VARNOST IN REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGAsekcija-ms-v-rehabilitaciji-in-zdraviliski-dejavnosti.si/attachments... · Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega 1 KAZALNIKI KAKOVOSTI

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije

SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V REHABILITACIJI IN ZDRAVILIŠKI DEJAVNOSTI

VARNOST IN REHABILITACIJSKA

ZDRAVSTVENA NEGA

ZBORNIK PREDAVANJ

Ljubljana, 15.april 2010

http://www.zbornica-zveza.si/


SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V REHABILITACIJI IN ZDRAVILIŠKI DEJAVNOSTI

VARNOST IN REHABILITACIJSKA

ZDRAVSTVENA NEGA

ZBORNIK PREDAVANJ

Ljubljana, 15.april 2010


http://www.zbornica-zveza.si/


Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

VARNOST IN REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA Ljubljana, 15.april 2010

UREDNIK:

Romana Petkovšek-Gregorin

ORGANIZATOR SREČANJA:




PROGRAMSKO-ORGANIZACIJSKI ODBOR:

Katja Hribar, Nataša Kic, Natalija Kopitar, Romana Petkovšek-Gregorin

Predsednica sekcije: Natalija Kopitar

Jezikovno pregledal: Mojca Hudolin

Prva izaja: April 2010

Naklada: 60 izvodov

Izdajatelj in zaloţnik:




Za vsebino odgovarjajo avtorji

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-083:615.82/.84(082)

VARNOST in rehabilitacijska zdravstvena nega : zbornik

predavanj, Ljubljana, 15. april 2010 / [organizator srečanja]

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih

sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški

dejavnosti ; [urednik Romana Petkovšek-Gregorin]. - 1. izd. -

Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza

strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih

tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih

tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti, 2010

ISBN 978-961-273-002-4

1. Petkovšek Gregorin, Romana 2. Zbornica zdravstvene in babiške

nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic

in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in

zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti

250631424

KAZALO:

KAZALNIKI KAKOVOSTI V URI – SOČA…. 1

Ksenija Karan

POŠKODBE PRI MEDICINSKIH SESTRAH IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKIH ...................................10

Irena Zupančič Knavs

ZDRAVSTVENA NEGA AGRESIVNEGA PACIENTA ...........................................................................18

Aljoša Lapanja

UPORABA VARNOSTNIH KAMER ZA SPREMLJANJE PACIENTOV V BOLNIŠKIH SOBAH ......28

Veronika Vidmar

NAČINI VAROVANJA PACIENTOV PRED PADCI NA REHABILITACIJI.........................................36

Jana Škerlj

POSEBNI VAROVALNI UKREPI V PSIHIATRIČNI ZDRAVSTVENI NEGI .......................................40

Zoran Kusić

ANALIZA PADCEV PACIENTOV PO MOŢGANSKI KAPI S STALIŠČA MEDICINSKE SESTRE ..51

Jana Šavli, Romana Trtnik

ANALIZA PADCEV PACIENTOV PO AMPUTACIJI SPODNJEGA UDA ............................................57

Dragana Lukić

VLOGA REHABILITACIJSKE ZDRAVSTVENE NEGE PRI VAROVANJU KOŢNEGA POKROVA62

Zdenka Dimnik Vesel

PREPREČEVANJE NESREČ PRI OTROKU IN MLADOSTNIKU .........................................................67

Marija Pibernik

VARNO POŢIRANJE IN HRANJENJE......................................................................................................72

Nada Ţemva

PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŢB PRI BOLNIKIH NA REHABILITACIJI ..................................77

Urška Zupanc

DEKOLONIZACIJA BOLNIKA – NOSILCA MRSA ...............................................................................83

Benica Ţnidaršič

OD VAROVANJA DO RAZVOJA SAMOZAŠČITNEGA VEDENJA .....................................................87 Vesna Radonjič-Miholič

Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega

1

KAZALNIKI KAKOVOSTI V URI – SOČA

Ksenija Karan, diplomirana medicinska sestra

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – SOČA, Linhartova 51, Ljubljana

e-mail:[email protected]

IZVLEČEK

Zdravstvo imamo zaradi pacientov, tudi zdravstvene organizacije so tu zaradi njih, prav tako

vsak zdravstveni strokovnjak dela zaradi pacientov. Včasih je bila medicina preprosta,

neuspešna in dokaj varna, danes je tehnično zapletena, uspešna in precej nevarna.

Ključne besede: kakovost, sistem vodenja kakovosti, kazalniki kakovosti.

1. UVOD

Kaj je kakovost?

Latinska beseda qualitas izhaja iz besede qualis, ki pomeni, kako je nekaj sestavljeno, kakšne

so stvari v resnici. Definirati kakovost v zdravstvu se je dolgo zdelo skoraj nemogoče. Danes

imamo zelo veliko definicij kakovosti v zdravstvu. Ker je kakovost nenehno izboljševanje

zdravstvene prakse in ker brez tega ni kakovosti, je zato najprimernejša naslednja definicija:

kakovost zdravstvene obravnave je nenehno prizadevanje vsakogar – zdravstvenih

strokovnjakov, pacientov in njihovih svojcev, raziskovalcev, plačnikov, načrtovalcev in

izobraţevalcev, da naredijo spremembe, ki bodo privedle do boljših zdravstvenih izidov za

paciente, večje uspešnosti delovnega sistema in boljšega razvoja strokovnjakov (Robida,

2009).

V Sloveniji smo se začeli zavedati potrebe po ureditvi kakovosti na drţavni ravni sredi

devetdesetih let 20. stoletja s pomočjo SZO. Pravega sistema upravljanja celovite

kakovosti/nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti za paciente pa Slovenija ni imela.

Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu naštevajo šest načel kakovosti:

uspešnost, varnost pravočasnost, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta

(Robida, 2009).

Uveljavitev sistema kakovosti mora biti strateška odločitev izvajalcev zdravstvene dejavnosti.

Za zdravstvo je predviden prirejen sistem vodenja kakovosti ISO 9001:2000. Sistem mora biti

zgrajen tako, da omogoča notranjo in zunanjo presojo.

Ministrstvo za zdravje je leta 2006 pripravilo dokument Nacionalne usmeritve za razvoj

kakovosti v zdravstvu in posledično dokument Uvajanje izboljšav kakovosti v bolnišnice. V

tem dokumentu je omenjena odgovornost za uvajanje metod in orodij kakovosti in varnosti, ki

jo imajo vodstva bolnišnic do pacientov, zaposlenih, ustanoviteljev in plačnikov. Sistem

uvajanja kakovosti mora postati del profesionalne odgovornosti vseh, ki sodelujemo pri

celostni oskrbi pacientov. O celostnem procesu kakovosti v zdravstvu ne moremo govoriti, če

v to ne vključimo uvajanja procesa kulture varnosti in s tem obvladovanja nevarnih dogodkov,

saj sta kakovost in varnost pacientov v bolnišnicah neločljivo povezani (Marušič, 2006).


2

2. PROCES UVAJANJA SISTEMA KAKOVOSTI V URI – SOČA

Na začetku si najprej zastavimo vprašanje: Zakaj bi se sploh ukvarjali s spremembami? Ali ne

bi bilo bolje, da se ukvarjamo s problemi, ko do njih pride?

Proces uvajanja sistema kakovosti se je v Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča na

operativni ravni začel v marcu leta 2003, ko se je vodstvo odločilo za pričetek in določilo cilje,

nosilce in potrebne vire. Pred tem je nastal elaborat, v katerem so bili opredeljeni vsebinski,

organizacijski, časovni in finančni vidiki posameznih etap v procesu.

Vodstvo se je odločilo za dvofazni pristop pri uvajanju sistema kakovosti.

Prvo fazo predstavlja pilotni projekt uvajanja sistema kakovosti v organizacijski enoti Center

za poklicno rehabilitacijo (CPR). Znanje in izkušnje, pridobljene pri uvajanju sistema

kakovosti v tej relativno majhni enoti, danes dobro sluţijo pri uvajanju sistema kakovosti v

celotni organizaciji, ki je s programskega in vsebinskega vidika mnogo kompleksnejša od

CPR.

Drugo fazo torej predstavlja postopno vzpostavljanje sistema kakovosti v vsej organizaciji.

Obe fazi opredeljujeta tako imenovano horizontalno širitev sistema kakovosti, ki pomeni

širitev sistema kakovosti skladno z zahtevami standarda ISO 9001:2000 na ostale dele URI –

Soča.

Glede na sedanje kadrovske vire in njihovo obremenjenost je bilo smiselno uvajanje standarda

po delih, za kar se je odločilo tudi vodstvo in pričelo leta 2006 z uvajanjem v organizacijski

enoti Center za ortotiko in protetiko, v Kliniki za fizikalno medicino in rehabilitacijo pa na

enem od šestih bolniških oddelkov, in sicer na Oddelku za rehabilitacijo pacientov po

poškodbah hrbtenjače. V letu 2008 sta bila tako certificirna Center za ortotiko in protetiko, pa

tudi Oddelek za rehabilitacijo pacientov po poškodbi hrbtenjače.

V URI – Soča je bilo pred uvajanjem sistema kakovosti izvedenih veliko aktivnosti, katerih

namen je bil dvig kakovosti osnovne dejavnosti in vzpostavitev boljših odnosov v delovnem

kolektivu ter tudi navzven z zunanjimi dobavitelji in odjemalci.

Učinki nekaterih tovrstnih ukrepov so bili izmerjeni, nekateri rezultati meritev pa so bili

predstavljeni zaposlenim. Posamični poskusi dvigovanja kakovosti storitev in odnosov nikoli

niso bili povezani v sistem kakovosti, kar je bila njihova največja slabost.

Vzpostavitev sistema kakovosti za delovno organizacijo predstavlja celosten prehod na

kakovostnejšo organizacijsko raven, kar ima in bo imelo vrsto pozitivnih učinkov na odnose

med vsemi vključenimi stranmi.

2.1. Motivi in cilji uvajanja sistema kakovosti

Pred začetkom uvajanja sistema kakovosti v URI – Soča so se najprej postavljala vprašanja,

ali je takšno uvajanje smiselno, in če je, kaj inštitut kot organizacija z uvedbo sistema

kakovosti in s certifikatom kakovosti pridobi.

Kateri so torej osnovni motivi za pričetek tako zahtevnega procesa? V praksi imajo pri tem

različne organizacije seveda različne motive, ki so lahko zunanji ali notranji.

Zunanji razlogi so v splošnem lahko:

osvajanje novih trgov oz. novih trţnih segmentov,

izboljšanje zunanje podobe organizacije,

bolj kakovostno povezovanje s pomembnejšimi parterji,

ohranitev prestiţnega poloţaja na trgu.

Notranji razlogi pa so lahko:

mobilizacija organizacije pri doseganju skupnih ciljev,


3

krepitev občutka odgovornosti vseh sodelujočih (zaposlenih),

vzpostavitev učinkovitosti in reda,

optimizacija metod dela in upravljanja,

zmanjševanje stroškov neskladnosti.

Glavni razlogi za vzpostavitev sistema kakovosti v zdravstvenem varstvu, kot jih zaznavajo v

nekaterih drţavah Evropske Unije, so (MZ, 2006):

nesprejemljiva raven odklonov izidov zdravljenja,

nesprejemljiva raven uspešnosti delovanja,

neuspešna ali neučinkovita uporaba zdravstvenih tehnologij:

o premajhna uporaba,

o prevelika uporaba,

o nepravilna uporaba,

visoka cena slabe kakovosti,

nezadovoljstvo uporabnikov,

neenak dostop do zdravstvenih storitev,

čakalne dobe,

cena zdravstvenih storitev, ki si jih druţba ne more privoščiti.

Motivi in cilji uvajanja sistema kakovosti v URI – Soča so bili predvsem naslednji.

Ohranitev poloţaja osrednje rehabilitacijske ustanove v drţavi za področje kompleksne rehabilitacije telesno prizadetih, kar je v skladu z vizijo inštituta. To

pomeni, poleg razvoja in izvedbe najzahtevnejših storitev s tega področja, tudi

vzdrţevanje evropsko primerljive kakovostne ravni.

Ureditev notranje organizacije dela. Z uvedbo sistema kakovosti, ki je zasnovan na

procesnem principu organiziranosti in na doslednem vodenju dokumentacije, bo prišlo

do ureditve notranje organizacije, torej vzpostavite sistema z jasnimi odgovornostmi

in pristojnostmi posameznikov ter transparentnim delovanjem organizacije.

Določitev minimalnih kadrovskih, tehničnih, organizacijskih in v končni fazi vsebinskih (strokovnih) standardov za izvajane dejavnosti. Primarni cilj uvajanja

sistema kakovosti ni določitev omenjenih standardov, njihovo oblikovanje pa je lahko

ena od posledic, ki jo prinaša uvedba sistema vodenja kakovosti, saj dobro načrtovan

in vpeljan sistem kakovosti lahko postane pomembno orodje za izboljšanje lastnosti

celotne organizacije.

Večja konkurenčnost zunaj drţavnih okvirov.

3. KAZALNIKI KAKOVOSTI

Kazalnik kakovosti je objektivno merilo obravnave pacienta, vključno z izidom zdravljenja.

Je torej merilno orodje, ki ga uporabljamo za spremljanje, ocenjevanje in izboljševanje

kakovosti obravnave pacientov, kliničnih storitev, podpornih dejavnosti in delovanja zavoda,

ki vplivajo na izide obravnave pacientov in drugih uporabnikov (Robida, 2006).

Kazalniki kakovosti so lahko splošni, klinični, kazalniki procesov in izidov.

Splošni kazalniki kakovosti zdravstvene oskrbe so tisti, ki jih uporabljajo za posameznega uporabnika za katerokoli zdravstveno stanje.

Klinični specifični kazalniki kakovosti so kazalniki, vezani na specifično klinično

stanje ali funkcijo.

Kazalniki procesov kaţejo ali delujejo skladno z določenim procesom – v procesu določimo kritične kontrolne točke, kjer bomo izvedli meritev ali zbrali podatke.


4

Kazalniki izidov pomenijo spremembo pacientovega sedanjega in prihodnjega

zdravstvenega stanja, ki ga lahko pripišemo prejeti zdravstveni oskrbi.

Danes na nacionalni ravni v bolnišnicah spremljamo šest kazalnikov kakovosti:

število padcev s postelj, na 1000 oskrbnih dni,

število razjed zaradi pritiska, nastalih v bolnišnicah, na 1000 hospitaliziranih pacientov,

čakalna doba za računalniško tomografijo,

čakanje na odpust,

deleţ nenačrtovanega ponovnega sprejema v sedmih dneh po odpustu zaradi iste diagnoze ali zapletov, povezanih s to boleznijo,

bolnišnične okuţbe.

Za ostale kazalnike kakovosti se bolnišnice odločamo glede na svoje področje delovanja in

potrebe spremljanja procesov.

3.1. Kazalniki kakovosti v URI – Soča

V letu 2006 smo bili tudi v našem inštitutu z zahtevo, zapisano v Področnem dogovoru za

bolnišnice, dolţni spremljati šest obveznih kazalnikov kakovosti. Začeli smo s spremljanjem

štirih:

število padcev s postelj, na 1000 oskrbnih dni,

število razjed zaradi pritiska, nastalih v bolnišnicah, na 1000 hospitaliziranih pacientov,

čakanje na odpust,

bolnišnične okuţbe.

K tem obveznim kazalnikom smo dodali v letu 2007 in nadaljevali v letu 2008 še spremljanje:

števila ostalih padcev oz. zdrsev,

števila odrgnin, nastalih zaradi protez in ortoz,

števila ostalih ran,

incident – poškodbe z ostrimi predmeti,

število dni od konca obravnave do dneva pošiljanja izvidov,

število pritoţb naših uporabnikov,

število reklamacij pri izdelavi protez, ortoz in obutve,

pridobivanje standardov kakovosti:

ISO standard,

Evropska verifikacija s področja fizikalne

medicine in rehabilitacije,

poslovna odličnost,

spremljanje zadovoljstva pacientov,

spremljanje zadovoljstva zaposlenih,

klinične poti.


5

Tabela 1: Kazalniki kakovosti v URI – Soča za leto 2007, 2008, 2009

LETO

2007

LETO

2008

LETO

2009

Kazalnik 1: Število padcev s postelje, na 1000 oskrbnih

dni odraslih pacientov 0,158 0,209 0,363

število padcev 9 12 21

število oskrbnih dni 56.887 57.524 57.907

Kazalnik 2: Število preleţanin (razjed zaradi pritiska),

nastalih v bolnišnici, na 1000 hospitalizacij

/ 3,58 1,22

Skupaj število razjed 143 112 126

od tega število razjed, pridobljenih v bolnišnici / 6 2

od tega število razjed, ugotovljenih ob sprejemu 143 106 124

Število vseh hospitaliziranih bolnikov 1.644 1.676 1.646

Kazalnik 3: Čakalna doba za CT / / /

Povprečna čakalna doba / / /

Razpon čakalne dobe / / /

Odstotek urgentnih preiskav / / /

Odstotek neustreznih indikacij / / /

Kazalnik 4: Čakanje na odpust

Število bolnikov, ki so podaljšali hospitalizacijo

zaradi čakanja

5

3

6

Število dni čakanja na odpust 197 89 357

Razpon števila čakalnih dni 17 - 101 23 - 115 33 - 100

Povprečno število dni na bolnika 39,4 29,6 59,5

Kazalnik 5: Število ponovnih sprejemov / / /

Število ponovnih sprejemov / / /

Število vseh odpuščenih bolnikov / / /

Kazalnik 6: Kolonizacija z MRSA

Ali je vpeljan reden odvzem nadzornih kuţnin

za odkrivanje MRSA

DA

DA

DA

Število vseh hospitaliziranih bolnikov 1.644 1.676 1.646

Število bolnikov, pri katerih so bile odvzete

nadzorne kuţnine

131

156

263

Število vseh bolnikov, koloniziranih z MRSA 48 45 70

Število bolnikov, ţe koloniziranih z MRSA ob

sprejemu

46 41 63

Število bolnikov, ki je MRSA pridobilo v

ustanovi

2 4 7

Deleţ MRSA med vsemi izolati bakterije

SAPHYLOCOCCUS AUREUS

63 %

59 %

87%


6

Tabela 2: Število padcev pacientov s postelj za leto 2007, 2008, 2009 (po oddelkih v

URI – Soča)

Oddelek leto 2007 leto 2008 leto 2009

Odd. za reh. pacientov po

amputaciji 0 4 2

Odd. za (re)habilitacijo otrok 0 0 2

Odd. za reh. pac. po travmi, z

revmat. obolenji in perif.

ţivčnimi lezijami

1 1 1

Odd. za reh. pac. po nezgodni

poškodbi moţganov, z mult.

sklerozo in drugimi

nevrološkimi obolenji

4 6 14

Odd. za reh. pac. po moţganski

kapi 3 1 2

Odd. za reh. pac. z okvaro

hrbtenjače 1 0 0

Skupaj 9 12 21

Število oskrbnih dni 56.887 57.524 57.907

Izraţeno v ‰ 0,158 0,209 0,363

Tabela 3: Število padcev pacientov s postelj za leto 2007, 2008, 2009 v URI – Soča:

primerjalno po izmenah

Oddelek leto 2008 leto 2009


amputaciji

Dop 1

Pop 1

Noč 2

Dop 0

Pop 0

Noč 2

Odd. za (re)habilitacijo otrok Dop 0

Pop 0

Noč 0

Dop 1

Pop 0

Noč 1



ţivčnimi lezijami

Dop 0

Pop 1

Noč 0

Dop 0

Pop 0

Noč 1



sklerozo in drugimi


Dop 2

Pop 2

Noč 2

Dop 2

Pop 1

Noč 11


kapi

Dop 0

Pop 0

Noč 1

Dop 1

Pop 1

Noč 0


hrbtenjače

Dop 0

Pop 0

Noč 0

Dop 0

Pop 0

Noč 0


7

Tabela 4: Število padcev oz. zdrsov v letu 2007, 2008, 2009 (po oddelkih v URI –

Soča)

Oddelek leto 2007 leto 2008 leto 2009


amputaciji 23 33 35

Odd. za (re)habilitacijo otrok 2 0 0



ţivčnimi lezijami

18 13 20



sklerozo in drugimi


59 44 29


kapi 51 48 41


hrbtenjače 9 17 16

Skupaj 162 155 141

Število oskrbnih dni 56.887 57.524 57.907

Izraţeno v ‰ 2,84 2,69 2,43

Tabela 5: Število padcev oz. zdrsov v letu 2008, 2009 v URI – Soča:

Primerjalno po oddelkih in po izmenah



amputaciji

Dop

Pop

noč

Dop 11

Pop 15

Noč 9

Odd. za (re)habilitacijo otrok Dop 0

Pop 0

Noč 0

Dop 0

Pop 0

Noč 0



ţivčnimi lezijami

Dop 7

Pop 4

Noč 2

Dop 10

Pop 6

Noč 4



sklerozo in drugimi


Dop 23

Pop 20

Noč 1

Dop 15

Pop 11

Noč 3


kapi

Dop 23

Pop 17

Noč 8

Dop 19

Pop 21

Noč 1


hrbtenjače

Dop 10

Pop 7

Noč 0

Dop 10

Pop 4

Noč 2


8

Tabela 6: Število padcev oz. zdrsov v letu 2008, 2009 v URI – Soča:

Primerjalno po oddelkih in po kraju dogodka



amputaciji

Bol. soba 6

WC 3

Hodnik 1

Dvorišče 1

Terapevtski prostori 0

Bol. soba 19

WC 11

Hodnik 2

Dvorišče 1


Odd. za (re)habilitacijo otrok Bol. soba 0

WC 0

Hodnik 0


Bol. soba 0

WC 0

Hodnik 0




ţivčnimi lezijami

Bol. soba 8

WC 5

Hodnik 0


Bol. soba 8

WC 3

Hodnik 8

Dvorišče 1




sklerozo in drugimi


Bol. soba 26

WC 0

Hodnik 17


Bol. soba 16

WC 8

Hodnik 5


Odd. za reh. pac. po

moţganski kapi

Bol. soba 27

WC 11

Hodnik 9


Bol. soba 19

WC 7

Hodnik 15



hrbtenjače

Bol. soba 4

WC 1

Hodnik 0


Bol. soba 9

WC 2

Hodnik 0


Tabela 7: Prikaz vseh ran v letu 2007, 2008, 2009 v URI – Soča

Vrste ran Leto 2007 Leto 2008 Leto 2009

RAZJEDE ZARADI PRITISKA

(ugotovljene ob sprejemu)

143

106

126

RAZJEDE ZARADI PRITISKA

(pridobljene v bolnišnici)

0

6

2

RANE

(ugotovljene ob sprejemu)

8

91

76

ODRGNINE

(pridobljene v bolnišnici)

61

43

10


9

Tabela 8: Incident

Incident Leto 2007 Leto 2008 Leto 2009

Poškodbe z

ostrim

predmetom

7

2

10

Ostale

poškodbe 3 3 5

skupaj 10 5 15

4. ZAKLJUČEK

Se spominjate vprašanja, ki smo si ga zastavili na začetku predavanja: Zakaj se spreminjati?

Odgovor je sila preprost: zato, ker nimamo izbire. Lahko sami začnemo uvajati spremembe

ali pa čakamo, da bodo spremembe doletele nas.

5. LITERATURA

1. Marušič D., Preglednost, učinkovitost, kakovost za varno mobilnost – reforme

usmeritve. Posvet vladne reforme in javni sektor, Fakulteta za upravo Univerze v

Ljubljani, 2006.

2. Robida A., Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu. Ljubljana:

Ministrstvo za zdravje, 2006.

3. Robida A., Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice. Ljubljana: Ministrstvo za

zdravje, 2006.

4. Robida A., Pot do odlične zdravstvene prakse, Ljubljana: Planet GV, 2009.

5. Robida A., Kociper B. Nacionalna politika in vizija za razvoj kakovosti in varnosti v

zdravstvu; 15. letna konferenca; Uporabimo najboljše izkušnje za boljše ţivljenje,

zbornik referatov, Portoroţ, 2006.

6. Rems M., Kam nas usmerjajo kazalniki kakovosti; Dejstvo za kakovost, zbornik

predavanj, Bled, 2008.

7. Razvoj in izvajanje sistemov izboljševanja kakovosti v zdravstvenem varstvu.

8. Priporočilo št. R(97) 17 Svet Evrope, Slovenska verzija, Zaloţništvo sveta Evrope.

9. Nacionalne smernice za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi, Zbornica

zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih

tehnikov Slovenije, Ljubljana, 2000.

10. Angleški slovar.

11. Dokumentacija URI – Soča, Letno strokovno poročilo 2006, 2007, 2008, 2009.


10

POŠKODBE PRI MEDICINSKIH SESTRAH IN

ZDRAVSTVENIH TEHNIKIH

Irena Zupančič Knavs, dipl. m. s.


Zdravje delavcev, zaposlenih v zdravstvu, je pri delu ogroţeno zaradi izpostavljenosti

patogenom, ki se prenašajo s krvjo, pogosto zaradi poškodb, ki jih zdravstveni delavci utrpijo.

Take poškodbe vzbujajo skrb, ker se prek njih zdravstveni delavec lahko okuţi s krvno

prenosljivimi patogeni (virusi, bakterijami, glivami in drugimi mikroorganizmi).

Najpogostejši tveganji sta virus človeške imunske pomanjkljivosti (HIV) in virus hepatitisa B

(HBV) ali virus hepatitisa C (HCV), poznamo pa več kot 20 krvno prenosljivih bolezni, s

katerimi se je mogoče okuţiti (Evropska agencija za varnost in zdravje pri delu, 2008).

Zdravstveni delavci so izpostavljeni tveganju za okuţbe, če pridejo v stik z okuţeno krvjo ali

drugimi človeškimi tekočinami, ki so v stiku z ranami ali sluznicami. Najbolj znana oblika

takega stika je vbodna rana z injekcijsko iglo. Najpogosteje se pri svojem delu poškodujejo

izvajalci zdravstvene nege – medicinske sestre in zdravstveni tehniki, ki delajo v kliničnem

okolju in so opredeljeni z najvišjo stopnjo tveganja (Evropska agencija za varnost in zdravje

pri delu, 2008).

NEŢELENI DOGODEK

Neţeleni dogodek je nepričakovan, neprijeten dogodek, ki prekine normalen potek dela ali

potek neke aktivnosti. Ti dogodki zajemajo več skupin dogodkov, ob katerih lahko pride do

vpliva na načrtovanje in izvajanje zdravstvene nege. Med njimi so:

- poškodba pacienta, npr. padec,

- poškodba člana negovalnega tima,

- napaka pri dajanju zdravil in

- drugi nepredvideni dogodki (Rajkovič U., Rajkovič V., 2005).

V zdravstvu je neţeleni dogodek ali incident nenamerna poškodba zdravstvenega delavca z

okuţenim ostrim predmetom ali razlitje oz. razpršitev krvi ali telesnih tekočin s primesjo krvi

na poškodovano koţo ali očesno, nosno in ustno sluznico (Kosten, 2006). Nezgoda je tudi

razlitje krvi po veliki površini normalne – nepoškodovane koţe ali sluznice. Za prenos okuţbe

z bolnika na zdravstvenega delavca je potreben stik kuţne telesne tekočine in npr. sluznice ali

rane zdravstvenega delavca (Kolar, Gračner, 2009).

Najpogosteje se poškodujejo (Komisija za preprečevanje bolnišničnih okuţb, 2000)

medicinske sestre in laboranti (vbod, obrizganje, politje), dializni tehniki (vbod, obrizganje,

politje), zdravniki operaterji (vrez, vbod, obrizganje), stomatologi (obrizganje, vrez), patologi

(vrez, vbod, politje) ter čistilke in delavci v transportu (vbod, vrez ob nepravilno odloţenih

ostrih predmetih).

Po podatkih iz literature je najpogostejši incident v zdravstvenem okolju perkutana poškodba

z votlo iglo, do katere pride med delovnimi postopki, pri nepravilnem odlaganju in prevozu,


11

pokrivanju uporabljene igle ali drugega ostrega predmeta, vrezu z ostrim predmetom ter

politju ali obrizganju poškodovane sluznice s krvjo.

TVEGANJE ZA PRENOS OKUŢBE

Pri poškodbi zdravstvenega delavca z ostrim predmetom ocenimo stopnjo tveganja. Tveganje

je lahko:

- visoko: globoka poškodba, neposreden stik s koncentriranim virusom,

- zmerno: vbod/vrez z vidno krvavim ostrim predmetom, izpostavljenost odprte rane/sluznice

oči vidno krvavim telesnim tekočinam,

- majhno: povrhnja poškodba, ki ne krvavi, izpostavljenost sluznice (razen oči) ali zaprte rane

krvi ali vidno krvavi telesni tekočini, kontaminacija večje površine koţe s krvjo, ugriz,

- zanemarljivo: kontaminacija manjše površine nepoškodovane koţe s krvjo, poškodba z

ostrim predmetom, ki ni vidno krvav (Kolar, Gračner, 2009).

Pri Svetovni zdravstveni organizaciji ocenjujejo, da so vsako leto pribliţno trije milijoni

delavcev po svetu izpostavljeni krvno prenosljivim patogenom (Evropska agencija za varnost

in zdravje pri delu, 2008).

Tveganje po izpostavljenosti okuţeni krvi je bilo ocenjeno na:

- HBV: tveganje 30 %,

- HCV: tveganje 10 %,

- HIV: tveganje 0,3 % (Evropska agencija za varnost in zdravje pri delu, 2008).

KRVNO PRENOSLJIVA OBOLENJA

Zdravstveni delavci so pri svojem delu vsakodnevno izpostavljeni številnim bolezenskim

povzročiteljem. S krvjo se prenašajo različni mikroorganizmi, bakterije, virusi, gljive in

paraziti. Kri bolnika je kuţna zlasti v času bakteriemije in sepse, viremije, fungemije ali

parazitemije (Dragaš in Škerl, 2004). Poznamo več kot 20 krvno prenosljivih

mikroorganizmov, s katerimi se je mogoče okuţiti. Najpogostejša tveganja so HIV ter HBV

in HCV.

RAVNANJE OB INCIDENTU

Vsaka ustanova mora imeti svoj protokol ravnanja ob poškodbi pri delu oz. vzpostavljen

sistem obvladovanja poklicnih okuţb, ki je na voljo 24 ur dnevno in vključuje pisna navodila

za takojšnje izvajanje prve pomoči ob incidentu, poročanje o incidentu, ovrednotenje

incidenta ter ustrezno zaščito po izpostavitvi HIV, HBV ali HCV, svetovanje ter klinično in

laboratorijsko spremljanje po posebnem protokolu vseh zaposlenih, ki so prišli v stik s krvjo

ali drugimi kuţninami, jasno pa opredeli tudi odgovorno osebo za evidentiranje in obravnavo

incidentov (Matičič, 2009).

PRVA POMOČ OB POŠKODBI

Ob poškodbi na delovnem mestu je zaradi moţnosti okuţbe s krvno prenosljivimi organizmi

potrebno takojšnje ukrepanje.

- Pri vbodu ali vrezu z uporabljenim ostrim predmetom ali politju poškodovane koţe s krvjo

se mesto poškodbe iztisne, da kri izteče, nato pa ga izpiramo pod tekočo mlačno vodo ali


12

fiziološko raztopino vsaj 10 minut. Mesto poškodbe prelijemo z alkoholnim razkuţilom, ki

naj učinkuje vsaj 2–3 minute. Rane se ne sesa! Poškodbo oskrbimo (Lešničar, 2005).

- Pri politju nepoškodovane koţe politi predel izpiramo s tekočo mlačno vodo 10 minut

(Lešničar, 2005).

- Po obrizganju sluznice oči, nosu ali ust ter poškodovane koţe sluznico izpiramo s fiziološko

raztopino ali tekočo mlačno vodo najmanj 10 minut. Če poškodovani nosi kontaktne leče, naj

jih odstrani in prav tako izpira (Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008).

SEROLOŠKO TESTIRANJE

Ob poškodbi z okrvavljenim ostrim predmetom odvzamemo kri tako poškodovanemu

zdravstvenemu delavcu kot tudi znanemu bolniku, pri katerem je zdravstveni delavec izvajal

poseg.

Kadar gre za izpostavitev HBV, je nadaljnji postopek pri poškodovancu odvisen od seroloških

označevalcev izpostavljenega zdravstvenega delavca. Ob koncentraciji anti-HBs (specifična

protitelesa proti plaščnim antigenom virusa hepatitisa B) nad 10 IE/l ukrepanje ni potrebno,

pri anti-HBs 1-10 IE/l izpostavljeni zdravstveni delavec prejme en spodbujevalni odmerek

cepiva, pri odsotnosti označevalcev okuţbe s HBV pa prejme zaščito s hiperimunimi B

gamaglobulini ter prvi odmerek cepiva proti hepatitisu B (Matičič, 2009).

Pri izpostavitvi okuţbi s HCV nimamo učinkovite aktivne ali pasivne imunizacije. Imamo pa

učinkovito zdravljenje akutnega hepatitisa C, ki v 98 % prepreči prehod v kronično obliko

bolezni, če je uvedeno dovolj zgodaj (Matičič, 2009).

Pri izpostavitvi okuţbi s HIV moramo posebno pozornost posvetiti svetovanju ob testiranju na

samo okuţbo. V primeru tveganja za okuţbo je potrebno izpostavljenega zdravstvenega

delavca takoj napotiti k infektologu na nadaljnje svetovanje, testiranje in morebitne ukrepe

zaradi moţnosti preekspozicijske profilakse, ki lahko prepreči okuţbo, saj vključuje

enomesečno uţivanje kombinacije protiretrovirusnih učinkovin (Matičič, 2009).

PREVENTIVNI PROGRAM CEPLJENJ

Po Pravilniku o cepljenju, zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjenjem nalezljivih

bolezni je cepljenje proti HBV obvezno za osebe, ki so pri svojem delu izpostavljene okuţbi s

HBV ali pri svojem delu lahko prenesejo okuţbo na druge osebe, dijake in študente, ki so pri

praktičnem pouku izpostavljeni okuţbi s HBV, pred začetkom praktičnega pouka,

novorojenčke HbsAg pozitivnih mater, otroke ob vstopu v osnovno šolo in druge ciljne

skupine v skladu z epidemiološkimi indikacijami, ki jih določi Inštitut za varovanje zdravja

(Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2006).

Inštitut za varovanje zdravja v Programu imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2009

določa, da je ceplenje proti HBV obvezno tudi za osebe, ki nimajo niti antigena niti zaščitnih

protiteles in ţivijo v tesnem stiku z osebami, ki so nosilci antigena HBV. Prioriteto za

cepljenje imajo spolni partnerji, bolniki na hemodializnih oddelkih in bolniki s kronično

ledvično odpovedjo v preddializnem obdobju, varovanci zavodov za duševno in telesno

prizadete, hemofiliki, uţivalci drog z injiciranjem, bolniki s HIV/aids, bolniki s spolno

prenosljivimi okuţbami in njihovi spolni partnerji, pa tudi potniki v mednarodnem prometu

(Inštitut za varovanje zdravja, 2009).


13

Proti HCV in HIV ni zaščite. V primeru resne nevarnosti okuţbe s HIV se uvede takojšnja

ustrezna peroralna zaščita, ki traja štiri tedne (Lešničar, 2005).

PREVIDNOSTNI UKREPI

Previdnostni ukrepi se delijo na splošne in specifične.

Splošni previdnostni ukrepi vključujejo higieno rok, uporabo zaščitnih rokavic, zaščitna

oblačila, masko in zaščitna očala. Izbira osebne varovalne opreme je odvisna od posega, ki bo

izveden, od bolnikovega stanja in moţnosti, da pride v stik s kuţnimi tekočinami in izločki.

