Valutazione dell’adesione alla terapia nel paziente

anziano

Nursing Avanzato nella gestione della complessità in età geriatrica

Università degli Studi di Verona

19 maggio 2008

dr.ssa Amelia Marzano

Compliance/compliant - Dizionario

• Condiscendenza, acquiescenza

• Servilismo

• Compiacente• Condiscendente• Servile

•Agire in accordo a richieste, comandi, desideri di qualcun altro•Enfatizza il ruolo del prescrittore•Se si sceglie parlare di “adherence” si enfatizza la componente attiva del paziente

Compliance – in Medicina

• È la misura in cui il comportamento del paziente, in termini di assunzione di farmaci, mantenimento di una dieta o di altre variazioni dello stile di vita, coincide con le prescrizioni del medicoEs: se, invece di assumere 4 c al giorno per 7 giorni, ne assume 2 per 5 giorni, la compliance sarà del 36% (10/28)

Mancata compliance: fenomeno di vaste dimensioni

• Interessa tutte le branche della medicina• La mancata adesione al trattamento è

stata riconosciuta come un importante problema di salute già nel 1976 da Sackett & Haynes e quantificata intorno al 50%

• Ancora oggi dal 30 al 60% dei soggetti in trattamento per patologie croniche non assume adeguatamente le terapie

Ogni anno, la non adesione al trattamento farmacologico comporta: • 125.000 morti per malattie CV (IMA, ictus)

Sarebbero evitabili se i farmaci venissero assunti come prescritti: • 23% dei ricoveri in RSA• 10% dei ricoveri in ospedale• molte visite ambulatoriali• molti interventi diagnostici• molti trattamenti

Conseguenze della non adesione al trattamento

Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353:487-497

Test Vantaggi Svantaggi

Metodi diretti

Osservazione diretta Accurata Impraticabile di routine

Concentrazioni del farmaco o dei suoi

metaboliti

Obbiettivo Costosi; false sicurezze (camice bianco)

Marker biologici Obiettivo Costosi: molti prelievi

Metodi indiretti

Questionari, self-report Semplici, economici Errori, distorsioni

Conta delle pillole Obiettivo, facile Facilmente alterati dal paziente

Controllo prescrizioni Obiettivo, facile da ottenere

Prescrizione non significa assunzione

Valutazione risposta clinica

Semplice Interferenze

Controlli elettronici Precisi Costosi

Markers fisiologici Spesso facili Possono essere assenti

Diario del paziente Aiutano la memoria Facilm. alterati dal paziente

Questionari per care-givers

Semplici e obiettivi Suscettibili a distorsioni

Metodi per misurare l’aderenza al trattamento

NEJM 4 agosto 2005

Compliance in medicina interna

• Il problema della non compliance nell’ambito dell’ipertensione arteriosa è tra i più studiati

• La regolare assunzione della terapia è in grado di ridurre il rischio di ictus del 40% e di infarto del 15%

• Il 50% degli ipertesi abbandona il trattamento entro un anno

E vale ancora da decenni:la regola delle metà: metà degli ipertesi sanno di esserlo, metà di quelli che sanno di essere ipertesi assume la terapia, metà di quelli che assumono la terapia hanno una pressione ben controllata

Compliance in medicina interna

• Analoghi pattern di compliance si riscontrano nel diabete (< 50%)

• La non adesione si associa ad outcome negativi • I costi diretti attribuibili a cattivo controllo

metabolico sono 3-4 volte maggiori rispetto ad un buon controllo

• La non adesione può spiegare il raggiungimento subottimale degli obiettivi terapeutici

• La valutazione della adesione al trattamento deve essere incorporata nella valutazione routinaria del diabetico

Arch Intern Med. 2006; 166:1836-1841

Compliance in medicina interna

• L’asma è un’altra condizione medica ad andamento cronico in cui l’adesione al trattamento è cruciale

• La non compliance è una importante causa di morbilità e mortalità

• Il trattamento prevede una terapia preventiva nelle fasi asintomatiche e una terapia specifica durante le crisi

• La percentuale di non compliance varia dal 30 al 70% a seconda che vengano considerati: la percentuale di farmaci assunti, il dosaggio ematico della teofillinemia, i giorni di adesione alla terapia

• Asma è sottotrattata nell’anziano, anche nel personale sanitario (Nurses Health Study)

