C A P I T O L U L II

MINISTERUL EDUCAIEI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STUDII EUROPENE DIN MOLDOVA

FACULTATEA DE DREPT

Catedra tiine penaleTeza de licen

Traumatologia medico-legal A elaborat:

Pozdneacov Vadimspecialitatea: Drept, ziConductor tiinific:Petru OSTROVARI

Doctor n medicin,

Confereniar universitar

Chiinu 2014C U P R I N S

INTRODUCERE ...............................................................................................31. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL GENERAL, SISTEMIC I TOPOGRAFIC............................................................................................51.1. Traumatologia medico-legal general..........................................................51.2. Traumatologia medico-legal sistemic.......................................................291.3. Traumatologia medico-legal topografic....................................................341.3.1. Traumatismele cranio-cerebrale .....................................................341.3.2. Traumatismele buco-maxilo-faciale ...............................................481.3.3. Traumatismele cervicale..................................................................491.3.4. Traumatismele toracelui .................................................................501.3.5. Traumatismele abdomino-pelvine ..................................................511.3.6. Traumatismele vertebro-medulare .................................................521.3.7. Traumatismele membrelor .............................................................542. MODUL DE DESCRIERE A LEZIUNILOR TRAUMATICE................562.1. Importana descrierii corecte a acestora pentru medicina legal...............58CONCLUZII......................................................................................................60BIBLIOGRAFIE...............................................................................................61I N T R O D U C E R E

Traumatismele i ndeosebi politraumatismele sunt consecinele unor accidente grave de circulaie, de munc, ale unor catastrofe naturale sau a folosirii armelor clasice i a mijloacelor de nimicire n mas.

Societatea actual st sub semnul dinamismului. Orice activitate uman expune individul la contactul cu numeroi factori traumatici, de natur diferit. Fa de aciunea zilnic a microtraumatismelor, organismul uman se apar prin mecanisme specifice, reaciile adaptive fiind, de regul, suficiente pentru a mpiedica afectarea sntii. Atunci cnd intensitatea traumatismului este mare, iar aciunea agentului traumatic este brutal, mecanismele de aprare se dovedesc insuficiente. Se produc modificri morfofuncionale specifice i adeseori poate surveni decesul.

Medicina legal, ca orice tiin ine mereu pasul cu noile cuceriri ale tiinei i tehnicii.

Din acest punct de vedere aceast lucrare se remarc printr-o not de originalitate.

Remarc, n primul rnd, divizarea capitolelor, care abund n abordri originale ale problematicii Traumatologiei medico-legale, cum ar fi: descrierea semnelor negative de via i a semnelor pozitive de moarte, aspecte de mare importan azi n Traumatologia medico-legal.

Capitolul Traumatologia medico-legal general, sistemic i topografic cuprinde cele mai noi date cunoscute n literatura modern, privind metodologiile de testare a leziunilor i ndeosebi felul cum se interpreteaz n practica medico-legal i judiciar aceast stare, cu implicaii profunde n comportamentul uman i geneza faptelor antisociale.

Nu pot s trec cu vederea includerea n aceast lucrare a unui capitol special, privind modul de descriere a leziunilor traumatice i importana descrierii corecte a acestora n medicina legal, pentru nfptuirea actului de justiie.Aceast lucrare va acoperi n bun msur necesitile de cunoatere cel puin minimal, pe care studenii facultilor de instruire juridice trebuie s le aib ntr-un domeniu pe care, poate la moment, nu-l consider important n viitoarea carier, dar de a crui importan cu siguran vor deveni contieni, pe msur ce experiena n profesie i va spune cuvntul.

Traumatologia medico-legal general, sistemic i topografic este esenial s fie mprtit studenilor de la drept, de ctre medicii legiti cu nclinaii ctre munca didactic.Consider, c lucrarea Traumatologia medico-legal general, sistemic i topografic corespunde acestor deziderate, fiind o dovad meritorie a calitilor autorului.

1. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGAL GENERAL, SISTEMIC I TOPOGRAFIC1.1. Traumatologia medico-legal generalTraumatologia este tiina medical care se ocup cu studiul factorilor traumatici i al efectelor locale i generale ale acestora asupra organismului uman.

Termenii de traumatism i traum nu sunt sinonimi. Prin traumatism nelegem aciunea brutal, brusc i neobinuit asupra organismului a unui factor din mediul extern (denumit agent traumatic). Trauma reprezint consecina acestei aciuni, adic modificarea lezional sau funcional posttraumatic, ce poate determina chiar decesul.

Traumatologia medico-legal este un capitol important al medicinii legale. Ea i asum sarcina s analizeze agenii traumatici, se descrie efectele acestora asupra organismului, s determine retrospectiv tipul de agent traumatic i modul de producere a leziunilor i s puncteze legtura cauzal dintre aciunea agentului traumatic i survenirea consecinelor prejudiciante, furniznd astfel date obiective pentru desfurarea procesului judiciar cu implicaii traumatologice.

Studiul traumatologiei medico-legale este structurat pe mai multe paliere, dat fiind complexitatea subiectului.

Traumatologia general include:

- clasificarea agenilor traumatici;

- studiul cauzalitii n medicina legal;

- descrierea leziunilor traumatice primare;

- reaciile generale posttraumatice;

- reacia vital.

Traumatologia sistemic analizeaz specificul leziunilor traumatice la nivelul diferitelor sisteme ale organismului:

- tegument;

- sistemul muscular;

- sistemul nervos;

- sistemul vascular;

- sistemul osos;

- sistemul articular.Traumatologia topografic evideniaz particularitile lezionale la nivelul diferitelor segmente anatomice:

- traumatismele cranio-cerebrale;

- traumatisme n sfera buco-maxilo-facial;

- traumatismul vertebro-medular;

- traumatismele gtului;

- traumatismele toracelui;

- traumatismele abdomino-pelvine;

- traumatismele membrelor.

Traumatologia special cuprinde analiza modificrilor posttraumatice produse n circumstane specifice (cdere, precipitare, accidente de trafic, aciunea armelor de foc, electrocuie, variaii de temperatur, pruncucidere etc.). Datorit modalitilor extrem de variate de producere a leziunilor traumatice, acestui domeniu al traumatologiei medico-legale este dedicat un capitol separat.Clasificarea agenilor traumaticin funcie de natura lor i de modul difereniat n care acioneaz asupra organismului, distingem:

ageni traumatici mecanici;

ageni traumatici fizici;

ageni traumatici chimici;

ageni traumatici biologici;

ageni traumatici psihici.Agenii traumatici mecanici sunt cel mai frecvent ntlnii n practica medico-legal. Efectele lor lezionale sunt determinate de aciunea brutal a unei energii cinetice asupra organismului, fie n contextul lovirii corpului nemicat de ctre un agent vulnerant purttor al unei astfel de energii cinetice, fie prin izbirea corpului n micare de un obiect sau plan dur fix. Asocierea celor dou mecanisme este, de asemenea, posibil, cum, de altfel, se pot produce efecte traumatice mecanice prin compresiune ntre corpuri sau planuri dure.

Putem, astfel, distinge urmtoarele mecanisme lezionale n traumatologia mecanic:

- lovirea direct, activ (mecanismul de acceleraie): corpul fix este lovit de un agent traumatic n micare;

- lovirea pasiv (mecanismul de deceleraie): corpul n micare se lovete de un corp sau de un plan fix;

- compresiunea: corpul este comprimat ntre obiecte sau planuri dure;

- mecanisme mixte: prin asocierea mecanismelor lezionale precedente (frecvent ntlnite n cadrul accidentelor de trafic).

Efectele agenilor traumatici mecanici sunt condiionate de:

- caracteristicile obiectului vulnerant (structur, form, consisten, dimensiuni, mas etc.);

- intensitatea aciunii (energia cinetic fiind direct propor-ional cu aceasta);

- particularitile morfofuncionale ale segmentului anatomic lezat;

- reactivitatea individual (teren patologic preexistent, vrst, sex etc.)

