ulkus diabetik

  • View
    22

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

interna

Text of ulkus diabetik

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    1/20

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    2/20

    I. Identitas pasien

    Nama : Ny. E.K

    Usia : 48 tahun

    Jenis kelamin : Perempuan

    Alamat : Batukarut 2/ !ik"nen#$ Pasir Jam%u$ Ka%. Bandun#

    Peker&aan : PetaniA#ama : Islam

    'an##al masuk () :

    'an##al periksa : *4 Juni 2+*,

    'an##al keluar : *- Juni 2+*,

    II. Anamnesis

    ilakukan aut"anamnesis pada tan##al *4 Juni 2+*,

    Keluhan utama :

    Pasien datan# karena keluhan adanya luka yan# tidak nyeri dan men#erin# di kaki

    kanan se&ak * min##u )().

    (i0ayat penyakit sekaran# :

    Pasien men#aku adanya luka di kaki kanan se&ak * min##u yan# lalu. Pasien

    men#atakan %ah0a luka di kakinya dia0ali den#an adanya lepuhan yan# ti%a1ti%a saat

    satu seten#ah %ulan yan# lalu. epuhan tidak dirasa nyeri$ tidak kemerahan$ dan tidak

    ada panas %adan. alu pasien %er"%at ke puskesmas dan di%eri "%at salep. )eten#ah

    %ulan kemudian$ lepuhan pe3ah dan keluar 3airan %enin# tanpa darah dan pus$ disertai

    rasa panas. leh pasien$ lukanya serin# di%ersihkan den#an ri5an"l.

    )e&ak semin##u yan# lalu$ pasien men#eluh luka di kakinya terasa panas dan

    ada nanah. Pasien kemudian %er"%at ke p"li penyakit dalam sekali#us untuk

    men#"%ati penyakit dia%etes mellitus yan# dideritanya. Kemudian pasien diru&uk ke

    p"li %edah untuk di"%ati luka di kakinya.

    Pasien men#atakan %ah0a kakinya serin#kali kesemutan dan %aal se&ak *

    tahun yan# lalu. Pasien %eker&a se%a#ai petani dan serin# per#i ke sa0ah tanpa

    men##unakan alas kaki.

    Pasien memiliki ri0ayat penyakit dia%etes mellitus se&ak 4 tahun yan# lalu dan

    sedan# dalam pen#"%atan. Pasien &u#a memiliki ri0ayat sakit maa#. (i0ayat

    hipertensi dan ikterik disan#kal.

    (i0ayat penyakit dahulu :

    Pasien men#aku memiliki ri0ayat penyakit 'B paru dan telah men#alami pen#"%atan

    selama %ulan saat 4 tahun yan# lalu 62++712+*+.

    (i0ayat penyakit keluar#a : disan#kal.

    (i0ayat aler#i : tidak ada.

    (i0ayat pem%edahan : tidak ada.

    III. Pemeriksaan 9isik

    Status Generalis:

    1 Keadaan umum : 'ampak sakit sedan#1 Kesadaran : !"mp"s mentis

    2

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    3/20

    1Airway, Breathing, Circulation : %aik

    1 'anda ital :

    ' : *,+/8+ mm;#

    Nadi : 88 !1 ata : !A 1/1$ )I 1/1$ pupil %ulat$ is"k"r.

    1 ulut : ?arin# tidak hiperemis$ '*1'* tenan#.

    1 eher : [email protected] tidak tera%a mem%esar$ JP tidak menin#kat

    1 'h"rak : Bentuk dan #erak simetris$ tidak tera%a massa.

    Paru : B) /$ rh"nki /1$ 0heein# 1/1

    Jantun# : BJ I1II murni$ re#uler$ murmur 61 $ #all"p 61

    1 A%d"men : atar$ lem%ut$ BU 6 N$ N'E 6$ N 61$ 61

    1 Ekstremitas : Akral han#at$ sian"sis 1/1$ edema 1/1

    Status Lokalis:

