cazuri clinice 2009

8/12/2019 cazuri clinice 2009

1/61

Pro f. Dr. Daniela Bart os

Spitalul de Urgenta, Bucurest i

Cl inica Medicala


2/61

Tromboza venoasa profunda?

Doar tromboza venoasa profunda?


3/61

Tromboza venoasa profunda?

Hematom

muscular, alte

leziuni

traumatice-7%

Chist Bakerrupt- 5%

Limfedem,

limfangita-7%

Insuficienta venoasa

(reflux)-7%

Flebita

superficiala

Insuficienta

cardica

Sindrom

nefrotic

Afectiuni ale

tendonului

lui Achile

17-32%

Celulita-3%

The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep

venous thrombosis Ann Intern Med 1998 Jan 1;128(1):1-7


4/61

Scorul Wells pentru probabilitatea TVP

Cancer activ 1

Paralizie, pareza, imoblizare recenta a membrelor inferioare 1

Imobilizare recenta la pat mai mult de patru zile sau interventii

chirurgicale maj ore ultimele 4 saptamani

1

Durere localizate de-a lungul venelor profunde 1

Tumefactie tot membrul inferior 1

Tumefactie gamba asimetrica (>3cm) 1

Edem asimetric, care lasa godeu 1

Circulatie venoasa superf. colaterala (nu varice) 1

Diagnostic altenativ la fel de probabil/mai probabil ca TVP -2

inalt >3

mediu 1-2

scazut


5/61

D-dimeri

Specificitate scazuta (crescuti si in alte

afectiuni: boli hepatice, sarcina,traumatisme, cancere, boli inflamatorii)

Valoare predictiva negativa mare fiind

folosit mai ales in excludereadiagnosticului de tromboza venoasa

profunda- 94%

Bounameaux, H, de Moerloose, P, Perrier, A, Reber, G. Plasma measurement of D-dimer as

diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: An overview. Thromb Haemost 1994;


6/61

Ecografia

tromb

Flux pelanga

tromb

tromb

Ecograf ie vene cu compresie

Ecograf ie Doppler colo r

Sensibiliate 95%

Specificitate 95%Lower-extremity doppler for deep venous thrombosis-can emergency

h sicians be accurate and fast?Acad Emer Med.2000 7:120-126.


7/61

Estimare clinica aprobabilitatii de

trombozavenoasa profunda

SCORUL WELLS

PROBABILITATESCAZUTA

SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI

INFIRMAREASUSPICIUNII

ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREASUSPICIUNII TRATAMENT

- +

-

-- +

+

+

+ -

Venografie?

www.merck.com


8/61

Pacient , 57 de ani

APP: >dislipidemic,

>hipertensiune arteriala grad II grup derisc aditional inalt.

Motivele prezentarii: Durere gamba dreapta, mai intensa pe fata interna.

Marire de volum gamba dreapta.

Istoric:

in urma cu cca 1 saptamana - un mic

traumatism urmat de relativa imobilizare la pat.


9/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT


- +

-

-- +

+

+

+ -


10/61


Cancer activ 1




1







2


11/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT


- +

-

-- +

+

+

+ -


12/61


13/61

Fara semne de

tromboza venoasa

profunda.

Formatiune fuziformabine delimitata de

4X2cm, ecogena,

neomogena.

Ecografia

Diagnostic: hematom muscular gamba

dreapta post ruptura musculara traumatica.


14/61

Pacienta , 86 de ani

APP: >hipertensiune arteriala grad II grup de

risc aditional moderat.

Motivele prezentarii:

Marire de volum membru pelvin drept. Eritem la nivelul membrului inferior drept cu

hiperestezie cutanata.

Durere spontana si la mers membru pelvin drept

Istoric:

debut de circa 48 de ore


15/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT


- +

-

-- +

+

+

+ -


16/61


Cancer activ 1




1







3


17/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT


- +

-

-- +

+

+

+ -


18/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT


- +

-

-- +

+

+

+ -


19/61

Fara semne de tromboza venoasa profunda.

Voluminos chist popliteu cu diametrul de 9/2cm,

multiplu septat, continut neomogen,pseudoparenchimatos, exercita efect de

compresie asupra venelor gastrocnemiene

Ecografia

Diagnostic: chist popliteu fosa poplitee

dreapta, complicat.


20/61

Pacienta, 81 de ani

APP: >ischemie cronica periferica membru inferior

stang revascularizat interventional- stent: 2008,

>artroplastie cu proteza Moore sold stang- 2001

Motivele prezentarii: Marire de volum membru inferior stang.

Istoric:> repaus la pat in ultimele zile.

>Marire de volum gamba stanga de cca 3 ziledin distalitate spre proximal.


21/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA

SUSPICIUNII TRATAMENT

- +

-

-- +

+

+

+ -


22/61

Scorul Wells pentru probabilitatea TVPCancer activ 1



chirurgicale majore ultimele 4 saptamani

1







3


23/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -


24/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -


25/61

Ecografia

Edem subcutanat marcat la nivelulgambei.

Fara semne de tromboza venoasaprofunda

E ti li i


26/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -

E ti li i


27/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -


28/61

Computer tomograf


29/61

Aspect histopatologic- punctie biopsie

ganglion inghinal stang


30/61

Pacient, 69 de ani

APP: Tumora vezicala operata 2004

Neoplasm renal stang operat

Ureterostoma stanga

Motivele prezentarii: Edem si eritem la nivelul fetei mediale a coapsei drepte.

Durere spontana accentuata la mers.

Constipatie recent instalata.

Istoric: > fenomene debutate de cca 3 zile, agravate progresiv

.

