Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
“GRIGORE T. POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
CORELAŢII DINTRE TABLOUL NEUROLOGIC,
INSTABILITATEA TORACO-LOMBARĂ
POSTTRAUMATICĂ ACUTĂ ŞI METODELE DE
TRATAMENT
Rezumatul Tezei de Doctorat
Conducător ştiinţific,
Prof. Univ. Dr. Liviu PENDEFUNDA
Doctorand, Bogdan COSTĂCHESCU
Iaşi, 2014
1
CUPRINS
CAPITOLUL 1. ÎNCADRAREA NOSOLOGICĂ,
ANATOMIA, BIOMECANICA ȘI STABILITATEA
VERTEBRO-MEDULARĂ TORACO-LOMBARĂ ............... 1
1.1. Încadrarea nosologică a traumatismelor vertebrale
toraco-lombare ....................................................................... 1
1.2 Anatomia coloanei vertebrale toraco-lombare și a
măduvei spinării .................................................................... 1
1.2.1 Anatomia descriptivă a coloanei vertebrale toraco-
lombare .............................................................................. 1
1.2.1.1. Anatomie macroscopică ................................... 3
1.2.1.2. Anatomie microscopică .................................... 3
1.2.2. Vascularizația măduvei spinării ............................... 4
1.2.3. Segmentația măduvei spinării și rădăcinile spinale . 5
1.3. Biomecanică spinală ....................................................... 6
1.3.1. Anatomie biomecanică ............................................ 7
1.3.2. Cinematică spinală ................................................... 8
1.4. Stabilitate și instabilitate spinală .................................. 10
CAPITOLUL 2. TRAUMATISMELE COLOANEI
VERTEBRALE TORACO-LOMBARE ................................. 13
2.1. Date de epidemiologie, demografie şi etiologie a
leziunilor traumatice toraco-lombare. .................................. 13
2.2. Clasificarea mecanismelor de producere a leziunilor
traumatice toraco-lombare ................................................... 14
2.3. Fiziopatologia al leziunilor traumatice medulare ......... 17
2
2.4. Tabloul neurologic (clinic) al leziunilor traumatice
vertebro-medulare toraco- lombare ..................................... 18
2.4.1. Scala ASIA ............................................................ 19
2.4.2. Sindroame clinice in leziunile traumatice ale
maduvei spinării .............................................................. 22
2.5. Diagnosticul imagistic al leziunilor traumatice toraco-
lombare ................................................................................ 26
2.5.1. Radiografia simplă ................................................. 26
2.5.2. Computer tomografia spinală (CT) ........................ 28
2.5.3. Imageria prin rezonanță magnetică nucleară
(IRM) ............................................................................... 29
2.6. Clasificări, scale și scoruri de evaluare a leziunilor
traumatice toraco-lombare ................................................... 31
2.6.1. Clasificarea Holdsworth ........................................ 32
2.6.2. Clasificarea Denis .................................................. 32
2.6.3. Clasificarea AO ..................................................... 33
2.6.3 Clasificarea McCormack ........................................ 40
2.6.4. Scorul TLICS ......................................................... 41
CAPITOLUL III. TRATAMENTUL LEZIUNILOR
TRAUMATICE TORACO-LOMBARE ................................. 44
3.1. Principiile generale de tratament în serviciul medical
specializat ........................................................................... 44
3.2. Tratamentul farmacologic al leziunilor traumatice
medulare .............................................................................. 44
3.3. Principiile translării terapiilor biologice în tratamentul
leziunilor medulare .............................................................. 45
3.4. Principiile tratamentului conservativ (ortopedic) ......... 46
3
3.5. Principiile tratamentului chirurgical ............................. 47
3.5.1. Generalități ............................................................ 47
3.5.2. Tipuri de intervenții chirurgicale ........................... 47
3.5.2.1 Abordul posterior ............................................ 47
3.5.2.2. Abordul antero-lateral ..................................... 48
3.5.2.3. Abordul combinat .......................................... 48
3.5.2.4. Abordul posterior minim invaziv ................... 49
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ ............................................. 50
CAPITOLUL 4. INTRODUCERE ȘI OBIECTIVELE
STUDIULUI ............................................................................ 50
4.1. Introducere .................................................................... 50
4.2. Obiective specifice ....................................................... 51
CAPITOLUL 5. MATERIAL ȘI METODĂ .......................... 52
5.2. Criterii de excludere din studiu .................................... 52
5.4. Evaluarea neurologică .................................................. 54
5.5. Explorarea imagistică ................................................... 57
5.6.2. Scorul TLICS ......................................................... 62
5.6.3. Scorul Mc Cormack - LSS..................................... 63
5.6.4. Îngustarea procentuală a canalului spinal ............. 63
5.7. Tratamentul medical ..................................................... 65
5.8. Tratamentul chirurgical ................................................ 65
5.8.1. Tehnici chirurgicale ............................................... 69
5.9. Analiza datelor ............................................................. 91
CAPITOLUL 6. REZULTATE ............................................... 93
6.1. Rezultate generale ........................................................ 93
4
6.2. Corelații statistice ....................................................... 108
6.3. Cazuri clinice .............................................................. 114
Cazul 1 ........................................................................... 114
Cazul 2 ........................................................................... 117
Cazul 3 ........................................................................... 120
Cazul 4 ........................................................................... 122
Cazul 5 .......................................................................... 124
Cazul 6 ........................................................................... 128
CAPITOLUL 7. DISCUȚII ................................................... 132
Importanţa şi originalitatea tezei ....................................... 152
CAPITOLUL 8. CONCLUZII .............................................. 154
BIBLIOGRAFIE.................................................................... 156
ANEXE.................................................................................. 165
5
Introducere
Patologia spinală reprezintă un capitol important al
patologiei umane care a ridicat numeroase probleme în
decursul istoriei. În acest cadru, patologia traumatică
vertebro-medulară constituie unul din cele mai importante
capitole datorită consecințelor, uneori catastrofale, sociale,
umane și economice [1]. Primele progrese reale în
evaluarea și tratamentul acestor leziuni s-au făcut cu
adevărat abia în secolul XX [1].
Progresele cele mai importante au fost cele legate de
explorarea imagistică urmate de introducerea și
diversificarea abordurilor chirurgicale, precum și de
apariția a numeroase sisteme de instrumentație asociate
acestor aborduri ale coloanei vertebrale [2].
Introducerea radiografiei clasice în activitatea
clinică, după descoperirea razelor X de către Roentgen în
1891 a fost un prim mare progres, conferind primele
aspecte morfologice ale leziunilor traumatice [3].
Următoarea etapă în utilizarea razelor X a fost computer-
tomografia (CT) împreună cu reconstrucțiile sagitale,
coronare și 3D, care a revoluționat practic evaluarea
leziunilor spinale. La aceasta s-a adăugat imageria prin
rezonanță magnetică nucleară (IRM) cu detalii despre
țesuturile moi (în primul rând măduva spinării și apoi
aparatul musculo-ligamentar). În acest fel imagistica
devine completă oferind detalii despre os, (CT) și părti moi
(IRM).
În același timp, și partea chirurgicală a progresat
foarte mult prin tehnici noi și mai ales prin filosofia
abordării coloanei vertebrale. Dacă inițial leziunile
traumatice se tratau doar conservativ prin repaos la pat,
progresiv s-au introdus, mai întâi abordul posterior (clasic
și preferat de neurochirurgi), apoi cel antero-lateral, pentru
ca în prezent să apară și cel de-al treilea concept de abord
6
combinat/circumferențial. Aceste aborduri sunt frecvent
laborioase, extinse cu disconfort pentru pacient și sunt
urmate de o perioda relativ lungă de purtare a unui
dispozitiv de contenție și de recuperare neuromotorie. De
aceea astăzi se folosește din ce în ce mai frecvent tehnica
minim - invazivă cu scopul de a reduce traumatismul
chirurgical și a crește confortul pacienților, menținându-se
cel puțin același grad de eficiență ca în cazul abordurilor
clasice.
Cel de-al doilea pilon al progresului chirurgical a fost
reprezentat de explozia tehnologică ce a condus la apariția
unui număr „aproape infinit” de sisteme de instrumentație
spinală realizate astăzi din materiale biocompatibile, și în
același timp compatibile cu IRM-ul cum sunt cele din aliaje
de titan sau din polimeri – polietereterketona (PEEK).
Deși am menționat doar două aspecte ale progresului
în patologia spinală, nu trebuie uitate aspectele de
biomecanică, de stabilitate, înțelegerea mecanismelor de
producere a fracturilor. Acestea au condus, alături de
imagistică la realizarea unor clasificări sau scoruri care să
conducă la modalitatea optimă de tratament.
Aceste multiple posibilități de explorare, evaluare și
tratament sunt extrem de „atrăgătoare” pentru cei implicați
în rezolvarea patologiei traumatice spinale. Am putea
considera, la o primă privire că, având experiență clinică și
chirurgicală, precum și un întreg arsenal technic, nu există
nici un impediment în rezolvarea acestor pacienți cu
maximum de rezultate. Totuși, în activitatea zilnică, tocmai
această multitudine de posibilități ne poate crea o serie de
probleme pentru un anumit pacient pe care îl evaluăm.
Astfel apar o serie de întrebări:
- Este vorba de o leziune chirurgicală instabilă sau o
simplă imobilizare cu un corset amovibil pentru două
luni este suficientă?
7
- Dacă decidem că este o leziune chirurgicală raportul
risc/beneficiu este acceptabil pentru pacient?
- Care este implantul optim pentru pacientul
respectiv? Acestă întrebare este indisolubil legată de
următoarea.
- Dacă am decis intervenția după acordul pacientului,
care este tehnica optimă – abord posterior (cu montaj
scurt sau lung), abord anterior/antero-lateral sau
circumferențial (360˚)?