    Ulkus a/r plantar pedis de

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    4/20

    1 Bleedin# time

    1 !l"ttin# time

    *D,+

    8D

    *D1,D

    1*4

    Elektr"lit Na/K

    1 Na

    1 K

    *48 mm"l/

    4.+2 mm"l/

    *,-1*-+ mm"l/

    ,.+1-.-+ mm"l/

    @ula darah 2 &am PP

    @ula darah puasa

    22.* m#/d

    *22.7 m#/d

    F *4+ m#/d

    =+1*++ m#/d

    Ureum

    Kreatinin

    2*.- m#/d

    +.8- m#/d

    *+1-+ m#/d

    +.-1*.* m#/d

    'h"ra< ph"t"

    Kesan : 'B paru akti9

    . ia#n"sis %andin#

    Ulkus dia%etikum

    'r"m%"an#itis "%literans 6Buerger disease

    Ulkus 5arik"sa

    Penyakit arteri "klusi9

    I. ia#n"sis ker&a

    Ulkus dia%etikum 0a#ner tipe II a/r plantar pedis de

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    5/20

    Analisa kasus

    ia%etes mellitus adalah suatu sindr"m klinis kelainan meta%"lik yan# ditandai den#an

    adanya hiper#likemia yan# dise%a%kan "leh de9ek sekresi insulin$ de9ek ker&a insulin atau

    keduanya. Jika tidak ditan#ani den#an %aik$ an#ka ke&adian k"mplikasi kr"nik &u#a akan

    menin#kat$ termasuk k"mplikasi kaki dia%etes 6ulkus dia%etik. i Amerika )erikat dan

    Er"pa$ dia%etes merupakan penye%a% palin# umum dari ke&adian ulkus pada kaki$ iskemik$in9eksi dan amputasi.

    Pada pasien ini dite#akkan dia#n"sis ulkus dia%etikum a#ner tipe I %erdasarkan :

    Keluhan utama :

    Pasien datan# karena keluhan adanya luka yan# tidak nyeri dan men#erin# di kaki

    kanan se&ak * min##u )().

    Anamnesis :

    Pasien men#aku adanya luka di kaki kanan se&ak * min##u yan# lalu. Pasien

    men#atakan %ah0a luka di kakinya dia0ali den#an adanya lepuhan yan# ti%a1ti%a saatsatu seten#ah %ulan yan# lalu. epuhan tidak dirasa nyeri$ tidak kemerahan$ dan tidak

    5

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    6/20

    ada panas %adan. alu pasien %er"%at ke puskesmas dan di%eri "%at salep. )eten#ah

    %ulan kemudian$ lepuhan pe3ah dan keluar 3airan %enin# tanpa darah dan pus$ disertai

    rasa panas. leh pasien$ lukanya serin# di%ersihkan den#an ri5an"l.

    )e&ak semin##u yan# lalu$ pasien men#eluh luka di kakinya terasa panas dan ada

    nanah. Pasien kemudian %er"%at ke p"li penyakit dalam sekali#us untuk men#"%ati

    penyakit dia%etes mellitus yan# dideritanya. Kemudian pasien diru&uk ke p"li %edah

    untuk di"%ati luka di kakinya.

    Pasien men#atakan %ah0a kakinya serin#kali kesemutan dan %aal se&ak * tahun yan#

    lalu. Pasien %eker&a se%a#ai petani dan serin# per#i ke sa0ah tanpa men##unakan alas

    kaki.

    Pasien memiliki ri0ayat penyakit dia%etes mellitus se&ak 4 tahun yan# lalu dan sedan#

    dalam pen#"%atan. Pasien &u#a memiliki ri0ayat sakit maa#. (i0ayat hipertensi dan

    ikterik disan#kal.

    Pemeriksaan 9isik :

    Ulkus dia%etikum a#ner tipe I a/r plantar pedis de

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    7/20

    m. uadratus plantae$ m. um%ri3ales$ tend" m. 9le

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    8/20

    Persara9an d"rsum pedis %erasal dari n.per"neus pr"9undus yan# sampai ke d"rsum

    pedis yan# %er&alan di %a0ah retina3ulum e

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    9/20

    ULKUS DIAETIKUM

    Deinisi

    !lkus adalah luka ter%uka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah

    kematian &arin#an yan# luas dan disertai in5asi9 kuman sapr"9it. Adanya kuman sapr"9it

    terse%ut menye%a%kan ulkus %er%au$ ulkus dia%etikum &u#a merupakan salah satu #e&ala