Agenii traumatici mecanici se clasific, n funcie de proprietile lor morfologice, n:

corpuri contondente;

corpuri ascuite (cu vrfuri i/sau margini tioase);

proiectile (vezi Armele de foc);

vehicule (vezi Accidentele de trafic);

acestora li se mai poate aduga unda de oc, care este, de asemenea, purttoarea unei energii cinetice (exemplul clasic fiind suflul de explozie).

Corpurile contondente pot fi subclasificate, n raport cu mrimea suprafeei de impact, n:

corpuri contondente cu suprafa mic, sub 4 cm2 (ex. ciocan);

corpuri contondente cu suprafa ntre 4 i 16 cm2;

corpuri contondente cu suprafa mare, peste 16 cm2 (ex. scndur).

Aceast subclasificare este important datorit faptului c aceste categorii de corpuri contondente determin fracturi cu aspecte morfologice specifice la nivelul cutiei craniene.

O alt subclasificare a corpurilor contondente ia n considerare caracteristicile suprafeei lor:

- corpuri contondente cu suprafa neregulat (ex. piatr, pumn, vehicule, sol neregulat);

- corpuri contondente cu suprafa regulat (ex. sol plan).

Corpurile contondente pot avea forme geometrice diferite, putnd fi subclasificate i din acest punct de vedere:

corpuri contondente de form sferic (ex. bil);

corpuri contondente de form alungit, cilindric (ex. bt, rang);

corpuri contondente cu muchii i coluri (ex. ciocan, crmid) etc.

La rndul lor, corpurile ascuite se subclasific, n funcie de prezena unui vrf ascuit i/sau a unei/unor margini tioase, n:

corpuri neptoare (ex. andrea, cui, ac, furc);

corpuri tietoare (ex. brici, lam de ras, cioburi de sticl, cuit fr vrf);

corpuri tietoare-neptoare (ex. briceag, cuit cu vrf ascuit);

corpuri tietoare-despictoare (ex. topor, sap, satr, bard).

Aceast complex clasificare a agenilor traumatici mecanici nu este strict didactic; ea are o importan practic deosebit, deoarece ageni traumatici diferii determin aspecte lezionale distincte, fcnd posibil identificarea retrospectiv a tipului de agent vulnerant pornind de la aspectul lezional constatat. Trebuie totui inut cont i de faptul c, pe lng caracteristicile morfologice ale agenilor traumatici mecanici, aspectul leziunii este influenat i de ali factori circumstaniali: intensitatea loviturii (energia cinetic cu care este antrenat obiectul vulnerant), direcia loviturii (perpendicular, nclinat sau tangent la suprafaa de impact), regiunea anatomic lezat, particularitile individuale ale fiecrui agent vulnerant n parte, dinamica aciunii traumatice (pentru c agresorul, victima sau agentul vulnerant se pot afla n poziii diverse n decursul luptei) etc.Agenii traumatici fizici determin leziuni specifice prin aciunea diverselor forme de energie fizic:

- variaiile de temperatur, n ambele sensuri (cldur excesiv sau frig extrem);

- energia electric (natural sau industrial);

- variaiile mari de presiune atmosferic;

- energia radiant de diferite forme . a.

Agenii traumatici chimici sunt reprezentai de substane cu structur chimic divers, apte s produc leziuni sau deces prin mecanisme lezionale specifice. Agenii traumatici biologici pot aciona asupra organismului n variate modaliti:

- aciunea traumatic mecanic a animalelor (animale slbatice, bovine etc.);

- aciune toxic extrem de complex (veninurile reptilelor i insectelor, intoxicaiile acute cu ciuperci. Agenii traumatici psihici au o aciune greu de demonstrat riguros tiinific, pe baza criteriilor obiective medico-legale. De aceea includerea lor n rndul agenilor traumatici este discutabil. Cu toate acestea, influena excitat de aceti factori pot fi luai n discuie atunci cnd sunt evaluate consecinele unor evenimente psihotraumatizante (viol, agresarea repetat i neglijarea copilului minor) sau n cazul decesului survenit n urma unui oc psihoemoional puternic.

Cauzalitatea n medicina legalPrin cauzalitate nelegem raportul obiectiv necesar ntre cauz i efect, bazat pe principiul conform cruia orice fenomen are o cauz.

Din punct de vedere al plasrii n timp, cauza precede ntotdeauna efectul. ns, pentru ca o aciune/inaciune s constituie cauza unui efect, nu este suficient simpla plasare n timp naintea efectului. Pentru a putea vorbi de o astfel de legtur cauzal, este esenial ca aceast aciune/inaciune s fie capabil, prin natura sa, s produc efectul. Mai mult, n absena cauzei, efectul respectiv nu s-ar putea produce sub nici o form.

Putem defini, aadar, cauza ca fiind un fenomen sau un complex de fenomene care preced i produce un alt fenomen, numit efect.

Trebuie s distingem ntre cauzele exogene, din mediul extern (cum sunt, n medicina legal, agenii traumatici) i cele endogene, care in de organism (determinnd afeciuni de diverse etiologii). Aceast clasificare st, de altfel, la baza mpririi deceselor n violente i, respectiv, neviolente.

Caracterizarea raportului de cauzalitate nu ar fi ns complet dac am lua n considerare numai cauza i efectul.

La realizarea efectului o contribuie important au i condiiile (factorii condiionali). Prin condiie nelegem situaia sau mprejurarea de care depinde apariia unui efect sau care influeneaz aciunea unei cauze. Cu toate c este un element esenial, cu rol favorizant sau, dimpotriv, inhibitor al aciunii cauzei, condiia nu poate genera independent efectul, n absena cauzei.

Condiiile pot fi:

- externe, ca de exemplu:

- condiiile de mediu la care a fost expus victima dup ce a suferit leziuni traumatice;

- aplicarea unui tratament medical prompt i de calitate, care poate salva viaa unei persoane cu leziuni traumatice grave, care altminteri ar fi dus la deces;

- dimpotriv, neefectuarea tratamentului medical sau aplicarea unor manopere terapeutice tardive/incorecte pot duce la o evoluie nefavorabil, chiar letal, a unei leziuni superficiale, fr o gravitate deosebit.

- interne, care in de particularitile organismului. n cadrul lor distingem:

- factori condiionali interni fiziologici (vrstele extreme sunt mai sensibile la aciunea agenilor traumatici; sexul feminin este mai puin rezistent la aciunea curentului electric; reactivitatea individual este diferit la anumii factori traumatici etc.);

- factori condiionali interni patologici:

- cu rol adjuvant n apariia efectului (ane-mie, inaniie, osteoporoz, tulburri circula-torii periferice, parodontoz etc.) sau

- cu rol determinant n acest sens (pe fond de anevrism cerebral, un traumatism minor, care n mod obinuit nu ar conduce la deces, poate determina ruptura anevrismului, cu hemoragie subarahnoidian letal).

De asemenea, raportul cauzal trebuie s ia n considerare i circumstanele (factorii circumstaniali), care reprezint mprejurri particulare care nsoesc un fapt sau o situaie. Ele pot avea rol inhibitor, declanator sau de augmentare a condiiei, ns, spre deosebire de condiii, se manifest doar o perioad de timp bine delimitat, neavnd caracter permanent.

Efectul reprezint fenomenul care rezult din inter-aciunea cauzelor, condiiilor i circumstanelor, cauza avnd ns rolul determinant n producerea sa.

Termenul legtur de cauzalitate se refer la corelaia dintre aciunea/inaciunea incriminat i rezultatul acesteia. Specificul activitii expertale n medicina legal const n desfurarea unei munci de tip detectivistic, retrospectiv: pornind de la un efect constatat (leziuni traumatice, complicaii sau sechele ale acestora; deces), legistul este chemat s precizeze cauza/cauzele iniiale, punctnd, de asemenea, condiiile i circumstanele care au intervenit n determinismul acestui efect.

n medicina legal putem distinge urmtoarele tipuri de lanuri cauzale:

a) cauzalitatea direct (primar), care, la rndul ei, poate fi:

1. imediat (necondiionat) sau

2. mediat (condiionat).

b) cauzalitatea indirect (secundar) i

c) cauzalitatea multipl (complex).

a) 1. Cauzalitatea direct imediat (necondiionat) se caracterizeaz printr-un lan cauzal scurt (cauz efect), cauza determinnd direct i necondiionat efectul.

