CAZURI completate-

CAPITOLUL IV

2. PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE ŞI A PLANURILOR DE

ÎNGRIJIRE

4.1. CAZUL CLINIC NR. 1

ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE ACUTĂ

I. CULEGEREA DATELOR

1).INFORMAŢII GENERALE:

Numele: C

Prenumele: I

Vârsta:19 Ani

Sex: Feminin

Sarea Civilă: Necăsătorită

Ocupația: Elevă

Domiciliul: Sibiu

Religie: Ortodoxă

Naționalitate: Română

Cetăţenie: Română

Grupa sanguină: BIII, Rh –

Data Internării: 02.02.2016

Data Externării: 08.02.2016

2). ANAMNEZA:

a) Antecedente heredocolaterale:

mama: nu prezintă interes;

tata: HTA.

b) Antecedente personale:

a) fiziologice:

menarha la 12 ani, cicluri regulate, flux normal: 4-5 zile;

Ultima menstruație 22.01.2016

b) patologice:1

rujeolă;

otită;

oreion.

c) Condiții de viaţă şi de muncă:

este elevă la liceu;

locuieşte într-un cămin școlar în condiții bune.

d) Comportament faţă de mediu:

este comunicativă;

nu fumează;

nu consumă alcool ;

bea 1 cafea/zi;

nu se știe alergică.

3). MOTIVELE INTERNĂRII:

de aproximativ 2-3 zile pacienta acuză:

cefalee; ameţeli, insomnii; oboseală;

iritabilitate; scăderea randamentului intellectual;

subfebrilitate; transpiraţie abundentă;

dispnee; palpitaţii;

purpură, peteşii, echimoze.

4).ISTORICUL BOLII:

Din relatarea pacientei reiese că boala actuală a debutat insidios în urmă cu mai săptămâni

prin apariţia unor petșii la nivelul toracelui și abdomenului. În timp, pacienta acuză dificultăţi de

respiraţie, palpitații, insomnie, oboseală, febră (37-38ºC), transpiraţii abundente. Pacienta

prezentându-se la urgență, medicul din urgență decide internarea pacientei în secția de

Hematologie, pentru investigații și tratament.

5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:

Leuemie Acută.

6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)

2

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

a) respiraţia:

aspectul toracelui: normal conformat;

simetria mişcărilor;

tipul respiraţiei abdominal;

frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20-22 respiraţii/minut;

nu prezintă tuse, expectoraţie ;

prezintă tahipnee;

prezintă dispnee accentuată la efort, sete de aer;

nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.

b) circulaţia:

puls, frecvenţă, ritm: AV = 80-100 pulsații/minut;

TA sistolică/diastolică: TA = 130 / 70-140/70 mmHg;

nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;

nu prezintă zgomote cardiace aritmice;

prezintă palpitaţii;

nu prezintă cianoză, paloare;

nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;

prezintă oboseală la mers;

nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);

edeme la nivelul membrelor absente;

factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, stă mult în picioare;

stress, anxietate: mediu;

alimentaţia echilibrată.

ANALIZE DE LABORATOR

Tabel. 10 - Analize de laborator hematologice, biochimice

Nr.

Crt

Denumire

Investigaţie

Rezultat

Valori Obţinute U.M.

Interval biologic de

referință

1 Glicemie 118 mg/dl 70-105

2 Colesterol 146,02 mg% < 200

4 Calciu seric total 3,7 mg/dl 8,4 – 10,23

Nr.

Crt

Denumire

Investigaţie

Rezultat



referință

6 Acid uric seric 4,22 mg/l 3,0-8,2

8 Creatinină 0,5 mg/dl 0,6-1,2

10 GPT 30 u/l 8-40

12 WBC –Leucocite 27 10^3/dl 4 - 10

13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62

14 Limfocite (LYM%) 55 % 25 - 33

15 Monocite (MO%) 4 % 3 - 7

16 Eozinofile (EO%) 1 % 1 – 3

17 Bazofile (BY%) 4 % 0 – 1

18 RBC# - Eritrocite 5,6 10^3/dl 3,8 – 5,1

19 HGB – Hemoglobina 8,0 g/dl 11,7 – 15,5

20 HCT% Hematocrit 24,1 % 35 - 45

21 RDW% – Variația distribuției

eritrocitare

10 % 11,5 – 14,5

22 PLT –Trombocite 140 10^3/dl 150 - 400

23 APTT 30,7 sec 25-40

24 VSH 84 mm/h 4 - 15

25 Proteina C Reactivă Pozitivă

26 Ig. A - 0,27 g/l ; Ig. G – 6,21 g/l ; Ig. M – 0,48 g/l

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA

Obişnuinţe alimentare:

orarul meselor: 1 -2 mese/zi;

alimente preferate: toate;

nu prezintă aversiune faţă de anumite alimente;

mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);

lichide consumate: 1000-2000 ml/zi;

restricţii alimentare impuse de dietă;

nu consumă alcool;

refuz de a se alimenta, prezintă inapetență;

utilizare de vitamine şi săruri minerale;4

incapacitate de hidratare alimentară.

