cazuri clinice - digestiv

8/12/2019 cazuri clinice - digestiv

1/62


2/62

CAZ 1 S.A. 36 ani, sex feminin; mediu de provenien: urban;

MI:disfagie;dureri retrosternale;

regurgitaii;

AHCAPP f ara date semnificative;APFCVM sitofobie;

Medicaie: antispastice;


3/62

Boala actual a debutat insidios n urm cu 4 ani prinfenomene de disfagie, variabile n timp ca durat i interval.Disfagia este capricioas fiind prezent cnd pentru alimentesolide cnd pentru lichide, niciodat complet . n evoluie auap rut durerile, localizate retrosternal mai frecvente la debutulbolii. Asociat mai acuz regurgitai i, ce conin alimentenedigerate.

La simptomele sus menionate se asociaz i o sialoreerelativabundent .

Se prezint la medicul de familie, unde i s-a prescristratament antispastic, iniial eficient. Examenul radiologicefectuat ulterior arat o dilatare a mediastinului, motiv pentrucare este ndrumat n serviciul nostru pentru investigaii

suplimentare i tratament.

ISTORICUL BOLII:


4/62

Rgr pulmonar:

- dilatareamediastinului ;

- inomogenitateaopacitii cardiace;


5/62

Examenul obiectiv (aparat digestiv):

Inspecie : cavitate bucal de aspect normal, dentiie pstrata, mucoasa normal colorat . Abdomen simetric, mobilcu micrile respiratorii, cicatriceaombilical de aspect normal,

Palpare : abdomen suplu, elastic, uoar sensibilitate la palpare la nivelul epigastrului,mai ales la nivelul punctului xifoidian , ficat, splina palpatoriu n limite fiziologice.

P ercuie : timpanism.Auscultaie : zgomote hidroaerice prezente.


6/62

1. Interpretare clinic: sindrom esofagian

2. Diagnostic diferenial:

- Achalazia;- Tumori (benigne/maligne);- Pseudoachalazia;- Spasm esofagian difuz;- Compreiuni extrinseci;- Sindrom coronarian;- Reflux gastro-esofagian;


7/62

- esofagdilatat , cu segmentul

distal ngustat simetric n cioc de pasre , cu minim

pasaj esogastric n momentul

examinrii.

Ba pasaj :

EKG: RS, AV-85/min, ax QRS

intermediar, fr modificri

patologice.

Explorri paraclinice:


8/62


9/62

- absena contraciilor peristaltice n jumtatea distal;

- relaxarea incomplet a SEI;- creterea presiunii SEI n repaus.

Manometrie:


10/62

CT cu substan de contrast:


11/62

Pe baza datelor clinice i paraclinice se stabiletediagnosticul final: ACHALAZIA

COMPLICAII :

- infecii bronhopulmonare;- malignizare (foarte rar);

- esofagita;

- caexie;- hemoragiadigestiv;


12/62

TRATAMENT:

Obiective -ameliorarea simptomatologiei i prevenirea complicaiilor;

Medicamentos: relaxante ale musculaturii netede (nitrai;BCC; teofilina

- injectarea de toxin botulinic n SEI; Dilataia SEI: hidrostatic/ pneumatic; (risc de perforaie) Chirurgical:cardiomiotomia prin seciunea longitudinal a fibrelor

musculare circulare;

PROGNOSTIC: favorabil sub tratament.