Exemple:

- o lovire cu un corp contondent aplicat cu suficient intensitate (cauza) determin la orice individ o leziune - echimoz sau plag contuz (efectul);

a) 2. Vorbim de cauzalitate direct mediat atunci cnd legtura cauz - efect este direct (fr nici o verig intermediar), ns factorii condiionali au un rol important n producerea efectului, relaia fiind de tipul cauz (condiie) efect.

Condiiile interne (terenul patologic preexistent) sau externe (consumul de alcool, frigul, umezeala etc.) pot avea rol adjuvant sau determinant n producerea efectelor lezionale sau n survenirea decesului. Legistului i revine sarcina s determine cauza, s precizeze condiiile n care a acionat i s stabileasc n ce msur cauza, condiiile i circumstanele au intervenit, fiecare n parte, n producerea efectului.

Exemplul clasic n acest sens este cel al unui traumatism de intensitate relativ slab (cauza), care determin ruptura unui anevrism cerebral (condiie intern patologic preexistent), ducnd la hemoragie subarahnoidian cu deces consecutiv (efectul). b) Cauzalitatea indirect (secundar) se deosebete de cea direct prin intervenia unei verigi suplimentare (denumit n mod curent complicaie) ntre cauz i efect. Schematic, aceast legtur cauzal poate fi reprezentat astfel:

cauz complicaie efect.

Exemple:

- o leziune traumatic de tub digestiv (cauza) poate duce la peritonit (complicaia), cu deces consecutiv (efectul);

- un TCC grav (cauza), cu com ce determin imobilizare prelungit, se poate complica cu o bronhopneumonie, urmat de deces (efectul);

- o cdere pe un plan dur, cu fractur femural (cauza), cu apariia n evoluie a trombemboliei pulmonare (complicaia) i a decesului (efectul);

- arsuri (cauza) suprainfectate (complicaia), care deter-min stare toxico-septic i deces (efectul) etc.

i n cazul cauzalitii indirecte (secundare) trebuie avui n vedere factorii condiionali, externi (promptitudinea, oportunitatea i calitatea tratamentului) sau interni (terenul patologic preexistent - diabet zaharat, imunodepresie, tulburri de coagulare etc. - care poate favoriza apariia complicaiilor).

Exemplu: lovirea cu un corp contondent (cauza) produce o plag contuz, care s-ar vindeca n mod obinuit n 7-8 zile (vindecare per primam); n condiiile netratrii sau tratrii necorespunztoare a plgii (condiie extern) sau n cazul existenei unui diabet zaharat (condiie intern), suprainfectarea (complicaia) determin vindecarea difici-l, per secundam, cu prelungirea consecutiv a duratei ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare (efectul).

c) Avem de a face cu o cauzalitate multipl (complex) atunci cnd la producerea efectului concur mai multe cauze.

Situaii dificil de interpretat apar atunci cnd cauzele sunt reprezentate de aciuni diferite, produse de persoane diferite. Precizarea cauzelor principale i secundare, a celor directe i indirecte i a celor concomitente i succesive este extrem de important pentru justiie, permind aprecierea corect a rolului jucat de fiecare subiect al infraciunii.

Exemplu: o persoan este lovit n mod repetat de ctre doi agresori, prezentnd leziuni pe tot corpul; leziunile tanatogeneratoare, precizate n urma autopsiei, se dovedesc a fi cele de la nivelul capului. Dac datele de anchet demonstreaz c leziunile de la nivelul capului au fost produse doar de ctre unul dintre agresori, iar cellalt a aplicat lovituri doar la nivelul altor regiuni anatomice (leziuni care nu au avut rol n tanatogenez), apare ca justificat diferenierea rspunderii penale a celor doi agresori.

Un caz aparte de cauzalitate multipl (complex) este cel al cauzelor concurente, cu rol egal n survenirea efectului, fr a se putea preciza o cauz principal, respectiv una secundar. Fiecare din aceste dou cauze luat separat nu ar fi suficient pentru a produce efectul, acesta fiind determinat de aciunea sumativ (cumulativ) a cauzelor.

Exemplu: o persoan n stare de ebrietate, cu o alcoole-mie de 2,5 grame la mie, adoarme n frig i decedeaz. Intoxicaia acut etanolic poate fi luat n considerare ca singur cauz a decesului doar la valori mai mari ale alcoolemiei. De asemenea, dac persoana nu ar fi fost sub influena alcoolului, nu ar fi rmas n frig i nu ar fi prezentat vasodilataia produs de consumul acut de etanol, deci nu ar fi decedat prin hipotermie. Doar concomitena intoxicaiei acute cu alcool i a expunerii la frig explic survenirea decesului, ponderea acestor dou cauze fiind relativ egal n tanatogenez.

Contribuia medicinii legale este important pentru justiie i n situaiile cnd, pe baza criteriilor tiinifice oferite de cunoaterea medical, este posibil ruperea nexum-ului cauzal, demonstrnd c o presupus cauz nu are nici un rol n producerea efectului.

Exemplu: o persoan decedeaz (efect) ntr-un accident rutier (presupus cauz), prezentnd la examenul extern doar leziuni traumatice minore. Autopsia medico-legal va fi lmuritoare. Aceasta va putea decela la examenul intern o ruptur traumatic de aort (situaie n care moartea este violent, avnd drept cauz traumatismul suferit n cadrul accidentului rutier). Autopsia ar putea ns demonstra existena unor tulburri circulatorii miocardice acute severe (caz n care moartea este neviolent, de cauz intern - cardiac). n acest ultim caz decesul nu este consecutiv accidentului rutier; dimpotriv, moartea subit survenit la volan este cauza producerii accidentului.

Leziunile traumatice primare (elementare). Semiologia traumatologic mecanic.Studiul morfologiei leziunilor traumatice este esenial n medicina legal. Pe baza aspectului acestor leziuni se poate deduce agentul traumatic care le-a produs.

- Agenii traumatici mecanici produc leziuni caracteristice pentru fiecare categorie (corpuri contondente, corpuri ascuite, proiectile, vehicule). - Agenii traumatici fizici determin, n funcie de natura lor, modificri lezionale specifice: arsuri, degerturi, marc electric etc. - Leziunile produse sub aciunea agenilor traumatici chimici sunt obiect de studiu al toxicologiei medico-legale.

Modificrile morfofuncionale sunt specifice pentru fiecare substan chimic n parte. De exemplu, toxicii cu aciune coroziv sau caustic (acizii i bazele tari) determin leziuni caracteristice la poarta de intrare n organism (arsuri chimice tegumentare, necroze de coagulare.

- Agenii traumatici biologici pot produce leziuni mai mult sau mai puin specifice, decelabile la examenul extern (nepturi, plgi mucate, amputaii etc.). Alteori, ns, tabloul lezional este nespecific (ca n cazul aciunii veninurilor, intoxicaiilor cu ciuperci, intoxicaiilor cu alcaloizi din plante otrvitoare etc.), cuprinznd variate modificri la nivelul tubului digestiv, variate distrofii viscerale . a.Semiologia traumatologic mecanic.Leziunile traumatice mecanice de la nivelul tegumentului, denumite i leziuni elementare sau leziuni primare, pot fi:

A. Leziuni fr soluie de continuitate a tegumentului

1. eritemul posttraumatic

2. echimoza

3. hematomul

B. Leziuni cu soluie de continuitate a tegumentului

1. excoriaia

2. plaga.

Examinarea medico-legal a acestor leziuni are o importan deosebit, pentru c permite formularea de concluzii obiective referitoare la tipul i caracteristicile agentului traumatic mecanic care le-a produs, modul su de aciune (mecanismul activ/pasiv/compresiv, direcia loviturii, numrul de lovituri etc.), consecinele acestei aciuni, legtura de cauzalitate ntre aciunea traumatic i tabloul lezional, gravitatea leziunilor etc.