    klinik dan per&alanan penyakitD" den#an neuropati perier. 6Andya#reeni$ 2+*+

    !lkus Diabetik merupakan k"mplikasi kr"nik dari Diabetes "elllitus se%a#ai se%a% utamam"r%iditas$ m"rtalitas serta ke3a3atan penderita Diabetes# Kadar yan# tin##i

    memainkan peranan pentin# untukter&adinya !lkus !iabetik untuk ter&adinya !lkus Diabetik

    melaluipem%entukan plak atherosklerosispada dindin# pem%uluh darah. 6aidah$ 2++-

    !lkus kakiDiabetes 6UK merupakan k"mplikasi yan# %erkaitan den#an m"r%iditas aki%at

    Diabetes "ellitus. !lkus kaki Diabetes merupakan k"mplikasi serius aki%at Diabetes.

    6Andya#reeni$ 2+*+

    $tiologi

    9

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    10/20

    Penye%a% ulkus dia%etik san#at k"mpleks dan &aran# sekali dise%a%kan "leh 9akt"r tun##al.

    Ulkus dia%etikum dise%a%kan "leh k"m%inasi dari *neur"pati "t"n"m$ m"t"rik dan sens"rik$

    2per#erakan kaki yan# a%n"rmal$ ,de9"rmitas dari struktur kaki ditam%ah den#an m"%ilitas

    sendi yan# ter%atas yan# akan menam%ah %erat e9ek neur"pati$ 4peripheral arterial disease,-

    trauma$ sepatu yan# sempit. Ulkus pada pen##unaan heels 3"nt"hnya$ %iasanya memiliki

    dua k"mp"nen$ tekanan #ra5itasi yan# pindah ke %a#ian pi&akan 6deku%itus dan iskemik.

    ?akt"r resik" untuk ulkus kaki dia%etik adalah neur"pati peri9er dan iskemik. )tudi

    epidemi"l"#i menemukan pre5alensi neur"pati distal pada ekstremitas %a0ah yan# %erkisar

    dari ,+C1-+C dari p"pulasi dia%etes. istal neur"pati dari dia%etes yan# menyeran# sistem

    ner5"us %aik sens"rik$ m"t"rik dan aut"n"mikL yan# masin#1masin# %erk"ntri%usi atas

    perkem%an#an ulkus kaki dia%etik. ?akt"r resik" lainnya yaitu a%n"rmalitas anat"mis 6seperti

    hallu< 5al#us$ amputasi atau %ekas ulserasi lain se%elumnya$ m"%ilitas yan# ter#an##u dan

    kuran#nya pera0atan kaki. Biasanya ter&adi &u#a aki%at adanya in9eksi sekunder yan#

    men#arah ke trauma atau ulserasi.

    $pidemiologi

    i ne#ara ma&u kaki dia%etes masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yan# %esar$

    tetapi den#an kema&uan 3ara pen#el"laan$ dan adanya klinik kaiki dia%etes yan# akti9men#el"la se&ak pen3e#ahan primer$ nasi% penyandan# kaki dia%etes men&adi le%ih %aik.

    An#ka kematian dan an#ka amputasi dapat ditekan sampai san#at rendah$ menurun se%anyak

    4718-C dari se%elumnya. 'ahun 2++- Internati"nal ia%etes ?ederati"n men#am%il tema

    'ahun Kaki ia%etes men#in#at pentin#nya pen#el"laan kaki dia%etes untuk dikem%an#kan.

    An#ka kematian dan an#ka amputasi masih tin##i di ()UPN dr !ipt" an#unkusum"

    sekitar *C dan 2-C pada tahun 2++,. Nasi% penderita pas3a amputasi pun masih

    mem%uruk$ se%anyak *4$,C akan menin##al dalam setahun pas3a amputasi$ dan se%anyak

    ,=C akan menin##al , tahun pas3a amputasi. ;ampir *+1*-C pasien den#an dia%etes

    men#alami ulkus kaki dia%etik pada tahapan yan# %er%eda.

    )ampai den#an 2-C dari pasien den#an dia%etes akan menderita ulkus selama masa hidup

    mereka. Ulserasi merupakan 9akt"r pentin# dalam &alur kausal terhadap in9eksi dan amputasi.