Experienţe alimentare:

nu prezintă alergii alimentare;

alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii absente.

Cunoştinţele pacientului:

necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;

modul de alimentaţie ușor dezechilibrat ;

îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.

Greutate corporală:

anterioară şi actuală: G = 53 kg, 170 cm. înălțime;

modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.

Starea de nutriţie:

satisfăcătoare;

deficit de volum lichidian.

Dificultăţi în alimentare:

nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;

fără dificultate de înghițire;

prezintă o masticaţie bună;

3. NEVOIA DE A ELIMINA

Mod de eliminare:

reacţie spontană fiziologică, micţiuni spontane;

urina: 1000-1500 ml/zi, micţiuni normale 4-5 /zi;

culoarea urinei este galben citrin;

reacţia urinei este acidă;

pH-ul urinei = 5-7;

scaune 1/ zi;

nu prezintă constipaţie;

transpiraţii abundente;

reacţia este acidă uşor alcalină.

EXAMEN COMPLET DE URINĂ

5

Tabel. 11 - Examen compet de urină

Nr.

Crt.

Aspecte

Urmărite

Rezultat

Valori Obţinute U.M.Interval biologic de

referință

1 Densitate 1033 1015 – 1030

2 pH 5,5 5 - 7

3 Nitriți Negativ Negativ

4 Glucoză Negativ mg/dl <50 Normal

5 Proteine 30 mg/dl <30 Normal

6 Corpi cetonici Negativ mg/dl <15 Normal

7 Urobilinogen Normal mg/dl <2 Normal

8 Bilirubina Negativ mg/dl <1 Normal

9 Culoare Yellow

10 Leucocite Negativ leu/ul <25 Negativ

11 Eritrocite 1+ ery/ul <5 Negativ

12 Turbiditate Negativ

13 Sediment urină Frecvente celule epiteliale, 4-5 hematii pe câmp

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Sistemul osteoarticular şi muscular:

prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;

intoleranță la efort fizic;

integritate;

amplitudinea mişcărilor;

mobilitate articulară bună;

forţă musculară: tonus muscular scăzut.

Mersul:

mod de deplasare: singură.

Echilibrul:

gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor: efortul fizic normal.

Poziţia corpului şi a membrelor:

atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.

Mobilizare:

capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;6

nu prezintă dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).

Efectele imobilizării:

absente

a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

b) psiho-sociale:

depresia;

modificări de comportament.

Tegumente şi mucoase:

La inspecţie se pot vedea tegumente cu peteșii.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Obişnuinţe de somn:

durata somnului în 3-4ore: pacienta prezintă insomnie datorită neliniștei;

insuficiența orelor de somn: doarme în medie 3-4 ore/noapte;

mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn neliniștit;

capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': nu foloseşte somnifere;

calitatea somnului: nesatisfăcătoare;

pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.

Manifestări ale tulburărilor de somn:

treziri frecvente;

ochii încercănați, astenie;

aţipiri în timpul zilei;

stare de oboseală, somnolență;

dificultate de concentrare în timpul zilei;

irascibilitate.

Factori care pot influenţa somnul:

suprasolicitarea senzorială;

mediu necunoscut;

7

durere,

efort fizic;

stresul emoţional;

medicamentele.

Măsuri de ameliorare

metode utilizate (psihoterapie, relaxare, somnifere).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.

Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:

este capabilă să o facă singură;

nu se îmbracă cu greutate;

nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANTĂ.

Temperatura corpului:

valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37° C - 38° C;

subfebrilitate;

interpretarea curbei termice.

Adaptarea comportamentului:

se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.

Semne şi simptome:

hipertermia prezentă;

hipotermia absentă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

Pielea:

coloraţie;

umiditate;

turgor;

prezintă peteșii, echimoze;

mod de îngrijire (baie, duş): pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice.

Cavitatea bucală:

8

igiena cavităţii bucale: prezintă leziuni bucale, gingivoragii, ulcerații;

alterarea integrității mucoasei bucale.

Părul:

aspect: este aranjat şi spălat .

Unghiile:

aspect: tăiate scurt, îngrijite;

culoare roz.

Atitudine faţă de îngrijirile personale:

preocupare faţă de îngrijirile igienice;

îngrijiri repetate şi nejustificate;

Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice:

fără incapacitatea sau dificultatea de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile, de a-

și efectua toaleta intimă;

Cunoştinţele pacientei:

cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Aprecierea riscului de accidente:

lipsa de cunoştinţe despre securitate;

gradul de conștiență;

stare emoţională: anxioasă;

durere;

mobilitate: bună;

percepţia senzorială (văz, auz);

aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;

respectarea normelor de asepsie.

Atitudinea pacientului:

satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Capacitate senzorială:

integritate;

9

nu prezintă diminuare sau absenţă a reacţiilor senzoriale (văz, auz);

nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.

Comunicarea verbală:

limba vorbită: română;

mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm,intonaţie.

Comunicarea nonverbală:

expresii faciale;

gesturi.

Dorinţa de a comunica:

modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:

comunicarea verbală se face cu uşurinţă.

