HFrEF och HFpEF -hjärtsvikt i förändring,

nya namn, nya mediciner

Ulrika Löfström Capio S:t Görans sjukhus

Stockholm

HFmrEF

Mellansvenskt läkemedelsforum 1 feb. 2017

Agenda 1,5 timmar hjärtsvikt

Översiktligt diagnostik och behandling (kronisk hjärtsvikt) • Gammalt men aktuellt! • Nytt och bättre? • Vad kommer imorgon? (UL)

Hur arbetar vi bäst tillsammans?

• Olika förutsättningar men samma mål, exempel från verklighetens hjärtsviktsmottagning (SÖ)

Fall och paneldiskussion • Hur gör vi guidelines till klinisk vardag? (MG, SÖ)

Program 4D är ett samarbete mellan

Kronisk hjärtsvikt

• 73-årig kvinna med känd hjärtsvikt sedan 2005

• Idiopatisk dilaterad cardiomyopati, normal angiografi

• Ejektionsfraktion 25%

• Sinusrytm, vänster grenblock • Funktionsklass II enligt New York Heart Association • Medicinering

– Metoprolol 25 mg x1 – Losartan 25 mg x1 – Furix 40 mg 1 vb

• Adekvat medicinering?

• Nej, men det hänvisas till lågt blodtryck

Program 4D är ett samarbete mellan

Kronisk hjärtsvikt

• Vårdas akut nu 8 år senare (2013) - försämrad hjärtsvikt

• Nytt ultraljud visar – Försämrad ejektionsfraktion 10-15% – Ökad dilatation av vänster kammare – Uttalad mitralisinsufficiens

• Hjärtfrekvens och puls i vila 70-80

• EKG – sinusrytm, vänster skänkelblock, QRS 156 ms

• Blodtryck i vila 105/70-110/70

• Vikt 53 kg

• Krea 108 umol/L, NT-proBNP 14900 ng/L

–Vad kan vi göra? Forts. följer

Hjärtsvikt, epidemiologi och prognos

• Prevalens 3% i befolkningen

• 10-20% av äldre

• Vanligaste anledningen till inläggning på sjukhus

• Dödligaste av våra folksjukdomar; 25% mortalitet vid 1 år (mer än cancer)

Program 4D är ett samarbete mellan

Diagnostik

Definition, diagnostiska verktyg

Oförmåga hos hjärtat att uppfylla kroppens metabola krav (otillräcklig CO*, forward failure), eller Tillräcklig hjärtminutvolym (CO) tack vare neurohormonella kompensationsmekanismer (ex. ökade fyllnadstryck, backward failure) *CO (cardiac output)= SV (stroke volume) x HR (heart rate)

Braunwald, modifed by Borlaug and Redfield, modified by Lund, Löfström

ESC 2014: First modification to neurohormonal hypothesis:

Hjärtsvikt definition

Definition enl ESC www.escardio.com

• Typiska symtom för hjärtsvikt (andfåddhet i vila el vid arbete, utmattning/trötthet, ankelsvullnad) –OCH

• Typiska tecken på hjärtsvikt (ex takykardi, takypné,

lungrassel, halsvenstas, perifera ödem, hepatomegali) –OCH

• Objektiva fynd på strukturell el funktionell abnormalitet hos

hjärtat i vila (patologiskt EKO ev tillsammans m ökat NTproBNP)

Stanna upp och omvärdera (kritiskt)

Tänk på diagnosen innan den är satt! (naturligt m nedsatt kondition? Minst 10% >80 åå) Vad har hänt sedan förra gången? (ekg med nytt LBBB/FF?) Tänk på diagnosen när den är satt, rätt? (svullna ben = hjärtsvikt?) Vilken etiologi? (finns mer att behandla?) Vilken funktionsnivå? (NYHA-klass, avgör behandling, medger kvalitetsuppföljning och forskning) Vem gör vad? (primärvård, sjukhus, hjärtsviktsmott, geriatrik…)

Program 4D är ett samarbete mellan

Upptäck hjärtsvikt GENAST!

