of 21 /21
Li1: rekam medis Lo2: definisi rekam medis: rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Peraturan mengenai rekam medis dapat dilihat dalam Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (“UU Praktik Kedokteran”) yang mengatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Arti rekam medis itu sendiri menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik

tugas pbl skenario 2 mpt

Embed Size (px)

Citation preview

Li1: rekam medisLo2: definisi rekam medis: rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.Peraturan mengenai rekam medis dapat dilihat dalam Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (UU Praktik Kedokteran) yang mengatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.Arti rekam medis itu sendiri menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Lo2: tujuan rekam medis: Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis.Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalamrangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaanrekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasilKegunaan Rekam Medis antara lain:

1. Aspek AdministrasiSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkuttindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawatdalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan2. Aspek MedisCatatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatanyang harus diberikan kepada pasienContoh :_ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc._ Anamnesis _ fever _ how long, every time, continuously, periodic???_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc._ Laboratory examination, another supporting examination. Etc3. Aspek HukumMenyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalamrangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkankeadilan4. Aspek KeuanganIsi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaranpelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidakdapat dipertanggungjawabkan5. Aspek PenelitianBerkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkutdata/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .6. Aspek PendidikanBerkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkutdata/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien7. Aspek DokumentasiIsi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakaisebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatanBerdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangatluas yaitu :1). Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikutambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan2). Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikankepada seorang pasien3). Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit danpengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit4). Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap programpelayanan serta kualitas pelayananContoh : Bagi seorang manajer : Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ? Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program5). Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenagakesehatan yang terlibat6). Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembanganprogram , pendidikan dan penelitian7). Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan8). Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahanpertanggungjawaban dan laporanLo3: manfaat rekam medis: 1. Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis.2. Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.3. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.4. Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.5. Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.6. Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu.Sumber: KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA, 2006Lo4: isi rekam medis: Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis, Isi rekam medis dibagi menjadi :A. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan yang memuat :7. Identitas pasien;8. Tanggal dan waktu;9. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;10. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;11. Diagnosis;12. Rencana penatalaksanaan;13. Pengobatan dan/atau tindakan;14. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;15. Sedangkan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;16. dan persetujuan tindakan bila diperlukan.B. Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari yang memuat : Identitas pasien; Tanggal dan waktu; Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; Diagnosis; Rencana penatalaksanaan; Pengobatan dan/atau tindakan; Persetujuan tindakan bila diperlukan; Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; Ringkasan pulang; Nama dan tandatangan dokter, Doktergigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; Dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.C. Rekam medis untuk pasien gawat darurat yang memuat : Identitas pasien; Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; Identitas pengantar pasien; Tanggal dan waktu; Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; Diagnosis; Pengobatan dan/atau tindakan; Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindaklanjut; Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; Dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu:1. Rekam Medis TradisionalDisebut tradisionalkarena lazimnya rekammedis ditulis pada kertas (paper-based). Secara singkat bentukini adalah bentuk yang telah lama dipergunakan dan sampai saat ini masih merupakanbentuk yang paling banyak digunakan. Bentuk ini bersifat source oriented.Kekurangannya adalah keterangan sering disusun tidak beraturan, misalnya keteranganmengenai berbagai masalah medis yang seharusnya terpisah, dituliskan bersama didalam satu paragraf yang panjang, sehingga sukar ditinjau dikemudian hari. Seringkaliyang mencolok adalah bahwa hanya nama penyakit yang dapat dibaca dari rekam medisdan tidak memperlihatkan masalah sebenarnya yang dikeluhkan pasien.2. Problem Oriented Medical Record (POMR)/ Rekam Medis Berorientasi Masalah (RMBM)POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis data medis. POMR sekarang disebut sebagai Problem Oriented Health Record (POHR) / Rekam Kesehatan Berdasarkan Masalah.Konsep dasar POMR adalah membuat dokter dapat menjabarkan setiap masalah klinissecara individual. Salah satu kekhususan RMBM ialah penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien. Keuntungannya adalah bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah yang ada dapat dilihat dengan mudah.3. Rekam Medis TerintegrasiRekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketatata urutan berbalik arah (reverse chronological order). Kegunaannya adalah untuk memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien. Sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk membandingkan informasi yang berhubungan.DaftarPustakahttp://kurfak2005.fk.ui.ac.id/Catatan_Medik_Berorientasi_Masalah_2009.pdfLo5: penyimpanan rekam medis: Berdasarkan PERMENKES tentang Rekam Medis tahun 1989 pasal 7, dinyatakan : 1. Lama penyimpanan Rekam Medis sekurang kurangnya 5 tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat2. Lama penyimpanan Rekam Medis yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri

Sebagai perbandingan, disini dikemukakan kebijakan dari beberapa Negara, yaitu :a. Berdasarkan studi Dr. G. D Mogli (India), dikatakan bahwa sebaiknya Rekam Medis pasien berobat jalan disimpan sekurang kurangnya 3 5 tahun dan pasien rawat inap sekurang kurangnya 10 tahun.b. American Medical Record Association dan American Hospital Association menyimpulkan sebagai berikut : Berkas Rekam Medis yang dalam perkara ditahan 10 tahun setelah perkara terakhir selesai Dalam keadaan biasa, menyimpan berkas Rekam Medis 5 tahun setelah kunjungan terakhir pasien, sesudahnya berkas tersebut boleh dimusnahkan kecuali dihalangi oleh peraturan yang ada sesudahnya. Sebelum dimusnahkan maka berkas tersebut harus diambil informasi utamanyac. Departemen Kesehatan di Inggris merekomendasikan masa penyimpanan Rekam Medis minimum : RM Obsetri, 25 tahun RM anak anak dan usia muda, disimpan sampai ulang tahun ke 25 atau 8 tahun sesudah kunjungan terakhir RM gangguan mental, 20 tahun sesudah dokter yang merawat menyatakan sudah sembuh RM yang lain, 8 tahun dan resume akhir dibuatLo6: kepemilikan rekam medis: Penerapan prinsip kepemilikan rekam medis di Siloam Hospital Lippo Village telah sesuai dengan PerMenKes.No.269/MENKES/PER/III/2008 dimana berkas rekam medis bersifat rahasia yang harus dijaga kerahasiaannya oleh seluruh pihak rumah sakit baik pimpinan rumah sakit, dokter, perawat, pertugas rekam medis dan petugas terkait lainnya. Semua pihak rumah sakit bertanggung jawab melindungi informasi yang ada dalam rekam medis serta bertanggung jawab atas hilangnya informasi, pemalsuan, maupun penggunaan yang tidak bertanggung jawab terhadap keadaaan rekam medis itu sendiri baik secara fisik maupun informasi didalamnya.

A. s Aspek Persyaratan HukumRekam Medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Peraturan Menteri Kesehatan RI : No. 269/MENKES/PER/III/2008) yaitu :1. Rekam Medis tidak ditulis dengan pensil.2. Tidak ada penghapusan.3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.4. Tulisan jelas, terbaca.5. Ada tanda tangan dan nama petugas.6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.7. Ada lembar persetujuan tindakan.B. Kepemilikan Rekam MedisBerdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang kepemilikan Rekam medis yaitu pasal 12 :1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan2. Isi rekam medis milik pasien.3. Rekam medis dapat diberikan, dicatat dan dicopy oleh pasien atau pihak ke-3 atas persetujuan dari pasien.