Specifični previdnostni ukrepi vključujejo uporabo materiala in pripomočkov za enkratno

uporabo, preprečevanje vbodov in poškodb z ostrimi predmeti, pravilen transport kuţnega

materiala in bolnika, ukrepanje ob razlitju krvi in drugih kuţnih tekočin po površini ter

pravilno odlaganje odpadkov (Kolar, Gračner, 2009).

Higiena rok

Higiena rok je ključnega pomena pri zagotavljanju kakovostnih zdravstvenih storitev. Obsega

postopke, ki zagotavljajo varnost za bolnike in zdravstvene delavce, če so dosledno

upoštevani. Številne študije v svetu so pokazale, da je neupoštevanje doktrine higiene rok pri

vsakdanjem delu neposredno povezano z okuţbami v zdravstvu in prenosi večkratno odpornih

mikroorganizmov (Jaklič, 2009). Za higiensko vzdrţevanje rok je zelo pomembna urejenost

rok – kratko pristriţeni nohti, roke brez nakita. Na delovnem mestu pokrijemo poškodovano

koţo z vodotesnim obliţem.

Higiena rok vključuje pravilno umivanje in razkuţevanje. Pri čistih, suhih rokah je

razkuţevanje rok učinkovitejše od umivanja in razkuţevanja (Zore, Strojan, Djekić 2008).

Zaščitne rokavice

Nesterilne zaščitne rokavice uporabljamo, kadar predvidevamo, da bo prišlo do stika s

kuţnino (npr. odvzem krvi, oralna in anogenitalna higiena), pri prenosu kuţnin (npr. v

laboratorij), pri poškodovani koţi rok, kadar se dotikamo ran in sluznic, pri stiku z bolnikom

v izolaciji (Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008). Zamenjati jih je potrebno pri

uporabi med dvema bolnikoma (tudi med delom pri enem bolniku, če pri njem izvajamo

različne postopke), kadar posegamo iz nečistega dela k čistemu, kadar se rokavice

kontaminirajo, preluknjajo ali raztrgajo. Zaščitnih rokavic ne umivamo in razkuţujemo,

temveč jih zavrţemo po stiku z bolnikom.

Sterilne rokavice uporabljamo pri vseh aseptičnih posegih, ki preprečujejo prenos

mikroorganizmov.

Rokavice niso nadomestilo za umivanje ter razkuţevanje rok, prav tako rokavice ne

preprečujejo vbodov z iglo in urezov, vendar pa zmanjšajo moţnost okuţbe pri poškodbah z

ostrimi predmeti.

Zaščitna oblačila. Nošenje zaščitnih oblačil je priporočljivo takrat, kadar obstaja moţnost

razlitja potencialno kuţnih telesnih tekočin in bolnikovih izločkov po obleki ali nepokritih

delih telesa zdravstvenega delavca. Zaščitni predpasnik ali plašč nas ščiti pred onesnaţenjem

delovne obleke z bolnikovimi telesnimi tekočinami in krvjo ter pred kontaminacijo z

večkratno odpornimi mikroorganizmi (Kobal Štraus, 2009).


14

Maska in zaščitna očala ter ščitniki obraza (vizir) naj bi zmanjševali nevarnost za okuţbo

ustne, nosne in očesne sluznice. Obvezno jih moramo uporabljati pri posegih, pri katerih

obstaja nevarnost, da kuţne tekočine brizgnejo v obraz, in tam, kjer nastajajo aerosoli.

Uporabo materialov in pripomočkov za enkratno uporabo priporočamo, kadar imamo v

oskrbi znanega kuţnega bolnika ali pa obstaja velika moţnost stika s potencialno kuţnimi

telesnimi tekočinami. Ves odpadni material pri teh bolnikih odvrţemo v koš za infektivne

odpadke (Kolar, Gračner, 2009).

Ukrepi za preprečevanje vbodov in poškodb z ostrimi predmeti. Čeprav je v zdravstvenih

ustanovah teţko odpraviti tveganje okuţbe s krvno prenosljivimi patogeni zaradi vbodov z

iglo, imamo veliko ukrepov, s katerimi je mogoče tveganje močno zmanjšati, npr.:

- uporaba zaprtega sistema jemanja krvi in varne metode ravnanja z ostrimi predmeti

(varnejše tehnike podajanja inštrumentov in odlaganje ostrih predmetov v namenske

zbiralnike);

- na voljo naj bo dovolj zbiralnikov za ostre predmete – čim bliţje ob posegu, da uporabljene

krvave igle in druge ostre predmete takoj zavrţemo;

- rezilo skalpela previdno snamemo z nosilca s prijemalko;

- zbiralniki morajo biti zaščiteni pred izpadanjem ostrih predmetov in polni le do 2/3;

- nikoli ne segamo s prsti v zbiralnik in ne potiskamo ostrih predmetov vanj;

- vsi, ki ravnajo z ostrimi predmeti, so tudi odgovorni za njihovo pravilno odlaganje in

odstranjevanje;

- malomarno odvrţeni ostri predmeti (v smeti, perilo) predstavljajo nevarnost za poškodbe in

okuţbe drugih delavcev v zdravstvu;

- poškodbe pri delu preprečimo tudi z uporabo varne naprave pri iglah, kjer imajo vgrajen

varnostni sistem, ki preprečuje poškodbe pred, med in po postopku (Kolar, Gračner, 2009).

Transport kužnega materiala. Kuţni material je treba pravilno transportirati. To pomeni, da

kri in druge kuţnine transportiramo v dobro zaprtih posodah – epruvetah, da se ne razlijejo

med transportom. Označiti jih je treba z rumeno nalepko in dati v plastično vrečko, da

preprečimo razlitje. Z rumeno nalepko opozarjamo zdravstvene delavce v drugih sluţbah na

moţnost stika z znano kuţnim materialom. Z nalepko ne označujemo bolnikov, ampak

material (Kolar, Gračner, 2009).

Pravilen transport bolnika. Bolnika, ki ima znano okuţbo, transportiramo tako kot druge

bolnike; pred odhodom iz sobe ga higiensko uredimo, sedeči ali leţeči voziček razkuţimo z

razkuţilom za površine, nanj namestimo razkuţilo, da si oseba, zadolţena za transport, po

oddaji bolnika roke razkuţi. Uporaba zaščitnih sredstev je potrebna le v primeru, ko bolnik

krvavi ali bruha (Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008).

Ukrepanje ob razlitju krvi in drugih kužnih tekočin po površini. Ob razlitju krvi in drugih

kuţnih tekočin po površini kontaminirano površino polijemo z razkuţilom za površine,

pokrijemo s staničevino in jo po določenem času (skladno z navodili proizvajalca) z

orokavičenimi rokami odstranimo. Površino očistimo s čistilom, tla očisti snaţilka (Kolar,

Gračner, 2009).

Odlaganje odpadkov. Seznam odpadkov iz zdravstva in pravila ravnanja z njimi določa

Uredba o ravnanju z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske

dejavnosti ter z njima povezanih raziskavah (Uradni list RS, št. 89/08). Ločujemo komunalne


15

in zdravstvene odpadke, med nevarne odpadke iz zdravstva sodijo na primer ostri predmeti,

infektivni odpadki, kemikalije. S temi odpadki je potrebno posebno ravnanje:

- zdravstvene odpadke shranjujemo v zaprti zbiralnici, ločeno od komunalnih odpadkov,

- ostre predmete odlagamo v za to namenjene zbiralnike rumene barve, napolnimo jih do 2/3

in hermetično zapremo, vanje ne posegamo in ne potiskamo ostrih predmetov z rokami;

- infektivne odpadke odlagamo v kontejnerje – zbiralnike za infektivne odpadke črne barve,

napolnimo jih do 2/3 in hermetično zapremo;

- ves odpadni material, tudi komunalne odpadke, ki nastanejo pri bolnikih z znano okuţbo,

odvrţemo v zbiralnike – kontejnerje za infektivne odpadke. Ko so polni do 2/3, jih

hermetično zapremo.

DIREKTIVA EVROPSKE UNIJE ZA ZAŠČITO ZDRAVSTVENIH DELAVCEV

PRED OKUŢBO Z OSTRIMI KONTAMINIRANIMI PREDMETI V ZDRAVSTVU

V okviru Evropskega parlamenta je bila izdana direktiva 2000/54/EC kot dopolnilo Resoluciji

o zaščiti evropskih zdravstvenih delavcev pred okuţbami z ostrimi predmeti. Zajema

minimalne zahteve, ki morajo biti izpolnjene za preprečevanje okuţb med zdravstvenimi

delavci. Te zahteve vsebujejo oceno tveganja ter ozaveščanje in usposabljanje delavcev ter

njihovih nadrejenih.

Glavne točke Direktive 2000/54/EC obsegajo (Čopi, Črne, Debevec in sod., 2009):

- oceno tveganja,

- uporabo igel in drugih ostrih predmetov, ki so opremljeni z varovali, da bi preprečili

naključne okuţbe,

- prepoved ponovnega pokrivanja igel po uporabi (največje tveganje za okuţbo),

- določitev in izvrševanje varnostnih ukrepov za uporabo in reciklaţo igel, drugih ostrih

predmetov in okuţenega materiala,

- ozaveščanje ogroţenih oseb,

- ustanovitev registra poškodb z ostrimi okuţenimi predmeti v zdravstvu.

ZAKLJUČEK

Zdravstveni delavci se pri svojem delu srečujejo z bolniki, ki imajo različna obolenja.

Posebno pozornost je treba posvetiti bolnikom, ki so znani nosilci ali pa oboleli za krvno

prenosljivimi obolenji. S krvjo se namreč lahko prenese 20 različnih patogenih

mikroorganizmov, vključno s HBV, HCV in HIV. Velika moţnost prenosa patogenih

mikroorganizmov je pri naključnem stiku z bolnikovo krvjo. Ker pa ob prvem srečanju z

bolnikom ne vemo, ali je morda obolel za krvno prenosljivim obolenjem in ali je morda

klicenosec, moramo z vsemi bolniki ravnati kot s potencialno kuţnimi. Ko bolnik pride na

pregled ali je hospitaliziran v bolnišnici, je lahko dokumentacija, ki jo prinese s seboj,

pomanjkljiva, morda niti ne ve, da je obolel ali klicenosec, ali pa lahko pomemben podatek

celo zadrţi zase, ker misli, da ga potem ne bi obravnavali.

Kljub pozornosti in pazljivemu ravnanju pa lahko pri zdravstvenih delavcih pride do

nenamernega stika z bolnikovo krvjo. Najpogosteje pride do vbodov z votlo okuţeno iglo.

Incident se lahko pripeti vsakemu zdravstvenemu delavcu, največkrat pa se zaradi narave

njihovega dela poškodbe pripetijo medicinskim sestram in zdravstvenim tehnikom. Kadar

pride do stika z bolnikovo krvjo, je pomembno, da se poškodovani ravna po protokolu

ravnanja ob incidentu, ki ga mora imeti vsak zdravstveni zavod. Pomembno je nudenje prve


16

pomoči ter takojšen odvzem krvi poškodovanemu zdravstvenemu delavcu in bolniku, če je ta

znan. Kri odvzamemo za test markerjev HBV, HCV in HIV. Ob prejemu rezultatov

odgovorni zdravnik odloči, ali je potrebno nadaljnje ukrepanje. Incident je treba tudi prijaviti

osebi, ki je v ustanovi za to zadolţena.

Incident lahko poškodovanemu zdravstvenemu delavcu spremeni ţivljenje. Kadar gre za

poškodbo, je za zaposlenega poškodovanega zdravstvenega delavca obdobje od odvzema krvi

do izvida lahko zelo stresno.

LITERATURA

Čopi A., Črne T., Debevec K. in sod (2009). Ukrepi za zmanjševanje števila poškodb z

ostrimi onesnaţenimi predmeti v zdravstvu. Katedra za javno zdravje. http://www.mf.uni-

lj.si/dokumenti/9f21f90b9bd3165106f5ac5a058d36df.pdf.

Dragaš A., Škerl M. (2004). Higiena in obvladovanje bolnišničnih okuţb: izbrana poglavja.

Ljubljana: Zaloţba ZRC, ZRC SAZU, 122–34.

Evropska agencija za varnost in zdravje pri delu (2008). Ocena tveganja in poškodbe zaradi

vbodov z iglo. http://osha.europa.eu/sl/publikations/e-facts/efact40

1. 6. 2009.

Evropski parlament (2006). Zdravstveni delavci in krvno prenosljive infekcije, ki jih

povzročajo injekcijske igle. Dosegljivo na:

http://europaparl.europa.eu/sides/gtDoc.do?rubRef=//EP//TEXT+TA+P6-TA-2006-

0305+0+Doc+XML+VO//SL#BKMD-4.

Inštitut za varovanje zdravja, (2009). Osebna varovalna oprema za zdravstvene delavce,

Dosegljivo na: http://www.ivz.si./index.php?akcija=novica#n=2013.

Inštitut za varovanje zdravja (2009). Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2009.

http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteka/1831-

programimunoprofilaksec2009c(dopolnitevc180509).pdf.

Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo (2008), Program preprečevanja bolnišničnih

okuţb v Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo.

Jaklič I. (2009). Uporaba ali zloraba zaščitnih rokavic. V: Sterilizacija ni igra. Zbornik

predavanj. Rogaška Slatina. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v sterilizaciji.

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije: 38–9.

Komisija za preprečevanje bolnišničnih okuţb Klinični center Ljubljana (2000). Program

preprečevanja bolnišničnih okuţb.

Kolar N., Gračner M. (2009). Ukrepi za preprečevanje incidentov pri zdravstvenih delavcih.

V: Zdravstvena nega in okuţbe. 19. strokovni seminar Bled: Zbornica zdravstvene in babiške

nege Slovenije: 65–71.

Kosten T. (2006). Poškodbe zdravstvenih delavcev z ostrimi predmeti. Obzor Zdr N; 40:237–

41.

http://www.mf.uni-lj.si/dokumenti/9f21f90b9bd3165106f5ac5a058d36df.pdf

http://www.mf.uni-lj.si/dokumenti/9f21f90b9bd3165106f5ac5a058d36df.pdf

http://osha.europa.eu/sl/publikations/e-facts/efact40

http://europaparl.europa.eu/sides/gtDoc.do?rubRef=//EP//TEXT+TA+P6-TA-2006-0305+0+Doc+XML+VO//SL#BKMD-4

http://europaparl.europa.eu/sides/gtDoc.do?rubRef=//EP//TEXT+TA+P6-TA-2006-0305+0+Doc+XML+VO//SL#BKMD-4

http://www.ivz.si./index.php?akcija=novica#n=2013

http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteka/1831-programimunoprofilaksec2009c(dopolnitevc180509).pdf

http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteka/1831-programimunoprofilaksec2009c(dopolnitevc180509).pdf


17

Lešničar G. (2005). Pogostost incidentov pri zdravstvenih delavcih in drugih osebah na

Celjskem, njihovo preprečevanje in poizpostavitvena zaščita. Zdrav Vestn; 74: 211–20.

Kobal Štraus K. (2009). Osebna zaščitna sredstva.

http://www.najblog.com/media/5991/20090121-BOLNI%C4%8CAR-

%20NEGOVALEC_4%20_osebna%20%zaC5%a1%c4%8Ditna%20sredstva_izro%C4%8Dk

i.pdf.

Matičič M. (2009). Svetovanje zdravstvenim delavcem ob testiranju na okuţbo s HIV,

virusom hepatitisa B in virusom hepatitisa C. V: Zdravstvena nega in okuţbe. 19. strokovni

seminar Bled: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije: 27–34.

Pravilnik o cepljenju, zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjenjem nalezljivih

bolezni, Ur. list RS, št. 16/1999 z dne 19. 3. 1999.

Rajkovič U., Rajkovič V. (2005). Podatkovni model evidentiranja neţelenih dogodkov v

procesu zdravstvene nege. V: Sinergija metodologij. 24. Mednarodna konferenca o razvoju

organizacijskih ved. Portoroţ, Moderna organizacija: 1347–51.

Zore A., Strojan N., Djekić B. (2008). Primerjava učinka umivanja in razkuţevanja rok,

Obzor Zdr N. 42(4): 251–9.

http://www.najblog.com/media/5991/20090121-BOLNIČAR-

http://www.najblog.com/media/5991/20090121-BOLNIČAR-


18

ZDRAVSTVENA NEGA AGRESIVNEGA PACIENTA

Aljoša Lapanja, dipl. zn., strok. sod.

Psihiatrična klinika Ljubljana-Studenec 48, 1260 Ljubljana-Polje

Izvleček

Prispevek obravnava zdravstveno nego agresivnega pacienta kot specialno področje psihiatrične zdravstvene

nege. Na začetku povzema temeljne pojme, vzroke agresije, pojavne oblike in dejavnike tveganja za nasilno

vedenje. Raziskave kažejo, da so medicinske sestre najbolj izpostavljene agresivnemu vedenju pacientov, zato

avtor opozarja, da je izobraževanje ključ do uspešnega obvladovanja in preprečevanja agresivnega vedenja.

Osrednji del članka je namenjen smernicam za delo z agresivnim pacientom, ki temelji na pravočasnem

prepoznavanju dejavnikov tveganja za nasilno vedenje z uporabo različnih ocenjevalnih lestvic. Ob pojavu

agresivnega vedenja pa je pomemben pravilen pristop do pacienta v smislu osredotočenosti na verbalno in

neverbalno komunikacijo. Za učinkovito obvladovanje agresivnega vedenja pacientov in preprečevanje poškodb

mora imeti medicinska sestra multidisciplinarno znanje, temelječe na izkušnjah, tim zdravstvene nege pa mora

delovati hitro, usklajeno in strokovno. Avtor na koncu izpostavlja nezadostnost znanj o agresivnem pacientu, ki

jih nudi sistem formalnega izobraževanja, in poudarja pomen neformalnega izobraževanja medicinskih sester na

vseh specialnih področjih zdravstvene nege in ne samo psihiatrije.

Ključne besede: agresija, agresivni pacient, nasilno vedenje, preventiva, psihiatrična zdravstvena nega.

.

Abstract

The article deals with an aggressive patient care as a special area of psychiatric nursing. In the beginning

article summarizes concepts, aggression causes, forms and risk factors for violent behavior. Research suggests

that nurses most vulnerable to the aggressive behavior of patients, therefore, the author points out that

education is the key to successful management and prevention of aggressive behavior of patients. The central

part of the article is designed to work guidelines for patients with aggressive, based on timely identification of

risk factors for violent behavior by using different assessment scales. The emergence of aggressive behavior, it is

important the correct approach to the patient within the meaning of focusing on verbal and non-verbal

communication. For the effective management of aggressive behavior of patients and injury prevention nurse

must have multidisciplinary knowledge based on experience. Nursing team must act fast, consistent and

professional. At the end author points out the inadequacy of knowledge on the aggressive patient, offered by the

formal education system and stresses the importance of non-formal education of nurses from all specialty areas

of nursing, not just psychiatry.

Key words: aggression, aggressive patient, aggressive behavior, prevention, psychiatric car.

1 UVOD

V laični, pa tudi v strokovni javnosti psihiatrijo in psihiatričnega pacienta pogosto in

neupravičeno povezujemo ali celo enačimo z nasiljem, agresivnostjo in nevarnostjo. Vse to

izhaja iz zakoreninjenih predsodkov in stereotipov sodobne druţbe, ki ljudi s teţavami v

duševnem zdravju potiska na rob, tam pa jim dominantna druţbena skupina »vsiljuje«

identiteto stigme.

Agresivnost pacienta s teţavami v duševnem zdravju predstavlja urgentno stanje v psihiatrični

zdravstveni negi, ki od negovalnega tima zahteva visoko strokovno znanje, podprto z

izkušnjami v klinični praksi, ter usklajeno in pravočasno delovanje v smeri preprečevanja

oziroma zmanjševanja heteroagresivnega vedenja in njegovih posledic. Zagotavljanje varnosti

pacienta in osebja predstavlja najpomembnejšo intervencijo zdravstvene nege, ki jo


19

medicinska sestra1 zagotavlja prek nabora številnih intervencij, od terapevtskega pogovora,

uporabe deeskalacijskih tehnik, aplikacije predpisane medikamentozne terapije do

intervencije zadnjega izbora – uporabe posebnega varovalnega ukrepa fizičnega oviranja s

Segufix®

pasovi.

2 AGRESIVNOST

Nasilje oz. agresija ima številne definicije. Ena izmed njih navaja, da je agresija opredeljena

kot verbalni ali fizični napad na drugo ţivo bitje ali predmete, agresivnost pa pripravljenost

biti agresiven. V splošnem etimološkem smislu je agresivnost potrebna ţivalim za preţivetje,

ljudje pa jo pogosto uporabljajo za obvladovanje individualnih konfliktov in teţav. V oţjem

psihopatološkem smislu pa agresivnost vključuje namerno in brezbriţno poškodovanje ali

uničenje ter je zdruţena z negativnimi čustvi, kot so jeza, strah, obup, bes in sovraţnost

(Kores Plesničar, 2006).

Agresija je čustvo, ki mu je zaradi parcialne destruktivnosti treba nameniti veliko pozornosti.

Najbolj rizična skupina v kontekstu nasilnosti je: moški spol, starost, samski stan, socialna

izolacija, zloraba alkohola in predhodni poskusi samomora (Kores Plesničar, 2002).

V Mednarodni klasifikaciji prakse zdravstvene nege je nasilje do drugih definirano kot vrsta

socialnih stikov s specifično lastnostjo: nasilno izkazovanje aktivnosti ali nepravična uporaba

sile ali moči z namenom nekaj ali nekoga poškodovati, napasti ali z njim grdo ravnati; nasilne,

napadalne, škodljive, nezakonite ali v kulturi prepovedane aktivnosti v odnosu do drugih ljudi;

stanje borbe za moč ali konflikta (ICNP, 2000).

Različne oblike in načini nasilja se pri psihiatričnih pacientih pojavljajo v treh ravneh:

primarno; kadar moţganski bolezenski proces zajema določene strukture v

centralnem ţivčevju in jih notranje in/ali zunanje draţenje iz povečane agresivnosti

stopnjuje do violentnosti,

sekundarno; kadar pacient z nasilnostjo odgovarja na očitne, pa tudi bolj prikrite provokativne draţljaje iz svojega okolja,

terciarno; kadar je nasilje direkten izraz duševne patologije, kot so v nasilje usmerjene imperativne halucinacije, uresničenje blodnjavega doţivljanja ali pa take

motnje zavesti, da pacient prepoznava sicer običajen draţljaj kot sovraţno in

ogroţajoče dejanje sočloveka ali kot groţnjo iz ţivega oziroma neţivega okolja (Kobal,

1999).

Glede na pojavno obliko nasilnost delimo na:

pasivno; oseba ne pokaţe agresije, se anksiozno zakrkne, odklanja sodelovanje, vedenje je ţe na meji avtoagresivnosti,

verbalno; oseba reagira z napadalnim govorjenjem, ţaljivkami, groţnjami, kar

navadno podkrepi z ustrezno mimiko in kretnjami,

fizično; ponavadi je kombinirana z verbalno in deluje s ciljem fizično poškodovati človeka ali objekt (Ţivič, 1999).

1 Naziv medicinska sestra obsega vse profile v zdravstveni negi obeh spolov.


20

2.1 Agresivno vedenje in motnje v duševnem zdravju Nasilje v zdravstvenih ustanovah ima (po Kores Plesničar, 2006) vedno tri determinante.

- Dejavniki pacienta

Ameriška klasifikacija duševnih motenj (Diagnostični in statistični priročnik IV) opredeljuje

kategorije duševnih stanj/motenj, ki vključujejo nasilnost oz. agresivnost. Zloraba

psihoaktivnih substanc, v slovenskem okolju predvsem alkohola, je na prvem mestu

najpomembnejših dejavnikov tveganja za nasilne dogodke. Huda psihopatologija, moški spol,

zgodnji razvoj psihoze, slabo sodelovanje v zdravljenju in nezaposlenost so ravno tako

pomembni dejavniki nasilja. Z nasilnostjo so povezani tudi disocialna osebnostna motnja in

mejna osebnostna motnja, delirij in demenca.

- Dejavniki okolja

Najpogostejša mesta so zaprti sprejemni oddelki psihiatričnih ustanov ter ambulante urgentne

medicine. Tveganje za nasilna dejanja predstavlja hospitalizacija proti volji. Pomanjkanje

izobraţenega osebja, premajhni in neudobni prostori, dolgo čakanje v čakalnicah lahko

prispevajo k nasilju v zdravstvenih ustanovah.

- Dejavniki na strani zdravstvenega osebja

Tem dejavnikom je v zadnjem času namenjene vse več pozornosti, predvsem percepciji oz.

odnosu zdravstvenega osebja do nasilja in nasilnih dogodkov. Gre za pacientovo nasilje kot

objekt odnosa, obravnava nasilja s strani zdravstvenega osebja pa je pojmovana kot vedenje,

ki ga lahko ta odnos napove. Raziskave so pokazale, da zdravstveni delavci (medicinske

sestre) nimajo vedno negativnega odnosa do nasilja.

Medicinska sestra mora biti pozorna na prepoznavanje dejavnikov, ki povečajo tveganje za

agresivno vedenje (Rager Zuzelo, 2009):

notranje (blodnje, halucinacije) ali zunanje provokacije;

droge ali alkohol;

frustracije (nasprotja med ţeljami pacienta in moţnostmi konkretne situacije);

nedosledno postavljanje meja;

pomanjkanje vedenjskih oblik kot alternativ nasilju (npr. soba za sproščanje);

nenaden stres;

zaznana nevarnost, bodisi prava ali namišljena;

pomanjkanje osebnega prostora;

ujetost v nestrukturirano okolje brez aktivnosti;

pomanjkanje stikov s pacienti v času prezaposlenosti osebja;

aplikacija terapije proti volji pacienta.

Nasilju v zdravstvenih organizacijah so najbolj izpostavljene medicinske sestre in zdravstveni

tehniki, predvsem v psihiatriji in urgentnih ambulantah, med njimi najbolj novozaposleni in

tisti, ki ponoči delajo sami oziroma nimajo moţnosti poklicati na pomoč. Bolj izpostavljeni so

tudi tisti zdravstveni delavci, ki so do pacientov provokativni, grobi, nesramni, nastopaški in

pogosto naveličani ter preutrujeni. Nasilje na delovnem mestu, torej tudi v zdravstvenih

ustanovah predstavlja velik dogodek, v katerem so zaposleni ozmerjani, ogroţeni ali fizično

napadeni v situacijah, povezanih s svojim delom, vključno z neposrednim in posrednim

ogroţanjem njihove varnosti in zdravja (Videčnik, 2007).

Novejše raziskave na področju duševnega zdravja kaţejo, da se posamezniki z duševno

boleznijo nasilno vedejo 3–4-krat pogosteje kot tisti v kontrolni skupini. Tveganje za nasilno


21

vedenje se povečuje s številom psihiatričnih diagnoz, med pomembnimi dejavniki tveganja pa

je dvojna diagnoza duševne motnje in zlorabe substanc. Pomembni so tudi podatki o nasilnem

vedenju v psihiatričnih bolnišnicah, zlasti na zaprtih oddelkih, ki se gibljejo od 3,9 % pa vse

do 37 % v različnih delih sveta (pri nas med 6 in 7 %) (Groleger, 2009).

V raziskavi, ki so jo opravili v psihiatričnih bolnišnicah v Avstraliji, so ugotovili, da so bili

zaposleni v zdravstveni negi najpogostejša tarča nasilnega vedenja pacientov. Negovalno

osebje se je skoraj vedno tudi takoj odzvalo na pojav nasilnega vedenja, kar raziskovalci

pripisujejo različnim dejavnikom, npr.: strokovnemu znanju pri obvladovanju nasilnega

vedenja pacientov, stalni dosegljivosti zaposlenih v zdravstveni negi in njihovi večji

kadrovski zastopanosti na oddelku. Ista študija ugotavlja tudi neodzivnost oz. nedosegljivost

zdravnikov, terapevtov ali varnostnikov pri pojavih nasilnega vedenja na oddelku (Owen,

Tarantello, Jones in Tennant, 1998). Omenjena študija opisuje, da so bili pri ¾ incidentov z

nasilnim vedenjem pri pacientih prisotni t. i. opozorilni znaki, ki so se navzven kazali s

povečano stopnjo nemira in napetosti. Avtorji so ugotovili, da je tovrstna opozorila teţko

zaznati in jih pravilno interpretirati.

Med številom zaposlenih in pogostostjo nasilnega vedenja na oddelku raziskovalci v isti

študiji niso dobili jasnih povezav. S povečano stopnjo tveganja za nasilno vedenje so

opredelili tri dejavnike: večje število osebja ţenskega spola, večje število zaposlenih z malo

ali nezadostnimi izkušnjami oz. znanjem pri obvladovanju nasilnega vedenja in večje število

bolniških odsotnosti med osebjem na oddelku (Owen in sod., 1998).

3 OCENA TVEGANJA ZA NASILNO VEDENJE

Dejavniki in okoliščine, ki na bolniškem oddelku izzovejo pacienta, da postane nasilen, so:

populacija pacientov; na prenapolnjenih oddelkih, kjer je večje število pacientov z

nepredvidljivim vedenjem, so medsebojne napetosti pogoste,

razmerje med številom osebja in številom pacientov; pacient, ki ni deleţen zadostne pozornosti, ima več razlogov za frustracije,

pomanjkanje komunikacije; pacienti menijo, da jih osebje premalo obvešča in z njimi ne komunicira dovolj,

neustrezni odnosi; nepriljudnost in nestrpnost osebja ter

neustrezna organizacija oddelka; pacientu ni jasen hišni red, osebje pa je negotovo zaradi nejasnih pooblastil (Ţivič, 1999).

V zmanjševanju tveganja za nasilne dogodke in pogostost nasilnih dejanj ni popolnoma

učinkovit noben pristop. Angleška vlada, parlament in NHS (National Health Service) so leta

1999 pričeli s »Kampanjo nične tolerance« s sporočilom, da zaposleni v zdravstvenem

sistemu ne bodo več prenašali nasilja in grozečega vedenja. Kampanja nične tolerance se je v

številnih aspektih izkazala za nerealistično in neizvedljivo, zato so leta 2004 vpeljali novo

strategijo, ki so jo poimenovali »Upreti se nasilju proti vsem zaposlenim v zdravstvu« (Kores,

2006). Izkušnje iz klinične prakse v Sloveniji kaţejo, da se počasi bliţamo tem ciljem, saj z

doslednim dokumentiranjem neţelenih dogodkov z agresivnim vedenjem utrjujemo polje

nedopuščanja nasilja, ki predstavlja osnovo za oblikovanje strokovnih smernic za

preprečevanje agresivnega vedenja v bolnišnicah.


22

3.1 BVC - Brøset Violence Checklist V tujini so pri prepoznavanju oz. preprečevanju nasilnega vedenja pogosto v uporabi različne

ocenjevalne lestvice. Na Norveškem je avtor Roger Almvik uveljavil BVC vprašalnik (Brøset

Violence Checklist) za oceno tveganja za nasilno vedenje pri pacientu.

Vprašalnik je bil razvit na podlagi najbolj pogostih vzorcev obnašanj pred samim nasilnim

neţelenim dogodkom in tako vsebuje šest najbolj značilnih vedenjskih motenj. Sam

vprašalnik je izredno preprost in ne zahteva veliko časa izpolnjevalca; lahko ga uporabimo ob

sprejemu pacienta, pa tudi kasneje na oddelku, bodisi za ponovno kontrolo nevarnosti

nasilnega vedenja pacienta, za rutinsko beleţenje stanja na oddelku ali v namen prenosa

informacij o pacientih med izmenami. Treba pa se je zavedati, da lahko vprašalnik izpolnjuje

le oseba, ki je del negovalnega tima in je seznanjena z načinom izpolnjevanja (Abderhalden,

2008).

Uporaba in razlaga BVC vprašalnika po Almiviku in Woodsu (1999) je sledeča2:

Pacienta ocenimo po opisanih vedenjih ob dogovorjenem času in oceno dokumentiramo. Prisotnost posameznega opisanega vedenja pomeni 1 točko.

Odsotnost posameznega opisanega vedenja pomeni 0 točk. Končna ocena predstavlja

VSOTO posameznih opazovanih vedenj. Maksimalni seštevek je 6.

Če je za pacienta, ki ga osebje dobro pozna (kronificiran potek, daljša hospitalizacija), določeno vedenje »normalno«, je pri tem vedenju ocenjen z 0 točk (npr.: pacient ima

glasen način govora ali je zmeden že daljši čas).

Preglednica 1: Opis posameznih vedenj:

ZMEDENOST, NEMIR Pacient kaže očitne znake zmedenosti, je časovno in/ali

krajevno dezorientiran.

NAPETOST,

RAZDRAŽLJIVOST,

KONFLIKTNOST

Pacient je vidno napet, se hitro razjezi, prihaja v

konflikte in težko prenaša bližino sopacientov ali

osebja.

GLASNOST,

ZAHTEVNOST

Pacient je v vedenju in izražanju glasen. Glasno

govori, tudi zavpije, loputa z vrati in izraža veliko

zahtev.

VERBALNE GROŽNJE Pri pacientu pride do verbalnega izbruha/napada, v

katerem drugi osebi grozi in/ali jo ustrahuje.

FIZIČNE GROŽNJE

Pri pacientu je izražena neposredna fizična grožnja

drugi osebi (agresivna drža telesa, dvignjena

roka/noga, stisnjena pest, puljenje obleke ...).

NASILNOST DO

PREDMETOV

Pacient je nasilen do predmetov (predmet vrže po tleh,

ga brca, udarja s pestjo po predmetu, uničuje inventar

in močno loputa z vrati).

Rezultati:

VSOTA = 0 Tveganje za agresivno vedenje je majhno.

VSOTA = 1-2 Tveganje za agresivno vedenje je povečano (srednje). Potrebni so

preventivni ukrepi.

2 Uporaba BVC vprašalnika je avtorsko zaščitena, za dovoljenje je potrebno pridobiti soglasje avtorja!


23

VSOTA > 3 Tveganje za agresivno vedenje je zelo visoko. Potrebni so

preventivni ukrepi in individualni načrt za obvladovanje potencialnega vedenja.

Sam vprašalnik so testirali na različnih psihiatričnih klinikah: najprej na Norveškem in nato še

v ZDA, Kanadi, Švici ter na Švedskem. Rezultati študij so pokazali, da je BVC vprašalnik

(Abderhalden, 2008):

dobro orodje za hitro napoved nasilnega vedenja in s tem za ustrezno ukrepanje;

s 95 % specifičnostjo in nad 80 % občutljivostjo zelo zanesljiv vprašalnik;

enostaven za uporabo in zato ustrezen tudi v času zahtevnejšega sprejema;

uporaben tudi kasneje na oddelku za sledenje pacientovega stanja, za redno

preverjanje nevarnosti nasilnega vedenja na oddelku;

pomemben je tudi zato, ker omogoča poenoteno oceno situacije in s tem laţjo komunikacijo o pacientu med osebjem, izmenami in ustanovami.

Preventivni ukrepi pri posameznih ocenah BVC so različni in individualni glede na potrebe

posameznega pacienta in specifičnosti situacije. Okviren predlog ukrepov glede na oceno

BVC je:

Preglednica 2: Preventivni ukrepi oz. intervencije glede na oceno BVC

OCENA

BVC PREVENTIVNI UKREPI / INTERVENCIJE

1 ali 2

opazovanje psihofizičnega stanja pacienta

terapevtski, individualni pogovor

uporaba deeskalacijskih tehnik

diskretni nadzor pacienta

3 do 6 uporaba deeskalacijskih tehnik

usmerjanje v ustrezno vedenje in konstruktivno izraţanje jeze

medikamentozni ukrepi

diskretni ali stalni nadzor pacienta

posebni varovalni ukrepi

strokovno ukrepanje v smeri preprečitve poškodb sopacientov in osebja

4 STROKOVNO UKREPANJE OB AGRESIVNEM PACIENTU

Zdravstveno osebje mora intervenirati takoj, ko pacient potrebuje nadzor. To lahko pomeni

zgolj oddaljitev pacienta od vsega, kar kaţe, da ga vznemirja. Če intervencija ni takojšnja, se

bo pacientovo vedenje nadaljevalo do stanja prevlade čustev in bo izgubil kontrolo. Pacientu

se pribliţajte na neogroţujoč način, dovolite mu lasten fizični prostor (Dernovšek, 2009).

