VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA ... · PAZIENTE CON PATOLOGIA CARDIORESPIRATORIA. VALUTAZIONE CLINICA "Osservazione generale del paziente ... " Grado 4 il pz è soporoso

VALUTAZIONE CLINICA DEL VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA PAZIENTE CON PATOLOGIA

CARDIORESPIRATORIACARDIORESPIRATORIA

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

• Osservazione generale del pazienteOsservazione generale del paziente

•• Segni VitaliSegni Vitali

•• Meccanica toracoMeccanica toraco--addominaleaddominale

•• Auscultazione Polmonare.Auscultazione Polmonare.


OSSERVAZIONE GENERALE DEL PAZIE NTEOSSERVAZIONE GENERALE DEL PAZIE NTE

• Sensorio o Stato MentaleSensorio o Stato Mentale•• TagliaTaglia•• ColoritoColorito•• Forma del ToraceForma del Torace•• Ventilazione e PosturaVentilazione e Postura•• Cuore e CircolazioneCuore e Circolazione•• Esame delle estremitEsame delle estremitàà•• Presidi Terapeutici e di MonitoraggioPresidi Terapeutici e di Monitoraggio



Primo ObiettivoPrimo Obiettivo

Distress acutoDistress acutoCardiorespiratorioCardiorespiratorio

Dolore Dolore AnsiaAnsia

Perdita di coscienzaPerdita di coscienza

Condizioni stabiliCondizioni stabili


SENSORIO O STATO MENTALESENSORIO O STATO MENTALE

•• Livello di coscienza (vigilanza, attenzione)Livello di coscienza (vigilanza, attenzione)

•• Orientamento in spazio, tempo e personaOrientamento in spazio, tempo e persona

COLLABORAZIONECOLLABORAZIONE


ALTERAZIONI DEL SENSORIO ALTERAZIONI DEL SENSORIO

•• Dalla semplice confusione fino al Co maDalla semplice confusione fino al Co ma

•• Cause: Cause: -- Alterazione scambi respiratoriAlterazione scambi respiratori-- Squilibri metabolici Squilibri metabolici -- Danni al SNCDanni al SNC-- Farmaci.Farmaci.


SEGNI NEUROLOGICI DA SEGNI NEUROLOGICI DA ALTERAZIONE DEGLI SCAMBI ALTERAZIONE DEGLI SCAMBI

RESPIRATORIRESPIRATORI

IPOSSIAIPOSSIA•• Agitazione Agitazione •• Turbe capacitTurbe capacitàà criticacritica•• Turbe coordinazioneTurbe coordinazione•• AggressivitAggressivitàà, delirio, delirio•• TachicardiaTachicardia•• Ipertensione arteri osaIpertensione arteri osa•• Vasocostrizione cutanea.Vasocostrizione cutanea.

IPERCAPNIAIPERCAPNIA•• SonnolenzaSonnolenza•• DisorientamentoDisorientamento•• Confusione, asterissiConfusione, asterissi•• ComaComa•• Edema papillareEdema papillare•• Sudorazione cefaleaSudorazione cefalea•• Vasodilatazione Vasodilatazione

cutanea.cutanea.


UN PAZIENT E EUN PAZIENT E E’’ IN COMA QUANDO NON IN COMA QUANDO NON APRE GLI OCCHI SPONT ANEAMENTE O IN APRE GLI OCCHI SPONT ANEAMENTE O IN

RISPOSTA A RUMORI, NON ESPRIME RISPOSTA A RUMORI, NON ESPRIME PAROLE COMPRENSIBILI, NON ESEGUE PAROLE COMPRENSIBILI, NON ESEGUE

COMANDI O NON MUOVE GLI ARTI COMANDI O NON MUOVE GLI ARTI APPROPRIATAMENTE A STIM OLI APPROPRIATAMENTE A STIM OLI

DOLOROSIDOLOROSI


GLASGOW COMA SCAL EGLASGOW COMA SCAL EApertura degli occhi Spontanea

A richiestaIn seguito a stimolo dolorosoAssente

4321

Risposta verbale OrientataConfusaInadeguata, singole paroleSolo suoni incomprensibiliAssente

54321

Risposte motorie Esegue ordini sempliciReazioni dolorose coordinateRisposte in flessione a stimoli dolorosiRisposte in flessione atipicheRisposte in estensioneAssenti

654321

Punteggio massimoPunteggio minimo

153

•Pz con punteggio da 3 a 8 sono considerati in coma


Scala di KELLYScala di KELLY•• Grado 1Grado 1 il pz il pz èè vigile ed esegue ordini complessivigile ed esegue ordini complessi•• Grado 2Grado 2 il pz il pz èè vigile ma esegue solo ordini semplicivigile ma esegue solo ordini semplici•• Grado 3Grado 3 il pz il pz èè soporoso ma risvegliabile ed esegue soporoso ma risvegliabile ed esegue

ordini sempliciordini semplici•• Grado 4Grado 4 il pz il pz èè soporoso ma risvegliabile solo con soporoso ma risvegliabile solo con

tentativi vigorositentativi vigorosi•• Grado 5Grado 5 il paziente il paziente èè comatoso senza alterazioni del comatoso senza alterazioni del

tronco encefalicotronco encefalico•• Grado 6Grado 6 il paziente il paziente èè comatoso con alterazioni del comatoso con alterazioni del

tronco encefalico.tronco encefalico.

