Upload
trandan
View
279
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
YAYASAN PENDIDIKAN BARIRIPENDIDIKAN ANAK USIA DINI – TK ABATA
CERIASekretariat : Dsn. Rempe Loka Desa Desaloka Kec.Seteluk KSB
E-mail : [email protected] – Fb : PAUD-TK Abata Ceria
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK PAUD – TK ABATA CERIA
TAHUN AJARAN 2016 /2017
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
2. Nama Panggilan : …………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Anak Ke- : …………………………………………………………
7. Jumlah Saudara : …………………………………………………………
8. Status dalam keluarga : …………………………………………………………
9. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Pendidikan : …………………………………………………………
2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)a. Nama : …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
c. Agama : …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Pendidikan : …………………………………………………………
Desaloka, ............……………2016Orang Tua
*) coret yang tidak perlu (……............………………)