- Când este momentul optim al intervenției
chirurgicale? Imediat, în urgență, sau urgență amânată?
În cadrul acestei lucrări vom încerca pe cât posibil
stabilirea unei conduite optime de evaluare și de tratament
chirurgical al pacienților cu leziuni traumatice spinale
toraco-lombare.
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
În primul capitol sunt prezentate date despre
anatomia coloanei vertebrale toraco-lombare, anatomia
macroscopică şi microscopică a măduvei spinării precum şi
elemente de biomecanică şi cinematică spinală.
Un element important al acestui capitol îl reprezintă
definiţiile stabilităţii şi instabilităţii spinale.
Panjabi et al [12], definesc în 1988 conceptul de
stabilitate spinală clinică - abilitatea coloanei vertebrale, in
condiții de încărcare fiziologică, de a-și limita deplasarea
astfel încât să nu apară leziuni sau iritație la nivelul
maduvei spinării și rădăcinilor, și de a preveni apariția unor
deformări definitive sau a durerii invalidante determinate
de modificări structurale. Doi ani mai târziu, White și
Panjabi [13] definesc – instabilitatea clinică spinală -
incapacitatea coloanei vertebrale, in condiţii de incărcare
fiziologică de a-și menține modelul de mișcare, astfel încât
să nu apară deficite neurologice, deformări adiționale sau
8
definitive sau durere invalidantă. Mai simplu, instabilitatea
reprezinta situația în care aplicarea unei sarcini moderate
este urmată de deplasarea catastrofală a vertebrelor cu
consecințe clinice grave [14].
Instabilitatea clinică este de două tipuri – acută și
cronică [15].
Capitolul al doilea tratează în mod clasic
traumatologia toraco-lombară cu date de epidemiologie,
mecanisme de producer, fiziopatologie şi tabloul
neurologic. Sunt descrise cele mai importante clasificări, cu
detalii despre cele două importante pentru studiu.
Clasificarea AO
Magerl et al [9], descriu o clasificare comprehensivă
a leziunilor traumatice toraco-lombare denumită
Clasificarea AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen). Această clasificare are la bază un
sistem 3-3-3 – pe baza mecanismului se descriu trei tipuri
mari de leziuni - A, B şi C. Acestea sunt la rândul lor
împărțite pe baza criteriilor morfologice în 3 grupe.
Severitatea leziunilor și respectiv instabilitatea crește de la
A la C, și de la1 la 3.
Tipul A – corpul vertebral este compresat (tasat) prin
mecanismul de compresiune axială cu sau fără flexie, fiind
afectat aproape exclusiv. Deficitul neurologic apare în 14%
din cazuri.
Tipul B – leziuni anterioare sau posterioare prin
distracțiune. Aceste leziuni au ca element comun disrupții
transversale la nivelul uneia sau ambelor coloane.
Instabilitatea merge de la parțială la completă, iar deficitul
neurologic este mai frecvent decât la tipul A – 32%.
Tipul C – leziuni ale coloanei anterioare și
posterioare cu rotație. Rotația este mecanismul cel mai
sever în traumatismele toraco-lombare și se asociază foarte
frecvent cu deficite neurologice – 55%.
9
Scorul TLICS Spine Trauma Study Group (STSG) definesc în 2005
o nouă clasificare a leziunilor traumatice toraco-lombare
numit Scorul de Severitate și Clasificarea Leziunilor
Traumatice Toraco-Lombare (Thoracolumbar Injury
Classification and Seveverity Score – TLICS)[22].
Acest scor se bazează pe trei variabile: morfologia
leziunii, integritatea sistemului ligamentar posterior (CLP)
şi tabloul neurologic al pacientului.
Se poate calcula astfel ușor un scor de severitate, cu
cât mai mare, cu atât leziunea este mai gravă. Acest scor are
scopul de a stabili dacă leziunea este chirurgicală sau se va
trata conservativ.
Noutatea și originalitatea scorului TLICS este aceea
că ia în calcul pentru decizia terapeutică, pe lângă
morfologia leziunii și mecanismul acesteia, și integritatea
PLC și tabloul neurologic. În plus pe lângă instabilitatea
clinică definită de White și Panjabi [13] definesc și o serie
de termeni legați de instabilitate ușor de intuit: stabilitate
mecanică imediată – sublinată de morfologie, stabilitate pe
termen lung – indicată de integritatea CLP, stabilitatea
neurologică – indicată de prezența sau absenţa deficitului
neurologic.
Capitolul al treilea descrie principiile generale de
tratament farmacologic, conservativ şi chirurgical al
leziunilor traumatice toraco-lombare.
Teza de doctorat cuprinde 156 de pagini (dintre care
49 sunt partea generală şi 107 contribuţie personală), şi
include 31 de tabele şi 185 de figuri.
Bibliografia cuprinde 169 de titluri, iar la finalul tezei
sunt articolele publicate, legate de patologia spinală.
În acest rezumat, paginile din cuprins sunt cele din
teză, figurile şi tabelele sunt numerotate tot ca în teză, iar
bibliografia este selectivă.
10
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ
Scopul studiului Principalul scop al acestui studiu a fost stabilirea
unui sistem de evaluare clinică și imagistică a pacientului
cu fracturi toraco-lombare care să conducă la tratamentul
optim conservativ sau chirurgical, acesta din urmă având la
rândul lui mai multe variante. În același timp, acest sistem
trebuie să fie simplu, ușor de utilizat, reproductibil, să ofere
o bază pentru studii prospective și să ofere soluţii de
tratament. Ca urmare, principalele obiective (unele după
informațiile noastre sunt premieră națională) sunt
următoarele:
1. Implementarea pentru prima dată a Scorului TLICS
în practica zilnică din Clinica de Neurochirurgie a
Spitalului Clinic de Urgențe “Prof. Dr. N. Oblu” Iași. Din
punct de vedere practic aceasta înseamnă: examinarea
clinică a pacientului utilizând Scala ASIA, stabilirea
diagnosticului prin radiografii clasice, CT spinal și IRM;
calcularea Scorului TLICS pe baza căruia se pune indicatia
de tratament chirurgical/conservativ. Control periodic
clinic și imagistic la 45 zile, 6 luni, 1 an.
2. Evaluarea datelor obținute cu stabilirea de corelații
dintre: tablou neurologic, aspect morfologic, tipul de
intervenție chirurgicală, momentul intervenției chirurgicale
și rezultatul funcțional final (la 1 an de la traumatism)
utilizând Scala ASIA şi Scorul SCIM III [33].
3. Compararea și corelarea Scorului TLICS cu
Clasificarea AO pe care am început să o folosim progresiv
din anul 2009.
4. Implementarea scorului LSS; compararea lui cu
TLICS și Clasificarea AO. Evaluarea utilităţii lui în
activitatea cotidiană.
5. Stabilirea de corelații dintre îngustarea canalului
spinal și deficitul neurologic.
11
6. Stabilirea necesității de utilizare a cel puțin două
sisteme/scoruri în cazuri specifice, în care decizia luată prin
utilizarea unui singur sistem este discutabilă.
MATERIAL ȘI METODĂ
Studiul nostru a inclus pacienții cu leziuni traumatice
toraco-lombare acute internați și operați în Clinica de
Neurochirurgie a Spitalului Clinic de Urgente “Prof. Dr. N.
Oblu” Iași în perioada ianuarie 2011 – mai 2013 (termen
impus de urmărirea pacienților minim un an și de durata
studiilor doctorale).
În perioada ianuarie – decembrie 2011 – am evaluat
pacienții cu Clasificarea AO aşa cum era protocolul nostru.
Din ianuarie 2012 am evaluat pacienţii cu Scorul TLICS
(prospectiv) împreună cu Clasificarea AO pentru a face
comparaţia între aceste două sisteme. La toți pacienții cu
fracturi cominutive am calculat Scorul LSS și îngustarea
canalului spinal.
Criteriile de includere în studiu - Pacienți cu traumatism vertebro-medular toraco-
lombar închis cu leziune evidențiată prin explorarile
imagistice. Documentarea leziunii este importantă,
prezența sau absența tabloului neurologic
neinfluențând înrolarea.
- Pacienți cu indicație chirurgicală (sunt mai
complianți și mai ușor de urmărit la controale
periodice).
- Varsta ≥ 16 ani.
- Pacienți evaluați și operați de medici implicați (cu
experință și preocupare) în chirurgia spinală.
- Înrolare în studiu in maximum 21 de zile de la
traumatism.
- Pacienţi care au acceptat înrolarea în studiu şi
intervenţia chirurgicală prin semnarea
consimţământului informat (anexa 1). La tinerii între
12
16 şi 18 ani acest consimţământ a fost semnat de un
membru adult al familiei (rudă de gradul I).
Criterii de excludere din studiu
- Absența leziunilor toraco-lombare posttraumatice
acute după explorare imagistică.
- Traumatism cranio-cerebral mediu sau grav – cu
scor Glasgow ≤ 13 în momentul examinării.
- Leziune vertebro-medulară penetrantă.
- Antecedente de traumatism vertebro-medular.
- Antecedente de afecțiuni spinale: infecțioase,
inflamatorii, tumorale, neurologice, osteoporoză
accentuată.
- Antecedente de chirurgie spinală.
- Tulburări psihice sau cognitive care împiedică un
consimțământ informat.
- Refuzul pacientului sau familiei de a intra în studiu
sau de a se opera.
Selecția lotului de studiat În perioada ianuarie 2011 – mai 2013 au fost
diagnosticați în Clinica de Neurochirurgie 237 de pacienți
cu leziuni traumatice vertebrale toraco-lombare. Pacienții
din perioada ianuarie - decembrie 2011 au fost evaluați cu
Clasificarea AO (pe care o folosim din 2009), iar cei din
ianuarie 2012 - mai 2013, prospectiv, cu Scorul TLICS în
paralel cu Clasificarea AO. Am operat 80 de pacienți, dintre
care doar 55 au îndeplinit criteriile noastre. Pacienții operați
au avut leziuni tip A3, B și C pentru Clasificarea AO, și
Scor TLICS de cel puțin 4, respectând indicațiile celor care
au realizat acest scor [19]. Cei 237 de pacienţi au constituit
lotul global, iar cei 55 lotul de studiat. În continuare
prezentăm rezultatele la lotul de studiat.
