Embed Size (px)
Citation preview
Vårdprogram för kronisk hjärtsvikt
i Södra sjukvårdsregionen Rekommendationer för diagnostik och behandling
Ansvarig regional kunskapsgrupp: RMK Hjärta-Kärl
Rekommenderat av Styrgruppen för kunskapsstyrning i Södra sjukvårdsregionen 2017-05-02
Gäller t o m 2019-05-02 Steen Jensen Blekingesjukhuset, Karlshamn (ordförande) Björn Kornhall Skånes universitetssjukhus, Lund (redaktör) J. Gustav Smith Skånes universitetssjukhus, Lund (redaktör) Per Berglund Östra Läkargruppen, Kristianstad Olle Bergström Centrallasarettet, Växjö Maria Främby Blekingesjukhuset, Karlskrona Peter Hårdhammar Hallands sjukhus, Halmstad Ingela Sjölin Skånes universitetssjukhus, Malmö
2
Aktuella behandlingsmöjligheter vid systolisk vänsterkammarsvikt och
deras prioritet i SoS Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården 2015
3
Innehållsförteckning
1 Definition och klassifikation.....................................................................4
2 Diagnostik och utredning..........................................................................6
3 Behandlingsmål.........................................................................................8
4 Läkemedelsbehandling..............................................................................8
4.1 RAAS-blockad
4.1.a ACE-hämmare (ACEIs)
4.1.b Angiotensinreceptorblockerare (ARBs)
4.1.c Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs)
4.2 Betablockerare
4.3 Sinusknutehämmare
4.4 Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitors (ARNIs)
4.5 Hydralazin i kombination med isosorbiddinitrat
4.6 Diuretika
4.7 Digitalis
4.8 Levosimendan
4.9 Intravenöst järn
5 Kirurgisk behandling...............................................................................16
5.1 Sviktpacemaker (CRT)
5.2 Implanterbar defibrillator (ICD)
5.3 Hjärttransplantation
5.4 Mekaniskt cirkulationsunderstöd (MCS, LVAD)
6 Fysisk träning och aktivitet......................................................................20
7 Omvårdnad...............................................................................................26
8 Vanliga problem under behandlingen......................................................29
Litteratur.......................................................................................................32
Appendix: Titreringsscheman för de vanligaste läkemedlen ......................33
4
1 Definition och klassifikation
Hjärtsvikt är ett syndrom med sjunkande ansträngningstolerans och objektiva
tecken på nedsatt hjärtfunktion. Förbättring vid specifik behandling talar för
diagnosen.
Hjärtsvikt klassificeras utifrån:
1) Om det är en akut insättande svikt eller en kronisk svikt.
2) Den kliniska svårighetsgraden, uttryckt som funktionsklass enligt New York
Heart Association (NYHA).
3) Om det är den vänstra eller den högra hjärtkammaren eller båda kamrarna
som sviktar.
5
4) Om svikten visar sig som dåliga blodflöden framåt (forward failure) och/eller
genom blodstockning bakåt (backward failure) från det ena eller det andra eller
båda förmaken.
5) Om det är den systoliska vänsterkammarfunktionen som är nedsatt med
LVEF*) < 40% (HFrEF; heart failure with reduced ejection fraction) eller om
det är den diastoliska vänsterkammarfunktionen som är nedsatt och den
systoliska vänsterkammarfunktionen normal med LVEF ≥50% (HFpEF; heart
failure with preserved ejection Fraction).
Det finns en gråzon mellan dessa med en endast lätt sänkt systolisk
vänsterkammarfunktion (LVEF 40-49%) (HFmrEF; heart failure with midrange
ejection fraction) där behandlingsriktlinjerna är osäkra.
*) LVEF = Left ventricular ejection fraction
Kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFrEF)
är orsak till en stor men också förebyggbar sjuklighet och dödlighet.
Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF)
kallas också för diastolisk vänsterkammardysfunktion. Tillståndet är vanligt i
hög ålder och det är svårt att behandla på annat sätt än med diuretika i
symtomlindrande syfte.
6
Den kliniska funktionsförmågan påverkar prognos och behandlingsval och
klassificeras enligt nedan:
.
NYHA-klass Funktionsförmåga
I Ingen begränsning av fysisk aktivitet på grund av
hjärtsviktsymptom (trötthet, andfåddhet).
II Symtom vid mer än måttlig fysisk aktivitet.
III Symtom vid lätt till måttlig fysisk aktivitet.
IV Symptom redan i vila, värre vid minsta ansträngning.
Vanligen sängliggande.
Symtomgivande kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) har en prevalens på
cirka 1.5% i befolkningen som helhet och upp emot 10% i den del av
befolkningen som är över 75 år. Asymtomatisk systolisk
vänsterkammardysfunktion (NYHA I) har också en prevalens på cirka 1.5%.
2 Diagnostik och utredning
7
Diagnosen hjärtsvikt ställs med en ultraljudsundersökning av hjärtat (ett
ekokardiogram). Innan dess rekommenderas en enkel screening med ett vanligt
EKG och en analys av NT-ProBNP i plasma. Om både EKG och NT-ProBNP är
normala är hjärtsvikt osannolikt.
Den övre gränsen för ett normalt NT-ProBNP är starkt åldersberoende. NT-
ProBNP stiger också vid njursvikt. I ESC:s guidelines anges en beslutsgräns på
125 ng/L. Vid denna nivå eller högre än så rekommenderas vidare utredning
med ett ekokardiogram. Nackdelen med en sådan generell beslutsgräns är att den
inte tar hänsyn till patientens ålder. Vi rekommenderar åldersrelaterade
beslutsgränser enligt nedan (ref Hildebrandt 2010), till vilka också
njurfunktionen får vägas in.
Beslutsgränser för NT-ProBNP vid icke akuta symtom
Patientens ålder < 50 år 50 – 75 år < 75 år
Beslutsgräns 50 ng/L 75 ng/L 250 ng/L
8
9
Om hjärtsvikt är osannolikt bör utredningen inriktas på att finna andra orsaker
till patientens besvär.
Om hjärtsvikt är en möjlig förklaring så är en ultraljudsundersökning av hjärtat
(ett ekokardiogram) avgörande, både för diagnosen och för att ge en hint om
eller ibland ett klart besked om orsakerna till hjärtsvikten.
Om ultraljudsundersökningen visar en nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion
med LVEF <40%, (HFrEF) så bör undersökningen göras om när
basbehandlingen med RAAS-blockad och betablockad är insatt och upptitrerad.
Detta för ställningstagande till ytterligare åtgärder (se grafisk presentation av
behandlingsalgoritmen sid 19).
Upprepade ekokardiogram är sedan inte nödvändiga annat än vid en oväntad
försämring eller för att följa utvecklingen av ett klaffel. Klaffel behöver dock
kontrolleras regelbundet oavsett symtomnivån. Se särskilt vårdprogram om
detta.
Beroende på de kliniska och ekokardiografiska fynden kan sedan vidare
undersökningar som arbetsprov, myokardscintigram, coronarangiografi,
magnetkameraundersökning (MRT), hjärtkateterisering och myokardbiopsi bli
aktuella.
10
3 Behandlingsmål
Målsättningen bör vara att i första hand förebygga eller behandla sjukdomar som
leder till hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom), därnäst att
förebygga progression till symtomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka
överlevnaden och bibehålla eller förbättra livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt.
4 Läkemedelsbehandling
Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk
vänsterkammardysfunktion (HFrEF) utgörs av (4.1) RAAS-blockad med i
första hand ACE-hämmare (ACEIs) och (4.2) Betablockad. Vid intolerans mot
ACEIs rekommenderas angiotensinreceptorblockerare (ARBs). Vid kvarstående
måttlig–svår hjärtsvikt rekommenderas tillägg av en (4.1.c)
mineralkortikoidreceptorantagonist (MRAs). Vid könshormonella biverkningar
av spironolakton rekommenderas eplerenon.
