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Il sangue
Funzioni: Di trasporto Hb (contenuta nei globuli rossi): trasporta l'ossigeno (O2) ai tessuti e preleva l'anidride
carbonica (CO2) trasporta sostanze nutritive (amminoacidi, zuccheri, sali minerali), e
raccoglie i prodotti del metabolismo che devono essere eliminati attraverso il filtro renale
trasporta ormoni, enzimi e vitamine Altro: presiede alla difesa dell'organismo (fagocitosi, risposta immunitaria)
IL PLASMA
• Parte liquida del sangue
• pH leggermente alcalino (7,4), caratteristico colore giallino
• costituito per il 90 % da acqua, in cui sono contenute sostanze organiche (glucidi, lipidi, proteine , ormoni, aminoacidi e
vitamine ) e minerali (disciolti sottoforma ionica, cioè dissociati in ioni positivi e
negativi)
Il sangue
Sospensione di cellule in un liquido chiamato plasma
costituisce circa 1/12 del peso corporeo di un uomo adulto (5-6 litri)
costituito per il 55 % da plasma, per il 45 % da cellule (elementi figurati)
Le cellule del sangue
Globuli rossi
Piastrine
Leucociti
Granulociti
• Neutrofili
• Eosinofili
• Basofili
Linfociti
Monociti
ERITROCITI (globuli rossi)
• 4-6 milioni /mmc
• vita media 120 giorni
• privi di nucleo, a forma di disco biconcavo (7 x 2,5 μm )
• contengono emoglobina, proteina capace di legarsi all’O2, a livello alveolare polmonare, e di cederlo a livello periferico (respirazione tessutale)
• forniscono O2 ai tessuti , recuperando la CO2 prodotta come scarto (la maggior parte della CO2 è trasportata dal plasma sotto forma di carbonati in soluzione)
• La loro produzione è regolata da un ormone, la ERITROPOIETINA, prodotta dal rene in funzione del grado di ipossia
• Struttura: membrana lipoproteica plastica e deformabile; il citoplasma contiene emoglobina in soluzione
• Metabolismo: glicolisi anaerobia per il mantenimento della membrana e del gradiente osmotico Na+ K+
ERITROCITI (globuli rossi)
Rappresentazione schematica della membrana eritrocitaria: A) componente 3;
B) glicoforina. I radicali ramificati sulla loro superficie sono carboidrati che
portano gruppi sanguigni e recettori virali; C, D, E) proteine «periferiche»: C)
spectrina; D) actina; E) anchirina.
La membrana eritrocitaria
I leucociti (globuli bianchi)
Diversi tipi cellulari:
granulociti
cellule linfoidi
monociti
Granulocita = cellula contenente granuli nel citoplasma (a differente affinità verso i coloranti neutri, acidi)
Il tipo di granulazioni distingue diversi tipi di granulociti: neutrofili, eosinofili (o acidofili), basofili. Altro elemento distintivo delle diverse cellule leucocitarie è la forma del nucleo
Formula leucocitaria
• Ciascun tipo di leucocita è presente nel sangue
in proporzioni diverse:
neutrofili 50 - 70 %
linfociti 20 - 40 %
monociti 3 - 8 %
eosinofili 2 - 4 %
basofili 0,5 - 1 %
Granulociti neutrofili
Capaci di fagocitosi, sono presenti in grandi quantità nel pus; non rinnovano i lisosomi utilizzati nel digerire i microbi e muoiono dopo averne fagocitati alcuni
Secernono sostanze che mediano le reazioni di ipersensibilità , sostanze anticoagulanti, sostanze vasodilatatrici, come l'istamina e la serotonina
I linfociti
• Presenti nel sangue , negli organi e tessuti linfoidi, nella linfa
• Dimensioni leggermente superiori a quelle dei globuli rossi
• Nucleo compatto che occupa quasi tutto il volume cellulare
• La maggior parte dei linfociti circolanti nel sangue si trova allo stato di riposo
• Possono essere attivati in varia misura a seguito della stimolazione antigenica
Organi linfoidi : timo, midollo osseo, milza, linfonodi, tonsille palatine,
placche di Peyer e tessuto linfoide dei tratti respiratorio e digerente
I linfociti
• Costituenti principali del sistema immunitario
• Rappresentano il 25-40% dei leucociti circolanti
I monociti
• Grosse dimensioni ; nucleo lobulato e frequente presenza di vacuoli citoplasmatici
• Nel circolo ematico : 24-36 ore, poi migrano nel tessuto connettivo, dove diventano macrofagi
• In presenza di un focolaio infiammatorio migrano attivamente dai vasi sanguigni iniziando una intensa attività fagocitaria
• Producono sostanze con funzioni difensive ( lisozima, interferoni ), ed altre sostanze che modulano la funzione di altre cellule
• Cooperano nella difesa immunitaria, esponendo sulla membrana molecole delle sostanze digerite che presentano alle cellule specializzate (linfociti Th e B).