A. Leziuni fr soluie de continuitate a tegumentului

A. 1. Eritemul posttraumatic se prezint ca o arie tegumentar hiperemic, de culoare roie vie, bine delimitat, asociat uneori cu o minim tumefiere subiacent i adiacent. Este o leziune superficial i efemer dispare spontan n cteva minute, pn la 1-2 ore. Eritemul posttraumatic nu necesit ngrijiri medicale.Importana medico-legal. atest realitatea traumatismului;

poate da informaii despre agentul vulnerant (exemplu: n cazul unei loviri cu palma, eritemul schieaz conturul degetelor);

are o gravitate redus (nu necesit ngrijiri medicale pentru vindecare);

nu poate fi evideniat la cadavru;

examinarea trebuie fcut rapid dup aciunea agentului traumatic, deoarece exist riscul dispariiei acestei leziuni; medicul care constat la prima examinare o astfel de leziune trebuie s o descrie amnunit, avnd n vedere c este foarte probabil ca un consult ulterior s nu o mai deceleze.A. 2. Echimoza, denumit popular vntaie, este o leziune de tip hemoragic. Ca urmare a unui traumatism contuziv sau compresiv, se produc rupturi ale vaselor mici (capilare dermo-hipodermice), cu extravazarea unei cantiti de snge ce infiltreaz esuturi adiacente.

De regul, echimoza devine evident la tegument la locul de aciune a agentului traumatic, dar poate s apar i la distan, datorit fuzrii sngelui de-a lungul fasciilor/ tendoanelor/aponevrozelor sau prin propagarea energiei cine-tice de la locul de impact la structurile adiacente.Dimensiunile echimozei depind de intensitatea cu care acioneaz agentul traumatic, de zona lezat, de numrul i calibrul vaselor afectate, de fragilitatea vascular, de existena tulburrilor de coagulare etc.

Forma echimozelor este variat. Datorit difuzrii sngelui extravazat, echimoza depete conturul strict al locului de impact, astfel nct identificarea agentului vulnerant nu este, de regul, posibil. Echimozele pot fi izolate, dar de multe ori conflueaz, fcnd dificil identificarea agentului traumatic. n anumite situaii, totui, forma echimozelor ne permite s deducem anumite caracteristici ale agentului vulnerant:

echimoza n band, cu centrul palid, sugereaz aciunea unui corp contondent de form alungit (vergea, bt etc.);

echimozele ovalare sunt sugestive pentru aciunea compresiv a degetelor;

echimozele semilunare sunt produse sub aciunea unghiilor etc.

Un aspect n amprent de estur al echimozelor ne permite s demonstrm aciunea agentului traumatic prin intermediul mbrcmintei (nu direct asupra tegumentului).

Localizarea echimozelor este foarte variat; practic ele pot interesa orice regiune anatomic. Unele localizri sunt sugestive pentru un anumit act: echimozele ovalare i semilunare situate la nivelul regiunii anterioare a gtului sau perinazal se produc n cadrul sugrumrii, respectiv sufocrii; cele localizate pe feele interne ale coapselor sunt caracteristice pentru o agresiune sexual; cele de la nivelul braelor denot pierdere forat cu mna la acest nivel etc.

Alteori, situarea echimozelor n anumite regiuni ne permite s deducem mecanismul activ sau pasiv de producere a acestora: echimozele de pe pri proeminente (coate, genunchi etc.) sunt sugestive pentru mecanismul pasiv, n timp ce unele situate n zone ascunse sunt produse mai probabil prin mecanism activ. De exemplu, echimozele palpebrale sunt urmarea lovirii active cu un corp contondent - cu excepia echimozelor n monoclu sau n binoclu fuzate de la nivelul unor fracturi ale etajului anterior al bazei craniene.

Culoarea echimozei sufer modificri n timp (la persoana n via).

- n primele ore ea are o culoare roie, determinat de prezena oxihemoglobinei, dar i de vasodilataia imediat posttraumatic.

- Prin pierderea oxigenului, oxihemoglobina se trans-form n hemoglobin redus, culoarea echimozei devenind violaceu-albstruie (pentru o perioad de pn la 1-3 zile).

- Dup 3-4 zile ncepe degradarea hemoglobinei n globin i hematin, urmat de transformarea hematinei n bilirubin i apoi n biliverdin i hemosiderin, astfel nct culoarea echimozei vireaz spre verzui i apoi spre brun-cafeniu (aceste nuane apar iniial la periferia echimozei).

- Treptat, dup circa 7-10 zile, procesele resorbtive determin schimbarea culorii n glbui, iar ulterior echimoza dispare n totalitate (doar arareori persist o discret hiperpigmentare tegumentar).

Aceast schem de evoluie n timp a culorii echimozei este doar orientativ. Trebuie inut cont ntotdeauna de faptul c timpul de resorbie este extrem de variabil, fiind influenat fie de particularitile segmentului anatomic lezat (de exemplu echimozele palpebrale, cele subunghiale sau revrsatele sangvine subconjunctivale se resorb foarte lent, depind uneori dou sptmni de evoluie), fie de patologia individului (ciroz hepatic, trombocitopenie, tratamente anticoagulante etc.).Importana medico-legal. atest realitatea traumatismului;

permite demonstrarea mecanismului de producere (activ/pasiv/compresiv) sau a unui anumit mod de aciune;

- forma echimozelor ofer uneori informaii despre carac-terele morfologice ale agentului vulnerant;

- modificrile de culoare sunt importante pentru estima-rea vechimii echimozelor, permind aproximarea datei eveni-mentului traumatic;

- la cadavru confirm producerea leziunii n timpul vieii (are valoare de reacie vital);

- pentru medicul legist, dar i pentru medicul chemat s constate decesul la domiciliu, este important diagnosticul diferenial dintre echimoze i lividiti. Simpla compresiune digital a acestor pete este suficient, de regul, pentru a realiza acest diagnostic diferenial, deoarece lividitile aflate n primele dou stadii de evoluie dispar sau plesc la digitopresiune, ceea ce nu se ntmpl n cazul echimozelor. - din punct de vedere al gravitii lor, echimozele nu pun probleme deosebite. De regul se vindec fr manopere terapeutice speciale, astfel nct nu se acord ngrijiri medicale pentru vindecare. Totui, atunci cnd ele determin impoten funcional (echimoze palpebrale care mpiedic vederea, echimoze multiple la nivelul membrelor etc.), se pot acorda maximum 7-8 zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, pn la recuperarea funcional;

- n situaii excepionale, un numr foarte mare de echimoze poate determina instalarea ocului traumatic. - nu n ultimul rnd, trebuie luat n considerare (nu doar de ctre legist, ci i de ctre ali medici examinatori) eventualitatea simulrii unor astfel de leziuni, prin desenarea lor pe tegument, folosind cerneluri, tuuri sau alte substane colorate. Aceste pseudoechimoze pot fi uor depistate, dac avem n vedere c nu prezint tumefiere subiacent sau adiacent i, mai ales, c dispar ca prin minune la tergere cu un tampon umed.

A. 3. Hematomul este, de asemenea, o leziune de tip he-moragic. Spre deosebire de echimoz, ns, vasele rupte sub aciunea agentului traumatic sunt de calibru mai mare, rezultatul fiind nu un simplu infiltrat sangvin al esuturilor (ca n cazul echimozei), ci o acumulare de snge bine delimitat, situat subcutanat, ntr-un organ parenchimatos sau ntr-o cavitate natural sau neoformat (epi- sau subdural, n cavitatea pleural, peritoneal sau pericardic etc.).

Mecanismul de producere este direct (strivirea vaselor de snge ntre agentul traumatic i un plan osos) sau indirect (n cadrul deceleraiei - care produce traciunea forat a vaselor de snge - sau prin unda de oc produs de aciunea agentului traumatic).

Hematomul subcutanat se prezint ca o formaiune care proemin subtegumentar, fluctuent la palpare, elastic, uneori cu caracter pulsatil (cnd se formeaz n jurul unui vas arterial mare). Epidermul supraiacent nu prezint soluie de conti-nuitate, ns are aspect echimotic.

