ULOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI I TERAPIJI DIFERENCIRANOG

KARCINOMA ŠTITASTE ŽLEZDE

Prof dr sc Jasna Mihailović

Zavod za nuklearnu medicinuInstitut za Onkologiju Vojvodine

Sremska Kamenica

ULOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI DTK

Preko 80 % svih tiroidnih nodusa su hladni Incidenca maligniteta u hladnim nodusima je

20%-35% Standardne imidžing metode za diferencijalnu

dijagnostiku nodusa:1. Scintigrafija štitaste žlezde

2. Ultrazvuk štitaste žlezde3. Fine Needle Aspiration (FNA) biopsija

(95% senzitivnost i specifičnost)4. Citologija aspirata

TRETMAN I1. Prvi konsenzus-na Int. simpozijumu,Leiden, Holandija, 1987(Eur J Cancer Clin Oncol, 1998)

2. Konsenzus 11 članova ATA, Vodič o lečenjubolesnika sa nodusnom strumom i DTK, New York,(Arch Intern Med, 1996)3. Evropski konsenzus o lečenju bolesnika sa DTK folikularnog epitela (Eur J Endocrinol, 2006)

4. Vodič za lečenje bolesnika sa nodusnom strumom i DTK (Thyroid, 2006, ATA)

5. Vodič za radiojodnu terapiju DTK u Nemačkoj (version 3)(Nuklearmedizin, 2007 )

6. Revizija vodiča ATA iz 2006 (Thyroid, 2009, ATA)

TRETMAN II

Hirurško lečenje 131I – Radijodna (RAI) terapija Doživotna supstituciono-supresivna terapija LT4 Palijativna th - spoljašnja zračna terapija

- hemioterapija

TRETMAN II

Hirurgija Uvežbani, istrenirani hirurg sa iskustvom iz

tiroidne hirurgije

Radiojodna (131I)ablacija Uništenje rezidualnog, normalnog tiroidnog tkiva

nakon operacije (totalne ili skoro totalne tiroidektomije).

Postoperativna dijagnostička scintigrafija celog tela (131I-WBS):

DA ili NE

Ukidanje terapije T4 mesec dana ili Primena terapije T3 od 5 nedelja (3n+2n) ili Rekombinantni humani TSH - rhTSH [Thyrogen] - Dijeta siromašna jodom 2 nedelje Potvrda TSH

Ladenson et al: Ladenson et al: N Eng J Med.N Eng J Med. 1997;337:888–896. 1997;337:888–896.

Hormonska terapijaPrekid T4: TSH 30

mU/L

Dan # 16 2 3

WBS

1

111 MBq131I

3

111 MBq131I

2

0.9 mgrhTSH

1

0.9 mgrhTSH

rhTSH Hipotireoza

rrhhTSHTSH

4

WBS, TG

Thyroid bed remnant

Bowel contents

Dijagnostički 131I - WBS

“Thyroid Stunning”

Definicija: Prolazno smanjenje funkcije nakupljanja joda od strane tiroidnih ćelija i/ili

tumorskog tkiva kao rezultat radijacionog efekta doze 131I date za WBS.

Odnos “stunning” efektai dijagnostičke doze 131I

Dijagnostička doza 131I Stunning efekat

10 mCi, 370 MBq 89%

5 mCi, 185 MBq 67%

3 mCi, 111 MBq 40%

0.025 mCi, 0.185 MBq 0%

Bilo koja doza 123I 0%

HM Park, Thyroid, 1994

131I ablacijaNema indikacija Nizak rizik od kancer specifične smrtnosti i rizik od relapsa bolesti: pTNM stadijum I

Indikacije Udaljene metastaze nekompletna resekcija tumora Kompletna ekscizija tumora ali visok rizik od smrtnosti i recidiva: pTNM stadijumi II, III

Moguće indikacije <18 godina Histološki podtipovi: papilarni: tall-cell, columnar-cell, diffuse sclerosing; folikularni: široko invazivni, slabo-diferentovani Povećan Tg duže od 3 meseca nakon operacije na terapiji T4

131I ablacijaNekoliko pristupa:

Fixna doza Dozimetrijske studije –ablacija se postiže ako radijaciona

doza prelazi 300 Gy. Omogućava preciznije određivanje potrebne doze 131I za efikasnu ablaciju.