Toţi pacienţii au fost evaluaţi cu Scala ASIA (cei cu
leziuni de neuron motor central), exploraţi imagistic cu Rx,
CT, şi unii cu IRM.. Au fost încadraţi în Clasificarea AO
(toţi 55), şi prospectiv şi cu Scorul TLICS (30 de cazuri).
13
La pacienţii cu fracturi cominutive am calculat Scorul LSS,
şi îngustarea procentuală a canalului spinal. Apoi au fost
operaţi şi urmăriţi clinic şi imagistic minim un an.
Rezultate
Mecanismul de producere cel mai frecvent implicat
a fost reprezentat de căderile de la înălțime – 35 de cazuri
(63,6%), urmat la distanță de accidentele rutiere – 11
cazuri (20%) și alte mecanisme (fig 5.71). În lotul studiat,
nu mai apare mecanismul cădere de la nivel, care
reprezenta 15% din cauze în cazul lotului global.
Nivelul vertebral cel mai afectat a fost L1 – 22 de
cazuri (40%), urmat de T12 - cazuri (20%), la egalitate cu
luxațiile T11-T12. Deci, majoritatea leziunilor – 60%
afectează pasajul toraco-lombar T12 cu coasta flotantă și
L1 fără coastă. Un procent semnificativ – 23,63% îl
reprezintă fracturile-luxații, leziuni cu instabilitate crescută
și afectare neurologică mai frecventă (fig. 5.72).
Figura 5.71 – mecanismul de producere al fracturilor
toraco-lombare în lotul studiat.
14
La internare am constatat predominența pacienților
fără deficite neurologice – 21 de cazuri (38,18%), urmată
de pacienții cu deficit neurologic complet – ASIA-A – 14
cazuri (25,45%) (fig. 5.73).
La aceste date se adaugă încă 3 pacienți cu deficite
neurologice reprezentat de sindromul Din pacienții
încadrați în Scala ASIA-C, 4 au putut fi încadrați în
sindroame neurologice: 3 sindrom mixt de con medular și
coadă de cal, și doar unul sindrom de coadă de cal pur.
Toți pacienții au fost explorați preoperator scop
diagnostic și pentru încadrarea într-un scor/clasificare prin
radiografie simplă (AP și profil) și CT spinal cu
reconstrucții. În afară de aceste explorări standard, 12
pacienți - 22% au fost explorați și IRM pentru clarificarea
diagnosticului (fig 5.76).
În perioada postoperatorie, controlul imagistic s-a
făcut la toți pacienții cu radiografie simplă; din aceștia 17
411
22
611
20
10
20
30
Nivelul leziunii
Niv T11 Niv T12
Niv L1 Niv L2
Lux.T11-T12 Lux T12-L1
14
2
93 3
21
0
5
10
15
20
25
30
ASI
A -
A
ASI
A B
ASI
A C
ASI
A D
ASI
A E
INTA
CT
TABLOUL NEUROLOGIC
Figura 5.72 – nivelul spinal
afectat cu separarea între
fracturi și luxații.
Figura 5.73- tabloul
neurologic la internare.
15
pacienți (31%) au fost explorați și CT, iar alți 5 pacienți
(9%) au fost explorați și IRM (fig. 5.77).
Toți pacienții au fost încadrați în Clasificarea AO, pacienții
luați în studiu fiind încadrați în cel puțin tipul A3 (fig. 5.78).
55
55
12
0 50 100
RX
CT
IRM
Imagistica pentrudiagnostic
5517
5
0 20 40 60
1
Imagisticapostoperator
IRM CT RX
5
17
15
41
3 31 2 1 1 2
0
5
10
15
20
1
Clasificarea AO
A3.1.1 A3.2.1 A3.3.3 A3.3.1 B1.1.1 B1.2.3
B1.2.1 B1.2.2 B1.1.3 C3.1 C1.2.2 C1.3.3
Figura 5.76 – metodele
de diagnostic imagistic. Figura 5.77 – imageria
utilizată în postoperator.
Figura 5.78 – tipurile de leziuni după Clasificarea AO.
16
În lotul de studiat au predominat leziunile tip A
(fracturi cominutive de la A3.1.1 la A3.3.3) – 41 cazuri
(74%), urmate de leziuni tip B – 10 cazuri (18,18%), și tip
C – 4 cazuri (7,27%).
Lotul prospectiv (30 pacienți) a fost evaluat și după
Scorul TLICS; am respectat indicațiile autorilor acestui
scor și am operat pacienți cu scorul minim de patru (minim
4, maxim 10) cu o singură excepție – un pacient (3,33%)
cu Scor TLICS-2 (caz care va fi prezentat). Scorul TLICS
cel mai frecvent a fost 5 și 8 – câte 7 cazuri (23%), urmat
de scorul 4 – 6 cazuri (20%) (fig. 5.79).
La cei 41 de pacienți cu fracturi cominutive (tipul A),
am calculat procentual îngustarea canalului spinal. Valorile
au fost cuprinse între o minimă de 19%, maximă de 98%
(practic canalul spinal era inexistent), cu o medie de 37, și
mediana de 30.
La aceeiași pacienți am calculat Scorul LSS
(McCormack), cu valoare minimă de 4 puncte în 4 cazuri
(9,75%) și maximă de 9 (scor 7-9 - 26%); valoarea care a
predominat a fost LSS=5 (14 cazuri – 34%).
Tipurile de intervenții chirurgicale au fost aborduri
posterioare 51 de cazuri (92%), restul de 8% au fost
01234567
TLIC
S 2
TLIC
S 4
TLIC
S 5
TLIC
S 6
TLIC
S 7
TLIC
S 8
TLIC
S 9
TLIC
S 1
0
Scorul TLICS
1
67
3 3
7
21
Figura 5.79 – Scorul TLICS
17
aborduri antero-laterale (fig. 5.82); în total au fost 56 de
intervenții pentru că un pacient a necesitat și abord antero-
lateral după 6 luni pentru cifoză segmentară, devenind
fixare circumferențială. Am adăugat și această a doua
operație pentru că a avut același scop ca și celelalte de
fixare a leziunii instabile. Singurul pacient operat
circumferențial cu această intenție de la început - l-am
considerat ca o singură intervenție. Abordul posterior a avut
mai multe variante, legate de numărul de șuruburi – montaj
scurt – 4 șuruburi (introduse în pediculii de deasupra și
dedesubtul vertebrei afectate), mediu - 6 șuruburi
(introduse în pediculii a două vertebre de deasupra și una
dedesubtul leziunii) și lung 8 șuruburi (introduse în
pediculii a două vertebre de deasupra și două dedesubtul
leziunii), și de tipul de decompresiune (tabelul 5.IV).
În cadrul abordului posterior (51 de cazuri) au
predominat montajele (fixarea) scurte – 4 șuruburi în 41 din
cazuri (80%), urmate de montajele lungi – 8 șuruburi în 6
cazuri (11,76%), și de cele medii in 4 cazuri (7,84%).
Am ales tipul de decompresiune pentru abordul
posterior în funcţie de aspectul leziunii. La cazurile fără
compresiune importantă sau la care am considerat că acest
scop al intervenţiei se poate realiza prin tije şi şuruburi (+/-
compresiune/distracţiune) nu am deschis canalul, iar la
celelalte am realizat decompresiune prin una din tehnicile
descrise).
Abordurile antero-laterale au fost în număr de 5 (9%)
– la 3 pacienți reconstrucția s-a făcut cu grefon autolog din
creasta iliacă (ALG), și la un pacient cu mesh de titan
umplut cu fragmente de os autolog (ALM). Un pacient a
necesitat abord antero-lateral la 6 luni pentru cifoză
segmentară (unul din abordurile ALG). Un singur pacient a
fost operat de la început cu scopul de a face abord
circumferențial (360˚).
18
În total, am introdus transpedicular 242 de șuruburi,
în medie 4,4 șuruburi pacient, cele mai multe fiind în T12
– 24%, urmat de L2 – 20% și L1 – 18% (fig. 5.83).
Aprecierea poziționării corecte a șuruburilor pe
secțiunile axiale CT am făcut-o cu o scală cu 4 grade care
apreciază dimensiunea din diametrul șurubului care
perforează peretele intern sau extern al pediculului: Gradul
1 – 0-2 mm, Gradul 2 – 2,1- 4 mm, Gradul 3 – 4,1-6 mm,
Gradul 4 – 6,1-8 mm [34].
Complicațiile postoperatorii le-am împărțit în
complicații majore și complicații minore. Complicația
ABORD POSTERIOR NUMĂR(%din totalul
de 56)
PRR1FS – posterior, reducere, recalibrare
canal (laminoartrectomie parțială), fixare
scurta (4 șuruburi).
20 (35,71)
PRFS - posterior reducere fixare scurtă (4
șuruburi). 16 (28,57)
PRR1FL - posterior, reducere, recalibrarea
canalului (laminoartrectomie parțială),
fixare lungă (8 șuruburi).
5 (9)
PRR2FS-posterior, recalibrarea canalului
prin rezecție de arc posterior, artrectomie
bilaterală, decompresiune transpediculară
bilaterală cu impactarea fragmentului,
reducere și fixare în compresiune montaj
scurt (4 șuruburi).
5 (9)
PRFM – posterior, reducere și fixare cu
montaj mediu (6 șuruburi). 4 (7,14)
PRR1VFL–posterior, recalibrare canal
(laminoartrectomie completă),
vertebrectomie parțială, reducere și fixare
montaj lung (8 șuruburi).