Percepţia mesajului:

măsura în care este în concordanţă cu realitatea.

Starea mentală:

orientată temporo-spaţial;

capacitatea de concentrare: bună;

memorie bună.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE,

NEVOIA DE A-ŞI PRACTICA RELIGIA

Comportamente şi atitudini:

pacienta este credincioasă, de religie ortodoxă;

respectă restricţiile impuse de religie;

nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;

solicită asistenţă medicală în anumite momente;

nu percepe boala ca pe o pedeapsă.

Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:

fără refuzul asistenţei medicale calificate;

acceptarea unor proceduri medicale.

12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA

Performanţa rolului:

10

rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacientă, este preocupată

de familia ei şi cei din jur;

modul în care este capabilă să îl îndeplinească.


solicitarea şi acceptarea ajutorului;

recunoaşterea progreselor, mulţumită de ceea ce a realizat până acum;

participarea la îngrijiri.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Obiceiul de a se recrea:

tipul activităţilor: citește cărţi de literatură;

frecvent cu efectul relaxant.

Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:

prezintă interes;

hobby: excursii, muzică.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

Nivel actual de cunoştinţe:

pacienta are cunoștințe insuficiente despre boală, tratament;

voinţa de a învăţa cum să-și mențină sănătatea;

factori care motivează învăţarea, pune întrebări, este receptivă la recomandările făcute de

medic;

se informează, întreabă des despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE 02.02.2016

Tabel. 12 - Grila de stabilire a gradului de dependență

Nr.

Crt.Nevoia fundamentală Dependent Independent

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X

3. Nevoia de a elimina. X

11

Nr.


4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X

7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X

8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi

mucoasele.

X

9. Nevoia de a evita pericolele. X

10. Nevoia de a comunica. X

11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale,

nevoia de a-şi practica religia.

X

12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se

realiza.

X

13. Nevoia de a se recrea. X

14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (02.02 - 08.02.2016)

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.

2. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.

3. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.

4. Nevoia de a dormi şi a se odihni.

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE:

1. Alterarea funcțiilor vitale, manifestată prin dispnee și anxietate.

2. Proces infecțios, manifestat prin transpiraţie, sete, neliniște.

3. Dificultatea de a se alimenta, manifestată prin inapetenţă, scădere în greutate.

4. Somn perturbat, din cauza mediului spitalicesc, manifestat prin insomnie, durere, disconfort

fizic.

Tabel. 13 - Obiective și intervenții

12

III. ObiectiveIV. Intervenţii

autonome

V. Intervenţii

delegateVI. Evaluare

1- Pacienta să-și diminueze

anxietatea și dificultatea de

a respira în termen de5 zile.

- am aerisit salonul (3 ori/zi);

- am asigurat pacientei poziţia

semișezândă;

- am învăţat pacienta să facă

exerciţii respiratorii;

- am asigurat un aport suficient

de lichide;

- am pregătit psihic pacienta în

vederea oricăror tehnici la care

va fi supusă.

- am monitorizat R, P, TA,

- la indicația

medicului

administrez oxigen

prin mască de

oxigen, la nevoie.

- la indicația

medicului

administrez:

Hidrocortizon.

- prin aerisirea

salonului,

administrarea

oxigenoterapiei,

pacienta după 4

zile prezintă o

stare generală mai

bună şi a dispărut

dificultatea de

respiraţie.

2- Pacienta să-şi mențină

temperatura corpului în

limite normale.

- la orele 8:30 şi 20:30 comunic

cu bolnavă despre boală,

importanţa intervenţiilor şi a

tratamentelor;

- aerisesc salonul și mențin o

temperatură adecvată în salon.

- am monitorizat T°.

- La indicația

medicului

administrez

medicamentul

prescris

- starea pacientei

a evoluar bine în

decursul a 2 zile

de la începerea

tratamentului

prescris de medic.

3- Pacienta să nu mai

prezinte inapetenţă.

- am asigurat pacientei suport

nutriţional

- am explicat pacientei

importanţa vitaminelor şi

consumul de fructe proaspete,

importanţa hidratării, consum

de 2l de apă /zi.

- am recomandat pacientei

preparate din lapte şi

brânzeturi, ouă, carne.

- am efectuat bilanţul hidric

(ingesta-excreta)..

- la indicația

medicului

administrez:

vitaminoterapia:

vit. B1, B2, B6,

B12 dizolvat în ser

fiziologic (i.v.).

Clorură de Ca.

- pacienta după 7

zile și-a recăpătat

pofta de mâncare.

4 - Pacienta să nu mai

prezinte insomnie, durere

- am asigurat un mediu adecvat,

fără zgomote în salon;

- la indicația

medicului

-prin aerisirea

salonului,

13


autonome

V. Intervenţii


din cauza bolii.. - am discutat cu pacienta despre

evoluţia bolii

- am aerisit salonul;

- am stabilit un program de

somn şi odihnă;

- favorizarea ritualilor

adormirii:citit,

privit la TV;


exerciţii de relaxare;.

administrez:

Diazepam

1tb/seara.