Estimare clinica a


31/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -


32/61


Cancer activ 1




1







3

Estimare clinica a


33/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -

Estimare clinica a


34/61



SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -


35/61

Ecografia

Edem marcat coapsa si gamba dreapta.

Fara semne de tromboza venoasa

profunda

Estimare clinica a


36/61

st a e c ca aprobabilitatii de


SCORUL WELLS


SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA

SUSPICIUNIITRATAMENT

- +

-

-- +

+

+

+ -


37/61

Computer tomograf


38/61

Bioumoral

leucocite 7.8 2.3 4.9 2.6 *1000/l

eritrocite 3.52 2.44 3.66 3.3 *1000/l

hemoglobi

na

10 6 6.8 10.1 g/dl

creatinina 1.35 1.76 1.53 1.95 Mg/dl

ALT 37 - 30 24 U/l

LDH 436 416 342 726 U/l

amilaza 269 799 307 281 U/l

sodiu 124 123.5 128.9 143 Mmol/l

potasiu 4,65 3.72 4.03 3.58 Mmol/l


39/61

Interventie chirurgicala

Se constata: perforatia ileonului terminal cu fistula

entero-cutanata si abces piostercoral pelvi-inghino-

cruro-podal drept cu gangrena gazoasa.

Se practica: evacuare abcesului inghino-pelvin;

ileostoma iliaca dreapta terminala, visceroliza si

drenaj in fundul de sac Douglas.


40/61


41/61

Evolutie

Terapie: reechilibrare hidro-electrolitica,

administrare de produsi de sange, suport

vasopresor, antibioterapie cu spectru larg

(Tazocin si Tavanic), analgosedare,

tromboprofilaxie si nutritie parenterala.

Dezvolta soc septic cu disfunctie multipla de

organ. A 5-a zi postoperator stop cardiac prin asistola

iresuscitabil.


42/61

Doar tromboza venoasa profunda?

LEZIUNI

ENDOTELIALE

STAZA VENOASA HIPERCOAGU-

LABILITATE

ALTELE

Chirurgie pe pelvis Chirurgie pe pelvis Terapie cu estrogeni Varsta >60 de ani

Interventii ortopedice Interventii ortopedice Factor V Leiden AVC

Fractura de sold Calatorii indelungate Sindrom

antifosfolipidic

Insuficienta cardiaca

Sarcina Sarcina Deficit de proteina C

sau S

Istoric TVP

Obezitate Obezitate Deficit de antitombina cancer

fumat Varice ortostatice Disfibrinogenemie Sindrom nefrotic

Repaus prelungit hiperhomocisteinemie altele

Tromboze recurenteIstoric familial de tromboze

La tineri fara factori de risc

Nejustificatecost-eficienta

THE RISK OF A DIAGNOSIS OF CANCER AFTER PRIMARY DEEP VENOUS

THROMBOSIS OR PULMONARY EMBOLISM- The New England Journal of Medicine (23april 1998)


43/61

Pacient, 69 de ani

APP: >adenocarcinom de prostata operat 1996


Marire de volum membru inferior drept. Durere spontana accentuata la mers.

Istoric: > fenomene debutate de cca 48 de ore, brusc,

agravate progresiv.


44/61


45/61


Cancer activ 1




1







3



46/61

probabilitatii detromboza

venoasa profunda

SCORUL WELLS

PROBABILITATE

SCAZUTA

SCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -



47/61


venoasa profunda

SCORUL WELLS

PROBABILITATE

SCAZUTASCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -


48/61



49/61


venoasa profunda

SCORUL WELLS

PROBABILITATE

SCAZUTASCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA


- +

-

-- +

+

+

+ -

Computer tomograf


50/61

Computer tomograf.


51/61


52/61

Pacient, 53 de ani

APP: > schizofrenie


Marire de volum membru inferior drept. Durere membru inferior drept.

Cianoza membru inferior drept.

Istoric: > fenomene debutate in ultimele 5 zile.



53/61

ptromboza

venoasa profunda

SCORUL WELLS

PROBABILITATE

SCAZUTASCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA

SUSPICIUNII

TRATAMENT

- +

-

-- +

+

+

+ -


54/61

Scorul Wells pentru probabilitatea TVPCancer activ 1




1







4 Estimare clinica aprobabilitatii de


55/61

ptromboza

venoasa profunda

SCORUL WELLS

PROBABILITATE

SCAZUTASCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA

SUSPICIUNII

TRATAMENT

- +

-

-- +

+

+

+ -


56/61

Ecografie

Vena iliaca externa dreapta dilatata

necompresibila cu material trombotic in

interior.

Retroperitoneal- zona semifluida cudiametrul de 8,8 cm circumferentiala.



57/61


SCORUL WELLS

PROBABILITATE

SCAZUTASCOR2

ECOGRAFIE

TRATAMENT D-DIMERI


ECOGRAFIISERIATE

FLEBOGRAFIE RMN

SAU CT

INFIRMAREA

SUSPICIUNII

TRATAMENT

- +

-

-- +

+

+

+ -


58/61

Dar?...

Reevaluare ecografica:

Retroperitoneal voluminoasa

formatiune heterodensa

predominant chistica ce se

dezvolta de la nivelul polului

inferior al rinichiului si pana la

radacina coapsei cu diametrul

transvers de 6,5cm ce

prezinta septuri groase in

interior.

Examen computer tomograf


59/61

Examen computer tomograf


60/61

Drenaj percutanat

de urgenta alabcesuluiretroperitoneal

Tratamentantibiotic sianticoagulant


61/61

DIAGNOSTIC CORECT DE

TROMBOZA VENOASA

Documents

cazuri clinice 2009