NT-proBNP > 125 ng/l

Ekokar-diografi

Diagnos

Nedsatt systolisk eller diastolisk vänsterkammarfunktion

Andfåddhet Bensvullnad Trötthet

EKG

Vid misstänkt hjärtsvikt efter patologiskt EKG och/eller NT-proBNP >125 ng/l ska ekokardiografi utföras för diagnos. Nydebuterade hjärtsviktspatienter bör remitteras till en hjärtsviktsmottagning inom SLL

Program 4D är ett samarbete mellan

För att ställa diagnosen Hjärtsvikt

Ekokardiografi EKG NT-proBNP (> 125 ng/L)

Program 4D är ett samarbete mellan

Hjärtsvikt – två typer av hjärtfunktionsstörning

• Symtom på hjärtsvikt

• Kliniska tecken på hjärtsvikt

• Nedsatt EF = EF <45%

• Symtom på hjärtsvikt • Kliniska tecken på hjärtsvikt • Bevarad EF = EF≥45% och normalstor VK • Diastolisk dysfunktion

• E/E´>8 räcker om NT-proBNP >125 ng/l • E/E´>13 • E´ <9 cm/s • TI >2.8 m/s

• Strukturell påverkan vänsterhjärtat • Vänster förmaksvolym >40 ml/kvm kroppsyta • LVMI >116 g/kvm för män >95 g/kvm för kvinnor

Svikt med nedsatt EF – HFrEF Svikt med bevarad EF – HFpEF

Oavsett typ av vänstersidig hjärtsvikt så har patienter nedsatt hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck

NT-proBNP >125 ng/L

EF = ejektionsfraktion VK = vänster kammare

Program 4D är ett samarbete mellan

Hjärtsvikt – två typer av hjärtfunktionsstörning

Svikt med nedsatt EF – HFrEF Svikt med bevarad EF – HFpEF

Oavsett typ av vänstersidig hjärtsvikt så har patienter nedsatt hjärtminutvolym och/eller förhöjda fyllnadstryck

NT-proBNP >125 ng/L

EF = ejektionsfraktion VK = vänster kammare

Normalt hjärta

NYHA-funktionsklasser Subjektiv funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA)

Program 4D är ett samarbete mellan

Behandling och case

Byt till ARNi Följ QRS Följ hjärtfrekvensen

Glöm inte HTx och LVAD

Glöm inte komorbiditet: intravenöst järn

Program 4D är ett samarbete mellan

Järnbrist och hjärtsvikt

• Vanligt (40-50% )

• Sämre prognos oavsett Hb/anemi (glöm ej F-Hb etc)

• Behandling med i.v. järn ger förbättrad livskvalitet, funktions- förmåga och minskade sjukhusinläggningar pga hjärtsvikt1-2.

• Ingen påvisad mortalitetspåverkan.

• Evidens saknas för p.o. järnbeh.

SoS: Järnbrist med eller utan anemi vid kronisk hjärtsvikt , NYHA II–III, EF <45%. Järnbrist i detta sammanhang definieras som ferritin-värde lägre än 100 ng/ml eller 100–300 ng/ml om transferrinmättnad är under 20 procent.

1. FAIR-HF Trail. Anker SD, et al N Engl J Med 2009;361:2436-2448. 2. CONFIRM-HF Trial. Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-668.