• Adesione alla terapia farmacologica: 57% in asma persistente lieve; 55% in persistente moderata; 32% in persistente grave

• Determinanti: - Gravità dell’asma- Età più avanzata- Basso livello socio-economico- Fumo- Comorbidità• Non determinanti: - Misure di stato emozionale, di caregiving e di

isolamento sociale

Compliance in geriatria

• Infarto del miocardio (1521 pazienti)• Adesione alla terapia farmacologica con ASA, β-

bloccante, e statina a un mese da IMA: - 184 sospesi tutti e 3 i FF; - 272 1 FF; - 1009 li assumevano tutti• I pazienti che avevano sospeso tutti i FF:

Rischio di mortalità ad un anno: 3.81 • Determinanti: - Scolarità bassa: OR 1.76- Incremento di età: per le donne OR 1.76; per gli

uomini OR 1.23

Compliance in cardiologia

Mancata compliance: fenomeno complesso

• La mancata risposta al trattamento dipende dalla mancata compliance o dalla inadeguatezza del trattamento?

• La relazione tra adesione alle raccomandazioni e gli esiti sulla salute è ulteriormente complicata dal fatto che coloro che hanno una buona compliance con il placebo hanno migliori esiti sulla salute

• Ma se una bassa adesione al trattamento si è rivelata essere associata ad una prognosi sfavorevole, anche quando il trattamento era un placebo, allora…

• gli individui “aderenti” potrebbero avere delle caratteristiche che comportano outcome migliori, indipendentemente dai benefici della terapia

• Ma quali caratteristiche distinguono questi individui?

• E che cosa si può fare per affrontare il problema?

Compliance: “il medico non lo sa”

• La percezione soggettiva del medico sulla adesione alle prescrizioni dei suoi pazienti si è rivelata del tutto inadeguata

• L’impressione clinica soggettiva sembra sovrastimare la compliance di circa il 50%

• È perlomeno singolare che un aspetto così importante per la pratica medica venga praticamente trascurato nella formazione del medico

Le dimensioni della adesione al trattamento

Fattori che influenzano la compliance

• Fattori legati al paziente• Fattori legati al medico• Fattori legati al sistema socio-

sanitario• Anche le industrie hanno risposto al

problema con la produzione di sistemi meno complicati di somministrazione: cerotti, rilascio prolungato,…)

• I problemi sono simili in tutte le nazioni

Fattori legati al paziente - 1

• Le caratteristiche del paziente sono state oggetto di numerosi studi a proposito della compliance. Tuttavia, età, sesso, educazione, occupazione, livello economico, stato civile, razza, religione, vita in città o in campagna, non sono stati associati, in modo certo, alla compliance.

• Così come non lo sono tratti di personalità a parte disturbi di particolare gravità (schizofrenia)

Fattori legati al paziente - 2

• L’età non influenza la compliance a meno che non siano presenti importanti disturbi cognitivi

• Alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica legate all’età rendono l’anziano ancora più vulnerabile ai problemi legati alla non compliance

• Comorbilità

Fattori legati al paziente - 3

• Le persone hanno una diversa modalità di attendersi che gli esiti della cura siano legati a comportamenti propri, ad azioni di altri, ad eventi casuali

• Alcuni soggetti, quando avvertono una limitazione delle possibilità di scelta e della propria libertà personale, hanno reazioni nella direzione opposta a quella richiesta

• Malattia dolorosa o angosciosa vs m. cronica o asintomatica

• Preoccupazione per gli effetti negativi dei farmaci

• Percezioni soggettive spiacevoli legate all’assunzione del farmaco

• Scarsa fiducia nell’efficacia dei farmaci• Convincimento che la situazione è

migliorata

Fattori legati al paziente - 4

Fattori legati alla terapia

• Complessità del regime terapeutico• Durata della terapia• Precedenti fallimenti della terapia• Frequenti modifiche del trattamento• Immediatezza degli effetti benefici• Effetti collaterali • Disponibilità di supporto sanitario

per affrontare gli effetti collaterali

Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353:487-497

Adesione al trattamento a seconda della

frequenza delle dosi

Polipatologia, multitrattamento, compliance al trattamento

nell’anziano• Gli anziani sono spesso affetti simultaneamente da più

patologie• In un recente studio su pazienti affetti da scompenso

cardiaco e ricoverati in ospedale, si è osservato che erano presenti anche:

Diabete: nel 38%Malattie croniche del polmone: nel 33%Fibrillazione atriale: nel 30%Precedente ictus: nel 18%

Molte malattie = molti farmaci = non adesioneScenario sempre più comune

Politerapia e comorbidità Programmi collaborativi di “Disease

Management” • Attenta revisione della lista dei

farmaci riduce i ricoveri in ospedale ed i costi delle cure

• Ogniqualvolta sia possibile, i pazienti con patologie multiple ed in “competizione” tra di loro e politerapia dovrebbero essere “arruolati” in questi programmi.

BMJ 2003; 327:513-514

Fattori legati al sistema sanitario/team di cura

• Buon rapporto paziente organizzazione• Distribuzione territoriale dei presidi di cura• Carichi eccessivi di lavoro e visite troppo brevi• Educazione del paziente e previsione del

follow up• Addestramento degli operatori alla cura delle

malattie croniche, alla educazione del paziente, al supporto dell’autocura

• Mancata conoscenza del problema “compliance” e degli interventi più efficaci per migliorarla

Fattori socio-economici

Condizioni che possono spingere il paziente a dover scegliere tra priorità in competizione tra di loro e che possono interferire con la adesione al trattamento:

• Stato socioeconomico basso, povertà• Basso livello di educazione• Disoccupazione, mancanza di supporto sociale • Condizioni di vita instabili• Distanza dai centri di cura, costo dei trasporti,

costo dei farmaci• Cultura e credenze”laiche” rispetto alla malattia

ed al trattamento• Problemi familiari

Lo scompenso cardiaco. Conoscenze rispetto all’autocura

Su 113 pazienti inviati ad un programma di trattamento• Self report rispetto a: Informazioni o consigli

per l’autocura, da parte del personale sanitario: Verbali: 75%Scritti: 71% Entrambi: 60%• Alla domanda: Quanto sai sullo SC? 37%: poco o niente49%: un po’14%: molto• La maggior parte (> 90%) conosce i sintomi della

progressione/aggravamento dello S.

Arch Intern Med 1999;159:1613-1619

• Peso quotidiano: 40% non ne conosce l’importanza

• Sodio: > 80% sa di doverlo limitare• Alcol: 25% non ne conosce i rischi• Apporto di liquidi: ben il 38%

crede che sia importante bere molti liquidi

Arch Intern Med 1999;159:1613-1619

Lo scompenso cardiaco. Conoscenze rispetto all’autocura

• La maggior parte dei pazienti assume la terapia esattamente come prescritta (74%)

• Sodio: solo 30% evita sempre i cibi salati

• Solo il 58% si pesa tutti i giorni

Arch Intern Med 1999;159:1613-1619

Lo scompenso cardiaco. Adesione all’autocura

• Avere ricevuto informazioni e consigli da parte del personale sanitario

• Sesso femminile• Precedente ospedalizzazione

Arch Intern Med 1999;159:1613-1619

Fattori che influenzano conoscenze

• Non essere sposati• Avere una bassa autostima

(depressione)• Mancanza di conoscenze rispetto

all’autocura• Assenza di ricovero precedente • Non essere inviati da un cardiologo

Arch Intern Med 1999;159:1613-1619

Fattori che influenzano sfavorevolmente l’adesione

Commenti

• Le conoscenze non necessariamente si traducono in cambiamenti del comportamento rispetto all’autocura ovvero alla adesione al trattamento

• Importanza di una efficace comunicazione tra paziente e operatore (efficaci strategie per aiutare i pazienti a ricordare ed applicare le conoscenze)

• Attenzione a specifiche popolazioni (celibi, depressi, ambulatoriali vs ospedalizzati)

• Valorizzare la famiglia

Interventi per aumentare l’adesione nella malattie croniche

- Revisione Sistematica -

Metodi: • Solo studi con almeno un intervento per

migliorare l’adesione all’autosomministrazione di farmaci, in patologie croniche

• Solo studi con 1 misura di adesione e 1 outcome clinico

• Follow up adeguato• Su 13.061 identificati, 955 sono stati giudicati

idonei per la revisione e solo 37 avevano tutti i criteri di inclusione

Arch Intern Med 2007; 167:540-550

Risultati• Di questi: 20 hanno riportato un

miglioramento significativo di almeno 1 misura di adesione (4 solo in un sottogruppo particolare di pazienti)