Vid kronisk hjärtsvikt på basen av en diastolisk vänsterkammardysfunktion
(HFpEF) eller isolerad högerkammarsvikt rekommenderas i första hand
symtomlindrande behandling med diuretika. Det finns ingen behandling som
dokumenterat förbättrar prognosen vid HFpEF eller högerkammarsvikt.
4.1 RAAS-blockad (renin-angiotensin-aldosteron-system-blockad)
4.1.a ACE-hämmare (ACEIs) har en god och omfattande dokumentation
avseende morbiditet, mortalitet och (vid symtomgivande hjärtsvikt) förbättrad
livskvalitet i alla funktionsklasser (NYHA I–IV). Mortalitetsminskning har
visats för enalapril vid kronisk svikt och för ramipril vid klinisk svikt efter akut
infarkt. Behandling inleds med lågdos och titreras gradvis till måldos. Särskild
försiktighet under upptitrering och uppföljning skall iakttas hos äldre, individer
med njursvikt och höga doser av diuretika. Man bör sträva efter samma
måldoser som tillämpades i de avgörande studierna; för enalapril 20 mg/dag
och för ramipril 10 mg/dag. Dessa två preparat anses likvärdiga.
ACE-hämmare kan initieras av alla förskrivare och kräver hos de flesta patienter
ingen omfattande monitorering. Torrhosta är en vanlig biverkan som inte är
dosberoende och som förekommer med alla medel. Angioödem förekommer
också. Blodtrycksfall och njursvikt ses nästan bara hos patienter med svår
hjärtsvikt eller hos patienter med njurartärstenos (se avsnitt 8, ”Vanliga
problem”). Kreatinin och kalium bör följas under upptitreringen (se Appendix).
11
Symtomgivande låga blodtryck bör följas liksom höga blodtryck som ofta både
möjliggör och indicerar en snabbare upptitrering. Hos normotensiva och
asymtomatiska patienter kan kontrollerna glesas ut. Hos äldre personer ses dock
ökad känslighet för ACE-hämmare med risk för symtomgivande blodtrycksfall.
En kreatininstegring på upp till 30 % kan ses som en följd av minskad tonus i
den avförande (efferenta) arteriolen från glomeruli och skall i sig inte ses som
ett skäl att ifrågasätta behandlingen.
Kontraindikationer utgörs av bilateral njurartärstenos, hyperkalemi, uttalad
kreatininstegring utan behandling (>220 μmol/L), hemodynamiskt signifikant
aortastenos och idiopatiskt/ärftligt angioödem.
4.1.b Angiotensinreceptorblockerare (ARBs) rekommenderas bara då
patienten inte tolererar ACE-hämmare, då oftast på grund av torrhosta. Någon
annan fördel gentemot ACE-hämmare är inte visad. Måldos för kandesartan är
32 mg x 1 och för valsartan 160 mg x 2. Båda är väldokumenterade vid
hjärtsvikt. Losartan rekommenderas inte vid hjärtsvikt då dokumentationen är
dålig jämfört med de två förstnämnda preparaten. Vad gäller kreatininstegring,
se avsnittet om ACE-hämmare. Se också (4.4) om kombinerad ARB och
vasopeptidnedbrytningshämmare.
4.1.c Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) som spironolakton och
eplerenon binder till aldosteronreceptorn och utgör ett viktigt komplement till
ACEIs och ARBs. Spironolakton har som tillägg till ACE-hämmare en
dokumenterad effekt på mortaliteten vid måttlig till svår kronisk hjärtsvikt
(RALES-studien) och eplerenon har visat effekt på totalmortalitet vid
postinfarktsvikt (EPHESUS-studien). Signifikanta effekter på totalmortalitet och
hospitalisering och kombinationer av dessa har också visats vid kronisk
hjärtsvikt när behandlingen lagts till standardbehandling enligt ovan hos
patienter i NYHA II och med EF < 35% (EMPHASIS-studien).
Nackdelarna med MRAs är främst risken för hyperkalemi och de
könshormonella bieffekterna av spironolakton. Dessa beror på spironolaktons
oönskade bindning till ytterligare ett antal receptorer utöver aldosteronreceptorn.
Hos män leder denna till en ömmande gynekomasti. Minskat libido förekommer
hos både män och kvinnor. Eplerenon ger en betydligt mera selektiv blockad av
aldosteronreceptorn, och den kliniska erfarenheten är att könshormonella
bieffekter är sällsynta med eplerenon. Det finns dock bara begränsade direkta
jämförelser av detta mellan dem båda, och inga direkta jämförelser vad avser
effekterna på mortalitet och morbiditet. Måldoserna är för båda 25-50 mg x 1.
12
Vilket MRA-preparat man väljer är förmodligen av mindre vikt för hjärtat, även
om de banbrytande studierna är gjorda på något olika patientpopulationer.
Viktigare är att man använder något av dem, och att behandlingen tolereras.
All behandling med MRAs medför risk för hyperkalemi. Kontraindikationer är
hyperkalemi (P-kalium >5 mmol/L vid behandlingsstart) och uttalat högt
kreatininvärde (>220 μmol/L). Kreatininstegrin och hyperkalemi under
behandling är inte ovanliga biverkningar, se avsnitt 8 (”Vanliga problem”).
4.2 Betablockad
Betablockerare har liksom ACE-hämmare en god och omfattande
dokumentation på morbiditet, mortalitet och förbättrad livskvalitet vid
symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) när behandlingen lagts till en ACE-
hämmare +/- diuretika +/- digitalis. Behandlingen skall inledas med en låg dos
som långsamt, i allmänhet under flera månader, titreras upp till måldosen (se
Appendix). Patienterna skall dessförinnan vara i en god vätskebalans. Patienten
bör också informeras om att hjärtsviktssymptomen tillfälligt kan förvärras något
under upptitreringen. Om dessa faktorer iakttas kan betablockerare idag initieras
av alla förskrivare vid lindrig till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III). Nyttan tycks
vara störst hos patienter som från början ligger åt det höga hållet i hjärtfrekvens.
Patienter med svår hjärtsvikt (NYHA IV) får bedömas individuellt och är oftast
specialistfall. Patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA
I) efter hjärtinfarkt bör ha betablockerare.
Tre betablockerare har hjärtsvikt som indikation; bisoprolol, metoprolol i vissa
slow release beredningar samt karvedilol. De farmakologiska egenskaperna och
biverkningsprofilerna skiljer sig något men alla tre preparaten har i stora studier
visat stora och jämförbara effekter på mortalitet och morbiditet, fullt i klass med
vad som tidigare har påvisats med ACE-hämmare vid kronisk hjärtsvikt.
Preparaten har dock endast i begränsad omfattning jämförts med varandra.
Patenten är utgångna och prisskillnaderna är små. Såväl underanvändning som
underdosering av betablockerare är vanligt vid hjärtsvikt. En fördel med
karvedilol är att användningen i stort sett är begränsad till hjärtsvikt och att
preparatets blotta närvaro på medicinlistan blir en varningsflagga mot abrupta
avbrott i behandlingen. Sådana avbrott exponerar hjärtat för de förhöjda
endogena katecholaminnivåerna och innebär en risk för plötslig död. Karvedilol
har också en något mer potent blodtryckssänkande effekt än övriga. Bisoprolol
anses ha högre β1-specificitet och kan därför lämpa sig till patienter med KOL.
Atenolol rekommenderas inte vid hjärtsvikt då preparatet saknar modern
dokumentation.
13
Kontraindikationer är bradykardi (<50 slag per minut), AV-block grad II–III,
dekompenserad hjärtsvikt och svår perifer kärlsjukdom med hotande gangrän.
Astmaanamnes bör föranleda försiktighet, men vid KOL (kroniskt obstruktiv
lungsjukdom) tolereras betablockad oftast väl. Vanliga biverkningar är kalla
fingrar, mardrömmar och hypotoni, se avsnitt 8 (”Vanliga problem”). Om dessa
begränsar behandlingen bör tillägg av/ersättning med ivabradin övervägas till
patienter i sinusrytm.