Kelly BG, Matthay MA 1993 Chest 104; 1818Kelly BG, Matthay MA 1993 Chest 104; 1818--18241824


SEGNI ALTERAZI ONE TRONCO SEGNI ALTERAZI ONE TRONCO ENCEFALICOENCEFALICO

• Coma Coma •• Respiro irregolareRespiro irregolare•• No riflesso pupillare alla luceNo riflesso pupillare alla luce•• No riflessi oculovestibolariNo riflessi oculovestibolari•• FlacciditFlacciditàà motoria diffusa.motoria diffusa.



• Sensorio o Stato MentaleSensorio o Stato Mentale•• TagliaTaglia•• ColoritoColorito•• Forma del ToraceForma del Torace•• VentilazioneVentilazione•• Cuore e CircolazioneCuore e Circolazione•• Esame delle estremitEsame delle estremitàà•• Presidi Terapeutici e di MonitoraggioPresidi Terapeutici e di Monitoraggio



TagliaTaglia: Peso e AltezzaPeso e Altezza


OBESITAOBESITA ’’RISCHIRISCHI

Rischio Cardiovascolare Rischio Cardiovascolare e Metabolicoe Metabolico

Alterazioni funzionalitAlterazioni funzionalitààRespiratoria.Respiratoria.


IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E METABOLICO EE METABOLICO E’’ MAGGIORE QUANDO MAGGIORE QUANDO

LL’’ACCUMOLO DI GRASSO EACCUMOLO DI GRASSO E’’ NELLA REGIONE NELLA REGIONE ADDOMINALE VISCERALEADDOMINALE VISCERALE RISPETTO A RISPETTO A

QUELLA QUELLA GLUTEO FEMORALEGLUTEO FEMORALE

CIRCONFERENZA VIT ACIRCONFERENZA VIT AMaschi > 102Maschi > 102Femmine > 88 Femmine > 88

Per soggetti con BMI < a 35 (Normopeso, Sovrappeso, Per soggetti con BMI < a 35 (Normopeso, Sovrappeso, ObesitObesitàà tipo I).tipo I).


OBESITAOBESITA ’’ E FUNZIONALITAE FUNZIONALITA ’’ RESPIRATORIARESPIRATORIA

• ↓↓ VRE eVRE e CFRCFR

•• OSASOSAS Obstructive Sleep Apnea SindromeObstructive Sleep Apnea Sindrome

•• Sindrome Ipoventilazi oneSindrome Ipoventilazi one

•• IperreattivitIperreattivitàà bronchiale.bronchiale.


15 20 25 30 35 40

Rischio Relativo di Morte in relazione al BMI in Rischio Relativo di Morte in relazione al BMI in 4301 px con patologia severa4301 px con patologia severa (50% di probabile (50% di probabile

morte entro 6 mesi)morte entro 6 mesi)

COMA

ARF/MOrgan Failure

COPD-CHF_CIRROSI

TUMORE

Galanos et al Crit Car e Med 1997; 25: 1962Galanos et al Crit Car e Med 1997; 25: 1962 --19681968


Rischio Relativo di morte in relazione al BMI Rischio Relativo di morte in relazione al BMI in 2132 px con BPCO oss ervati per 17 anniin 2132 px con BPCO oss ervati per 17 anni

All Cause MortalityAll Cause Mortality COPD Related MortalityCOPD Related Mortality

Landbo et al AJRCCM 1999; 160: 1856Landbo et al AJRCCM 1999; 160: 1856--1861 1861





COLORITOCOLORITO

CianosiCianosiColore bluastro della cute e delle mucose provocato da Colore bluastro della cute e delle mucose provocato da

un aumento della emoglobina ridotta (> 5g/L) nel un aumento della emoglobina ridotta (> 5g/L) nel sangue capillare. Evidente con SaO2 al disotto di 80sangue capillare. Evidente con SaO2 al disotto di 80--

85%85%

• LL’’AnemiaAnemia ne rende difficile la comparsa anche in ne rende difficile la comparsa anche in presenza di ipossiemia importante presenza di ipossiemia importante

•• La La PoliglobuliaPoliglobulia può produrla con lieve ipossiemia.può produrla con lieve ipossiemia.

Pallore, Cianosi, I ttero, PletoraPallore, Cianosi, I ttero, Pletora


CIANOSICIANOSI

Periferica CentralePeriferica Centrale

IpoperfusioneIpoperfusione-- Diminuzione GittataDiminuzione Gittata-- VasocostrizioneVasocostrizione

IpossiemiaIpossiemia.