Tramadol 1fl/zi.

reducerea

zgomotelor și

administrarea

somniferelor

pacienta după 3

zile are un somn

mai liniștit și mai

odihnitor.

- Pacienta are o

stare generală

bună

7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016)

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (08.02.2016)


2. Nevoia de a se alimenta și hidrata

DIAGNOSTIC DE ÎNGRJIRE:

1. Dispnee manifestată prin dificultate de a respira din cauza anxieătii.

2. Deshidratare, legată de vărsături, consum insuficient de lichide, manifestat prin scădere

ponderală

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA EXTERNARE (08.02.2016)


Nr.






14

Nr.






mucoasele.

X



11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, nevoia

de a-şi practica religia.

X

12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se realiza. X





autonome

V. Intervenţii



prezinte dispnee, să aibă o

respirație adecvată.



- am asigurat un aport suficient

de lichide;

- am pregătit psihic pacienta în

vederea oricăror tehnici la care

va fi supusă.

- am monitorizat R, P, TA.

- la indicația

medicului

administrez oxigen

prin mască de

oxigen.

- la indicația

medicului

administrez:

Vibrocil pic.

- prin aerisirea

salonului,

administrarea

oxigenoterapiei,

pacienta prezintă

o stare generală

mai bună.

2. Pacientul să se poată

alimenta fără teamă.

- am administrat pacientului

dieta de protecție gastrică

Am administrat la

indicația

medicului:

- vitamine B 1, B

6

- pacientul a

început să

mănânce mai

bine

15

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016):

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

a) respiraţia:

aspectul toracelui;



frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20 respiraţii/minut;

nu prezintă tuse, expectoraţie;

prezintă ușoară dispnee,

pacienta prezintă durere;


b) circulaţia:

puls, frecvenţă, ritm; AV = 80 pulsații/minut;

T.A. sistolică, diastolică; TA =130/70 mmHg;



nu prezintă palpitaţii;






factori de risc: sedentarism mediu prin muncă sedentară;

stres, anxietate: mediu.



orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;

alimente preferate: ciocolata, fructe;

are aversiune faţă de anumite alimente: brânzeturi;


16

lichide consumate 1000-2000 ml/zi;


urmează regim alimentar lacto-făinos;


fără ingestie de lichide şi alimente interzise;

nu refuză de a se alimenta;

nu utilizează vitamine şi săruri minerale.


fără alergii alimentare.


nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;


modul de alimentaţie echilibrat;

nu îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.


anterioară şi actuală: G = 53 kg;

pacienta percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.


normală.



prezintă o masticaţie bună.


Mod de eliminare:

prezintă micţiuni spontane nedureroase;

urina: 1000-1500 ml/zi, culoare galben citrin;

materii fecale: scaun normal;

transpiraţie redusă.

Motilitatea gastro-intestinală:

zgomote intestinale: absente.

17



integritate;


mobilitate articulară: mobilitate bună, forţă musculară.

Mersul:

mod de deplasare: singură, fără mijloace auxiliare (baston,cârjă, cadru, personal).

Echilibrul:

gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor.



Mobilizare:

capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;

dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).


a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

b) psiho-sociale:

depresia;

modificări de comportament: nu.



durata somnului în 24 ore: pacientul este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;

nu mai prezintă insomnii;

mod de alternare a ritmului somn-veghe;

calitatea somnului: satisfăcătoare;



18

fără treziri frecvente;


odihnită;

irascibilitate absentă;

nu prezintă scăderea memoriei.



mediu necunoscut;

efort fizic;

stresul emoţional.

Măsuri de ameliorare:

metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).




nu necesită ajutor;


7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANTĂ


valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-37° C.



se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate;

normal.

Semne şi simptome:

hipertermia absentă;



Pielea:

19

coloraţie: normal colorată;

umiditate;

turgor;

integritate;

mod de îngrijire (baie, duş): are grijă de aspectul fizic.

Cavitatea bucală:

igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.

Părul:

aspect: părul este aranjat, îngrijit.

Unghiile:


culoare roz.

Atitudine faţă de îngrijirile personale


îngrijiri repetate şi justificate;

refuz de a se îngriji.

Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice

nu prezintă incapacitate sau dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile,

de a-și efectua toaleta intimă.






gradul de conştienţă;

stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece durerea s-a diminuat;

mobilitate bună;





20

nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;

nu refuză tratamentului;

nu prezintă violență.



integritate;

nu prezintă diminuarea sau absenţa reacţiilor senzoriale (văz, auz);

nu prezintă utilizarea protezelor auditive;



limba vorbită: româna

mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, intonaţie.


expresii faciale;

gesturi.






Starea mentală:

orientarea în timp şi spaţiu;

capacitatea de concentrare bună;

memorie bună.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE, NEVOIA DE A-

ŞI PRACTICA RELIGIA


participă la serviciul religios;



21




nu refuză asistenţă medicală calificată;




rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacient: este preocupată de

familia ei şi cei din jur;

modul în care este capabil să îl îndeplinească.



recunoaşterea progreselor: mulţumită de ceea ce a realizat până acum.



tipul activităţilor: se uită la TV, citește;

frecvent, efect relaxant.


prezintă interes;

nu prezintă incapacitate.



voinţa de a învăţa;

pacienta are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament;

factori care motivează învăţarea: este receptivă la recomandările făcute de medic;

se informează, întreabă despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.