Nema preporuka za optimalnu dozu potrebne za ablaciju

Niska aktivnost 1100 MBq (30 mCi) Visoka aktivnost 3700 MBq (100 mCi); SAD-Ambulantno davanje = 29.9 mCi, (30 mCi zahteva

hospitalizaciju i izolaciju pacijenta; može se ponavljati Srbija- hospitalizacija (10.8mCi=0.04 GBq)

Lokalni i regionalni recidiv

U 5-20% u prvih nekoliko godina praćenja (UZ u 94%, Tg ili 131I-WBS u 50% )

Recidiv u LN (N1) 60-75% svih recidiva vrata; nisu palpabilni ako su meki, mali ili locirani u centralnom vratnom kompartmanu ili pozadi krvnih sudova;

UZ: okrugli,hipohogeni nodusi, sa mikrokalcifikaci-jama i cističnim plažama, hipervaskularizovani naDoppleru. UZ može detektovati N1 u ranom stadiju-mu od svega nekoliko mm u dijametru.

N1– često udružene sa metastazama u plućima.

FNA: PC and TG analiza aspirata.Tg - nedetektabilan u 20% bol. sa izolovanim

metastazama na terapiji LT4. U 5% bol. ostaje nedetektabilan i nakon TSH stimulacije

131I-WBS - u 60-80% bol. sa kliničkim N1.Recidiv u meka tkiva ili aero-digestivni trakt < 10% svih metastaza u vratu.

Lečenje: Hirurgija + 131I medijastinalna disekcija u bolesnika sa velikim N1u medijastinumu (pored mikrometastaza u plućima)(bolji odgovor 131I ako je tumor <1cm) RAI + hirurgija Radioterapija(jod neavidne metastaze, nekompletna hirurgija,invazija aero-digestivnog trakta i mekih tkiva Radioterapija + hemioterapija u ekstenzivnih i neoperabilnih recidiva (doxorubicin10mg/m2/nedeljno)

Preživljavanje62% = 10-godišnje preživljavanje nakon lokalnog i regionalnog recidiva (Tubiana, et al. Cancer 1985. )

Stefanovic et al, EANM-Munich. Eur J Nucl Med, 2008: S223

141 DTC bolesnika sa N1, u 24 (17%) inicijalne M1

Ishod bolesti poznat u 127 bolesnika; Dužina praćenja: 8.8 god. (2m-18.7g)

Inicijalna terapija: Hirurgija: NTT+Diss (79.4%); Subtot tir + diss (3.6%);NTT (17%) 131I Radioterapija (6 bolesnika)

Remisija (85.8%);recidiv (20.2%)-lokoregionalni (50%), M1 (22.7%), lokoregionalni+M1(27.3%)

DF interval: 3.9 god (1.2g-18.7g)

Preživljavanje: 91.4% nakon 5 g; 89.1% nakon 10 g; 77.4% nakon 15 g.

Udaljene metastaze (M1)U 21.2% DTK; učestalost ranih udaljenih metastaza je 8.5% a kasnih 7.02%.

Rane M1- češće u papilarnih karcinoma Kasne M1- češće u folikularnih karcinoma. Vreme pojave udaljenih metastaza ne utiče signifikantno na preživljavanje DTK bolesnika

(Mihailovic et al, Nucl Med Comm, 2009)

Plućne metastaze su često udružene sa N1 u centralnom kompartmanu vrata i medijastinuma.PTC se šire putem limfogeno u plućaFTC se šire hematogeno u pluća i kosti

Bolesnici sa većim rizikom od M1:Mlađi bolesnici (<16 god.)Stariji bolesnici (>45 god.)Histološki podtipovi: PTC (visokih ćelija, columnar-cell, difuzni sklerozirajući); FTC (široko invazivni, slabo diferentovani) Veliki tumori i tumori prošireni van tiroidne kapsule i oni sa metastazama u LN (multipli, bilateralni, veliki, sa rupturom kapsule)Bolesnici nakon nekompletne hirurgije (TT, NTT)Bolesnici koji nisu dobili 131I ablaciju

Lokalitet metastaza

Pluća – 57% bol.Kosti – 24% bol. (kičma, karlica, duge kosti, rebra, sternum, baza lobanje); 1/3 od njih ima solitarne kostne metastazePluća + kosti – 16% bol.jetra, mozak i kožne meta – 3% bol.Tg detektabilan u 94% bol na LT4 je; bol. sa nedetektabilnim Tg imaju mikronodularne metastaze u plućima ili normal RTG

131I-WBS detektuje meta in 2/3 bol.; ako morfološke abnormalnlosti perzistiraju – dediferencijacija tumora

Lečenje I:Hirurgija u kostnih metastaza; ne u slučaju multiplih plućnih metastaza 131I se nakuplja u 2/3 DTK; može uništiti male fokuse neoplastičnog tkiva ali ne može velike tumorske depozite.