• Sensorio o Stato MentaleSensorio o Stato Mentale•• Taglia Taglia •• ColoritoColorito•• Forma del ToraceForma del Torace•• Ventilazione e posturaVentilazione e postura•• Cuore e CircolazioneCuore e Circolazione•• Esame delle estremitEsame delle estremitàà•• Presidi Terapeutici e di MonitoraggioPresidi Terapeutici e di Monitoraggio


FORMA DEL TORACEFORMA DEL TORACE

DeformitDeformitàà dello sternodello sterno

Petto Exavatu m Petto CarenatoPetto Exavatu m Petto Carenato


FORMA DEL TORACEFORMA DEL TORACE

DeformitDeformitàà della Colonnadella Colonna

Scoliosi CifosiScoliosi Cifosi


FORMAFORMA

DeformitDeformitàà ad eziologia polmonaread eziologia polmonare

Torace a BotteTorace a Botte


FORMAFORMA

Asimmetria torace ad eziologia polmonareAsimmetria torace ad eziologia polmonare

Pneumotorace AtelettasiaPneumotorace Atelettasia





VENTILAZIONE E POSTURAVENTILAZIONE E POSTURA

•• Segni di distress respiratorio o Segni di distress respiratorio o movimenti paradossimovimenti paradossi

•• Postura adottata dal pazientePostura adottata dal paziente

•• Eventuali posture Eventuali posture ““facilitantifacilitanti””

•• Pattern respiratori particolari.Pattern respiratori particolari.


Tobin MJ, J Crit Illness 1990;Tobin MJ, J Crit Illness 1990; 5:8195:819--837837


Insuff cardiaca graveInsuff cardiaca gravePat. CerebroPat. Cerebro--vascolarevascolare

Acidosi metabolicaAcidosi metabolica

MeningiteMeningite

Respiri ParticolariRespiri Particolari


PINK PUFFERPINK PUFFER

Enfisema PanacinosoEnfisema Panacinoso Enfisema CentroacinosoEnfisema Centroacinoso

BLUE BLOATERBLUE BLOATER



• Sensorio o Stato MentaleSensorio o Stato Mentale•• Colorito Colorito •• TagliaTaglia•• Forma del ToraceForma del Torace•• Ventilazione e PosturaVentilazione e Postura•• Cuore e CircolazioneCuore e Circolazione•• Esame delle EstremitEsame delle Estremitàà•• Presidi Terapeutici e di MonitoraggioPresidi Terapeutici e di Monitoraggio


CUORE E CIRCOLAZIONECUORE E CIRCOLAZIONE

Insufficienza Cuore DestroInsufficienza Cuore Destro

• Turgore delle GiugulariTurgore delle Giugulari•• Edemi improntabiliEdemi improntabili•• Epatomegalia.Epatomegalia.


CUORE E CIRCOLAZIONECUORE E CIRCOLAZIONE

•• Ipotensione Ipotensione •• TachicardiaTachicardia•• Vasocostrizione perifericaVasocostrizione periferica•• Pallore/cianosi perifericaPallore/cianosi periferica•• Diminuzione Volume Urinario (< 30ml/ora).Diminuzione Volume Urinario (< 30ml/ora).

Insufficienza cuore sinistro, ipovolemiaInsufficienza cuore sinistro, ipovolemia



• Sensorio o Stato MentaleSensorio o Stato Mentale•• TagliaTaglia•• ColoritoColorito•• Forma del ToraceForma del Torace•• Ventilazione e posturaVentilazione e postura•• Cuore e CircolazioneCuore e Circolazione•• Esame delle estremitEsame delle estremit àà•• Presidi Terapeutici e di MonitoraggioPresidi Terapeutici e di Monitoraggio


ESAME DELLE ESTREMITAESAME DELLE ESTREMITA ’’

IPOPERFUSIONEIPOPERFUSIONE

•• ClubbingClubbing

•• Edemi improntabiliEdemi improntabili

•• CianosiCianosi

•• Temperatura Temperatura (meno di 2(meno di 2°°CCrispetto allrispetto all’’amb)amb)

•• Refill capillare > 3 secRefill capillare > 3 sec

•• Trofismo Muscolare.Trofismo Muscolare.


PRESIDI TERAPEUTICI E DI MONITORAGGIOPRESIDI TERAPEUTICI E DI MONITORAGGIO

• Sistemi somministrazione ossigenoSistemi somministrazione ossigeno•• Monitoraggio Funzioni VitaliMonitoraggio Funzioni Vitali•• DrenaggiDrenaggi•• Linee di infusioneLinee di infusione•• Protesi ventilatoria.Protesi ventilatoria.


SEGNI VITALISEGNI VITALI

•• TemperaturaTemperatura•• Frequenza cardiacaFrequenza cardiaca•• Frequenza respiratoriaFrequenza respiratoria•• Pressione Arteriosa Pressione Arteriosa

CORRETTA MODALITACORRETTA MODALITA’’ DI MISURAZIONEDI MISURAZIONEFREQUENZA DI RILEVAZIONEFREQUENZA DI RILEVAZIONE

TRENDTRENDCORRELAZIONE CON ALTRI SEGNI E SINTOMI.CORRELAZIONE CON ALTRI SEGNI E SINTOMI.