ARNi (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhiberare) -ny klass av läkemedel

2017-02-09 21

Characteristic* Entresto® (n=4,187)

Enalapril (n=4,212)

Age, years 63.8 ± 11.5 63.8 ± 11.3 Women, n (%) 879 (21.0) 953 (22.6) Ischemic cardiomyopathy, n (%) 2,506 (59.9) 2,530 (60.1) LV ejection fraction, % 29.6 ± 6.1 29.4 ± 6.3 NYHA functional class, n (%)

II III

2,998 (71.6) 969 (23.1)

2,921 (69.3) 1,049 (24.9)

SBP, mmHg 122 ± 15 121 ± 15 Heart rate, beats/min 72 ± 12 73 ± 12 NT-proBNP, pg/mL (IQR) 1,631 (885–3,154) 1,594 (886–3,305) BNP, pg/mL (IQR) 255 (155–474) 251 (153–465) History of diabetes, n (%) 1,451 (34.7) 1,456 (34.6) Treatments at randomization, n (%)

Diuretics 3,363 (80.3) 3,375 (80.1) Digitalis 1,223 (29.2) 1,316 (31.2) β-blockers 3,899 (93.1) 3,912 (92.9) Mineralocorticoid antagonists 2,271 (54.2) 2,400 (57.0) ICD 623 (14.9) 620 (14.7) CRT 292 (7.0) 282 (6.7)

PARADIGM-HF: summary of baseline characteristics

* Mean ± standard deviation, unless stated ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BNP: B-type natriuretic peptide; CRT: cardiac resynchronization therapy; ICD: implantable cardioverter defibrillator; IQR: interquartile range; LV: left ventricular; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA: New York Heart Association; PARADIGM-HF: Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure; SBP: systolic blood pressure McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993–1004

Primary endpoint: death from CV causes or first hospitalization for HF

CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993–1004.

Cum

ulat

ive

prob

abili

ty

0.4

0

1.0

0.6

0.2

0 180 360 540 720 900 1,080 1,260

4,187 3,922 3,663 3,018 2,257 1,544 896 249

4,212 3,883 3,579 2,922 2,123 1,488 853 236

Entresto®

Enalapril

No. at risk

Hazard ratio = 0.80 (95% CI: 0.73–0.87)

p<0.001

Enalapril Entresto®

Days since randomization

Entresto®

Enalapril

No. at risk

Components of primary endpoint: death from CV causes C

umul

ativ

e pr

obab

ility

0.4

0

1.0

0.6

0.2

0 180 360 540 720 900 1,080 1,260

4,187 4,056 3,891 3,282 2,478 1,716 1,005 280

4,212 4,051 3,860 3,231 2,410 1,726 994 279

Hazard ratio = 0.80 (95% CI: 0.71–0.89)

p<0.001

Enalapril Entresto®

Days since randomization

CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993–1004.

Entresto®

Enalapril

No. at risk

Components of primary endpoint: first hospitalization for HF C

umul

ativ

e pr

obab

ility

0.4

0

1.0

0.6

0.2

0 180 360 540 720 900 1,080 1,260

4,187 3,922 3,663 3,018 2,257 1,544 896 249

4,212 3,883 3,579 2,922 2,123 1,488 853 236

Hazard ratio = 0.79 (95% CI: 0.71–0.89)

p<0.001

Enalapril Entresto®

Days since randomization

CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HF: heart failure McMurray et al. N Engl Med 2014;371:993–1004.

ARNi: Sacubitril/valsartan (Entresto)

Titreras på samma sätt

som ACEi/ARB (krea, K, BT)

NT-rådet rekommenderar landstingen att använda Entresto i enlighet med det landstingsgemensamma införandeprotokollet samt följa upp i registret Rikssvikt. Patienter aktuella för behandling med Entresto bör ha NYHA-klass II-IV och LVEF≤35% samt: • maximalt tolererad dos av ACE-hämmare/ARB • individuellt anpassad dos betablockerare • MRA har provats eller övervägts. • CRT (sviktpacemaker) om indikation

OBS utdrag! se www.janusinfo.se för fullständighet

NT-rådet Entresto forts. Övertygande effekter hos: • Ung population (jämförelsevis) • Lindrig-måttlig hjärtsvikt med nedsatt syst VK-funktion införa i tidigt skede? MEN; • Neprilysin involverat i reglering av beta-amyloiod-peptid, risk för

Alzheimerdemens och maculadegeneration? • Ej visat i studier men kort uppföljningstid jmf m tid sjukdomsutveckling

» Entresto rek. i första hand till patienter så allvarligt

hjärtsviktssjuka att ev. biverkningsrisker spelar underordnad roll i sammanvägd bedömning av behandlingens nytta

» Start av behandling med Entresto genomförs lämpligtvis vid hjärtsviktsmottagning, av förskrivare inom kardiologi eller internmedicin.