13/62

CAZ 2 N.M., 42 ani, sex masculin, mediu rural;

MI:- dureri epigastrice;

- greuri, v rsturi;- scdere n greutate;- pirozis;- regurgitaii; - disfagie;- dureri retrosternale;- saietate precoce;- senzaie de plenitudine gastric;


14/62

AHC:

f r importan;

APP:ulcer duodenal n 2009;

CMV:efort fizic intens;afirmativ f r consum de toxice;

Manifestri generale: curb ponderal descendent (12kg n 10 luni);

apetit sczut;


15/62

ISTORICUL BOLII:Boala actual a debutat insidios n urma cu 3 ani cu dureri

epigastrice, pirozis, greuri, vrsturi acide. Pacienta s-aprezentat la medic, unde a fost diagnosticat n mai 2009 cu UD(pe baza simptomatologiei clinicei a unui examen baritat). nurma tratamentului simptomatologia iniial s-a ameliorat darulterior a reaprut i chiar s-a agravat. n prezent

acuz:

- dureri epigastrice care apar tardiv postalimentar, cu caracterde arsur, cu durat de aprox 30 min,i care se amelioreaz dup administrarea de antiacide. Asociat mai prezinta greuri i vrsturi abundente cu resturi alimentare nedigerate aprutetardiv postalimentar i care duc la ameliorareasimptomatologiei.- pirozis - dup mese i n clinostatism;- regurgita ii acide ;- disfagie pt solide i dureri retrosternale cu caracter constrictiv;

- saietate precoce, senzaie de plenitudine gastric ;


16/62

Examen obiectiv:

tegumente uscate, palide;esut celular subcutanatdiminuat (emaciere);

dilatarea postprandial aregiunii epigastrice cuunde peristaltice vizibilei contracii(bombri)

intermitente;clapotaj gastric matinal;

sensibilitate la palpare la

nivelul epigastrului.


17/62

Interpretare clinic:

- v rsturi - tardive postalimentari care calmeaz parialdisconfortul pacientei - senzaia de plenitudine gastric i saietate precoce - scderea ponderal

- greuri - v rsturi - pirozis - disfagie - durerei retrosternale

- durerea ritmicitatea caracter durat - periodicitate

1. Sindrom de insuficien evacuatorie gastric

2. Sindrom esofagian

3. Sindrom dispeptic ulceros


18/62

Diagnostic diferenial:

Cauze funcionale:gastropareza diabetic; Cauze mecanice:Benigne:

Maligne:

ulcer gastric i duodenal; polip gastric; chist pancreatic (cefalic); calcul biliar (sindrom Bouveret ); stenoz hipertrofic de pilor;

cc gastric; cc pancreatic; ampulom vaterian; cc duodenal; colangiocarcinom;


19/62


Biologic: VSH= 22mm/h HB=10,5 g% Ht= 34% MCV/ CHEM

Fe=40ug/dl L= 6900Tr= 280000glicemie=80 mg/dl uree=32 mg/dlcreatinina=0,9 mg/dlColesterol 244 mg/dl TG=80 mg/dlTGO=31 U/lTGP=17 U/l

Ex. urina: A,P,Z neg, sediment - nimic patologic


20/62


Bariu pasaj:

- stomac mult dilatat cuevcuare mult ntrziat;


21/62

Ecografie abdominala:

colecist transonic, cudat. n

rest fara modificari

semnificative.

Gastroscopia :- esofag cu reflux lichidian ialimentar. Mucoasa cu edem,

congestie i eroziuni .


22/62

Gastroscopie:

- stomac pilor rigid cu 3ulcere n canalul piloric istenoza care nu permitetrecerea endoscopului.Resturi alimentare. Biopsiiantrale.

Concluzii: - esofagit dereflux;

- ulcer piloric - duodenalstenozant;

- insuficien evacuatoriegastric;


23/62

Diagnostic final:

Ulcer duodenal bulbar.

Stenoz piloric postulceroas.

Esofagit de reflux. Anemie feripriv.

Hipercolesterolemie.


24/62

Comlica ii:

Ulcer: hemoragie; perforatie;

penetraie; stenoza:

reflux gastro-esofagian; scdere n greutate.


25/62

Tratament:

I. Medicamentos:- inhibitori de pomp de protoni;

- propulsive;- preparate de fier;

- hipolipemiante;


26/62

II. Endoscopic:- s-au practicat 2 pai de dilatare pneumatica

iniial cu balon de 8 mmi apoi cu balon de 10 mm.