TEMPERAT URATEMPERAT URA

Sito di misuraSito di misura GradiGradi TempoTempo

OraleOrale 36.536.5--37.537.5 33--5 min5 min

AscellareAscellare 35.935.9--36.936.9 99--11 min11 min

RettaleRettale 37.137.1--38.138.1 11--2 min2 min

TimpanicaTimpanica Come la Come la rettalerettale

22--3 sec3 sec

Range normaliRange normali


FEBBREFEBBRE

RIALZO DELLA TEMPERATURA CORPOREA RIALZO DELLA TEMPERATURA CORPOREA CAUSATO DA UN EVENTO PATOLOGICOCAUSATO DA UN EVENTO PATOLOGICO

Incremento metabolismo basaleIncremento metabolismo basale↑↑ VOVO22

↑↑ VCOVCO22↑↑ FC e VEFC e VE

↑↑ FR.FR.


POLSOPOLSO

• FrequenzaFrequenza

•• RitmoRitmo

•• Forza.Forza.


FREQUENZAFREQUENZAb/minb/min

ETAETA’’ b/minb/min

NeonatoNeonato 9090--170170

Bambino 1 annoBambino 1 anno 8080--160160

EtEtàà prescolareprescolare 8080--120120

10 anni10 anni 7070--110110

AdultoAdulto 6060--100100

AtletaAtleta 5050


TACHICARDIATACHICARDIAFr > 100 b/minFr > 100 b/min

• AnsiaAnsia--paurapaura•• EsercizioEsercizio•• FebbreFebbre•• IpotensioneIpotensione•• Bassa GittataBassa Gittata•• ↓↓ PaOPaO22•• Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale•• AnemiaAnemia•• Farmaci.Farmaci.


BRADICARDIABRADICARDIAFr < 60 b/minFr < 60 b/min

• Patologie cardiachePatologie cardiache•• Farmaci Farmaci •• Atleta.Atleta.


••Ritmo:Ritmo: Ritmico Ritmico AritmicoAritmico

••Forza: Forza: VivaceVivaceNormaleNormaleDeboleDeboleFiliformeFiliformeAssente.Assente.

RITMO E FORZA/VOLUMERITMO E FORZA/VOLUME


FREQUENZAFREQUENZAb/minb/min

• Sito di rilevazioneSito di rilevazione•• ModalitModalitàà

•• Se il polso Se il polso èè debole meglio utilizzare arterie centralidebole meglio utilizzare arterie centrali

•• Se aritmico valutare per 1 minSe aritmico valutare per 1 min

•• Se fortemente aritmico la FC va misurata con Se fortemente aritmico la FC va misurata con il fonendo o ECG.il fonendo o ECG.


FREQUENZA RESPIRATORIAFREQUENZA RESPIRATORIA

ETAETA’’ RESPIRI/MINRESPIRI/MIN

NeonatoNeonato 3535--4545--70 con 70 con eccitazioneeccitazione

Bambino di 1 annoBambino di 1 anno 2525--3535

EtaEta’’ prescolareprescolare 2020--2525

10 anni10 anni 1515--2020

AdultoAdulto 1212--2020

AtletaAtleta 1212--2020

ModalitModalitàà di misurazione ?di misurazione ?



TACHIPNEATACHIPNEA

• Ansia Ansia •• Dolore Dolore •• EsercizioEsercizio•• FebbreFebbre•• ↓↓ PaOPaO2 2 •• ↑↑ PaCPaCOO22•• ↓↓ Compliance polmonare e/o Forza MRCompliance polmonare e/o Forza MR•• Acidosi metabolicaAcidosi metabolica

Fr > 30Fr > 30--35 atti/min: possibile dist ress respiratorio.35 atti/min: possibile dist ress respiratorio.


BRADIPNEABRADIPNEA

• IpotermiaIpotermia•• Lesioni cerebraliLesioni cerebrali•• Narcotici.Narcotici.


PRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA

ETAETA’’ mmHgmmHg

InfanteInfante 84/5284/52

Bambino 3Bambino 3--5 anni5 anni 94/5294/52

Bambino 6Bambino 6--10 anni10 anni 98/6298/62

1111--13 anni13 anni 106106--6666

1414--19 anni19 anni 108/64108/64♀♀; 116/68; 116/68♂♂

20 anni20 anni 120/80 (da 90/60 a 120/80 (da 90/60 a 140/90)140/90)

Corretta modalitCorretta modalitàà di misurazione ?di misurazione ?


PRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA

Ipertensione: > 140/90Ipertensione: > 140/90-- EsercizioEsercizio- Patologie CardiovascolariPatologie Cardiovascolari-- ObesitObesitàà-- Apnee notturneApnee notturne

Ipotensione: < 9 0/60Ipotensione: < 9 0/60-- Ipovolemia Ipovolemia -- Vasodilatazione Vasodilatazione -- Insuff. Ventricolare SxInsuff. Ventricolare Sx-- Ortostatica. Ortostatica.