4.3 Sinusknutehämmare
Om hjärtfrekvensen under sinusrytm är högre än 70 slag/min vid
rekommenderad eller maximalt tolererad dos av betablockerare bör
sinusknutehämmaren ivabradin (Procoralan) övervägas efter
specialistkonsultation. I SHIFT-studien gavs ivabradin som tillägg till en
optimerad standardbehandling till patienter med EF ≤ 35 % och sinusrytm > 70
slag/min i vila.
Resultatet var att ivabradin gav en relativ riskreduktion på 18 % och en absolut
riskreduktion på 4,2 % för det primära effektmåttet kardiovaskulär mortalitet
och sjukhusvård för förvärrad hjärtsvikt (p<0,0001, NNT 26).
Medeluppföljningstiden var 23 månader. Biverkningarna var lindriga
(symtomgivande bradykardi 5 % vs 1 % med placebo och fosfener (övergående
synfenomen med ljusblixtar) 3 % vs 1 % med placebo).
Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer.
4.4 Angiotensin receptor neprilysin inhibitors (ARNIs)
Förhöjda vasoaktiva peptider som BNP är inte enbart en laboratoriemarkör för
hjärtsvikt. De förhöjda peptiderna är också en del av en ändamålsenlig men
otillräcklig autoregulation för det sviktande hjärtat. Man kan hjälpa den här
mekanismen på traven genom att hämma enzymet neprilysin som bryter ner de
vasoaktiva peptiderna.
ARNIs är en nyare behandlingsmekanism och ett alternativ till ACEIs eller
ARBs.
ARNIs får aldrig kombineras med ACE-hämmare då det medför en hög risk för
angioödem.
14
Det aktuella preparatet (LCZ696; Entresto) är en kombinationsmolekyl med
neprilysinhämmaren sakubitril och angiotensinreceptorblockeraren valsartan.
Entresto har i en stor studie (PARADIGM-HF) jämförts med enalapril vid
kronisk hjärtsvikt i främst NYHA II – III på basen av en systolisk
vänsterkammardysfunktion. Preparatet visade sig vara signifikant bättre för den
primära endpointen kardiovaskulär död eller första hospitalisering för försämrad
hjärtsvikt (absolut riskreduktion 4,7 %, relativ riskreduktion 20 %, p<0,001).
Erfarenheten med långtidsbehandling med Entresto är emellertid begränsad. I
PARADIGM-HF studien var medianuppföljningstiden 27 månader och den
längsta 4.3 år. Biverkningar av neprilysinhämmare som setts i djurmodeller
inkluderar negativa effekter på hjärnans förmåga att eliminera amyloid-beta-
peptid. Ansamling av amyloid-beta-peptid är associerad till Alzheimerdemens,
och en liknande mekanism skulle kunna teoretiskt kunna bidra till utvecklingen
av åldersrelaterad makuladegeneration. Även om inga neurokognitiva bieffekter
har påvisats i de genomförda studierna så måste man ha i åtanke att
uppföljningstiden är kort. Långtidsstudier pågår men beräknas inte vara klara
förrän 2022.
Entresto omfattas av ett nationellt ordnat införande och av regionala riktlinjer i
Region Skåne. Dessa säger att vi under införandefasen och i väntan på
ytterligare dokumentation skall begränsa användningen till patienter som är så
allvarligt sjuka i sin hjärtsvikt att eventuella biverkningsrisker på lång sikt spelar
en underordnad roll. Man måste göra en sammanvägd bedömning av nyttan med
åtgärden.
Behandling med Entresto skall under införandesfasen initieras och följas upp av
internmedicinare eller kardiolog kopplade till en hjärtsviktsmottagning.
4.5 Hydralazin och isosorbiddinitrat
Patienter med systolisk vänsterkammarsvikt som ej tolererar ACE-
hämmare/ARB och aldosteron-antagonister kan behandlas med hydralazin och
isosorbiddinitrat, t ex patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion. Två mindre
studier av denna kombination som uteslutande inkluderade män respektive
afroamerikaner antyder överlevnadsvinster. Behandling inleds med hydralazin
25 mg x 2 och isosorbiddinitrat 40+20 mg, och dosökas till maximalt 75 mg x 3
respektive 80+0+40 mg. Preparaten bör endast förskrivas av hjärtsviktsspecialist.
Tilläggsbehandling enligt punkt 4.6 till 4.9 nedan används för
symtomlindring. Den kan ibland behöva ges som första åtgärd (som diuretika
15
vid svåra ödem), men den får vid systolisk vänsterkammardysfunktion aldrig
ersätta basbehandlingen enligt ovan annat än vid vård i livets slutskede.
4.6 Diuretika
Diuretika skall användas flexibelt. Behovet varierar över tiden och en
patientstyrd dosering ger bäst livskvalitet. Dokumentation avseende morbiditet
och mortalitet saknas. Furosemid är förstahandsalternativet. Vid normal
njurfunktion påbörjas behandlingen med låg dos av exempelvis furosemid 40
mg x 2-3 eller vid lindrigare symptom bendroflumetiazid 2.5 mg x 1-2. Vid
njursvikt behövs högre doser, och nyttan av vanliga tiazider är begränsad. Vid
behandlingsrefraktära ödem kan utökade, noggrannt monitorerade
diuretikaregimer prövas, t ex kontinuerlig furosemidinfusion (10–40 mg/h).
Furosemid med intermittent tillägg av metolazon (Metolazon Abcur)1–3
gånger i veckan är en kraftfull kombination som fungerar även vid nedsatt
njurfunktion, men som också kan ge avsevärda elektrolytförluster och
hypovolemiska biverkningar. Metolazon doseras försiktigt, 2.5 mg (en halv
tablett) är en lämplig startdos.
Patienterna bör uppmuntras och utbildas till att själva variera sin diuretikados på
basen av regelbunden vägning i hemmet och iakttagelser av ödem och andra
tecken på vätskeretention.
Diuretikabehandling kan medföra alkalos, med försämrad diuretikaeffekt som
följd. Vid ödem med förhöjt basöverskott kan därför tillägg av
kolsyraanhydrashämmaren acetazolamid (Diamox) 250 mg × 1-2 vara av värde,
men risken för acidos och hypokalemi bör beaktas. Vid behov av diuretika men
tendens till hypokalemi kan spironolakton läggas till som kaliumsparande
diuretikum. Vid fortsatt terapirefraktära underbensödem kan
pumpstövelbehandling prövas. Som sista utväg kan ultrafiltration övervägas i
selekterade fall.
Amilorid kan användas för att spara kalium och magnesium men risken för
hyperkalemi måste hela tiden beaktas när man samtidigt ger RAAS-blockad.
4.7 Digitalis
Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri med ACE-
16
hämmarbehandling och diuretika. Detta gäller även patienter med sinusrytm.
Det är dokumenterat att tillägg av digoxin kan minska insjuknandet (mätt som
antal sjukhusinläggningar) men inte minska mortalitet. Det finns ingen
dokumentation som visar vilken dos av digoxin som är optimal, men låga doser
rekommenderas. Man kan börja med 0,13 - 0,25 mg x 1, och både doseringen
och behandlingen som sådan bör fortlöpande omprövas. Kontraindikationer är
AV-block grad II och III och preexcitation. Särskild försiktighet bör iakttas vid
samtidig elektrolytrubbning (då risken för arytmi ökar kraftigt) och vid nedsatt
njurfunktion (då risken för digoxinackumulation med påföljande intoxikation
ökar). Serumkoncentrationen bör följas upp när behandlingen stabiliserats.
Eftersträva plasmanivåer på högst 1,1 mmol/L.