Factorii care influenţează învăţarea:

forţa fizică;

starea generală;

22

Epicriza:

Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat, astenie,

fatigabilitate, subfebrilitate, palpitaţii, tahipnee, care sub tratament specific a avut o evoluţie ușor

ameliorată. În data de 08.02.2016 se externează.

Recomandări la externare:

Să se prezinte la control în termenul stabilit de medic.

Să urmeze tratamentul prescris de medic.

Să ţină regimul stabilit şi să nu facă efort fizic mare.

PLAN TERAPEUTIC

Tabel. 16 - Plan Terapeutic

Nr.

Crt.

Medicamente Ziua

1

Ziua

2

Ziua

3

Ziua

4

Ziua

5

Ziua

6

Ziua

7

Data 02.02. 03.02. 04.02. 05.02 06.02 07.02 08.02

1. Tramadol fl X X X X X X X

2. Vibrocil pic. X X X X X X X

3. Clindamicyn tb. X X X X X X X

4. Paracetamol tb X X X X X X X

5. Clorură de Ca. fl. X X X X X X X

6. Prendinson tb. X X X X X X X

7. Vitamina: B1, B2,

B6, B12 (i.v.)

X X X X X X X

8. O2 prin mască X X X X X X -

9 Vinkristina (i.v) X X X X X X X

10 Mercaptopurina (i.v) X X X X X X X

11 Methotrexat (i.v) X X X X X X X

4.2. CAZUL CLINIC NR.223

ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE LIMFOBLASTICĂ ACUTĂ.



Numele: R

Prenumele: M

Vârsta: 16 Ani

Sex: Feminin


Ocupația: Elevă

Domiciliul: Sibiu

Religie: Ortodoxă



Grupa sanguină: AB IV, Rh +



2). ANAMNEZA:


mama: sănătoasă;

tata: decedat.


a) fiziologice:

menarha la 14 ani, flux normal: 4-5 zile, la 26 zile;

Ultima menstruație 06.01.2016

b) patologice:

rujeolă;

oreion.


este elevă;

locuieşte, cu părinții, într-un apartament cu 2 camere în condiții bune.

24


nu este comunicativă;

nu fumează;

nu consumă alcool;

bea 1 cafea/zi;



- reevaluare psio-biologică;

- continuare chimioterapie – cefalee;

4).ISTORICUL BOLII:

Pacientă în vârstă de 16 ani în evidența secţiei de Hematologie acuză cefalee, se internează pentru consult clinic și

continuare chimioterapie.


Leucemie acută Limfoblastică.



a) respiraţia:






nu prezintă tahipnee;



b) circulaţia:

puls, frecvenţă, ritm: AV =70-80 pulsații/minut;

25

TA sistolică/diastolică: TA = 110/70-130/80 mmHg;














Nr.

Crt

Denumire

Investigaţie

Rezultat



referință


2 Colesterol 120 mg% < 200




10 GPT 20 u/l 8-40


13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62

14 Limfocite (LYM%) 58 % 25 - 33

15 Monocite (MO%) 3 % 3 - 7


17 Bazofile (BY%) 4 % 0 – 1


19 HGB - Hemoglobina 8,5 g/dl 11,7 – 15,5

20 HCT% Hematocrit 23,2 % 35 - 45

26

Nr.

Crt

Denumire

Investigaţie

Rezultat



referință


eritrocitare

10,2 % 11,5 – 14,5


23 APTT 30,7 sec 25-40

24 VSH 70 mm/h 4 - 15


26 Ig. A - 0,25 g/l ; Ig. G – 6,23 g/l ; Ig. M – 0,47 g/l




pacienta preferă toate tipurile de alimente;




nu prezintă restricţii alimentare;

consumă alcool ocazional;

refuz de a se alimenta, prezintă inapetenţă,1– 2 mese/zi.

utilizare de vitamine şi săruri minerale;



alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii: absente.









satisfăcătoare.

27





Mod de eliminare:





pH-ul urinei = 5-7;

scaune 1/ la 3 zile;

prezintă constipaţie;



EXAMEN DE URINĂ

Tabel. 18-Examen complet de urină

Nr.

Crt.

Aspecte

Urmărite

Rezultat


referință

1 Densitate 1035 1015 – 1030

2 pH 5,7 5 - 7







9 Culoare Yellow



28

Nr.

Crt.

Aspecte

Urmărite

Rezultat


referință





nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;

integritate;



forţă musculară: tonus muscular.

Mersul:


Echilibrul:




Mobilizare:




absente

a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

b) psiho-sociale:

depresia;



29

La inspecţie se pot vedea tegumente normal colorate;

La nivelul tegumentelor apar peteșii.






capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': nu foloseşte somnifere;




insomnie din cauza problemelor de sănătate;

pacienta are un somn neliniștit

treziri frecvente;

ochii încercănați


dificultate de concentrare în timpul zilei.



mediu necunoscut;

durere,

efort fizic;

stresul emoţional;

medicamentele.


metode utilizate (psihoterapie, relaxare).