IPOTENSIONE ORTOSTATICAIPOTENSIONE ORTOSTATICA

Improvvisa diminuzione della pressione al Improvvisa diminuzione della pressione al cambiamento di postura (da supino a seduto a cambiamento di postura (da supino a seduto a

stazione eretta)stazione eretta)

Misurare la pressione al cambio di postura e Misurare la pressione al cambio di postura e monitorate per alcuni minutimonitorate per alcuni minuti

Oltre al valore Oltre al valore valutare i sin tomi.valutare i sin tomi.


IPOTENSIONEIPOTENSIONE

SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI

•• TachicardiaTachicardia•• Polso debole o filiformePolso debole o filiforme•• PallorePallore•• Marezzatura cutaneaMarezzatura cutanea•• Cute fredda Cute fredda •• Sudorazione FreddaSudorazione Fredda•• Capogiri Capogiri •• Abbassamento vistaAbbassamento vista•• Vomito.Vomito.


MECCANICA TORACOMECCANICA TORACO --ADDOMINALEADDOMINALE

•• Dinamica della VentilazioneDinamica della Ventilazione-- Profilo ventilatorioProfilo ventilatorio-- Cinematica parete toracicaCinematica parete toracica

•• Postura adottata dal PazientePostura adottata dal Paziente


100100

200200

300300

400400

500500

600600

.4.4 .8.8 1.21.2 1.61.6 2.02.0 2.42.4 2.82.8 3.23.2 3.63.6 4.04.0

TIME (sec)TIME (sec)

Vt (m

lVt

(ml)

VtVt

Vt/ti

Vt/ti

Vt/teVt/te

titi tete

TtotTtot

Vt = Tidal VolumeVt = Tidal Volume

Vt/ti = Flusso inspiratorio medioVt/ti = Flusso inspiratorio medio

Vt/te = Flusso espiratorio medioVt/te = Flusso espiratorio medio

ti = tempo inspiratorioti = tempo inspiratorio

Te = tempo espiratorioTe = tempo espiratorio

Ttot = tempo totaleTtot = tempo totale

Vt x f = VE = Volume minutoVt x f = VE = Volume minuto

PROFILO VENT ILATORIOPROFILO VENT ILATORIO


100

200

300

400

500

600

.4 .8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 3.6 4.0

TIME (sec)

Vt (m

l)

Ttot

Normale BPCO moderata

OSTRUITO

BPCO severaInsuff resp


PROFILO VENTILATORIO IN 28 PAZIENTI BPCOPROFILO VENTILATORIO IN 28 PAZIENTI BPCO

Tobin MJ e coll Chest 1983; 84: 286-294


Fig 37Begin P e Grassino A, ARRD 1991; 143: 905-912


COMPARSA DI FATICA DEI MUSCOLI RESPIRATORI COMPARSA DI FATICA DEI MUSCOLI RESPIRATORI DURANTE IPERVENTILAZIONE IN PAZIENTI BPCODURANTE IPERVENTILAZIONE IN PAZIENTI BPCO

Fig 39

Pardy RL e Roussos C, Chest 1983; 83: 744-750


100

200

300

400

500

600

.4 .8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 3.6 4.0

TIME (sec)

Vt (m

l)

TtotRISTRETTO

NormaleRistretto neuromuscolare

Fibrotico


RELAZIONE TRA PROFILO VENTILATORIO E RELAZIONE TRA PROFILO VENTILATORIO E VENTILAZIONE ALVEOLARE (VVENTILAZIONE ALVEOLARE (V AA))

VVEE = Vt X fr = Vt X fr VVAA= (Vt = (Vt -- VVDD) X fr) X fr

A) Vt = 500 ml fr = 12 A) Vt = 500 ml fr = 12 VVEE = 500 X 12 = = 500 X 12 = 6 l/min6 l/minVVAA = (500 = (500 -- 150) X 12 = 150) X 12 = 4,2 l/min4,2 l/min

B) Vt = 250 ml fr = 24 B) Vt = 250 ml fr = 24 VVE E = 250 X 24 = = 250 X 24 = 6 l/min6 l/minVVAA = (250 = (250 -- 150) X 24 = 150) X 24 = 2,4 l/min2,4 l/min


CINEMATICA DELLA PARETE TORACICA

•Movimenti relativi torace-addome

•Reclutamento muscoli respiratori accessori

•Segni di aumento della depressione inspiratoria


GABBIA COSTALEGABBIA

COSTALE

DIAFRAMMADIAFRAMMADIAFRAMMA

SOGGETTO NORMALE

SOGGETTO SOGGETTO NORMALENORMALE

ADDOMEADDOMEADDOME

CINEMATICA DELLA PARTE T ORACICACINEMATICA DELLA PARTE T ORACICA


MR PRINCIPALI

Fig 41

DIAFRAMMA SCALENI IN INT PARASTERNALI


DIAFRAMMADIAFRAMMAGABBIA

TORACICAGABBIA

TORACICAADDOMEADDOME

PARADOSSO ADDOMINALEPARADOSSO ADDOMINALE

•• Paralisi diaframmaticaParalisi diaframmatica•• Fatica respiratoriaFatica respiratoria•• ↑↑ Lavoro respiratorio (Tobin 1987)Lavoro respiratorio (Tobin 1987)•• Iperinflazione severa.Iperinflazione severa.