1 (1,81)
Tabelul 5.IV – tipurile de abord posterior și codificarea
acestora.
19
majoră reprezintă un eveniment care influențează în mod
deosebit recuperarea pacientului sau necesită tratamente
invazive și/sau complexe. Complicația minoră este un
eveniment care nu afectează recuperarea pacientului și care
necesită tratament minim sau deloc [35, 36].
Aceste complicații au fost înregistrate în primele 30
de zile după intervenție, la care s- au adăugat complicațiile
legate de instrumentația spinală în primele 6 luni.
Complicațiile majore la cele 56 de intervenții
chirurgicale au fost în număr de 10 (17,85%) în primele 30
de zile, la care s-au adăugat încă 3 în primele 6 luni legate
de instrumentație (5,35%), cu un total de 23,20%. La final,
numărul total de intervenții a fost de 63, plus încă 3 pentru
escare realizate în Clinica de Chirurgie Plastică (tabel 5.V).
În total, complicațiile (majore și minore) au fost
prezente în 58% din cazuri.
La un an de la intervenția chirurgicală 3 pacienți au
trecut de la ASIA-A (inițial erau 14) la ASIA-B, respectiv
C și D. Un pacient a trecut de la ASIA-B (inițial erau 2) la
C, celălalt la D. Din pacienții cu ASIA-C (9 inițial), 5
pacienți s-au ameliorat - 3 au trecut la D, și 2 la E
Complicații majore Nr. (%)
Infecții profunde 1(1,78)
Poziționare incorectă a implantului 3(5,35)
Deficit neurologic apărut
postoperator 1(1,78)
Leziuni de decubit (escare) 3(5,35)
Fistulă externă de LCR 2(3,57)
Total 10(17,85)
Deteriorarea sistemului de
instrumentație (în primele 6 luni) 2 (3,57)
Abord anterolateral pentru cifoză
segmentară 1 (1,78)
Total la 6 luni 13 (23,21%)
Tabelul 5.V – complicațiile majore în lotul nostru
20
(considerând E pacient care a prezentat un deficit și ulterior
au revenit la normal). În total s-au ameliorat 10 pacienți din
cei 28 care au prezentat deficit la internare (clasificați de la
ASIA-A la D).
Corelații statistice Utilizând datele obținute am realizat o serie de
corelații statistice între elementele considerate de noi
esențiale. Am studiat, deci doar elementele considerate de
noi utile, evitând corelațiile statistice la întâmplare.
Semnificativ statistic este p<0,05.
Corelația AO Scor TLICS
Value df Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-
Square 26.212a 10 0.003
Likelihood
Ratio 24.202 10 0.007
N of Valid
Cases 30
Remarcăm că între aceste două mărimi există o
corelație foarte puternică, demonstrată de valorile lui
p<0,01.
Am urmărit în continuare relația dintre îngustarea
canalului vertebral, exprimată în procente și Scala ASIA.
Rezultatele ne-au aratat că, de aceasta dată, între aceste
două mărimi nu există o corelatie semnificativ statistic
(p>0,05), lucru evidenţiat de datele în tabelul 5.IX:
Tabelul 5.VIII – corelația AO – TLICS - semnificația
statistică
21
Corelația Îngustarea canalului Scala ASIA
Value df Asymp.
Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-
Square 85.535a 76 0.213
Likelihood Ratio 67.581 76 0.744
N of Valid Cases 30
O intrebare importantă este nivelul de relevanță al
Clasificării AO pentru predicția deficitului neurologic.
Pentru a raspunde la aceasta intrebare am grupat pacienții,
în funcție de Scala ASIA, în pacienți cu deficit neurologic
(ASIA A-D) și pacienți fără deficit neurologic (ASIA E și
cei intacți). Pentru cazurile aflate, global, în tipul A al
Clasificării AO există o corelație foarte puternică atât
Tabelul 5.IX– absența corelației dintre îngustarea
canalului Scala ASIA.
0.0090.015
0.0060.003
0.026
0.008
0.05 0.05 0.05
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
AO A AO B AO C
p
Semnificatia statistica a corelatiei AO -tablou neurologic
Cu deficitFara Deficit
22
Tabelul 5.XXI– corelația statistică între Scorul TLICS și
deficitul neurologic
pentru cazurile cu deficit neurologic, cât și pentru cele fără.
Același lucru l-am remarcat și pentru pacienții cu leziuni tip
B, deși de această dată, puterea semnificației statistice este
cu un ordin de mărime mai mic, dar încă semnificativă. În
ultimul rând cazurile cu leziuni tip C ale Clasificării AO au
demonstrat, la rândul lor, o corelaţie puternică cu prezența
sau absența deficitului neurologic. Aceste corelaţii sunt
descrise în figura 5.88.
Am intrebat în continuare dacă Scorul LSS, a fost
un predictor al tipului de intervenție chirurgicală potrivită
pentru un anumit caz. Din cele 9 tipuri de intervenții
chirurgicale efectuate în tratamentul cazurilor luate în
studiul nostru, nu am găst o corelație semnificativă decât
între Scorul LSS și montajul posterior lung, cu observația
că relavanța statistică este la pragul semnificației (p =
0,04).
Scorul LSS nu se corelează cu tabloul neurologic,
la fel ca şi îngustarea procentuală a canalului spinal.
Pe de altă parte Scorul TLICS este un bun predictor
al statusului neurologic atât în varianta cu deficit cât și în
cazurile fără afectare neurologică, după cum o
demonstrează datele din tabelele 5.XXI, 5.XXII.
Scorul TLICS cu deficit neurologic
Value Asymp.
Std.
Errora
Approx.
Tb
Approx.
Sig.
Ordinal
by
Ordinal
Kendall's
tau-b .490 .137 3.396 0.001
N of Valid Cases 30
23
De asemenea Scorul TLICS se corelează cu Scorul
LSS, dar nu şi cu îngustarea canalului. În schimb, Scorul
LSS se corelează cu îngustarea canalului.
Discuţii Traumatologia spinală toraco-lombară (T11 – L2)
reprezintă o parte semnificativă a patologiei traumatice
spinale luate în ansamblu. Deși comunitatea academică
implicată în această patologie traumatică a dat o atenție
deosebită coloanei cervicale, în special celei cu deficit
neurologic – leziune traumatică medulară (spinal cord
injury – SCI) – datorită efectelor devastatoare asupra
calității vieții și a complicațiilor, nici partea toraco-
lombară nu a fost neglijată.
Mai mult, de la prima clasificare a lui Nicoll din 1949
au apărut multiple discuții și dezbateri legate de clasificare,
mecanisme de producere, metode de tratament și momentul
optim al intervenției chirurgicale (la pacienții pentru care se
alege această metodă).
Acest studiu şi-a atins scopul principal de a
demonstra utilitatea Scorului TLICS în activitatea
cotidiană, şi de a înlocui Clasificarea AO.
Mecanismul de producere
În lotul studiat, predomină căderile de la înălțime –
(63,6%), urmat la distanță de accidentele rutiere – 11 cazuri
(20%) și alte mecanisme (fig. 5.71).
Scorul TLICS – fără deficit neurologic
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-
Square 46.008a 16 p<0.001
Likelihood
Ratio 27.657 16 0.035
N of Valid
Cases 30
Tabelul 5.XXII– corelația statistică între Scorul TLICS și
absenţa deficitului neurologic.
24
Deși mecanismul de producere nu face parte din
datele demografice, îl discutăm aici pentru că noi
considerăm că acesta este legat de distribuția pe sexe și de
mediul de proveniență. România (și în principal Regiunea
de Nord-Est) este o țară în curs de modernizare, și ca
urmare mai respectă oarecum diferențele de preocupări
între cele două sexe, în special în mediul rural, de unde
provin peste 60% din pacienți. Bărbații sunt mai implicați
în rezolvarea diferitelor activități așa-zise cu risc (ex.
culesul fructelor, reparat acoperișul casei, activități
industriale dificile, etc.) ceea ce explică frecvența mare în
cazul căderilor de la înălțime. În plus, bărbații conduc
automobilele mai mult decât femeile, și sunt implicați mai
frecvent în accidentele rutiere. Aceste particularități le-am
întâlnit și în studiul lui Wang et al realizat în China, țară
aflată într-un intens proces de modernizare. Acești autori
observă ca numărul femeilor cu leziuni traumatice spinale
este în creștere, tocmai prin implicarea tot mai frecventă a
acestora în activități fizice dificile. De asemeni, putem
adăuga și creșterea numărului de femei care utilizează
automobilul.
Majoritatea studiilor acceptă ca cel mai frecvent
mecanism căderea accidentală de la înălțime. Căderile de la
înălțime, mai ales peste 3 metri, sunt considerate ca și
accidentele rutiere traumatisme cu energie cinetică mare,
ceea ce explică de ce acest mecanism poate produce o
fractură toraco-lombară asociată sau nu cu deficit
neurologic. De asemeni, nu am găsit o diferențiere între
traumatismele cu energie cinetică mare (căderi de la
înălțime față de accidentele rutiere), lucru subliniat și de
Wilson et al în 2012.
În lotul studiat (fig. 5.71) nu avem nici un pacient
care să prezinte ca mecanism de producere căderea de la
nivel (faţă de 15% în lotul global), fapt explicat prin aceea
că, aceast traumatism nu este cu energie cinetică mare, și
25
de obicei nu produce fracturi toraco-lombare; în situația în
care produce o asemenea leziune, ea nu este foarte gravă și
nu necesită intervenție chirurgicală.
Totuși aceste leziuni nu pot fi excluse în special la
vârstnici, care prezintă osteoporoză și fragilitate crescută
la traumatisme.