Bodite odločni, vendar razumevajoči, ne kaţite strahu. Strah je skrajno pomemben dejavnik,

saj pacienta s čustveno zmedenostjo izziva, da bi se zaščitil. Če je zdravstveno osebje

prestrašeno, se pacient počuti negotovega in bo postal še bolj napadalen, ko bo videl, da se

nanj ne more zanesti. Ko se pribliţa pacientu, mora biti zdravstveni tehnik umirjen, a odločen,

poskuša naj ga pomiriti s pogovorom. »Kaţe, da vas je res nekaj razburilo« ali »Sediva, se


24

bova pogovorila, kaj vas vznemirja. Bi kozarec soka?« Na ta način terapevt ponudi alternativo

napadalnemu vedenju. Vzdrţite se dokazovanja. To samo povzroči povečanje agresivnega

vedenja in še bolj zapleta situacijo. Ko enkrat prevladajo čustva, ni moţen noben razumski

pristop (prav tam).

Skušajte odkriti vzrok pacientove vznemirjenosti. Preden jo pripišete njegovim popačenim

izkušnjam, preverite, ali za svojo napadalnost nima kakega tehtnega vzroka. Nekaj takih

vzrokov: propadla moţnost, da sprejme obisk bliţnjih sorodnikov, strah pred drugim

pacientom, nedosledno ravnanje z njim, moteče tehnikovo vedenje ali pa reakcija na

psihotropna zdravila. Pomagajte pacientu imenovati svoje občutke, pogovarjajte se z njim o

njegovih problemih. Omogočite mu okolje in priloţnost, da bo lahko pripovedoval o tem, kaj

ga moti, in razloţil druge okoliščine, ki bi lahko sluţile obvladovanju njegovih teţav.

Prestavite pacienta v okolje, kjer se bo počutil varno. Okolje močno vpliva na vedenje.

Premočna svetloba in preglasna glasba lahko pacienta razburita, pridušena svetloba in mirna

glasba, umirjene barve pa lahko zelo sproščajo. Pacienta umirjajte. Z njim komunicirajte tako,

da ne bo imel moţnosti izgubiti nadzora nad svojim vedenjem in da ga bo tudi zadrţal. Če je

priloţnost, se lahko dotaknete vzroka njegove zmedenosti, na primer: »To pa mora biti hudo,

da vaše druţine ni k vam na obisk« ali »Najbrţ vas moti in razburja, da prejšnji vikend še

niste mogli domov« (Dernovšek, 2009).

Poskrbite za ustrezno razvedrilo. Pacient s čustvenimi motnjami ima kratko dobo

koncentracije, zato je razvedrilo lahko dobrodošla tehnika umirjanja. Primeri: igranje kart,

spremljanje programa na televiziji, sprehodi s pogovori, ukvarjanje z umetnostjo ali pomoč

terapevtu pri kakšnem opravku; pogovarjate se z njim o tistem, kar ga zanima (šport,

avtomobili, knjige). Upamo, da se boste z upoštevanjem predlaganih napotkov lahko v večji

meri izognili napadalnosti in da fizične intervencije ne bodo potrebne (prav tam).

4.1 Smernice za ravnanje s heteroagresivno osebo Ko pacient postane napadalen in smo bili z uporabo deeskalacijskih tehnik neuspešni, sledijo

fizične intervencije. Zdravstveno osebje naj najprej pomisli na to, da mora vsako fizično

akcijo spremljati psihološka; podrobno naj v mislih ponovi učinkovit izhod svoje intervencije.

Vsaka situacija je drugačna. Drnovškova (2009) navaja nekaj osnovnih točk interveniranja pri

fizično agresivnem pacientu.

Ne skušajte postati heroj. Raje se poskušajte napadu izogniti in dobiti pomoč, če je le mogoče. Pomaga naj osebje drugih oddelkov, s tem da ob napadu sproţimo alarm. V

posebnih primerih in ob posvetu z zdravnikom lahko intervenira tudi policija.

Ob načrtovani intervenciji je potrebno zagotoviti varnost in odstraniti morebitne nevarne predmete (stole, predmete na mizi, očala).

Ves čas intervencije ohranjajte spoštljiv odnos do pacienta in mu prigovarjajte.

Obdrţite pravo razdaljo do pacienta. Drţite se sproščeno, s spuščenimi rokami. Če ste v sobi, ne stojte v kotu, iz katerega ne morete ven. Hkrati pa bi moral pacient imeti

moţnost, da se umakne iz prostora.

Izognite se moţnosti grabljenja za uniformo, lase, veriţice, uro.

Pazite, da vas pacient ne ugrizne. Človeški ugrizi so nevarni. Zaradi bakterij v ustih je

potrebno vsako poškodovano koţo oskrbeti takoj in s tem preprečiti infekcijo.

V primeru, da se napadu ni mogoče izogniti, naj tehnik postavi eno nogo naprej, druga noga naj bo zadaj; to je drţa, ki omogoča trdno ravnoteţje v primeru, da vas pacient

porine. Pacienta po naročilu in ob prisotnosti zdravnika oviramo s Segufix® pasovi.

Potrebno je zadostno število oseb (5) ob intervenciji, saj s tem zmanjšamo moţnost

poškodb pacienta in osebja.


25

Spodbujajte pacienta, da razume, nadzira in sprejme odgovornost za lastno vedenje. Dajte mu

vedeti, da on sam odloča svojem vedenju in da je tako tudi odgovoren zanj. Spodbujajte

pozitivno vedenje in izpostavljajte njegove sposobnosti; to povečuje pacientovo

samospoštovanje, vzpostavlja zaupanje in občutek varnosti. Vztrajno pozitivno spodbujanje

lahko zmanjša pacientovo potrebo po napadalnosti (Drnovšek, 2009).

Intervencije medicinske sestre morajo pri agresivnem pacientu zajeti tako področje preventive

kot strokovnega ukrepanja ob nastopu neţelenega dogodka in intervencije po njem. Zaposleni

v zdravstveni negi tako delujemo na treh ravneh.

1. Preventivne intervencije medicinske sestre pri preprečevanju nasilnega vedenja:

s pacientom vzpostaviti iskren, zaupljiv, razumevajoč in spoštljiv odnos;

zagotavljanje varnosti na oddelku in ustvarjanje terapevtskega pozitivnega okolja;

spoštovanje individualnosti in celovitosti posameznika in njegovih potreb;

terapevtska komunikacija s pacientom, usmerjena v zagotavljanje občutka varnosti in

zmanjševanja strahu ter napetosti;

prepoznavanje dejavnikov tveganja za agresivno vedenje (uporaba različnih lestvic);

usmerjanje v konstruktivnejše oblike vedenja in primernega izraţanja nezadovoljstva ali jeze;

pozornost nameniti pacientom z visokim tveganjem za nasilno vedenje;

pohvala pacienta ob ustrezni reakciji v konfliktnih situacijah;

uporaba deeskalacijskih tehnik ob nevarnosti izbruha neţelenega dogodka;

aplikacija dodatne medikamentozne terapije po naročilu zdravnika.

2. Strokovno ukrepanje ob nasilnem pacientu:

hitro prepoznavanje nasilnega vedenja;

pacientu se pribliţamo na neogroţujoč način in mu damo fizični prostor;

zagotovitev varnosti drugih pacientov in varnosti osebja (usklajeno delovanje);

usmerjanje v ustrezno, konstruktivno vedenje;

uporaba deeskalacijskih tehnik;

aplikacija dodatne medikamentozne terapije po naročilu zdravnika;

uporaba posebnih varovalnih ukrepov (PVU) (zdravnik);

oskrba poškodbe/rane.

3. Intervencije medicinske sestre po neţelenem dogodku:

razbremenilni pogovor s pacientom o vzrokih in posledicah nasilnega vedenja;

spodbujanje kritičnega razmišljanja o lastnem vedenju;

učenje kontrole lastnega vedenja in odzivanja v stresnih situacijah (dolgoročno);

pogovor osebja o vzrokih, poteku, pravilnosti ukrepanja in posledicah neţelenih dogodkov (izpolnitev Poročila o incidentu, obveščanje pristojnih);

vključitev v supervizijski proces;

analiza neţelenih dogodkov in oblikovanje ukrepov za njihovo preprečevanje.

5 ZAKLJUČEK

Zdravstvena oskrba nikoli ne bo potekala povsem brez tveganj za pacienta in zdravstvenega

delavca. Vendar se moramo zavedati, da lahko preprečimo veliko število nevarnih dogodkov.

Na nekatere stvari smo se navadili in jih včasih jemljemo kot samoumevne. Nevarni dogodki

lahko privedejo do resnih posledic. Ponavadi so znak napak v procesu ali sistemu. Ravno te


26

zahtevajo še posebej resno analizo in ugotovitev vzrokov zaradi bodočega preprečevanja

(Robida, 2004).

Kontinuirano spremljanje in analiziranje neţelenih dogodkov z agresivnim vedenjem v

zdravstveni negi predstavljata ključni člen pri zagotavljanju in izboljševanju kakovosti dela,

saj omogočata oblikovanje ukrepov in smernic za delo na področju preventive ter

kakovostnega strokovnega delovanja ob nastopu samega dogodka. Rezultati pomembno

pripomorejo k načrtovanju dela v prihodnje, saj nam pokaţejo, kje so kritične točke dela, kaj

je dobro in vredno pohvale in kje so potrebne izboljšave.

Zdravstvena nega agresivnega pacienta predstavlja medicinski sestri poseben izziv, saj od nje

zahteva multidisciplinarno znanje, ki temelji na izkušnjah v klinični praksi. Formalno

izobraţevanje iz zdravstvene nege nas ne opremi zadostno s potrebnim znanjem in

kompetencami na tem področju. V prednosti pri pridobivanju znanj s tega področja smo

zaposleni v psihiatrični zdravstveni negi, ki se s tovrstnimi fenomeni zdravstvene nege

pogosteje srečujemo. To znanje gradimo z delom v klinični praksi, samoizobraţevanjem in

izpopolnjevanjem na seminarjih, strokovnih srečanjih in kongresih. V nezavidljivem poloţaju

so kolegice in kolegi, ki se pri svojem delu manj pogosto srečujejo z agresivnimi pacienti, saj

se ob pojavu nasilja znajdejo na »tankem ledu«. Tako pri intervencijah zdravstvene nege

večinoma izhajajo iz svoje osebnosti in poskušajo pacienta umiriti po najboljših močeh.

Izpostaviti velja raven tolerance posameznika glede tega, kaj je agresivno vedenje, predvsem

pri verbalnem nasilju, ki je v tem smislu najbolj subjektivna kategorija. Na nacionalni ravni

stroke bi morali v programe formalnih in neformalnih izobraţevanj bolj intenzivno vključiti

znanja iz obvladovanja in preprečevanja nasilnega vedenja s strani pacientov. Zaradi

sedanjega stanja pa med kolegicami in kolegi v stroki še vedno velja prepričanje, da to ni naša

stvar, naša kompetenca. Tako se pogosto sliši: »Ta je za v P....!« in problem je rešen.

Izobraţevanja v tej smeri na drugih specialnih področjih zdravstvene nege so zatorej majhen,

a zelo pomemben korak h krepitvi lastnih kompetenc pri izvajanju celostne zdravstvene nege.

6 LITERATURA

1. Abderhalden, C. (2008). The systematic assessment of the short-ter risk for patient

violence on acute psychiatric wards. The British Journal of Psychiatry, 193 (1): 91–

103.

2. Almvik, R., Woods, P. (1999). Predicting inpatient violence using the Broset Violence

Checklist (BVC). International Journal of Psychiatric Nursing Research, 4 (3): 498–

505.

3. Dernovšek, Z. (2009). Prepoznavanje in preprečevanje nasilnih vedenj in njihovih

posledic v službah za duševno zdravje v skupnosti. Ljubljana: Izobraţevalno

raziskovalni inštitut Ozara Ljubljana. Članek dobljen 28. 2. 2010 na:

http://www.vsznje.si/nimages/static/vsz/140/files/preprecevanje_nasilnega_vedenja.pd

f

4. Groleger, U. (2009). Agresivnost. V: Pregelj, P., Kobentar, R. Zdravstvena nega in

zdravljenje motenj v duševnem zdravju. Psihiatrična klinika Ljubljana: Rokus Klett:

292.

5. ICNP Beta. (2000). International Clasiffication for Nursing Practice. Maribor:

Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego, Zbornica zdravstvene nege

Slovenije: 87.je: 627–32.

6. Kobal, M. (1999). Nasilje psihiatričnega bolnika kot urgentno stanje. V: Urgentna

stanja v psihiatriji. Begunje: Psihiatrična bolnišnica: 49–62.

http://www.vszn-je.si/nimages/static/vsz/140/files/preprecevanje_nasilnega_vedenja.pdf

http://www.vszn-je.si/nimages/static/vsz/140/files/preprecevanje_nasilnega_vedenja.pdf


27

7. Kores Plesičar, B. (2002). Urgentna stanja v psihiatriji. V:Dnevi mariborske

psihiatrije.

8. Kores Plesničar, B. (2006). Pomen agresije v zdravstvenih ustanovah. V: Čuk, V.

Strokovno srečanje Raziskovanje, izobraţevanje in razvoj v psihiatrični zdravstveni

negi (podtema Pravice bolnikov in zaposlenih), Maribor, 26. oktober 2006. Ljubljana:

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester,

babic in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji: 27.

Maribor: Splošna bolnišnica:17–26.

9. Owen, C., Tarantello, C., Jones, M., Tennant, C. (1998). Violence and aggression in

psychiatric units. Psychiatric services. Vol.49., No.11. 1452–57. Članek, 24. 2. 2010

na http://psychservices.psychiatryonline.org/cgi/content/full/49/11/1452

10. Robida, A. (2004). Opozorilni nevarni dogodki. Zdravstveni vestnik. Ljubljana, 73:

681–7.

11. Videčnik, I. (2007). Varnost v psihiatriji. V: Čuk, V. Kakovost in varnost v

psihiatrični zdravstveni negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege

Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji: 20.

12. Ţivič, Z. (1999). Zdravstvena nega bolnika z nasilnim vedenjem. V: Kogovšek, B.,

Kobentar, R. Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije. Ljubljana:

Psihiatrična klinika: 161–8.

http://psychservices.psychiatryonline.org/cgi/content/full/49/11/1452


28

UPORABA VARNOSTNIH KAMER ZA SPREMLJANJE

PACIENTOV V BOLNIŠKIH SOBAH

Veronika Vidmar, dipl. med. ses.


[email protected]

IZVLEČEK

Pacientova varnost je pogosto zelo odvisna od medicinskih sester (MS) in zdravstvenih

tehnikov (ZT) , zato mora MS napraviti načrt intervencij zdravstvene nege (ZN). V

Univerzitetnem inštitutu Republike Slovenije – SOČA imamo v bolniških sobah nameščene

varnostne kamere zaradi hitrega preprečevanja zapletov in večje varnosti pacientov v nočni

izmeni. V članku je predstavljen odziv svojcev na uporabo varnostnih kamer, predstavljena pa

je tudi anketa o mnenju zdravstvenih tehnikov kot uporabnikov varnostnih kamer.

Ključne besede: zdravstvena nega, varnost, varnostne kamere.

UVOD

Na I nevrološki oddelek Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije –

SOČA (URI – SOČA) letno sprejmemo 300 pacientov z različnimi nevrološkimi boleznimi in

poškodbami moţganov. Največja skupina so pacienti po nezgodni moţganski poškodbi

(NMP), teh je 40 % (120 pacientov), druga večja skupina so pacienti z multiplo sklerozo

(MS), tretja skupina pa so pacienti z ostalimi obolenji, kot so: Parkinsonova bolezen, bolezen

motoričnega nevrona, mišična distrofija, cerebralna paraliza ipd.

Pri vseh teh pacientih lahko pričakujemo številne teţave, nekatere so lahko prepoznavne,

druge so bolj prikrite in jih je teţje prepoznati. Najpogosteje se srečujemo z:

motnjami pri gibanju, ki se lahko kaţejo kot šibkost ali ohromitve ene ali obeh strani

telesa, motnje ravnoteţja in zniţana fizična vzdrţljivost (1–5). Pri nekaterih pacientih

se pojavi tudi gibalna prizadetost govornih organov, kar lahko povzroča oteţeno

izgovorjavo in motnje pri poţiranju. Pri pacientih s Parkinsonovo boleznijo se lahko

pojavijo trije tipi motenj pri gibanju, in sicer: bradikineza (počasnost gibanja),

hipokineza (zmanjšan obseg giba) in akineza (nezmoţnost gibanja). Vsi trije tipi

motenj so neodvisni od rigidnosti mišičja (6);

zaznavnimi motnjami – med njimi so najpogostejše motnje vida (okvare vidnega polja, dvojne slike ipd.), motnje taktilnih občutkov (preobčutljivost ali neobčutljivost

za bolečino, temperaturo), propriocepcije (ko bolnik ne more zaznati lege v prostoru),

motnje sluha, vonja in okusa (2, 7);

posledice na področju spoznavnih funkcij se najpogosteje kaţejo kot motnje pozornosti, teţave na področju pomnjenja, učenja, sklepanja, načrtovanja in reševanja

problemov – te teţave opaţamo predvsem pri pacientih po NMP (8, 9);

teţave na področju sporazumevanja so lahko tako pri razumevanju kot tudi pri izraţanju misli (10). Čustvene spremembe so pogoste in se kaţejo kot povečana

vzburljivost, jezavost, anksioznost, depresija ipd. Čustveno razpoloţenje pogosto niha,

nekateri pacienti pa so čustveno otopeli (5, 7, 11, 12);

mailto:[email protected]


29

vedenjske spremembe, ki jih opaţamo predvsem pri pacientih po NMP, so ob ostalih

posledicah lahko zelo ovirajoče za vključevanje v okolje. Teţave lahko povzroča

slabša samokritičnost in samokontrola pacientov, upad iniciativnosti, slabša

prilagoditev novim situacijam, slabša presoja socialnih situacij, motnje na področju

vzpostavljanja in ohranjanja stikov z drugimi v socialnem okolju ipd. (1, 7);

epileptični napad (13, 14).

Zdravstvena nega nevrološkega pacienta je zaradi številnih negovalnih problemov, ki izhajajo

iz bolezni, poškodbe ali njenih posledic zelo zahtevna (15) in temelji na individualnih

potrebah posameznega pacienta. Upoštevati je treba pacientovo psihološko, fiziološko in

socialno stanje.

SKRB ZA VARNOST

Pacientova varnost je pogosto zelo odvisna od MS in ZT, saj nevrološki pacienti velikokrat

niso sposobni popolne samooskrbe, imajo teţave pri sprejemanju in obdelavi informacij, ki jih

prejemajo iz okolja, in se ne zavedajo nevarnosti, ki jim pretijo. Načrtovana ZN mora pacienta

varovati pred nevarnostmi okolja: padci, poškodbami, nastankom razjede zaradi pritiska,

opeklinami, aspiracijo hrane, hospitalnimi infekti itd. (16). MS poskrbi, da je okolje, v

katerem se pacient giblje, čim bolj varno.

Ugotavljanje potreb po ZN

Od prvega stika dalje, torej od samega sprejema na oddelek, MS zbira podatke o tem, kakšne

so pacientove potrebe, kakšne so njegove sposobnosti za samooskrbo in zakaj je prišlo do

primanjkljaja v samooskrbi (17, 18). Vsi zbrani podatki pomenijo podlago za ugotavljanje

potreb po zdravstveni negi. Vir informacij so: pacient, pacientovi svojci, opazovanje pacienta

(gibalne sposobnosti, izvajanje vsakodnevnih opravil, mišični tonus, mimika, govorne

sposobnosti, orientiranost v času in prostoru, vedenje) ter dokumentacija (zdravstvene nege in

medicinska), ki jo pacient prinese s seboj.

Ugotavljanje potreb je vedno individualno in sistematično. V URI – SOČA smo pripravili

sprejemno dokumentacijo ZN, ki jo izpolnimo v prvih 24-ih urah po sprejemu. Za sprejem si

mora MS vzeti dovolj časa, saj je ta prvi stik med pacientom in MS za oba zelo pomemben.

Pacient, ki ima občutek, da se MS zanj zanima in mu ţeli pomagati, bo boje sodeloval v vseh

fazah procesa ZN in rehabilitacije.

Ob sprejemu se MS običajno seznani tudi s pacientovimi svojci in ostalimi pomembnimi

ljudmi v njegovem ţivljenju ter jih povabi, da tudi oni sodelujejo v procesu rehabilitacije, saj

ima druţina v tem procesu izredno pomembno vlogo in lahko vpliva na uspeh ali neuspeh

obravnave v celoti.

Iz vseh podatkov, ki jih MS zbere, je razvidno, kakšna je bolnikova potreba po intervenciji

ZN ter zakaj je intervencija potrebna (zaradi pomanjkanja: moči, sposobnosti, znanja,

motivacije, zavedanja samega sebe). Tako ţe ob sprejemu lahko ugotovimo, da pacient ni

sposoben poskrbeti za svojo varnost prek noči. Izkušnje kaţejo, da pacienti ponoči

potrebujejo nadzor in pomoč MS in ZT ker:

imajo teţave z dihanjem in potrebujejo pomoč pri izkašljevanju ali aspiracijo,

so nemirni ter plezajo prek ograjic, zato je nevarno, da bi padli in se poškodovali,

bruhajo in bi lahko aspirirali izbruhano maso,

so depresivni in suicidalni,


30

lahko izpulijo vrvico za zvonec, razbijejo steklenico, kozarec itd. in se pri tem

poškodujejo,

je nevarno, da sami odstranijo urinski kateter, PEG, infuzijo, trahealno kanilo,

ne prepoznavajo svojih teţav,

ponoči odvajajo in blato razmaţejo po telesu in tudi po okolici,

so jezni, glasni ter motijo in ogroţajo druge paciente v bolniški sobi,

lahko vstanejo in odidejo iz bolniške sobe ali oddelka ter se izgubijo, ker niso orientirani,

jih je strah, ker ne prepoznavajo prostora, kjer se nahajajo,

imajo epileptični napad.

Nekaterih teţav takoj ob sprejemu še ne prepoznamo in se pokaţejo šele kasneje, zato

moramo biti ves čas pozorni in natančno opazovati pacienta, da ne prezremo potrebe po

dodatnih varnostnih ukrepih.

Načrtovanje zdravstvene nege

MS skupaj s pacientom (če ta lahko sodeluje) postavi cilje in naredi načrt ZN. Načrtovani cilji

so lahko kratkoročni (pacient bo noč mirno in varno prespal), srednjeročni (pri pacientu bomo

ponovno vzpostavili ritem spanja in budnosti), dolgoročni (pacient bo prek noči popolnoma

samostojen, varno bo vstal in šel na stranišče).

Za dosego cilja je potrebno narediti načrt ZN, ki je glede na pacientovo stanje lahko

popolnoma kompenzatorna, delno kompenzatorna ali pa vzgojna in spodbujevalna (18).

Načrt je za vsakega pacienta drugačen, glede na njegove potrebe, moţnosti in stopnjo

samooskrbe. Glede na pacientovo varnost prek noči lahko načrtujemo:

pacientu bomo namestili zvonec, da bo lahko poklical, kadar bo potreboval pomoč,

pacienta bomo namestili v sobo, ki je blizu sestrskega pulta, da ga bomo laţje nadzorovali,

poskrbeli bomo za primerno višino bolniške postelje, stola, WC školjke (električna postelja, nastavek za WC školjko, da pacient laţje in varneje vstaja),

pacient bo imel primerno obleko in obutev, ki ga pri hoji ne bo ovirala,

pacientu bomo pokazali drţala, ki so nameščena na hodnikih, v stranišču in kopalnici, ter

mu svetovali, naj jih uporablja,

pokazali mu bomo tudi, kje so stikala za luči,

na bolniško posteljo bomo namestili ograjico,

nepomičnega pacienta bomo obračali na 3 ure ter mu namestili blazine (statične ali

dinamične), ki zmanjšajo nevarnost nastanka razjed zaradi pritiska,

pacienta bomo prek noči pogosteje obiskali v bolniški sobi,

pacientu bomo pomagali pri izkašljevanju in ga po potrebi aspirirali,

pacienta, ki je vznemirjen, preplašen ali depresiven bomo budno opazovali, ga poskušali

pomiriti, o svojih opaţanjih bomo poročali zdravniku,

pacient bo dobival vsa predpisana zdravila ob pravem času, pravo količino na pravi način,

pacientu bomo po naročilu zdravnika imobilizirali roke z mehkimi manšetami,

pacienta bomo zaradi varnosti spremljali prek varnostne kamere.


31

Intervencija ZN – spremljanje pacienta prek video kamere

MS sledi ciljem, ki jih je načrtovala za posameznega pacienta. Intervencije ZN so potrebne,

kadar pacient ni sposoben vzpostaviti ravnovesja med potrebami in sposobnostmi.

Intervencije se pri pacientu v času rehabilitacije spreminjajo, glede na spreminjajočo

sposobnost varne samooskrbe.

Če smo za pacienta načrtovali spremljanje prek video kamere, se o tem najprej pogovorimo z

njegovim lečečim zdravnikom, ki podpiše odredbo (če se strinja z našim mnenjem), da se v

času nočne izmene, to je med 20.30 zvečer in 6.30 zjutraj prenaša slika bolniške postelje

pacienta zaradi varnostnih razlogov.

Potrebujemo tudi privolitev pacienta oziroma njegovega skrbnika, da v času nočne izmene

dovoli prenos slike. Prenos slike lahko gledajo le pooblaščene osebe (ZT v nočni izmeni,

deţurna DMS, deţurni zdravnik). V odsotnosti pooblaščene osebe mora biti monitor za

prenos slike izklopljen. Slike se ne shranjujejo in ne snemajo. Prenos slike je namenjen

opazovanju pacientov zaradi moţnosti padca, samopoškodovanja, nenadzorovane odstranitve

intravenoznih infuzij, NGS/PEG, urinskega katetra ali zaradi epileptičnega napada.

ZT prek noči spremljajo pacienta ves čas, razen ko izvajajo ZN pri tem ali kateremkoli

drugem pacientu. Ko ZT prek monitorja opazi kakršnekoli teţave pri pacientu, lahko hitro

intervenira in prepreči poslabšanje zdravstvenega stanja ali neljubi dogodek (padec, zdrs,

samoodstranitev katetra ipd.).

Vsa opaţanja in intervencije pri pacientu prek noči ZT zabeleţi v negovalno dokumentacijo

(Opazovanje bolnika in postopki ZN) ter po potrebi obvesti deţurnega zdravnika in deţurno

DMS.

Vrednotenje in dokumentiranje ZN

Vrednotenje se prepleta skozi ves proces ZN in tudi ob zaključku. Z vrednotenjem dobi MS

povratno informacijo, ki ji daje moţnost, da širše spozna pacientove potrebe. Vrednotenje

sestavlja raziskava in presojanje o tem, ali so bili doseţeni cilji, ki so bili zastavljeni za

posameznega pacienta, ali je pacient dosegel ravnovesje med sposobnostmi za samooskrbo in

zahtevami. Če so bili doseţeni cilji, ki sta si jih zastavila pacient in MS, sta ob zaključku oba

zadovoljna. To pa MS in pacientu daje voljo in moč, da si prizadevata za doseganje vedno

novih in višjih ciljev. Vrednotenje daje tudi odgovor na vprašanje, ali je ZN na pravi poti.

UPORABA VARNOSTNIH KAMER – ODZIV SVOJCEV

Spremljanje bolnikovega stanja s pomočjo video prenosa je ena od mogočih, vendar z

etičnega stališča vedno vprašljivih metod hitrega preprečevanja zapletov v smislu

samopoškodovanja, odstranitve katetrov/sond ali z diagnozo povezanih kliničnih zapletov pri

kognitivno in vedenjsko prizadetih bolnikih (19). Ideja o uporabi varnostnih kamer v

bolniških sobah je med člani rehabilitacijskega tima naletela na različne odzive. Predlog je

obravnavala in po ustrezni prilagoditvi kriterijev tudi odobrila komisija za etična vprašanja

Inštituta RS za rehabilitacijo.

Prve kamere smo v dve bolniški sobi namestili na začetku leta 2005; v prvem letu smo prek

varnostnih kamer spremljali 15 pacientov. Ker nas je zanimalo, kakšne občutke in kasnejše

mnenje imajo pacienti in njihovi svojci, kadar jih prosimo za pisni pristanek o uporabi

varnostne kamere nad posteljo pacienta, smo pripravili anketni vprašalnik in ga poslali na


32

njihove naslove, ko so ţe zaključili hospitalizacijo na našem oddelku. Vprašalnik je obsegal

osem vprašanj:

osebni prvi odziv svojca ob vprašanju za dovoljenje video spremljanja bolnika,

mnenje svojca glede razmerja med varovanjem bolnikove zasebnosti in koristjo tega ukrepa za bolnika,

morebitni kasnejši pomisleki glede uporabe in/ali preklica dovoljenja za uporabo video spremljanja,

občutki, ki jih svojcem vzbuja zavedanje, da bolnika ponoči osebje opazuje prek video

kamere,

mnenje o uporabi drugih ukrepov za zagotavljanje bolnikove varnosti prek noči,

razumljivost in jasnost pojasnila na dovoljenju za uporabo varnostne kamere in

primerjava z zagotavljanjem bolnikove varnosti v ustanovi, iz katere je bil premeščen na

naš oddelek.

Odziv svojcev je bil dober. Svojci šestih pacientov (40 %) so odgovorili, da so bili prijetno

presenečeni, ravno toliko jih je odgovorilo »niti neprijetno, niti prijetno presenečen«, ostalim

se tisti trenutek to vprašanje ni zdelo pomembno.

Svojci trinajstih pacientov (86,6 %) so ukrep razumeli kot »varnostni ukrep, ki omogoči hitro

ukrepanje v primeru zapletov«.

Nobenemu od svojcev kasneje ni bilo ţal, da je uporabo varnostne kamere dovolil, niti ni

razmišljal o moţnosti, da bi preklical privolitev za uporabo varnostne kamere.

Svojcem dvanajstih pacientov (80 %) zavedanje o uporabi varnostnih kamer pomeni občutek

»da je njihov sorodnik bolj varen«.

Svojci enajstih pacientov (73,3 %) razumejo uporabo varnostne kamere prek noči kot boljšo

obliko spremljanja stanja pacienta v primerjavi s prisotnostjo osebja v sobi, opazovanjem skozi steno iz stekla ali s prenosom zvoka iz sobe. Svojci treh pacientov bi raje izbrali metodo

neposrednega osebnega spremljanja bolnika.

Svojci trinajstih bolnikov (86,6 %) so pojasnilo o uporabi kamer razumeli kot »dovolj izčrpno

in razumljivo«, svojci enega bolnika pojasnilu niso namenjali posebne pozornosti, medtem ko

so svojci enega pacienta navedli, da pojasnila niso dobili, zato smo opravili ponovni pregled

privolitvenih formularjev in na vseh potrdili podpis svojcev bolnika (20).

UPORABA VARNOSTNE KAMERE – MNENJE UPORABNIKOV

Metode

Z raziskavo sem ţelela ugotoviti, kakšno je mnenje ZT kot uporabnikov kamer o njihovi

uporabnosti. Anketni vprašalnik, ki sem ga pripravila in razdelila med ZT, zaposlene na I

nevrološkem oddelku, je bil anonimen. Obsegal je 12 vprašanj, ki so se nanašala na:

13. kdo odloča o tem, katerega pacienta bomo spremljali prek varnostne kamere,

14. kateri pogoji morajo biti izpolnjeni, da lahko pričnemo s spremljanjem pacienta prek

video kamere,

15. kdaj smejo biti vklopljene kamere za spremljanje pacienta,

16. ali je število varnostnih kamer primerno,

17. ali uporaba varnostnih kamer prinaša več koristi ali slabosti,

18. ali so zaradi videnega prek monitorja pri pacientu kdaj intervenirali,

19. zaradi katerih razlogov ali pacientovih teţav je bila intervencija potrebna,

20. ali je bila intervencija pravočasna,

21. kako je uporaba varnostnih kamer vplivala na število neljubih dogodkov (padci,

poškodbe),


33

22. ali so pacient oz. svojci kdaj izrazili pomisleke zaradi uporabe varnostne kamere.

Na vsako vprašanje je bilo ponujenih do pet različnih, vendar povsem mogočih odgovorov v

stopnjujočem razponu od izrazito odklonilnega do ugodnega. Vrstni red odgovorov je bil

premešan, prav tako so imeli tudi moţnost dodatnega oziroma drugega odgovora.

REZULTATI

Anketni vprašalnik je prejelo 16 ZT , izpolnilo ga je 15 ZT, od tega 5 moških in 10 ţensk, vsi

z daljšim delovnim staţem od enega leta: do 5 let trije ZT, od 5 do 10 let trije ZT, 10-15 let

tudi trije ZT ter 6 ZT z več kot 15-letnimi izkušnjami dela v URI – SOČA.

Na vprašanje, kdo odloča o tem, katerega pacienta bi bilo treba spremljati prek varnostne

kamere, je 11 ZT (74 %) odgovorilo, da je to »timska odločitev«, 2 ZT (13 %) sta mnenja, da

»o tem odloča zdravnik«, prav toliko pa jih meni, da »o tem odloča ZT«.

Najpogostejši odgovori na vprašanje, kateri pogoji morajo biti izpolnjeni, da lahko pričnemo s

spremljanjem pacienta prek varnostne kamere, so bili: odredba zdravnika in privolitev

pacienta, pri vseh nemirnih pacientih, zdravstveno stanje pacienta.

Večina ZT (87 %) dobro ve, da smejo biti kamere vklopljene »le prek noči«, 2 ZT (13 %) pa

sta odgovorila da so vklopljene »kadar presodimo, da je to potrebno«.

Vsi ZT menijo, da kamere potrebujemo. Da je število kamer premajhno, meni 40 % vprašanih,

27 % vprašanih je mnenja, da je kamer dovolj, vendar bi jih bilo treba drugače razporediti,

prav toliko (27 %) jih meni, da je kamer dovolj in so primerno razporejene, 1 ZT (6 %) pa

meni, da je kamer preveč.

Nikomur od vprašanih se uporaba kamer ne zdi sporna z etičnega stališča, večinsko mnenje

(87 %) je, da varnostne kamere »prinašajo več koristi kot slabosti«.

Vsi ZT so, na podlagi videnega prek monitorja, intervenirali pri pacientu (67 % vprašanih je

interveniralo več kot 10-krat). Najpogosteje so intervenirali pri pacientu, ki je bil nemiren, je

vstajal s postelje – nevarnosti padca, lezel prek ograjic, imel teţave z dihanjem (je kašljal in je

bila potrebna aspiracija), poskušal odstraniti SUK, PEG ...

Uporaba varnostnih kamer je, po mnenju 80 % vprašanih, omogočila pravočasno intervencijo

pri pacientu; trije ZT (20 %) so povedali, da je intervencija kljub varnostni kameri včasih

prepozna. So pa vsi mnenja, da se je zaradi uporabe varnostnih kamer število neljubih

dogodkov bodisi nekoliko zmanjšalo (87 %) ali močno zmanjšalo (13 %).

60 % vprašanih je povedalo, da so pacient oz. njegovi svojci redko izrazili pomisleke zaradi

varnostnih kamer, 40 % vprašanih pa je povedalo, da nikoli niso slišali za pomisleke s strani

bolnika ali svojcev.

