What is new in geriatric anesthesia

Roy, Raymond C. Ph.D., M.D.

ME1: Laíza Ormond Maio - 2007

Introdução

1) Houve aumento significativo na porcentagem de população idosa.

2) A expectativa de vida é melhor que das gerações anteriores.

3) A taxa anual de procedimentos cirurgico-anestésicos cresce conforme o avançar da idade.

A morbimortalidade aumenta após 75 anos.

Objetivos

Oferecer novas informações sobre o preparo preoperatório de pctes geriátricos.

Discutir pontos importantes do manejo intraoperatório.

Novas informações sobre a disfunção cognitiva pós-operatório e infarto do miocárdio intraoperatório.

Evolução e preparo pré-operatório

Uso de β-bloq previamente à cirurgia risco intrahospitalar de morte após cirurgia não cardíaca.

Índice de risco cardíaco revisado: Cirurgia de alto risco (intra torácica, intraperitoneal e proc.

Vasc. Suprainguinais) Dça cardíaca isquêmica Dça cerebrovascular Insuf. Renal DM

Em pctes com IRCR 3 OU 4: β-bloq está claramente indicado.

IRCR 2: aparentemente benéfico. IRCR 0 ou 1: o uso do β-bloq não é benéfico

ou talvez prejudicial. Segundo o ACC E AHA o uso do β-bloq deve

ser iniciado 1 sem antes da cirurgia e mantido por 30 dias pós operatório.

Estenose aórtica, ICC, angina instável, angina em terapia medicamentosa, stent intracoronariano ou inibidor plaquetário – acompanhamento cardiológico.

Se β-bloq contra-indicado sugere-se o uso de Clonidina.

Contra-indicações relativas ao β-bloq: FC< 50 bpm, hipotensão (sist < 90mmHg), bloqueio AV de 2 e 3 graus, ICC descompensada, e Dça pulmonar requerendo broncodilatadore e corticóides.

Uso de Estatinas

Proteção de ruptura de placa ateromatosa. Existe hipóteses de que o uso de Estatinas

vários dias antes do procedimento cirúrgico irá reduzir eventos cardíacos pós-operatórios, mas ainda devem ser testados.

Complicação convencional do uso das Estatinas é a Miopatia.

4 síndromes musculares associadas à Estatina: Miopatia pela Estatina (qualqure músculo) Mialgia sem elevação da CK Miosite com de CK Rabdomiólise com CK> 10 E da Creatinina

Descontinuar a Estatina e adiar cirurgia eletiva se mialgia com da CK.

Uso de Aspirina

Tratamento de dças vasculares. Em baixas doses inibe apenas a COX-1

responsável pela produção de Tromboxano A2

impte vasoconstrictor e agregante plaquetário). Em altas doses inibe tb a COX-2 responsável pela produção de Prostaciclina (impte vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária).

Meia-vida plasmática é de 15 a 20 min, mas o efeito antiplaquetário só é revertido com geração ou transfusão de plaquetas.

A retirada da Aspirina tem sido associada com IAM, Acidente Cerebrovascular e Isquemia de MI em 10, 14 e 23 dias respectivamente.

Disfunção Diastólica

Incidência com o passar dos anos. Pode ocorrer em pctes com ECG e Fração

Ejeção ventricular normais. Diagnóstico sugerido pelo sérico do

Pepetídio Natriurético tipo B (BNP) e confirmado pelo Ecocardiograma.

O enchimento ventricular o idoso ocorre em3 fases: Enchimento rápido: 30 a 40 % do volume sistólico Enchimento lento passivo: 10 a 30% Sístole atrial: 40 a 50%

Eventos que diminuam a complacência ventricular, a taquicardia e problemas na contração atrial interferem em cada fase respectivamente.

Edema pulmonar iniciando uma FA e causado por administração mínima de volume são apresentações clássicas de disfunção diastólica.

5 estratégias para prevenir o Edema Pulmonar: Controle da HA com diuréticos, IECA e β-bloq; Controle da função cardíaca com inibidores dos canais

de Ca, β-bloq e digoxina na FA; Restauração do ritmo sinusal com cardioversão ou

amiodarona; Prevenção de isquemia miocárdica com β-bloq,

estatinas, aspirina e Oxigênio; Prevenir remodelamento cardíaco (longo prazo) com

IECA.

Dispnéia, BNP e Falência cardíaca Congestiva

Frequentemente associada a Angina, Hipertrofia de VE, IAM, FE e perfusão em repouso e tabagismo.

História de ICC está bem estabilizada como preditor de adversidades perioperatória.

BNP qdo miócitos ventriculares entram em falência.

Está significativamente em pctes com ICC, moderadamente em pctes com disfunção diastólica e normal em pctes com DPOC ou PNM.

Valores < 100pg/ml – descarta ICC Valores > 500pg/ml – indica pronto tto para

ICC (Adiar cirurgia).

ICC e Digoxina

Novas recomendações: tto com baixas doses de Digoxina.

Doses séricas entre 0.5 e 0.8 mg/ml. Concentrações ≥ 1.2mg/ml são associados com

da mortalidade e hospitalização Recomenda-se dosar concentração sérica de

Digoxina em pctes com doses diárias de 0.25mg/dia.

Stents coronarianos

Adiar cirurgias eletivas por no mínimo 2 semanas em pctes submetidos a Intervenção coronariana percutânea recente.