Le piastrine
• Frammenti di una cellula progenitrice detta megacariocita,
hanno forma di disco (diametro 2-3 µm); rimangono in circolo
per circa 10 giorni
• Un terzo delle piastrine del pool circolante è sequestrato nella
milza
Principali funzioni:
• proteggere l’integrità dell’endotelio vascolare
• avviare il processo di riparazione quando la parete del vaso viene
danneggiata (emostasi primaria)
Reticolociti
• Globuli rossi “giovani”, contengono ancora residui di
RNA ribosomiale, evidenziabile con i coloranti vitali
(blu di cresile brillante)
• Da qualche anno il conteggio può essere effettuato
anche con metodo automatico, mediante l’uso di
citofluorimetri a flusso che ne rileva la fluorescenza
assunta dopo esposizione a un fluorocromo specifico
per gli acidi nucleici.
Mielopoiesi
- eritropoiesi
- granulo-monocitopoiesi
- piastrinopoiesi
Linfopoiesi
Ogni giorno, per ogni Kg di peso corporeo, vengono rinnovati:
3,2 miliardi di eritrociti
1,6 miliardi di granulociti
1,4 miliardi di piastrine
EMOPOIESI
La mielopoiesi
La emopoiesi. Le cellule staminali e la loro progenie proliferano, differenziano e maturano sotto l’influenza ed il controllo di numerosi fattori microambientali ed umorali, per i quali possiedono dei recettori specifici.
La mielopoiesi
Tessuto mielopoietico (midollo osseo):
• ha sede nelle ossa a struttura spugnosa (ossa brevi, ossa piatte, estremità prossimali delle ossa lunghe)
• cellula staminale totipotente: capace di automantenersi
alimentando costantemente il pool delle cellule staminali commissionate
hanno un programma geneticamente determinato che devono eseguire
ERITROPOIESI
Tempo di produzione – 5 giorni
• Nucleo sempre più piccolo
• Cromatina sempre più aggregata
Il citoplasma cambia dal blu all’arancione
• diminuzione di RNA
• aumento in emoglobina
PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASOFILO I ERITROBLASTO
BASOFILO II
ERITROBLASTO POLICROMATOFILO
I
ERITROBLASTO POLICROMATOFILO II
ERITROBLASTO ORTOCROMATICO
RETICOLOCITA
GLOBULI ROSSI
GRANULOPOIESI
Tempo di produzione – 5-7 giorni
MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO
METAMIELOCITO
BAND FORM GRANULOCITO CON NUCLEO SEGMENTATO
GRANULOCITO CIRCOLANTE
La linfopoiesi
• Nella vita extra-uterina, le prime tappe
differenziative avvengono nel midollo
osseo
• Successivamente la maturazione avviene
all’interno degli organi linfoidi primari
che sono il timo per i T linfociti ed il
midollo osseo per i B linfociti
Esame emocromocitometrico
• Indispensabile per verificare un eventuale danno
ematologico primitivo o secondario a patologie di
organi o apparati extra-emopoietici
• Comporta la determinazione di vari parametri
• Viene effettuato mediante l ’ impiego di contatori
automatici che consentono l’esecuzione di un notevole
numero di esami in breve tempo e con la massima
precisione.
Approccio al paziente ematologico
• Raccolta accurata dell’ anamnesi
• Esame obiettivo generale (organi addominali, s.