RAZPRAVA IN SKLEP

Ob sprejemu na I nevrološki oddelek svojci pacientov (zlasti po NPM) pogosto povedo, da je

bil pacient v bolniški postelji privezan. Včasih se zaradi varnosti pacienta temu res ni mogoče

izogniti, vendar je prej treba razmisliti o vseh drugih moţnostih. V ţelji, da bi preprečili oz.

zmanjšali število neljubih dogodkov in zapletov, smo na URI – SOČA razmišljali, kako

ukrepati. Ideja o uporabi varnostnih kamer je naletela na različne odzive, naše osnovno vodilo

je bila večja varnost pacienta in pacientu prijaznejša ZN. Rezultati ankete med pacienti in

njihovimi svojci so bili zelo dobri, zato smo menili, da smo na pravi poti.

Na uporabo varnostnih kamer pa so se na začetku tudi ZT odzivali različno, zato me je

zanimalo, kaj o tem mislijo sedaj, ko kamere uporabljamo ţe skoraj 5 let. ZT s pacienti


34

preţivijo največ časa, zlasti prek noči, zato je prav, da enakovredno soodločajo pri tem, kako

bo poskrbljeno za pacientovo varnost, upoštevati pa morajo dogovorjena pravila (odredba

zdravnika, privolitev pacienta ali svojcev, spremljanje samo prek noči, v odsotnosti ZT

kamera izklopljena). Ta pravila večina ZT dobro pozna, kar je razvidno iz ankete, nekaj

odgovorov pa je nakazovalo moţnost, da je kamera vklopljena (pri nemirnih pacientih) tudi

zunaj dogovorjenega časa, zato smo se o tem na oddelku tudi pogovarjali in znova poudarili,

da je pomembno, da so kamere izklopljene čez dan, ko je na hodniku in ob sestrskem pultu

polno nepooblaščenih ljudi. V tem času je potrebno poiskati druge načine spremljanja in

varovanja pacienta (osebno spremstvo, varnostna urica ipd.). ZT so mnenja, da kamere

prinašajo več koristi kot slabosti, da so potrebne, da omogočajo hitrejšo intervencijo ter da so

nekoliko pripomogle k zmanjšanju števila neljubih dogodkov in zapletov.

Z ZT smo se, ob predstavitvi rezultatov raziskave, pogovarjali tudi o tem, kakšne pomisleke

so izraţali pacienti ali njihovi svojci o uporabi varnostnih kamer. Izkazalo se je da ni šlo

toliko za pomisleke kot za dodatne informacije ali preverjanje informacij (kdaj, kako dolgo,

kdo spremlja pacienta, ali snemanje poteka ipd.).

MS in ZT si ţelimo, da bi bilo zapletov in neljubih dogodkov čim manj, zato vedno znova

iščemo rešitve, kako poskrbeti za pacientovo varnost, ne da bi ga pri tem fizično ali psihično

obremenili.

LITERATURA

Powell T. Poškodbe glave. Ljubljana: Društvo Vita za pomoč po nezgodni poškodbi

moţganov, 1996.

Košorok V. Medicinski vidiki rehabilitacijske obravnave bolnikov po poškodbi glave. V: Košorok V. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po poškodbi glave. Ljubljana. Inštitut

Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1995: 5–63.

Davies PM. Starting Again - Early Rehabilitation After Traumatic Brain Injury or Other

Severe Brain Lesion. Springer – Verlag Berlin Heidelberg 1994.

Demšar A., Plaskan L. Zgodnja medicinska rehabilitacija bolnikov po nezgodni moţganski poškodbi v splošni & učni bolnišnici Celje. V: Damjan H. Nezgodna poškodba

moţganov – izziv medicini in druţbi. Ljubljana. IRSR, 2003. 6a–6d.

Denislič M., Meh D., Multipla skleroza. Ljubljana. Medicinski razgledi, 2006.

Marsden CD., Fowler TJ. Clincal neurology. 2 ed. London /etc./: Arnold, 1998: 186–189.

Radonjič-Miholič V. Nekateri psihološki dejavniki v rehabilitaciji oseb po poškodbi moţganov. Ljubljana: Disertacija, 1996.

Mateer CA. The rehabilitation of executive disorders. In: stuss DT., Wincour G., Robertson IH., eds Cognitive Neurorehabilitation. New York, Cambridge University Press:

1999: 313–322.

Sever A. Okvara izvršitvenih sposobnosti po nezgodni moţganski poškodbi –

nevropsihološka ocena in terapevtski pristop. V: Košorok V., Grabljevec K. Poškodba

glave – vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid. Ljubljana.

Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2005: 209–213.

Ogrin M., Ţemva N. Ocenjevanje afazičnega govora v obdobju rehabilitacije po nezgodni moţganski poškodbi. V: Marinček Č. Rehabilitacija. Ljubljana. Inštitut Republike

Slovenije za rehabilitacijo, 2009: 36–42.

Groleger U. Medikamentozno zdravljenje nevropsihiatričnih posledic po NMP. V: Košorok V., Grabljevec K. Poškodba glave – vpliv celovite nevrorehabilitacijske


35

obravnave na funkcijski izid. Ljubljana. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo,

2005: 113–117.

Ylvisaker M., Szekeres SF., Haarbauer-Krupa J. Cognitive rehabilitation, organization,

memory and language. In: Ylvisaker M traumatic brain injury rehabilitation: children and

adolescents. 2nd

ed. Boston/etc/Butterworth Heinemann, cop. 1998; 181–220.

Grošelj J. Epilepsija V: Kogovšek B., Kobentar R. Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije. Ljubljana. Psihiatrična klinika, 1999. 176–180.

Potisk Peterlin K. Epilepsija po nezgodni moţganski poškodbi. V: Košorok V., Grabljevec K. Poškodba glave – vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na

funkcijski izid. Ljubljana. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2005: 119–127.

Tušar H. Zdravstvena nega bolnika z nevrološko simptomatiko. V: Kogovšek B.,

Kobentar R. Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije. Ljubljana. Psihiatrična

klinika, 1999: 181–187.

Vidmar V. Zdravstvena nega pacienta po poškodbi glave v fazi rehabilitacije (diplomsko delo). Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo; 2003.

Aggleton P., Chalmers H. Orem s self-care model. Nursing Times 1985; 36–9.

Coldweff Foster P., Bennett AM. Self-care deficit Nursing Theory Dorothea E Orem. V:

George JB. Nursing Theories - The Base for Professional Nursing Practice – 5th ed. New

Jersey: Person Education, Inc., Upper Saddle River, 2002: 125–154.

Holmes D. From iron gaze to nursing care: mental health nursing in the era of panopticism. J Psychiatr Ment Health Nurs 2001; 8: 7–15.

Vidmar V., Grabljevec K. Uporaba varnostnih kamer v bolniških sobah za spremljanje bolnikov po nezgodni moţganski poškodbi – anketa o odzivu svojcev. V: Marinček Č.

Rehabilitacija 3–4. Ljubljana 2006; 151–53.


36

NAČINI VAROVANJA PACIENTOV PRED PADCI NA

REHABILITACIJI

Jana Škerlj, zdravstveni tehnik

Veronika Vidmar, dipl. med. ses.


IZVLEČEK

V članku so predstavljeni načini varovanja pacienta pred padci, glede na psihofizično stanje

pacienta pa tudi nameščanje ovirnic, ki jih uporabljamo na Univerzitetnem rehabilitacijskem

inštitutu Republike Slovenije – Soča.

UVOD

Pacienti na rehabilitaciji imajo pogosto motnje na kognitivnem področju (sposobnost

mišljenja, presoje, koncentracije, spomina) in motnje na čustveno-vedenjskem področju

(nemir, razdraţljivost, agresivnost ipd.), zato velikokrat ne razumejo navodil ali jih takoj

pozabijo. (1)

Cilj zdravstvene nege je zagotoviti pacientu varno okolje, v katerem se bo lahko gibal, vendar

mu moramo preprečiti padec oziroma samopoškodbo. Prav tako je nujno poskrbeti tudi za

našo varnost.

Zelo pomembno je, da poznamo patologijo pacientove bolezni, njegovo fizično in psihično

stanje, saj tako laţje ocenimo moţnost tveganja za padec in poškodbe.

Kadar je le mogoče, najprej izberemo ustrezno verbalno komunikacijo. Poskušamo najti prave

besede, da si bo pacient laţje predstavljal tisto, kar mu ţelimo sporočiti. Zavedati pa se

moramo, da pacientovo dojemanje pogosto ni objektivno zaradi motenj na kognitivnem in

čustveno-vedenjskem področju. (2) Kadar pacient ne prepozna nevarnosti, lahko uporabljamo

varnostne pripomočke (ovirnice), s katerimi ga imobiliziramo in tako preprečimo padec s

postelje, iz invalidskega vozička ali v hodečem poloţaju. (3) Pacienta, ki je neorientiran v

času in prostoru, moramo imeti veš čas pod nadzorom, zlasti če gre za premičnega pacienta,

ki bi lahko odšel iz ustanove, se izgubil ali poškodoval.

VAROVANJE PACIENTA PRED PADCI

Za varovanje pacienta lahko uporabljamo različne pripomočke. Kakšen pripomoček bomo

uporabili oziroma ga pacientu svetovali, je odvisno od stanja pacienta in se v času

rehabilitacije spreminja.

Kakšne varnostne pripomočke ali ovirnice uporabiti?

1.Pri hodečem pacientu

- Pacientu moramo zagotoviti nedrseča tla.

- Kadar je hoja negotova, mu priporočamo, da se oprijema drţal, ki so

nameščena vzdolţ hodnika.

- Pri posedanju na stranišče naj uporabi drţala, ki so na steni. Prav tako si pri

tuširanju lahko pomaga s stenskim drţalom pri posedanju na stol v kopalnici.

- Pri hoji lahko uporablja bergle; te so lahko podlaktne ali podpazdušne. Bergle

imajo moţnost nastavitve višine.


37

- Kadar je hoja še slabša, manj stabilna, pacient uporabi hoduljo. Na voljo je več

vrst hodulj.

- Včasih je treba pacientu zaradi kostnega defekta namestiti tudi varnostno

čelado.

- Pri transferju na stranišče namestimo nastavek za toaletno školjko ter s tem

omogočimo varnejši in laţji postopek.

- Pri neorientiranih pacientih uporabljamo sestrski klicni sistem (»varnostna

urica«). Pacientu na roko ali invalidski voziček namestimo »varnostno urico«,

v kateri je senzor. Na izhodnih vratih oddelka in na vratih dvigal so vgrajeni

posebni senzorji, ki zaznajo prehod pacienta in nam to sporočijo s piskanjem.

- Pacientu zaradi utrujenosti ali negotove hoje ponudimo invalidski voziček.

2.Pri pacientu na invalidskem vozičku

- Naprej preverimo, ali zavore vozička delujejo.

- Varnostna mizica s pasom ali brez. To je najbolj blag način uporabe ovirnic.

Pacientu prepreči nenadno vstajanje z vozička.

- Varnostni pasovi za fiksacijo pacienta na voziček:

- prsni ali medenični pas, nameščen pod prsmi ali okrog medenice.

Zapnemo ga za vozičkom. Slabost je v tem, da pacient hitro ugotovi

razlog oviranosti in išče način, kako bi pas odstranil;

- predpasnik, ki ga na zadnji strani vozička zapnemo ali zaveţemo na

več točkah. S tem fiksiramo trup telesa;

- hlačke in pas namestimo na sedalo, da bolnik ne zdrsne z vozička.

Pas lahko zapnemo spredaj ali zadaj.


38

- Počivalniki imajo v dodatni opremi lahko:

- mizico,

- pas za fiksacijo telesa,

- sprednjo zagozdo, ki preprečuje zdrs telesa,

- stransko zagozdo, ki preprečuje zdrs telesa na stran,

- vzglavnik,

- različne pasove na stopalkah.

- Varovalna kolesca, ki preprečujejo padec nazaj.

- Na voziček pritrdimo varnostno urico; če bolnik zapusti oddelek, nas opozori s

piskom.

3.Pri leţečem pacientu

- Namestimo oziroma dvignemo posteljne ograjice, ki jih po potrebi oblazinimo.

- Pacienta spodbudimo, da si pri obračanju pomaga z uporabo trapeza. Če pa

presodimo, da bi se s trapezom lahko poškodoval, ga odstranimo.

- Nočno omarico lahko pribliţamo ali odmaknemo, kadar presodimo, da je to

nevarno za pacienta.

- Posteljo vedno spustimo do najniţje moţne točke. Odmaknemo daljinski

upravljalnik postelje, da pacientu ni dosegljiv.

- Zvonec odstranimo, če presodimo, da bi se pacient z njim lahko poškodoval.

- Ponoči pri nemirnih pacientih uporabljamo tudi video nadzor. Ta način

varovanja odredi zdravnik, svojci pa podpišejo privolitev, da se s tem ukrepom

strinjajo.

- Za pacienta najbolj neprijeten način varovanja je restrikcija zapestja rok, ki jo

vedno predpiše zdravnik na temperaturni list. Uporabljamo mehke zapestnike,

ki so pritrjeni na usnjene pasove, te pa pričvrstimo na posteljo.

- Pred časom smo uporabljali tudi Segufix pasove, a smo jih zaradi standardov,

ki jih priporočajo na Psihiatrični kliniki Ljubljana, opustili. Kadar se odločimo

za ta ukrep, je treba pacienta nepretrgoma varovati in to dokumentirati. Tako

potrebujemo več zdravstvenih tehnikov ali medicinskih sester. (4)

Lahko se odločimo tudi za kombinacijo ovirnic, s katerimi varujemo pacienta:

varnostna mizica in »varnostna urica«,

varnostni pas in »varnostna urica«,

restrikcija zapestja in video nadzor. Pri premeščanju z vozička na posteljo ali obratno prav tako uporabljamo različne pripomočke,

ki pacientu zagotavljajo varnost, nam pa olajšajo delo:

premeščanje po deski,

premeščanje z AMBU dvigalom (pacienta namestimo v posebno vrečo in jo pritrdimo na AMBU dvigalo, s pomočjo katerega ga prepeljemo na voziček),

obroč za transfer,

pri delu uporabljamo tudi kinestetične načine premeščanja.

ZAKLJUČEK

Vse ovirnice, ki jih uporabljamo za varovanje pacienta, so neprijetne zanj in tudi za

medicinske sestre. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki smo ob bolniku neprekinjeno,

zato ga tudi najbolj poznamo in si ţelimo, da bi ga uspeli zavarovati pred padci in

poškodbami samo z ustrezno komunikacijo. Vendar to, ţal, vedno ni mogoče. Takrat

uporabimo ustrezno (za pacienta čim prijaznejšo) ovirnico. Kadar pa tudi z ovirnicami ne

uspemo zavarovati pacienta, zdravnik predpiše še dodatno medikamentozno terapijo, ki jo


39

ukine takoj, ko je to mogoče. Cilj vsega zdravstvenega tima je, da pacient na rehabilitaciji čim

bolje sodeluje, saj se le tako lahko kmalu vrne v domače okolje.

LITERATURA:

Kocin K.: Medicinska sestra – 24 ur ob bolniku na poti do rehabilitacije. Obravnava

oseb s hudo poškodbo možganov v zgodnjem obdobju zdravljenja v UKC. Ljubljana, 5.

2. 2009.

Ramovš K.: Tudi beseda je zdravilo. Seminarsko gradivo. Fiesa 25. in 26. 11. 2008.

Ţeleznik D., Ivanuša A.: Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Visoka zdravstvena šola, Maribor 2002.

Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije za medicinske sestre in

zdravstvene tehnike. Ljubljana 2000.


40

POSEBNI VAROVALNI UKREPI V PSIHIATRIČNI

ZDRAVSTVENI NEGI

Zoran Kusić, dipl. zn.

Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana-Polje

Izvleček

Prispevek obravnava vlogo in uporabo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatrični

zdravstveni negi. Na začetku avtor predstavi zakonsko podlago v Zakonu o duševnem zdravju.

V nadaljevanju pa se prispevek osredotoča na uporabo posebnih varovalnih ukrepov v

klinični praksi. Tim zdravstvene nege ima pri izvajanju ukrepa največjo vlogo, saj ukrep po

naročilu zdravnika izpelje in v nadaljevanju celostno spremlja pacientovo psihofizično stanje.

Za doseganje cilja varnosti tako pacienta kot zaposlenih mora negovalni tim delovati hitro,

strokovno in usklajeno, pri čemer so izrednega pomena izkušnje v klinični praksi. Na koncu

avtor predstavi glavne ugotovitve raziskave uporabe posebnih varovalnih ukrepov na

sprejemnih oddelkih Psihiatrične klinike Ljubljana.

Ključne besede: posebni varovalni ukrep, varnost, psihiatrična zdravstvena nega.

Abstract

The article discusses the role and use of special protective measures in psychiatric nursing.

At the beginning the author presents the legal foundations of the Law on Mental Health. The

contribution later focuses on the use of special protective measures in clinical practice.

Nursing team play a great role in the implementation of the measure , to carry out and

monitor the patient following a comprehensive physical and mental condition. To achieve the

objective of safety to the patient as a team and nursing staff must act quickly, professionally

and consistently, being of paramount importance in clinical practice experience. Finally the

author presents the main findings of the investigation of specific protective measures at the

reception sections Psychiatric hospital Ljubljana.

Keywords: special protection measure, security, psychiatric nursing care.

1 UVOD

Zdravstvena nega pacientov z duševno motnjo je posebno področje prakse zdravstvene nege,

ki se ukvarja s posameznikom z duševnimi motnjami, z druţino ali širšo skupnostjo v

primarnem, sekundarnem in terciarnem zdravstvenem varstvu. Osnovna značilnost je

terapevtski odnos med medicinsko sestro in pacientom, ki je usmerjen v prizadevanje za

pospeševanje in podpiranje vedenja, katerega cilj je prilagojeno funkcioniranje pacienta in

razvoj osebnosti. Posebni varovalni ukrep je nujna intervencija v psihiatriji, ki je izvedena

zaradi omogočanja zdravljenja osebe ali zaradi obvladovanja nevarnega vedenja osebe in je v


41

uporabi zaradi visokega tveganja za ţivljenje osebe ali ţivljenja drugih, premoţenjske škode

in ogroţanja, ki ga ni mogoče preprečiti z drugimi ukrepi.

2 ZAKONODAJA REPUBLIKE SLOVENIJE, KI UREJA PODROČJE SPREJEMA

BREZ PRIVOLITVE

Hospitalizacija proti volji pacienta pomeni omejitev njegove pravice do osebne svobode in

pravice do prostovoljnega zdravljenja, ki sta zagotovljeni z Ustavo Republike Slovenije. Zato

je takšno hospitalizacijo nujno urediti z ustreznimi predpisi. V Sloveniji sta to področje

pokrivala Zakon o nepravdnem postopku (ZND) v členih 70–81 in Zakon o zdravstveni

dejavnosti (ZZD) v členu 49 (1).

V drţavnem zboru pa je bil dne 15. 7. 2008 sprejet Zakon o duševnem zdravju, ki ureja

hospitalizacijo proti volji pacienta (2).

2.1 Zakon o duševnem zdravju

Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr) (Uradni list Republike Slovenije št. 77/2008) je stopil v

veljavo 12. 8. 2008, v celoti pa so ga začeli uporabljati 12. 8. 2009. S pričetkom uporabe

navedenega zakona so prenehale veljati določbe od 70. do 81. člena Zakona o nepravdnem

postopku in določba 49. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti.

Zakon o duševnem zdravju posebne varnostne ukrepe opredeljuje v naslednjem členu (Zakon

o duševnem zdravju, UL RS 77/2008):

(ZDZdr, 29. člen)

(1) Posebni varovalni ukrep je nujen ukrep, ki se ga uporabi zaradi omogočanja zdravljenja

osebe ali zaradi odprave oziroma obvladovanja nevarnega vedenja osebe, kadar je ogroţeno

njeno ţivljenje ali ţivljenje drugih, huje ogroţeno njeno zdravje ali zdravje drugih ali z njim

povzroča hudo premoţenjsko škodo sebi ali drugim in ogroţanja ni mogoče preprečiti z

drugim, blaţjim ukrepom.

(2) Posebni varovalni ukrepi se uporabljajo v oddelkih pod posebnim nadzorom in varovanih

oddelkih.

(3) Posebna varovalna ukrepa sta telesno oviranje s pasovi in omejitev gibanja znotraj enega

prostora.

(4) Posebni varovalni ukrep se uporabi le izjemoma in lahko traja le toliko časa, kolikor je

nujno potrebno glede na razlog njegove uvedbe, pri čemer posebni varovalni ukrep telesnega

oviranja s pasovi ne sme trajati več kot štiri ure, posebni varovalni ukrep omejitve svobode

gibanja znotraj enega prostora pa ne več kot 12 ur. Po preteku navedenega obdobja zdravnik

preveri utemeljenost ponovne uvedbe posebnega varovalnega ukrepa.


42

(5) Osebo, pri kateri je bil uporabljen poseben varovalni ukrep, se nadzoruje, spremlja njene

vitalne funkcije in strokovno obravnava ves čas trajanja posebnega varovalnega ukrepa. O

izvajanju posebnega varovalnega ukrepa se v zdravstveno dokumentacijo osebe vpišejo

natančni podatki o razlogu, namenu, trajanju in nadzoru nad izvajanjem ukrepa. O izvajanju

posebnih varovalnih ukrepov psihiatrične bolnišnice in socialno varstveni zavodi vodijo

evidenco v skladu z drugim odstavkom 99. člena tega zakona.

(6) O odreditvi in izvedbi posebnega varovalnega ukrepa zdravnik, ki tak ukrep odredi,

najkasneje v 12 urah od odreditve ukrepa pisno obvesti direktorja psihiatrične bolnišnice

oziroma socialno varstvenega zavoda, najbliţjo osebo, odvetnika in zastopnika. Glede

mladoletnika ali polnoletne osebe, ki ji je odvzeta poslovna sposobnost, se obvesti tudi

zakonitega zastopnika.

(7) Če zdravnik ob osebi ni prisoten, lahko posebni varovalni ukrep uvede tudi drug

zdravstveni delavec oziroma zdravstvena delavka (v nadaljnjem besedilu: zdravstveni delavec)

v psihiatrični bolnišnici oziroma strokovni delavec oziroma strokovna delavka (v nadaljnjem

besedilu: strokovni delavec) v socialno varstvenemu zavodu, vendar o tem takoj obvesti

zdravnika, ki brez odlašanja odloči o utemeljenosti uvedbe ukrepa. Če zdravnik ukrepa ne

odredi, se izvajanje ukrepa takoj opusti. Zdravstveni oziroma strokovni delavec o obvestilu

zdravnika napravi pisni zaznamek.

(8) Oseba, odvetnik, zakoniti zastopnik, najbliţja oseba in zastopnik lahko predlaga izvedbo

upravnega nadzora nad odreditvijo in izvedbo posebnega varovalnega ukrepa v skladu s

predpisi, ki urejajo upravni nadzor v zdravstveni dejavnosti.

3 UPORABA POSEBNIH VAROVALNIH UKREPOV

Zaradi zagotovitve kakovostne in enotne obravnave v nekaterih nujnih stanjih pri osebah z

duševnimi motnjami so bile izdelane smernice o namenu, vrstah in izvajanju posebnih

varovalnih ukrepov (PVU). Omogočale naj bi pregled ukrepov, postavile kriterije, kdaj jih

smemo uporabljati, ter način njihovega izvajanja in dokumentiranja. Potrebne pa so tudi

zaradi zaščite in spoštovanja pacientovih pravic.

RAZLOGI ZA UVEDBO POSEBNIH VAROVALNIH UKREPOV:

ukrepi, namenjeni omogočanju obravnave pacienta

(fiksacija roke med aplikacijo infuzije, premedikacija pred medicinskimi posegi ali

preiskavami, npr. računalniška tomografija glave);

ukrepi, potrebni za odpravo oz. obvladovanje pacientovega nevarnega vedenja

(samopoškodbeno vedenje, samomorilnost, heteroagresivnost).

VRSTE POSEBNIH VAROVALNIH UKREPOV:

Vrsto posebnih varovalnih ukrepov odredi zdravnik in jih napiše na temperaturni list, izvedeta

pa jih medicinska sestra in zdravstveni tehnik po točno določenih pravilih in standardih.


43

Vrste: 1. stalni nadzor v gibanju

2. fizično oviranje

1. Stalni nadzor v gibanju

Ob odrejenem stalnem nadzoru, ki ga zdravnik napiše na temperaturni list, mora pacienta ves

čas spremljati osebje. V ta namen je izstavljen list stalnega opazovanja, kjer je točno časovno

opredeljeno, kdo izmed članov negovalnega osebja spremlja pacienta. Opazovanje razpiše

timska medicinska sestra, odgovornost za pacienta pa v celoti prevzame oseba, ki je v nadzoru.

Ta ob zaključku opazovanja vpiše vedenje pacienta in se podpiše. Običajno se menjava osebja

vrši na eno do dve uri. S pacientom poskušamo ustvariti pristen odnos in mu kljub stalni

prisotnosti zagotoviti dolţno spoštovanje. Običajno se pojavi vprašanje: Kaj storiti, ko gre

pacient na stranišče ali v kopalnico? Ob tem seveda pacientu zagotovimo dostojanstvo in

nismo neposredno prisotni, počakamo pa ga pred kopalnico in večkrat vprašamo, ali je vse v

redu, ter ga s tem opomnimo, da smo ob njem. Če zaradi kakršnih koli znakov – npr.

nepredvidljiv ropot ali daljša tišina – sumimo, da bi bilo s pacientom lahko kaj narobe, ga

pokličemo. Če se na klic ne odzove, imamo pravico in dolţnost nemudoma vstopiti.

2. Oviranje pacienta s pasovi na postelji

Pacienta je občasno potrebno še dodatno zaščititi, da ne poškoduje sebe ali drugih. V te

namene so poleg zdravil v uporabi tudi ovirnice. Pri nas so v uporabi pasovi (Segufix), s

katerimi je pacient oviran na postelji, dokler zdravila ne začnejo delovati. Pred časom so za

oviranje uporabljali zamreţene postelje, še prej tudi prisilne jopiče, kar je danes prepovedano.

Treba se je zavedati, da nobena ovirnica ni dobra, saj je to za pacienta huda izkušnja, ki

poškoduje njegovo samospoštovanje.

Oviranje pacienta opravimo ob prisotnosti zdravnika, ki ukrep pacientu tudi predhodno

napove in ga napiše na temperaturni list. Izjema so primeri, ko je potrebno pacienta iz

varnostnih razlogov ovirati takoj in tega nismo mogli predvideti. Takrat v najkrajšem

moţnem času o tem obvestimo zdravnika, ki ukrep tudi vpiše na temperaturni list. Ta ukrep

uporabljamo pri avtoagresivnih, heteroagresivnih in zelo agitiranih pacientih.

Ob dogodku, ki je neprijeten tako za pacienta kot za osebje, ne smemo pozabiti na varnost

ostalih pacientov. Če je mogoče, postopek načrtujmo. Nekdo izmed osebja naj bo zadolţen,

da zaposli ali odpelje ostale paciente v dnevni prostor ali prostor za delovno terapijo. S

pacientom, ki bo oviran, se ves čas pogovarjajmo in pri tem ne pozabimo na vljudnost, naš

glas naj bo tišji in umirjen. Običajno je mogoče pacienta s prigovarjanjem pripeljati do sobe

za oviranje, prigovarjajmo mu, naj sodeluje, če to ni mogoče, je potreben telesni stik.

Izvajanje ukrepa zahteva večje število primerno usposobljenih oseb, in sicer 5, ki morajo

imeti razdeljene vloge: ena od oseb vodi postopek in nadzoruje pacientovo glavo, po ena

oseba nadzoruje vsako okončino. Pacienta, ki ga oviramo, nikoli ne puščamo samega. V

primeru, da bi oseba, ki varuje pacienta, morala zapustiti mesto varovanja, je dolţna pred tem

zagotoviti zamenjavo. Ves postopek mora biti ustrezno dokumentiran. Na vsaki dve uri

pacienta pogleda timska medicinska sestra in s podpisom jamči za opis stanja pacienta, na

vsake štiri ure pa mora pacienta videti zdravnik.

3.1 Vloga zdravstveno negovalnega osebja pri posebnih varovalnih ukrepih


44

Pacient, ki je telesno oviran, potrebuje stalen nadzor. To pomeni nepretrgano varovanje

pacienta s strani vsaj enega člana negovalnega osebja. Zaradi narave ukrepa ga je mogoče

izvajati le na varovanih oziroma intenzivnih oddelkih.

Vodja negovalne enote določi osebo, ki bo nadzor izvajala. Vselej, kadar pacienta oviramo, ga

je potrebno nepretrgoma varovati in to dokumentirati na poseben list nepretrganega varovanja

pacienta. Nadzor se začne v tistem trenutku, ko pacienta oviramo, in se konča, ko se pacient

lahko spet prosto giblje. Oseba iz negovalnega tima (zdravstveni tehnik, medicinska sestra)

opazuje pacientovo počutje, se z njim pogovarja in skrbi za aktivnosti zdravstvene nege. Te

izvajamo v meri moţnega glede na prioritete oziroma na osnovi aktualnih negovalnih

problemov. Vsak zdravstveni delavec je dolţan na list opazovanja vpisati svoja opaţanja o

pacientu, za katerega je bil razpisan stalni nadzor. Čas, ko je pacient izoliran in je ob njem

oseba, ki je takrat namenjena le njemu, je zelo dragocen. Pacient nam lahko takrat, ko imamo

čas zanj, bolj sproščeno zaupa svoje stiske, občutke, doţivetja in tako ustvarimo intimnejši

stik (3).

Posebno pozornost namenimo barvi ovirane okončine. Če zasledimo zaplete, seveda ustrezno

ukrepamo s sprostitvijo pasov, a pri tem pazimo, da pacient ne izvleče noge ali roke. Pazimo,

da pacient prejme zadostno količino tekočine in skrbno beleţimo odvajanje. Zlasti pomembno

je merjenje in beleţenje vitalnih funkcij, posebno pri odvisnikih od alkohola, ki so poleg

vsega tudi somatsko ogroţeni. Izredno pozornost namenjamo tudi preprečevanju preleţanin.

Daljši čas, ko je pacient oviran, večja je moţnost nastanka preleţanin; predvsem so ogroţeni

starejši pacienti. Pri daljšem oviranju moramo pacienta prepeti in obračati na dve uri, seveda

je to odvisno tudi od psihofizičnega stanja pacienta in stanja koţe, tako da ta poseg izvajamo

po dogovoru. V času, ko je posameznik določen za varovanje oviranega pacienta, je zanj v

celoti odgovoren sam. V primeru, da bi oseba, ki varuje pacienta, morala zapustiti mesto, je

dolţna pred tem zagotoviti zamenjavo. Pacienta nikoli ne pustimo samega niti za trenutek, saj

je prav to lahko usodno (4).

Prenehanje oviranja odredi zdravnik. Pregledamo koţo na mestih oviranja, se s pacientom

pogovarjamo in dokumentiramo čas konca oviranja. Dokumentacija mora biti natančna,

skrbno vodena in iz nje morajo biti razvidni razlogi, namen in nadzor izvajanja! Posebej

skrbno je treba beleţiti morebitne zaplete. Pri pacientu nato izvajamo diskreten nadzor. To

pomeni povečano pozornost negovalnega osebja, ki pacienta spremlja pri njegovih

dejavnostih na oddelku, opazuje pacientove reakcije in skuša preprečiti oziroma razrešiti

situacije, ki bi lahko bile zanj provokativne. Pomembno je, da ima pacient še vedno ohranjeno

zasebnost in nima občutka, da je pod nadzorom. To lahko uporabimo pri nekaterih na novo

sprejetih pacientih na varovanih ali intenzivnih oddelkih, kadar ocenimo, da je nadzor

potreben zaradi čimprejšnjega ukrepanja ob zapletu ali poslabšanju (npr. neurejena epilepsija,

nevarnost padca) (4).

Informacije svojcem v zvezi s stanjem pacienta med varovanjem daje izključno zdravnik.

Prav tako, čeprav izjemoma, so moţni tudi obiski svojcev, seveda ob predhodnem dogovoru

in odobritvi zdravnika (4).


45

Kazalci kakovosti so (5):

pravilno izveden posebni varovalni ukrep: telesna omejitev pacienta s Segufix®

pasovi,

varen, nepoškodovan pacient,

nepoškodovane druge osebe in inventar,

zadovoljene osnovne ţivljenjske potrebe pacienta in v čim manjši moţni meri

prizadeta njegova integriteta,

pravilno izpolnjena predpisana dokumentacija.

4 REZULTATI RAZISKAVE O UPORABI PVU

V letu 2008, od 1. 1. do 31. 12., je bila v Psihiatrični kliniki Ljubljana opravljena raziskava in

analiza posebnega fizičnega varovalnega ukrepa na sprejemnem varovanem moškem (SM) in

ţenskem oddelku (SŢ).

Raziskave so nam pokazale, da je bilo v letu 2008 na dva intenzivna oddelka, in sicer na

sprejemni moški in sprejemni ţenski varovani oddelek Psihiatrične klinike Ljubljana, skupno

sprejetih 2731 pacientov, od tega 1405 pacientov moškega spola in 1326 pacientk.

Preglednica 1: Število sprejemov na SM in SŢ oddelku, razdeljeno po mesecih.

MESEC

SPREJEM

MOŠKI ŽENSKE

Januar 123 116

Februar 126 110

Marec 136 105

April 133 94

Maj 115 120

Junij 109 99

Julij 125 126

Avgust 108 111

September 122 115

Oktober 83 119

November 116 114

December 109 97

SKUPNO 1405 1326

V letu 2008 je bilo skupno evidentiranih 449 posebnih varovalnih ukrepov (PVU), in sicer

268 pri moških in 181 pri ţenskah.


46

Graf 1: Število posebnih varovalnih ukrepov

Število PVU razdeljeno po spolu

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

JANUAR

FEBR

UAR

MAREC

APR

ILM

AJ

JUNIJ

JULI

J

AVG

UST

SEP

TEM

BER

OKTO

BER

NO

VEM

BER

DECEM

BER

ŠTEVILO PVU ŢENSK

ŠTEVILO PVU MOŠKIH

V obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 je bilo v Psihiatrični kliniki Ljubljana na

sprejemnem moškem in ţenskem oddelku od 2731 sprejemov izvedenih skupno 449 posebnih

varovalnih ukrepov, kar je 16,4 % glede na število vseh sprejemov.

Posebni varovalni ukrepi so bili na sprejemnih oddelkih najpogosteje izvedeni v situacijah, ko

so se pacienti zaradi bolezenskega stanja in psihopatološkega doţivljanja počutili ogroţene in

niso zmogli sodelovati v terapevtskem programu zdravljenja.

Preglednica 2: Število posebnih varovalnih ukrepov na SM in SŢ oddelku, razdeljeno po

mesecih

MESEC ŠTEVILO PVU

SŢ ODDELKA

ŠTEVILO PVU

SM ODDELKA

JANUAR 32 18

FEBRUAR 13 30

MAREC 17 21

APRIL 12 20

MAJ 15 23

JUNIJ 15 5

JULIJ 11 41

AVGUST 14 30

SEPTEMBER 16 18

OKTOBER 17 21

NOVEMBER 12 20

DECEMBER 7 21


47

Graf 2: Skupno število sprejemov in posebnih varovalnih ukrepov

Razmerje sprejemov in PVU

0

50

100

150

200

250

300

Janu

ar

Febru

ar

Mar

ecApr

ilM

aj

Junij

Julij

Avg

ust

Sep

tem

ber

Oktobe

r

Nove

mbe

r

Dece

mbe

r

SPREJEMI

PVU

Graf 3: Število sprejemov in število uporabe posebnih varovalnih ukrepov na SŢ

oddelku

Razmerje med sprejemi in PVU

0

20

40

60

80

100

120

140

Janu

ar

Febru

ar

Mar

ecApr

ilM

aj

Junij

Julij

Avg

ust

Sep

tem

ber

Oktobe

r

Nove

mbe

r

Dece

mbe

r

ŢENSKI SPREJEMI

ŢENSKI PVU

Na sprejemnem ţenskem oddelku (SŢ) je bilo v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 1326

sprejemov, od tega je bil pri 181-ih uporabljen posebni varovalni ukrep, kar znaša 13,6 %

glede na število ţenskih sprejemov.