Estudo com 40 pctes submetidos a ICP e submetidos a cirurgia não cardíaca em 6 semanas: 40% resultados catastróficos

7 IAM nas primeiras 2 semanas 11 sangramento significativo 8 morreram (6 IAM e 2 sangramento impte)

Stents medicamentosos mudam o protocolo. Tratamento antiplaquetário por 6m a 1ano. Orienta-se acompanhamento cardiológico rígido.

Nefropatia induzida por contraste

Causa comum de IRA em idosos (1 a 15% até 50% em pctes com IRC ou DM).

Relatório recente demonstrou que a infusão de solução isotônica de Bicarbonato de Sódio 1h antes até 6h após a exposição ao radiocontraste atenuou o insulto renal.

Dosar Creatinina sérica, se elevada adiar cirurgia eletiva por 1 a 2 sem.

Manter PA entre 90 a 110mmHg, normovolemia e função cardíaca normal.(Dopamina se necessário).

Cirurgia Oftalmológica recente

Evitar o Oxido Nitroso e Desflurano em pctes submetidos a cirurgia oftalmológica onde gases inertes como SF8 e C3F8 foram infundidos no humor vitreo.

DM, Insulina ou Agentes Hipoglicemiantes

Hiperglicemia com ou sem DM contribui significativamente ara morbimortalidade em pctes de risco para isquemia miocárdica.

10 milhões de brasileiros com DM tipo 2 e cerca de 25% da população > 70 anos.

3 Classes de hipoglicemiantes orais: Sulfoniluréias: secreção de insulina Biguanidas: produção hepática de glicose Tiazolidinodionas: sensibiliza o efeito da insulina nas céls

musculares.

Orienta-se interromper as sulfoniluréias e merformina na noite anterior à cirurgia por predispor acidose lática (metformina) e isquemia miocárdica (sulfoniluréias) especialmente em stress hemonidâmico – hipertensão e taquicardia ou hipotensão e taquicardia.

A ADA recomenda níveis glicemicos em jejum entre 80 e 120mg/dl, bedtime entre 110 e 140mg/dl e hemoglobina glicosilada < 7%.

Colégio Americano de Endocrinologia recomenda glicose em jejum < 110mg/dl, pós-prandial < 140mg/dl e hemoglobina glicosilada < 6.5%.

Iniciar infusão contínua de Insulina após interrupção do hipoglicemiante oral. (1 a 2 UI/h).

Tabagismo

Importante causa de anemia funcional pela carboxihemoglobina, predispõe laringoespasmo, broncoespasmo e atelectasias, risco de complicações pulmonares, infecções e deiscências.

Exames pré-operatórios

Menos exames laboratorias são necessários. Cirurgias de baixo risco – 3% ocorrem

complicações perioperatória. Solicitar exames complementares se história

clínica e exame físico sugerir complicações. Em cirurgias ortopédicas a complicação intra

hospitalar ocorre em 41% dos casos sendo indicado nesse grupo exames cardíacos invasisvos ou não.

Manejo intraoperatório

Pré-oxigenação Pctes + velhos dessaturam + rápido que jovens

sadios. O pico de relaxamento da Succinilcolina e BNM

adespolarizantes é atrasado conforme o avançar da idade.

Pctes idosos tem + chance de eventos cardíacos com a baixa saturação.

Pré-oxigenação máxima é conseguida não somente com preenchimento alveolar e arterial, mas qdo os tecidos e compartimentos venosos são preenchidos por O2

8 respirações profundas com O2 a 100% por 60 segundos com fluxo de 10l/min.

Indução Anestésica com Propofol Doses menores de anestésicos venosos. Administração simultânea de MDZ, Cetamina e

opióides com Propofol aumenta a profundidade anestésica. Mesmo com doses reduzidas de Propofol ocorre hipotensão impte.

Recomenda-se diminuir a dose do Propofol para 1 a 1,5mg/kg qdo nenhum opióide é administrado e 0,5 a 1 mg/kg qdo se usa opióide.

Embora controverso, há evidências de que a profundidade anestésica cumulativa está associada com da mortalidade em 1 ano.

Usar [ ] menores de agentes inalatórios associando o uso de β-bloqueadores para controle da hipertensão. Mas estudos clínicos são necessários para validar tal suposição.

BNM Uso de BNM de curta ou intermediária duração em

todos pcts idosos que se planeja extubação ao final da cirurgia.

Anestesia Epidural – Geral Capaz de reduzir a CAM em até 50%

Problemas cognitivos pós-operatórios

1) Delirium – 10 a 15% de pcts idosos. 2) Disfunção Cognitiva pós-operatória – 5 a 33%. 3) Demência. Delirium pode ser evitado com controle efetivo da

dor pós-operatória. Trabalhos recentes sugerem q a etiologia da DCPO

esteja relacionada com embolia, altas concentrações de agentes inalatórios , hipóxia cerebral.

Local de incisão cirúrgica, técnica analgésica pós-operatória, grau de apnéia do sono, obesidade e dça pulmonar estáo associados à DCPO.

Infarto Miocárdico perioperatório

Critério corrente é o da Troponina ou CK-MB em combinação com 1 ou + dos seguintes: Sintomas de isquemia miocárdica Desenvolvimento deonda Q no ECG Depressão ou supredesnivelamento do segmento ST.no

ECG. Sugestões para prevenir o IAM perioperatório:

Uso agressivo de β-bloq para manter FC em 60bpm durante a cirurgia.

Monitorização dos níveis de Troponina I em pctes de alto risco com intervenção imediata se [ ] anormais forem observadas.