Program 4D är ett samarbete mellan

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

ACE-hämmare (Angiotensinreceptorantagonist vid intolerans) Diuretika efter behov

Tillägg av betablockerare (vid hjärtinfarkt från NYHA I)

Remiss för avancerad behandling, hjärtpump, transplantation

Titrering mot måldoser och utvärdering i varje steg

3-6 månader

Tillägg av aldosteronantagonist

Remiss för bedömning om defibrillator (ICD) vid EF ≤ 35% och/eller sviktpacemaker (CRT) vid EF ≤ 35% och vänstergrenblock

1

3

2

Palliativ vård, ASIH

Behandlingstrappa vid svikt och reducerad EF (HFrEF)

Remiss för bedömning vid EF ≤ 35% om fall för - ARNI, om sinusrytm - sinusnodhämmare och/eller om järnbrist - iv järn 4

HFmrEF

HFmrEF o HFpEF, vanligt/viktigt?

HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction

Steinberg et al. Circulation 2012;126:65–75

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Definite HFpEF (LVEF ≥50%)

Definite HFrEF (LVEF <40%)

Uncertain (40% ≤LVEF

<50%)

Proportion of patients

14% 50% 36%

HFmrEF

HFpEF and HFrEF are associated with similarly high levels of mortality

• Survival rate among patients with a discharge diagnosis of HF in the USA was slightly higher among patients with HFpEF than those with HFrEF between 1987–20011

– respective mortality rates were 29% and 32% at 1 year and 65% and 68% at 5 years S

urvi

val

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 1 2 3 4 5 Year

HFrEF (LVEF <50%) HFpEF (LVEF ≥50%)

p=0.03

• HFpEF is associated with significant morbidity and mortality, despite having a slightly higher survival rate compared with HFrEF2,3

1. Owan et al. N Engl J Med 2006;355:251–9; 2. Blanche et al. Swiss Med Wkly 2010;140:66–72; 3. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). Eur Heart J 2012;33:1750–7

HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction; USA: United States of America

”HFpEF single

largest unmet need in cardiovascular

medicine.” Developing Therapies for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Current State and Future Directions Butler JACC HF (2014)

Möjliga behandlingsmål HFpEF

Senni EHJ 2014

Vad är studerat vid HFpEF? (några exempel)

• ACEi, ARBs, MRA, betablockerare och statiner –Neutrala resultat vid HFpEF jmf HFrEF

• PEP-CHF (perindopril) • CHARM-preserved (candesartan) • I-PRESERVE (irbesartan) • OPTIMIZE-HF registry • GISSI-HF (rosuvastatin) • TOPCAT (spironolakton)

Hur studerat, varför neutrala resultat?

• Otillräcklig förståelse för patofysiologin dålig matchning med behandlingsmekanismer?

• Inadekvata diagnostiska kriterier heterogena patientgrupper?

• Suboptimal studiedesign? Patienter utan HF, eller i för tidigt/sent skede, inkluderade? New stategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes Senni et. Al. European Heart Journal (2014) 35, 2797-2811

Hur hantera hjärtsvikt med bevarad eller lätt sänkt EF?