Paradosso addominale in un paziente Paradosso addominale in un paziente BPCOBPCO

Druz WS e Sharp JT Am Rev Respir Dis 1982; 125: 275Druz WS e Sharp JT Am Rev Respir Dis 1982; 125: 275--280280


SOGGETTO CON PARALISI DELLA MUSCOLATURA INSPIRATORIA

EXTRADIAFRAMMATICA

SOGGETTO CON PARALISI DELLA MUSCOLATURA INSPIRATORIA

EXTRADIAFRAMMATICA

ADDOMEADDOMEGABBIA COSTALEGABBIA

COSTALE

DIAFRAMMADIAFRAMMA

PARADOSSO TORACICOPARADOSSO TORACICO


AZIONE ESPIRATORIA DEL DIAFRAMMA

Danon J et al Am Rev Respir Dis 1979Fig 44


Segno di HooverSegno di Hoover

Gilmartin JJ e Gibson GJ Thorax 1984


ESPANSIONE ASIMMMETRICAESPANSIONE ASIMMMETRICA

••AtelettasiaAtelettasia

••Versameno massivoVersameno massivo

••FibrotoraceFibrotorace

••Inibizione algogena (chirurgia).Inibizione algogena (chirurgia).


SEGNI DI AUMENTATA DEPRESSIONE SEGNI DI AUMENTATA DEPRESSIONE INSPIRATORIAINSPIRATORIA

•• Rientramento fosse sovrasternale e sovraclaveareRientramento fosse sovrasternale e sovraclaveare

•• Rientramenti costaliRientramenti costali

•• Segno di CampbelSegno di Campbel

Sono segno di aumento della ostruzione Sono segno di aumento della ostruzione delle vie aeree o diminuzione compliance polmonaredelle vie aeree o diminuzione compliance polmonare


UTILIZZO MUSCOLI ACCESSORIUTILIZZO MUSCOLI ACCESSORI

••Del collo e/o del cingoloDel collo e/o del cingolo --Ostruzione severaOstruzione severa--Restrizione severaRestrizione severa--Distress respiratorio.Distress respiratorio.

••AddominaliAddominali --Ostruzione severaOstruzione severa--BroncospasmoBroncospasmo--Restrizione severaRestrizione severa--Distress respiratorioDistress respiratorio--Cifoscogliosi Cifoscogliosi --Dolore toracicoDolore toracico--Paralisi diaframmatica.Paralisi diaframmatica.


SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIOSEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO

• ↑↑ FR e VEFR e VE

•• Utilizzo MR accessoriUtilizzo MR accessori

•• Respiro ParadossoRespiro Paradosso

•• Respiro Alternante ToracoRespiro Alternante Toraco--AddominaleAddominale

•• ↑↑ PaCOPaCO22 e Acidosi Respiratoriae Acidosi Respiratoria

•• ↓↓ FR e VEFR e VECohen et al 1982 Am J Med;73:308-316Cohen et al 1982 Am J Med;73:308Cohen et al 1982 Am J Med;73:308--316316

FATICA.FATICA.


Roussos et al J Appl Ph ysiol 1979: 46:897 -904Roussos et al J Appl Ph ysiol 1979: 46:897Roussos et al J Appl Ph ysiol 1979: 46:897 --904904

RESPIRO ALTERNANTERESPIRO ALTERNANTE

•• Vengono impiegati alternativamente il Vengono impiegati alternativamente il diaframma e gli altri muscoli diaframma e gli altri muscoli inspiratoriinspiratori

•• Ad alcuni cicli caratterizzati da Ad alcuni cicli caratterizzati da movimenti inspiratori addominali ne movimenti inspiratori addominali ne seguono altri caratterizzati da seguono altri caratterizzati da movimenti inspiratori toracici.movimenti inspiratori toracici.