În studiul nostru mai apare un mecanism care nu
este citat în literatură – căderile din căruță (7% în lotul
global și 10% în cel studiat), un alt element ce ține încă de
societatea noastră încă tradițională. Am pus întrebarea ce
fel de traumatism este acesta? Noi considerăm că acest
mecanism poate fi asimilat cu căderile de la înălțime pentru
că pacientul cade sau este proiectat cu viteză relativ mică
de la o înălțime de aproximativ 2 metri.
Tabloul neurologic
La internare, 23% din pacienții lotului global au
prezentat deficite neurologice (fig. 5.66). Am considerat cu
deficit pacienții care se încadrau în Scala ASIA de la A la
D. Pacienții care au avut un deficit și au recuperat – cei cu
ASIA E având totuși riscul și ei de a se agrava neurologic
secundar. Tot cu deficit am fost încadrat și pacienții cu
sindrom de coadă de cal (care nu se evaluează cu Scala
ASIA), sau doar afectare radiculară (prezența doar a
paresteziilor într-un dermatom, sau a unei cruralgii).
Această afectare radiculară, obligă, în opinia noastră
intervenția chirurgicală prin abord posterior cu
decompresiune a rădăcinii/rădăcinilor afectate.
În lotul studiat (toți pacienții au fost operați) 56% au
prezentat deficit neurologic pe Scala ASIA și sindrom de
coadă de cal sau radicular 3 pacienți. Acestă diferență o
explicăm prin importanța pe care noi am acordat-o tabloului
neurologic, considerând că prezența unui deficit înclină
balanța spre indicația chirurgicală cu decompresiune și
fixare pentru ameliorarea deficitului. Mai mult Scorul
TLICS (folosit la 30 de pacienții din lotul studiat), care are
26
unul din elemente prezența deficitului neurologic mai ales
incomplet crește rezultatul final, conducând la intervenția
chirurgicală.
Datele din literatură arată că deficitul neurologic
apare la leziunile traumatice toraco- lombare în proporție
de 19 până la 50%.
Dintre pacienții cu deficit, cei încadrați în scorul
ASIA-A au predominat - 41% din cazuri, din care 78% au
fost asociate cu politraumatisme (20 de cazuri în lotul
studiat). Explicația acestei predominențe am schematizat-o
astfel:
- leziunile toraco-lombare apar frecvent în
accidentele cu energie cinetică mare, acest lucru explicând
frecvența crescută a deficitelor neurologice. Altfel spus,
pentru o leziune spinală la acest nivel este necesară o
energie importantă, care va produce și leziuni medulare.
- scorul ASIA-A se asociază frecvent cu
politraumatismele în lotul nostru, ceea ce înseamnă că
energia cinetică este atât de importantă încât produce
leziuni extinse, atât la nivel spinal, cât și la nivelul altor
organe (cel mai frecvent toraco-pulmonar).
Momentul intervenției chirurgicale
Intervenția chirurgicală a ridicat numeroase
dezbateri și polemici. Aici vrem să discutăm doar despre
momentul optim al acesteia. Disputa este legată doar de
pacienții cu deficit neurologic, pentru ceilalți intervenția nu
are o importanță deosebită, intervenția fiind făcută cât mai
repede, dar fără conotație de urgență, in condiții de maximă
siguranță. Există două opțiuni pentru alegerea momentului
intervenției chirurgicale: în urgență sau precoce – primele
8-72 de ore – cu avantajele și dezavantajele ei, și amânată
– în momentul în care starea generală a bolnavului permite
o chirurgie sigură (după rezolvarea problemelor legate de
alte patologii, mai ales în cazul politraumatismelor).
27
Opinia noastră este că în cazul pacienților cu deficit,
mai ales cei cu deficit parțial, trebuie operați în primele 12
ore.
Clasificări, scoruri și indicația chirurgicală
Clasificarea leziunilor traumatice toraco-lombare a
ridicat numeroase polemici de-a lungul timpului. Au fost
publicate multiple clasificări având la bază mecanismul de
producere al leziunii, morfologia leziunii osoase,
elementele anatomice de stabilitate, și statusul neurologic.
Clasificarea AO a fost prima utilizată de noi
sistematic (din 2009) în dorința noastră de a avea un ghid
de tratament. Indicația chirurgicală a avut ca punct de
plecare pentru noi tipul A3 din motivele descrise deja, la
care putem adăuga faptul că de la tipul A 3.1 stabilitatea
acestor leziuni este redusă în flexie-compresie cu riscul
deplasării spre canal a fragmentelor și deficit neurologic
suplimentar in cazul acestei încărcări. Mai mult frecvența
deficitelor neurologice crește semnificativ la aceste leziuni
– de la 4% la tipul A2, la 32% la A3 [22], tabloul neurologic
fiind pentru noi un element important în luarea deciziei
chirurgicale.
Totuși, nu am considerat toate fracturile tip A3
chirurgicale, în studiul nostru predominând tipurile A3.2.1
și A3.3.3 (32 din 41 de cazuri) la care cominuția este
importantă și implicit riscul de agravare neurologică
secundară mare.
Indicația chirurgicală a fracturilor toraco-lombare
cominutiv-explozive (cum sunt cele A3) a ridicat și ea
numeroase dispute. Sunt avocați ai tratamentului
conservativ, alții ai celui chirurgical, dar fără ca unul din
cele două să fie dovedită ca fiind superioară [78].
Noi nu am respectat întotdeauna indicațiile Scorului
LSS, în special când a fost vorba de abordul antero-lateral,
datorită faptului că nu am avut posibilitatea să-l realizăm
28
tehnic (dezvoltarea relației cu un coleg chirurg a necesitat
timp).
Scorul LSS este un instrument util în luarea deciziei
de tratament, dar nu izolat. Noi l-am folosit doar ca element
suplimentar asociat cu altă clasificare sau scor, fie că a fost
vorba de clasificarea AO (ca și Katonis et al [139]), fie
despre Scorul TLICS pentru că nu ni s-a părut suficient
pentru a lua o decizie.
Scorul TLICS ne-a atras atenția prin două elemente:
luarea în calcul a tabloului neurologic și starea CLP.
Statusul neurologic a avut întotdeauna pentru noi un
rol important, dar acum era cuantificat în scor, iar
integritatea ligamentară avea avantajul că arăta gradul de
stabilitatea al leziunii. Sistemele utilizate de noi precum, și
cele publicate pâna atunci luau în calcul, fie mecanismul de
producere al leziunii – cum este Clasificarea Ferguson și
Allen, fie leziunile anatomice - cum este Clasificarea Denis
și Clasificarea AO (deși aceasta subliniază importanța
leziunilor posterioare cu creșterea instabilității și a
frecvenței deficitului neurologic de la A la C).
Dacă ar fi să sintetizăm argumentele care ne-au făcut
să introducem Scorul TLICS în activitatea noastră acestea
sunt:
- numărul redus de repere de evaluat, corect
diferențiate, ceea ce face ca să fie ușor de reținut și utilizat,
- luarea în calcul a statusului neurologic și al leziunii
CLP cu stabilirea leziunilor instabile diferențierea
leziunilor chirurgicale de cele care pot fi tratate
conservativ,
- elasticitate prin punctajul 2 – leziune nedeterminată
a CLP și prin scorul 4 global care
permite fie tratament conservativ, fie chirurgical,
sugerarea tipului de abord chirurgical în funcție de leziunile
CLP și statusul neurologic
Îngustarea canalului spinal
29
În studiul nostru nu am găsit nici o corelație statistică
între îngustarea procentuală a canalului și tabloul
neurologic (Tabelele 19, 20), nici dacă am separat pacienții
în două: intacți neurologic și cu deficit. Această necorelare
se poate explica prin faptul că leziunea nervoasă se produce
chiar în momentul traumatismului și nu este obligatoriu
legată de imaginea CT obținută mai târziu.
Metode de tratament chirurgical
Așa cum tratamentul conservativ sau chirurgical sunt
intens dezbătute și tipul tratamentului chirurgical este
intens dicutat și disputat în cadrul acestui capitol de
patologie.
Practic, care sunt opțiunile chirurgicale pentru
leziunile traumatice toraco-lombare?
Acestea sunt trei: abord posterior, abord antero-
lateral și combinat (circumferențial). Abordul posterior are
la rândul lui mai multe variante:
- montaj (sistem) scurt cu 4 șuruburi – se fixează un
nivel deasupra și unul dedesubtul leziunii
- montaj lung cu 8 șuruburi - se fixează două niveluri
deasupra și două dedesubtul leziunii
- noi am folosit și un sistem intermediar - se fixează
două niveluri deasupra și unul dedesubtul leziunii.
În cadrul acestui abord putem face simpla reducere și
fixare, recalibrare de canal prin laminoartrectomie parțială
sau rezecție completă de arc posterior plus decompresiune
transpediculară cu sau fără impactarea fragmentului
compresiv.
În lotul nostru am folosit preponderent abordul
posterior – 92% din cazuri, din care sistem scurt 72% din
cazuri.
Noi am preferat această instrumentație datorită
următoarelor avantaje și caracteristici:
30
- a devenit progresiv una din cele mai utilizate tehnici
de la publicarea articolului lui Dick et al despre așa-numitul
“fixateur interne”.
- durata intervenției este relativ scurtă (în medie 2
ore).
- pierderile sanguine, decolarea musculară și deci
durerea în postoperator sunt mai reduse decât în cazul
montajului lung.
- blochează/imobilizează doar 3 unități de mișcare
spinale, cu reducerea rigidității spinale și păstrarea unui gra
d sporit de mobilitate spinală.
- permite reducerea corectă a cifozei segmentare
fracturile cominutive, precum și a luxațiilor.
- permite decompresiune posterioară cu recalibrarea
canalului spinal.
- este indicat la pacienții cu leziuni ligamentare
posterioare (valabil însă și pentru montajul lung).
