Formulir 1. (F1) Pendaftaran Bakal Calon Rektor

Perihal: Pendaftaran sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Riau Periode 2018-2022

Yth. Ketua Panitia Pemilihan Rektor Universitas Riau

Periode 2018-2022

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama lengkap :

Tempat/tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat rumah :

Dengan ini mengajukan diri menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Riau untuk periode jabatan Tahun 2018 sampai dengan Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan dokumen berikut sebanyak empat rangkap:

1. Formulir Pendaftaran Bakal Calon Rektor (F1)

2. Formulir Daftar Kelengkapan Dokumen (F2)

3. Formulir surat pernyataan kesediaan menjadi Bakal Calon Rektor dan tidak mengundurkan diri sebagai Bakal Calon Rektor, yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F3)

4. Rancangan Visi dan Misi serta Program Kerja Bakal Calon Rektor

5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

6. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar

7. Daftar riwayat hidup (F4)

8. Salinan ijazah terakhir, bagi yang menyelesaikan pendidikannya di dalam negeri cukup dilegalisir oleh perguruan tinggi asal dan bagi yang menyelesaikan pendidikannya di luar negeri harus menyerahkan salinan ijazah dan surat keputusan (SK) penyetaraan ijazah yang dilegalisir oleh Kemenristekdikti

9. Salinan SK pangkat terakhir

10. Salinan SK jabatan akademik terakhir

11. Salinan SKP atau DP3 dua tahun terakhir

12. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter rumah sakit pemerintah

13. Surat keterangan bebas narkotika, prekursor, dan zat aditif lainnya dari Dokter rumah sakit pemerintah

14. SK pengangkatan pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun:

a. paling rendah sebagai ketua jurusan atau sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga di perguruan tinggi negeri; atau

b. paling rendah sebagai pejabat eselon II.a di lingkungan instansi pemerintah.

15. Surat pernyataan kesediaan untuk melepaskan jabatan baik di luar maupun di dalam lingkungan Universitas apabila terpilih menjadi Rektor yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F5)

16. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F6)

17. Surat pernyataan siap menerima hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau dan tidak melakukan gugatan terhadap hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F7)

18. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F8)

19. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F9)

20. Surat pernyataan Pakta Integritas yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F10)

21. Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F11)

22. Laporan Harta Kekayaan Pegawai Negeri Sipil (LHKPN) berupa print out pelaporan terbaru dan bukti pengirimannya.

Demikian pendaftaran ini saya ajukan kepada panitia Pemilihan Calon Rektor Universitas Riau.

Pekanbaru, .............2018

(Nama lengkap) NIP………….

Formulir 2. (F2) Daftar Kelengkapan Dokumen

Pada hari ini ……..Tanggal…………Tahun 2018 telah diserahkan dokumen pendaftaran Bakal Calon Rektor Universitas Riau Periode 2018-2022. Adapun rincian dokumen yang dimaksud adalah sebagai berikut:

No Dokumen Keterangan*1 Formulir Pendaftaran Bakal Calon Rektor (F1)2 Formulir Daftar Kelengkapan Dokumen (F2)

3Formulir surat pernyataan kesediaan menjadi Bakal Calon Rektor dan tidak mengundurkan diri sebagai Bakal Calon Rektor, yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F3)

4 Rancangan Visi dan Misi serta Program Kerja Bakal Calon Rektor5 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)6 Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar7 Daftar riwayat hidup (F4)

8

Salinan ijazah terakhir, bagi yang menyelesaikan pendidikannya di dalam negeri cukup dilegalisir oleh perguruan tinggi asal dan bagi yang menyelesaikan pendidikannya di luar negeri harus menyerahkan salinan ijazah dan surat keputusan (SK) penyetaraan ijazah yang dilegalisir oleh Kemenristekdikti

9 Salinan SK pangkat terakhir10 Salinan SK jabatan akademik terakhir11 Salinan SKP atau DP3 dua tahun terakhir

12 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter rumah sakit pemerintah

13 Surat keterangan bebas narkotika, prekursor, dan zat aditif lainnya dari Dokter rumah sakit pemerintah

14

SK pengangkatan pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun: a. paling rendah sebagai ketua jurusan atau sebutan lain yang setara,

atau ketua lembaga di perguruan tinggi negeri; ataub. paling rendah sebagai pejabat eselon II.a di lingkungan instansi

pemerintah.

15Surat pernyataan kesediaan untuk melepaskan jabatan baik di luar maupun di dalam lingkungan Universitas apabila terpilih menjadi Rektor yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F5)

16Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F6)

17

Surat pernyataan siap menerima hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau dan tidak melakukan gugatan terhadap hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F7)

18 Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F8)

19 Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F9)

No Dokumen Keterangan*

20 Surat pernyataan Pakta Integritas yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F10)

21Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F11)

22 Laporan Harta Kekayaan Pegawai Negeri Sipil (LHKPN) berupa print out pelaporan terbaru dan bukti pengirimannya

*lengkap atau tidak lengkap

Semua dokumen sudah diperiksa.

