ageing? Physiology of ageing What is CGA ...fammed.kku.ac.th/file_download/file_38.pdfท องผ ก ต อมล กหมากโต ต อห น โดยใช ยาระยะส

1/22/18

1

Panita Limpawattana

¡What is ageing?

¡Physiology of ageing

¡What is CGA?

¡Screening test in older adults

¡ Lab changes in older adults

Temporal process of growing old

Progressive decline in homeostatic

control & ability to response to

stress and/or change

Heterogeneous: physiologic function

and illness, disability

Age : > 60 or 65 years

Function: Total independence , partial

independence, total dependence,

bedridden

Health status: Healthy. chronic/disable,

frail

Chronological age: 60-69, 70-79, 80+

1/22/18

2

Years

Func

tion

Disease

Successful

Usual

0 10 20 30 40 50 60 70 80

RAMPS

¡ Reduced body reserve

¡ Atypical presentation

¡ Multiple pathology

¡ Polypharmacy

¡ Social adversity

¡ The prevalence of atypical presentation of older adults

at the ED was a third.¡ Absence of fever with a disease known to cause

fever was the common presentation.

¡ UTI and dementia were risk factors associated with

atypical presentations.

Limpawattana P, et al. Archives of Gerontology and Geriatrics (2015)

Disorder Typical Atypical

Pneumonia Cough, SOB, production of sputum

No usual symptoms, malaise, anorexia, confusion

UTI Dysuria, frequency, hematuria

No dysuria, confusion, incontinence, anorexia

Thyrotoxicosis Rapid HR, restless, agitation, tremor

Lethargy, cardiac arrhythmias, fatigue, wt.loss

Acute appendicitis RLQ pain, fever, tacycardia Diffuse pain, confusion, ur.urgency, no fever/tachycardia

Depression Sad mood, inc.sleep time, wt. fluctuations

Confusion, apathy, no subjective feeling of depression

Gray-Miceli D, NGNA 2007

1/22/18

3

Eye contact. Sit

near to patient

Treat the elderly

with respect

Spend adeq.time

+ask family

Ask patients to

compile a list of problems

The doctor-patient relationship is the key to the

treatment of elderly patient

Observation can

save a lot of time

Be very

patient

How to approach and communication skills

Item Morphology Functions

Overall Dec Ht,Wt, TBW

Inc fat/ LBM ratio

Skin Inc wrinkling

Atrophy of sweat gland

CVS Elongation and tortousity

of artery

Inc intimal thickening

Sclerosis of heart valves

Dec CO (exercise)

Dec HR response

Dec compliance

of peripheral

blood vessels

RS Dec elasticity

Dec activity of cilia

Dec FVC,FEV

Dec max O2 uptake

Dec cough reflex Chobanian AV, N Engl J Med 2007

1/22/18

4

Chobanian AV, N Engl J Med 2007


Kidney Inc abn. Glomeruli

Interstitial fibrosis

Dec CCr, RBF, max.

ur osmolality

GI Dec HCl

Fewer taste buds

Slow intestinal

motility

Skeleton OA

Loss of bone structure

Eyes Arcus senilis

Dec pupil size

Growth of lens

Dec accommodation

Dec VA

Dec color sensitivity

Dec depth perception Hyperopia


Hearing Degen changes of ossicles

Inc obstruction of ET tube

Atrophy of ext audi.meatus,

cochlear hair cells

Loss of auditory neuron

Dec perception in high

frequencies

Dec pitch discrimination

Immune

system

Dec T-cell activity

Endocrine Dec T3,free testosterone

Inc insulin, NE,PTH, ADH


NS Dec brain weight.