Complicații
Tratamentul chirurgical al leziunilor traumatice
toraco-lombare are o serie de complicații, determinate de
complexitatea leziunilor și a tehnicilor chirurgicale
utilizate.
Deosebit de importantă ni s-a părut ierarhizarea
acestor complicații în majore (care afectează calitatea vieții
pacientului sau necesită o reintervenție) și minore (care se
rezolvă mult mai ușor, cu repercursiuni mici asupra
pacientului [116, 117]. Este o mare diferență între apariția
unui deficit motor nou în postoperator sau necesitatea unei
reintervenții pentru repoziționarea unui șurub, și o infecție
urinară.
În studiul nostru, complicațiile majore au fost în
număr de 10 (17,85%) în primele 30 de zile și de 13
(23,21%) la 6 luni, fără a lua în calcul intevențiile pentru
escare realizate în Clinica de Chirurgie Plastică (tabel 5.V),
iar cele minore de 19 (34,54%), cu un total de în 58% , o
31
cifră considerabilă. Ca urmare, o evaluare atentă și corectă
a leziunilor înainte de a lua decizia chirurgicală este
obligatorie. Rata complicațiilor variază în diferite studii.
Interesante sunt rezultatele obținute de Nasser et al într-o
revizuire a literaturii din 2010: frecvența complicațiilor
variază de la 1% la 70%, fără specificarea tipului de
complicații; ele sunt mai frecvente în studiile prospective
decât în cele retrospective; nu există un consens real în
definirea complicațiilor, și nici în diferențierea în majore și
minore.
Corelaţii statistice
Datele obţinute de la cei 55 de pacienţi (lotul studiat)
le-am introdus în programul SPSS pentru a vedea corelaţiile
statistice. Acest program ne-ar fi permis să facem o
multitudine de corelaţii, dar noi am studiat doar elementele
considerate importante şi nu la întâmplare, pentru ca datele
finale să fie utile cu adevărat.
Prima, şi cea mai importantă corelaţie studiată a fost
cea dintre Clasificarea AO şi Scorul TLICS. Studiul acestei
corelaţii a fost fundamental pentru că scopul cardinal al
studiului nostru a fost introducerea Scorului TLICS în
activitatea cotidiană, înlocuind Clasificarea AO ale cărei
dezavantje le-am prezentat mai sus. Astfel, pe cele 30 de
cazuri evaluate şi cu Scorul TLICS, corelaţia dintre cele
două sisteme este foarte putenică cu un p<0,01 (Tabelul
5.VIII). Deci acum avem suportul ştiinţific să spunem că
putem folosi Scorul TLICS în evaluarea şi tratarea corectă
a leziunilor traumatice toraco-lombare. Acest lucru ne
uşurează evaluarea şi luarea deciziilor în activitatea
cotidiană.
Datele din literatură susţin concluzia noastră. Astfel,
în 2010, Joaquim et al, comparând cele două sisteme de
evaluare ajunge la aceeaşi corelaţie semnificativ statistică.
Această corelaţie este logică pentru că fracturile
cominutiv-explozive tip A3, pornesc de la un Scor TLICS
32
minim de 2 (compresiune+explozie) la care se pot adăuga
puncte de la tabloul neurologic şi leziuni ale CLP. Deci
leziunile tip A3 vor avea un Scor TLICS mic şi nu toate
sunt chirurgicale. Pe măsură ce urcăm la tipul B şi C apar
leziunile ligamentare şi creşte frecvenţa deficitelor
neurologice, corelându-se cu Scoruri TLICS mai mari.
După ce am avut acest rezultat, am corelat cele două
instrumente cu alte repere importante ale acestui tip de
leziuni.
Astfel, studiind raportul dintre Clasificarea AO şi
deficitul neurologic, am constatat că, pe tipuri de leziuni (A,
B, C), există o corelaţie statistică între fiecare tip şi
prezenţa/absenţa deficitului neurologic. Aceste corelaţii
sunt puternice cu un p<0,001 (tabelele 5.X – 5.XV). Deci
Clasificarea AO are o relevanţă puternică în predicţia
deficitului neurologic (fig. 5.88).
Şi Scorul TLICS are acest avantaj în raport cu tabloul
neurologic. Analizând relaţia dintre aceste două elemente,
am constatat că există o corelaţie puternică atât în cazurile
fără deficit - p<0.001, cât şi la cele cu deficit – p=0.001
(tabelele 5.XXI, 5.XXII). Deci şi Scorul TLICS este un
factor de prognostic al deficitului neurologic.
Am urmărit corelaţia dintre Scorul TLICS şi Scorul
LSS, pentru că pe acesta din urmă l-am utilizat în anumite
cazuri ca argument pentru intervenţia chirurgicală care nu
era indicată de clasificarea sau scorul folosit. Astfel există
o corelaţie statistică între aceste măsuri relativ înrudite
(tabel 5.XXII). Această corelaţie se explică prin faptul că
Scorul LSS evaluează cominuţia, ca şi TLICS - dar numai
pentru compresiune-explozie, iar în lotul nostru au
predominat fracturile cominutive – 74%.
Din contra, nu există nici o relaţie statistică între
Scorul TLICS şi îngustarea canalului (tabelul 5.XXV).
Aceasta s-ar explica prin aceea că îngustarea canalului este
un element care măsoară doar o dimensiune axială, pe când
33
TLICS este o evaluare complexă a trei elemente, dintre
care, doar unul este înrudit cu îngustarea canalului, şi
anume compresiunea cu explozie.
Scorul LSS a fost corelat de noi cu tabloul neurologic,
dar nu am obţinut nici o corelaţie statistică, nici pentru
cazurile cu deficit, nici pentru cele fără deficit neurologic
(tabelele 5.XVII, 5.XVIII). Deci, acesta nu poate fi util ca
predictor pentru deficitul neurologic. În schimb se
corelează cu îngustarea canalului spinal în fracturile
cominutive (tabel 5.XXIV). Acest lucru este logic pentru că
sunt două măsuri morfologice înrudite.
Importanţa şi originalitatea tezei
Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale toraco-
lombare reprezintă o situaţie deosebită cu potenţial mare de
deficit neurologic, şi de afectarea calităţii vieţii. Incidenţa
în creştere prin dezvoltarea societăţii postindustriale duce
la costuri extrem de ridicate atât pe plan social, cât şi
financiar. Evoluţia acestor leziuni îmbracă o multitudine de
aspecte, uneori dificil de prevăzut datorită implicării unor
multipli factori anatomici, fiziologici sau biomecanici.
Această heterogenitate a leziunilor face ca predicţia
evoluţiei şi rezultatelor pe termen mediu şi lung să fie o
adevărată provocare, atât pentru clinicieni, cât şi pentru cei
implicaţi în cercetare. Ca urmare, şi datele din literatură
sunt variabile, uneori contradictorii, făcând dificilă
alegerea unei conduite optime.
Din punct de vedere practic, clinicianul trebuie să
facă o sinteză a particularităţilor pacientului care să o
cupleze cu datele din literatură, astfel încât la final să poată
comunica pacienţilor care este tratamentul optim,
programul de recuperare şi care sunt aşteptările finale.
Importanţa acestui studiu a fost că noi am încercat să
identificăm factorii clinici, lezionali şi imagistici care pot
să prezică evoluţia pe termen lung, astfel încât să putem
34
grupa aceşti pacienţi cu leziuni traumatice toraco-lombare
în grupe mai omogene, deci mai uşor de urmărit prin studii
clinice.
Primul obiectiv al acestui studiu a fost introducerea
în activitatea cotidiană de scoruri şi clasificări noi (noutatea
fiind utilizarea lor în practică şi nu momentul publicării lor)
în vederea unei evaluări şi planificari mai bune. Prima
consecinţă a fost modificarea protocoalelor de tratament
medical şi chirurgical şi, nu în ultimul rând, de evaluare a
prognosticului pacienţilor cu traumatisme vertebrale
toraco-lombare. Am studiat retrospectiv 25 de pacienţi cu
Clasificarea AO, şi prospectiv 30 de pacienţi cu Scorul
TLICS şi aceeaşi Clasificarea AO cu scopul de a evalua
dacă acest scor poate înlocui clasificarea. Fiecare pacient a
fost explorat prin radiografii clasice şi computer-
tomografie spinală, iar în anumite cazuri şi IRM, obţinând
incadrarea într-una din clasificări sau scoruri, conducând la
prima variantă a unui protocol de evaluare corectă, la
standarde actuale şi planificarea terapeutică a
traumatismelor vertebro-lombare în clinicile de
neurochirurgie din România. Această lucrare de
traumatologie vine în completarea preocupării noastre de
standardizare şi a altor capitole de patologie spinală cum
este oncologia (relevată de publicarea în 2010 în Romanian
Neurosurgery a articolului Modern management in
vertebral metastasis B. Costachescu, C.E. Popescu). Astfel
această lucrare se adresează nu numai neurochirurgilor, ci
şi radiologilor, urgentiştilor şi anesteziştilor.
În limita cunoştinţelor noastre, este primul studiu din
România care înregistrează la această categorie de pacienţi
date despre toate categoriile de informaţii puse la dispoziţie
de gama de scale şi scoruri clinice consacrate de literatura
de specialitate. Mai important este faptul că am reuşit să
analizăm aceste mărimi şi să demonstrăm existenta unor
corelaţii cu un mare grad de certitudine statistică cu
35
elemente imagistice masurate in imagistica pacienţilor. Mai
mult decât atât am stabilit ce anume din variantele de
măsurare a acestor mărimi poartă semnificaţie statistică şi
clinică şi pot fi introduse într-un indice imagistic de
pronostic, esenţial pentru această categorie de pacienţi.