Gli interventi più efficaci sono stati: • Riduzione del N° di somministrazioni/die• Monitoraggio e feedback • 11 studi hanno dimostrato miglioramento di

almeno 1 outcome clinico• Solo 9 dei 20 hanno anche avuto

miglioramento di almeno 1 outcome clinico• Dei 17 che non hanno avuto effetto su

adesione, 2 hanno migliorato gli outcomes clinici

Arch Intern Med 2007; 167:540-550

Commenti

• La scelta della misura di adesione al trattamento è la più variabile

• Difficile separare gli effetti delle singole componenti degli interventi

• Sarebbe utile esaminare diverse intensità di interventi: esiste un effetto dose-risposta?

• Le misure di adherence danno informazioni che le misure di outcome da sole non possono dare, ma rimangono comunque solo una stima del comportamento del paziente

• Scegliere outcome clinici significativi quali endpoint • La ricerca futura deve concentrarsi sulla

ricerca dei determinanti del comportamento “compliante”

Arch Intern Med 2007; 167:540-550

Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005;353:487-497

Barriers to Adherence

Interazioni tra personale sanitario e sistema sanitario

Scarsa comunicazione tra personale sanitario e paziente

Interazioni tra pazientee sistema sanitario

Barriere all’adesione

NEJM 4 agosto 2005

Predittori di scarsa adesione al trattamento farmacologico

• Depressione-problemi psicologici• Deficit cognitivi

• Scadente relazione medico-paziente• Il paziente non crede ai benefici della terapia• Il paziente non conosce la

propria malattia

NEJM 4 agosto 2005

Tratti di

personalità

Ostacoli alla comunicazione

Predittori di scarsa adesione al trattamento

farmacologico• Complessità della terapia• Effetti collaterali del farmaco• Terapia di una malattia asintomatica• Inadeguato follow-up o

piano di dimissione• Presenza di ostacoli alla cura o

ai farmaci (costo)• Appuntamenti persi

NEJM 4 agosto 2005

Fattori legati alla terapia

Fattori legati al sistema sanitario/team di cura

Compliance: bisogna proprio misurarla?

• Sembrerebbe di sì, però …..

• la misura (contare le pillole, microprocessori nel tappo.... ) concentra l’attenzione solo sul paziente come unico responsabile della mancata compliance

Le dimensioni che influenzano la complianceLa credenza diffusa che il paziente sia il solo responsabile dell’assunzione della terapia è fuorviante e riflette spesso la mancata comprensione degli altri fattori che ne influenzano il comportamento e la sua capacità di aderire ad un programma terapeutico

È molto più difficile individuare le mille sfaccettature del rapporto operatore/paziente

Medical Adherence Research

Time for a Change in Direction?1. La non adesione sarà sempre con noi2. Il metodo di valutazione fa la differenza

(obiettivo vs soggettivo)3. L’adesione è maggiore per certe patologie

rispetto ad altre (da: fino all’88% per HIV a: circa il 60% per il diabete)

4. La correlazione con fattori socio-demografici, anche se talvolta significativa, è modesta. Ciò può comportare ottimismo: tutti possono essere aderenti alla T., ma anche pessimismo: se non si può raggiungere il 75% anche tra i meglio “educati” allora qualcosa non va

5. Approcci multimetodologici di valutazione della adesione

Medical Care 2004; 42:197-199

Modelli alternativi di rapporto tra adesione e

outcome

0

20

40

60

80

100

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Adherence

Per

cen

t o

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it A

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ved

On-Off

Linear

Curvilinear

Threshold

Aspirina

Ipertensione

Terapia HIV

Medical Care 2004; 42:197-199

Commenti1. Se per ASA un’adesione del 25% può essere

buona, la stessa è pessima per la terapia antibiotica in corso di TBC multiresistente

2. Bisogna trovare metodi validi per la misurazione della adesione, ma anche pensare a modelli basati sulla clinica che ci fanno domandare: quanta adesione è sufficiente in questo caso?