30




valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37,5° C - 38° C;

subfebrilitate;




Semne şi simptome:




Pielea:

coloraţie ;

umiditate;

turgor;

integritate;


Cavitatea bucală:

igiena cavităţii bucale: prezintă leziuni bucale (ulcerații).

Părul:

aspect: este aranjat şi spălat.

Unghiile:


culoare roz.





31










durere;

mobilitate: bună;





satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;



integritate;







expresii faciale;

gesturi.




32



Starea mentală:



memorie bună.




pacienta este de religie ortodoxă,















recunoaşterea progreselor, mulţumit de ceea ce a realizat până acum;




tipul activităţilor: se uită la emisiuni TV;

33



prezintă interes;

hobby: dans, excursii.






medic;


GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE (12.02.2016)


Nr.










mucoasele.

X





X


realiza.

X

34

Nr.









8. Nevoia de a evita pericolele.


1. Dispnee, manifestată prin dificultatea de a respira, senzaţie de sufocare.din cauza anxietății.

2. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale, manifestată prin

subfebrilitate, transpiraţii din cauza temperaturii corporale ridicate.

3. Dificultatea de a se alimenta manifestat prin inapetenţă.

4. Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere, fatigabilitate.



autonomeV. Intervenţii delegate VI. Evaluare

1- Pacienta să-și

diminueze dificultatea

de a respira în termen de

5 zile.


- am umezit aerul din

încăpere cu apă alcoolizată;

- am asigurat pacientei

poziţia semișezândă;



- am pregătit psihic pacienta

în vederea oricăror tehnici la

care va fi supusă.

- la indicația medicului

administrez oxigen

prin mască de oxigen,

la nevoie.


administrez:

Vibrocil pic

- prin aerisirea

salonului,

administrarea

oxigenoterapiei,

pacienta după 4

zile prezintă o

stare generală mai


dificultatea de

respiraţie.

35



2- Pacienta să-şi

diminueze subfebrilitatea

și transpiraţia abundentă

în termen de 3zile.

- Pacienta să-şi mențină


limite normale,

- comunic cu bolnavă despre

boală, importanţa

intervenţiilor şi a

tratamentelor;


temperatură adecvată în

salon.

- schimb lenjeria de pat la

nevoie.


administrez

antipiretice:

Paracetamol 3x1 tb/zi

(p.o.), Algocalmin 3x1

tb/zi (p.o.); Prendinson

2x2mg/zi (i.v.);

- asigur lichide prin

perfuzie (1000ml ser

fiziologic/zi, orele:10).

- prin

administrarea de

antipiretice,

aerisirea salonului

și tratament cu

antibiotic bolnava

devine afebrilă.



- servesc mâncărurile de 5

ori/zi.

- am educat pacienta să aibă

un regim echilibrat.

- am monitorizat funcțiile

vitale și vegetative.


asigur regim lacto-

făinos;

Vitaminoterapie: B1,

B2, B6, B12 (i.v).

- pacienta după 7


pofta de mâncare.


prezinte durere,

diminuarea procesului

infecțios, prevenirea

apariției complicațiilor.

- am educat pacienta să

adopte poziții antalgice.

- am pregătit pacient pentru

explorări radiologice.

- am încurajat pacienta să-și

exprime stările psihologice.

- la indicația

medicului am

administrat:

Vinkristina,

Mercaptopurina,

Methotrexat în soluție

perfuzabilă (i.v.).

- pacienta prezintă

o stare ameliorată,

boala pacientei

intră în remisie.






36

1. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită subfebrilității,

transpiraţie abundentă din cauza temperaturii ridicate.

5. . Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere,

fatigabilitate.



Nr.










mucoasele.

X





X


realiza.

X





a) respiraţia:

aspectul toracelui;

37





nu prezintă dispnee,


b) circulaţia:
















alimente preferate: fructe, legume;








nu utilizează vitamine şi săruri minerale.

38












normală.





Mod de eliminare:




transpiraţie abundentă.





integritate;



Mersul:


39

Echilibrul:




Mobilizare:




a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

b) psiho-sociale:

depresia;




durata somnului în 24 ore: pacienta este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;








odihnită;





40

mediu necunoscut;

efort fizic;

stresul emoţional.










valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-36,9° C.




normal.

Semne şi simptome:




Pielea:


umiditate;

turgor;

integritate;


Cavitatea bucală:


41

Părul:


Unghiile:


culoare roz.




nu prezintă refuz de a se îngriji.










stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece nu mai prezintă dispnee;

mobilitate bună;










integritate;

42








expresii faciale;

gesturi.






Starea mentală:



memorie bună.













43










tipul activităţilor: se uită la TV;



prezintă interes;









forţa fizică;

starea generală;

Epicriza:

Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat dispnee,

tahipnee, transpirații, frison, paliditate, astenie, inapetență, insomnie, care sub tratament specific

a avut o evoluţie favorabilă. În data de 18.02.2016 se externează.