Dec cortical cell count

Inc motor response time

Slower psychomotor

Dec intellectual performance

Dec complex learning

Dec hours of sleep

Dec hours of REM

1/22/18

5

Goal Promote wellness, independence

Focus Function, performance (gait, balance, transfers)

Scope Physical, cognitive, psychologic, social domains

Approach Multidisciplinary

Efficiency Ability to perform rapid screens to identify target

areas

Success Maintaining or improving quality of life

¡ Unmasks underlying illness

¡ Reduces medication-related adverse effects

¡ Improve affect and cognition

¡ Improve independent and function

¡ Improve QOL

Decrease in

¡ Hospital stay & admissions

¡ NH admissions

¡ Health care cost

¡ Mortality & ??improve survival

¡ Not targeted towards all

¡ Exclude

§ too well (functionally independent)

§ too sick (terminal illness & advanced dementia)

1/22/18

6

¡ Identification population at risk

¡ Assess CGA elements

¡ Involve appropriate teamwork

¡ Co-ordinate data and develop plan

¡ Implement plan and monitor progress

¡ Frail elderly (most benefit)

¡ Multiple co-morbid problems

¡ Polypharmacy

¡ Functional limitation

¡ 75 years or older

Functional

status

Physical

health

Environmental

characteristics

Social &

economicstatus

Mental

health

Components of CGA

¡ Chronic illness

¡ Vision & hearing

¡ Weight changes; nutritional

Ax

¡ Fall, gait, balance

¡ Activities, exercise status

¡ Incontinence, sexual function

¡ Medications

¡ Screening

¡ Immunization

¡ Counseling

¡ Advance directives

1/22/18

7

Physical health Process

Chronic illness Systemic review

vision Snellen’s chart

Hearing Whisper voice test

Audioscopy

Weight change

Nutritional status

BMI,

Weight loss >10%/6mons

MNA, parameters

Fall, gait,

balance

Fall history

Get up and Go Test, balance Test

3metersTimed “Up & Go” test

¡ < 10s Freely mobile

¡ < 20s Mostly independent

¡ < 30s Variable mobility¡ > 30s Impaired mobility

Interpretation

A time of > 15 secà identifiesthose with a high risk of falling

Scoring:

1: completed all 3 trials

2: completed 1or 2 of 3 trials

3: unable to complete any trials

•Standing on 1 leg•Eyes open on firm surface•10 sec•Repeat > 2times

Interpretation:

A score of 2 or 3à significant

sensory & strength impairment

Fleming,KC,Evand,JM,Weber,DC,Chutka,DS.MayoClinicProceedings1995;70:890.Fleming,KC,Evand,JM,Weber,DC,Chutka,DS.MayoClinicProceedings1995;70:890.

1/22/18

8

Peeters GM, BMC Geriatrics 2007

Scoring: 0 to 4

Interpretation: Lower score àidentifies high fall risk person

Physical health Process

Incontinence

Sexual Fn

UI > 6 times/1 yrs

Immunization Influenza,Pneumococcal vaccine, tetanus

toxoid, HBV, (VZV,HZV,HAV)

Couselling Exercise,vit D,Calcium, ETOH, smoking,

driving, home safety

Advanced directive plan All pt. esp. OPD

May change anytime if cognition is

intact

¡ Thai RDU (2015)

¡ Beers’ criteria (2015)¡ Screening Tool of Older Persons’ potentially

inappropriate Prescriptions (STOPP)

¡ Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment

(START)

1/22/18

9

1. คำแนะนำทวไปในการใชยาอยางสมเหตสมผลใน

ผสงอาย

2. กลมยาหรอรายการยาทควรหลกเลยงในผสงอาย

3. กลมยาหรอยาทควรใชดวยความระมดระวงในผสงอาย

4. ตวชวดการใชยาอยางสมเหตสมผล

Thai rational drug use hospital 2015

q ในการรกษาภาวะใดๆในผสงอาย ใหพจารณาตามความจำเปนทตองใชยา

โดยเลอกการรกษาโดยไมใชยากอนเสมอ

qหลกเลยงยาท ไมแนะนำให ใช ในผสงอาย

qผสงอายมกมปญหาการรบรและความจำ ควรเลอกยาใหมรปแบบและวธ

บรหารยาทงายตอการใชยา แนะนำการใชยาแกผดแลผปวยควบคดวย

q เมอเรมสงยา ควรเรมดวยขนาดตำและปรบขนาดยาชาๆ

q ระวงอาการไมพงประสงคจากการใขยา และเมอสงสยวาอาการทเกดขน

อาจเปนผลจากยา ใหหยดยาทนท


q เมอพบอาการผดปกตใดๆ ใหคดเสมอวามโอกาสเกดจากยาไดหรอไม

q ระวงการเกดปฏกรยาระหวางยาท ใชรวมกนq ใหคำอธบายเกยวกบการใชยาทถกวธ การเกบรกษาแกผสงอายและผดแล

qตองมการตดตามประเมนประสทธภาพท ไดจากการรกษาดวยการใชยา และแกไขปญหาทเกดจากการใชยา

qควร medication reconciliation ใหเปนปจจบนอยางสมำเสมอ: ยาทไดรบจาก รพ. สถานพยาบาล รานยา อาหารเสรม สงตอขอมลยาไปยง