4.8 Levosimendan
Levosimendan (Simdax) är en inodilatator, alltså ett läkemedel med
kombinerade kärlvidgande och direkt hjärtmuskelstimulerande (inotropa)
effekter. Levosimendan ges som en intravenös infusion och har till skillnad från
övriga inotropa läkemedel funnit en plats också utanför intensivvården.
Återkommande sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt med tecken på låga
minutvolymer (kall, blek, grå och trött patient) är ett vanligt problem. Här kan
intermittent infusion av levosimendan vara ett behandlingsalternativ.
Dokumentationen bygger mestadels på doser på 0,1-0,2 ug/kg/min under 24
timmar, men i en situation där brådska snarast kan vara till nackdel så har en
mjukare lågdosbehandling med 0,05 ug/kg/min under 48 timmar (utan bolus)
visat sig väl hanterlig även i mindre intensivvårdspräglade vårdmiljöer. Risken
för blodtrycksfall och arytmier är mindre, och substansens inneboende fördröjda
effekt genom sin aktiva metabolit med lång halveringstid kommer ändå till sin
rätt.
Patienterna får dock inte vara dehydrerade eller uttalat hypotensiva när
behandlingen inleds. Kombination med intravenöst noradrenalin är en ren
intensivvårdsangelägenhet. Telemetriövervakning är nödvändig under
infusionen och blodtrycket skall följas. På flera håll ges första behandlingen på
HIA eller motsvarande, och om läkemedlet tolereras väl kan senare
behandlingar ges på en vårdavdelning.
Doseringsintervallen får s a s visa sig efter vad som behövs, men intervall på
mellan var 3:e och var 6:e vecka är inte ovanliga.
Hjärttransplantationsfrågan får inte glömmas bort, se avsnitt 5.3.
17
Användning av inotropa preparat är alltid en balansgång, eftersom dessa ökar
myokardiets energibehov (ökar arytmirisken) och har visat antydan till ökad
mortalitet i vissa studier. Risken för arytmier anses högre med klassiska inotropa
preparat som dobutamin, än med levosimendan, varför de förstnämnda endast är
aktuella vid livshotande akut hjärtsvikt.
4.9 Intravenöst järn
Järnbrist är vanlig hos hjärtsviktspatienter och intravenös järnbehandling med
ferrocarboxymaltos (Ferinject®) har i en CONFIRM-HF visats förbättra
primär endpoint 6-minutersgångsträcka med 33+/-11 m efter 24 veckor
(p=0,002) liksom QoL och NYHA-klass. Studiegruppen var patienter med
HFrEF och Hb < 150 g/L samt järnbrist definierad som S-ferritin < 100 ng/mL
eller 100-299 ng/mL med en transferrinmättnad < 20 %. Både patienter med och
utan anemi förbättrades. Medel- och mediandosen ferrocarboxymaltos var 1500
mg över ett års tid, en dos som motsvarar vad man maximalt kan resorbera av
peroralt järn under 500 dagar.
Positiva effekter av ferrocarboxymaltos vid HFrEF har även påvisats i FAIR-HF
där primär endpoint var NYHA-klass och QoL (Patient Global Assessment) och
i EFFECT-HF där primär endpoint var maximalt syrgasupptag.
Peroralt järn tolereras ofta dåligt av hjärtsviktspatienter och har nyligen också
visat sig ineffektivt i IRONOUT-HF.Detta beror troligen på dålig resorbtion på
grund av tarmväggsödem.
I Region Skåne är intravenösa järnpreparat upphandlade, och i dagsläget är
priset för järn(III)isomaltosid 1000 (Monofer®) ungefär en tredjedel av priset
för motsvarande mängd Ferinject®. Det bör dock framhållas att evidens för
behandling med Monofer® vid hjärtsvikt är begränsad. En stor klinisk prövning
pågår (IRONMAN) men den förväntas inte vara färdig förrän 2021.
Effekten och säkerheten med avseende på överkänslighetsreaktioner har visats
vara god i mindre okontrollerade studier av patienter med hjärtsvikt och
njursvikt. Det finns inga randomiserade jämförande studier mellan preparaten.
I en dansk retrospektiv postmarketing-studie av preparaten sågs dock att milda
överkänslighetsreaktioner var vanligare under Monofer-behandling (10.7% vs
2.5%) medan risken för hypofosfatemi var högre under Ferinject-behandling
(Bager P, Br J Clin Pharmacol 2016: epub Nov 17).
Den intravenösa järnbehandlingens plats i behandlingsalgoritmen är under
18
utveckling och hur långt man skall utreda orsakerna till järnbristen före
behandlingsstart är inte klarlagt.
19
5 Kirurgisk behandling
5.1 Sviktpacemaker
CRT (Cardiac Resyncronization Therapy), även ofta kallat biventrikulär
pacemaker eller sviktpacemaker används vid måttlig – svår hjärtsvikt med
nedsatt systolisk funktion (LVEF ≤35%) och ett vänstersidigt skänkelblock
(LBBB) med QRS-tid >130 ms. Ett sådant skänkelblock fördröjer
impulsledningen och leder till en intraventrikulär asynkroni som ger en
improduktiv kontraktion, ett s k ”skvalphjärta”.
CRT syftar till att synkronisera kammarkontraktionen genom samtidig
stimulering med en traditionell elektrod i höger kammare och med en elektrod
på utsidan av vänster kammare. Utsidan av vänster kammare når man från höger
förmak via sinus coronarius ut i en av hjärtats egna ytliga vener, där elektroden
kan kilas in. Behandlingen förbättrar både överlevnad och fysisk
prestationsförmåga.
CRT är aktuell vidLVEF ≤35% utan reversibel etiologi och som tillägg till
optimal medicinsk behandling vid:
Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II – IV) och ett komplett vänstersidigt
grenblock (QRS-duration >130 ms)
Pacemakerbehov på grund av bradykardi som förväntas vara bestående
och leda till en hög andel pacemakerutlösta kammarkontraktioner.
CRT används inte vid högergrenblock där behandlingsvinsten är tveksam. Vid
permanent förmaksflimmer skall patienten vara tillräckligt frekvensreglerad för
att en pacemakerutlöst rytm skall dominera. Annars bör His-ablation övervägas.
Vid utebliven förbättring eller försämring efter initial förbättring efter CRT-
implantation bör implanterande center kontaktas för ställningstagande till
systemoptimering, t ex vid förlust av capture för vänsterkammarelektrod,
episoder av takyarytmi eller suboptimal programmering.
CRT-D (D=defibrillator) är en kombinerad CRT och ICD, medan en CRT-P
(P=pace) enbart är en biventrikulär pacemaker.
5.2 Implanterbar defibrillator (ICD)
20
En ICD skyddar enbart mot plötslig död och lindrar inga symtom. En ICD har
ingenting att tillföra vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller vid andra svåra
sjukdomar där den snarast kan förlänga ett utdraget döende. Det är viktigt att
patienten är informerad om behandlingens nackdelar och risken för inadekvata
chocker.
En primärprofylaktisk ICD är indicerad vid:
Symptomgivande hjärtsvikt (NYHA II-III) trots optimal medicinsk
behandling i ≥3 månader och en fortfarande minst måttligt nedsatt
systolisk vänsterkammarfunktion (EF ≤35%).
Vissa hjärtmuskelsjukdomar med hög risk för plötslig död
En sekundärprofylaktisk ICD är indicerat vid:
Överlevt hjärtstopp p g a ventrikulär takyarytmi utan reversibel orsak (Ett
tidigt kammarflimmer i samband med ett insjuknande i hjärtinfarkt är inte
en indikation för ICD)
Såväl ICD som CRT, ensamma eller i kombination, reducerar mortalitet. Någon
vinst med tillägg av ICD till CRT vid systolisk vänsterkammarsvikt av icke
ischemisk genes är dock inte säkerställd.
5.3 Hjärttransplantation
Indikationen för hjärttransplantation är nästan alltid svår hjärtsvikt.