48

Graf 4: Število sprejemov in število uporabe posebnih varovalnih ukrepov na SM

oddelku

Razmerje med sprejemi in PVU

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Janu

ar

Febru

ar

Mar

ecApr

ilM

aj

Junij

Julij

Avg

ust

Sep

tem

ber

Oktobe

r

Nove

mbe

r

Dece

mbe

r

MOŠKI SPREJEMI

MOŠKI PVU

Na sprejemnem moškem oddelku je bilo v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 1405

sprejemov, od tega je bil pri 268-ih uporabljen posebni varovalni ukrep, kar pomeni 19,1 %

glede na število vseh sprejemov.

Graf 5: Skupno število posebnih varovalnih ukrepov, razdeljeno po mesecih

PVU razdeljen po mesecih

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

JANUAR

FEBR

UAR

MAREC

APR

ILM

AJ

JUNIJ

JULI

J

AVG

UST

SEP

TEM

BER

OKTO

BER

NO

VEM

BER

DECEM

BER

ŠTEVILO PVU ŢENSK

ŠTEVILO PVU MOŠKIH

Iz grafa je razvidno, da je največji porast uporabe posebnega varovalnega ukrepa na

sprejemnem moškem oddelku v poletnih mesecih, tj. juliju in avgustu, na sprejemnem

ţenskem oddelku pa je največji porast v januarju.


49

Graf 6: Število posebnih varovalnih ukrepov na SŢ oddelku, razdeljeno po izmeni

Število PVU razdeljeno po izmenah

0

5

10

15

20

25

30

35

JANUAR

FEBR

UAR

MAREC

APR

ILM

AJ

JUNIJ

JULI

J

AVG

UST

SEP

TEM

BER

OKTO

BER

NO

VEM

BER

DECEM

BER

ŠTEVILO PVU

DOPOLDANSKA IZMENA

POPOLDANSKA IZMENA

NOČNA IZMENA

Na sprejemnem ţenskem oddelku je bilo v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 od 181

posebnih varovalnih ukrepov izvedenih 70 (38,7%) v dopoldanski izmeni, 62 (34,2 %) v

popoldanski izmeni in 49 (27,1 %) v nočni izmeni.

Graf 7: Število posebnih varovalnih ukrepov na SM oddelku, razdeljeno po izmeni

Število PVU razdeljeno po izmenah

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

JANUAR

FEBR

UAR

MAREC

APR

ILM

AJ

JUNIJ

JULI

J

AVG

UST

SEP

TEM

BER

OKTO

BER

NO

VEM

BER

DECEM

BER

ŠTEVILO PVU

DOPOLDANSKA IZMENA

POPOLDANSKA IZMENA

NOČNA IZMENA

Na sprejemnem moškem oddelku je bilo v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 od 268

posebnih varovalnih ukrepov izvedenih 75 (28 %) v dopoldanski izmeni, 113 (42,2 %) v

popoldanski izmeni in 80 (29,8 %) v nočni izmeni.

5 ZAKLJUČEK

Posebni varovalni ukrepi predstavljajo specialno področje dela v psihiatrični zdravstveni negi,

ki ga izvajajo na varovanih oddelkih psihiatričnih bolnišnic. Njihova uporaba je v ZDZdr

natančno opredeljena zaradi zaščite pacientovih pravic, hkrati pa predstavlja tudi pravno

varnost v primeru pritoţbe in neţelenih dogodkov. Za izvedbo ukrepa fizičnega oviranja je v


50

celoti odgovoren tim zdravstvene nege, ki mora biti visoko strokovno usposobljen, saj mora

delovati hitro, strokovno in usklajeno, vse z namenom zasledovanja primarnega cilja:

zagotoviti varnost pacienta, varnost sopacientov in lastno varnost. Za strokovno izvedbo

ukrepa so potrebne številne izkušnje v klinični praksi. Novozaposleni znanje pridobivajo

skozi prakso samo od izkušenih kolegov in prek internih izobraţevanj oz. t. i. uvajalnih

seminarjev za pripravnike. Formalno izobraţevanje v zdravstveni negi ne nudi ustreznih znanj

s področja PVU, zato ima izobraţevanje v stroki pri tem toliko večji pomen in odgovornost.

Uporaba PVU v klinični praksi predstavlja eno največjih etičnih dilem posameznika, ki stopa

na pot samostojnosti v psihiatrični zdravstveni negi. Prav tako pa predstavlja tudi največje

psihofizične obremenitve ţe izkušenemu osebju, saj je to področje dela z visokim tveganjem

za poškodbe. Za zmanjševanje oz. preprečevanje poškodb in sindroma izgorelosti sta

pomembna stalno izobraţevanje in moţnost vključitve zaposlenih v supervizijski proces.

6 LITERATURA

1. Ţmitek, A. (2005). Neprostovoljna hospitalizacija: osnovni principi. V: Bručan A.,

Gričar M., Vajd R. (ur.). Urgentna medicina, izbrana poglavja. Ljubljana:

Slovensko zdruţenje za urgentno medicino: 64 –66.

2. Zakon o duševnem zdravju

3. Švab, V. (2001). Priročnik o shizofreniji. Radovljica: Didakta v sodelovanju z

Organizacijo za duševno zdravje ŠENT, 2001.

4. Kobal, M. (1999). Pravni vidiki psihiatrije V: Tomori M., Ziherl S. (ur.).

Psihiatrija. Ljubljana: Medicinska fakulteta: 507–517.

5. Videčnik, I. (2007). Varnost v psihiatriji. V: Čuk, V. Kakovost in varnost v

psihiatrični zdravstveni negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege

Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji.


51

ANALIZA PADCEV PACIENTOV PO MOŢGANSKI KAPI S

STALIŠČA MEDICINSKE SESTRE

Jana Šavli, zdravstveni tehnik

Romana Trtnik, zdravstveni tehnik

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Linhartova 51, Ljubljana

IZVLEČEK:

Padec je vsak nenačrtovan dogodek, ko se pacient neprostovoljno znajde na tleh. Padcem se

lahko pridruţijo poškodbe, zato je preprečevanje padcev eden temeljnih ukrepov za

zagotavljanje varnosti pacientov. Padci so pri pacientih po moţganski kapi dvakrat pogostejši

kot v ostali populaciji in so eden izmed zapletov.

Namen naše analize je bilo ugotoviti značilnosti padcev in pacientov, ki so padli med

obravnavo na oddelku za rehabilitacijo bolnikov po moţganski kapi na Univerzitetnem

rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije - Soča v letu 2009. Podatke smo zbrali iz

zdravstvene dokumentacije in iz Zapisov o padcu. Primerjali smo podatke za paciente, ki so

padli enkrat in paciente, ki so padli več kot enkrat.

Padlo je 13,2% obravnavanih pacientov, malo manj kot polovica jih je padlo več kot enkrat.

Do padcev je najpogosteje prišlo v popoldanskem času, v bolniški sobi in brez prisotnosti

medicinskega osebja. V času padca je bila večina pacientov ocenjena z II kategorijo po

metodi San Joaqvin, in večina jih je jemalo eno ali več zdravil, ki lahko povzročijo zmedenost.

V večini primerov ni prišlo do poškodb ali pa so bile le laţje. V času padca je več kot

polovica pacientov za gibanje uporabljala invalidski voziček.

Glede na ugotovitve pri analizi padcev je potrebno bolj sistematično izvajati ukrepe, kot so:

poostren nadzor in pomoč pri zagotavljanju potreb pacientov v popoldanskem času,

izobraţevanje pacientov in njihovih svojcev o moţnih posledicah padcev, več vadbe

ravnoteţja, pravočasno predpisovanje ustreznih medicinsko tehničnih pripomočkov,

previdnejše predpisovanje zdravil.

KLJUČNE BESEDE: Padci, moţganska kap, preprečevanje padcev

UVOD:

Padec je vsak nenačrtovan dogodek, ko se pacient neprostovoljno znajde na tleh, tudi če ga

nismo neposredno videli pasti (definicija padca po Morse, 1997). Padci so nezaţeleni dogodki,

ki se jim lahko pridruţijo hujše posledice. Poleg psihičnega stresa, ki ga doţivi pacient, pa

padce lahko spremljajo tudi poškodbe, ki zahtevajo dodatno zdravstveno obravnavo in lahko

zmanjšajo pacientove fizične sposobnosti.

Preprečevanje padcev je eden temeljnih ukrepov medicinske sestre za zagotavljanje varnosti

pacientov. Moţganska kap je zelo pogost nevrološki dogodek, ki lahko privede do motoričnih

okvar in kognitivnega upada. Padci so pri pacientih po moţganski kapi dvakrat pogostejši (1)

kot v ostali populaciji in so eden izmed najpogostejših zapletov med rehabilitacijsko

obravnavo (2). Zaradi vzpodbujanja pacientovega gibanja in njegove neodvisnosti se začasno


52

lahko tveganje za padec še poveča. V rehabilitacijskih ustanovah pade od 20% do 47%

pacientov po preboleli moţganski kapi (3-5).

Pacient ima pravico do varnosti, kar zahteva od zdravstveno negovalnega tima sposobnost

odgovornega mišljenja, odločanja in ravnanja. Zdravstveni delavec mora razmišljati o

varnosti pacienta in poskrbeti za čim manjšo moţnost za padec.

Zato, da preprečimo padce pa mora zdravstveni delavec:

- prepoznati nevarnosti padca

- prepoznati vzroke za moţnost padca

- opazovati pacienta, njegovo obnašanje in gibanje

- poznati pravilno uporabo ortopedskih pripomočkov (pravilna izbira invalidskega vozička)

- preventivno uporabljati varovala (ograjice, pasovi za fiksacijo, mizice)

- zagotoviti varno okolje (suha tla, osvetlitev, oprijemala, brez ovir)

- prepoznati morebitne stranske učinke medikamentne terapije

- opazovati vplive medikamentne terapije na obnašanje in gibanje pacienta

- učiti paciente pravilne uporabe pripomočkov (klicne naprave)

DEJAVNIKI TVEGANJA:

Pri pacientih po moţganski kapi poznamo različne dejavnike tveganja za padce:

- notranji dejavniki:

* osebnost in ţivljenjski slog (nagnjenost k tveganju, neupoštevanje nasvetov, duševno

stanje, padec v anamnezi (1))

* starost in starostne spremembe (višja starost, sprememba moči in odzivnosti) (1, 6 ,7)

* obolenja in poškodbe (moţganska kap, moţganska krvavitev, epilepsija, srčne bolezni,

tremor, upad kognitivnih sposobnosti (1, 3, 6), apraksija (3), depresija (1, 7), motnje

ravnoteţja (6, 7), kap v desni moţganski hemisferi (7, 9), izpad vidnega polja)

- zunanji dejavniki:

* zdravila (uspavala, antidepresivi, antiepileptiki, pomirjevala, analgetiki) (6,8)

* okolje (tuje okolje, razsvetljava, mokra tla, stopnice, nepravilna obutev, dolge razdalje,

nepravilna uporaba ali neuporaba ortopedskih pripomočkov).

Z večjim številom dejavnikov tveganja moţnost za padce narašča (10, 11).

PACIENTI IN METODA BELEŢENJA PADCEV:

Od 01.01.2009 do 31.12.2009 je bilo sprejetih na prvo ali ponovno rehabilitacijsko obravnavo

na oddelek za rehabilitacijo pacientov po moţganski kapi 249 pacientov (140 moških ,109

ţensk). Pojavnost moţganske kapi je pri moških za 19% višja kot pri ţenskah (12).

Podrobneje smo analizirali 33 pacientov (18 moških, 15 ţensk), ki so padli enkrat ali večkrat.

Na oddelku po moţganski kapi vse padce beleţimo in spremljamo s pomočjo obrazcev.

Beleţenje ne pomeni samo to, da o tem naprej poročamo, ampak s tem tudi ocenimo

ogroţenost pacienta za padec in lahko organizirano pristopimo k nadaljnjim individualnim

ukrepom za preprečevanje padcev.

Po padcu, izpolnimo Zapis o padcih in drugih poškodbah pacientov na rehabilitaciji (6/2006).

Zapis izpolni medicinska sestra v turnusu, v katerem se je padec zgodil. Zapis dopolni

oddelčni ali deţurni zdravnik.

Na obrazcu se beleţi:

- zaporedna številka padca v tekočem letu

- datum in čas padca

- ime in priimek pacienta


53

- diagnoza

- spol, starost

- kraj padca

- način padca (sedeči poloţaj, stoječi poloţaj, leţeči poloţaj)

- gibljivost pacienta v času padca

-samostojnost pri vsakodnevnih opravilih (samostojen, delno samostojen, popolnoma

odvisen od pomoči)

- prisotnost zaposlenega osebja

- poškodbe in potreba po oskrbi poškodbe

- opis dogodka

V letu 2009 je na oddelku za rehabilitacijo pacientov po moţganski kapi v URI-Soča padlo

manj bolnikov kot v prejšnjih letih.

Namen analize je bil ugotoviti značilnosti pacientov, ki so padli med hospitalizacijo ter

ugotoviti vzroke padcev in razmisliti o moţnih dodatnih ukrepih za preprečevanje padcev in

njihovih posledic. Podatke smo zbrali iz prej predstavljenega zapisa o padcih in zdravstvene

dokumentacije. Primerjali smo podatke za paciente, ki so padli enkrat, in paciente, ki so padli

večkrat.

REZULTATI:

Od 249 pacientov jih je padlo 33 (13,2 %). Povprečna starost pacientov, ki so padli, je bila 62

let. 18 pacientov (54,5%) je bilo moških, 15 pacientov (45,5%) je bilo ţensk. Vseh padcev

skupaj je bilo 46, do padca je prišlo povprečno 24 dni po sprejemu. 22 pacientov je padlo

enkrat, 11 pacientov pa več kot enkrat (9 pacientov je padlo dvakrat, 2 pacienta trikrat).

Triindvajset (69,7%) pacientov je bilo na rehabilitacijski obravnavi po ishemični moţganski

kapi, 8 pacientov (24,3%) po znotraj moţganski krvavitvi, 1(3%) pacient po subarahnoidni

krvavitvi, 1 pacient (3%) je bil zdravljen zaradi tumorja. Štirinajst (42,4%) pacientov je imelo

levostransko hemiparezo, 18 (54,6%) je imelo desnostransko hemiparezo, 1(3%) pacient

tetraparezo. 15,2% pacientov ni imelo spremljajoče bolezni, 72,7% jih je imelo spremljajoče

bolezni brez večjega dodatnega tveganja za padec, pri 12,1% pa bi spremljajoča bolezen

lahko vplivala oz. povzročila padec. Dvanajst (66,7%) pacientov je imelo predpisana uspavala,

4 (12,1%) antiepileptik, 21 (63,6%) psihosedativ, 17 (51,5%) analgetik, 15 (45,5%) pacientov

pa je jemalo kombinacijo vsaj dveh naštetih zdravil, 5 (15,1%) pacientov pa je jemalo

kombinacijo treh naštetih zdravil. Malo več kot polovica padcev se je zgodilo v

popoldanskem času 24 (52,2%), malo manj v dopoldanskem času 18 (39,1%), redko ponoči 4

(8,7%). Do večine padcev je prišlo v bolniški sobi 24 (52,2%), na stranišču 5 (10,9%), do

padcev pa je prišlo tudi na hodniku 7 (15,2%), na stopnišču 2 (4,3%) in drugje 8 (17,4%).

Triindvajset (50%) padcev se je zgodilo iz sedečega poloţaja, 18 (39,2%) iz stoječega, 2

(4,3%) iz leţečega poloţaja, 3 (6,5%) pa nimamo podatka. Pri večini 95,6% padcev osebja ni

bilo zraven, v 4,4% pa je bilo prisotno. V večini primerov 78,3% do poškodbe ni prišlo, v

ostalih 21,7% primerih je bila poškodba laţja, pri nobenem od pacientov pa ni prišlo do zloma.

Tako oskrba poškodbe ni bila potrebna pri 40% , pri 60% je bila potrebna oskrba manjše rane

ali hlajenje udarjenega predela. V času padca je 72,8% pacientov za gibanje uporabljalo

invalidski voziček. 15,2% jih je hodilo s pripomočkom, 6% z asistenco, 6% samostojno. V

času padca je bilo 66,7% pacientov delno samostojnih pri dnevnih aktivnostih (kategorija II –

pacient potrebuje delno pomoč, podporo in nadzor medicinske sestre). 18,1% je bilo

popolnoma odvisnih (kategorija III – pacient potrebuje vso pomoč, podporo in opazovanje

medicinske sestre). 15,2% je bilo samostojnih ( kategorija I – pacient ne potrebuje pomoči in

podpore medicinske sestre pri dejavnostih za samooskrbo).


54

Tabela 1: Podatki o bolnikih, ki so padli enkrat, in bolnikih, ki so padli več kot enkrat

Padli enkrat Padli več kot enkrat

Moški /ţenske

Starost (leta)

61,1% / 73,3%

60 let, 65 let

28,9% / 26,7%

59 let, 63 let

Ishemična moţganska kap (%)

Moţganska krvavitev (%)

Tumor (%)

68,2

31,8

/

18,2

72,7

9,1

Levostranska hemipareza (%)

Desnostranska hemipareza (%)

Tetrapareza (%)

40,9

54,5

4,6

45,5

54,5

/

Brez spremljajočih bolezni (%)

Spremljajoče bolezni brez vpliva (%)

Spremljajoče bolezni z vplivom (%)

27,3

68,2

4,5

9,1

63,6

27,3

Zdravila

Brez zdravil (%)

Antiepileptik (%)

Psihosedativ (%)

Uspavalo (%)

Analgetik (%)

Kombinacija (%)

13,6

4,6

18,2

/

13,6

50,0

9,1

/

/

/

/

90,9

RAZPRAVA:

Med rehabilitacijsko obravnavo po moţganski kapi je v letu 2009 na URI - Soča vsaj enkrat

padlo 8,8% pacientov, kar je manj, kot navaja literatura.

Povprečna starost pacientov, ki so padli je bila 62 let. Dokaj visoka starost nam pove, da so ţe

lahko nastopile starostne spremembe in sicer slabša fizična moč in slabša odzivnost. Padlo je

več moških, katerih je bilo tudi več hospitaliziranih.

Do večine padcev je prišlo podnevi in ti so pogostejši kot ponoči, kar navaja tudi literatura (4).

Dan je namreč čas, ko pacienti opravljajo aktivnosti, ki so za njih bolj zahtevne (oblačenje,

premeščanje). V dopoldanskem času je lahko še vedno prisoten vpliv sedativov, ki so jih vzeli

zvečer. Malo več kot polovica padcev se zgodi v popoldanskem času. Takrat pacienti nimajo

več rehabilitacijskih programov in imajo več prostega časa ter poskušajo čim več postoriti

sami. Velikokrat so za padce odgovorni pacienti sami, saj se dogaja, da precenijo svoje

zmoţnosti ali pa ne upoštevajo v celoti navodil zdravstvenega osebja. Popoldne je na oddelku

tudi manj zdravstvenih tehnikov, tako da je manj nadzora nad pacienti. Pacienti z boljšim

ravnoteţjem, ki pa so bolj samostojni pri dnevnih aktivnostih, pa pogosteje padejo ponoči.

Razlogi za padec so slabša vidljivost (pacienti hodijo na stranišče v temi, kljub temu da imajo

nočne lučke) in moţen vpliv uspaval.

Največ padcev se je zgodilo v bolniški sobi, saj pacient v njej preţivi večino svojega prostega

časa. Najpogosteje so padli iz sedečega poloţaja. Pacienti, ki uporabljajo invalidski voziček

za gibanje, se sami presedajo in ne upoštevajo navodil zdravstvenega tima (nezavrti vozički,

presedanje v nogavicah ). Poleg tega ima veliko pacientov slabše ravnoteţje, upočasnjene

reflekse, teţave s pomnjenjem in razumevanjem, koncentracijo, povečan mišični tonus,

hemianopsijo, sindrom zanemarjenja polovice telesa, kognitivni upad, nekritičnost,


55

spastičnost…Manj je bilo padcev iz stoječega poloţaja , kar kaţe, da je pri pacientih, ki

uporabljajo pripomočke za hojo tveganje za padce manjše, ker imajo boljše ravnoteţje.

V večini primerov osebje ni bilo prisotno, kar kaţe na potrebo po spodbujanju pacientov, da

pogosteje pokličejo pomoč. V prisotnosti osebja je do padca prišlo med terapevtskim

programom, med vadbo hoje. Paciente zaradi lahko zmoti še vzporedno dogajanje, ki se

odvija v istem prostoru.

Večinoma poškodbe niso hude, ampak se kaţejo v obliki udarnin, odrgnin, manjših ran. Kljub

temu, da ob padcu ne pride do večjih poškodb, lahko strah pred ponovnim padcem omeji

pacientovo aktivnost, ovira proces rehabilitacije in lahko privede do novih padcev (12).

Ugotovili smo, da so pacienti, ki so padli več kot enkrat, potrebovali vsaj delno pomoč ali

celo popolno pomoč pri dnevnih aktivnostih, nihče pa ni bil popolnoma samostojen. Pacienti,

ki so padli večkrat, slabše sodelujejo pri izvajanju aktivnosti na oddelku, kar kaţe na teţje

razumevanje in sledenje navodilom, ali pa na slabše presojanje svojih sposobnosti.

Samostojni pacienti pa so večinoma padli, ker so slabše presodili okoliščine ali pa so bili

prehitri.

Posebno pozornost velja nameniti visokemu odstotku prejemanja enega ali več zdravil. Zaradi

vedno večjega vnosa zdravil in njihovih vedno močnejših učinkov, ta zdravila povzročajo

veliko nezaţelenih stranskih učinkov, kot so zmedenost, omotičnost, nihanje krvnega tlaka in

upočasnjenost. Predvsem pacientom, ki so padli večkrat, bi bilo potrebno previdneje

predpisovati omenjena zdravila in jih pogosteje nadzorovati in opazovati njihovo obnašanje.

ZAKLJUČKI:

Glede na analizo padcev na rehabilitacijskem oddelku po moţganski kapi, bi bilo potrebno:

- v popoldanskem času z več kadra povečati nadzor nad pacienti pri presedanju in hoji

- več pozornosti nameniti izobraţevanju pacientov in njihovih svojcev o moţnih posledicah

padcev in o bolezni ter samozaščitnem delovanju

- več pozornosti nameniti vadbi ravnoteţja, učenju varnega premikanja v okviru pacientove

zmoţnosti in preverjanju razumevanja navodil

- poskrbeti, da se pacient zaveda lastnih sposobnosti in ga spodbujati, da pokliče pomoč, ko

jo potrebuje

- pravočasno izbrati ustrezne medicinsko tehnične pripomočke oz. dodatke, kot so

pripomočki za hojo, sedeţne blazine, pasovi za invalidski voziček, mizice

- redno pregledovati stanje varovalnih in ortopedskih pripomočkov

- nabava novih varoval

Pri preprečitvi padcev veliko naredimo zdravstveni delavci, saj lahko s svojim strokovnim

znanjem predvidimo okoliščine, ki vodijo do padcev in jih z ustreznim delovanjem pogosto

tudi preprečimo. Najlepše je, da pacientu lahko zagotovimo varno in strokovno obravnavo ter

preprečimo padce, ki bi lahko poslabšali njihovo zdravstveno stanje in njihovo kakovost

ţivljenja. Ugotavljamo pa, da kljub izvajanju številnih aktivnosti na osnovi danih navodil,

edukaciji osebja in drugih ukrepov, vseh padcev ţal ne moremo preprečiti.


56

VIRI:

1. Kerse N, Parag V, Feigin VL, McNaughton H, Hack-ett ML, Bennett DA, et al.Falls after

stroke: results from the Aucland Regional Community Stroke (ARCOS) Study, 2002 to 2003.

Stroke 2008; 1890-1893.

2. Dromerick A, Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke

rehabilitation. Stroke 1994; 358-361.

3. Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardvwaj A. Theincidence and consequences of falls in

stroke patients during inpatient rehabilitacion: factors associated with high risk. Arch Phys

Med Rehabil 2002; 329-333.

4. Suzuki T, Sonoda S, Misawa K. Incidence and consequence of falls in inpatient

rehabilitacion of stroke patients. Exp Aging Res 2005;457-469.

5. Lamb SE, Ferruci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falling in home-

dwelling older women with stroke. Stroke 2003, 495-501.

6. Diaz S. Falls during stroke rehabilitacion: a rewiev of the literature. Top Stroke Rehabil

1995; 82-90.

7. Ugur C Gücüyener D, Uzuner N, özkan S özdemir G. Characteristics of falling in patients

with stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 649-651.

8. Mackintosh SF, Hill KD, Dodd KJ, Goldie PA, Culham EG. Balance score and a hystory of

falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation. Arch

Phys Med Rehabil 1993; 1583-1589.

9. Rapport LJ, Webster JS, Flemming KL, Lindberg JW, Godlewski MC, Brees JE, Abadee

PS. Predictors of falls among right-hemisphere stroke patients in the rehabilitacion setting.

Arch Phys Med Rehabil 1993; 621-626.

10. Jorgensen L, Engstad T, Jacobsen BK. Hieger incidence of falls in long-term stroke

survivors than in population controls: depressive symptoms predict falls after stroke. Stroke

2002; 542-547.

11. Nyberg L, Gustafson Y. Fall prediction index for patients in stroke rehabilitation. Stroke

1997; 716-721.

12. Harvey RL, Roth EJ, Yu D. Rehabilitation in stroke syndromes. In: Braddom RL,

Buschbacher RL, eds. Physical medicine & rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Saunders

Elsevier, cop. 2007: 1175-1212

13. Andesson AG, Kamwendo K, Seiger A, Appelros P. How to identify potential fallers in a

stroke unit: Validity indexes of four test methods. J Rehabil Med 2006; 186-191.


57

ANALIZA PADCEV PACIENTOV PO AMPUTACIJI

SPODNJEGA UDA

Dragana Lukić, zdravstveni tehnik


IZVLEČEK

Padci so pri pacientih po amputaciji spodnjega uda zelo pogosti in predvsem nevarni v fazi

celjenja operacijske rane. Namen te analize je bil ugotoviti značilnosti pacientov, ki so padli,

ter vzroke za padec. Pregledana in analizirana je dokumentacija vseh pacientov, ki so padli na

Oddelku za rehabilitacijo oseb po amputaciji na URI – Soča v letu 2009. Ugotovljeno je, da je

padlo 9,51 % pacientov, da gre v povprečju za starejšega pacienta, ki za gibanje uporablja

invalidski voziček, je delno samostojen v dnevnih aktivnostih in v povprečju jemlje 6,7

zdravil. Do padcev je najpogosteje prihajalo v popoldanskem in nočnem času v bolniški sobi

in na stranišču pri presedanju, zaradi neupoštevanja navodil in zdravstvenega stanja, in brez

prisotnega zdravstvenega osebja. Ukrepi za preprečevanje oz. zmanjšanje števila padcev so

oblikovani glede na rezultate analize in predstavljeni v nadaljevanju prispevka.

Ključne besede: padci, amputacija, spodnji ud, rehabilitacija, dejavniki tveganja.

UVOD

Vzrok, ki privede do amputacije enega ali obeh spodnjih udov, je v 90 % bolezen perifernih

arterij, ki je posledica ateroskleroze in njenih komplikacij, sledijo poškodbe in maligna

obolenja. Ateroskleroza je tudi vodilni vzrok za miokardni infarkt in cerebrovaskularni inzult,

ter je posreden ali neposreden povzročitelj polovice smrti v Sloveniji. Zato je multipatologija

v populaciji pacientov z amputacijo spodnje okončine velika, z velikim številom pacientov, ki

imajo sočasno z vodilno diagnozo še ishemično srčno bolezen in nemalokrat tudi

cerebrovaskularno bolezen.

Oddelek za rehabilitacijo oseb po amputaciji na URI – Soča ima 31 postelj. Po podatkih za

leto 2008 je bilo na našem oddelku hospitaliziranih 382 pacientov, kar po deleţu epizod

predstavlja 26 % in je največ na ravni ustanove. Najpogostejša starostna skupina je bila > 65

let, povprečna leţalna doba je bila najkrajša glede na ostale hospitalne oddelke in je znašala

24,3 dni. V istem letu smo na oddelku zabeleţili skupno 37 padcev, od tega 4 s postelje in 33

drugih padcev (1).

Padci pri pacientih po amputaciji so predvsem nevarni v fazi celjenja operacijske rane in

imajo pogosto za posledico podaljšanje celjenja ali celo potrebo po ponovnem, višjem nivoju

amputacije. V primerih, ko je krn dobro zaceljen, je še zmeraj velika moţnost, da bo zaradi

padca boleč in zatekel, kar preprečuje nošenje proteze in posledično podaljšuje hospitalizacijo.

Pogosto se po padcu razvije tako imenovani »anksiozni sindrom po padcu«. To je stanje, pri

katerem oseba zaradi strahu pred novim padcem omeji svojo telesno aktivnost, kar lahko vodi

v depresijo in občutek nebogljenosti, hkrati pa pripomore k zmanjšanju telesne kondicije in

dolgoročno k večji verjetnosti za ponoven padec (2).


58

VZROKI IN DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PADCE PRI PACIENTIH Z

AMPUTACIJO SPODNJE OKONČINE

Padci so zelo pogosti med pacienti z amputacijo spodnje okončine, še posebej v zgodnji fazi

rehabilitacije, preden pacient dobi protezo. Nekatere raziskave kaţejo, da ima eden od petih

pacientov z amputacijo spodnjega uda velike moţnosti, da utrpi vsaj en padec med

hospitalizacijo. Po amputaciji spodnje okončine pacienti potrebujejo čas, da se prilagodijo

spremenjenim biomehaničnim značilnostim telesa, spremembam posturalnega ravnoteţja in

spremenjeni senzoriki v amputirani in zdravi nogi. Ko se psihično soočajo z izgubo dela telesa,

morajo obenem sprejeti in učinkovito uporabljati nove pripomočke – invalidski voziček,

hoduljo, protezo ...(3). Vse naštete okoliščine skupaj s splošnimi dejavniki tveganja za padce,

kot so starost nad 80 let, upad kognitivnih funkcij, mišična oslabelost, okvare vida, hkratno

jemanje štirih ali več zdravil, sklepna nestabilnost, uporaba pripomočkov za hojo,

alkoholizem, značilno pripomorejo k povečani statistiki padcev na oddelkih za paciente po

amputaciji spodnjega uda. Nekatere svetovne študije navajajo, da so med hospitaliziranimi

pacienti na oddelkih za rehabilitacijo najpogostejši padci pri pacientih po amputaciji in po

CVI (4).

Najpogostejši vzroki za padce pri pacientih po amputaciji spodnje okončine

Fantomske senzacije; mnogi pacienti po amputaciji čutijo, kot da bi še imeli ud tam,

kjer ga več ni. Posebno nevarno je to ponoči, ko še niso povsem zbujeni ali so še pod

vplivom uspaval. Takrat je velika moţnost, da zaradi laţnega čutenja uda stopijo tudi

na nogo, ki je ni, in pri tem padejo.

Porušeno ravnoteţje; zaradi amputacije pride do motenj v ravnoteţju. Te se pojavljajo tako pri pacientih brez proteze kakor pri tistih, ki imajo nameščeno protezo. Z

nameščeno protezo pacient še vedno nima občutka, da se njegovo stopalo dotika tal,

kar močno vpliva na ravnoteţje.

Diabetes; velik odstotek naših pacientov je sladkornih bolnikov, ki imajo posledično zaradi diabetesa okvarjen vid, pa tudi močno zmanjšano senzibiliteto v drugi nogi.

Mišična oslabelost; predvsem pri starejših pacientih, ki po amputaciji za daljši čas

obleţijo v bolniški postelji.

Vaskularne bolezni; aterosklerotični proces pogosto povzroča motnje arterijske prekrvavitve tudi v drugi nogi. Ob tem so prisotne bolečine v mišicah goleni in stegna,

kar je veliki meri ovira pri hoji in transferju.

Neupoštevanje navodil; veliko padcev se zgodi pri presedanju – zaradi nezavrtih invalidskih

vozičkov, pa tudi zaradi prevelike razdalje med invalidskim vozičkom in drugo stabilno

površino (5).

ANALIZA PADCEV NA ODDELKU

Bolniki in metode:

Od 1. 1. do 31. 12. 2009 je bilo sprejetih na prvo ali ponovno rehabilitacijsko obravnavo na

Oddelek za rehabilitacijo oseb po amputaciji na URI – Soča 386 pacientov. V analizo sem

vključila vse paciente, ki so v tem času utrpeli padec. 35 pacientov je padlo enkrat ali več kot

enkrat. Skupno število padcev je bilo 40. Značilnosti pacientov in padcev sem ugotavljala iz

zdravstvene dokumentacije in obrazca »Zapis o padcih in drugih poškodbah pacientov na

rehabilitaciji« (priloga 1), ki sta ga izpolnila zdravstveni tehnik ali medicinska sestra ter

preveril oddelčni oziroma deţurni zdravnik. Podatki, ki sem jih zbirala, so: starost, spol,

višina amputacije, vrsta dogodka, čas padca v dnevu, kraj padca, prisotnost osebja ob padcu, v


59

kakšnem poloţaju telesa je do padca prišlo, ali je prišlo ob padcu do poškodbe, potreba po

oskrbi poškodbe, neposreden vzrok nezgode, čas od sprejema do padca, mobilnost bolnikov

ter njihova samostojnost pri opravljanju dnevnih aktivnosti, število in vrsta zdravil, ki so jih

jemali, in število negovalnega osebja v času padca.

REZULTATI

Od 368 pacientov jih je padlo 35, kar je 9,51 %. Od tega je bilo 16 ţensk (45,7 %) in 19

moških (54,3 %). Vseh padcev je bilo 40, med njimi štirje padci s postelje. 30 pacientov je

padlo enkrat, 5 pacientov pa dvakrat. Do padca je prišlo povprečno 10,6 dni po sprejemu (od

1 do 60 dni). 60 % vseh padcev se je zgodilo v prvem tednu hospitalizacije. Povprečna starost

pacientov, ki so padli, je bila 73,2 let. 21 pacientov je imelo podkolensko amputacijo, 11

nadkolensko in trije obojestransko podkolensko amputacijo, kar je v sorazmerju z vsemi

hospitaliziranimi pacienti v tem letu.

V času padca je kar 91,4 % pacientov za gibanje uporabljalo invalidski voziček 8,6 % pa jih je

hodilo s pripomočkom. Do padcev je prišlo najpogosteje v bolniški sobi (65 %) in na

stranišču (20 %), v terapevtskih prostorih (5 %), parku (5 %) in (5 %) drugje. Kar pri 92,5 %

padcev ni bilo prisotnega zaposlenega osebja. V vsakodnevnih opravilih je bilo 71,4 %

pacientov delno samostojnih, enak odstotni deleţ padcev pa je bil pri popolnoma samostojnih

pacientih in tistih, ki so popolnoma odvisni od pomoči, in je znašal 14,3 % (slika 1).

Slika 1: Samostojnost v vsakodnevnih opravilih

Pacienti so najpogosteje padali pri presedanju z invalidskega vozička na stabilno podlago ali

obratno (62,5 %). 50 % padcev se je zgodilo iz stoječega poloţaja pri presedanju, 12,5 % iz

sedečega poloţaja pri presedanju, 12,5 % padcev je bilo pri hoji oz. vertikalizaciji, 10 % je

bilo padcev iz postelje, 12,5 % padcev z vozičkom vznak ali naprej in 1 padec v postelji

vznak, pri čemer se je pacient udaril ob stranico postelje (kar je 2,5%) (slika 3).