รพ. อนเมอผปวยเปลยนทรกษา


ยาทควรหลกเลยง เหตผล

ยาลดนำตาลในเลอดChlorpropamideGlibenclamide

• T1/2 ยาวมากในผสงอาย ทำใหเกดภาวะนำตาลตำทรนแรง โดยความเสยงจะเพมขนตามอาย

• อาจทำใหเกดภาวะ SIADH

ยาระบบหวใจและหลอดเลอดNifedipine (กลมทออกฤทธทนท)

• มโอกาสเกดความดนตำอยางมากในครงแรกท ไดรบยา• เพมการเตนของหวใจ (reflex tachycardia) • อาจสงเสรมใหเกดภาวะหวใจขาดเลอด

ยาจตเวชBenzodiazepine ทออกฤทธยาว เชน diazepam, chlordiazepoxide, dipotassium chlorazepate

• อาจทำใหม impaired cognitive function• เพมโอกาสการหกลม • ควรลดขนาดลงชาๆ แลวเลอกใชยากลมอนแทน ยกเวนเปน

ยาทสงโดยแพทยผเชยวชาญซงเหนวาผปวยมความจำเปนตองใชและยาทดแทนอาจไดผลไมด


1/22/18

10

ยาท%ควรหลกเล%ยง เหตผล

Tertiary TCAs

Amitriptyline, clomipramine, doxepin ในขนาดมากกวา 6 มลลกรม

• มฤทธ3 anticholinergic สง ทาใหเกดผลขางเคยง ไดแก

ปสสาวะขด ทองผก ความดนโลหตตEา การมองเหนผดปกต

และ CNS ทางานผดปกต

• ควรเลอกใชยากลมอEนแทนBarbiturates

เชน phenobarbital

• อาจกด CNS รนแรง ทาใหเกดภาวะเศรา

• มโอกาสตดยาสง

• เพEมโอกาสหกลม

• Therapeutic index แคบ

• CYP inducer มโอกาสเกดปฏกรยาระหวางยาไดงาย

• ควรลดขนาดลงชาๆอยางระมดระวง

• เลอกใชยากลมอEนแทนยาบรรเทาปวด

Pethidine

• ทาใหเกด delirium และอาการงวงซมไดบอย

• Metabolite ของยาอาจทาใหชกได


ยาท%พงใชดวยความระมดระวง เหตผล ส%งท%ควรทาเพ%อใชตดตาม

ยาทEมฤทธ3 anticholinergic สง

เชน antihistamines รนแรก

ยาคลายกลามเน Rอ ไดแก orphenadine

>200 mg/d

เกดผลขางเคยงไดแก

ปสสาวะขด ทองผก

ความดนโลหตตEา การ

มองเหนผดปกต และ

CNSทางานผดปกต

อาจนาไปส dementia

• ควรใชดวยความระมดระวง

โดยเฉพาะผ ทEอาย >75 ป หรอม

ความบกพรองในการรบร

• ควรหลกเลEยงในผ ทEมปญหา

ทองผก ตอมลกหมากโต ตอหน

โดยใชยาระยะส Rน หรอใชยารนทE

ใหมข Rน

ยาทEม therapeutic index แคบ เชน

digoxin, anti-convulsants(phenytoin, valproic acid) และ

theophylline

โอกาสเกดความเปน

พษสง

• ตดตามระดบยาในเลอด

• หรออาการทางคลนกอยางใกลชด


ยาท%พงใชดวยความระมดระวง เหตผล ส%งท%ควรทาเพ%อใชตดตาม

Flunarizine, cinnarizine, prochlorperazine

กดการทางานของ

CNS เพEมโอกาสเกด

ภาวะเศรา อาการ

พารกนสน และการ

หกลม

• เฝาระวงความผดปกตในการ

เคลEอนไหว

• ใชยาขนาดตEาทEสดทไดผล

• ประเมนความจาเปนในการใช

เปนระยะ

• หยดยาเมEอไมมขอบงใช

Anticoaggulants ไดแก

• Warfarin• ยาในกลมตานการแขงตวของเลอด

กลมใหม

• Low molecular weight heparin

(LMWH)