Grundförutsättningarna för en hjärttransplantation är i korthet att:
• hjärtat är så dåligt att det inte finns något annat man kan göra
• hjärtats brister vållar individen avsevärda begränsningar i livskvalitet
• individen i övrigt är frisk och stark nog att ha långsiktig glädje av
ingreppet.
Det är sällan som en ensam kontraindikation är helt avgörande. Betydligt
vanligare är att den sammanlagda tyngden av ett antal, var för sig relativa,
kontraindikationer är alltför stor.
21
En nyckelfråga för en framgångsrik hjärttransplantation är att frågan väcks i tid,
alltså innan patienten har fått följdskador i njurarna, levern eller lungkärlbädden,
eller har förlorat för mycket av sin skelettmuskelkraft. Alla som behandlar
hjärtsvikt måste vara observanta på detta när det handlar om patienter som sett
till ålder och samsjuklighet är tänkbara för en hjärttransplantation.
5.4 Mekaniskt vänsterkammarstöd (MCS; Mechanical Circulatory Support
eller LVAD; Left ventricular assist device)
Mekaniskt cirkulationsunderstöd, och då oftast som en inopererad
vänsterkammarstödpump (LVAD), används i Sverige mest som en tillfällig
behandling i väntan på en hjärttransplantation. Behandlingen är krävande för
både sjukvården och patienten, och komplikationsriskerna är stora.
Mekaniskt cirkulationsunderstöd som långtidsbehandling, s k destination
therapy, utan sikte på en kommande hjärttransplantation kommer att öka i takt
med en förbättrad pumpteknologi som ger bäraren en högre livskvalitet.
Översikt över behandlingsmöjligheternas plats
Behandling NYHA
I
NYHA
II
NYHA
III
NYHA
IV
ACE-hämmare/ARBs
Mineralkortikoidreceptor-
antagonister (MRA)
Betablockerare
Diuretika
Digoxin
ARNIs
Sinusknutehämmare
Levosimendan
Biventrikulär pacemaker
(CRT)
Implanterbar defibrillator
(ICD)
Hjärttransplantation
Mekaniskt
vänsterkammarstöd
(LVAD)
Behandlingsöversikt vid systolisk vänsterkammarsvikt. Svart ruta = bör ges.
Mörkgrå ruta = kan ges. Ljusgrå ruta = bör under införandefasen undvikas. Vit
ruta = bör ej ges
22
Behandlingsalgoritm vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk
vänsterkammadysfunktion (HFrEF)
23
6 Fysisk aktivitet och träning som primär- och
sekundärprevention vid hjärtsvikt
Hjärtsvikt är ett syndrom med sjunkande ansträngningstolerans och därmed
nedsatt fysisk prestationsförmåga hos drabbade personer.
Målsättningen, tidigare beskriven i vårdprogrammet, bör vara att förebygga eller
behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och
kranskärlssjukdom), därnäst att förebygga progression till symtomgivande
hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden och bibehålla eller förbättra
livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt.
Adekvat poliklinisk behandling och uppföljning, inkluderande
multiprofessionell hantering av riskfaktorer, är nödvändig för att förebygga och
behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt.
Fysisk aktivitet och träning för att förebygga och behandla
sjukdomar som leder till hjärtsvikt.
Fysisk aktivitet/träning har säkerställd effekt på sjukdomar såsom hypertoni,
diabetes och kranskärlssjukdom, det vill säga sjukdomar som leder till hjärtsvikt.
Fysisk aktivitet/träning kan också minska eller ersätta behovet av mediciner. Det
bör därför vara lika naturligt att i ett tidigt stadium ordinera fysisk
aktivitet/träning som att ordinera andra verksamma behandlingsmetoder.
Hypertoni
Ökad fysisk aktivitet samt översyn och eventuell förändring av individens övriga
levnadsvanor är förstahandsåtgärd vid hypertoni med låg till måttlig
kardiovaskulär risk. Nyttan av livsstilsförändringar tillsammans med medicinsk
behandling bör betonas vid hypertoni.
En patient med hypertoni bör bedömas med sina andra riskfaktorer för hjärt-
kärl-sjukdom. En komponent i en sådan bedömning kan vara ett arbetsprov med
mätning av det maximala syreupptaget.
Patienter med blodtryck <180/110 mmHg, utan symtom eller annan
kardiovaskulär sjukdom/diabetes eller sekundär njurskada kan påbörja fysisk
aktivitet på låg-måttlig intensitetsnivå (<60% VO2 max) utan testning med
arbetsprov. Om symtom på bröstsmärta, dyspné eller hjärtklappning föreligger
bör detta utredas.
Om patienter med hypertoni med samtidig kardiovaskulär sjukdom planerar att
träna på en högre nivå bör detta, efter läkarbedömning, inledas tillsammans med
fysioterapeut. Då ingår konditionstest, individuellt doserad fysisk träning och
24
utvärdering av kliniska symtom som en naturlig del i behandlingen. Individen
slussas därefter ut i egenträning som en naturlig fortsättning av behandlingen.
Träning på måttlig till hög intensitetsnivå (60-80% av VO2 max) är då möjlig.
Uppföljning av behandlingen rekommenderas dels för att kvalitetssäkra
behandlingen, dels också för att motivera individen till fortsatt träning.
Huvudsakligen rekommenderas aerob fysisk aktivitet som konditions-
gångträning/promenader och eller träning på ergometercykel. Denna kan
kompletteras med lätt till måttlig muskelstärkande fysisk aktivitet.
Den aeroba fysiska aktiviteten och muskelstärkande aktivitet bör vara:
Aerob
fysisk
aktivitet
Intensitet Duration
Min/vecka
Frekvens
ggr/vecka
Muskel-
stärkande
fysisk
aktivitet
Antal
övningar
Antal
repetitioner
och set
Antal
ggr/
vecka
*Måttlig 150 3-7 8-10 +8-12
1 set
2-3
**Hög 75 3-5
Måttlig +
Hög
30 3
*Måttlig intensitet: 40-59% av VO2 max, RPE (12-13)
** Hög intensitet: 60-89% av VO2 max, RPE (14-17)
+ Måttlig: Med 8-12 repetitioner avses den högsta belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan 8-12
gånger.
Den ökade fysiska aktiviteten/träningen behöver bibehållas kontinuerligt för att
den blodtrycksreducerande effekten ska bevaras. Måttlig –hög intensiv
konditionsträning minst 4 veckor kan ge en systolisk blodtryckssänkning till upp
emot 12mmHg. Om man slutar träna återvänder blodtrycket till den nivå som
fanns innan träningen startade, vilket kan ses inom kort tid efter avslutad
träning.
Typ 2 diabetes
Grundläggande är åtgärder som minskar insulinresistensen, och bland dessa är
ökad fysisk aktivitet en av de viktigaste. Mycket talar för att senkomplikationer
av sjukdomen kan minskas på så sätt.
Om det finns misstankar om kranskärlssjukdom kan det vara bra att låta
patienten göra ett arbetsprov innan träningsprogrammet påbörjas.
Individer med typ II diabetes bör rekommenderas aerob och muskelstärkande
25
fysisk aktivitet för att förbättra glukoskontrollen (HbA1c)
Den aeroba fysiska aktiviteten och muskelstärkande aktivitet bör vara:
Aerob
fysisk
aktivitet
Intensitet Duration
Min/vecka
Frekvens
ggr/vecka
Muskel-
stärkande
fysisk
aktivitet
Antal
övningar
Antal
repetitioner
och set
Antal
ggr/
vecka
*Måttlig 150 3-7 8-10 +8-12
1 set
2-3
**Hög 75 3-5
Måttlig +
Hög
30 3
*Måttlig intensitet: 40-59% av VO2 max, RPE (12-13)
** Hög intensitet: 60-89% av VO2 max, RPE (14-17)
+ Måttlig: Med 8-12 repetitioner avses den högsta belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan 8-12
gånger.