• Ingen evidensbaserad behandling finns än! • Behandla riskfaktorer och symtom (ischemi, HT, FF, DM, övervätskning, amyloidos?) • Forskning behövs, bidra genom att registrera i Rikssvikt; RRCT (Registry-Randomized Clinical Trial) befintliga läkemedel, ex Spironolakton i SPIRRIT • RCT (Randomized Clinical Trial) nya läkemedel, ex Entresto i PARAGON

Program 4D är ett samarbete mellan

Kronisk hjärtsvikt

• 73-årig kvinna med känd hjärtsvikt sedan 8 år tillbaka (2005)

• Idiopatisk dilaterad cardiomyopati, normal angiografi

• Ejektionsfraktion 25%

• Sinusrytm, vänster grenblock • Funktionsklass II enligt New York Heart Association • Medicinering

– Metoprolol 25 mg x1 – Losartan 25 mg x1 – Furix 40 mg 1 vb

• Adekvat medicinering?

• Nej, men det hänvisas till lågt blodtryck

Program 4D är ett samarbete mellan

Kronisk hjärtsvikt

• Vårdas akut nu 8 år senare (2013) - försämrad hjärtsvikt

• Nytt ultraljud visar – Försämrad ejektionsfraktion 10-15% – Ökad dilatation av vänster kammare – Uttalad mitralisinsufficiens

• Hjärtfrekvens och puls i vila 70-80

• EKG – sinusrytm, vänster skänkelblock, QRS 156 ms

• Blodtryck i vila 105/70-110/70

• Vikt 53 kg

• Krea 108 umol/L, NT-proBNP 14900 ng/L

Program 4D är ett samarbete mellan

Kronisk hjärtsvikt Vilken behandling skulle Du ge?

• Upptitrering Losartan 150 mg x1 • Upptitrering Metoprolol 100 mg x1 • Remiss och op CRT-D (sviktpacemaker + defibrillator) • Spironolaktone 25 mg x1 (MRA) insätts därefter

I verkligheten genomfördes:

Finns ngt mer att göra? Går det m t p krea o BT? ASIH?

Program 4D är ett samarbete mellan

Hur gick det för patienten?

• NT-proBNP gick ned med 85%

• EF gick upp från 15% till 45%

• Pat går nu obehindrat i trappa där hon tidigare stannat 5 gånger

• (Glöm inte järn)

Hjärtsviktsbehandling är kraftfull! Låt inte patienten vänta 8 år på rätt behandling!

Hjärtsvikt

Program 4D är ett samarbete mellan

Rätt behandling i rätt dos minskar sjukhusvård och dödlighet

Behandling* %↓ sjukhusvård % ↓ dödlighet

ACE-hämmare 26 5-15

Betablockerare 28-36 4-7

Aldosteronblockad 35-42 3-11

Sviktpacemaker 25-52 9-17

* Källa: European Society of Cardiology 2012. Relativ riskreduktion (RRR) för sjukhusvård, absolut riskreduktion (ARR) för dödlighet.

7 av 10 patienter som går på hjärtsviktsmottagning har bra behandling (2 av 10 i övrig öppenvård)

Program 4D är ett samarbete mellan

Basbehandling ökar i SLL

SoS mål

Program 4D är ett samarbete mellan

Sjukhusvård för hjärtsvikt minskar i SLL sedan hjärtsviktsprojekt startat

Antal patienter – både kronisk och ny hjärtsvikt Antal patienter - kronisk hjärtsvikt

Positiv trend

Program 4D är ett samarbete mellan

Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom, behandlingseffekten är bevisad, speciellt vid tidig upptäckt!

•Missa inte diagnosen, tänk GENAST •Ändra tänket ”inte behandlingsbart” •Läkemedelsinsättning tar tid, resurser behövs •Sjukvården tar inte ställning till sviktpacemaker (CRT/ICD) •Palliativ/avancerad vård erbjuds för sällan för de svårt sjuka

Lika bra vård för hjärtsvikt som för hjärtinfarkt!

Tack! Nu tid för hjärtsviktsmottagning,

fall och diskussion

Ulrika Löfström Hjärtkliniken

Capio St Görans sjukhus Stockholm

Tfn 08-5870 3642 ulrika.lofstrom@capiostgoran.se