ประสทธภาพในการ

กาจดยาโดยตบและ

ไตลดลง จงมโอกาส

เกดภาวะเลอดออก

ไดมากข Rน

• Warfarin: ตดตาม INR ใกลชด

• ตดตามอาการทางคลนกทEอาจ

บงถงผลขางเคยงของยาอยาง

ใกลชด

• ควรหลกเลEยงในผ ทEอาย >75 ป


q ผปวยนอกสงอายท ใชยากลม long acting BZP ไดแก

diazepam, chlordiazepoxide, dipotassium chlorazepate< 5%

q ผปวยในสงอายท ไดรบยา > 5 รายการ และไดรบการ

ประสานรายการยา (medication reconciliation) >50%


1/22/18

11

Herbs Drugs Adverse events

ใบแปะกวย (Ginkgo biloba)

AspirinWarfarin

Thiazide

Acetaminophen/ Ergotamine/ Caffeine

Spontaneous hyphemaIntracerebral hemorrhage

HT

Subdural hematoma

โสม (Ginseng)

WarfarinAlcohol

Phenelzine (Nadil);

monoamine oxidaseinhibitor

Dec. INRInc. alcohol clearance

Headache,

Tremor,Mania

กระเทยม NSAIDS, Warfarin

Inc. anticoagulation effect

William CM. Using medications appropriately in older adults. Am Fam Physician 2002; 66: 1917-24.

Herbs Drugs Adverse events

มะขามแขก (Senna)

Possible interference with any intestinally

absorbed drugs

ThiazidesDigitalis

Corticosteroids

Dec. drug availability

Prolonged useà loss K àdigitalis & antiarrhythmic

agents intoxication

ชะเอมเทศ (Licorice)

ThiazidesDigitalis

Corticosteroids

HypokalemiaInc. digitalis sensitivity

Inc. corticosteroids effect

St. John’s wort SSRIs, Digitalis,Theophylline,

Cyclosporin

Serotonin syndromeDec. drug bioavailability

William CM. Using medications appropriately in older adults. Am Fam Physician 2002; 66: 1917-24.

Type Frequency

(no./yr)

Disease

Lipid 1 DLD

Blood sugar 1 DM

Stool exam

Occult blood

1 CA colon

ECG & CXR symptomatic Heart disease

BMD 1

then q 2-3 yrs

Osteoporosis

>65:female,>70:male

Type Frequency

(no./yr)

Disease

BP 1-2 HTN

Breast

Mammogram

1-2 yr/time CA breast>70yr: pat. preference

PV 1 CA cervix>65yr:pat. preference

Hearing and vision 1 Hearing & visual

impairment

1/22/18

12

¡ Cognition

§ Recall 3 things

§ MMSE/TMSE

§ MoCA, CDT, Mini-Cog, RUDAS, etc.

§ CAM (for bedside diagnosis of delirium)

¡ Behavioral and emotional

§ Depression- 2Q, 9Q, TGDS

Test Domain Edu Cut point Sen/spec(%)

TMSE Memory, orientation

attention, language,

visuo-construction, praxis

All 23/30 68.5-82/

70-88

MMSE-Thai 2002

Memory, orientation

attention, language,

visuo-construction, praxis

0 14/23 35.4/76.8

<6 yrs 17/30 56.6/93.8

>6 yrs 22/30 92/92.6

MoCA Memory, orientation, attention, executive Fn, language

< 6 yrsadd 1

22/30 100/98

RUDAS Memory, praxis, visuospatial, judgement,

visuoconstruction,language

<6 yrs 23/30 71.4/76.9

>6 yrs 24/30 77/70

MMSE-Thai 2002. สถาบนเวชศาสตรผสงอาย 2542,TMSE. Siriraj Med J 1993, Limpawattana P, et al. Aging Clin Exp Res 2012