    )ekitar -+C dari ulkus kaki dia%etik yan# terin9eksi$ dan 2+C perlu diamputasi. Insidensi

    ulkus dia%etikum %erkisar dari 2$+C men&adi $8C per tahun pada p"pulasi dia%etes.

    Patoisiologi

    10

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    11/20

    %europati

    Sistem motorik :

    hilan#nya asupan

    neural atau

    persara9an ke "t"t1

    "t"t intrinsik kaki

    men#aki%atkan

    ketidakseim%an#an

    antara "t"t 9le

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    12/20

    Sistem sensorik :

    hilan#nya sensasi pada

    ekstremitas$

    menye%a%kan

    adanya #an##uan yan# ter&adi pada ekstremitas men&adi tidak terasa. Penderita tidak akan

    menyadari adanya trauma karena tidak merasakan sakit ataupun rasa tidak nyaman$ sehin##a

    luka atau trauma dapat men&adi le%ih %uruk.

    12

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    13/20

    Sistem autonomik: dis9un#si aut"n"mik aki%at neur"pati dia%etik men#aki%atkan hilan#nya

    9un#si kelen&ar kerin#at dan kelen&ar minyak. Anhidr"sis akan mem%uat kulit men&adi kerin#$

    dan memudahkan in5asi %akteri melalui kulit yan# kerin# sehin##a ter&adi in9eksi.

    &skemik

    Insidensi ulkus kaki dia%etik yan# dise%a%kan karena penyakit 5askular peri9er men3apai *-1

    2+C. Arteri"skler"sis dapat menye%a%kan kuran#nya aliran darah ke daerah peri9er sehin##a

    &arin#an di peri9er kekuran#an asupan nutrisi dan "ksi#en$ sehin##a dapat ter&adi iskemik.

    Iskemik yan# tim%ul %isa men&adi le%ih %uruk men&adi #an#ren. ;al ini %iasanya ter&adi

    aki%at adanya 9akt"r pem"di9ikasi pada penderita seperti ke%iasaan mer"k"k dan k"lester"l.

    In9eksi yan# ter&adi se%a#ai a0al dari ulkus %iasanya dise%a%kan "leh kuman1kuman yan#

    a#resi9 seperti Staphylococcus aureus$ Streptococcus pyogenesdan kuman anaer"% lainnya.

    "aniestasi klinis

    uka pada kaki atau tun#kai %a0ah$ nyeri$ adanya keluhan sulit saat %er&alan$ peru%ahan0arna kaki atau tun#kai %a0ah 6hitam$ merah$ atau ke%iruan$ kaki terasa din#in$ kaki atau

    13

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    14/20

    per#elan#an kaki %en#kak$ demam$ kulit kemerahan atau %en#kak$ atau adanya tanda1tanda

    in9eksi lain.

    'anda iskemik : nyeri saat istirahat$ ulkus yan# nyeri$ pulsasi tidak tera%a$ ri0ayat

    klaudikasi" intermiten

    'anda neur"pati : #an##uan sens"rik$ peru%ahan tr"9ik kulit$ ulkus plantar$ artr"pati

    de#enerati9 6Charcot$ pulsasi serin# tera%a.

    Pemeriksaan penun'ang

    Pemeriksaan darah 63"mplete %l""d 3"unt$ men#indikasikan leuk"sit"sis se%a#ai tanda

    adanya in9eksi. !ek #ula darah dan test #lik"#hem"#l"%in &u#a diperlukan.

    G1ray$ untuk memeriksa adanya in9eksi di tulan# 6"ste"mielitis

    Ultras"und 6"ppler Ultras"und untuk men#etahui aliran darah di arteri dan 5ena

    daerah tun#kai %a0ah.

    Arteri"#ra9i untuk mendapatkan #am%aran pem%uluh darah yan# le%ih &elas

    Perhitun#an indekstekanan per#elan#an kaki

    %rakialis 6ankle(brachial

    inde) untuk

    menyin#kirkan penyakit

    14

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    15/20

    peripheral *ascular disease# N"rmal ankle %ra3hial inde< %erkisar antara +.71*.,.

    )edan#kan nilai ankle %ra3hial inde< yan# %erada kuran# dari +.7 men#indikasikan

    adanya penyakit 5askular peri9er.