60

Slika 3: Opis padca

Kot vzrok padca je bila največkrat navedena kombinacija zdravstvenega stanja in

neupoštevanja navodil/priporočil (77,5 %), ovira na tleh je bila vzrok padca pri dveh pacientih

(5 %), pri 17,5 % pacientov pa so navedeni različni drugi vzroki (izguba ravnoteţja, slabe

zavore na invalidskem vozičku, nenameščena varnostna ograjica na postelji v dveh primerih,

vinjenost ...).

Večina padcev (77,5 %) je minila brez posledic, v enem primeru je bila potrebna kirurška

oskrba zloma. Pri 20 % padcev je bila potrebna oskrba rane ali hlajenje bolečega predela.

53,3 % pacientov je imelo ob padcu predpisana uspavala, pomirjevala ali antipsihotike ter

34,3 % opiate. Pacienti so sočasno jemali od 0 do 13 zdravil, kar je v povprečju 6,4 sočasnih

zdravil.

Največ padcev je bilo v popoldanskem in nočnem času. V popoldanskem času je prišlo do

36 % padcev, do 33,3 % v nočnem času in 30,7 % dopoldne. Pri enem padcu ni podatka o

času dogodka. Glede na organizacijo dela na oddelku se je 69,3 % padcev zgodilo, ko je bil na

oddelku prisoten 1 ZT/MS, 30,7 % pa v času, ko so bili na oddelku od dva do štirje ZT/MS

(slika 3).

Turnus Število padcev Število negovalnega

osebja v izmeni

Dopoldan 12 (30,7 %) 2–4

Popoldan 14 (36 %) 1

Nočni 13 (33,3 %) 1

Nedoločeno 1 Nedoločeno

Slika 3: Število padcev po turnusih in število razpisanega negovalnega osebja v času padca

RAZPRAVA

Analiza je pokazala, da je med rehabilitacijsko obravnavo na našem oddelku v letu 2009

padlo 9,51 % pacientov. Pogostost padcev je bila pri moških za 8 % večja kot pri ţenskah.

Glede na podatke o hospitalizaciji za leto 2008, ki kaţejo da je hospitaliziranih moških 34 %

več kot ţensk, lahko sklepamo, da ţenske padajo pogosteje kot moški. 60 % vseh padcev je

bilo zabeleţenih v prvem tednu hospitalizacije, kar kaţe na potrebo opredelitve pacientov z

veliko moţnostjo za padec ţe ob sprejemu ali najkasneje v 24 urah.


61

Večinoma je šlo za paciente, ki so za gibanje uporabljali invalidski voziček in so bili delno

samostojni v dnevnih opravilih. Največ padcev (85 %) je bilo na bolniškem oddelku (bolniška

soba in stranišče). Kar 19 padcev od 40 je bilo pri samostojnem transferju z invalidskega

vozička na stabilno površino ali obratno v popoldanskem in nočnem času, ko je na oddelku

samo 1 ZT/MS. Zato bi bilo smiselno razmišljati o povečanju negovalnega osebja v tem času,

kar bi nam dalo moţnost večjega nadzora in nudenja pomoči večjemu številu pacientov. Prav

tako bi bilo treba nameniti več časa vadbi ravnoteţja in učenju varnega premikanja oz.

presedanja, ter delati na tem, da se pacienti zavedajo lastnih sposobnosti in jih spodbujati, da

pokličejo pomoč, ko jo potrebujejo (6).

Do več kot treh četrtin padcev je prišlo zaradi neupoštevanja navodil/priporočil in

zdravstvenega stanja pacientov. Hujših posledic ob padcu ni bilo, razen v enem primeru, ko je

bila potrebna kirurška oskrba zloma.

Pacienti so v povprečju sočasno jemali kar 6,4 zdravil, kar se ujema s podatki o povečanjem

tveganju za padec pri pacientih, ki hkrati jemljejo 4 ali več zdravil. 59,3 % pacientov je ob

padcu jemalo uspavala, pomirjevala ali antipsihotike, kar se sklada s podatki iz različnih

virov/literature, kjer je opredeljeno povečano tveganje za padce ob jemanju psihotropnih

zdravil.

ZAKLJUČEK

Ugotavljam, da gre pri padcih na Oddelku za rehabilitacijo oseb po amputaciji v povprečju za

pacienta, starejšega od 70 let, ki za gibanje uporablja invalidski voziček in je delno

samostojen v dnevnih aktivnostih. V povprečju jemlje 6,4 zdravil, skoraj v dveh tretjinah

primerov pa so med njimi uspavala ali pomirjevala. Do padca pride najpogosteje v

popoldanskem in nočnem času, v bolniški sobi in na stranišču, med transferjem, v odsotnosti

zdravstvenega osebja, in kar pri 60 % v prvem tednu hospitalizacije. Zato bi bilo smiselno

razmišljati o povečanem nadzoru in pomoči v tem času, ob sprejemu oz. v prvih 24 urah, pa

tudi opredeliti paciente z veliko moţnostjo za padec.

LITERATURA

1. Dokumentacija URI – Soča: Strokovno poročilo za leto 2008.

2. Zorko M., Matoc B., Burger H., Padci na oddelku za rehabilitacijo bolnikov po travmi,

z revmatskimi obolenji in okvarami perifernega ţivčevja Inštituta Republike Slovenije

za rehabilitacijo v letu 2006. Rehabilitacija 2007 sept.; 6 (1): 19–25.

3. Payley T., Devlin M., Heslin K., Falls substained during inpatient rehabilitation after

lower limb amputation: Prevalance and predictors. American Jurnal of Physical

Medicine and Rehabilitation 2006;85: 521–32.

4. Vlahov D., Myers AH., AL-Ibrahim MS. Epidemiology of falls among patiens in a

rehabilitation hospital. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 8–12.

5. http://www.nhsggc.org.uk/content/default.asp?page=s1036.

6. Marolt M., Goljar N., Padci pri bolnikih po moţganski kapi na oddelku za

rehabilitacijo. Rehabilitacija 2008 sept.; 7 (2): 17–22.

http://www.nhsggc.org.uk/content/default.asp?page=s1036


62

VLOGA REHABILITACIJSKE ZDRAVSTVENE NEGE PRI

VAROVANJU KOŢNEGA POKROVA

Zdenka Dimnik Vesel, vms, ET


IZVLEČEK

Koţa je največji telesni organ. Zdrav človek občuti neugodje, bolečino in zato spremeni

poloţaj telesa. Bolan človek se ne odziva na draţljaje neugodja. Če je okvarjena

senzibiliteta, se lahko pojavijo preleţanine, na katerih nastanek delujejo različni dejavniki.

Če telo ostane dalj časa v nepravilnem poloţaju, lahko nastanejo kontrakture, ki kasneje še

bolj ovirajo gibanje, sedenje, leţanje ali hojo.

Opisani so dejavniki, ki privedejo do nastanka preleţanin, različni pripomočki in njihova

uporaba.

Ključne besede: koţa, pritisk, striţna sila, trenje, preleţanina, kontrakture, poloţaji za

razbremenitev telesa, pripomočki za zdravstveno nego, zdravstveno- vzgojno delo.

UVOD

Koţa je največji telesni organ. Je zunanja telesna prevleka, ki je sestavljena iz vrhnjice in

usnjice.

Vrhnjica je trdno zaščitno tkivo s površino iz odmrlih celic. Te se nenehno luščijo in

odpadajo, zato mikrobi teţko ostanejo dalj časa na koţi. Vsebuje tudi maščobno snov,

imenovano loj, zaradi katere je nepropustna za vodo. To pomeni, da zagotavlja vodoodpornost,

kar omogoča, da lahko sedimo v kopeli, ne da bi se nam telo kot goba prepojilo z vodo. Na

različnih delih telesa je različno debela. Debelejša je pri moških, kot pri ţenskah, s starostjo se

še stanjša. V tem sloju so tudi malanociti, celice, v katerih nastaja temni pigment melanin. Ta

pigment, daje koţi temno barvo in jo varuje pred škodljivimi učinki ultravijoličnih ţarkov iz

sončne svetlobe, ki lahko povzroči nastanek raka.

Pod vrhnjico je usnjica. V njej so ţleze, lasni mešički, ţivci, krvne ţile. Pod obema plastema

je plast maščobnih celic, ki pomagajo uravnavati telesno temperaturo. Sistem za uravnavanje

telesne temperature, deluje s pomočjo posebnih krvnih ţil in ţlez znojnic v koţi. V vročini ta

sistem ohlaja telo, v mrazu pa zavira izgubljanje toplote. Koţa vsebuje še milijarde čutilnih

receptorjev, ki nas opozarjajo na nevarno vročino, mraz, tudi na pritisk in bolečino.

Najvaţnejša naloga koţe je zaščita. Telo varuje pred vdorom bakterij, pred poškodbami in

škodljivimi sončnimi ţarki.

Koţa je del organizma, ki je v neposrednem stiku z zunanjim svetom.

Zdrav človek občuti neugodje, bolečino, mravljinčenje in zato spremeni poloţaj telesa; v

spanju naredi nekaj sto večjih ali manjših spontanih gibov. Stisnjeno tkivo si hitro opomore.

Bolan človek pa se ne odziva na draţljaje neugodja, ker jih ne zazna, ali ne more spremeniti

lege telesa brez tuje pomoči.

V leţečem in pol sedečem poloţaju, nosijo teţo telesa najniţje kostne štrline. Le-te stiskajo

razmeroma tanko plast tkiva, ki je v dani legi med kostjo in podlago, na kateri pacient sedi ali

leţi. Pritisk na obremenjeno tkivo stisne ţile, zaradi tega je krvni obtok moten ali se celo


63

prekine. Zaradi pomanjkanja kisika in hranilnih snovi, je prekinjena presnova, tkivo se

nepopravljivo okvari in odmre( Dimnik Vesel,2001).

Rehabilitacijska zdravstvena nega je specifična zdravstvena nega, ki predstavlja vrsto posegov

in opravil, ki jih izvajamo v času zdravljenja in rehabilitacije, da bi ublaţili posledice in

preprečili komplikacije bolezni ali poškodb. V kombinaciji opravil osnovne in specialne

zdravstvene nege, ko s specifičnimi postopki osamosvajamo pacienta, je zgrajen nov vidik

zdravstvene nege, ki se bistveno razlikuje od klasičnega pojmovanja zdravstvene nege( Hren,

2003).

Najrazličnejše poškodbe in bolezni imajo za posledico motnje v oţivčenosti telesa. Če je

okvarjena hrbtenjača, nastopi ohromelost od mesta okvare navzdol. To ima za posledico

popolno ali delno okvaro gibalnih in čutilnih funkcij pod mestom okvare Nastanejo motnje v

periferni cirkulaciji in izmenjavi tekočin v tkivih prizadetega dela telesa. Koţa je hladna,

modrikasta z oteklinami ( sp. okončine). Te spremembe v koţi negativno vplivajo na

odpornost koţe proti zunanjim vplivom.

Dejavnike, ki vplivajo na nastanek preleţanine, delimo na zunanje in notranje.

Zunanji dejavniki so:

nerazbremenjen pritisk

striţna sila

trenje

Pritisk: dolgotrajen pritisk, ki zmanjša prekrvitev tkiva, lahko v dveh urah povzroči poškodbo

tkiva.

Strižna sila, ki nastane zaradi delovanja dveh nasproti si delujočih sil, povzroča striţenje koţe.

Pojavi se na določenih delih telesa, če pacient dlje časa sedi ali leţi.

Trenje: je tretja zunanja sila, ki deluje na pacientovo telo. Nastane, ko se dve površini

istočasno premikata, ena preko druge.

Kombinacija številnih dejavnikov, ki nastanejo kot posledica stanja organizma, tudi privede

do nastanka preleţanine. To so notranji dejavniki. Ti dejavniki so:

nekontrolirano odvajanje urina in blata ( inkontinenca ), posledica je stalno vlaţna

koţa, ki se vname,

telesna teţa: zelo suh pacient,ki ima malo maščevja, ki ščiti koţo, ali debelost, ki zmanjšuje gibljivost,

starost, prinaša številne spremembe v koţi, ki povzročajo njeno ranljivost,

motnje zavesti, vplivajo na nezmoţnost hranjenja, obračanja, nastopi inkontinenca urina in blata, okvarjena je čutnost in motena komunikacija,

sposobnost gibanja in zaznavanja pritiska ali bolečine,

psihično počutje- motivacija, emocija, stres.

dolgotrajna bolezen izčrpava telo; posebno so nevarne bolezni,ki povzročajo slabo prehranjenost tkiva, slabo prekrvljenost, motnje v dihanju in padec imunske

odpornosti,

razna zdravila

povišana telesna temperatura, sladkorna bolezen, nepravilnosti v delovanju ţilja, koţne bolezni,bolezni odvisnosti, nizek krvni pritisk,


64

nepravilni poloţaj pacientovega telesa v postelji, neprimerna oblačila.

pomanjkljiva higiena koţe.(Gavrilov, 2002).

Najpogostejša mesta nastanka preleţanine so na predelih, kjer je tkivo stisnjeno med kost in

zunanjo trdo površino.

Najbolj ogrožena mesta na telesu so:

v hrbtni legi: pete, trni črevnice, kriţnice, komolci, lopatici, zatilje;

v bočni legi; kolki, notranja stran kolen, zunanji gleţnji, rob stopala,

v trebušni legi: komolci, trni črevnice,kolena, golen, prsti nog;

Preleţanine ali razjede zaradi pritiska preprečujemo:

a/ s skrbno vsakodnevno higieno;

Voda in milo nista prepovedana, tudi, če preleţanina ţe obstaja. Seveda pa je treba po

umivanju koţo osušiti in vtreti vanjo mastno kremo ali kakršno koli drugo sredstvo, da

ji vrnemo maščobo in vlago.

b/ z obračanjem pacienta in razbremenjevanjem ogroţenih delov telesa;

- pri hrbtnem poloţaju moramo podloţiti blazine tako, da so spodnje okončine dvignjene,

da pete ne pritiskajo ob podlago in, da so stopala v pravilnem poloţaju, da ne pride do

kontraktur;

- pri bočnem poloţaju moramo paziti, da se nogi ne tiščita v kolenih skupaj; ko pacientu

podloţimo eno blazino pod spodnjo okončino in eno med obe spodnji okončini, ki sta

rahlo pokrčeni, onemogočimo, da bi nogi drgnili druga ob drugo. Da pacient ostane v

bočnem poloţaju in nam ne zdrsne nazaj na hrbet, mu podloţimo eno blazino še za

hrbet.

- pri trebušnem poloţaju podloţimo pacientu blazino pod prsni koš, nad in pod kolena

tako, da sta koleni prosti in ne pritiskata ob podlago, tudi stopali morata biti dvignjeni ,

da z njima ne pritiska ob podlago.

V vseh teh primerih mora biti postelja čista, suha in posteljnina napeta, ne nagubana.

c/ s pregledom koţe večkrat na dan;

Ob vsakem obračanju pacientu koţo pregledamo, vsako začetno rdečino ali odrgnino

vzamemo resno in ogroţeno mesto zmasiramo in jo s spremembo poloţaja

razbremenimo.

Pacienta lahko obračamo na 2, 3, 4 ure, odvisno od stanja pacienta , od ogroţenosti in

kvalitete njegove koţe.

d/ s pravilno prehrano;

Kahektičen pacient je veliko bolj ogroţen , kot normalno prehranjen pacient. Zelo

pomembno je, da uţiva kalorično bogato hrano, ki vsebuje tudi vse potrebne

beljakovine,

ogljikove hidrate in maščobe v enakomernih odmerkih; Tudi sadje in zelenjava mu

preskrbita potrebne vitamine in minerale. Pacientom, ki zaradi narave bolezni ne

morejo

uţivati hrane per os, moramo pravočasno poiskati nov način zauţitja vseh potrebnih

snovi za ţivljenje( enteralni način hranjenja – po sondi ali stomi).

d/ pacienta naučimo:


65

- skrbeti za osebno higieno- preoblačenje mokrih oblačil, menjave plenic, uporabo

urinala, čiste intermitentne katetrizacije, izprazniti črevo z odvajali na določene časovne

presledke

- samopregleda koţe s pomočjo ogledala

- dvigovanja na vozičku, razbremenjevanja ogroţenih mest pri sedenju

- pravilne izbire oblačil:oblačila ne smejo biti pretesna, ker z njimi zmanjšuje cirkulacijo

(nogavice, čevlji)

- dvigovanja na rokah ob presedanju, da s spodnjimi okončinami ne udarja po pedalih

- leţanja na trebuhu, da razbremeni ogroţena mesta

- varnostnih ukrepov, ki preprečijo opekline( povzroči jih lahko ţe posedanje preblizu

radiatorja, na vroči kmečki peči, ob kaminu, prevroč termofor, vroča voda pri tuširanju,

odlaganje vroče posode ali likalnika na dele telesa-to je morda samoumevno, toda

zaradi neobčutljivosti nog je popolnoma mogoče, da se vse to tudi zgodi)

- varnostnih ukrepov, ki preprečujejo ozebline( pozorni morajo biti na primerno obleko,

na pokvarjena grelna telesa, kot na primer pokvarjeno gretje v avtomobilu pozimi)

- pravilnega leţanja: leţanje preteţno na trebuhu na primer ponoči, lahko zmanjša

število obračanj ter omogoči razbremenitev delov telesa, ki so v ostalih ( dnevnih)

poloţajih najbolj obremenjena( Dimnik, 1998).

Pri visoko ogroţenih pacientih, še tako skrbni ukrepi zdravstvene nege niso zadostni, če

nimajo na voljo tudi kakovostnih in ustreznih pripomočkov. Le- ti so:

bolniška postelja - standardne izvedbe je kovinska, z dviţnim mehanizmom za

leţišče( električni ali hidravlični sistem), trapezom in polico za odlaganje posteljnine.

Leţišče je lomljeno tako, da lahko dvignemo vzglavje ali/ in vznoţje.

Na posteljo po potrebi namestimo ograjici

žimnica mora biti srednje trda in ne pretanka. Bila naj bi več delna, da posamezne dele lahko zamenjamo in laţje nameščamo posteljnino.

blazine za vzglavje so različnih velikosti, večinoma polnjene s sintetičnimi materiali, ki omogočajo pranje. Za boljši poloţaj glave in razbremenitev ramen, uporabljamo

specialne blazine. Za namestitev pacienta v ţeleni poloţaj, uporabljamo običajne

blazine, različnih velikosti, okrogle blazine ali zvitke iz brisač.

blazine za preprečevanje preležanin- posteljne in sedeţne.

-statične blazine porazdelijo pritisk na večje področje( blazine iz gela, zračne,

vodne)

- dinamične blazine delujejo na električnem principu, menjaje povečujejo in

zmanjšujejo pritisk v zračnih blazinah, oz. posameznih prekatih blazin

- zaščitne blazinice za komolce in pete.

Nobeden še tako moderen in drag pripomoček, pa ne more nadomestiti rok in oči tako

negovalnega osebja, svojcev, kot tudi pacienta samega.

Če pa kljub preventivnim ukrepom preleţanina nastane, jo moramo redno previjati. Oskrba le-

te, je lahko konzervativna – uporaba najrazličnejših oblog in operativna. Odvisna je od

stopnje v kateri se preleţanina nahaja.

Za dobro oskrbo in hitrejše celjenje preleţanine, je pomembno, da je osebje zdravstvene nege

dobro educirano, da zna presoditi, kakšna obloga je za njo najprimernejša. Prav je, da

gledamo na pacienta kot celoto in izbiramo način obravnave za vsakega pacienta posebej

(Dimnik Vesel, 2006).

Preprečevanje kontraktur


66

Z menjavo poloţaja telesa pri pacientu preprečujemo tudi nastanek kontraktur. Kontrakture v

sklepih ohromelih udov, lahko nastanejo pri pacientih z nevrološkimi okvarami, zaradi

nepravilnega poloţaja v postelji, mirovanja pacienta in nezadostnega pasivnega razgibavanja.

Preprečevanje nastanka kontraktur je naloga negovalnega osebja, kot tudi ostalih terapevtov.

Dokler je pacient v postelji, skrbimo za fiziološki poloţaj hrbtenice in sklepov, zlasti stopal,

zgornjih udov in rok. Nepravilen poloţaj telesa lahko kljub moteni senzibiliteti povzroča krče,

ki povečajo moţnost nastanka kontraktur( Hren,2003).

Ko pacienta ţe posedamo, je pomembno pravilno sedenje na invalidskem vozičku, zlasti

pravilen poloţaj stopal in zgornjih udov. Če je potrebno, moramo znati namestiti posebne

ekstenzijske opornice v času, ko pacient počiva, ali, ko nima terapevtskih programov.

Pri pacientih z amputacijami, preprečujemo nastanek kontraktur s pravilnim poloţajem krna

takoj po amputaciji. Kontrakturo v kolčnem sklepu preprečujemo z leţanjem na trebuhu,

kontrakturo v kolenu, pa s pravilnim poloţajem krna na vozičku. Krn ne sme viseti čez rob

postelje ali vozička, pod koleno ne smemo podlagati blazin.

Koţa ni le zaščitni plašč telesa, ampak je tudi organski sistem. Vse kar je narobe z

delovanjem ali videzom koţe, ima lahko pomembne posledice za telesno in duševno zdravje

posameznika. Zato jo moramo negovati in vzdrţevati, da ostane intaktna v vseh ţivljenjskih

obdobjih.

LITERATURA:

1. Dimnik Z. Rehabilitacijska nega bolnika z okvaro hrbtenjače: Zbornik predavanj/ 9.

rehabilitacijski dnevi, 20. in 21. 3. 1998 : Ljubljana : IRSR 111-120.

2. Dimnik Vesel Z. Negovalni problemi v rehabilitacijski ZN.V: Zbornik predavanj

strokovnega srečanja. Ljubljana 8.10. 2001.

3. Hren M. Rehabilitacijska zdravstvena nega; Osnove fizikalne medicine in

rehabilitacije gibalnega sistema 2003;203-15.

4. Gavrilov N. Razjeda zaradi pritiska- preventiva; V: Zbornik predavanj / Šola

enterostomalne terapije, Ljubljana, oktober 2002.


67

PREPREČEVANJE NESREČ PRI OTROKU IN

MLADOSTNIKU

Marija Pibernik, dipl. m. s.


[email protected]

IZVLEČEK

Nesreča se zgodi v nekaj trenutkih. Vsak poškodovanec ima svojo zgodbo, tako o poškodbi

sami kot o posledicah ter končnem izidu zdravljenja in rehabilitacije. Namen prispevka je

prikazati najpogostejše vzroke poškodb otrok, ki so bili tako hudo poškodovani, oziroma so

bile posledice poškodb tako hude, da so potrebovali rehabilitacijo v Univerzitetnem

rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije (v nadaljevanju URI-Soča). Opisan je pomen

preventive, zdravstvena vzgoja, ukrepi za zmanjševanje poškodb, dejavniki tveganja in

posledice poškodb. Zdravstveno-vzgojno delo medicinske sestre je usmerjeno k otroku in

njegovim svojcem. Posledice nesreč so velikokrat dolgotrajne in včasih ţal doţivljenjske, zato

je zelo pomembno, da se obnašamo preventivno, da do nesreč ne bi prišlo.

Ključne besede: nesreča, preventiva, rehabilitacijska zdravstvena nega, poškodba, otrok.

UVOD

Poškodbe so eden od najmanj razumljenih, vendar zelo hudih socialnih, ekonomskih in

medicinskih problemov sodobnega časa (Rok-Simon 2001).

Dogodek, ki povzroči poškodbo, nastopi nenadoma, brez opozorila. Posledice poškodbe

pogosto pomembno vplivajo na kakovost bolnikovega ţivljenja, njegove druţine in širše

druţbe. Gibalna oviranost, prizadete kognitivne sposobnosti, čustvene motnje in osebnostno-

vedenjske spremembe onemogočajo uspešno vrnitev v prejšnje bivalno in delovno okolje,

vodijo v nezaposljivost in posledično socialno odvisnost. Mnoge posledice je mogoče

preprečiti, zdraviti ali vsaj omiliti z učinkovitim ukrepanjem na mestu nesreče in neprekinjeno

zdravstveno oskrbo (Košorok, 2005).

Vsak otrok je enkraten, neponovljiv in vreden vsakodnevnih naporov ter prizadevanj za to, da

poskrbimo za njegovo varno odraščanje. Na ţalost je ravno tveganje otrok, da se poškodujejo

ali umrejo v nezgodah, veliko večje od tveganja odraslih. Najpogostejši vzroki teţkih poškodb

so prometne nesreče, zadušitve, utopitve, nezgode z ognjem in vrelimi tekočinam, padci in

zastrupitve. Analiza podatkov otroštvu potrjuje, da se pri otrocih pogostost pojavljanja

posameznih vrst nezgod spreminja, ko otrok raste in se razvija (Rok-Simon, 1999).

Od teţjih poškodb pa je med pogostejšimi poškodba glave in moţganov, ki ima dolgoročne

posledice. Posledice poškodb moţganov vplivajo na otrokov nadaljnji razvoj in sposobnosti

na gibalnem, čutnem, kognitivnem, govornem, čustvenem in socialnem področju. Celovit

timski program rehabilitacije po taki poškodbi je zato nujno potreben, da bi otrok dosegel

največje moţno izboljšanje (Pibernik, 2003).

mailto:[email protected]


68

PREVENTIVA NESREČ

Vsako, tudi laţjo poškodbo, je smiselno preprečiti, še bistveno bolj pa to velja za poškodbe

glave in moţganov, saj so večje ali manjše posledice prisotne vse ţivljenje. Pomembni so vsi

trije segmenti preventive:

- primarni,

- sekundarni,

- terciarni.

Primarna preventiva:

- edukacija staršev, vzgojiteljev,

- pozorna izbira stanovanjske opreme, ureditev okolice bivališč in igrišč,

- nadzorovanje otroka,

- namestitev zaščitne ograje na dostop do stopnic, balkona in terase, jame,

- namestitev varovala pred odpiranjem okna,

- namestitev varoval v električne vtičnice,

- uporaba stabilnih stolčkov in vozičkov z varnostnimi pasovi; hojico odsvetujemo,

- pravilna uporaba avtomobilskih varnostnih sedeţev,

- prometna vzgoja,

- uporaba varnostnih čelad pri kolesarjenju, rolanju, smučanju, pohodih v gore.

Pomembno vlogo v primarni preventivi ima tudi medicinska sestra, ki se vsak dan srečuje z

zdravimi in bolnimi ljudmi, in vsako tako priloţnost lahko izkoristimo za promocijo zdravja.

Sekundarna preventiva:

- pravilno reševanje – ukrepi na mestu nezgode,

- pravilen prevoz,

- poškodovanca je nujno ves čas dobro opazovati ter zgodaj odkriti in preprečiti nadaljnje

komplikacije. Tu je vloga medicinske sestre nepogrešljiva, saj je prva ob otroku in prva opazi

spremembe ter s pravilnim ukrepanjem lahko otroka reši,

- preprečevanje nastanka dodatnih teţav in zapletov,

- strokovno zdravljenje z upoštevanjem vseh novih znanj diagnosticiranja in zdravljenja.

Terciarna preventiva:

- zgodnja timsko-rehabilitacijska obravnava,

- spremljanje otroka v razvoju, sprotno prilagajanje rehabilitacijskih programov otrokovim

teţavam in potrebam,

- zdravstveno-vzgojno delo z otrokom, njegovimi starši in svojci.

Poznavanje nevarnosti in načinov preprečevanja je osnovni ukrep. Medicinske sestre morajo

izkoristiti vsako priloţnost, da s preventivnimi ukrepi seznanijo starše, varuhe, vzgojitelje, pa

tudi otroke (Pibernik, 2003).

Prve informacije naj bi bodoči starši dobili ţe od medicinske sestre na tečajih za nosečnice,

nadaljnje ob obisku patronaţne medicinske sestre na domu po prihodu iz porodnišnice,

natančnejše pa v ustni in pisni obliki ob sistematskih pregledih v posvetovalnicah. Starši naj

bi pisne informacije posredovali starim staršem in drugim osebam, ki otroka varujejo.

Vzgojitelji in učitelji bi morali osnovne informacije dobiti ţe v obdobju izobraţevanja. Z

rednimi dodatnimi predavanji naj bi medicinske sestre, ki delajo v preventivi, vedno znova

opozarjale na pravilno delo z otroki. Ena od oblik preventive je tudi izdelava ličnih slikovnih

opozorilnih plakatov, ki jih obesimo v zdravstvene in vzgojno-izobraţevalne ustanove, pa tudi


69

zloţenke, ki poleg slikovnega prikaza vsebujejo še kratko enostavno besedilo. V preventivne

ukrepe je treba vključiti tudi širše medije (Damjan, 1999).

Najpogostejši vzrok poškodb otrok do starosti enega leta so:

- padci s pohištva,

- padci iz stolčka in vozička,

- padci s hojico,

- padci po stopnicah (Damjan, 1999).

Najpogostejši vzroki poškodb pri starosti od enega do sedem let:

- padci po stopnicah,

- padci z nezavarovanih stopnišč in balkonov,

- padci z igral na igrišču,

- prometne nesreče,

- padci v nezavarovane jame in bazene (Damjan,1999).

PRIKAZ SPREJEMA OTROK V URI-SOČA V ZADNJIH DESETIH LETIH GLEDE

NA VZROK POKODBE

V raziskavi so prikazani vsi otroci, ki so bili tako hudo poškodovani, da so potrebovali

rehabilitacijo v URI-Soča. Zajeti so vsi poškodovani otroci in mladostniki, ki so bili sprejeti

od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2009. V času poškodbe so bili stari od nekaj mesecev do sedemnajst

let. Vključena sta oba spola. Na rehabilitacijo so bili poškodovanci sprejeti iz različni

bolnišnic v Sloveniji. Vzroki nesreč so bili različni, prav tako tudi posledice.

V zadnjih desetih letih je bilo na rehabilitacijo na URI-Soča po teţkih poškodbah sprejetih 97

otrok.

Tabela 1: število poškodb glede na vzrok nesreče

VZROK POŠKODBE ŠTEVILO

1 Prometna nesreča 25

2 Poškodba pešca 22

3 Poškodba kolesarja 14

4 Padec z višine 10

5 Poškodba s kolesom z motorjem ali motorjem 5

6 Poškodba pri smučanju in sankanju 4

7 Poškodba s traktorjem 3

8 Poškodba z rolerji 2

9 Poškodba v gozdu 2

10 Poškodba s strojem 2

11 Poškodba v bazenu 2

12 Poškodba s predmetom 2

13 Poškodba s konjem 1

14 Poškodba s štirikolesnikom 1

15 Poškodba s strupom 1

16 Poškodba s pirotehničnimi sredstvi 1

SKUPAJ VSE POŠKODBE 97


70

RAZPRAVA

Iz prikaza je razvidno, da se je največ poškodb zgodilo v prometnih nesrečah. Vsi

poškodovani so bili v vozilu kot sopotniki, enega od teh hudo poškodovanih je vrglo skozi

okno avtomobila, ker ni bil pripet z varnostnim pasom. Tudi pri dojenčku, ki je zletel iz

otroškega sedeţa skozi okno, je prišlo do zelo hudih in nepopravljivih poškodb .

Na drugem mestu po pogostosti vzroka nesreč so pešci. Poškodba pešcev se je zgodila kar v

22 primerih na različne načine: na prehodu za pešce, ko je otrok peljal psa na sprehod; po

izstopu iz avtobusa je deklico zbil avto; šolski avtobus ji je zapeljal prek stopala; v dveh

primerih se je otrok igral ob cesti in ga je zbil avto; pred hišo ga je zbil motorist; otrok je

stekel na cesto; poškodba pri voţnji z otroškim avtomobilom.

Sledijo poškodbe kolesarjev, ki so se zgodile kar štirinajstim otrokom. Znano je, da je imel

samo en kolesar zaščitno čelado, ko se je zgodila nesreča.

V desetih primerih je prišlo do padca z višine: petkrat do padca na beton ali asfalt z višine 3

do 6 metrov; v enem primeru se je vdrla streha, ko je otrok hodil po njej; dva otroka sta padla

s skednja pribliţno 4 metre globoko na beton; dva pa sta se poškodovala na stopnišču pri

padcu s četrtega nadstropja.

Kar v petih primerih je prišlo do poškodbe s kolesom z motorjem ali motorjem: dvakrat do

poškodbe sopotnika na motorju; v enem primeru je otrok kot motorist trčil v traktor; enkrat je

motorista zbil avto; v enem primeru je sopotnik na motorju padel na kosilnico in utrpel zelo

hude poškodbe.

Tudi poškodbe na smučišču imajo zelo hude posledice. Do takšnih nesreč je prišlo v štirih

primerih: dvakrat se je smučar zaletel v drevo, enega mladeniča je povozil teptalec za sneg,

enkrat pa je prišlo do nesreče z napihnjeno gumo, ko je otroka odneslo v drevo.

Do poškodbe s traktorjem je prišlo kar v treh primerih, od tega sta bila dva kot voznika zelo

hudo poškodovana, še ne dveletnemu otroku pa je zmečkalo nogo.

Dva otroka sta se hudo poškodovala pri voţnji z rolerji.

V gozdu sta se zgodili dve nesreči s posledicami za vse ţivljenje.

Z delovnimi stroji sta se poškodovala dva otroka, enemu je kosilnica odrezala del stopala,

drugemu pa je stroj v delavnici odtrgal roko.

Tudi v bazenu sta se poškodovala dva: en otrok se je utopil v domačem otroškem bazenu, pri

drugem je prišlo do hude poškodbe na toboganu v bazenu.

Pri padcu predmeta na glavo sta bila poškodovana dva otroka: enemu je padel na glavo

televizor, drugemu pa omara za čevlje.

Eno deklico je brcnil v glavo konj.

Pri streljanju s karbidom je otroku odtrgalo nogo pod kolenom.

Do hude nesreče je prišlo, ko je otrok popil nekaj kapljic strupa – škropiva za trto v vinogradu.

ZAKLJUČEK

Zaradi hudih posledic poškodb se moramo zavedati nujnosti preprečevanja. Avtorji navajajo,

da popolno okrevanje pri otroku do petega leta starosti po hudi poškodbi glave lahko traja

desetletja. Rehabilitacijska zdravstvena nega ima v rehabilitaciji pomembno vlogo, saj

poškodovancu pomaga znova doseči čim višjo stopnjo samooskrbe. Včasih je izid dober in

nam je vsem v veliko zadovoljstvo, včasih pa ostanejo posledice poškodb zelo teţke.

Poškodbe so zelo kompleksen problem, če vemo, da lahko imajo povsem različne vzroke ter

da so vzroki poškodb tesno povezani z rastjo, razvojem in starostjo človeka. Z upoštevanjem

in uporabo ustreznih preventivnih strategij je mogoče znatno zniţati usodnost poškodb.


71

Za preprečevanje poškodb je nujno uporabljati varnostne ukrepe, nadzorovati in učiti otroke.

Starši lahko z varnostnimi ukrepi precej zmanjšajo moţnost za hude poškodbe otrok, vendar

so pri izvajanju takšnih ukrepov pogosto nedosledni.

LITERATURA

1. Damjan H. Padci. V: Zdravstveno varstvo 1999, Ljubljana 1999; 38: 106–108.

2. Košorok V. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po poškodbi glave. Ljubljana:

Inštitut republike Slovenije za rehabilitacijo, 1995: 5–64.

3. Pibernik M. Zdravstvena nega otroka po poškodbi glave v zgodnji fazi rehabilitacije.

Ljubljana 2003.

4. Diplomsko delo

5. Rok-Simon M. Poškodbe in zastrupitve pri predšolskih otrocih v Sloveniji. Zdrav. Var.

1999; 38; 86–90.

