Click here to load reader

ummi.ac.id · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN LOMBA PHOTOGRAFI FESTIVAL KULINER BUDAYA NUSANTARA 2017 DATA PRIBADI CALON PESERTA

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of ummi.ac.id · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN LOMBA PHOTOGRAFI FESTIVAL KULINER BUDAYA NUSANTARA 2017...

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA PHOTOGRAFI

FESTIVAL KULINER BUDAYA NUSANTARA 2017

1. DATA PRIBADI CALON PESERTA

Nama Lengkap (+gelar)

:

NIP/NIS/NIGB/NIY

:

TTL

:

2. ALAMAT RUMAH

Alamat Jl. dan No.Rmh

:

RT/RW

:

Kelurahan/Kecamatan

:

Kode Pos

:

Kotamadya/Kabupaten

:

No.Telp./ No.Handphone

:

3. PEKERJAAN SEKARANG

Institusi Kerja/Sekolah

:

Instansi

:

Status

:

PNS/TKK/PTT/PTY, atau lainnya:

Alamat Kantor

:

Kode Pos

:

No.Telp. Kantor

:

Website & Email

:

4. LOMBA PHOTOGRAFI YANG DIIKUTI *)

Tingkat :

SMA / MAHASISWA / UMUM

Tema gambar :

EVENT / DUNIA PETERNAKAN DAN ALAM

*) Coret yang tidak perlu

5. BUKTI TRANSFER REKENING

By Email :

By Watchup (Wa) :

Di Sekretariat Panitia :

....................., .................................. 2017

Pendaftar,