44



PLAN TERAPEUTIC


Nr.

Crt.

Medicamente Ziua

1

Ziua

2

Ziua

3

Ziua

4

Ziua

5

Ziua

6

Ziua

7

Data 12.02. 13.02. 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02

1 Vibrocil pic. X X X X X X X

2 Algocalimin fl. X X X X X X X

3 Paracetamol tb. X X X X X X X

4 Vitamina B1,

B2, B6, B12

(i.v.).

X X X X X X X

5 Ser fiziologic

(i.v.)

X X X X X X X

6 O2 prin mască X X X X X X -

7 Prendinson tb. X X X X X X X

8 Vinkristina (i.v.) X X X X X X X

9 Mercaptopurina

(i.v.)

X X X X X X X

10 Methotrexat

(i.v.)

X X X X X X X

45

4.3. CAZUL CLINIC NR.3

ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE MIELOBLASTICĂ ACUTĂ



Numele: L

Prenumele: M

Vârsta: 20 Ani

Sex: Feminin


Ocupația: Elevă

Domiciliul: Mediaș, Sibiu

Religie: Ortodoxă



Grupa sanguină: A II, Rh+



2). ANAMNEZA:


mama: diabet zaharat;

tata: nu prezintă interes.


a) fiziologice:

menarha la 12 ani, cicluri regulate, flux normal: 4-5 zile;

b) patologice:

rujeolă;

varicelă.


locuieşte într-un casă cu 2 camere în condiții bune.

46


comunicativă;

nu fumează;

nu consumă alcool;

bea 1 cafea/zi;



epistaxis; paloare; anemie;

cefalee; ameţeli, insomnii; oboseală; iritabilitate;

scăderea randamentului intellectual;

subfebrilitat;

dispnee, palpitaţii;

purpură, peteşii.

4).ISTORICUL BOLII:

Pacienta în vârstă de 20 ani se internează în secția de hematologie cu epistaxis, amețeală,

paloare, anemie, stare generală alterată.Se află în evidența secției de hematologie de 3 luni de

zile cu diagnosticul de Leucemie mieloblastică acută.


Leucemie mieloblastică acută



a) respiraţia:





47


prezintă tahipnee;



b) circulaţia:

puls, frecvenţă, ritm: AV = 68-78 pulsații/minut;

TA sistolică/diastolică: TA = 120/70-130/80 mmHg;



prezintă palpitaţii;











Nr.

Crt

Denumire

Investigaţie

Rezultat



referință


2 Colesterol 146,02 mg% < 200




10 GPT 30 u/l 8-40


13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62

14 Limfocite (LYM%) 55 % 25 - 33

48

Nr.

Crt

Denumire

Investigaţie

Rezultat



referință

15 Monocite (MO%) 4 % 3 - 7


17 Bazofile (BY%) 4 % 0 – 1


19 HGB - Hemoglobina 8,0 g/dl 11,7 – 15,5

20 HCT% Hematocrit 24,1 % 35 - 45


eritrocitare

10 % 11,5 – 14,5


23 APTT 30,7 sec 25-40

24 VSH 84 mm/h 4 - 15


26 Ig. A - 0,27 g/l ; Ig. G – 6,21 g/l ; Ig. M – 0,48 g/l.







restricţii alimentare impuse de dietă: nu;

nu consumă alcool;

utilizează vitamine şi săruri minerale;

prezintă inapetenţă:1– 2 mese/zi.



alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii absente.





49





satisfăcătoare.



inapetență;



Mod de eliminare:





pH-ul urinei = 5-7;

scaune 1/ zi;

nu prezintă constipaţie;



EXAMEN DE URINĂ

Tabel.23 - Examen complet de urină

Nr.

Crt.

Aspecte

Urmărite

Rezultat


referință

1 Densitate 1025 1015 – 1030

2 pH 5,9 5 - 7




50

Nr.

Crt.

Aspecte

Urmărite

Rezultat


referință




9 Culoare Yellow







nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;

integritate;



forţă musculară: tonus muscular.

Mersul:


Echilibrul:




Mobilizare:




absente

a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

51

respiratorii;

urinare.

b) psiho-sociale:

depresia;



la nivelul tegumentelor apar peteșii.






capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': foloseşte somnifere;




treziri frecvente;

coşmaruri;

ochii încercănați



dificultate de concentrare în timpul zilei;

irascibilitate.



mediu necunoscut;

durere,

efort fizic;

stresul emoţional;

medicamentele.


52

metode utilizate (psihoterapie, relaxare, somnifere).








valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37,2° C – 37,8° C;

subfebrilitate;




Semne şi simptome:




Pielea:

coloraţie ;

umiditate;

turgor;

integritate;


Cavitatea bucală:


Părul:

aspect: este aranjat şi spălat.

Unghiile:


53

culoare roz.














durere; anxietate;

mobilitate: bună;





satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii.



integritate;







54

expresii faciale;

gesturi.