Prin acest studiu, noi am reuşit construirea unei
experienţe locale în utilizarii practice a scărilor de evaluare
clinică şi lezională, relaţia lor evoluţia în faza acută şi
cronică, şi influenţa acestor informaţii asupra deciziei de
tratament conservativ sau chirurgical. Pe parcursul lucrării
am semnalat cazurile atât clasice, cât şi cele cu dificultăţi
care ilustrează de o manieră convingătoare, în viziunea
noastră, acest efort şi rezultatele lui în abordarea clinică cu
rezultate foarte satisfăcătoare a patologiei traumatice
medulare.
În opinia noastră, original în această filosofie este nu
doar compararea a două instrumente pentru înlocuirea
unuia dintre ele, ci utilizarea unui al doilea instrument care
să ne susţină o opinie diferită de cea a clasificării utilizate
cotidian. Astfel, am încarcat să evităm afirmaţii de genul
“experienţa mea spune...”, şi am folosit în loc argumente
ştiinţifice.
Deşi introducerea şi utilizarea de scale şi scoruri noi,
este importantă, noi credem că beneficiul major al acestui
studiu este formarea unei noi viziuni asupra traumatologiei
toraco-lombare, atât pentru noi ca neurochirurgi, cât şi
pentru urgentişti, radiologi şi anestezişti, cu toţii implicaţi
în această patologie.
Lucrarea a demonstrat cum se face practic aplicarea
scărilor de evaluare clinică si lezională în definirea
interacţiunilor traumatism - sistem osteo-ligamentar –
măduva spinării şi în planificarea unui protocol terapeutic
cu scopul unui prognostic funcţional maximal. Prezintă în
premieră pentru literatura medicală românească
modalitaţile de identificare în fază acută a acelor mărimi
36
imagistice care pot aduce un plus de informatie asupra
gradului de lezare a structurilor nervoase şi a impactului
acestora asupra evoluţiei ulterioare şi prognosticului
neurologic la distanţă. Sunt detaliate şi subliniate acele
mărimi care, mai mult ca altele, au un mare grad de
semnificaţie, în primul rând, şi de corelaţie cu scările de
evaluare neurologică, în principal. Sunt discutate
modalităţile prin care se pot interpreta aceste mărimi în
context clinic şi care este aportul lor în clasificarea
gravităţii leziunilor prezente şi, mai ales, în ce măsură
alterează percepţia noastră asupra evoluţiei neurologice
ulterioare a pacientului individual.
Nu în ultimul rând lucrarea şi fundamentarea
aspectelor practice care au reprezentat scopuri sau elemente
de realizare a studiilor clinice şi imagistice reprezintă un
fundament solid pentru dezvoltarea neurochirurgiei spinale
în Centrul Universitar Iaşi. Pe această structură solidă se pot
adăuga relativ uşor elemente suplimentare. Astfel, lucrarea
noastră reprezintă un excelent punct de plecare pentru
evaluarea funcţională a măduvei spinării şi pentru un efort
susţinut de obţinere a acelor indici imagistico-clinici care
să permită în viitor o mai bună clasificare a traumatismelor
vertebrale dorso-lombare, cu un rol esenţial în alegerea
modalităţilor de tratament, a spaţializării acestora şi, poate
cu predilecţie, evaluarea corectă a posibilităţilor de
recuperare ulterioară, care să ghideze eforturile personale
ale pacientului dar şi a tuturor specialiştilor care vor
genstiona cazul în continuare, după faza acută,
neurochirurgicală. Din acest motiv afirmăm cu încredere că
lucrarea pune bazele şi oferă primele rezultate ale
neurochirurgiei spinale a traumatismelor vertebro-
medulare la Iaşi.
37
Concluzii 1. Patologia traumatică vertebro-medulară toraco-
lombară reprezintă o adevărată provocare pentru
neurochirurgia contemporană datorită complexităţii ei.
Evaluarea pacientului se face după o analiză complexă şi
completă a următorilor factori: anatomia vertebrală T11-
L2, biomecanica specifică acestei regiuni, tabloul
neurologic (prezenţa sau absenţa deficitului neurologic,
afectarea de neuron motor central sau periferic), aspectul
imagistic al leziunii. Ulterior se realizează sinteza acestor
date printr-o clasificare sau scor care să conducă la luarea
deciziei optime de tratament – conservativ sau chirurgical
(cu variantele lui antero-lateral, posterior, combinat).
2. Progresele realizate de imageria modernă – CT şi
mai ales IRM permit o evaluare mult mai precisă şi mai
puţin echivocă a leziunilor. Acest fapt a putut fi utilizat în
realizarea unor diferite clasificări şi scoruri pentru
încadrarea acestor leziuni în categoria de stabilă/instabilă,
deci nechirurgicale/chirurgicale. De asemeni, dezvoltarea
explozivă a tehnicilor chirurgicale, şi în special a sistemelor
de instrumentaţie spinală au permis abordarea coloanei
vertebrale din direcţii diferite - antero-lateral, posterior -
oferind posibilitatea de alegere a abordului “ideal” pentru
un anumit tip de leziune.
3. Scorul TLICS este unul din primele instrumente de
evaluare şi decizie care ia în calcul aspectul global al unei
leziuni traumatice toraco-lombare prin cuantificarea
aspectului morfologic al leziunii, a integrităţii CLP, şi
ultimul, dar nu cel mai puţin important, al tabloului
neurologic al pacientului. Astfel, acest scor, prin
exhaustivitatea lui permite luarea unei decizii corecte,
specifice fiecărei leziuni în parte.
4. Scorul TLICS este un răspuns la întrebările
esenţiale legate de stabilitatea leziunilor toraco-lombare -
cea mecanică imediată (prin morfologie), cea pe termen
38
lung (prin integritatea PLC), şi cea neurologică (prezența
sau absenţa deficitului neurologic). Importanţa acordată
tabloului neurologic face ca acest scor să fie de preferat
altor sisteme de evaluare.
5. Scorul TLICS este uşor de reţinut şi utilizat, nu are
probleme majore de încadrare într-un anumit tip lezional.
Corelaţia lui cu tabloul neurologic este puternic
semnificativă statistic, fiind un factor de predicţie pentru
acesta.
6. Scorul TLICS este foarte bun în luarea deciziei de
tratament al leziunilor toraco-lombare; recomandările lui
de tratament chirurgical au coincis cu decizia luată în 97%
din cazuri.
7. Scorul TLICS este un instrument cu un grad
important de elasicitate relevat de posibilitatea chirurgicală
sau conservativă a scorului 4. În aceste cazuri, opţiunea
pacientului este cea mai importantă, dar numai după ce i-
am prezentat acestuia avantajele şi inconvenientele fiecărui
tip de tratament.
8. Scorul TLICS se corelează semnificativ statistic cu
Clasificarea AO (instrument larg folosit şi acceptat). Ca
urmare, pentru patologia traumatică toraco-lombară, Scorul
TLICS poate înlocui Clasificarea AO în activitatea
cotidiană ca metodă ştiinţifică de evaluare şi de luare a
deciziei terapeutice.
9. Scorul TLICS, cu toate beneficiile lui, nu trebuie
considerat ca o axiomă, care trebuie aplicată ca atare, fără
o analiză raţională, adaptată fiecărui pacient în parte. În
anumite cazuri, experienţa clinică poate contrazice acest
scor. În aceste situaţii, asocierea unuia alt sistem de
evaluare – cum este Scorul LSS (sau alte criterii legate de
cifoza segmentară, colapsul vertebral) conduc la luarea
deciziei corecte, adaptate fiecărui caz în parte. Scorul LSS
este util pentru nuanţarea deciziei de tratament şi mai ales
al tipului de abord, dar îl considerăm insuficient ca
39
instrument unic în luarea deciziei terapeutice. Pentru
cazurile deosebite de leziuni traumatice toraco-lombare, la
care rezultatul Scorului TLICS este discutabil, asocierea
unui al doilea sistem de evaluare este mai raţional ştiinţific
decât argumentul experienţei personale.
10. Scorul TLICS se corelează statistic cu Scorul LSS,
dar acesta din urmă trebuie folosit doar în asociere cu un alt
instrument de evaluare.
11. Scorul LSS se corelează statistic şi cu îngustarea
canalului spinal, fiind măsurători înrudite.
12. Îngustarea procentuală a canalului spinal, nu poate
fi folosită ca un factor de predicţie a deficitului neurologic,
pentru că el nu se corelează statistic cu acesta (nici separat
la pacienții intacți neurologic și la cei cu deficit). El poate
fi util doar ca un element de orientare asupra riscului de
apariţie secundară a unui asemenea deficit.
13. Momentul intervenţiei chirurgicale este intens
disputat, existând multiple studii în desfăşurare care să
documenteze ştiinţific faptul că intervenţia precoce (în
primele 12 ore ) este benefică pentru prognosticul
funcţional. Studiul nostru nu a permis găsirea răspunsului
la această dilemă, şi nu am obţinut corelaţii statistice între
momentul interve1nţiei şi rezultatele neurologice la un an.
Totuşi, considerăm că pentru pacienţii fără deficit,
intervenţia chirurgicală trebuie făcută cât mai repede
posibil, dar fără acea presiune a realizării acesteia într-un
anumit interval. Pentru pacienţii cu deficit parţial,
intervalul de 12 ore este rezonabil pentru a maximiza
şansele de recuperare. Pacienţii cu deficit complet, trebuie,
de asemenea operaţi în primele 12 ore, cu decompresiune
agresivă, pentru că ar putea fi în etapa de şoc spinal, iar în
realitate deficitul să fie parţial. Dacă acest interval a fost
depăşit, noţiune de urgenţă devine relativă.
14. Abordul posterior (cu diferite variante de
decompresiune) este cel mai folosit abord pentru patologia
40
traumatică toraco-lombară. În cadrul acestui abord,
montajul scurt este o opţiune rapidă, fiabilă, cu riscuri şi
grad de dificultate rezonabil, de obţinere a unei reduceri
şifixări solide biomecanic. Pentru cazurile cu cominuţie
mare şi/sau cifoză segmentară importantă, montajul lung
este o alternativă pentru a evita deteriorarea instrumentaţiei
în timp.