linfonodale superficiale, cavo orale, cute e mucose)
• Richiesta esami:
– primo livello (emocromo, chimica-clinica)
– secondo livello (agoaspirato midollare, biopsia
osteomidollare, biopsia linfonodale)
– indagini strumentali
Esame emocromocitometrico
• Conteggio ed identificazione cellule ematiche
• Valutazione
– della morfologia (normale o patologica)
– del contenuto cellulare
Esame emocromocitometrico mediante strumenti contaglobuli
• Parametri valutati
• Numero / dimensioni (principio impedenziometrico di Coulter)
• Interazione con la luce o con altre onde elettromagnetiche (conta differenziale dei leucociti)
• Colorazioni citochimiche (mieloperossidasi) (conta differenziale dei leucociti)
Gli allarmi strumentali o flags sono indicazioni tecniche che suggeriscono al laboratorista la possibile presenza di anomalie
La loro presenza su di un referto ematologico non deve essere tenuta in alcun conto dal clinico, a meno che non sia stata valutata e quindi adeguatamente validata con commenti o definizioni numeriche
Esame emocromocitometrico
•GB , WBC Indica il numero di leucociti Valori normali: 4-10 x 103/ μL
•GR, RBC (numero di eritrociti) Valori normali:Maschi: 4,5-5,9 milioni/μL;Femmine: 4,1- 5,1milioni/μL
•Hb, Hgb (emoglobina): quantità (grammi) di Hb /dL di sangue. Valori normali: Maschi: 13-17,5 g/dL; Femmine: 12-16,5 g/dL
•Ht, Hct (ematocrito):percentuale del volume del sangue occupato dai GR (Ht :45% o 0,45 indica che il 45% del volume totale del sangue è occupato dai GR; il restante 55% è costituito dal plasma). Valori normali:Maschi:38-52%; Femmine: 36-47,5%
Esame emocromocitometrico
• MCV Mean Corpuscular Volume= Ht x 10
N° GR / μL (milioni)
Valori normali: 85-95 μ3
• MCHC Mean corpuscolar hemoglobin concentration= Hb x 100
Ht • Plt: numero di piastrine
Valori normali: 140-400 x 103/ μL
• Formula leucocitaria: indica in termini percentuali come sono rappresentate le diverse popolazioni di globuli bianchi
Cause di neutrofilia
Fisiologiche (esercizio, stress)
Infettive (batteri, funghi, parassiti)
Infiammatorie (ustioni, necrosi tissutali, collagenopatie, ipersensibilità)
Metaboliche (chetoacidosi, IRA,eclampsia, avvelenamento acuto)
Malattie mieloproliferative (LMCr, MFI, Policitemia)
Cause di neutropenia
Malattie ematologiche (AA, LA, SMD, Neutropenia ciclica,Neutropenie croniche)
Farmaci
Nutrizionali (Deficit B12)
Infezioni (tbc, febbre tifoide, brucellosi, tularemia, morbillo,mononucleosi, epatite virale, leishmaniosi)
Malattie autoimmunitarie (S. Felty, LES)
MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO
IN CORSO DI INFEZIONE
PATOGENESI DELLA NEUTROPENIA
• Migrazione dei leucociti circolanti nella sede di infezione non
accompagnata da un concomitante flusso di neutrofili dalle
riserve midollari
• Richiesta sproporzionata di neutrofili nella sede di infezione e
deplezione delle riserve midollari
PATOGENESI DELLA NEUTROFILIA
• iperplasia della serie mieloblastica e flusso di leucociti midollari
nel torrente circolatorio, correlati alla gravità dell’ infezione e
alla presenza di piogeni
ANOMALIE DELLA CONTA LINFOCITARIA
Malattie infettive (> virus)
Malattie immunitarie (collagenopatie, crioglobulinemie, vasculiti)
Malattie linfoproliferative (LLC, LPL, HCL, LNH)
Immunodeficienze (congenite e acquisite)
Malattie virali
Linfoma Hodgkin
Aplasia midollare
Sarcoidosi
Radio-chemioterapia
Terapia cortisonica
Terapia con globulina anti-linfocitaria
MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO
IN CORSO DI INFEZIONE
INFEZIONI BATTERICHE
SIGNIFICATIVE variazioni del numero, della morfologia e della
funzione dei leucociti.
INFEZIONI VIRALI
MODESTE variazioni del numero e della funzione dei neutrofili e dei
linfociti
MODIFICAZIONI DELL’EMOCROMO
IN CORSO DI INFEZIONE
INFEZIONI VIRALI
Fase acuta
Precoce neutropenia accompagnata da linfopenia, seguita da
linfocitosi assoluta e persistente; modesto aumento del
numero dei monociti e modesta eosinopenia
Occasionale riscontro di neutrofilia iniziale con presenza di
forme immature circolanti.