27/62

Gastroscopia de control la 3 luni:


28/62


29/62

Hemoptizie /Hematemeza

Precedata/expulzia Senzatia de caldura

retrosternalaSenzatia opresiunetoracicaIn timpul unui efort de

tuse

senzatia de balonare,

greataSenzatia de greutatein epigastruIn timpul unui efort

de vomaSangele eliminat Aerat, necoagulabil,

spumos, amestecat cusputa, rosu-deschis

Neaerat, cucheaguri, amestecatcu alimente, rosuinchis

EvolutieUrmarim sputa siscaunul bolnavului

Prin tuse se continuauneori expulzarea demici cantitati de sangeIncetare rapida o zi.

Scaunul careurmeaza este negru(MELENA)Incetare brusca


30/62

Istoricul bolii:

Boalaactual a debutat brusc n ziua internrii, postprandial,cu senzaie de plenitudine gastric dup care au aprut vrsturi nchise la culoare, negricioase, urmate laaproximativ 30 minute de scaune de consisten sczut (pstoase), nchise la culoare, de aspectulpcurei . Stareageneral s-a altereat progresiv, aprnd paliditatea,transpiraii reci, senzaie de sete, tendin la lipotimie nortostatism.

Menionm c anterior internrii singurele acuze alepacientului erau asteniai tulburrile de somn.


31/62

Examenul obiectiv:

stare general alterat;tegumente palide, umede ireci;TA=95/45 mmHg n clinostatism AV=100b/min;

Aparat digestiv:Inspecie: circulaie colateral n cap de meduz.Palpare: abdomen simetric,fr rezisten patologic, la palpareasuperficial sau profund. Ficat la 3 cm sub rebordul costal,margine ascuit, suprafa uor neregulat, de consisten crescut, moderat sensibil. Polul inferior al splinei palpabil.Percuie: timpanism,sgeata hepatic - 14 cm, Auscultaie: zgomote hidroaerice prezente;


32/62

Examenul obiectiv:

- scaune de consisten sczut de aspectul pcurei melen - confirmat de tueul rectal ;


33/62


Diagnostic diferenial:

1. HDS variceal

2. HDS nevariceal

Hemoragie digestiv superioar

hipertensiune portal;

ulcer gastric sau duodenal; sindrom Mallory-Weiss;

gastrita eroziv; esofagita eroziv; cancer gastric;

boala Rendu-Osler;


34/62

Endoscopie digestiv superioar (n urgen):


n 1/3 mediei 1/3 inferioar 4 traiecte variceale grad IIIcu dilataii hematochistice, cu semne desngerare recent .


35/62

Ligatura endoscopic


36/62

Stomac corp gastric cu congestie importanta aspect marmorat

Gastropatia congestiva portal


37/62


Diagnostic diferenial: 1. Prehepatic:

2. Intrahepatic:

3. Posthepatic:

Sindrom de hipertensiune portal

pileflebit/ piletromboz; tromboz de ven splenic; compresiuni ven port;

ciroza hepatic; ciroza biliar primitiv; boli mieloproliferative;

Sdr Budd-Chiari;

Cardiac: ICC, pericardita constrictiv; tromboza venei cave inferioare;


38/62


39/62

Ecografia abdominal

- Ficat cu contur neregulat cumultiplii noduli hipoecogeni

pana la 1 cm (de regenerare) ;-VP (15mm), VS (11mm)i VMS(11mm) dediametru crescut ;- Ascit n cantitate mic.


