Upload
phamdat
View
246
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
FORMULIR PENDAFTARANLOMBA MATEMATIKA NASIONAL
PROYEKSI KREATIVITAS ILMIAH MAHASISWA MATEMATIKA TAHUN 2018 (Prisma ‘18)UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
A. Data Peserta
1. Nama Lengkap Peserta:1 …………………………….…………….
2 ………………………….........................
1. 2.
3 x 4 3 x 4
Pas Foto Pas Foto
2. Jenis Kelamin : 1. L/P
2. L/P
3. Asal Sekolah : ………………………………………………….
4. Alamat Sekolah : ………………………………………………….
5. No. Telp Sekolah : ………………………………….………………
6. E-mail Sekolah : …………………………...…………………….
7. Tingkatan Lomba : SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
8. Rayon : ………………………………………………….
B. Data Pembina
9. Nama Lengkap Pembina : …………………………………………………
10. No. Telp./ Hp. : …………………………………………………
..................., ..............................………
Kepala Sekolah,
……………………………(ttd & nama lengkap)
NB :
1. *Centang (√) yang dipilih
2. Formulir bisa digandakan / dicopy
3. Pas foto peserta berwarna memakai seragam sekolah
4. Formulir ini di isi dengan lengkap
Cp. Wahid (082 346 790 617)Nurminsuari (085 319 409 727)
Website: hmjpendmatematikaunismuhmks.com/PrismaFacebook: Prisma 18