Risoluzione
Ritorno graduale nella norma
Cause di monocitosi
• Monocitosi reattiva a malattia infettiva (tbc, brucellosi, endocardite, malaria, parvovirus) • Monocitosi reattiva a malattia disreattiva
(granulomatosi cronica, sarcoidosi)
• Malattia mieloproliferativa o SMD
Cause di eosinofilia
• Sindromi allergiche • M. autoimmunitarie
(poliarterite nodosa, S. Goodpasture)
• Infezioni parassitarie (elminti, filaria)
• Infezioni non parassitarie (tbc, aspergillosi)
• Farmaci (sulfamidici,penicillina)
• M. cutanee (eczema, dermatite esfoliativa, psoriasi, pemfigo)
• Eosinofilia essenziale • M. ematologiche (sindromi
mieloproliferative, linfomi)
Alterazioni numeriche delle piastrine
Piastrinopenie
• Farmaci / Tossici
• Virus
• Malattie autoimmunitarie (LES, ITP)
• Microangiopatie trombotiche
Piastrinosi
• Carenza marziale
• Infezioni acute
• Neoplasie (carcinomi, mesotelioma, linfomi)
• Traumi
• Malattie infiammatorie croniche
• Splenectomia
• Malattia mieloproliferativa
(LMC,MFI, Trombocitemia essenziale)
9.5
10.0
10.5
11.0
11.5
12.0
12.5
13.0
13.5
14.0
14.5
15.0
15.5
16.0
16.5
17.0
0.0
0.1
0.2
0.31940-56
1957-71
1972-89
g/dL
Fre
qu
en
za r
ela
tiva
□ 51-65 a
□ 36-50 a
□ 18-35 a
Distribuzione di frequenza Hb IN 2439 donatrici
UOC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Sapienza Università di Roma
Distribuzione di frequenza Hb in 7378 donatori di sesso maschile
12.0
12.5
13.0
13.5
14.0
14.5
15.0
15.5
16.0
16.5
17.0
17.5
18.0
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
g/dL
Fre
qu
en
za r
ela
tiva
□ 51-65 a
□ 36-50 a
□ 18-35 a
UOC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Sapienza Università di Roma
Classe età
(anni) RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW
51-65 N.1267
media 4,88 14,96 43,28 88,67 30,69 34,58 13,35
mediana 4,88 15 43,2 88,8 30,7 34,6 13,3
ds 0,336 0,882 2,462 3,861 1,565 0,780 0,758
36-50 N. 3651
media 4,93 14,97 43,25 87,68 30,37 34,62 13,22
mediana 4,93 15 43,2 87,7 30,4 34,6 13,1
ds 0,319 0,852 2,356 3,719 1,464 0,739 0,715
18-35 N. 2460
Media 5,02 15,11 43,70 87,06 30,13 34,58 13,06
mediana 5,01 15,1 43,7 87,2 30,2 34,5 13
ds 0,323 0,855 2,393 3,740 1,508 0,774 0,678
Parametri eritrocitari in 7378 donatori di sesso maschile
Parametri eritrocitari in 7378 donatori di sesso maschile
1940
-56
MCV
1957
-71
MCV
1972
-89
MCV
1940
-56
HCT
1957
-71
HCT
1972
-89
HCT
1940
-56
MCH
1957
-71
MCH
1972
-89
MCH
1940
-56
MCHC
1957
-71
MCHC
1972
-89
MCHC
1940
-56
RDW
1957
-71
RDW
1972
-89
RDW
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
0
10
20
30
40
50
60
vo
lum
e (
fL)
MCV HCT MCH MCHC RDW
Classi di età (anni): 51-65 36-50 18-35
UOC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Sapienza Università di Roma
Parametri leucocitari in 7378 donatori di sesso maschile
Classe
età (anni)
WBC
(x109/L) NEU (%) EOS (%) BAS (%) LYM (%) MON (%)
51-65 N. 1267 N. 1073
media 6,51 57,01 2,82 0,53 31,68 7,94
mediana 6,2 56,9 2,4 0,5 31,6 7,8
ds 1,552 6,965 1,929 0,212 6,362 1,658
36-50 N. 3651 N. 3164
media 6,54 56,27 2,74 0,54 32,35 8,07
mediana 6,3 56,3 2,3 0,5 32,1 8
ds 1,704 7,349 1,827 0,220 6,579 1,695
18-35 N. 2460 N. 2210
media 6,59 55,59 2,67 0,51 32,97 8,23
mediana 6,4 55,7 2,2 0,5 32,9 8,1
ds 1,537 7,655 1,946 0,206 6,870 1,796
UOC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale Sapienza Università di Roma
Area densa
Zona marginale
Area sottile
T E S T A
I D E A L E
LINFOCITI ++ GRANULOCITI ++
MONOCITI ++
Sangue prelevato da non più di 6 h
Utilizzare un vetrino pulito e asciutto
Lo strato di cellule deve essere sottile
Il vetrino deve essere asciugato all’aria
Colorazione panottica standard
Possibili effetti di uno striscio non corretto:
Colorante alterato Lettura difficoltosa
Tempo di esposizione prolungato Precipitazione del colorante
Insufficiente asciugatura dello striscio Scollamento del materiale al risciacquo
Aspetti tecnici nell’esecuzione dello striscio di sangue