    Kultur luka$ dilakukan den#an memakai spesimen dari usapan permukaan ulkus. 'etapi

    palin# akurat yaitu den#an melakukan de%ridement$ den#an mem%uan# eksudat dipermukaan ulkus$ kemudian &arin#an di dasar ulkus di%i"psi.

    Diagnosis banding

    'r"m%"an#itis "%literans 6Buerger disease$ dimulai den#an ter&adinya 9le%itis

    n"duler$ diikuti "leh sensiti5itas terhadap ha0a din#in dan klaudikasi" pada tun#kai

    Ulkus 5arik"sa yan# ter&adi aki%at adanya k"mpensasi atas kenaikan tekanan

    intraluminal pada 5ena 5arik"sa. Penin#katan tekanan akan menye%a%kan dilatasi

    maksimal dan tim%ul ink"mpetensi katup 5ena stasis$ edema persisten$ dan peru%ahan

    tr"9ik kulit sehin##a ter&adi dermatitis stasis dan ulserasi.

    Penyakit arteri "klusi9

    +erapi

    Pen#el"laan kaki dia%etes dapat di%a#i men&adi 2 kel"mp"k %esar yaitu pen3e#ahan

    ter&adinya kaki dia%etes dan ter&adinya ulkus 6pen3e#ahan primer se%elum ter&adi perlukaan

    pada kulit dan pen3e#ahan a#ar tidak ter&adi ke3a3atan yan# le%ih parah 6pen3e#ahan

    sekunder dan pen#el"laan ulkus/#an#ren dia%etik yan# sudah ter&adi. Pence!a"an primer

    %erupa penyuluhan tentan# kiat1kiat pen3e#ahan ter&adinya kaki dia%etes. Pence!a"an

    sekunder meliputi pen#el"laan h"listik ulkus/#an#ren dia%etik yaitu mechanical control(

    pressure control, wound control, microbiological control(inection control, *ascular control,

    metabolic control, educational control.

    armakoterapi

    Pen##unaan anti%i"tik saat ditemukan adanya in9eksi. @"l"n#an "%at yan# %iasanya

    di#unakan yaitu :

    K"m%inasi peni3illin13l"

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    16/20

    %on(armakoterapi

    oot(care$ den#an 3ara men#"ntr"l #ula darah$ periksa kaki atau tun#kai setiap hari$

    -ound(care$ mera0at atau mem%ersihkan luka den#an tu&uan men#hindari in9eksi

    oot(wear$ men##unakan sepatu yan# nyaman dan tidak terlalu pas untuk kaki

    en&a#a kaki dari panas dan din#in

    atihan &asmani$ mem%uat kaki men&adi le%ih akti9

    .perati/pembedahan

    perasi bypass 6re5askularisasi

    Ulkus atau #an#ren kaki tidak akan sem%uh atau %ahkan kemudian hari akan

    menyeran# tempat lain apa%ila penyempitan pem%uluh darah kaki tidak dilakukan

    re5askularisasi. 'indakan de%ridemen$ men#uran#i %e%an$ pera0atan luka$ tidak

    akan mem%erikan hasil "ptimal apa%ila sum%atan di pem%uluh darah tidak

    dihilan#kan. 'indakan end"5askuler 6an#i"plasti transluminal perkutaneus 6A'P

    dan athere3t"my atau tindakan %edah 5askuler dipilih %erdasarkan &umlah dan

    pan&an# arteri 9em"ralis yan# tersum%at. Bila "klusi ter&adi di arteri 9em"ralis satu

    sisi den#an pan&an# ather"s3ler"sis F *- 3m tanpa meli%atkan arteri p"litea$ maka

    tindakan yan# dipilih adalah A'P. Namun lesi k"lusi %ersi9at multiple dan

    men#enai arteri p"plitea/arteri ti%ilis maka tindakan yan# direk"menda3ikan adalah

    %edah 5askuler. Berdasarkan penelitian re5askularisasi a#resi9 pada tun#kai yan#

    men#alami iskemia dapat men#hindarkan amputasi dalam peri"de , tahun se%esar78C.

