2
YAYASAN PENDIDIKAN BARIRI PENDIDIKAN ANAK USIA DINI – TK ABATA CERIA Sekretariat : Dsn. Rempe Loka Desa Desaloka Kec.Seteluk KSB E-mail : [email protected] – Fb : PAUD-TK Abata Ceria FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK PAUD – TK ABATA CERIA TAHUN AJARAN 2016 /2017 A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : ………………………………………………………… 2. Nama Panggilan : ………………………………………………………… 3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………… 4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………… 5. Agama : ………………………………………………………… 6. Anak Ke- : ………………………………………………………… 7. Jumlah Saudara : ………………………………………………………… 8. Status dalam keluarga : ………………………………………………………… 9. Kewarganegaraan : ………………………………………………………… B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI 1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*) a. Nama : ………………………………………………………… b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………… c. Agama : ………………………………………………………… d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………… e. Pekerjaan : ………………………………………………………… f. Pendidikan : ………………………………………………………… 2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*) a. Nama : ………………………………………………………… b. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………… c. Agama : ………………………………………………………… d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………… e. Pekerjaan : ………………………………………………………… f. Pendidikan : ………………………………………………………… Desaloka, ............…………… 2016 Orang Tua

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK TK PAUD JATENG SEMARANG Last modified by saleh

  • Upload
    trandan

  • View
    279

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA  · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK TK PAUD JATENG SEMARANG   Last modified by saleh

YAYASAN PENDIDIKAN BARIRIPENDIDIKAN ANAK USIA DINI – TK ABATA

CERIASekretariat : Dsn. Rempe Loka Desa Desaloka Kec.Seteluk KSB

E-mail : [email protected] – Fb : PAUD-TK Abata Ceria

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK PAUD – TK ABATA CERIA

TAHUN AJARAN 2016 /2017

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap : …………………………………………………………

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………

3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………

5. Agama : …………………………………………………………

6. Anak Ke- : …………………………………………………………

7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………

8. Status dalam keluarga : …………………………………………………………

9. Kewarganegaraan : …………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)

a. Nama : …………………………………………………………

b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………

c. Agama : …………………………………………………………

d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………

e. Pekerjaan : …………………………………………………………

f. Pendidikan : …………………………………………………………

2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)a. Nama : …………………………………………………………

b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………

c. Agama : …………………………………………………………

d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………

e. Pekerjaan : …………………………………………………………

f. Pendidikan : …………………………………………………………

Desaloka, ............……………2016Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (……............………………)