Aktivnost od 5.55 - 7.4 GBq u odraslih se daje na svakih 6-8 meseci tokom preve 2 godine a potom godišnje sve do potpune ablacije na postterapijskom 131I-WBS. Najveći broj izlečenja postiže se sa kumulativnom aktivnošću od 18.5 GBq (600 mCi).

Lečenje II: NEMA LIMITA ZA KUMULATIVNU DOZU 131I U BOLESNIKA SA UDALJENIM METASTAZAMA (rizik od karcinoma i leukemije raste sa većim kumulativnim dozama).

Ako nema nakupljanja 131I na postterapijskom 131I-WBS – dalje radiojodne terapije su bez efekta.

Komplementarno lečenje I :

Radioterapija

U neoperabilnih kostnih metastaza i ne nakupljaju 131I;Locirane u kičmenim pršljenovima, blizu baze lobanje, mestima gde patološke frakture mogu dovesti do ozbiljnog oštećenja.

Bolesnici sa jod avidnim kostnim metastazama:RAI + EBRT; + još jedna RAI (3-6 meseci kasnije)Doze: 30 Gy za 15 dana ili 40 Gy za 28 days

Komplementarno lečenje II:

Hemioterapija

U bolesnika sa progresivnom metastatskom bolešću refrakternom na 131I33% odgovor na doxorubicin u dozi 60mg/m2 svake 3-4 nedelje; kombinacija doxorubicin-cisplatin daje sličan odgovor ali i veću toksičnostInterferon-ɑ; interleukin-2 (sami ili u kombinaciji sa doxorubicinom); analozi somatostatina nemaju efekta.

IzlečenjeKompletna remisija (CR) na RAI = 33-50% u DTK sa M1; 83% bol. Sa normalnim RTG pluća u momentu dijagnoze M1, u 53% bol. Sa mikronodularnim plućnim metastazama, u 14% bol. sa makronodularnim plućnim metastazama.

Jod-avidne metastaze, mlađa životna dob u momentu dijagnoze M1 i metastaze ograničene proširenostiimaju bolji prognostički uticaj na izlečenje.

Preživljavanje Ukupno preživljavanje nakon 10 god. od detekcije M1 =25-40% (Schlumberger, Pacini. Thyroid tumors, 2006)

Verovatnoća preživljavanja usled osnovne bolesti nakon pojave M1= 60.7% nakon 5 god., 51.2% nakon 10, i 38.4% nakon 15 i 20 god. (Mihailovic, et al. Cancer Biother & Radioph, 2007)

Preživljavanje nakon 10 god.= 93% u bolesnika sa kompletnom remisijom,vs. 14% u onih koji nisu imali kompletno izlečenje.

Prognostički faktori koji utiču na preživljavanje I :

Životna dob Mlađi bolesnici (u vreme pojave M1) imaju manji rizik od smrtnosti prouzrokovane osnovnom bolešću nego stariji. Histologija Slabije-diferentovani FTC imaju niži nivo preživljavanja od PTC ili dobro diferentovanih FTC.

Prognostički faktori koji utiču na preživljavanje II :

Nakupljanje 131I (jod avidnost metastaza)Jod-avidne metastaze imaju bolju prognozu.

Verovatnoća preživljavanja pacijenata sa jod avidnim metastazama iznosi 67% nakon 5 godina, 55% nakon 10 godina i 45% nakon 15 i 20 godina, a preživljavanje onih sa jod ne-avidnim metastazama iznosi 18% nakon 5 i 10 godina (p=0.0006) (Mihailovic et al, Thyroid, 2009)

Prognostički faktori koji utiču na preživljavanje III :

Proširenost bolesti

Rizik od smrti je veći u bol. sa makronodularnim plućnom metastazama ili multiplim kostnim metastazama.Lokalizacija M1 (pluća ili kosti) nije nezavistan prognostički značaj, ali veličina metastatske lezije jeste.

Životna dob (p=0.0001), histološki tip tumora (p=0.0138) and inicijalni tretman (p=0.0351) imaju signifikantan uticaj na preživljavanje DTK sa M1 (Mihailovic, et al. Cancer Biother & Radioph, 2007)