Starea mentală:



memorie bună.




pacienta este credincioasă, participă la serviciul religios;















recunoaşterea progreselor, mulţumit de ceea ce a realizat până acum;

55




tipul activităţilor: se uită la TV;



prezintă interes;

hobby: muzică populară.






medic;


GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE 22.02.2016


Nr.










mucoasele.

X


56

Nr.





X


realiza.

X










1. Dispnee, manifestată prin dificultatea de a respira, senzaţie de sufocare.din cauza anxietății.

2. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale, manifestată prin

subfebrilitate, transpiraţii din cauza temperaturii corporale ridicate.

3. Dificultatea de a se alimenta manifestat prin inapetenţă.





1- Pacienta să-și

diminueze dificultatea

de a respira în termen de

5 zile.


- am umezit aerul din

încăpere cu apă alcoolizată;

- am asigurat pacientei

poziţia semișezândă;


administrez oxigen

prin mască de oxigen,

la nevoie.


- prin aerisirea

salonului,

administrarea

oxigenoterapiei,

pacienta după 4

57





- am pregătit psihic pacienta

în vederea oricăror tehnici la

care va fi supusă.

administrez:

Vibrocil pic

zile prezintă o

stare generală mai


dificultatea de

respiraţie.

2- Pacienta să-şi

diminueze subfebrilitatea

și transpiraţia abundentă

în termen de 3zile.

- Pacienta să-şi mențină


limite normale,

- comunic cu bolnavă despre

boală, importanţa

intervenţiilor şi a

tratamentelor;


temperatură adecvată în

salon.

- schimb lenjeria de pat la

nevoie.


administrez

antipiretice:

Paracetamol 3x1 tb/zi

(p.o.), Algocalmin 3x1

tb/zi (p.o.); Prendinson

2x2mg/zi (i.v.);

- asigur lichide prin

perfuzie (1000ml ser

fiziologic/zi, orele:10).

- prin

administrarea de

antipiretice,

aerisirea salonului

și tratament cu

antibiotic bolnava

devine afebrilă.



- servesc mâncărurile de 5

ori/zi.

- am educat pacienta să aibă

un regim echilibrat.

- am monitorizat funcțiile

vitale și vegetative.


asigur regim lacto-

făinos;

Vitaminoterapie: B1,

B2, B6, B12 (i.v).

- pacienta după 7


pofta de mâncare.


prezinte durere,

diminuarea procesului

infecțios, prevenirea

apariției complicațiilor.

- am educat pacienta să

adopte poziții antalgice.

- am pregătit pacient pentru

explorări radiologice.

- am încurajat pacienta să-și

exprime stările psihologice.

- la indicația

medicului am

administrat:

Vinkristina,

Mercaptopurina,

Methotrexat în soluție

perfuzabilă (i.v.).

- pacienta prezintă

o stare ameliorată,

boala pacientei

intră în remisie.




58



1. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită subfebrilității,

transpiraţie abundentă din cauza temperaturii ridicate.




Nr.









8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi mucoasele. X



11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, nevoia de a-şi

practica religia.

X

12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se realiza. X





a) respiraţia: 59

aspectul toracelui;





nu prezintă dispnee,

pacienta nu prezintă durere;


b) circulaţia:
















alimente preferate: ciocolata, fructe;

are aversiune faţă de anumite alimente: brânzeturi;






60



utilizează vitamine şi săruri minerale.












normală.





Mod de eliminare:




transpiraţie redusă.





integritate;


61


Mersul:


Echilibrul:




Mobilizare:




a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

b) psiho-sociale:

depresia;




durata somnului în 24 ore: pacientul este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;








odihnită;


62




mediu necunoscut;

efort fizic;

stresul emoţional.










valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-37° C.




normal.

Semne şi simptome:




Pielea:


umiditate;

turgor;

integritate;

63


Cavitatea bucală:


Părul:


Unghiile:


culoare roz.




refuz de a se îngriji.










stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece nu mai prezintă dispnee;

mobilitate bună;








64



integritate;








expresii faciale;

gesturi.






Starea mentală:



memorie bună.











65












tipul activităţilor: se uită la TV, citește;



prezintă interes;









forţa fizică;

starea generală;

Epicriza:

66

Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat senzaţia

de palpitaţii, tahipnee, astenie, fatigabilitate, care sub tratament specific a avut o evoluţie

favorabilă. În data de 28.02.2016 se externează.





PLAN TERAPEUTIC


Nr.

Crt.

Medicamente Ziua

1

Ziua

2

Ziua

3

Ziua

4

Ziua

5

Ziua

6

Ziua

7

Data 12.02. 13.02. 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02

1 Vibrocil pic. X X X X X X X

2 Algocalimin fl. X X X X X X X

3 Paracetamol tb. X X X X X X X

4 Vitamina B1, B2,

B6, B12 (i.v.).

X X X X X X X

5 Ser fiziologic (i.v.) X X X X X X X

6 O2 prin mască X X X X X X -

7 Prendinson tb. X X X X X X X

8 Vinkristina (i.v.) X X X X X X X

9 Mercaptopurina

(i.v.)

X X X X X X X

10 Methotrexat (i.v.) X X X X X X X

67

Documents

CAZURI completate-