3. Le interazioni tra adesione e outcome sono dinamiche nel tempo

4. Vanno meglio le persone che aderiscono al trattamento anche con placebo

5. Potrebbero esserci situazioni in cui una bassa adesione comporta outcomes migliori

Medical Care 2004; 42:197-199

Adherence – oggi Il costrutto della compliance o comunque della

aderenza al trattamento è anacronistica? Oggi

• La cura centrata sul paziente e • La Medicina basata sulle prove (EBM)

ci dicono che 1. aiutare il paziente ad essere più informato e più

coinvolto nella propria cura non solo è fare la cosa giusta, ma anche comporta migliori outcomes

2. molti fattori che influenzano la compliance non sono sotto il controllo del paziente

3. medici, operatori sanitari, politiche sanitarie possono tutti contribuire a questa “epidemia della non adesione”

Arch Intern Med 2006;166:1802-1804

Migliorare l’adesione al trattamento

farmacologicoSfide per i medici e decisori

Sei sfide

Arch Intern Med 2006;166:1802-1804

1. Possiamo smettere di “sgridare” il paziente per la non adesione al trattamento?

Come il comportamento del medico può contribuire alla non adesione quando prescrive un nuovo farmaco:

• Nome del farmaco: 74% • Lo scopo per cui viene prescritto: 87% • Spiegazione di possibili effetti collaterali: 35%• Per quanto tempo assumere il f.: 34%• Spiegazione esplicita su numero delle

compresse: 55%. Su frequenza e ora delle compresse: 58%

Physician Communication When Prescribing New MedicationsArch Intern Med 2006;166:1855-1862

Favorire la buona comunicazione tra medico e paziente

• Stabilire un rapporto con il paziente• Indagare il suo desiderio di partecipare al processo

decisionale• Ricercare e comprendere preferenze, valori e credenze• Pensare alla prescrizione iniziale come ad un tentativo,

non tanto o non solo per valutare l’efficacia del farmaco, ma anche per valutare la fattibilità dell’assunzione

• Spendere tempo nel decidere non solo quale è il farmaco migliore per quella determinata malattia, ma anche per quel determinato individuo con quelle particolari abitudini, con quelle preferenze e credenze

• Trattare il paziente come un “decision maker” è un passo fondamentale per allontanarsi definitivamente dal concetto di compliance, intesa come compiacenza passiva

• Spiegazioni sulla malattia, consigli per limitare o prevenire recidive vanno in buona parte incontro ad oblio a causa di: - ansia del momento- mancata conoscenza del corpo e del disturbo- incomprensione del gergo medico

• Attenzione quindi al modo come si presentano le informazioni: è utile fornire materiale supplementare, spiegare la fisiologia rilevante ad aumentare le conoscenze del proprio corpo, non usare gergo

Comunicazione (relazione) operatore-paziente

• Quando siamo malati lavorare è difficile e imparare è ancora più difficile

• La malattia mina la nostra creatività e riduce le nostre opportunità.

Kofi Annan, segretario generale delle Nazioni Unite.

Londra, 20 Dicembre 2001

Favorire il comportamento attivo del paziente nella relazione terapeutica

• Pensare di più ad un franco scambio di informazioni, ad uno spirito di collaborazione; creare e sostenere la motivazione

• Accettare la persona così come è, nello stadio di cambiamento in cui si trova

• Negoziare e poi “fornire” il trattamento concordato

• Sostenere l’autostima; un paziente incerto, dubbioso ha più bisogno di contatti, almeno telefonici

• Rispettare il diritto del paziente di rifiutare la terapia (altre priorità rispetto alla salute)

2. Possiamo sviluppare modi di comunicazione e coordinamento per ridurre gli errori nei passaggi da un luogo di cura all’altro?

Adesione al trattamento e sicurezza

• Coordinatore di percorso• Case manager• Reminder elettronici per il medico

curante• Uso del telefono

Arch Intern Med 2006;166:1802-1804

3. Possiamo usare combinazioni di principi attivi (polipillola)?

Arch Intern Med 2006;166:1802-1804

4. Possiamo promuovere l’uso di farmaci particolarmente efficaci e ridurre l’uso di quelli meno efficaci?

5. Possiamo educare i nostri pazienti ad essere non aderenti in maniera razionale?6. Possiamo resistere alla tentazione di medicalizzare la vita dalla nascita fino alla morte?