Det är således viktigt att den fysiska aktiviteten/träningen anpassas till
individens allmänna fysiska kondition, livsstil och förekomst av
diabeteskomplikationer såsom samtidig hjärtsjukdom, perifer neuropati,
försämrad ledfunktion, ögonkomplikationer och njursjukdom.
Uppföljning av behandlingen rekommenderas dels för att kvalitetssäkra
behandlingen, dels också för att motivera individen till fortsatt träning och dels
för att nya mål för träningen sätts i takt med förbättrad fysisk kapacitet.
Kranskärlssjukdom
Råd om ökad fysisk aktivitet kan ges generellt i primärpreventivt syfte.
Regelbunden fysisk aktivitet motsvarande en 30 minuter lång rask promenad
fem dagar per vecka. Intensiteten bör vara minst måttlig. Om intensiteten är hög
rekommenderas < 75 minuter per vecka. En kombination av måttlig och hög
intensitet kan också kombineras. Muskelstärkande aktivitet bör läggas till två
gånger per vecka. Detta tillsammans utgör fullgod primärprevention mot
kranskärlssjukdom.
För att sekundärpreventivt ordineras optimal fysisk träning träffar alla patienter
med nyligen (2-4 veckor) efter genomgången hjärtinfarkt, en
sjukgymnast/fysioterapeut inom specialistvården. Bedömningen startar med
funktionstest (submaximalt cykeltest samt muskelfunktionstester). Utifrån
testresultatet erbjuds patienten individanpassad hjärtrehabilitering eller
egenträning och/eller FaR recept. Uppföljning sker vanligtvis efter 3-6 månader
efter första bedömningen för att kvalitetssäkra behandlingen, dels också för att
26
motivera individen till fortsatt träning. Målet är att patienten skall fortsätta träna
på egen hand som en livslång behandling vid kranskärlssjukdom.
Fysisk aktivitet och träning för att förebygga progression och öka
livskvaliteten vid symtomgivande hjärtsvikt.
Forskning har sedan länge visat att fysisk träning klart förbättrar den kliniska
funktionsnivån hos patienter med symtomgivande systolisk
vänsterkammardysfunktion. Det är därför viktigt att dessa patienter erbjuds
fysisk aktivitet och träning som en del av behandlingen.
Patienter med stabil hjärtsvikt på basen av systolisk vänsterkammardysfunktion
(HF-REF) i NYHA-klass I-III (New York Heart Associations klassificering)
lämpar sig bäst för fysisk träning. Erfarenheten av träning av patienter i NYHA-
klass IV och patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HF-PEF)
är liten.
Den fysiska träningen är en viktig del av behandlingen och skall initieras och
följas upp där patienten är omhändertagen för sin hjärtsvikt.
Innan träning inleds bör patienten remitteras till sjukgymnast för att patienten
ska få en adekvat bedömning av sin aeroba och muskulära funktion så att rätt
träningsordination kan ges. Vidare bör en träningsperiod avslutas med samma
bedömning för att utvärdera effekten av träningsprogrammet och fortsatt
ordination. .
Vid första besöket kan följande funktionstest för bedömning av
funktionsförmåga göras:
27
Submaximalt cykeltest med skattning av grad av ansträngning, andfåddhet
och smärta utgör grunden för adekvat utformning av träningsprogram.
Mätvariabler är: arbetsbelastning (W), total arbetstid, puls och blodtryck
samt Borgs RPE och CR10 skalor.
Muskelfunktionstest: (detta är förslag på olika test som kan göras)
Armflexion till 90° med hantel. Förslagsvis 2 kg för kvinnor och 3 kg för
män eller efter funktionsnivå. Mätvariabel: antal utförda repetitioner.
Tåhävning på kil med 10 graders lutning på ett ben: Mätvariabel: max
antal tåhävningar efter metronomtakt.
Dessa test upprepas vid träningsperiodens slut för utvärdering.
Individer med kronisk hjärtsvikt bör rekommenderas aerob och muskelstärkande
fysisk aktivitet för att öka kondition, gångsträcka och muskelstyrka samt för att
förbättra myokardfunktion, hälsorelaterad livskvalitet, minska
sjukhusinläggning och mortalitet.
Den aeroba fysiska aktiviteten och muskelstärkande aktivitet bör vara:
Aerob
fysisk
aktivitet
Intensitet Duration
Min/vecka
Frekvens
ggr/vecka
Muskel-
stärkande
fysisk
aktivitet
Antal
övningar
Antal
repetitioner
och set
Antal
ggr/
vecka
Måttlig
och hög
kombinerat
<90 min
ex 30-60
min/tillfälle
3-5 8-10 10-15
1-3 set
2-3
*Måttlig intensitet: 40-59% av VO2 max, RPE (12-13)
** Hög intensitet: 60-89% av VO2 max, RPE (14-17)
+ Måttlig: Med 8-12 repetitioner avses den högsta belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan 8-12
gånger.
Gruppträning (sjukgymnast-/fysioterapiledd träning rekommenderas till att börja
med gärna i grupp med andra hjärtpatienter för att observera förekomst av yrsel,
andfåddhet eller andra kardiella avvikelser)
• Frekvens 2 gånger per vecka ca 60-75 min per tillfälle, med
uppvärmning, individuell- eller cirkelträning samt nedvarvning, stretching
och avspänning.
28
• FaR – Fysisk aktivitet på recept – skrivs som avslutning av
sjukgymnasten för att stimulera till livslång fysisk träning på egen hand
med eller utan stöd av idrottsföreningar eller motsvarande.
Telefon eller individuell uppföljning efter 2-3 månaders träning rekommenderas
för att följa upp hur patientens träning fortskrider eller vid behov ersätta
befintlig träningsform, för att stimulera ytterligare till livslång träning.
Generella kontraindikationer mot fysisk aktivitet och träning
Dekompenserad hjärtsvikt
Hypertrof obstruktiv kardiomyopati
Tät aortastenos
Aktiv myokardit
Allvarlig arytmi
Grav ischemi under arbete
Pågående infektion
Nyligen genomgången lungemboli
Okontrollerad diabetes eller hypertoni
I dessa fall, och då kontraindikationen inte är av övergående natur,
rekommenderas samråd med patientansvarig läkare. Anpassad fysisk aktivitet,
som styrketräning en muskelgrupp i taget eller lättare konditionsträning, är ofta
möjlig.
Verksamheter som bedriver hjärtrehabilitering skall ha utrustning för och
kunskap om hur man skall hantera allvarliga komplikationer. Moderna
halvautomatiska defibrillatorer är numera både billiga och lätta att använda.
29
7 Omvårdnad
Det är viktigt med teamarbete kring hjärtsviktspatienten. Sjuksköterskeledd
mottagning och fysisk träning har vetenskapligt bevisade positiva effekter.
Sjuksköterskan har en nyckelroll i samarbetet med övriga professioner.
Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar är värdefulla och ger mer
välutbildade och motiverade patienter. Detta leder till bättre följsamhet till
behandlingen och förbättrad livskvalitet.
• Kunskap/utveckling
Individuell information (skriftlig och muntlig), ges utifrån patientens
kunskapsnivå. Faktorer som försvårar inlärning kan vara ålder, nedsatt syn,
hörsel, nedsatt kognitiv förmåga och depression. Ge i möjligaste mån även
information till närstående. Följ upp given information!
• Andning
Uppmärksamma symtom som andfåddhet vid ansträngning, andfåddhet i
liggande, i vila samt hosta. Vid försämring eller tillkomst av något av dessa
symtom bör patienten kontakta sin sjuksköterska/läkare alternativt tillfälligt
prova att ta extra diuretika. Symtom av kronisk karaktär bör dock inte
regelmässigt leda till ökad diuretikados. Värdera noggrant!