Evoluia hematoamelor mici este spre resorbie spontan (mai lent dect n cazul echimozelor). Hematoamele mari i cele din caviti necesit intervenie chirurgical de evacuare, mai ales atunci cnd determin tulburri funcionale prin efect compresiv asupra structurilor nervoase, vasculare sau parenchimatoase adiacente. Uneori hematoamele se pot complica septic, infectarea survenind fie hematogen, fie prin microsoluiile de continuitate ale tegumentului supraiacent. Constituirea secundar a unui abces impune, de asemenea, intervenie chirurgical. Importana medico-legal

- atest realitatea traumatismului (atenie, ns, la posibila i frecventa etiologie netraumatic a hematoamelor intracranie-ne!);

- variaiile de culoare de la nivelul tegumentului supraiacent pot da relaii despre vechimea hematomului, ns mai puin precise dect n cazul echimozelor. Astfel de informaii pot fi deduse i din aspectul coninutului hematomului (snge lichid, snge cu aspect lacat, procese de organizare fibroas etc.);

- gravitatea hematoamelor trebuie apreciat prin prisma localizrii lor i a evoluiei acestora (vindecare prin resorbie spontan sau apariia de complicaii, necesitnd intervenie chirurgical). Un hematom simplu, necomplicat, nu necesit mai mult de 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare;

- un numr foarte mare de hematoame sau prezena de hematoame mari (retroperitoneal, n jurul unor focare de fractur, n cavitatea pleural sau n cea peritoneal etc.) pot scoate din circulaie o mare cantitate de snge, producnd oc hemoragic sau o veritabil exsanghinare, cu deces consecutiv. Prezena de multiple hematoame poate determina instalarea unui tablou de oc traumatic, de asemenea urmat de deces. O situaie particular este cea a hemopericardului, care determin finalul letal prin insuficien cardio-circulatorie acut (tamponament cardiac). O alt localizare periculoas a hematoamelor este cea intracranian, datorit efectului compresiv asupra encefalului subiacent.

B. Leziuni cu soluie de continuitate a tegumentului

B. 1. Excoriaia, denumit popular zgrietur, este o leziune elementar frecvent ntlnit n practica medico-legal. Aceasta se prezint ca o soluie de continuitate superficial a tegumentului, interesnd epidermul i, eventual, papilele dermice, fr a ptrunde n derm sau hipoderm.

Modul de producere a excoriaiei poate fi activ (zgriere cu un vrf ascuit, lovire oblic sau tangenial cu un corp contondent cu suprafa rugoas) sau pasiv (frecare de un corp sau plan dur cu suprafa neregulat, n cadrul unei cderi, proiectri sau trri).

Excoriaiile se prezint sub forme diverse. Uneori sunt liniare, izolate, unii autori rezervnd denumirea de excoriaie doar pentru acest tip de leziuni (produse, de regul, prin mecanism activ). Alteori sunt grupate sub form de striuri paralele ntre ele, fiind denumite n acest caz zone excoriate (aspectul morfologic fiind sugestiv pentru mecanismul pasiv de producere). Atunci cnd intereseaz suprafee extinse i au o profunzime relativ mare, se folosete termenul de placard excoriat (sugestiv pentru producerea leziunilor prin trre).Localizarea excoriaiilor este extrem de variat. Atunci cnd sunt dispuse pe pri proeminente (bose frontale, piramid nazal, pomeii obrajilor, coate, genunchi etc.) avem argumente pentru a susine mecanismul pasiv de producere. n cazul excoriaiilor situate n zone ascunse, greu accesibile, trebuie luat n considerare mecanismul activ de producere.

O form particular a excoriaiilor, asociat cu anumite localizri, permite precizarea modului lor de producere:

- excoriaii semilunare (determinate de aciunea compre-siv a unghiilor) localizate perioral sau perinazal sunt sugestive pentru sufocare, iar localizarea lor cervical (faa anterioar a gtului) atest sugrumarea;

- excoriaii semilunare pe feele interne ale coapselor sau pe sni survin n cadrul agresiunilor sexuale;

- excoriaii punctiforme dispuse grupat (adeseori pe fond echimotic) pot sugera lovirea activ cu un corp contondent cu suprafa rugoas.

Evoluia n timp a acestor leziuni traumatice cuprinde mai multe faze.

- Iniial (n primele 6 ore), excoriaiile care lezeaz strict epidermul au aspect umed (datorat limforagiei), iar cele care intereseaz i papilele dermice sunt sngernde; adiacent se poate constata tumefacie i eritem (halou hiperemic).

- n perioada imediat urmtoare (ntre 12 i 24 ore), excoriaiile vor fi acoperite cu o crust seroas (galben), respectiv cu o crust hematic (rocat-negricioas), iar edemul i eritemul scad n intensitate.

- Treptat crustele se usuc, pentru ca apoi (ncepnd din ziua 3-4) s se detaeze la periferie (adic acolo unde leziunea este mai superficial).

- n decurs de circa 7-10 zile crusta se detaeaz n totalitate. Epidermul tnr, regenerat, are iniial culoare roz-roietic; aceasta plete progresiv, pentru ca la final s nu se mai observe diferena fa de tegumentul adiacent nelezat (poate eventual s persiste o discret hiperpigmentare). Vindecarea se produce, aadar, fr constituirea de cicatrice (spre deosebire de plgi).

Aceast evoluie se poate prelungi prin suprainfectare (accentuarea edemului, apariia de cruste glbui sau verzui, secreie purulent). Extrem de rar excoriaia poate fi poarta de intrare pentru Clostridium tetanii (tetanos).Importana medico-legal

- atest realitatea traumatismului;

- forma i localizarea excoriaiilor permit stabilirea meca-nismului lezional i chiar a unui mod particular de producere;

- aspectul morfologic variaz n timp (la persoana n via), astfel nct se pot face aprecieri asupra vechimii acestor leziuni;

- la cadavru este necesar diagnosticul diferenial dintre excoriaii i pergamentrile postmortale;

- gravitatea acestor leziuni este redus; durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare nu depete, de regul, 2-3 zile. Doar n cazul suprainfectrii sau cnd leziunile sunt foarte extinse (placarde excoriate) se justific prelungirea acestei durate peste 20 de zile;

- foarte rar evoluia poate fi letal - de exemplu prin suprainfectare cu germeni extrem de patogeni (tetanos).

B. 2. Plaga, cunoscut i sub denumirea popular de ran, este o soluie de continuitate a tegumentului care depete stratul epidermic i papilele dermice, ptrunznd n derm, n hipoderm i, posibil, n structurile anatomice subiacente. Trebuie artat c, n lumina definiiilor date excoriaiei i plgii, termenul de plag excoriat (care, din pcate, se ivete ocazional n practica medical) este impropriu, avnd un caracter ambiguu, care nu poate fi acceptat (cel puin din punct de vedere medico-legal).Clasificarea plgilor se poate face, n funcie de profunzimea lor, n:

- plgi superficiale (intereseaz tegumentul i, eventual, esutul subcutanat);

- plgi profunde (intereseaz i structurile anatomice subiacente).

Acestea din urm pot fi nepenetrante sau penetrante n caviti naturale ale organismului. Cele penetrante, la rndul lor, sunt cu lezarea organelor interne sau fr lezarea acestora (denumite i penetrante simple). n funcie de viscerele lezate, distingem plgi perforante (lezeaz organe cavitare - stomac, intestin, vezic urinar etc.) i plgi transfixiante (strbat organe parenchimatoase - creier, ficat, splin, rinichi etc.).

O alt clasificare a plgilor, deosebit de important din punct de vedere medico-legal, are n vedere aspectul lor morfologic, specific pentru diferitele categorii de ageni traumatici mecanici. n funcie de acest criteriu de clasificare, distingem:

- plgi contuze;

- plgi nepate;

- plgi tiate;

- plgi tiate-nepate;

- plgi tiate-despicate;

- plgi mpucate.