15. Abordurile antero-laterale şi cel combinat trebuie
realizate în cazuri atent selecţionate, evaluând corect
avantajele şi inconvenientele acestora. Sunt tehnici fezabile
în activitatea zilnică şi se adresează cazurilor cu cominuţie
importantă şi compresiune anterioară mediană asociate sau
nu unui deficit neurologic parţial.
16. Există întotdeauna alternative la căile de abord
clasice ale coloanei toraco-lombare. Acestea sunt
reprezentate de abordul posterior cu vertebrectomie parţială
şi reconstrucţia celor trei coloane (pentru abordul antero-
lateral) şi de abordul posterior minim invaziv. Ele se
adresează unor cazuri care trebuie bine evaluate în
momentul luării deciziei.
41
BIBLIOGRAFIE
1. Lifshutz J, Colohan A. A brief hystory of therapy for
traumatic spinal cord injury. Neurosurgical Focus,
2004, 16(1):1 - 8.
2. Sonntag VKH, Vollmer DG, Shaffrey CI. Overview
and Historical Considerations. În Youmans
Neurological Surgery, Winn HR (ed), Philadelphia,
Elsevier Saunders, 2011, 2695 - 2699.
3. Keen W. Application of the Roentgen rays in surgical
diagnosis. Am J Med Sci, 1986, 111, 256-261.
4. Henley EN, Eskay ML. Thoracic spine fractures.
Othopedics, 1989, 12: 689-696.
5. Rechtine GR. Thoracolumbar trauma, în Fractures of
the cervical, thoracic and lumbar spine, Vaccaro A,
Marcel Dekker Inc, New York, Basel, 2002, 441-455.
6. Dryden DM, Saunders LD, Rowe BH, et al. The
epidemiology of traumatic spinal cord injury in
Alberta, Canada. Can J Neurol Sci, 2003, 30(2): 113 -
121.
7. Holmes J, Miller P, Panacek E, et al. Epidemiology of
thoracolumbar spine injury in blunt trauma. Academic
Emergency Medicine, 2001, 8(9): 866-872.
8. Sekhon L, Fehlings M. Epidemiology, demographics,
and pathophysiology of acute spinal cord injury, Spine,
2001, 26,(24S), S2–S12
9. Magerl F, Aebi M,Gertzbein SD et al. A
comprehensive classification of thoracic and lumbar
injuries. Eur Spine J, 1994, 3: 184-201.
10. Wang H, Zhang Y, Xiang Q et al. Epidemiology of
traumatic spinal fractures: experience from medical
university–affiliated hospitals in Chongqing, China,
2001–2010, J Neurosurg Spine, 2012, 17:459–468.
11. Joaquim A, Fernandes Y, Cavalcante R, et al.
Evaluation of Thoracolumbar Injury Classification
42
System in thoracic and lumbar spine trauma, Spine,
2010, 36(1):33–36.
12. Panjabi MM, Thibodeau LL, Crisco JJ III, et al. What
constitutes spinal instability? Clin Neurosurg, 1988,
34:313–339.
13. White AA, Panjabi M. Clinical biomechanics of the
spine, Philadelphia, J B Lippincott Company, 1990,
85 – 126, 277-365.
14. An HS. Principles and techniques of spine surgery,
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1998, 1-
29.
15. MieleVJ, Bhalla T, Benzel E. Concepts and
mechanisms of spinal biomechanics. În Win HR (ed),
Youmans Neurological Surgery, Sixth Edition,
Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011, 2700-2710.
16. Maynard FM, Bracken MB, Creasey G, et al.
International Standards for Neurological and
Functional Classification of Spinal Cord Injury.
American Spinal Injury Association. Spinal Cord,
1997, 35(5):266-274.
17. ASIA/IMSOP. Standard for Neurological and
Functional Classification or Spinal Cord Injury.
Chicago: American Spinal Injury Association /
International Medical Society of Paraplegia, 1992.
18. Weng Dennis H, Hwan Tak H, A Review of
Thoracolumbar Spine Fracture Classifications.
Journal of Orthopaedics and Trauma, 2011, 1:1-5.
19. Audige L, Bhandari M, Hansom B, et al. A concept for
the validation of fracture classification. J.
Orthop.Trauma, 2005, 19(6):401-406.
20. Petfield JL, Vosbikian MM, Vaccaro AR –
Thoracolumbar Injury Classification and Severity
Score (TLICS). În Vaccaro AR, Fehlings M, Dvorak
M (eds). Spine and spinal cord trauma. Evidence-
43
based management, New York, Thieme, 2011, 345-
351.
21. Wood KB, Khanna G, Vaccaro AR, et al. Assessment
of two thoracolumbar fracture classification systems as
used by multiple surgeons. J Bone Jt Surg (Am), 2005,
87:1423–1429.
22. Vaccaro AR, Lehman RA, Hurlbert RJ, et al. A new
classification of thoracolumbar injuries: the
importance of injury morphology, the integrity of the
posterior ligamentous complex, and neurologic status.
Spine, 2005, 30:2325-2333.
23. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load
sharing classification of spine fractures. Spine, 1994,
19:1741–1744.
24. Siebenga J, Leferink V, Segers M, et al. Treatment of
traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter
prospective randomized study of operative versus
nonsurgical treatment. Spine, 2006, 31, 2881–2890.
25. Thomas K, Bailey C, Dvorak M, et al. Comparison of
operative and nonoperative treatment for
thoracolumbar burst fractures in patients without
neurological deficit: a systematic review. J Neurosurg
Spine, 2006, 4, 351–358.
26. Vaccaro AR, Nachwalter RS, Klein GR, et al. The
significance of thoracolumbar spinal canal size in
spinal cord injury patients. Spine, 2001, 26:371–376
27. Chang V, Holly L. Bracing for thoracolumbar
fractures. Neurosurg Focus, 2014, 37:1-7.
28. Janicki R, Vaccaro A, Kwon B. Thoracolumbar
trauma. În Winn HR (ed), Youmans Neurological
Surgery, Sixth Edition, Philadelphia, Elsevier
Saunders, 2011, 3233- 3249.
29. Whaba G, Bhatia N. Lumbar Spinal Stability: Decision
Making.În Patel V, Burger E, Brown C (eds). Spine
44
trauma. Surgical techniques, Berlin Heidelberg,
Springer-Verlag, 2010, 263 – 270.
30. Xing D, Chen Y, Ma J-X. A methodological
systematic review of early versus late stabilization of
thoracolumbar spine fractures. Eur Spine J, 2013,
22:2157–2166.
31. Catz A, Itzkovich M, Agranov E, et al. SCIM—Spinal
Cord Independence Measure: A new disability scale
for patients with spinal cord lesions. Spinal Cord,
1997, 35(12)850–856.
32. American Spinal Injury Association, International
Standards for Neurological Classification of Spinal
Cord Injury. Revised 2000, reprinted 2008, Atlanta,
GA.
33. Catz A, Itzkovich M, Tesio L, et al, A multicenter
international study on the Spinal Cord Independence
Measure, version III: Rasch psychometric validation,
Spinal Cord, 2007, 45, (4), 275-291.
34. Belmont P, Klemme W, Dhawan A, et al. In vivo
accuracy of thoracic pedicle screws. Spine, 2001,
26:2340–2346.
35. Campbell P, Malone J, Yadla S, et al. Comparison of
ICD-9–based, retrospective, and prospective
assessments of perioperative complications:
assessment of accuracy in reporting. J Neurosurg
Spine, 2011, 14:16–22.
36. Yadla S, Malone J, Campbell P, et al. Preoperative
diagnosis and early complications in thoracolumbar
spine surgery. A single center prospective study. J
Spinal Disord Tech, 2011, 24(2): E16 E20.
37. Joaquim A, Fernandes Y, Cavalcante R, et al.
Evaluation of Thoracolumbar Injury Classification
System in thoracic and lumbar spine trauma, Spine,
2010, 36(1):33–36.
45
38. Nicoll EA. Fractures of dorso-lumbar spine. J. Bone
Joint Surg (Br), 1949, 31:376 – 394.
39. Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H et al. Clinical
results of patients with thoracolumbar spine trauma
treated according to the Thoracolumbar Injury
classification and Severity Score. J Neurosurg Spine,
2014, 20:562-567.
40. Kattail D, Furlan M, Fehlings M. Epidemiology and
clinical outcomes of acute spine trauma and spinal
cord injury: experience from a specialized spine
trauma center in Canada in comparison with a large
national registry. The Journal of TRAUMA® Injury,
Infection, and Critical Care, 2009, 67(5):936-942.
41. Wilson J, Cadotte D, Fehlings M. Clinical predictors
of neurological outcome, functional status, and
survival after traumatic spinal cord injury: a systematic
review. J Neurosurg Spine, 2012, 17:11-26.
42. Sheridan R, Peralta R, Rhea J, et al. Reformatted
visceral protocol helical computed tomographic
scanning allows conventional radiographs of the
thoracic and lumbar spine to be eliminated in the
evaluation of blunt trauma patients. J Trauma, 2003,
55:665-669.
43. Brandser EA, El Khoury GY. Thoracic and lumbar
spine trauma. Radiol Clin North Am. 1997,35:533-
557.
44. Saboe LA, Reid DC, Davis LA, et al. Spine trauma and
associated injuries. J Trauma, 1991, 31:43-48.
45. Knop C, BlauthM, Bühren V et al. Surgical treatment
of injuries of the thoracolumbar transition.
Epidemiology. Unfallchirurg, 1999, 102:924–935.
46. Dick W, Kluger P, Magerl F. A new device for internal
fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures:
the “fixateur interne”. Paraplegia, 1985, 23:225-232.