Pekanbaru,……….............2018

Yang Menerima Dokumen. Yang Menyerahkan Dokumen,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)NIP NIP

Formulir 3. (F3) Surat Pernyataan Kesediaan dan Tidak Mengundurkan Diri Menjadi Bakal

Calon Rektor Universitas Riau Periode 2018-2022

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

MENJADI BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS RIAU PERIODE 2018-2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama (gelar ditulis lengkap) :…………………………………………………

b. Jenis kelamin : ………………………………………………..

c. Tanggal lahir/umur : ………………………/……………tahun

d. Jabatan fungsional : …………………………………………………

e. Alamat kantor : …………………………………………………

f. Alamat rumah : …………………………………………………

g. Telpon/HP : …………………………………………………

h. Alamat email : …………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri dan menyatakan BERSEDIA menjadi Bakal Calon Rektor Universitas

Riau Periode 2018-2022. Saya BERSEDIA untuk tidak mengundurkan diri sampai akhir proses

Pemilihan Rektor Universitas Riau Periode 2018-2022. Jika saya mengundurkan diri selama proses

pemilihan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai Keputusan Senat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di…………………

Pada tanggal…………………2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama lengkap) NIP………….

Keterangan :

* Isi dengan tulisan tangan

Materai

Rp. 6000

Formulir 4. (F4) Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap

2. N I P

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat lahir / Tanggal lahir

5. Jenis kelamin Pria/Wanita *)

6 A g a m a

7. Status perkawinan Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)

8. Alamat

Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e Provinsi

9. Keterangan

Badan

a. Tinggi ( Cm )

b. Berat badan ( Kg )

c. Rambut

d. Bentuk muka

e Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang Tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Tingkat Nama Pendidikan JurusanSTTB / Tanda Lulus/ Ijazah

TahunTempat

Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor

1 2 3 4 5 6 7

1. SD

2. S L T P

3. S L T A

4. DI

5. D1I

6. DIII/ AKADEMI

7. D IV

8. S 1

9. S2

10. S3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No. Nama kursus/ latihanLamanya/tgl/

bln/thn s/d tgl/bln/thn

Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan

Tahun

Tempat Keterangan

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No Pangkat Gol

Ruang penggajian

Berlaku terhitung mulai

tanggal

Gaji pokok Surat keputusan Peraturan yang

dijadikan dasar

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

No Jabatan / Pekerjaan Mulai dan sampai

Golongan Ruang

penggajian

Gaji Pokok

Surat keputusan

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN*

No Nama bintang / satya lencana / penghargaan Tahun perolehan Nama negara/instansi yang memberi

1 2 3 4

*Lampirkan bukti pendukung

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No N e g a r a Tujuan kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami*

No Nama Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1.

*Coret salah satu

2. A n a k

No NamaJenis

KelaminTempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tgl lahir /umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tgl lahir / u m u r Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

No Nama Jenis kelamin Tgl lahir / umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No Nama

Organisasi

Kedudukan dalam organisasi

Dalam th

s/d th

Tempat Nama pimpinan organisasi

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

No Nama Organisasi Kedudukan dalam organisasi

Dalam th

s/d th

Tempat Nama pimpinan organisasi

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No Nama Organisasi Kedudukan dalam organisasi

Dalam th

s/d th

Tempat Nama pimpinan organisasi

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama keterangan Surat keterangan Tanggal

Pejabat Nomor

1 2 3 4 61. Keterangan Berkelakuan Baik

2. Keterangan Berbadan Sehat

3. Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

..........................., ........................................

Yang Membuat,

_______________________________

PERHAT1AN :

Materai

Rp. 6000 ,-

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian

yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan paraf.3. Kolom yang kosong diberi tanda (-).

Formulir 5 (F5) Surat Pernyataan Kesediaan untuk Melepaskan Jabatan

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN UNTUK MELEPASKAN JABATAN

Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan

BERSEDIA untuk melepaskan jabatan baik di luar maupun di dalam lingkungan Universitas apabila

terpilih menjadi Rektor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di…………………

Pada tanggal…………2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama lengkap) NIP………….

Materai

Rp. 6000

Formulir 6. (F6) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas/Izin Belajar

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS/IZIN BELAJAR

Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang meninggalkan

tugas Tridharma Perguruan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di…………………

Pada tanggal………………2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama lengkap) NIP………….

Materai

Rp. 6000

Formulir 7. (F7) Surat Pernyataan Siap Menerima Hasil Keputusan Pemilihan Calon Rektor Universitas Riau

SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HASIL KEPUTUSAN

PEMILIHAN REKTOR UNIVERSITAS RIAU

Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

saya siap menerima hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau dan tidak melakukan gugatan

terhadap hasil keputusan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di………………….

Pada tanggal……………2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama lengkap) NIP………….

Materai

Rp. 6000

Formulir 8. (F8) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dari instansi tempat bertugas.

.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di…………………

Pada tanggal…………………2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama lengkap) NIP………….

Materai

Rp. 6000

Formulir 9. (F9) Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan yang Telah Memiliki Kekuatan Hukum

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMILIKI KEKUATAN HUKUM

Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di…………………

Pada tanggal…………………2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama lengkap) NIP………….

Materai

Rp. 6000

Formulir 10. (F10) Surat Pernyataan Pakta Integritas

SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS

Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

saya siap:

1. menjalankan dan mengembangkan penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi dengan sebaik-

baiknya

2. tidak melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme dalam menjalankan tugas

3. menjalankan sistem Uang Kuliah Tunggal yang transparan

4. mengelola anggaran belanja secara terbuka

5. meningkatkan anggaran dan fasilitas kampus

6. memberikan apresiasi tinggi terhadap mahasiswa dan dosen berprestasi

7. tidak menerima tawaran atau jabatan saat menjalankan amanah

8. mendukung siapapun yang terpilih menjadi Rektor

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di…………………

Pada tanggal…………………2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama lengkap) NIP………….

Materai

Rp. 6000

Formulir 11. (F11) Surat Pernyataan Tidak Pernah Melakukan Plagiat

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT

Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di…………………

Pada tanggal…………………2018

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama lengkap) NIP………….

Materai

Rp. 6000