Messaggi da portare a casa - 1

• La conseguenze di una scarsa adesione alla terapia sono risultati scadenti in termini di salute e aumentati costi

• L’adesione al trattamento migliora la sicurezza del paziente

• Migliorare l’adesione al trattamento può rivelarsi il miglior investimento per la cura delle malattie croniche

• Necessario un approccio multidisciplinare per favorire l’adesione al trattamento

Messaggi da portare a casa - 2

• Il sistema sanitario deve cambiare per affrontare le nuove sfide

• Nelle nazioni sviluppate, l’aumento progressivo delle malattie croniche comporta la necessità di rivedere l’organizzazione sulla base dei maggior costi di queste malattie rispetto alle acute

1. Chiedere semplicemente al paziente quante volte dimentica le dosi indicate fa scoprire circa il 50% dei casi di bassa adesione (specificità: 87%). Anche quando il paziente dichiara di non assumere… sovrastima la propria adesione

2. Non risposta al trattamento 3. Perdita di un appuntamento (predittori di

mancata adesione)4. Misure obiettive con tutti i vantaggi e gli

svantaggi

Misurare o Valutare per capire/sapere di più rispetto

all’adesione?

JAMA 2002;288:2880-2883

Spunti di etica - 1

1. Prima del problema dell’adesione viene il problema della diagnosi corretta

2. La terapia deve essere efficace e adatta a “quel paziente” (vedi definizione di EBM)

3. I metodi per favorire l’adesione devono essere di stabilita efficacia

JAMA 2002;288:2880-2883

Spunti di etica - 24. Rispettare il diritto del paziente di

rifiutare la cura5. Dare avvertimenti minacciosi nel

tentativo di forzare il paziente ad aderire al trattamento è doppiamente scorretto:- il rinforzo positivo è più efficace di quello negativo- alcuni pazienti con alti livelli di ansia possono sospendere il farmaco e/o non tornare ai controlli quando si sentono minacciati

Ultime considerazioni• Nonostante la centralità dell’approccio

farmacologico, il raggiungimento di una compliance soddisfacente continua ad essere legato ad alcuni aspetti della relazione terapeutica di cui il farmaco non è che una parte, sia pure irrinunciabile

• Gli elementi più strettamente legati all’azione chimica del farmaco, si ridimensionano a favore di altri, maggiormente centrati sul paziente e sul suo vissuto, quali la percezione soggettiva dello “star bene”, la qualità della vita, le attitudini verso il farmaco

• I tentativi di migliorare l’adesione possono essere molto costosi, però hanno un buon rapporto costo-beneficio

Uomo seduto in un campo di pillole Ken Koffelt

• Gli uomini si lasciano convincere più facilmente dalle ragioni che hanno scoperto da sé piuttosto che da quelle scaturite dalla mente altrui (B. Pascal)

• Quelli che…..ti spiegano le tue idee senza fartele capire (E. Jannacci)

Io quegli isotopi non li voglio bevere,la mia tiroide non la voglio perdere.

Per gentilezza si è ammalata, per difendermi

da altri più vili attacchi innaturaliha chiuso le sue porte e in autarchia

si è troppo follemente sviluppata.E adesso io modernamente ingrata

dovrei sopprimerla in quanto malattia?No, i miei amici io non li tradisco

se hanno sbagliato per troppa solerzia.E fosse pure che così guarisco, poi che peccato morire perfetta

Patrizia CavalliSempre aperto teatro

Per garanzia animale

Modelli alternativi di relazione tra adesione e outcome

1. Modello On-Off (HIV): il beneficio è assente se l’adesione non si avvicina al 100%

2. Modello lineare/curvilineare (Ipertensione): il beneficio aumenta con l’aumentare dell’adesione

3. Modello soglia (aspirina nell’IMA): il beneficio è modesto al di sotto di una certa soglia e massimo sopra la stessa soglia

Medical Care 2004; 42:197-199

Come favorire comunicazione e

motivazione• Infermieri, farmacisti, educatori,

psicologi e tutti i soggetti coinvolti nella prevenzione primaria e secondaria giocano un importante ruolo nel favorire l’adesione al trattamento: - interpretano le raccomandazioni- educano e motivano i pazienti- monitorizzano le risposte ai comportamenti raccomandati- forniscono feedback ai pazienti