    16

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    17/20

    e%ridement

    'indakan de%ridemen merupakan salah satu terapi pentin# pada kasus ulkus

    dia%etika. e%ridemen dapat dide9inisikan se%a#ai upaya pem%ersihkan %enda asin#

    dan &arin#an nekr"tik pada luka. uka tidak akan sem%uh apa%ila masih didapatkan

    &arin#an nekr"tik$ de%ris$ 3alus$ 9istula/r"n##a yan# memun#kinkan kuman

    %erkem%an#. )etelah dilakukan de%ridemen luka harus diiri#asi den#an larutan

    #aram 9isi"l"#is atau pem%ersih lain dan dilakukan dressing 6k"mpres. Ada

    %e%erapa pilihan dalam tindakan de%ridemen$ yaitu:

    # e%ridemen mekanik$ enimatik$ aut"litik$ %i"l"#ik$ de%ridement %edah.

    # e%ridemen mekanik dilakukan men##unakan iri#asi luka 3airan 9isi"l"#is$

    ultrasonic laser$ dan se%a#ainya$ dalam ran#ka untuk mem%ersihkan &arin#an

    nekr"tik.

    # e%ridemen se3ara enimatik dilakukan den#an pem%erian enim eks"#en se3ara

    t"pikal pada permukaan lesi. Enim terse%ut akan men#han3urkan residu residu

    pr"tein. !"nt"hnya$ k"la#enasi akan melisikan k"la#en dan elastin. Be%erapa &enis

    de%ridement yan# serin# dipakai adalah papin$ NAse dan 9i%rin"lisin.

    # e%ridemen aut"litik ter&adi se3ara alami apa%ila sese"ran# terkena luka. Pr"ses ini

    meli%atkan makr"9a# dan enim pr"te"litik end"#en yan# se3ara alami akan

    melisiskan &arin#an nekr"tik. )e3ara sintetis preparat hidr"#el dan hydrocolloid

    dapat men3iptakan k"ndisi lin#kun#an yan# "ptimal %a#i 9a#"sit tu%uh dan%ertindak se%a#ai agent yan# melisiskan &arin#an nekr"tik serta mema3u pr"ses

    #ranulasi. Belatun# 0Lucilla serricata1 yan# disterilkan serin# di#unakan untuk

    de%ridemen %i"l"#i. Belatun# men#hasilkan enim yan# dapat men#han3urkan

    &arin#an nekr"tik.

    # e%ridemen %edah merupakan &enis de%ridemen yan# palin# 3epat dan e9isien.

    'u&uan de%ridemen %edah adalah untuk :

    $. en#e5akuasi %akteri k"ntaminasi$

    %. en#an#kat &arin#an nekr"tik sehin##a dapat memper3epat penyem%uhan$

    &. en#hilan#kan &arin#an kalus$

    '. en#uran#i risik" in9eksi l"kal.

    Amputasi

    Amputasi %ertu&uan untuk men#hilan#kan k"ndisi pat"l"#is yan# men##an##u 9un#si$

    penye%a% ke3a3atan atau men#hilan#kan penye%a% yan# dapat men#an3am &i0a

    sehin##a reha%ilitasi kemudian dapat dilakukan. Indikasi amputasi pada kaki

    dia%etikum adalah : #an#ren ter&adi aki%at iskemia atau nekr"sis yan# meluas$ in9eksi

    yan# tidak %isa dikendalikan$ ulkus resisten$ "ste"mielitis$ amputasi &arak kaki yan#

    17

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    18/20

    tidak %erhasil$ %edah re5askularisasi yan# tidak %erhasil$ trauma pada kaki$ luka

    ter%uka yan# terin9eksi pada ulkus dia%etikum aki%at neur"pati.

    Jenis amputasi antara lain :

    '"e and ray amputati"n

    'ransmetatarsal amputati"n

    18

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    19/20

    A?'A( PU)'AKA

    19

  • 5/22/2018 ulkus diabetik

    20/20

    *. )&amsuhidayat ($ im de J"n#. 2++4. uku A(ar Ilmu eda") Edisi 2. [email protected]! :

    Jakarta.

    2. @ra3e Pier3e A$ B"rley Neil (. 2++=. At a Glance Ilmu eda"$ Edisi Keti#a.

    Erlan##a : Jakarta.

    ,. !r"nen0ett$ Ja3k . and K. ayne J"hnst"n. 2+*+. Rutherford's Vascular Surgery,

    7th Edition#)aunders Else5ier : Philadelphia.4. Armstr"n#$ a5id @. Uni5ersity "9 'e