Plaga contuz (zdrobit) se produce sub aciunea unui corp contondent. Aspectul su morfologic se caracterizeaz prin:

- dimensiuni variabile, care depind de dimensiunile agen-tului vulnerant;

- forme variate: liniare, stelate, de forma majusculelor V, Z, T, Z, S etc.; unele forme particulare permit uneori identificarea corpului contondent care a produs leziunea;

- profunzime de obicei mic;

- margini neregulate;

- fund anfractuos;

- dehiscen mic ntre buzele plgii, datorit prezenei de puni tisulare, care nu permit retracia;

- este posibil prezena de echimoze i/sau excoriaii la nivelul tegumentului adiacent;

- sngerare relativ mic;

- tendin spre suprainfectare.n funcie de modul concret de producere a acestui tip de leziune, distingem urmtoarele forme particulare:

- plaga plesnit: tegumentul supraiacent unui plan osos (craniu, olecran, rotul) este strivit ntre planul osos i corpul contondent - fie n cadrul unei loviri active, fie prin lovire pasiv de un corp contondent. Aspectul morfologic este uneori foarte asemntor cu cel al unei plgi tiate, mai ales cnd plaga plesnit este liniar. Diagnosticul diferenial se face printr-un examen minuios (inclusiv cu lupa), evideniind finele neregulariti ale marginilor i prezena punilor tisulare;

- plaga sfiat (care la nivelul pielii capului mbrac aspectul plgii scalpate) se produce prin aciunea tangenial sau n unghi ascuit a corpului contondent, cu desprinderea tegumentului sub form de lambouri cu diferite dimensiuni;

- plaga mucat este urmarea strivirii tegumentului ntre arcadele dentare ale unui animal slbatic, animal domestic sau om. Lipsa de substan care o caracterizeaz i potenialul septic (mai ales n cazul mucturii de om!) pot duce la o prelungire semnificativ a duratei ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare. Forma i dimensiunile sale, precum i caracteristicile urmelor lsate de dini, pot ajuta la stabilirea etiologiei plgii mucate. Mai mult, n cazul mucturilor de om este posibil identificarea agresorului pe baza amprentei dentare (aa-numita marc mucat).

Plaga nepat este produs de corpuri neptoare, prin aciunea simultan de compresiune i de ndeprtare lateral a esutului (aciune de pan), fr a se produce, aadar, lips de substan.

Aspectul su morfologic este n funcie de diametrul agentului vulnerant, de forma sa pe seciune i de caracteristicile esutului penetrat.

- Orificiul de intrare se prezint ca o plag punctiform, rocat, uneori greu vizibil (n cazul n care este produs de obiecte neptoare de calibru redus - ac) sau ca o plag atipic, sub form de butonier (n cazul n care acioneaz obiecte cu diametru mai mare - urubelni). Prezena unghiurilor rotunjite o difereniaz de plaga tiat-nepat (care are cel puin un unghi ascuit, determinat de aciunea marginii tioase). Alteori este necesar diagnosticul diferenial cu plaga mpucat (care ns prezint lips de substan i, n cazul tragerilor de aproape, prezint factori suplimentari ai mpucrii).

Diametrul orificiului de intrare nu d relaii precise despre diametrul agentului vulnerant; de obicei este mai mic, datorit retraciei tisulare.

- Canalul plgii nepate permite stabilirea direciei de aplicare a loviturii, ns trebuie avut n vedere posibilitatea alunecrii i devierii pe un os ce se interpune pe direcia loviturii. Canalul poate fi unic sau ramificat (n cazul extragerii incomplete a obiectului neptor, urmat de reintroducerea sa pe alt direcie). Lungimea canalului nu d informaii precise despre lungimea obiectului neptor. Pe de o parte, obiectul poate fi introdus doar parial, caz n care canalul este mai scurt; pe de alt parte, chiar dac agentul vulnerant ptrunde cu toat lungimea sa, canalul plgii poate fi mai lung (trebuie s avem n vedere comprimarea prilor moi n momentul lovirii, cu destinderea lor ulterioar).

- Orificiul de ieire este prezent facultativ, avnd, de regul, dimensiuni mai mici dect orificiul de intrare.

Plgile nepate pot leza vase mari, producnd hemoragii interne sau externe grave, potenial letale. Decesul poate surveni i ca urmare a unor complicaii septice; riscul infectrii cu tetanos este mai mare n cazul plgilor nepate, datorit condiiilor de anaerobioz create n interiorul canalului.

Plaga tiat este produs sub aciunea marginii tioase a diverilor ageni vulnerani (lam, brici etc.).

Aspectul su morfologic depinde de modul de aciune a instrumentului tietor. Distingem mai multe feluri de plgi tiate.

- Plaga liniar are aspect de linie dreapt sau arcuat, prezint margini net secionate (regulate); nu exist puni tisulare; dehiscen mare ntre buzele plgii; margini ascuite; nu se constat lips de substan.

Nu se pot face corelaii ntre lungimea plgii i lungimea lamei tioase (cu un corp tios de dimensiuni mici se pot face seciuni orict de lungi).

Profunzimea plgii depinde de gradul de ascuire a lamei, de intensitatea cu care aceasta apas asupra esuturilor i de particularitile segmentului anatomic lezat (prile moi de la nivelul gtului, abdomenului, feselor sau coapselor sunt mai facil de secionat, astfel nct plaga va fi mai profund).

Direcia de aplicare a loviturii poate fi dedus studiind aspectul morfologic al acestei plgi: capul (punctul de atac) prezint un unghi mai larg i o profunzime mai mare; corpul plgii are o profunzime ce scade treptat ctre coad (punctul terminal), unde plaga se termin n unghi ascuit, fiind superficial. Adeseori la acest nivel se deceleaz aa-numita codi - o excoriaie liniar pe direcia lungimii plgii.

- Plaga n lambou survine n situaiile n care corpul tietor acioneaz pe direcie oblic fa de tegument; dimensiunile lamboului epitelial depind de dimensiunile lamei.

- Plaga mutilant realizeaz secionarea (amputarea traumatic) a unui segment anatomic (nas, ureche, deget, chiar un membru n ntregime).

Ca i n cazul plgii nepate, plaga tiat poate leza vase mari, cu hemoragii masive consecutive i potenial deces. Secionarea nervilor determin tulburri neurologice n teritoriul de inervaie. Potenialul septic al plgii tiate este mai redus dect cel al plgilor contuze i nepate.

Plaga tiat-nepat este urmarea aciunii unui corp tietor-neptor (cu un vrf ascuit i cu cel puin o margine tioas). Denumirea de plag njunghiat, care mai este ntlnit ocazional n practica medical, tinde s devin un arhaism.

Direcia de aplicare a loviturii este perpendicular sau uor oblic fa de tegument, ceea ce face ca acest tip de plag s aib frecvent un caracter penetrant.

Aspectul lezional depinde de:

- caracteristicile lamei;

- numrul marginilor tioase;

- modul n care este acionat agentul vulnerant.

- Orificiul de intrare. n cazul existenei unei singure margini tioase (ex. cuit), plaga va avea form de sgeat, cu un unghi ascuit (continuat eventual cu o codi) i cu captul opus rotunjit. Existena a dou margini tioase confer plgii un aspect n butonier, cu dou margini ascuite (unul dintre ele posibil continuat cu o codi - pe direcia extragerii lamei). Dac exist mai multe margini tioase, plaga poate schia aspect stelat, cu mai multe unghiuri ascuite.

Marginile plgii nu sunt secionate; lipsesc punile tisulare i exist dehiscen ntre buzele plgii. Afrontarea marginilor este posibil, ceea ce demonstreaz c nu exist lips de substan.

Dimensiunile plgii dau doar relaii orientative asupra dimensiunilor agentului vulnerant. Lungimea plgii este, de regul, mai mare dect limea lamei, deoarece n dinamica luptei ptrunderea i extragerea corpului tietor-neptor nu se face strict pe direcie perpendicular; de asemenea, ptrunderea oblic determin dimensiuni mai mari ale plgii comparativ cu lama agentului vulnerant. Nici grosimea lamei nu poate fi precizat, deoarece retracia tisular face ca dehiscena plgii s fie mai mare dect grosimea lamei instrumentului.