POSTURA ASSUNTA DAL PAZIENTEPOSTURA ASSUNTA DAL PAZIENTE

••OrtopneaOrtopnea: : Insuff cardiaca, Insuff cardiaca, Paralisi diaframmatica Paralisi diaframmatica ObesitObesitààOstruzioneOstruzionePat Neuromuscolare progressiva Pat Neuromuscolare progressiva

Ostruzione Ostruzione (alcuni)(alcuni)Tetraplegia Tetraplegia (supino)(supino)Dolore chirurgico Dolore chirurgico (semisup)(semisup)

••Postura supina :Postura supina :


EFFETTO DELLA POSTURA SULLEFFETTO DELLA POSTURA SULL’’EFFICIENZA DEL EFFICIENZA DEL DIAFRAMMA IN 8 SOGGETTI NORMALI E 4 BPCODIAFRAMMA IN 8 SOGGETTI NORMALI E 4 BPCO

Druz WS e Sharp JT Am Rev Respir Dis 1982; 125: 275Druz WS e Sharp JT Am Rev Respir Dis 1982; 125: 275--280280


••Appoggio arti superiori:Appoggio arti superiori: OstruzioneOstruzioneDistress respiratorioDistress respiratorio

Banzet RB e coll ARRD 1988; 138: 106Banzet RB e coll ARRD 1988; 138: 106--109109


RISPOSTA FISIOLOGICA ALLRISPOSTA FISIOLOGICA ALL’’ESERCIZIO CON GLI AA ESERCIZIO CON GLI AA SUP (AE) E CON GLI AA INF (LE) IN 12 BPCO SUP (AE) E CON GLI AA INF (LE) IN 12 BPCO

Fig 43 Fig 43

Celli e coll N Engl J Med 1986; 314: 1485Celli e coll N Engl J Med 1986; 314: 1485


Sharp JT e coll ARRD 1980;122:201Sharp JT e coll ARRD 1980;122:201--211211

ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORI E ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI RESPIRATORI E MOVIMENTI DELLA PARETE IN UN BPCOMOVIMENTI DELLA PARETE IN UN BPCO


POSTURA A TRONCO INCLINATATO IN AVANTI

VENTILAZIONE SHIFTATA SUGLI ADDOMINALI+ APPOGGIO ARTI SUPERIORI


AUSCULTAZIONE TORACICAAUSCULTAZIONE TORACICA

T9-T12






CLASSIFICAZIONE RUMORI RESPIRATORI (CLASSIFICAZIONE RUMORI RESPIRATORI (RRRR) ) IN CONDIZIONI DI NORMALITAIN CONDIZIONI DI NORMALITA’’

Testi ItalianiTesti Italiani ACCPACCP--ATS 1975ATS 1975

Rumore o Murmure Rumore o Murmure VescicolareVescicolare

RR NormaleRR Normale

Murmure Murmure BroncovescicolareBroncovescicolare

Rumore o Soffio Rumore o Soffio BronchialeBronchiale

RR BronchialeRR Bronchiale


ALTERAZIONI PATOLOGICHE DEI ALTERAZIONI PATOLOGICHE DEI RUMORI RESPIRATORIRUMORI RESPIRATORI

•• Riduzione o abolizione del rr normale (murmure Riduzione o abolizione del rr normale (murmure vescicolare)vescicolare)

•• Presenza del rr bronchiale (soffio bronchiale) in una Presenza del rr bronchiale (soffio bronchiale) in una regione ove esso non regione ove esso non èè normalmente percepibilenormalmente percepibile

•• Presenza di rr aggiunti Presenza di rr aggiunti


RidottoRidotto•• Soggetti che spostano modeste quantitSoggetti che spostano modeste quantitàà di aria (dolore, di aria (dolore,

paralisi)paralisi)•• Soggetti che non tengono la bocca ben apertaSoggetti che non tengono la bocca ben aperta•• Soggetti obesi o molto muscolosiSoggetti obesi o molto muscolosi•• EnfisemaEnfisema

Assente Assente ((Indica assenza di flusso aereo)Indica assenza di flusso aereo)

•• PnxPnx•• PolmonitePolmonite•• Versamento pleuricoVersamento pleurico•• Atelettasia massivaAtelettasia massiva•• Elevazione emidiaframma.Elevazione emidiaframma.

ALTERAZIONI RR NORMALEALTERAZIONI RR NORMALE


RUMORE RESPIRATORIO BRONCHI ALERUMORE RESPIRATORIO BRONCHI ALE(soffio bronchiale)(soffio bronchiale)

•• Atelettasia (anche sopra versamento)Atelettasia (anche sopra versamento)•• ConsolidamentoConsolidamento•• Addensamenti polmoniticiAddensamenti polmonitici•• CavitCavitàà a parete inspessita (ascesso)a parete inspessita (ascesso)

•• Normale nei Neonati e Normale nei Neonati e Bambini.Bambini.


CLASSIFICAZIONE RUMORI RESPIRATORI CLASSIFICAZIONE RUMORI RESPIRATORI AGGIUNTI O ACCESSORI (RA)AGGIUNTI O ACCESSORI (RA)

Testi italianiTesti italiani ATS 1977ATS 1977

Rantoli Rantoli (Umidi, Bronchiali (Umidi, Bronchiali e Polmonari)e Polmonari)

RA DicontinuiRA Dicontinui(Discontinuous Sounds)(Discontinuous Sounds)(<250 ms)(<250 ms)

Ronchi Ronchi (Secchi, Bronchiali)(Secchi, Bronchiali) RA ContinuiRA Continui(Continuous Sounds)(Continuous Sounds)(>250 ms)(>250 ms)