40/62

Ecografia abdominal o Recanalizarea ligamentului rotund;


41/62

Ecografia abdominal

Splina 15/5 cm splenomegalie


42/62

CT abdominal cu substan de contrast

o ficat cu aspect

inomogen cu multiplii

noduli de regenerare;

o recanalizarea venei

ombilicale;

o ascit n cantitatemic;


43/62

Interpretare clinc: Clinic i paraclinic:

Hemoragie digestiv superioar Sindrom de hipertensiune portal Sindrom asciticSindrom hemoragiparSindrom de encefalopatie portosistemic Sindrom anemic Ciroz hepatic

Biologic: Sindrom de hepatocitoliz Sindrom hepatopriv Sindrom de colestaz Sindrom bilioexcretor Sindrom anemic Sindrom inflamator


44/62


45/62

Etiologia cirozei:

Imunologie: ANAnegativ;SMA negativ;

Anti-LKM negativ; AMA- negativ;

AcHCV pozitiv;

AgHBs- negativ;Ceruloplasmina=30mg/dL (VN 20-60 mg/dL)


46/62


47/62

Diagnostic final:

Ciroz hepatic viral tip C clasa CHILD B Hemoragie digestiv superioar exteriorizat prinhematemez i melen

Varice esofagiene gr III ligaturate endoscopicGastropatie congestiv portal Hipersplenism pancitopenic

Encefalopatie hepatic Anemie feripriv


48/62


49/62

Complicaii: Ascita (peritonita bacteriana spontana);Sindromul hepato-renal;Hemoragia digestiv superioar; Encefalopatia hepatic; Cancerul hepatic;

Prognostic:Prognosticul rmne n continuare rezervat,supravieuirea la 5 ani fiind ntre 40-70%.

Particularitatea cazului:Tablou clinc srac anterior internrii HDS primamanifestare a patologiei hepatice.


50/62


51/62

CAZ 4B.A. 28 de ani, sex masculin, mediu urbanMI:

dureri n flanculi fosailiac dreapt;perioade de diaree (2-5 scaune pe zi) alternnd cu perioade detranzit normal;f ebr (38,5), frisoane;scdere ponderal (4 kg n 5 luni).

AHC - mama hipertensiv; APP apendicectomie n urm cu 1 an;

- gastroduodenit HP;

CVM - Medicaie: IPP;


52/62

Istoricul bolii:

Boalaactual a debutat insidios n urm cu aproximativ 5luni cu dureri la nivelul flanculuii fosei iliace drepte, de

intensitate medie, aproape continue, care s-au accentuatprogresiv, episoade diareice (pna la 5 scaune/zi),febr, frisoni scdere n greutate.


53/62

Examenul obiectiv:

tegumente palide;

IMC= 18,5

subpondere;formaiune tumoral palpabil la nivelul fosei iliacedrepte, de aproximativ 10 cm,ferm, difuz delimitat, dureroas, aderent fa de planurile profunde.


54/62


Sindrom de impregnare malign;

Sindrom diareic cronic;


55/62


56/62


57/62

Colonoscopie:

la 14 cm de margineaanal o leziuneinfiltrativ-ulcerat de 3cm diametru din care s-

au prelevat biopsii,rezultatul histopatologicfiind nespecific;

s-a putut progresa doarpn la 40 cm demargineaanal;


58/62

Clism baritat :

la nivelul ceculuii n primaparte a colonului ascendent o

imagine neregulat cuulceraii marginale


59/62

CT abdominal cu subst de contrast:formaiune tumoral ileo-cecal cu fistul ileo-rectal,

corespondent ca localizare leziunii inflamatorii identificatecolonoscopic


60/62

Tratament:intraoperator s-a constat o tumor cu caractere

inflamatorii, de ceco-ascendenti ileon terminal, cu fistul ileo-rectal;rezecie larg ileal i hemicolectomie dreapt cusuprimarea fistulei i restabilirea continuitii tubuluidigestiv;


61/62

Examenul histopatologic:aspect tipic deboal Crohn cu determinri granulomatoase dari prezena unor zone de degenerare malign n focar;

A Granulom submucos;B Fisur parietal ;C Boal Crohn cu focare de displazie i degenerare malign ;


62/62

Documents

cazuri clinice - digestiv