- Ca i n cazul plgii nepate, canalul plgii permite estimarea direciei loviturii, ns nu i determinarea lungimii lamei. Canalul poate fi mai scurt (introducere incomplet) sau mai lung (comprimarea prilor moi) dect lungimea lamei. i n cazul plgii tiate-nepate canalul poate fi unic sau, mai rar, multiplu (ramificat) - datorit extragerii incomplete i reintro-ducerii pe o alt direcie a agentului vulnerant.

- Orificiul de ieire lipsete de regul, canalul plgii fiind orb. El poate exista n cazul aciunii unor obiecte tietoare-neptoare lungi (sabie, floret) sau cnd lama strbate transversal un membru (mai ales cel superior).

Plaga tiat-despicat este produs de obiecte tietoare-despictoare (sap, topor, bard, secure, satr), care au efect lezional att prin aciunea marginii tioase, ct i printr-o aciune contuziv semnificativ (sunt obiecte grele, antrenate cu o energie cinetic mare).

Aspectul morfologic depinde de caracteristicile marginii tioase (lungime, grad de ascuire) i de intensitatea loviturii. Marginile acestui tip de plag sunt mult mai neregulate dect cele ale plgii tiate. n mod frecvent, adiacent plgii se gsesc echimoze sau excoriaii. Prile moi subiacente sunt strivite, distruse de aciunea contuziv. Adeseori se deceleaz n profunzime fracturi - liniare (care dau indicii despre lungimea marginii tioase) sau multieschiloase.

Plaga mpucat este produs sub aciunea proiectilelor (glon, alice).Importana medico-legal a plgilor

atest realitatea traumatismului;

n funcie de aspectul morfologic se poate stabili tipul de agent vulnerant care a produs plaga;

precizarea modului de producere a leziunilor (meca-nism activ/pasiv/compresiv, direcia loviturii etc.);

un numr mare de plgi atest caracterul intenionat al aciunii traumatizante;

dimensiunile plgilor permit doar estimarea dimensiunilor agenilor vulnerani, nu i stabilirea lor cu exactitate, astfel nct identificarea agentului traumatic cauzator este foarte rar posibil;

aspectul morfologic permite aprecieri asupra vechimii plgilor. Evoluia n cadrul vindecrii este spre constituirea unei cicatrici n circa 7-8 zile; aceast cicatrice este iniial roz-roietic, devenind treptat alb-sidefie. Complicaiile septice prelungesc ns timpul necesar pentru vindecare; cicatricile dobndesc n acest caz aspecte particulare (hipertrofice, retractile etc.);

dat fiind importana aspectului morfologic al plgilor pentru precizarea elementelor susmenionate, medicul care face prima examinare a unei astfel de leziuni trebuie s consemneze minuios i complet toate constatrile sale. Aceasta este necesar cu att mai mult cu ct manoperele terapeutice (toaletare, excizia marginilor devitalizate, sutura, incizii suplimentare etc.) modific radical aspectul lezional. De asemenea, trebuie subliniat c sondarea digital sau instrumental a canalului plgilor nu este permis, deoarece i poate modifica forma sau lungimea, poate crea canale false sau poate mobiliza corpii strini de pe traiectul su; singura modalitate corect de examinare a canalului este disecia strat cu strat (intraoperator sau n cadrul autopsiei medico-legale);

gravitatea plgilor este, bineneles, mai mare dect cea a excoriaiilor. n cazul vindecrii, durata ngrijirilor este de circa 8-9 zile, ns complicaiile septice o pot prelungi semnificativ. Caracterul penetrant al plgilor (mai ales al celor tiate-nepate i tiate-despicate) i lezarea viscerelor mari fac ca adeseori aceste leziuni s necesite mai mult de 20 de zile de ngrijiri medicale pentru vindecare, s pun viaa n primejdie sau chiar s determine decesul;

de multe ori plgile se produc n cadrul heteroagresiunilor; de aici importana lor deosebit pentru probarea tiinific a infraciunilor contra integritii corporale i contra vieii. Legistul trebuie s cunoasc i acele caractere morfologice care pledeaz pentru caracterul autoprodus sau accidental al plgilor, pentru a putea furniza informaii corecte organului judiciar.

Reaciile generale posttraumatice ale organismuluiIndiferent de natura lor, agenii traumatici produc, pe de o parte, efecte locale, concretizate sub forma leziunilor caracteristice (leziuni traumatice mecanice primare, arsuri, degerturi, marc electric); pe de alt parte, aceti ageni traumatici au impact i asupra organismului ca ntreg.

n anumite situaii, aciunea brutal a factorilor externi determin rapid decesul, fr ca mecanismele de aprare ale organismului s poat intra n funciune (zdrobirea unui organ vital, intoxicaii supraacute, carbonizri etc.).

Alteori, ns, cnd intensitatea cu care acioneaz agentul traumatic este mai mic, organismul lupt, ncercnd s se adapteze la aciunea perturbatoare a factorului traumatic extern. Se produc o serie de reacii generale, care caracterizeaz starea de oc. Fenomenele nervoase, endocrine i hemodinamice complexe care survin n acest context necesit un interval de timp pentru a genera simptomatologia clinic a ocului. Iat de ce nu putem vorbi de oc atunci cnd ntre evenimentul traumatic i survenirea eventual a decesului intervalul este scurt, de ordinul minutelor.

ocul traumatic evolueaz n mai multe stadii:

- stadiul I (simpato-adrenergic), denumit i oc compen-sat, n cadrul cruia organismul reuete, n prim faz, s fac fa aciunii perturbatoare a agentului traumatic.

- stadiul II (endocrin- tiroidian), cu o component reacional hemodinamic i endocrin; acesta poate duce la deces atunci cnd mecanismele adaptative sunt depite sau poate trece n

- stadiul III, de recuperare i vindecare.

ocul se caracterizeaz printr-o serie de perturbri organice i funcionale:

- insuficien respiratorie acut, avnd ca substrat morfopatologic aa-numitul plmn de oc (cu o alternan de zone congestive, de staz, de edem, de atelectazie i de emfizem compensator);

- ulceraii gastro-duodenale (ulcere de stres), care sunt datorate tulburrilor circulatorii din submucoas, cu necrozri consecutive ale mucoasei i apariia de leziuni de tip eroziv la acest nivel;

- insuficien cardiac acut, aprut de obicei tanato-terminal, avnd drept cauz tulburri circulatorii miocardice acute;

- insuficien renal acut, cu modificri morfopatologice i histopatologice caracteristice (ischemie cortical, distrofii acute mergnd pn la necroz tubular);

- modificri sangvine: hipercoagulabilitate (fenomenul de sludge - nnoire), leucocitoz, eritrocitoz etc.

Lund n considerare etiologia ocului, putem vorbi de:

- oc traumatic mecanic (multiple fracturi costale, de bazin, de oase lungi; multiple leziuni traumatice tegumentare, care fiecare n parte nu ar duce la oc, ns asociate pot determina oc traumatic urmat de deces etc.);

- oc hemoragic (hematoame mari, care imobilizeaz o bun parte din sngele circulant; hemotorax; hemoperitoneu; hematoame retroperitoneale masive; rupturi de vase de calibru mediu etc.); rupturile vaselor mari determin deces prin hemoragii cataclismice, fr a mai fi timp pentru constituirea reaciei de oc;

- oc mixt, traumatic i hemoragic (hematoame mari, formate n jurul unor focare de fractur);

- oc combustional (arsuri pe suprafee extinse, dar care nu determin decesul imediat - cum se ntmpl n cazul carbonizrilor).

O form particular de oc este cel toxico-septic, aprut n urma complicaiilor septice care se nregistreaz prin suprainfectarea leziunilor traumatice primare (exemplul clasic fiind potenialul septic al arsurilor) sau prin stri toxico-septice (septicemie, bronhopneumonie etc.) care se dezvolt la persoane vulnerabilizate prin aciunea agenilor traumatici.