• Cirkulation
Patienterna bör väga sig regelbundet, en gång per dag till två gånger per vecka
för att i tid upptäcka vätskeretention. För att få tillförlitlig vikt bör vägning göras
på samma våg, samma tidpunkt på dygnet och med lika mycket kläder. Vid
viktökning >2 kg på tre dagar rekommenderas patienten att kontakta sin
sjuksköterska/läkare alternativt att tillfälligt prova ta extra diuretika. Benödem
behandlas med stödstrumpor dagtid om inte kontraindikation föreligger. Råd om
högläge. Observera ökad risk för bensår. Uppmärksamhet på dekliva ödem i
andra lokalisationer framförallt hos sängliggande patienter. Vid tillkomst av
ödem eller försämring bör patienten kontakta sin sjuksköterska alternativt
tillfälligt öka sin diuretikados. Undvik NSAID-preparat som ökar
vätskeretentionen. Gikt kan akutbehandlas med Kolkicin som visserligen ofta
ger diarré, men som inte påverkar hjärtat eller njurarna. Yrsel/ostadighet är
vanligt förekommande vid hjärtsvikt. Den kan bero på hjärtsvikten i sig,
medicinering eller ha andra orsaker. Ge råd om försiktighet vid lägesändring.
Var observant på risk för fallolyckor.
30
• Nutrition
Vätskerestriktion max 1500-2000 ml/dygn i funktionsklass NYHA III-IV.
Likaså bör överdrivet saltintag undvikas. Vid varmt väder, gastroenterit och
feber ökar dock vätskebehovet. Vid hjärtsvikt kan näringsupptaget försämras
samtidigt som energibehovet ökar vilket innebär risk för undernäring. Åtgärder
bör snabbt vidtas hos patienter som inte får i sig tillräcklig mängd energi, har ett
BMI < 22 eller lider av ofrivillig viktnedgång. Ge individuella råd om kost,
energiberikade små täta måltider. Fysisk träning rekommenderas för att öka
muskelmassan. Om man inte med det lyckas vända den negativa trenden med
viktnedgång/undervikt kontaktas dietist. Viktnedgång kan förbättra
välbefinnandet och minska hjärtsviktssymtomen hos patienter med
övervikt/fetma. Råd om viktnedgång till hjärtsviktspatienter bör dock ske med
försiktighet.
• Sömn/trötthet
50 % av alla kliniskt stabila patienter med kronisk hjärtsvikt har sömnrelaterade
andningsstörningar. Allmänna råd och eventuell läkemedelsbehandling.
Optimerad hjärtsviktsbehandling har visat sig förbättra sömnkvalitén. Många
patienter med hjärtsvikt har problem med onormal trötthet och behöver vila
dagtid för att klara sin vardag.
Obstruktiv sömnapné är vanligt vid hjärtsvikt och bör utredas frikostigt.
Behandlingen är nästan alltid CPAP (nattligt andningsunderstöd). Behandlingen
är värdefull, både för att lindra symtom (som patient och anhöriga ofta tolkar
som hjärtsviktssymtom) och för att minska belastningen på hjärtat.
Uppmärksamma ökad orkeslöshet, onormal trötthet och ökad känsla av
utmattning. Om trötthet tillkommer eller försämras bör patienten kontakta sin
sviktsjuksköterska eller läkare.
• Psykosocialt
Depression är överrepresenterat vid hjärtsvikt. För att förbättra patientens
mentala hälsa har det visat sig vara viktigt att uppmuntra patienten till lämpliga
motionsformer, fortsatta sociala aktiviteter och att behålla sin relation till släkt
och vänner. Viktigt att i samtal få fram de reaktioner som individen har på sin
sjukdom och vara ärlig angående framtidsutsikter utan att beröva hopp och
framtidstro. Vid samtal bör fokus ligga på möjligheterna, inte begränsningarna.
Vid behov antidepressiv behandling.
• Sexualitet.
31
Sexuell dysfunktion är vanligt, och kan bero på hjärtsvikten i sig eller
läkemedel, ofta en kombination. Individuellt anpassad rådgivning t ex råd om
bekväma ställningar. Eventuellt kan medicinsk behandling erbjudas.
• Alkohol/rökning
Stora mängder alkohol kan inducera och försämra hjärtsvikt. Måttligt intag
(motsvarande upp till två glas vin per dag för män och ett för kvinnor) är
sannolikt inte skadligt för hjärtat. Om alkohol är orsaken till hjärtsvikt ska
patienten helt avstå. Rökstopp rekommenderas, patienter med hjärtsvikt som
röker har en sämre prognos jämfört med ickerökare. Rökstopp minskar
sjuklighet och dödlighet. Hjälp till rökavvänjning ska erbjudas.
• Läkemedelshantering
Patienten ska själv lära sig att variera intaget av loopdiuretika (furosemid).
Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid diarré och intorkning ska dosen av
diuretika, ACE-hämmare och ARB halveras eller utsättas. NSAID kan orsaka
vätskeretention och njurskada och bör undvikas.
32
8 Vanliga problem under behandling
Hypotension
Lågt blodtryck ses ofta vid hjärtsvikt och är till en viss gräns
eftersträvansvärt. Symtomlöst lågt blodtryck kan accepteras om inte
kreatininet börjar stiga. Symtomgivande, och då ofta ortostatisk,
hypotension bör i första hand hanteras genom att man minskar på andra
läkemedel än RAAS-blockaden och betablockaden. Oftast handlar det om
att man får minska på diuretika.
Om problemen finns kvar så får man minska eller tillfälligt sätta ut
RAAS-blockaden. Betablockaden kan också minskas men det är bara i
undantagsfall som det finns anledning att sätta ut betablockaden. Vilken
väg man går beror också på eventuella andra biverkningar än det
symtomgivande låga blodtrycket.
Hyperkalemi
Viss kaliumstegring kan ses vid uppstart med RAAS-blockad. Nivåer upp
till 5,5 mmol/Laccepteras, men vid högre värden skall RAAS-blockaden
reduceras. Vid värden på > 6,0 mmol/L ska RAAS-blockaden avslutas
omgående. Andra orsaker till hyperkalemi ska uteslutas.
En varning för så kallade ”hälsosalter med reducerat natriuminnehåll”. De
smakar mindre salt och doseras därför ofta högre. De innehåller avsevärda
mängder kalium och kan ge allvarlig hyperkalemi vid samtidig RAAS-
blockad och njursvikt.
Hyponatremi
Behandlas med vätskerestriktion. Ofta svårt då törsten blir plågsam.
Saltrestriktioner är av värde under den ofta långa resan mot en
hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt, men väl där är det inte säkert att
saltrestriktioner tillför någon livskvalitet.
Stigande kreatinin
En viss kreatininstegring ses ofta under upptitrering av RAAS-blockad
och accepteras så länge den understiger 30 procent av ursprungsvärdet
och ett absolut värde <265 μmol/L. Större kreatininstegring bör föranleda
dosreduktion och tät monitorering eller seponering. Detta är dock endast
en tumregel – hänsyn måste tas till den enskilde patienten (ålder,
samsjuklighet, muskelmassa etc). Exempelvis torde en kreatininstegring
33
från 120 till 170 μmol/l hos en äldre patient med liten muskelmassa
innebära en kraftig försämring av njurfunktionen, och dosen bör justeras
tidigt i behandlingsförloppet. Vid stigande kreatinin till >310 μmol/l bör
behandlingen avbrytas. Andra orsaker till försämrad njurfunktion bör i
detta sammanhang också eftersökas, inklusive överdrivet diuretikabruk
eller samtidigt NSAID-bruk.
Torrhosta
Beror oftast på ACE-hämmare eller dekompensation. Behandlas med
ökad diuretikados och/eller byte till ARB.
Pulmonell hypertension
Den vanligaste orsaken till pulmonell hypertension är vänstersidig
hjärtsvikt. Den näst vanligaste är kronisk lungsjukdom som KOL eller
lungfibros. Pulmonell hypertension av dessa orsaker skall behandlas som
sina respektive grundsjukdomar. Glöm inte syrgasbehandling vid hypoxi.