Sfregamenti pleuriciSfregamenti pleuriciStridore Stridore

Sfregamenti pleuriciSfregamenti pleuriciStridore Stridore


CLASSIFICAZIONE RUMORI RESPIRATORI CLASSIFICAZIONE RUMORI RESPIRATORI AGGIUNTI O ACCESSORI (RA)AGGIUNTI O ACCESSORI (RA)

Testi ItalianiTesti Italiani ATS 1977ATS 1977Rantoli Rantoli (Umidi, (Umidi, Bronchiali e Polmonari)Bronchiali e Polmonari)

RRA DiscontinuiRRA Discontinui(< 250 ms)(< 250 ms)

Rantoli Rantoli (Bronchiali)(Bronchiali)Grosse, medie, piccole bolleGrosse, medie, piccole bolle

Crepitii grossolaniCrepitii grossolani(Coarse Crackles)(Coarse Crackles)

Rantoli CrepitantiRantoli Crepitanti(Polmonari)(Polmonari)

Crepitii finiCrepitii fini(Fine Crackles)(Fine Crackles)


CLASSIFICAZIONE RUMORI RESPIRATORICLASSIFICAZIONE RUMORI RESPIRATORIAGGIUNTI O ACCESSORI (RA)AGGIUNTI O ACCESSORI (RA)

Testi Italiani Testi Italiani ATS 1977ATS 1977

RonchiRonchi RRA ContinuiRRA Continui(> 250 ms)(> 250 ms)

RussantiRussanti Ronchi Ronchi (Ronchi)(Ronchi)

Fischianti, Gementi Fischianti, Gementi SibilantiSibilanti

SibiliSibili (Wheezes)(Wheezes)


CLASSIFICAZI ONE DEI RUMORI CLASSIFICAZI ONE DEI RUMORI RESPIRATORI AGGIUNTIRESPIRATORI AGGIUNTI

Pistelli e coll Med Torac 1998;20:61-67


CREPITII GROSSOLANI CREPITII GROSSOLANI Meccanismi di ProduzioneMeccanismi di Produzione

1) Gorgogliamento dell1) Gorgogliamento dell’’aria attraverso secrezioni in aria attraverso secrezioni in vie aeree prossimali vie aeree prossimali ((inspiratori, inspiratori, espiratori, inespiratori espiratori, inespiratori modificabili con la tossemodificabili con la tosse))

2)2) Apertura vie aeree prossimali collabite Apertura vie aeree prossimali collabite ((inspiratori precociinspiratori precoci, spesso associati a espiratori tardivi. , spesso associati a espiratori tardivi.

Non modificabili con la tosse: BPCO, Asma)Non modificabili con la tosse: BPCO, Asma)


CREPITII FINICREPITII FINIMeccanismi di ProduzioneMeccanismi di Produzione

•• Apertura di vie aeree distaliApertura di vie aeree distaliverso al fine della inspirazione verso al fine della inspirazione ((inspiratori tardivi,inspiratori tardivi, nonnonmodificabili con la tosse: Atelettasia, Polmonite, Edema P.modificabili con la tosse: Atelettasia, Polmonite, Edema P.

Fibrosi)Fibrosi)


RONCHI E SIBILIRONCHI E SIBILIMeccanismi di produzioneMeccanismi di produzione

Suoni prodotti dalla vibrazione delle pareti di vie Suoni prodotti dalla vibrazione delle pareti di vie aeree di calibro ridotto al passaggio dellaeree di calibro ridotto al passaggio dell’’aria. Le aria. Le pareti oscillano tra la posizione di collabimento e pareti oscillano tra la posizione di collabimento e quella di lieve apertura. Anche il movimento di quella di lieve apertura. Anche il movimento di

secrezioni può produrre Rumori Continui.secrezioni può produrre Rumori Continui.

Possono essere espiratori o inPossono essere espiratori o in--espiratori (ostruzione piespiratori (ostruzione piùùgrave) (Tumori, Asma, BPCO)grave) (Tumori, Asma, BPCO)


ALTRI RUMORI RESPIRAT ORI AGGIUNTIALTRI RUMORI RESPIRAT ORI AGGIUNTI

-- Stridore inspiratorio:Stridore inspiratorio: Simile a sibili monofonici ma piSimile a sibili monofonici ma piùùintenso e udibile a distanza. Restringimento delle vie aeree intenso e udibile a distanza. Restringimento delle vie aeree superiori (infiammazione post estubazione)superiori (infiammazione post estubazione)

-- Sfregamento pleurico:Sfregamento pleurico: Simile a crepitii grossolani ma Simile a crepitii grossolani ma non modificabili con la tosse, in zona circoscritta; spesso innon modificabili con la tosse, in zona circoscritta; spesso in--espiratorio (infiammazione della superfice pleurica)espiratorio (infiammazione della superfice pleurica)


Documents

VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA ... · PAZIENTE CON PATOLOGIA CARDIORESPIRATORIA. VALUTAZIONE CLINICA "Osservazione generale del paziente ... " Grado 4 il pz è soporoso