FORMULIR PENDAFTARANLOMBA CIPTA KARYA LAGU KERONCONG 2017

Nomor Pendaftaran : ………………………………(diisi panitia)

Judul Lagu : …………………………………………………………………

(Contoh Lagu & Lirik harus dilampirkan)

Nama Pencipta (sesuai KTP) : 1. ……………..……………..……………..……………..……

2. ……………..……………..……………..……………..……

No KTP (Pencipta) : …………………………………………………………………

Nama Populer : …………………………………………………………………

Alamat Sesuai KTP : …………………………………………………………………

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Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………

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Nomor Telepon / HP : …………………………………………………………………

Alamat Email : …………………………………………………………………

Prestasi Karya Cipta Lagu yang pernah dihasilkan :

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