PAH (Pulmonell arteriell hypertension) och CTEPH (kronisk
tromboembolisk pulmonell hypertension) är helt andra sjukdomar,
betydligt mindre vanliga men viktiga att misstänka vid isolerad högersidig
hjärtsvikt. PAH och CTEPH utreds och behandlas vid PAH-centra, för
Södra sjukvårdsregionens del i Lund.
PAH-läkemedel är dyra och skall bara användas vid PAH och CTEPH.
Arytmier
Förmaksflimmer ses hos ca 50% av patienter med hjärtsvikt, liksom
självlimiterande ventrikeltakykardi. Frekvensreglering med
betablockerare och ev digoxin samt korrektion av elektrolytstörningar är
indikerat, men rytmreglerande behandling bör oftast undvikas.
Anemi
Anemi är vanligt vid hjärtsvikt och associerat med sämre prognos. De
vanligaste orsakerna är järnbrist och renal anemi. Skall utredas som vid all
anemi. Hjärtsviktspatienter tolererar ofta peroralt järn dåligt och
intravenös järntillförsel är ett gott alternativ. Se mera i avsnitt 4.9.
34
Gikt
Gikt ses inte sällan vid hjärtsvikt, särskilt vid diuretikabehandling.
Eftersom NSAID är kontraindicerade är kolkicin ofta bra för att bryta den
akuta smärtan. Kolkicin finns som apotekstillverkade kapslar (Kolkicin
APL 0,25 mg) och numera också som ett registrerat läkemedel (Colrefuz
tabl 500 ug). Dosen är 0,25-0,50 mg x 3 under 1-2 dagar följd av en snabb
nedtrappning balanserande mellan giktsymtomen och de vanligt
förekommande gastrointestinala biverkningarna med främst diarré.
Ett gott alternativ är T Prednisolon 5 mg, 5 tabletter varje morgon i fem
dagar. Lämpligt till patienter som är sköra eller fått för mycket diarré av
tidigare behandlingsförsök med kolkicin.
Ett tredje och också det ett gott alternativ är intraartikulära
kortisoninjektioner om patienten inte är antikoagulerad och om det finns
vana vid sådan behandling.
Profylaktisk behandling mot hyperurikemi ges med allopurinol.
Erektil dysfunktion
Kan ofta behandlas med 5-fosfodiesterashämmare som sildenafil som
numera finns generiskt. Prisskillnaderna mellan olika generika och olika
apotekskedjor är avsevärda och svåra att överblicka. Observera att 5-
fosfodiesterashämmare är kontraindicerade vid samtidigt bruk av
nitroglycerinpreparat.
35
Litteratur
Hildebrandt P, Collinson PO, Doughty RN, et al. Age-dependent values of N-
terminal pro-B-type natriuretic peptide are superior to a single cut-point for
ruling out suspected systolic dysfunction in primary care. Eur Heart J.
2016;31:1881-9.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2016. Eur Heart J.
2016;37:2129-200. http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-
Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure
Smith JG, Koul S, Kornhall B, Ekmehag B. ABC om Kronisk hjärtsvikt, del 1:
utredning. Läkartidningen 2012;109:1829-34.
Smith JG, Koul S, Kornhall B, Ekmehag B. ABC om Kronisk hjärtsvikt, del 2:
behandling. Läkartidningen 2012;109:1673-7.
Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2017.
http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-
vardriktlinjer/lakemedel/rekommendationer-och-riktlinjer/skanelistan-
2017/bakgrundsmaterial-2017.pdf
Statens folkhälsoinstitut. FYSS 2008: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling. Upplaga 1:2, 2008.
Socialstyrelsen Internet. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015 cited
2017 Jan 11. Available from
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19925/2015-10-
4.pdf
NT-rådets yttrande till landstingen om Entresto (sakubitril/valsartan) vid
hjärtsvikt
http://www.janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/Sa
kubitril-valsartan-Entresto-160407.pdf
Borgs RPE-skala ®(icon) - GIH Internet. cited 2014 Sept 10. Available from
http://www.gih.se/Global/3_forskning/fysiologi/elinekblombak/Borg_RPE_skal
an.pd
36
37
Appendix: Basbehandling, titreringsscheman för hjärtsviktsmottagning
ACE-hämmare
Preparat Startdos Dossteg (mg) Måldos
Ramipril 1.25 mg x 2 2.5-5 5 mg x 2
Enalapril 2.5 mg x 2 5-10 10 mg x 2
Dosen dubbleras var annan till var fjärde vecka med kontroll av kreatinin,
kalium, blodtryck och vikt efter varje doshöjning. Om patienten är under
noggrann kontroll kan dosökning ske oftare.
Angiotensinreceptorblockerare (ARBs)
Preparat Startdos Dossteg (mg) Måldos
Kandesartan 4-8 mg x 1 8-16-32 32 mg x 1
Valsartan 20 mg x 2 20-40-80-160 160 mg x 2
Dosen dubbleras varje till varannan vecka med kontroll av kreatinin, kalium,
blodtryck och vikt. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökningen
ske oftare.
Betablockerare
Preparat Startdos Dossteg (mg) Måldos
Metoprololsuccinat 12.5-25 mg x 1 (25)-50-100-200 200 mg x 1
Karvedilol 3.125 mg x 2 6.25-12.5-25 25 mg x 2 (50 mg
x 2 vid vikt>85
kg)
Bisoprolol 1.25 mg x 1 2.5-3.75-5-7.5-
10
10 mg x 1
Doserna ökas med 1-4 veckors mellanrum under kontroll av hjärtfrekvens,
blodtryck, blodtrycks-relaterade symptom (illamående, yrsel, svimningskänsla),
EKG, vikt. Om patienten är under noggrann kontroll kan dosökningen ske oftare.
Avvikelser från titreringsschemat styrs utifrån symptomgivande hypotension
och bradykardi.
Sinusknutehämmare
Preparat Startdos Dossteg (mg) Måldos
Ivabradin 5 mg x 2 2,5/5/7,5 mg x 2
Efter 2 veckors behandling kan dosen ökas till 7,5 mg 2 gånger dagligen om
vilopulsen konstant är över 60 slag per minut. Den minskas till 2,5 mg 2 gånger
dagligen om vilopulsen konstant är under 50 slag per minut eller vid
bradykardirelaterade symtom såsom yrsel, trötthet eller hypotension. Om pulsen
är mellan 50 och 60 slag per minut, bör dosen 5 mg 2 gånger dagligen bibehållas.
38
Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs)
Preparat Startdos Måldos
Spironolakton 25 mg x 1 25-50 mg x 1
Eplerenon 25 mg x 1 50 mg x 1
Kontroll av kreatinin och kalium före och efter insättning och dosjustering. Bör
ej insättas utan läkarkontakt om kalium >4.7.
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitors (ARNIs)
Preparat Startdos Måldos
Sacubitril/Valsartan 49/51 mg x 2 97/103 mg x 2
Dosen dubbleras var annan till var fjärde vecka med kontroll av blodtryck,
kreatinin, kalium, och vikt efter varje doshöjning.
Läkarkontakt vid:
Systoliskt blodtryck ≤90 mm Hg eller besvär av hypotensiva symptom.
Hjärtfrekvens <50 slag/minut.
PQ-tid >0.24 sekunder.
Kreatinin >30% av utgångsvärdet efter insatt behandling.
Kalium >5, nytt blodprov inom en vecka om kalium 4.7-5.
Biverkningar av läkemedlet.
Vid vätskebalansrubbning:
Vid ökad andfåddhet och viktökning kan patientens furosemiddos ökas
med en tablett (40 mg) tillfälligt eller tills vidare. Kan även ges
intravenöst.
Vid biverkning av furosemid-behandling (hypotension och viktnedgång)
kan patientens furosemid-dos minskas med en tablett (40 mg) tillfälligt
eller tills vidare.