6. Rok-Simon M. Poškodbe – njihovo preprečevanje, zdravljenje in rehabilitacija.

Otočec: Krka Zdravilišča, d.o.o., 2001. 7–15.


72

VARNO POŢIRANJE IN HRANJENJE

mag. Nada Ţemva, specialistka klinične logopedije


POVZETEK

Hranjenje in pitje sta v človekovi zavesti zapisana vsaj na dva načina. Zavedamo se, da

pomanjkanje hrane in pitje tekočin povzroči hiranje in v najhujšem, celo smrt. Po drugi strani

je uţivanje ob hrani in pijači povezano tudi z druţenjem z drugimi ljudmi in pomeni prijetno

stran človekovega ţivljenja.

Motnja poţiranja ali disfagija se pojavlja v različnih obdobjih človekovega ţivljenja. Vzroki

za nastanek motnje so različni. Posledice neprimerne obravnave motnje so za človeka zelo

neugodne in vodijo do podhranjenosti, izsušenosti in večje verjetnosti nastanka aspiracijske

pljučnice. V članku opisujemo potek poţiranja pri zdravem človeku. Predstavljeni so vzroki

za nastanek motenj poţiranja in obravnava.

Ključne besede: motnje poţiranja, vzroki, moţganska kap, obravnava

Poţiranje

Za večino ljudi je poţiranje povsem normalna naloga, ki jo opravljajo brez napora, čeprav je

to dinamična senzomotorna aktivnost, pri kateri sodeluje 26 parov mišic in pet moţganskih

ţivcev. Vpletenost delovanja takega števila mišic in ţivcev je posledica povezanosti dihalne

in gastrointestinalne poti. Zapletenost potovanja hrane iz ust v ţelodec je toliko večja, ker se

mora preprečiti moţnost potovanja hrane ali tekočine v pljuča. Pri poţiranju ločimo tri faze:

oralno, faringealno in ezofagalno. Nekateri oralno fazo delijo na dve fazi: pripravljalno in

transportno. Prva je hotena aktivnost, kjer lahko kontroliramo ţvečenje, premikanje ustnic in

jezika. Hrana se pomeša s slino. Ko je griţljaj oblikovan, ga sprednji del jezika potisne na trdo

nebo. Zadnji, mobilni del jezika se ob tem spusti, rob jezika je v stiku z zobnim grebenom in

ob povečanem tlaku v ustih griţljaj zdrsne v ţrelo. Začenja se faringealna faza, ki je refleksna

in zelo pomembna. Ob tem se sproţijo mehanizmi za zapiranje dihalne poti. Mehko nebo se

dvigne in zatesni nosno votlino. Grlo se dvigne, glasilki se stisneta, poklopec pade čez grlo in

griţljaj potuje preko poklopca in piriformnih sinusov v poţiralnik. Vhoda v grlo ter v nosni

del sta čvrsto zaprta in dihalna pot je zaščitena. Dihanje je ob tem refleksno prekinjeno. Sledi

zadnja, ezofagalna faza, ko se sprosti krikofaringealna mišica in se odpre zgornji ezofagalni

sfinkter (UES). Dva peristaltična vala povzročita zdrs hrane iz poţiralnika v ţelodec. Vse to

se zgodi v nekaj sekundah. Ob tem moramo omeniti pomen brezhibnega delovanja in kontrole

poţiranja osrednjega ţivčevja.

Vzroki za nastanek motenj

Motnje poţiranja so običajno povezane z glasovnimi, govornimi in motnjami dihanja, ker pri

vseh sodelujejo isti nevromuskularni sistemi. O motenem poţiranju govorimo, ko je delno ali

v celoti motena posamezna faza poţiranja. Disfagija lahko nastane zaradi številnih vzrokov.

Vse, kar vpliva na delovanje mišic in ţivcev, ki sodelujejo pri poţiranju, lahko spremeni

poţiranje. Med lokalnimi vzroki za nastanek motnje najdemo na primer slabo zobovje, ki

onemogoča pravilno grizenje in ţvečenje. Nadalje vnetje sluznice ustne votline in ţrela zaradi


73

obsevanja, jemanja zdravil, okuţbe sluznice predvsem, z glivami, zaradi angine in

peritonzilarnega abscesa. Bolečine pri potovanju hrane preko sluznico povzročajo moteno

poţiranje. Manjše izločanje sline zaradi atrofije ţlez slinavk po obsevanju in pri avtoimunskih

boleznih ali pri jemanju določenih zdravil povzroči, da ni konsistenca griţljaja primerna,

hrana se lepi na sluznico in teţje potuje naprej. Razni divertrikli ţrela in poţiralnika,

zarastline in zoţitve v prebavni poti ali izrastki na vratni hrbtenici, ki pritiskajo od zunaj,

motijo normalno potovanje hrane iz ust do ţelodca. Tumorji, benigni ali maligni, kjerkoli v

zgornjem dihalnem ali prebavnem traktu, lobanjski bazi, prostoru ob ţrelu in medpljučju

pritiskajo na ţivce, ki sodelujejo pri poţiranju in povzročajo motnje poţiranja. Omeniti je

treba še strukturne defekte po mehanskih poškodbah, ki onemogočajo delovanje mišic, hkrati

pa je na področju defekta prekinjeno in spremenjeno senzibilno ţivčevje. Pogosto nastanejo

motnje poţiranja po kirurških posegih v ustni votlini, ţrelu, grlu, vratu in prsnem košu, ko se

spremenijo anatomske razmere v prebavni poti in ker pride do sprememb v delovanju

lokalnega senzoričnega in motoričnega ţivčevja (1).

Nevrološki vzroki za nastanek motnje poţiranja so povezani z različnimi boleznimi. Našteli

bomo samo nekatere. Bolniki s Parkinsonovo boleznijo kar v 77% lahko pričakujejo motnje

poţiranja. Običajno teţje poţirajo trdo hrano kot tekočino. Pogosto imajo teţave pri

oblikovanju griţljaja. Imajo tremor jezika ali mehkega neba, upočasnjeno delovanje mišic

poţiralnika in so izjemno počasni pri ţvečenju. Na splošno se teţave z časom večajo in

uţivanje hrane postaja vedno teţje. Bolniki z Amiotrofično lateralno sklerozo se srečajo s

teţavami premikanja jezika, delovanjem ţrela in zmanjšano peristaltiko v njem ter

zapoznelim refleksom poţiranja. Pojavi se izjemna utrudljivost pri ţvečenju. Ob poslabšanjih

bolnik ne zmore oblikovati griţljaja in ga poţreti.

Tudi pri bolnikih z multiplo sklerozo se srečamo z motnjami poţiranja, kjer teţave povzročata

zmanjšana peristaltika in zapoznel refleks poţiranja. Pri miasteniji so teţave poţiranja

povezane na hitro utrudljivost, ko bolnik zmore nekaj časa dokaj dobro poţirati. Ker se

izjemno hitro utrudi, se teţave stopnjujejo in po kratkem času človek ne more ţvečiti in

poţirati. Počitek zmanjša teţave in povrne ţvečenje in poţiranje. To so le nekatere

degenerativne bolezni, kjer srečamo motnje poţiranja, ki se običajno sčasoma povečujejo.

Poznavanje motenj in pravilno ukrepanje za varnejše hranjenje v primernih poloţajih in izbira

primerne hrane so smiselni ukrepi pri teh boleznih.

Med nevrološkim boleznimi je moţganska kap najpogostejša pri kateri srečamo motnje

poţiranja. V literaturi najdemo podatek, ki govori, da je pojav motenj poţiranja pri bolnikih v

akutnem obdobju moţganske kapi med 29 in 67 %. Širok razpon je verjetno posledica

ocenjevanja z različnimi merskimi instrumenti in v različnem časovnem obdobju. Kljub temu

je treba pojav motenj poţiranja jemati skrajno resno, ker je znan tudi podatek o aspiraciji pri

30-51% bolnikih in tihi aspiraciji pri 9 do 27% (2). Vemo, da je aspiracija dejavnik tveganja

za nastanek pljučnice. Običajno motnje poţiranja izginejo v nekaj tednih od nastanka

moţganske kapi, jih pa lahko še najdemo kar pri 28 do 59% bolnikih tudi v obdobju

rehabilitacije.

Omeniti moramo motnje poţiranja v starosti, kjer je pride do sprememb v anatomiji in

fiziologiji v ustih in ţrelu, ki povečujejo moţnosti nastanka motenj. Bistveno za te motnje je,

da se pojavijo počasi. V ospredju je počasnost ţvečenja, premikanja jezika in zmanjšana moč

jezika za potiskanje hrane v ţrelo. Zapora grla je počasnejša, počasnejša je peristaltika v ţrelu

in odpiranje zgornjega ezofagalnega sfinktra (UES). Slabša zapora dihalnih poti omogoča

pogostejšo zatekanje hrane in tekočine v sapnik in pljuča. Torej aspiracijo.


74

Ocenjevanje poţiranja

Pri bolniku moramo oceniti poţiranje in ugotoviti stopnjo ogroţenosti za aspiracijo. Pojav

kašljanja takoj po zauţitju hrane, naj bi bil znak aspiracije. Ker pa poznamo tudi tiho

aspiracijo in odsotnost kašlja, moramo biti pri ocenjevanju motenj poţiranja natančni in

skrbni. V klinični praksi je uporaba presejalnih testov namenjanja odkrivanju tistih bolnikov,

ki potrebujejo nadaljnjo obravnavo. Tipični presejalni test je v osnovi sestavljen tako, da

odkrivamo posamezne teţave in naj bi vseboval naslednje:

- opazovanje bolnikove zavesti in njegovega sodelovanja

- opazovanje moţnosti kontroliranja drţe telesa

Če bolnik zmore aktivno sodelovati in lahko sedi zravnano, nadaljujemo:

z opazovanjem ustne higiene

opazujmo kontroliranje sline

če je primerno naredimo preizkus poţiranja vode. Bolniku, ki sedi damo v usta tri krat zapovrstjo po eno čajno ţličko vode. Poloţimo prste ene

roke na grlo, da bomo čutili poţiranje. Pri vsaki ţlički opazujmo: odsotnost poţiranja,

kašljanje, kašljanje z zamikom in spremenjen glas, ki ga ugotavljamo tako, da bolnika

prosimo naj reče:« Aah.« Če so ti znaki prisotni, bolnika ne hranimo skozi usta in poskrbimo,

da ga pregleda logoped, če je to mogoče oziroma poskrbimo za dodatne preglede pri

otolaranigologu. V nasprotnem primeru ponudimo bolniku kozarec vode (od 30 do 90 ml) in

ponovimo postopek. Opazujemo prisotnost znakov opisanih v prvem primeru. Prisotnost

znakov pomeni, da mora bolnika pregledati logoped in da bolnik ne sme uţivati hrano skozi

usta. Tudi tu poskrbimo za dodatne preglede pri foniatru in rentgenologu. Odsotnost znakov

pomeni, da s previdnostjo pričnemo s hranjenjem bolnika s pasirano hrano in smo pri tem

pozorni na pojavljanje kašlja.

Za ocenjevanje poţiranja so na voljo še druge preiskave, kot so: rentgenska preiskava pasaţe

ţrela in poţiralnika, kinoradiografija, pri kateri se snema celoten akt poţiranja, opazovanje

poţiranja s fleksibilnim fiberoptičnim nasolaringoskopom (FEES) in druge. Vse se opravljajo

po opravljenem presejalnem testu na osnovi pridobljene anamneze, po pregledu pri logopedu

in v dogovoru z zdravnikom. Splošno mnenje je, da je zelo pomembna vloga medicinskih

sester pri zgodnjem odkrivanju motenj poţiranja. Priporočajo, da naj bi medicinske sestre

imele znanje in klinične izkušnje pri: prepoznavanju dejavnikov tveganja, prepoznavanju

zgodnjih znakov, opazovanje navad hranjenja in pitja, uravnavanja telesne teţe, hidracije in

indeksa telesne mase (3).

Obravnava motenj poţiranja

Timski pristop je nujen pri zdravljenju motenj poţiranja. Idealno je, če sodelujejo različni

strokovnjaki: zdravnik, medicinska sestra, logoped, delovni terapevt, fizioterapevt, dietetik,

otolaringolog, radiolog, gastroenterolog, nevrolog, respiratorni fizioterapevt in svojci bolnika.

Vsak član ima svojo pomembno vlogo in prispeva znanja svojega področja, ki se med seboj

dopolnjujejo in so učinkovita pri zdravljenju motenj. Njihovo sodelovanje in vključevanje je

različno in je odvisno od vrste in stopnje motnje poţiranja, ki jo ima bolnik. Logoped ima

pomembno vlogo in naloge pri zdravljenju motenj poţiranja. Ocenil bo bolnikove sposobnosti

in prepoznal motnje poţiranja. Pripravil bo program vaj za izboljšanje motoričnih sposobnosti

za vse mišice, ki sodelujejo pri poţiranju. To so: mišice ustnic, jezika, mehkega neba in grla.

Postavil bo kratkoročne in dolgoročne cilje za izboljšanje poţiranja. Sodeloval bo pri izboru

hrane, spodbujal bo uporabo pravilnih poloţajev pri hranjenju in predlagal pripomočke pri


75

hranjenju. S posameznimi poţiralnimi manevri bo krepil posamezne, določene strukture, ki

sodelujejo pri poţiranju.

Na oddelkih, kjer je logoped prisoten se hitreje najdejo učinkovite rešitve in soglasje pri

ukrepanju pri motnjah poţiranja, ki so koristni za bolnika.

Pomembni ukrepi za varno hranjenje

Poloţaj glave, vratu in telesa pri poţiranju je pomemben, ker bo določen poloţaj pri nekaterih

bolnikih olajšal poţiranje zaradi aktivacije tudi drugih mišic. Na primer dotik brade prsnega

koša ali nagib glave na zdravo stran pri enostranski okvari povratnega grlenega ţivca

omogoča laţje poţiranje.

Izbor hrane pri motnjah poţiranja ima tri namene: zmanjševanje moţnosti aspiracije,

zagotavljanje uţivanja ustrezne hranilne hrane in dovolj tekočine ter skrb za izboljševanje in

krepitev sposobnosti poţiranja. Prilagoditev diete je običajna glede gostote kot pasirana, mleta,

narezana oziroma cela. Izbor je odvisen ob bolnikovih sposobnosti uţivanja hrane v

posamezni obliki. Običajno se bolnikova dieta sčasoma spreminja in je povezana z

izboljševanjem poţiranja. Veliko bolnikov po moţganski kapi je zelo impulzivnih, kar se kaţe

tudi pri hranjenju in poţiranju, ko so praviloma pri tem izredno hitri in nekontrolirani. Pozorni

moramo biti nanje, kajti sami sebe močno ogroţajo in se lahko zadušijo z griţljajem.

Izbor pripomočkov za hranjenje

Obstaja vrsta pripomočkov, ki olajšajo hranjenje in pitje. Posebno oblikovane skodelice, ki

omogočajo pitje brez nagibanja glave nazaj in take, kjer je količina tekočine za poţirek ţe

vnaprej določena. Različne oblike, moţnosti drţanja in različne teţe skodelic omogočajo

posamezniku učinkovito pitje. Posebno so oblikovane tudi ţlice za bolnike z motnjami

poţiranja.

Način hranjenja

V smernicah za obravnavo motenj poţiranja (4) najdemo naslednja priporočila za varno

hranjenje:

preveri, če je hrana na pladnju prava glede diete za bolnika;

zagotovi bolniku mirno okolje in odstrani moteče dejavnike v času obroka;

bolnik naj sedi vzravnano – če je mogoče naj bo poloţaj v kolkih 90 glava naj bo sredinskem poloţaju, brada rahlo nagnjena naprej in sklonjena proti bradi;

po potrebi uporabi blazine in bolnika z njimi pri sedenju podpri;

pred hranjenjem naredi ustno higieno, da odstraniš bakterije, ki so se naredile v ustih;

bolnika hrani v sedečem poloţaju tako, da si z očmi v višini njegovih oči;

hrani počasi;

spodbujaj varno poţiranje tekočine in pri tem uporabljaj primerno oblikovane skodelice;

prepričaj se, da je bolnik griţljaj poţrl, preden mu ponudiš naslednjega;

opazuj bolnika, spremembe in motnje poţiranja med hranjenjem in še 30 minut po

hranjenju;

opravi ustno nego po vsakem hranjenju in odstrani ostanke hrane – raziskave v Zdruţenih drţavah Amerike so pokazale, da imajo bolniki s pomanjkljivo ustno

higieno tudi za do 90 % več moţnosti, da zbolijo za pljučnico kot tisti, ki so deleţni

redne ustne nege. Dejstvo je, da se film na zobeh in v ustih naredi dve uri po umivanju

zob in je gojišče za bakterije, ki povzročajo pljučnico.


76

bolnik naj sedi vsaj 30 minut, kar spodbuja čiščenje, praznjenje poţiralnika in

zmanjšuje refluks;

zabeleţi količino zauţite hrane kot tudi tisto, ki je ne zauţita ostala in oceni ali je bila zauţita hrana ustrezna glede na bolnikove potrebe;

zabeleţi potek hranjenja, vse spremembe pri poţiranju in teţave pri hranjenju;

Delo z bolnikom in njegovimi svojci

Moţganska kap povzroči, da je sporazumevanje z bolnikom pogosto zelo oteţeno. Zato

moramo poznati bolnikove sposobnosti sporazumevanja, njegove kognitivne sposobnosti in

sposobnosti sprejemanja odločitev, ko bolnika vključimo v programe za izboljšanje poţiranja.

Bolnikovo sodelovanje je pomembno za varno poţiranje, posebno v primerih, ko rentgensko

slikanje poţiranja pokaţe obilno zatekanje tekočine v sapnik. Bolnik pa ne upošteva navodil

in se skrivaj hrani skozi usta. Včasih tudi svojci ne razumejo ali ne sprejmejo prepovedi

hranjenja skozi usta in delajo po svoje. V takih primerih je potrebno veliko strpnega pogovora,

razlaganja in pojasnjevanje. Zavedanje teţav, sposobnost sledenja in razumevanje preprostih

navodil ter bolnikova pripravljenost sodelovanja v programu za izboljšanje poţiranja, so

bistveni za učinkovito terapevtsko pomoč.

Zaključek

Ko običajno poţiranje postane motnja, jo moramo obravnavati kot vse druge motnje.

Nezdravljene bolezni, na primer sladkorna bolezen, prav gotovo vodi do poslabšanja

bolnikovega zdravstvenega stanja in s spremembami, ki jih prinaša povzroča dodatne zaplete

in bolezni. Tako nekako se dogaja tudi z motnjami poţiranja. Če jih ne prepoznamo in ne

ukrepamo, prav gotovo vplivamo na slabšanje bolnikovega zdravstvenega stanja in ne

nazadnje tudi na moţnost večje ogroţenosti, da bo zbolel ali celo umrl zaradi pljučnice.

Ločiti moramo med motnjami poţiranja, ki nastanejo zaradi organskih in nevroloških

sprememb ter tistimi, ki jih prinese naraven proces staranja človeka.

Včasih je potrebno nekaj ukrepov, ki so učinkoviti in bolnik brez teţav uţiva v hrani in pijači.

Literatura:

Hočevar Bolteţar I. Fiziologija in patologija glasu ter izbrana poglavja iz patologije

govora. Ljubljana. Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, 2008.

Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke:does dysphagia matter? Age Ageing. 2007; 36:90-94.

Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft G. Identification and nursing management of dysphagia in individuals with neurological impairment: a systematic review.

Adelaide: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000.

EBRSR - Dysphagia and Aspiration Post Stroke htpp.//www.ebrsr.com


77

PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŢB PRI BOLNIKIH NA

REHABILITACIJI

Urška Zupanc, dr. med.,

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana

IZVLEČEK

Uspešnost obvladovanja bolnišničnih okuţb je pomemben kazalnik kakovosti dela v

bolnišnici. S pravilnimi ukrepi lahko preprečimo skoraj tretjino bolnišničnih okuţb. Eden od

zelo pomembnih ukrepov pri preprečevanju bolnišničnih okuţb je pravilna higiena rok

zdravstvenih delavcev.

Ključne besede: bolnišnične okuţbe, higiena rok, osebna zaščitna sredstva, izolacija

UVOD

Izobraţevanje zdravstvenih delavcev iz bolnišnične higiene je eden od pomembnih ukrepov

za preprečevanje bolnišničnih okuţb. Ukrepi so sorazmerno enostavni, zato zdravstveni

delavci pogosto mislimo, da poznamo vse pravilne načine za preprečevanje okuţb. V praksi

pogosto zasledimo, da ukrepe uporabljamo napačno ali pa nekaterih zelo pomembnih sploh ne

uporabljamo. Namen tega predavanja je, da zdravstveni delavci pri svojem delu mislimo na

moţnost prenosa okuţbe in zato dosledno upoštevamo potrebne ukrepe, zlasti pravilno

higieno rok.

BOLNIŠNIČNE OKUŢBE

Bolnišnične okuţbe so okuţbe, ki nastanejo pri bolnikih med bivanjem v bolnišnici ali po

odpustu iz bolnišnice in so v neposredni vzročni zvezi s postopki diagnostike, zdravljenja,

zdravstvene nege in rehabilitacije.

Bolnišnične okuţbe se lahko pojavijo tudi pri zdravstvenih delavcih v zvezi z njihovim delom.

Povzročitelji bolnišničnih okuţb so lahko bakterije, virusi in glive.

Najpogostejše bolnišnične okuţbe so: okuţbe sečil, pljučnice in okuţbe kirurške rane. Sepse

predstavljajo 2-3% vseh bolnišničnih okuţb, pomembne pa so zaradi zelo visoke smrtnosti.

Okuţbe lahko povzročajo mikroorganizmi, ki so del bolnikove normalne flore, ali pa

mikroorganizmi iz okolja. Pri slednjih glede na način prenosa okuţbe razlikujemo:

prenos s stikom z rokami zdravstvenih delavcev, s pripomočki za nego, diagnostiko ali

rehabilitacijo; to je najpogostejši način prenosa okuţbe;

indirektni prenos s hrano, vodo, zdravili;

aerogeni prenos preko kapljic ali koţnih lusk z bakterijsko floro koţe.

S smiselnimi ukrepi lahko preprečimo 30% bolnišničnih okuţb.

OSNOVNI NAČINI PREPREČEVANJA BOLNIŠNIČNIH OKUŢB


78

1. Higiena rok zdravstvenih delavcev

K bolniku moramo vedno pristopiti s čistimi rokami, to je bolnikova pravica in naša dolţnost.

Na rokah imamo stalno mikrobno populacijo. Za bolnike so te bakterije lahko škodljive pri

izvajanju invazivnih postopkov, ali pri bolnikih, ki imajo motnjo imunske obrambe.

Prehodna mikrobna populacija se prilepi na koţo rok pri stiku z bolniki, z drugimi osebami, z

okoljem, pa tudi z drugimi predeli lastnega telesa. Zlasti pod nohti se lahko zadrţujejo jajčeca

črevesnih parazitov.

Bakterijska ali glivična vnetja na rokah zdravstvenih delavcev so lahko vir okuţbe za bolnika.

Ukrepi higiene rok so: umivanje, razkuţevanje, uporaba rokavic, uporaba tehnike nedotikanja

in nega koţe rok.

1.1. Umivanje rok

Z umivanjem odstranimo umazanijo in prehodne mikroorganizme, ki so se prilepili na koţo

pri stiku z osebami ali z okoljem.

Roke umijemo vedno, kadar so vidno umazane ali mokre. Roke si umijemo ob prihodu in

odhodu z delovnega mesta, umijemo jih pred delitvijo zdravil, po uporabi rokavic s pudrom,

pred razkuţevanjem pri aseptičnih posegih, pred jedjo in po jedi, po kihanju ali kašljanju, po

uporabi robca, po socialnih stikih, po uporabi stranišča.

Pred umivanjem odstranimo nakit in uro, nohti morajo biti kratko pristriţeni in urejeni.

Roke umivamo po sistematičnem zaporedju, vsak gib ponovimo pet do deset krat:

- drgnemo dlani skupaj,

- drgnemo jagodice prstov ene roke v dlan druge roke in obratno,

- z eno roko objamemo palec druge roke in obratno,

- prepletemo prste rok in drgnemo med prsti,

- z dlanjo ene roke drgnemo hrbtišče druge roke in obratno,

- z roko objamemo zapestje druge roke in obratno.

Po umivanju si roke povsem osušimo s papirnato brisačo.

1.2. Razkuţevanje rok

Pred razkuţevanjem morajo biti naše roke čiste in suhe, ker:

- razkuţevanje z rok ne odstranjuje umazanije,

- pri razkuţevanju mokrih rok si poškodujemo koţo.

Razkuţilo deluje hitro mikrobicidno na mikroorganizme prehodne populacije na rokah,

preprečuje izstopanje stalne bakterijske populacije iz globjih plasti koţe in preprečuje

razprševanje mikroorganizmov s koţnimi luskami.

Roke si razkuţujemo:

- pred pristopom k bolniku,

- med postopki pri enem bolniku,

- po delu z bolnikom,

- pred aseptičnimi in invazivnimi postopki,


79

- po stiku s potencialno kuţnimi predmeti, pripomočki ali površinami,

- po odstranitvi rokavic.

Na roke si nanesemo 3 ml razkuţila, tehnika razkuţevanja pa je enaka sistematični tehniki

umivanja rok, gibe ponavljamo pet do deset krat:

- drgnemo dlani skupaj,

- drgnemo jagodice prstov ene roke v dlan druge roke in obratno,

- z eno roko objamemo palec druge roke in obratno,

- prepletemo prste rok in drgnemo med prsti,

- z dlanjo ene roke drgnemo hrbtišče druge roke in obratno,

- z roko objamemo zapestje druge roke in obratno.

Razkuţilo si vtiramo v roke do osušitve.

1.3. Uporaba rokavic

Z uporabo rokavic zaščitimo bolnike pred mikrobno populacijo na naših rokah in zaščitimo

sebe pred stikom s krvjo, telesnimi tekočinami, izločki in iztrebki bolnika.

Rokavice niso nadomestilo za razkuţevanje in umivanje rok. Rokavice so samo za enkratno

uporabo.

Sterilne kirurške ali preiskovalne rokavice uporabljamo za aseptične in invazivne posege, da

zaščitimo bolnika pred vnosom mikroorganizmov v sterilna področja in za zaščito imunsko

oslabelega bolnika.

Nesterilne preiskovalne rokavice uporabljamo, ko pričakujemo onesnaţenje rok z izločki

bolnika ali s krvjo pri diagnostiki, negi, zdravljenju in rehabilitaciji. Uporabljamo jih pri stiku

z bolniki, ki so okuţen ali koloniziran z večkratno odpornimi mikroorganizmi.

Zaščitne gospodinjske rokavice uporabljamo za čiščenje in razkuţevanje.

Po odstranitvi rokavic si roke razkuţimo, če pa so vidno umazane, jih umijemo.

1.4. Tehnika nedotikanja

S tehniko nedotikanja preprečujemo kontaminacijo koţe rok in rokavic z uporabo

instrumentov (npr. z uporabo peana pri čiščenju rane).

1.5. Nega rok

Z negovalnimi sredstvi koţo rok vlaţimo in jo zaščitimo pred agresivnim delovanjem mil in

razkuţil. Negovalna sredstva uporabljamo pred odhodom na odmor ali domov, nikakor pa jih

ne uporabljamo po razkuţevanju ali pred uporabo rokavic.

2. Izolacija

Vsak bolnik je potencialni vir okuţbe.

Z izolacijo preprečimo moţnost nastanka in širjenja bolnišničnih okuţb glede na način

prenosa: s stikom, s kapljicami, prek zraka, s krvjo ali izločki.

Z ukrepi izolacije zaščitimo bolnike in zdravstvene delavce pred bolnišnično okuţbo.

2.1. Standardna izolacija


80

Z izvajanjem standardnih ukrepov preprečujemo prenos okuţbe na bolnika ali na

zdravstvenega delavca.

Ukrepe standardne izolacije uporabljamo vsi zaposleni pri vseh bolnikih, to so načela dobre

prakse v zdravstvu.

V okviru standardne izolacije zdravstveni delavci pri svojem delu upoštevamo: higieno rok s

poudarkom na razkuţevanju rok pred in po stiku z bolnikom. Vzdrţujemo vsakodnevno

osebno higieno in higiene delovne obleke, uporabljamo osebno zaščitno opremo, ko je to

potrebno (rokavice, maska, očala, predpasnik, halja), varno odlagamo uporabljene

pripomočke in instrumente, uporabljamo zbiralnike za ostre predmete.

Bolniki morajo biti ustrezno nameščeni, razdalja med bolniškimi posteljami mora biti

najmanj 1 meter.

Dobra osebna higiena bolnikov je pomembna pri zmanjšanju kontaminiranosti okolice z

mikrobi bolnikove flore. Rane morajo biti ustrezno oskrbljene.

Čiščenje in razkuţevanje bolnikove okolice naj bo organizirano sistematično.

Organizirano naj bo sistematično čiščenje in razkuţevanje površin in opreme na bolniških

oddelkih in v vseh prostorih, kjer se izvajajo postopki rehabilitacije. Površine razdelimo glede

na tveganje za prenos okuţbe, določeno mora biti kdo, na kakšen način in kako pogosto izvaja

čiščenje.

Določeni so postopki s perilom in odpadki.

Čisti in nečisti postopki in poti morajo biti prostorsko in / ali časovno ločeni.

Za izvedbo ukrepov standardne izolacije morajo biti izpolnjeni minimalni tehnični pogoji in

kadrovske zahteve. Dostopni morajo biti pripomočki za izvedbo higiene rok (umivalnik,

tekoča pitna voda, tekoče milo na komolčno odpiranje, brisače za enkratno brisanje, koš za

odpadke z vrečko za enkratno uporabo, razkuţilo v razdelilcu z ročico na odpiranje na vzvod),

delovna obleka in osebna zaščitna sredstva (rokavice, maska, očala, predpasnik, halja),

zbiralnik za ostre predmete. Zelo pomembno je zagotavljanje kadrov v skladu s kadrovskimi

normativi glede na kategorizacijo bolnikov.

2.2. Izolacija bolnika glede na prenos okuţbe

2.2.1 Kontaktna izolacija

Ukrepi preprečujejo neposreden ali posreden prenos okuţbe z rokami, delovno obleko in

stikom z okuţenimi predmeti, pripomočki in površinami.

Na ta način se prenašajo okuţbe in kolonizacije prebavil, dihal, koţe ali rane s slabo

občutljivimi bakterijami na antibiotike, črevesne okuţbe z mikroorganizmi, ki preţivijo dalj

časa v okolici in je za okuţbo potreben majhen odmerek (Clostridium difficile), pri otrocih

respiratorni sincicijski virus, virus parainfluence in enterovirusi. Tako se prenašajo zelo kuţne

koţne okuţbe (impetigo, celulitis, absces, ušivost, garje, stafilokokna furunkuloza pri otrocih,

zoster pri imunsko neodpirnih bolnikih).

Upoštevamo vse ukrepe standardne izolacije, poleg tega bolnika namestimo v enoposteljno

sobo s sanitarijami in kopalnico ali kohortno – več bolnikov z isto kolonizacijo ali okuţbo

namestimo v isto sobo. Razdalja med posteljami in aparaturami mora biti najmanj 1 m.


81

Najpomembnejši ukrep je razkuţevanje rok zdravstvenih delavcev. Roke si razkuţujemo pred

in po vsakem stiku z bolnikom ter pri stiku z bolnikovimi telesnimi tekočinami in izločki. Če

so roke vidno umazane ali mokre, jih je potrebno umiti. Razkuţilo za roke naj bo nameščeno

čim bliţe bolniku.

Pri delu uporabljamo osebna varovalna sredstva ob posegih s tveganjem za kontaminacijo. Za

vsak stik z bolnikom in njegovo neposredno okolico uporabljamo nesterilne preiskovalne

rokavice, po uporabi rokavic si roke razkuţimo. Če pričakujemo stik bolnika z našo delovno

obleko, uporabimo tudi zaščitni nesterilni predpasnik ali plašč.

Pripomočke in opremo razkuţujemo neposredno po uporabi, prednost imajo pripomočki za

enkratno uporabo. Pripomočki in oprema so nameščeni v sobi za vsakega bolnika posebej.

Bolnikovo okolico in pripomočke je potrebno redno čistiti in razkuţiti najmanj enkrat na dan.

Bolnike in njihove svojce ustno in pisno poučujemo o ustreznem vedenju in predpisanih

higienskih ukrepih.

2.2.2. Kapljična izolacija

Z ukrepi kapljične izolacije preprečujemo prenos okuţbe s kapljicami, ki se razpršujejo pri

kašljanju in kihanju in se usedajo na sluznico nosu in oči.

Na ta način se prenašajo invazivne okuţbe z Haemophilus influenzae tip b (meningitis,

pljučnica, epiglotitis, sepsa), invazivne okuţbe z Neisserio meningitidis (meningitis, pljučnica,

sepsa), bakterijske okuţbe dihal in virusne okuţbe (adenoviroza, gripa, rdečke, mumps).

Poleg ukrepov standardne izolacije, uporabljamo kirurško masko pri oddaljenosti od bolnika

manj kot 1 meter. Pri otrocih je potrebna kohortna namestitev. Kadar bolnik zapusti bolniško

sobo, ima nameščeno kirurško masko.

Bolnike in obiskovalce moramo poučevati o ustreznem vedenju in potrebnih higienskih

ukrepih.

2.2.3. Aerogena izolacija

Z ukrepi aerogene izolacije preprečujemo širjenje okuţbe z vdihavanjem okuţenega zraka. Na

ta način se prenašajo ošpice, norice in razširjen zoster ter tuberkuloza.

Upoštevamo ukrepe standardne izolacije, bolniki so nameščeni v sobi z ustreznim

prezračevanjem. Zdravstveni delavci uporabljajo ob vstopu v sobo visoko filtrirno masko,

uporabljajo jo tudi bolniki, če zapustijo sobo.

Bolnike in obiskovalce moramo poučevati o ustreznem vedenju in potrebnih higienskih

ukrepih.

ZAKLJUČKI

Pri vseh bolnikih, ki so na rehabilitacijski obravnavi v naši ustanovi, upoštevamo načela

standardne izolacije. Tako varujemo pred okuţbo bolnike in sebe.

Pravilna higiena rok, s poudarkom na razkuţevanju in uporabi zaščitnih rokavic, so osnovni

ukrepi preprečevanja bolnišničnih okuţb.

Poleg higiene rok z uporabo osebnih zaščitnih sredstev, je pri kontaktni izolaciji zelo

pomembna redna osebna higiena bolnika, sistematično čiščenje in razkuţevanje bolnikove

okolice, pripomočkov in opreme tako v bolniški sobi, kot tudi v vseh terapevtskih prostorih.

Pri delu z bolnikih, ki imajo okuţbo dihal, kašljajo in kihajo in potrebujejo kapljično izolacijo,

upoštevamo vse ukrepe standardne izolacije s poudarkom na higieni rok zdravstvenih


82

delavcev in bolnikov, uporabljamo kirurško masko pri oddaljenosti od bolnika manj kot 1

meter, po potrebi pa še druga osebna varovalna sredstva ter redno sistematično čistimo in

razkuţujemo bolnikovo okolico, pripomočke in opremo.

Pogojev za aerogeno izolacijo v naši ustanovi nimamo.

PRIPOROČENA LITERATURA

Program preprečevanja bolnišničnih okuţb v Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo.

Komisija za obvladovanje bolnišničnih okuţb Inštituta RS, Ljubljana januar 2008.

Luţnik - Bufon T, Škerl M. Strokovne podlage za pripravo programa za obvladovanje in

preprečevanje bolnišničnih okuţb 2000 – 2003. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo,

Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije 2003.

Gubina M, Dolinšek M, Škerl M. Bolnišnična higiena. Ljubljana: Medicinska fakulteta,

Katedra za mikrobiologijo in imunologijo 2002.