IQCODE Orientation, memory, language, and other daily living functions

All < 3.47/5 83.6/86.2

< 4 yrs < 3.56/5 81.8/90

Modified IQCODE

Orientation, memory, language, and other daily living functions

All < 3.42/5 90/95

Mini-Cog Memory, executive

Visuoconstruction

All 2/5 77.8/100

CDT Visuospatial, executive function All 7/10 88/74

6/10 88/82

CMT Orientation, memory, attention, language, calculation, judgement, abstract thinking

All 15/19 83.3-100/90-91.7

Jitapunkul S, et al. Int J Geriatr Psychiatry 1996, Senanarong V, et al. J Med Assoc Thai 2001, Siri S, et al. Southeast Asian J Trop Med

Public Health 2006,Kanchanatawan B, et al. J Med Assoc Thai 2006,rongsakul S, et al. Geriatr Gerontol Int 2015.


MoCA Memory, orientation,

attention, executive Fn, language

< 6 yrs

add 1

< 25/30 80/80

ACE-T Orientation, memory,

language, attention, visuospatial, and executive

function

All < 75/100 90/86

Digit

backward test

Memory, attention, executive

function

All < 4 77/57

Muangpaisan W, et al. J Med Assoc Thai 2010, Tangwongchai S, et al. Psychiatry and Clinical Neuroscience [Online]. 2011.

Available from: http://bit.ly/2pJ0Zqz, , Charernboon T, et al. Psychiatry Investig 2016.

1/22/18

13

A

DC

B

ขอ คำถาม ไมม ม

1 ใน 2 สปดาหทผานมารวมมอนเจาม

อาการมนบ: อกอง หงอย เซง หนหวย บ

เปนตาอย มแตอยากไฮ

2 ใน 2 สปดาหทผานมารวมมอนเจาม

อาการมนบ: บสนใจหยง บอยากเฮดหยง

บมวนบซน

1/22/18

14

1. Acute onset & fluctuation course

2. Inattention3. Altered level of consciousness

4. Disorganized thinking

1 + 2 and 3 or 4

sensitivity of 94% and specificity of 89%

¡ Sedative-hypnotics§ BZP

§ Barbitulates

¡ Narcotics

¡ Anticholinergics§ Antihistamine

§ Antispasmodics

§ TCA

§ Anti PD (cogentin, artane)

§ Antiarrhythmic (quinidine)

§ Theophylline

¡ Cardiac§ Digitalis, lidocaine

¡ Anti HT§ Beta- blockers

§ Aldomet

¡ Miscellaneous§ H2-blocker

§ Steroid

§ Lithium

§ Metoclopamide

§ Anticonvulsants

§ NSAIDS

1/22/18

15

Activities of Daily Livings (ADLs)

¡Basic ADLs- Barthel’s index

¡ Instrumental ADLs- Lawton

Activities of daily living (ADLs)

Basic ADLs Instrumental ADLs

¡Social isolation is common in pts > 75 yrs

¡Carer stress

¡Economic concern

¡Personal values- cultural, ethnic and spiritual

¡ Home safety

¡ Transportation and telehealth

1/22/18

16

¡ Identification population at risk

¡ Assess CGA elements

¡ Involve appropriate teamwork

¡ Co-ordinate data and develop plan

¡ Implement plan and monitor progress

¡ Unchanged labs in the elderly

§ CBC with platelet, electrolyte, Ca, phosphate

§ TSH, FT4

§ BUN, LFT

¡ Common changed (age-related)

§ Inc (mild): ESR, glu (stress), Cr, AP, PSA

§ UA: asymptomatic pyuria

§ CXR: interstitial changes, ECG: ST-T changes, arrhythmia,various blocks (asymptomatic)

§ Dec- albumin (<0.5g/ml)

¡ Individual’s wish

¡ Individual’s health¡Cognitive impairment

¡Benefits and risks

¡Availability of curative Ix

¡ Life expectancy

¡ Ageing is a heterogenous process.

¡ CGA is a systematic multidimensional approach to improving diagnostic accuracy & planning care for frail

elderly people.

¡ There are many benefits from CGA- improved Fn

status and +/- survival, reduced admission.

Documents

What is ageing? Physiology of ageing What is CGA ...fammed.kku.ac.th/file_download/file_38.pdfท องผ ก ต อมล กหมากโต ต อห น โดยใช ยาระยะส