Berdasarkan hukum sudah dijelaskan bahwa berkas rekam medis merupakan milik rumah sakit dan isi rekam medis merupakan milik pasien, Jadi sudah sewajarnya pihak rumah sakit benar-benar menjaga kerahasiaan dari berkas rekam medis itu sendiri. Dengan kaitannya kepemilikan isi berkas rekam medis, pasien hanya berhak mendapatkan penjelasan dari dokter yang merawat/menanganinya. Dokter atau pihak lain tidak berhak memberikan penjelasan kepada pasien, kecuali dokter yang merawat tersebut telah memberi wewenang kepada dokter lain untuk memberikan penjelasan kepada pasien. Berkas rekam medis sepenuhnya milik rumah sakit, berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit atau di copy kecuali untuk kepentingan pengadilan dan mendapat izin dari pimpinan rumah sakit, atas sepengetahuan dari kepala instalasi rekam medis dan atas izin dari pasien..LI2: Rahasia medisLO1:Kewajiban menjaga rahasia medis: Kewajiban seorang dokter dalam menyimpan rahasia pasien baik yangdiketahuinya dilihat atau didengar dalam melakukan prakteknya akan selaludisimpan sebagai rahasia meskipun pasien telah meninggal dunia. Hal ini telahdiatur di dalam Pasal 13 Kode Etik Kedokteran Indonesia tahun 1983 yangbersumber pada sumpah seorang dokter dikenal sebagai sumpah Hippocrates.Permasalahan yang penulis angkat dalam skripsi ini adalah: pertama, apakahsebabnya seorang dokter wajib menyimpan rahasia kedokteran, kedua, bagaimanakewajiban seorang dokter apabila di depan sidang pengadilan diminta untukmemberikan kesaksian berdasarkan kepada rahasia pekerjaan/jabatan. Penelitianini merupakan penelitian hukum normatif, yang mendasarkan pada bahan hukum,baik bahan hukum primer, bahan hukum sekunder maupun bahan hukum tersier.Bahan hukum di kumpulkan melalui studi dokumen Bahan hukum dianalisissecara kualitatif. Dari penelitian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan: (1)kewajiban dalam menyimpan rahasia pasien di depan pengadilan pada pokoknyamerupakan suatu kewajiban moril yang telah diatur didalam undang-undang danperaturan-peraturan yang berlaku. (2) seorang dokter tidak boleh menolak untukmemberikan keterangan di depan persidangan yang berhubungan dengan faktafaktayang telah disaksikannya dalam pemeriksaan pasien tersebut, yangkemudian dituangkan dalam bentuk tulisan/secara langsung, agar hakimmempunyai keyakinan dalam memutus suatu perkara ahli merupakan perananyang penting dalam menemukan kebenaran materil (kebenaran yangsesungguhnya).LO2: pihak pembuat rahasia medis:tertuang dalam uu kesehatan,UUPK,UU rumah sakit,permenkes,KUHP,dan KUH perdata.LI3: Peraturan membuka rahasia medisLO1: Landasan hokum: Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia:17. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53, disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion). 18. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan : (a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan(b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. 19. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records. dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan rekam medis (baca lampiran). 20. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medik. Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit (baca lampiran). 21. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran). 22. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik. Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang ditimbulkannnya (baca lampiran). 23. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis. Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis (baca lampiran). LO2: Sanksi: Sanksi Pidana: Pasal 79 UU Praktik Kedokteran:Dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).Sanksi PerdataSelain tanggung jawab pidana, juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan tenaga kesehatan dengan pasien.Sanksi DisiplinPeraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu:1.Pemberian peringatan tertulis.2.Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.3.Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kesehatan.Sanksi EtikSelain sanksi disiplin, tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi masing-masing.LI4: Memahami dan menjelaskan serta membuka rahasia pasien dalam sudut pandang islam: Islam telah diperintahkan untuk menjaga rahasia dan tidak mengungkapkan setiap melakukan salah asalkan tidak akan menyebabkan kerusakan di masyarakat. Mengetahui rahasia pasien tidak memberikan hak dokter untuk membocorkan atau mengisyaratkan mereka dengan cara apapun yang mengekspos rahasia mereka kecuali dalam situasi berikut.Jika pengungkapan keluarga pasien atau orang lain yang bermanfaat untuk perawatan pasien atau mereka yang datang ke dalam kontak dengan dia, untuk melindungi mereka dari misalnya, penyakit menular atau kecanduan narkoba. Dalam hal ini keterbukaan harus dibatasi kepada mereka yang mungkin dirugikan atau seharusnya tahu kondisi pasien.Jika pengungkapan akan menguntungkan masyarakat atau menghapus membahayakan. Pengungkapan data dapat dikomunikasikan kepada pihak yang berwenang dan dalam kasus seperti:A. Pemberitahuan kematian akibat tindak pidana, atau untuk mencegah kemungkinan tindakan kejahatan.B. Pemberitahuan penyakit menular atau menular.C. Bantahan dari sebuah tuduhan yang diajukan terhadap dokter oleh pasien atau keluarganya, bedak kemampuan dan cara dia praktek kedokteran. Pengungkapan terjadi hanya sebelum pihak yang berwenang.Menanggapi perintah pengadilan.Sufficing kebutuhan pendidikan dan hanya dalam batas-batas yang diperlukan.