83

DEKOLONIZACIJA BOLNIKA – NOSILCA MRSA

Benica Ţnidaršič, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Sluţba za preprečevanje in

obvladovanje bolnišničnih okuţb, Japljeva 2, 1525 Ljubljana

UVOD

MRSA (proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus) je pogost povzročitelj bolnišničnih

okuţb pri nas in v svetu. Ogroţeni so predvsem bolniki v enotah intenzivne terapije in

intenzivne nege ter tisti z zmanjšanim imunskim odgovorom.

Zaradi pogoste rabe antibiotikov in njihovega selekcijskega pritiska prihaja v bolnišničnem

okolju do laţje in dolgotrajnejše prevlade odpornih bakterij nad občutljivimi.

Okuţbe z MRSA so pomembne predvsem zaradi teţav pri zdravljenju, ker so ti sevi odporni

ne samo proti meticilinu in s tem proti vsem beta-laktamskim antibiotikom, ampak tudi proti

številnim drugim skupinam antibiotikov.

MRSA, kot tudi za meticilin občutljivi S. aureus, pogosto le kolonizira koţo in sluznice in ne

povzroča obolenj. V bolnišničnem okolju predstavlja bolnik, ki je koloniziran z MRSA,

moţni vir širjenja na druge, za okuţbo občutljive bolnike. Dekolonizacija bolnika – nosilca

MRSA je eden od moţnih ukrepov za obvladovanje širjenja MRSA, a ţal ni vedno učinkovita

in ima številne omejitve.

Značilnosti MRSA

S.aureus in MRSA se pri človeku lahko nahajata na koţi in sluznicah (v nosu, na koţi rok, v

pazduhah, dimljah in drugih koţnih gubah, v popku, perianalnem predelu, ţrelu in drugje).

Nosilstvo lahko traja tedne, mesece ali celo leta. V okolju (zlasti bolnišničnem) so rezervoar

MRSA tudi površine v bolnikovi okolici, medicinski pripomočki, aparature in bolnikov

osebni pribor.

Najpogostejši načini prenosa v bolnišnici so z rokami osebja, manj s pripomočki za

zdravstveno nego, zdravljenje, diagnostiko in redko z zrakom.

Med dejavnike tveganja za kolonizacijo in/ali okuţbo z MRSA sodijo predvsem:

s strani bolnika:

o predhodna kolonizacija in/ali okuţba z MRSA;

o hujše sočasne bolezni/bolezenska stanja; sladkorna bolezen, stanje po

transplantaciji, kronična rana in/ali poškodovana koţa (rana zaradi pritiska, ulkus,

fistula, stoma);

intervencije: o invazivni posegi (operativni posegi, dializa, vstavljanje ţilnih katetrov, aspiracija

dihalnih poti itd.);

o pogosto ali dolgotrajno antibiotično zdravljenje v zadnjih mesecih;

okolje: o hospitalizacija, predvsem na enoti intenzivne terapije ali na bolniški enoti, kjer se

MRSA pogosteje pojavlja;


84

o bivanje v domu starejših občanov, rehabilitacijskem centru;

o dolgotrajne in pogoste hospitalizacije bolnika.

Dekolonizacija

Dekolonizacija je skupek postopkov, s katerimi ţelimo odstraniti ali zmanjšati prisotnost

bakterije MRSA na koţi in sluznicah nosilca MRSA. S tem zmanjšamo moţnost za nastanek

okuţbe pri nosilcu MRSA in se izognemo širjenju MRSA na druge bolnike, osebje in svojce.

Za uspeh dekolonizacije ne zadostuje samo pravilna uporaba antiseptičnih sredstev in

antibiotika pri bolniku, temveč tudi zanesljivo preprečevanje ponovne kolonizacije med

samim izvajanjem dekolonizacije in po zaključku postopka. Zato je nujno poskrbeti tudi za

razkuţevanje bolnikovih osebnih predmetov, površin v bolnikovi okolici in tistih, ki se jih

dotika, ter opreme in pripomočkov, ki jih uporabljamo pri bolniku. Čim več pripomočkov, ki

jih uporabljamo pri bolniku, naj bo za enkratno uporabo.

Indikacije za dekolonizacijo bolnikov

Dekolonizacijo izvajamo pri bolnikih, ki so kolonizirani z MRSA, če sodijo v skupino z

večjim tveganjem za okuţbo z MRSA, ali iz epidemioloških razlogov. Po navodilih, ki veljajo

v UKC Ljubljana (1), dekolonizacijo izvajamo:

pri bolniku z načrtovano »čisto« operacijo po dogovoru, ki ga sprejme KOBO ali po

odobritvi ZOBO;

pri bolniku pred transplantacijo;

pri dializnem bolniku;

pri bolniku z nevtropenijo;

pri bolniku v enoti intenzivne nege in terapije po posvetu z zdravnikom za obvladovanje bolnišničnih okuţb (ZOBO) ali SPOBO (Sluţbo za preprečevanje in obvladovanje

bolnišničnih okuţb);

za druge indikacije po posvetu s konziliarnim infektologom in ZOBO.

Izvedba dekolonizacije

Dekolonizacija je sestavljena iz uporabe antibiotičnega/antiseptičnega mazila za nos,

razkuţila za koţo in sluznice, menjave osebnega in posteljnega perila, čiščenja in

razkuţevanja bolnikove okolice, bolnikovega osebnega pribora in pripomočkov, ki ji pri

bolniku uporabljamo zaposleni.

V UKC Ljubljana izvajamo dekolonizacijo po navodilih KOBO (1):

mupirocin (Bactroban®) mazilo v obe nosnici trikrat dnevno 5 dni; trenutno je dobava Bactroban® mazila motena in uporabljamo 3 % Oksitetraciklin v tubici po 5g, ki ga

pipravlja lekarna UKC Ljubljana; v primeru rezistence na mupirocin pa uporabljamo

Prontoderm® gel light, ki ni antibiotično mazilo, ampak gre za vodni, tekoči, čistilni gel;

grgranje 0.2 % vodne raztopine klorheksidina (pri nezavestnem bolniku ustna nega) trikrat

dnevno 5 dni;

tuširanje, kopel ali posteljna kopel z antiseptičnim milom s klorheksidinom (najmanj 2 %) enkrat dnevno 5 dni;

umivanje lasišča z antiseptičnim milom s klorheksidinom (najmanj 2 %) najmanj trikrat v času dekolonizacije – obvezno zadnji dan;


85

v času dekolonizacije vsak dan menjava osebnega perila, posteljnine in brisač po

opravljeni higieni z antiseptičnim milom;

rano negujemo po standardu za oskrbo rane, ne uporabljamo razkuţilnih sredstev in rano nepropustno pokrijemo;

sistemskih antistafilokoknih antibiotikov ne uporabljamo.

V navodilu se nahaja opozorilo, da je dekolonizacija pri bolniku, ki ima številne katetre ali

rane, večinoma neuspešna, zato je smiselna po njihovi odstranitvi. Včasih je to moţno šele po

odpustu bolnika v domače okolje ali domsko oskrbo.

48 do 72 ur po zaključeni dekolonizaciji (sedmi dan) odvzamemo nadzorne kuţnine za

mikrobiološko kontrolo. V primeru negativnega izvida odvzeme ponovimo še dvakrat v

razmaku vsaj 48 ur. Dekolonizacija je uspešna, če so nadzorne kuţnine trikrat zapovrstjo

negativne.

V primeru pozitivnega izvida nadzornih kuţnin dekolonizacije praviloma ne ponavljamo, ker

tvegamo nastanek proti mupirocinu odpornih sevov MRSA. S tem zmanjšamo uporabnost

mupirocina za dekolonizacijo pri bolnikih, pri katerih je ta potrebna.

Ob vsaki neuspešno izvedeni dekolonizaciji analiziramo vzroke za neuspeh in jih skušamo

odpraviti.

Izjemoma se odločimo za ponovitev postopka, včasih z uporabo drugih sredstev. V UKC

Ljubljana uporabljamo pri bolnikih, ki so nosilci proti mupirocinu odpornega seva MRSA

antiseptično mazilo za aplikacijo v nos. Trenutno uporabljamo antiseptično mazilo

Prontoderm® gel light, ki ni antibiotično mazilo, ampak gre za vodni, tekoči, čistilni gel.

Postopek dekolonizacije dokumentiramo.

Dekolonizacija v domačem okolju bolnika

Teţave, ki jih lahko pričakujemo pri obvladovanju MRSA pri bolnikih, ki nadaljujejo

zdravljenje v domačem okolju:

bolnik ni sposoben samooskrbe in s tem postopkov dekolonizacije;

ni podpore svojcev oz. domačih ali se ti ne ţelijo vključiti v oskrbo bolnika zaradi strahu pred okuţbo/kolonizacijo z MRSA;

izolacija bolnika v domačem okolju lahko privede do poslabšanja psihičnih motenj bolnika;

problem pridobitve preparatov in pripomočkov za izvedbo dekolonizacije;

teţave pri organizaciji odvzema nadzornih brisov na MRSA po končanem postopku

dekolonizacije.

ZAKLJUČEK

Največkrat v bolnišničnem okolju dekolonizacija bolnika ni moţna zaradi stanja bolnika,

invazivnih medicinsko-tehničnih posegov in skrajševanja leţalne dobe v bolnišnici. Postopek

dekolonizacije z odvzemi brisov namreč traja minimalno 11 dni.

Odločitev za dekolonizacijo bolnika v domačem okolju je potrebno skrbno pretehtati. Pri tem

moramo upoštevati stanje bolnika, pogoje doma, podporo svojcev, osebnega zdravnika in

patronaţne sluţbe. Vsekakor pa je potrebno postopke dekolonizacije bolniku in svojcem


86

natančno razloţiti, jim dati jasna pisna navodila in tudi moţnosti za kasnejše konzultacije, če

se pojavijo teţave doma. Dekolonizacijo je potrebno izvesti natančno in po vseh navodilih, saj

tako povečamo moţnost za njeno uspešno izvedbo.

LITERATURA:

1. Preprečevanje bolnišničnih okuţb v KC Ljubljana. Poglavje 6, Izolacije, MRSA.

Komisija za preprečevanje bolnišničnih okuţb v Kliničnem centru, Ljubljana, 2003.

2. Zloţenka »Informacija za bolnike in svojce« na http://www.gov.si/mz/

http://www.gov.si/mz/


87

OD VAROVANJA DO RAZVOJA SAMOZAŠČITNEGA

VEDENJA

Dr. Vesna Radonjić Miholič, specialistka klinične psihologije

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana

POVZETEK

Prispevek predstavlja večplasten vpliv bolezni na pacienta in opozarja na nekatere teţave, s

katerimi se srečuje bolnik med prilagajanjem na novo situacijo. Od trenutka, ko človek zboli,

pa do tedaj, ko dojame bolezen ter prične zavestno razvijati primerne strategije za

spoprijemanje z novo situacijo, je dolgotrajen proces, poln različnih pasti. Bolezen sama,

včasih pa tudi različni odzivi bolnika nanjo, lahko v nekaterih trenutkih povečajo tveganje za

poslabšanje stanja ali za poškodbe. Bolnik v teh trenutkih potrebuje zaščito, hkrati pa ga je

treba čim prej naučiti, da bo sam prepoznal nevarnosti in razvil samozaščitna vedenja.

Ključne besede: prilagajanje na bolezen, psihologija, tveganje, varovanje, samozaščitno

vedenje.

UVOD

Ljudje se počutimo varno in prijetno, če so stvari okrog nas znane in predvidljive. Načrtujemo

svoje ţivljenje, postavljamo si cilje ter zaupamo vase, da jih bomo dosegli, če se bomo le

dovolj potrudili.

A naj si še tako prizadevamo slediti začrtani poti, se nam lahko zgodi, da nas različni

nepredvidljivi dogodki usmerijo mimo ali celo proti naši volji. Vsak dan nam prinaša kaj

novega in tako so v resnici prav spremembe ena redkih stalnic v ţivljenju. Spreminjajo se

naše ţelje, počutje, razpoloţenja, videz, zmoţnosti, pa tudi odnosi in vrednosti. Na nekatere

spremembe se lahko pripravimo, nekatere predvidimo ali jih celo načrtujemo, mnoge pa se

zgodijo povsem nepričakovano in pomembno spremenijo naše ţivljenje. Lahko se zgodi, da

posamezne spremembe vstopajo v naše ţivljenje sprva tudi komaj opazno, nanje smo lahko

pozorni šele čez čas.

Prav gotovo sodijo bolezni med tiste spremembe, na katere praviloma nismo pripravljeni.

Nekateri posvečajo svojemu zdravju veliko pozornost, skrbijo za telesno počutje in vnašajo v

svoje ţivljenjske navade veliko pravil zdravega ţivljenja, drugi povsem zaupajo svojemu

telesu, preslišijo manjša opozorila; bolj ali manj pa vsi pričakujemo, da bomo zdravi in da se

nam nič hujšega ne bo pripetilo. Bolezen praviloma vnaša v naše ţivljenje nepredvidljivost,

negotovost, omejevanje, pogosto vzbuja strah in zaskrbljenost.

Bolezen kot razpotje v ţivljenju

Bremena bolezni so večplastna, saj poleg nadlog samih in bolezenskih simptomov bolnike

pestijo tudi duševne stiske ob spoznanju, da so zboleli ali da je morda celo ogroţeno njihovo

ţivljenje. Ob vsem tem pa jih lahko dodatno vznemirjajo tudi spremembe, ki jih zaznavajo v

odnosih drugih do njih. Zaradi bolezni se bolnikov svet lahko vse bolj spreminja (stil ţivljenja,

navade, socialne vloge, ekonomski status, cilji ipd.), posledice bolezni pa poseţejo tudi v

ţivljenja bolniku bliţnjih oseb.


88

Prav zaradi te večplastnosti, s katero se bolezen odraţa v ţivljenju posameznika, je teţko

napovedati, kako se bo nanjo odzval. Mnogo dejavnikov sooblikuje bolnikov odnos do

bolezni in posredno tudi do zdravljenja in okrevanja. Poleg same značilnosti bolezni, omejitev,

ki jih prinaša, njenega poteka in predvidenega okrevanja, pomembno vplivajo tudi spol,

starost, aktualne ţivljenjske okoliščine, značilni obrambni vzorci vedenja in strategije za

spoprijemanje s problemskimi situacijami, kakovost socialne mreţe, pa tudi poznavanje in

stališča do bolezni v okolju in še mnogo drugega.

Zaradi bolezni se lahko čutimo negotove, omajano je naše samozaupanje, nič več nismo

prepričani, da vemo, kaj je za nas najbolje.

Ne glede na to, ali bolezen vstopi naglo ali se postopoma pritihotapi v ţivljenje bolnika,

potrebuje ta tedne, mesece, včasih leta, da bi jo tudi doumel, prepoznal njene posledice in se

naučil kakovostno ţiveti ob njej ali v njeni senci. Ta proces od razumevanja do soočanja in

sprejemanja je dolg, neenakomeren in pogosto boleč. Razumske presoje in spoznanja se

prepletajo s čustvenimi refleksijami, njihovo uglaševanje pa je nestanovitno.

Boj proti bolezni

Kaj kmalu se zavedamo bolezni, smrti in nesreč okoli nas, a zdrav optimizem v naši zavesti

nas spodbuja k zaupanju, da se nam ne bo zgodilo nič hudega ter da se bolezni in poškodbe

dogajajo drugim.

Tudi ko se počasi plazijo v naše počutje znaki nelagodja, oslabelosti ali celo bolečine, upamo,

da je vse le prehodno ter pričakujemo, da bo kmalu minilo. Četudi se v spoznanju utrne

slutnja, da bi lahko šlo za bolezen, jo sprva pogosto skušamo utišati in iščemo razloge za

teţave (utrujenost, polna luna ipd.). Na začetku se borimo proti bolezni, skušamo jo izriniti iz

našega ţivljenja ali pa vsaj iz naše zavesti. Včasih nekako naivno mislimo, da bo prešla, če se

bomo potrudili in jo zanemarili. Mnogi bolniki še v času zdravljenja skušajo zanikati bolezen

in se izogibajo govorjenju ali spraševanju o njej.

Spopadanje z boleznijo

Dolgotrajne in teţke bolezni se lahko postopno vse bolj vraščajo v ţivljenje in povzročajo

teţave na različnih področjih doţivljanja in vedenja. Oboleli mora v vse več situacijah

poiskati nove načine, kako obvladati teţave. Iz dneva v dan se pojavljajo ţe prej znane

situacije, ki jih je bolnik zmogel, zdaj pa jim je vse teţje kos. Na začetku se bolnik trudi in

morda mu z velikimi napori le uspe. A takih bitk je iz dneva v dan več, razočaranja naraščajo,

neuspehi vzbujajo nejevoljo, jezo, včasih tudi občutek nemoči. Mlajši, bolje opremljeni z

ţivljenjsko energijo, tisti, ki jih bolezen ustavlja sredi poti k uresničevanju zanje ţivljenjsko

pomembnih načrtov, se bodo borili z boleznijo daljši čas in bolj silovito.

Spoprijemanje z boleznijo

Pride trenutek, ko postopoma vsi napori ne pomagajo več in bolezen postane naš vsiljivi

sopotnik, ki zahteva spremembo ţivljenjskih navad ali celo ciljev. Sčasoma se učimo ţiveti in

delati ob bolezni. Prepoznamo, kaj zmoremo, ocenimo, kaj si ţelimo, presodimo, kako to

lahko doseţemo: kaj ţe zmoremo, kje moramo poiskati pomoč in kaj bi nas preveč izčrpalo

ali ogroţalo, tako da to raje opustimo. Spoprijemanje s posledicami bolezni je razumevanje in

prepoznavanje simptomov, rahločutno prepoznavanje in upoštevanje lastnega počutja, moči in

zmoţnosti ter oblikovanje sloga ţivljenja z omejitvami, ki jih postavlja bolezen. To ni izguba

upanja ali zaupanja, pomeni optimistično in vztrajno iskanje novih rešitev.


89

Prepuščanje bolezni

Včasih pa bolezen vse bolj posega v ţivljenje, omejuje sposobnosti, povečuje nelagodje in

postopno vse bolj izčrpava. Običajne poti zdravljenja so lahko izčrpane in izgubljajo svojo

moč. Mnogi bolniki v teh situacijah postopoma umirjajo svoje dejavnosti, se usmerjajo v

tukaj in zdaj, poskušajo preţivljati svoje ure s čim manj nadlog. Ţelijo si odpraviti ali utišati

bolečino, zmanjšati napore in si zagotoviti udobno drţo ali poloţaj. Pa tudi v taki situaciji

mnogi ne ţelijo govoriti o lastni smrti. Njihov svet se pogosto omeji na sedanji trenutek, to je

tudi prostor za občutje udobja, celo zadovoljstva.

Moţnosti in pomen zdravstvene pomoči bolniku

Srečanje z boleznijo zagotovo obudi potrebo po tem, da bi znova ozdraveli; to pričakujemo ter

zato iščemo zdravstveno pomoč. Sprva je bolnik lahko preplašen, negotov in ţeli le, da mu

pomagajo, postopoma pa se lahko nauči prisluhniti telesu, se umiri ter postane aktivno in

odgovorno soudeleţen pri svojem zdravljenju. Ljudje si ţelijo in se trudijo ozdraveti, mnogi

so preizkušali številne moţnosti, preden so poiskali pomoč (spremenili prehrano, opustili

razvade, šli na dopust, uporabili zdravilne napitke ipd.); bolj ko bolezen napreduje ali dalj

časa ko traja, več moţnih rešitev iščejo.

Zdravstvena pomoč je lahko usmerjena k ozdravitvi, prav tako pa je lahko pomembna pri

blaţenju posledic bolezni ter pri zmanjševanju tegob, ki jih prinaša neozdravljiva bolezen.

Razvoj od odvisnosti prek neodvisnosti do soodvisnosti

Človeštvo je doseglo osupljiv napredek v primerjavi z ostalimi ţivimi bitji, hkrati pa za svoje

preţivetje potrebujemo dolgo in intenzivno pomoč sočloveka. Še več, človek nikoli povsem

ne izgubi potrebe po sobivanju z drugimi ljudmi. Rodimo se povsem nebogljeni in odvisni; le

postopoma pridobivamo moči in spretnosti, ki nam omogočajo vse večjo samostojnost. Biti

samostojen, neodvisen, imeti svojo voljo, jo uresničevati, so pomembne vrednote

posameznika. A tudi v obdobju največje samostojnosti smo tesno povezani z drugimi osebami.

Ljudje večji del svojega ţivljenja preţivimo v soodvisnosti z drugimi. Različni medosebni

odnosi oblikujejo povezave z drugimi in nas povezujejo. Povezave z drugimi so lahko zelo

različne; včasih ţivimo z nekom, ob njem, mimo njega ali za njega z drugimi, medosebni

odnosi so za naše ţivljenje zelo pomembni in smo glede njih tudi zelo občutljivi. Tudi naše

predstave o sebi sooblikujemo v povezavi lastnih predstav ter informacij, ki nam jih

posredujejo drugi.

Postati in ostati neodvisen sodi med pomembnejše cilje, ţelje ali celo zahteve, ki si jih

postavljamo v ţivljenju. Ljudje si ţelimo ţiveti dolgo, a pri tem pogosto poudarjamo,

dodajamo pogoj, da bomo tudi v visoki starosti samostojni in neodvisni.

Vrednost in pasti odnosa prejemanja in dajanja pomoči

Medsebojna pomoč, iskanje ravnovesja med neodvisnostjo in potrebo po bliţini ter pomoči

drugega bitja, se pomembno povezuje s kakovostjo našega ţivljenja. Ko v stiskah

potrebujemo pomoč in podporo drugih, pa hkrati potrebujemo zavest, da smo tudi mi potrebni

in dragoceni drugemu.

Pripravljenost, da pozorno prisluhnemo bliţnjemu, prepoznamo njegovo stisko in mu

pomagamo, v druţbi praviloma visoko vrednotimo. Takoj ko vzajemna pomoč ni več

samoumevna, ampak dobi status posebne vrednote, se lahko pojavi past, da bo razvrednoten

tisti, ki pomoč potrebuje ali jo sprejema.

Zato praviloma ljudje mnogo raje pomagamo drugim, kot pa sprejemamo pomoč od drugih.


90

Pomen ustrezne pomoči

Vsako, še tako hudo stisko, je laţje prenašati, če je ob nas oseba, ki nas sprejema, nam je

naklonjena in pripravljena pomagati. Zagotovo sodi dajanje in sprejemanje pomoči med

najţlahtnejše medosebne odnose. Te odnose sooblikujeta tako dajalec kot prejemnik in vedno

vplivajo na oba. Gre za odnos, ki ima močan čustven naboj, saj se povezuje tudi s

samopodobo in samovrednotenjem. Vanj vsak vnaša svoja videnja, presoje, izkušnje, trenutna

doţivljanja in pričakovanja ter hkrati pozorno sprejema sporočila drugega. Večkrat se

premalo zavedamo, kako velik pomen ima ta odnos za samopodobo obeh udeleţenih. Dovolj

občutljiv, nadzorovan odnos lahko kakovostno obogati oba, neustrezen odnos pa obratno

lahko povzroči velike teţave in neugodje, tako pri dajalcu kot prejemniku pomoči ali celo pri

obeh.

Pomoč, ki jo daje oseba ob neugodni čustveni spremljavi (z nejevoljo, naveličanostjo,

neosebno ipd.), lahko hudo prizadene tistega, ki pomoč sprejema in mu zniţuje

samospoštovanje. Nekateri ljudje so nejevoljni, prizadeti, ker morajo sprejemati pomoč, in so

zato lahko nestrpni, ukazovalni do oseb, ki jim pomagajo ter s tem v njih vzbujajo razdvojene

občutke.

Pomembno je, da ta odnos, kolikor je mogoče, razvijemo v sodelovanje, usmerjeno k

skupnemu cilju.

Potrebe po varovanju bolnikov med zdravljenem in okrevanjem

Veliko raznovrstnih situacij je, ki lahko ogroţajo bolnika med zdravljenjem in okrevanjem.

Včasih gre za simptome bolezni, zaplete med zdravljenjem, spremljajoče pojave, drugič za

bolnikov odnos do sebe, za opuščanje aktivnosti, ki vplivajo na ohranjanje zdravja, za tvegana

vedenja, ki ogroţajo zdravje …

Zdravstveno osebje tako lahko varuje bolnika pred škodljivimi vplivi bolezni ali ga varuje, da

ne bi sam ogrozil sebe.

Skaljena zavest in nerealna samopodoba

Mnoge bolezni ali poškodbe povzročijo tudi spremembe duševnih sposobnosti (skaljena

zavest, motnje orientacije, zaznavanja, pozornosti, spomina, upad izvršilnih sposobnosti,

motnje čustvovanja ipd.). Tovrstne motnje pa praviloma spremlja tudi spremenjeno zavedanje

sebe. Duševne spremembe so na zunaj pogosto nevidne, spregledajo jih zdravstveni delavci,

svojci, pa tudi bolnik sam; nanje sklepamo šele iz neustreznega odzivanja v situacijah. V

bolnikovem doţivljanju lahko povzročajo zmedo, doţivljanja niso zdruţljiva z izkušnjami, ki

jih ima in mu vzbujajo strah, grozo, vznemirjenost. Včasih je oteţena tudi komunikacija in

teţko pojasnimo situacijo.

Spremembe duševnih sposobnosti lahko nihajo in so pogosto za zunanjega opazovalca

nepredvidljive. Pri bolniku se lahko zaradi zmedenosti, strahu, nemira ali neobvladanosti

razvije nevarnost, da bi se poškodoval, padel, se izgubil ali opustil potrebno zdravljenje.

Takega bolnika torej varujemo pred njim samim, kar pa pri njem lahko poraja občutek

omejevanja ali celo ogroţanja.

Kako pomagati

1. Spremljanje svojcev je pri takih bolnikih lahko zelo koristno, saj jim znana oseba povečuje

občutek varnosti.

2. Vse, kar počnemo z bolnikom ali ob njem, mu je treba umirjeno in jasno razloţiti. Pri delu

z bolnikom moramo ves čas pozorno opazovati; če zaznamo znake jeze, nejevolje, je dobro

mirno začasno prekiniti aktivnost, preusmeriti njegovo pozornost, ga umiriti in šele nato

nadaljevati.


91

3. Preden kar koli počnemo, je treba pridobiti bolnikovo pozornost. Govoriti moramo jasno,

razločno, kratko in ne prehitro, gibi morajo biti umirjeni in v bolnikovem vidnem polju, kadar

je le mogoče.

4. Četudi bolnik daje vtis, da ne sliši, moramo umirjeno govoriti z njim in iskati moţnost za

sporazumevanje. Čim prej ga je treba pridobiti k sodelovanju (odkima, sporoči bolečino ipd.).

4. Nikoli in v nobenem primeru ni primerno, da se o bolniku in mimo njega pogovarjajo ljudje

(zdravstveni delavci ali obiskovalci), kot da ga ni, ali poročajo o njegovem slabem stanju.

Jemanje zdravil – poraz, predaja ali obvladovanje svojega zdravja

Vse pogosteje srečujemo ljudi, ki imajo odpor do jemanja zdravil, so nezaupljivi glede

njihovega delovanja, skrbijo jih spremljajoči učinki. Zaupajo močem v svojemu telesu in

verjamejo, da se bo telo samo izborilo. Po drugi strani pa doţivljajo bolezen kot poraz,

nezasluţeno kazen, ki je niso pripravljeni sprejeti. Bolezen skušajo zanikati, verjeti, da ni tako

hudo in da bo prešla. Jemanje zdravil pa zanje pomeni, da so izročeni vplivu ne dovolj znanih

substanc, ki bodo delovale mimo zavesti, nekontrolirano, morda celo povzročile nove teţave.

Mnogi od teh pozabljajo na zdravila ali jih celo odkrito zavračajo. Pri kroničnih bolnikih

lahko vidimo samovoljno spreminjanje shem jemanja, mnogi opustijo zdravila, ko se počutijo

bolje.

Kako pomagati

1. Zelo pomembno je, da bolnik dobi potrebne informacije o zdravilu, zakaj ga jemlje, na kaj

deluje in kako dolgo ga mora jemati. Navodila morajo biti jasna, nedvoumna.

2. Pojasniti je potrebno delovanje in namen zdravila, razloţiti, da z njimi lahko nadzoruje in

obvladuje svoje zdravstvene teţave.

3. Bolje je bolniku pojasnjevati, nikakor pa ne groziti, kaj se bo zgodilo, če zdravil ne bo

jemal. Mnogo bolj spodbudno je in ima dolgoročen učinek, če bolnik postane pozitivno

motiviran za zdravljenje, kot če zdravilo jemlje v strahu in ob groţnji.

4. Občasno moramo preveriti, kako jemlje zdravilo, poslušati vprašanja in slišati dvome.

5. Včasih je treba skupaj z bolnikom narediti razpredelnico jemanja zdravil, se dogovoriti za

način oblikovanja navade oziroma učenja, kako jemati zdravila (kdaj, časovna razporeditev,

kako si pomaga, da ne pozabi – vezanje na obroke, ipd.).

Sovraţen odnos do telesa

Bolezen praviloma večplastno prizadene človeka, mnogi jo doţivljajo kot izdajo telesa, so

razočarani, jezni. Razmišljajo o tem, kaj vse so naredili za svoje zdravje, skrbeli za telesno

pripravljenost, se ravnali po principih zdravega ţivljenja, a so zboleli. Zavest, da telo ne sledi

njihovim navodilom, nelagodje, da se v njem skriva zlovešč gost, ki preţi na njihovo ţivljenje,

lahko vzbuja negativne občutke do lastnega telesa. Bolnik lahko zavestno spregleda napetosti,

slabo počutje, utrujenost in zanemari opozorila telesa ter tako ogroţa svoje počutje,

zdravljenje in okrevanje. Nekateri zanemarijo higieno, drugi se odrekajo hrani, tretji se lahko

preobremenjujejo ali celo poškodujejo. Spomnim se skupine mlajših bolnikov, ki po poškodbi

hrbtenice niso čutili in gibali nog in rok. Zadajali so si poškodbe v ţelji, da bi čutili bolečino,

saj bi jim ta povedala, da je del telesa »ţiv«.

Pozitiven odnos do lastnega telesa v bolezni je včasih zelo teţko znova vzpostaviti in

ohranjati.

Kako pomagati

1. Zelo pomembno je pri negi nepomičnih ali odvisnih bolnikov posvečati tenkočutno

pozornost ohranjanju dostojanstva. Ne se pogovarjati prek bolnikovega telesa s sodelavcem,


92

ne ga spregledati, ampak ga upoštevati, skrbeti za njegovo udobje, najti pozitivno ali

spodbudno spoštljivo pripombo.

2. Posebej pri začetni negi po amputacijah ali drugih obseţnejših ranah so spontani izrazi na

obrazih zdravstvenih delavcev in njihove opazke zrcala, ki bolnikom slikajo, kako hudo je v

resnici.

3. Bolnika je treba postopno navajati na lastno telo, ga spodbujati, da ga spoznava ter neguje s

pozornostjo in naklonjenostjo.

4. Bolnika opogumljamo in spodbujamo k aktivnostim, da bi tako znova pridobil in utrdil

občutek, da zmore, ter s tem pridobival pozitivne izkušnje s telesom.

Bolezen kot oroţje v medosebnih odnosih

Bolezen lahko včasih dobi vlogo nevarnega oroţja v medosebnih odnosih. Nekateri bolniki v

bolečini in jezi zaradi bolezni postanejo zahtevni, nepopustljivi in terjajo vso pozornost.

Potrebe drugih, njihove skrbi in stiske spregledajo, preslišijo ali jim zmanjšujejo pomen, to pa

lahko sčasoma močno poslabša medosebne odnose. Na začetku bolezni se mora bolnik

predvsem usmeriti na lastno doţivljanje, skrbeti mora zase, a postopno svoje zanimanje znova

usmeriti tudi na bliţnje in na okolje. Le medosebno spoštovanje in upoštevanje je lahko

osnova za dobre in spodbudne medosebne odnose.

Prav tako pa lahko tudi svojci ali negovalci utrdijo svojo nadmoč nad bolnikom, ko skrbijo

zanj, ga dušijo s svojo skrbjo in omejujejo v imenu skrbi za zdravje.

Prehitra presoja zdravstvenih delavcev, ki lahko omejuje brez osnove, stalno opozarjanje na

bolezen in groţnje v zvezi z moţnim poslabšanjem so lahko tudi usodni za razvoj

nepopravljivih poškodb v odnosu terapevt–bolnik.

Kako pomagati

1. Prepoznavati, kako bolnik doţivlja svojo bolezen, kako se vključuje v druţino in kako

prispeva (se jim prepušča, zahteva, se zapira, umika …) in spodbujati aktivno vključevanje v

druţino (prevzemanje zadolţitev, pozornost do druţinskih članov …).

2. Zaznati pasti v odnosu do bolnika (… se mi ţe obleče, se bova umila ...) in pozorno

postopno krepiti bolnikovo identiteto ter samostojnost.

3. Biti pozoren pri svetovanju in krepiti dialog med bolnikom in svojci pri iskanju optimalnih

rešitev vsakdanjih teţav.

4. Največ lahko zdravstveni delavci naredijo s svojim zgledom, ko s spoštljivostjo in

upoštevanjem vodijo komunikacijo z bolnikom in svojci.

Ustrezna komunikacija povečuje ugoden vpliv vseh postopkov v zdravstvu

Zdruţevati na videz nezdruţljivo je osnovna vrednost in modrost pri varovanju bolnika v

zdravstvu. Skrbno nadzorovati, predvideti teţave, pravočasno in mirno ukrepati, hkrati pa

verjeti in krepiti v bolniku moči, ki teţijo k ponovnemu vzpostavljanju zdravja.

Iskren, zavzet odnos do bolnika, zaupanje v stroko in poznavanje kompetenc, odprta

dvosmerna komunikacija, realen odnos do ţivljenja, bolezni in naklonjenost do ljudi,

brezpogojno spoštovanje ţivljenja in ljudi, nenehen uvid v medosebno dogajanje z bolnikom,

refleksija lastnega razumevanja in čustvovanja, iskren odnos do sebe in svojega dela, slediti

ţelji delati dobro skupaj z bolnikom in po skupni presoji. Ustrezen, naklonjen odnos do

bolnika mu bo pomagal laţje prebroditi tiste aktivnosti, ki jih je treba izvesti (da bi ga

zaščitili), včasih tudi proti njegovi volji. Četudi je bolnik zmeden, nemiren, s komaj nakazano

ujasnjenostjo, zaznava, presoja, pomni in se ravna po zaznanem vzdušju, ki ga ustvarja odnos

osebja do njega.


93

Vzdrţevati in se truditi za ohranjanje zadostne občutljivosti pri prepoznavanju stiske, ohraniti

drţo, da sprejmemo tujo bolečino kot izziv za iskanje ali ponujanje pomoči ter hkrati ohraniti

razmejitev med lastnim doţivljanjem in odgovornostjo do svojega ţivljenja.

LITERATURA

Anderson K. Učinkovito reševanje konfliktov. Ljubljana: Tuma 2007.

Brandberry T., Greaves J. Čustvena inteligenca: kratek vodnik. Ljubljana: Tuma, 2008.

Dicson A. Prave besede za teţavne pogovore. Ljubljana: Iskanja, 2007.

Rakovec Felsner Z. Zdravstvena psihologija. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2002.

Rosnberg M. nenasilno sporazumevanje: jezik ţivljenja. Ljubljana: Društvo svetovalcev

zaupni telefon Samarijan, 2004.

Sacks O. Moţ, ki je imel ţeno za klobuk. Ljubljana: Umco, 2009.

Documents

VARNOST IN REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGAsekcija-ms-v-rehabilitaciji-in-zdraviliski-dejavnosti.si/attachments... · Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega 1 KAZALNIKI KAKOVOSTI