Situaii aparte de reacie general a organismului la aciunea agenilor traumatici ntlnim n cadrul intoxicaiilor. Modificrile morfofuncionale sunt extrem de diverse, depinznd de structura chimic i de modul de aciune ale fiecrui toxic n parte (acidoz/alcaloz, insuficien hepato-renal etc.).

n mod clasic, n cadrul traumatologiei generale sunt abordate i criteriile de difereniere ntre leziunile produse intra vitam i cele produse post mortem (reacia vital). 1.2. Traumatologia medico-legal sistemicAtunci cnd acioneaz asupra organismului, agenii traumatici produc leziuni specifice la nivelul diverselor sisteme ale acestuia. Traumatologia medico-legal sistemic vine s analizeze aspectele morfologice particulare pe care le mbrac leziunile traumatice la nivelul tegumentului, muchilor i tendoanelor, sistemului nervos, vaselor sangvine, oaselor, articulaiilor i viscerelor.

Leziunile tegumentare sunt decelabile cu ocazia examenului somatic general al persoanei n via sau la examenul extern al cadavrului, furniznd informaii relevante nc de la prima luare de contact cu un caz medico-legal.

Leziunile musculo-tendinoase pot fi nchise (fr afectarea tegumentului supraiacent) sau deschise (cu soluie de continuitate la nivelul acestuia).

Aciunea traumatic poate fi direct (caz n care trauma survine la locul de impact) sau indirect (cnd se produc leziuni la distan de locul de aciune a agentului traumatic).

- Traumatismele directe pot fi de tip contuziv, strivind musculatura ntre agentul vulnerant i planul osos subiacent. Aspectul lezional este caracterizat de prezena infiltratelor sangvine, care disec fibrilele i fasciculele musculare; contuziile puternice pot determina chiar colecii sangvine intramusculare sau perifasciculare, care pot fuza de-a lungul aponevrozelor i fasciilor la distan de locul de impact.

Traumatismele compresive sau contuzive grave realizeaz leziuni extinse de pri moi (inclusiv la nivel muscular), cu devitalizri i necroze consecutive, n cadrul sindromului de strivire. Resorbia mioglobinei de la nivelul distruciilor musculare masive poate determina insuficien renal acut; alteori complicaiile septice i necrobiotice compromit segmentul anatomic lezat, impunnd amputaia de necesitate.Plgile profunde determin de-a lungul canalului lor i leziuni musculare i/sau tendinoase, cu aspecte morfologice caracteristice pentru fiecare plag n parte. Atunci cnd se produc secionri musculare sau tendinoase, survine impotena funcional a segmentului afectat (n funcie de rolul fiziologic al muchiului sau tendonului lezat).

- Leziunile produse prin mecanism indirect survin prin traciune forat a unui membru sau prin contracii musculare violente (accidente sportive, electrocuii, intoxicaie acut cu stricnin etc.). Aspectul morfologic al acestora este extrem de variat: ntinderi sau rupturi musculare, smulgeri ale inseriilor tendinoase etc.Leziunile sistemului nervos survin fie la nivelul encefalului sau mduvei spinrii, fie la nivelul nervilor periferici.

Nervii periferici pot fi lezai sub aciunea direct a agenilor traumatici (leziunile fiind nchise sau deschise) i prin mecanism indirect (leziunile fiind, de regul, nchise). Lezarea direct a nervilor poate fi urmarea lovirii (contuziei), strivirii, secionrii complete/incomplete sau comprimrii. Lezarea indirect se datoreaz elongaiei (traciune sau suprantindere) sau undei de oc (proiectil care trece prin apropierea nervului, fr ns a-l leza direct). Este, de asemenea, posibil lezarea secundar a nervilor, de ctre fragmente osoase fracturate sau ca urmare a necrozei, suprainfeciei, trombozei sau ischemiei locale. Uneori avem de a face cu lezarea iatrogen a formaiunilor nervoase, cel mai frecvent consecutiv imobilizrilor ortopedice prelungite nejustificat sau unor intervenii chirurgicale defectuoase.

Manifestrile clinice ale leziunilor nervoase (tulburri de sensibilitate, afectarea motilitii, tulburri vegetative, tulburri trofice etc.) retrocedeaz cu dificultate, motivul fiind lentoarea binecunoscut cu care se desfoar procesele reparatorii la nivelul sistemului nervos. n consecin, durata ngrijirilor medicale depete n mod frecvent 60 de zile.

De multe ori (n special n cazul secionrilor complete, dar nu numai), vindecarea anatomic nu este nsoit i de recuperarea funcionalitii, persistnd tulburri neurologice cu valoare medico-legal de infirmitate.Leziunile vasculare au o importan deosebit n medicina legal; practic orice traumatism determin i leziuni de vase sangvine - de calibru mai mic sau mai mare.

Lezarea formaiunilor vasculare se poate produce att prin aciunea direct a agentului traumatic (care realizeaz strivirea, puncionarea sau secionarea vaselor sangvine), ct i prin aciunea sa indirect (n cadrul deceleraiilor survin rupturi vasculare la nivelul hililor). Focarele de fractur determin lezarea secundar a vaselor adiacente, prin aciunea traumatizant a fragmentelor osoase fracturate.

Consecutiv afectrii traumatice a vaselor se produc hemoragii interne sau externe, a cror intensitate depinde de tipul de vas lezat (arterial, venos, capilar), de gradul de lezare (total sau parial), precum i de condiii patologice interne (tulburri de coagulare). Lezarea vaselor de calibru mare determin decesul prin hemoragie (uneori cataclismic), n timp ce sngerrile mai puin intense de la nivelul vaselor mici sau mijlocii permit constituirea tabloului de oc hemoragic. Uneori decesul este consecutiv emboliei gazoase: n cazul lezrii venelor jugulare, presiunea negativ creat n interiorul cutiei toracice prin micrile inspiratorii poate determina aspirarea aerului atmosferic prin leziunea vascular deschis.

n evoluia leziunilor traumatice vasculare pot surveni variate complicaii: anevrisme arterio-venoase, tromboze, trombembolii, flebite etc.Leziunile traumatice ale oaselor sunt, de regul, urmarea aciunii unui agent traumatic mecanic, putnd s se produc ns i n alte circumstane (n cadrul fulguraiei, prin calcinarea oaselor etc.).

Termenul fractur desemneaz o soluie de continuitate a unui os, produs prin nfrngerea rezistenei acestuia n urma unui traumatism mecanic.

Modul de aciune a agentului traumatic poate fi direct (fractura producndu-se la locul de impact - prin lovire, zdrobire sau penetrare) sau indirect (fractura survenind la distan de locul de aciune a agentului traumatic mecanic - ca urmare a traciunii, torsiunii, compresiunii sau ndoirii osului).

Localizarea fracturii poate fi intraarticular, epifizar sau diafizar.

n funcie de coexistena lezrii tegumentului supraiacent, distingem fracturi deschise sau nchise.

Aspectul morfologic pe care l mbrac o fractur depinde de intensitatea i de modul de aciune a agentului traumatic. Distingem fracturi incomplete (fisuri, fracturi, achieri, smulgeri periostale, fracturi parcelare etc.) sau complete. De asemenea, putem vorbi de fracturi simple (cu traiect transversal, oblic, spiroid etc.) sau multiple (uneori cu caracter cominutiv).

Cunoaterea i interpretarea corect a variatelor aspecte lezionale osoase este extrem de important pentru cercetarea medico-legal traumatologic. Pe baza acestora se poate aprecia intensitatea cu care a acionat agentul vulnerant (innd ns cont i de terenul patologic preexistent, pentru c, pe fond de osteoporoz, metastaze osoase, osteite etc., chiar i un traumatism de intensitate mic poate produce o fractur). De asemenea, putem deduce modul de aciune a agentului traumatic (direct/indirect) sau direcia de aplicare a loviturii. n situaii particulare se poate identifica agentul vulnerant (msurarea diametrului fracturii orificiale produse de glon la nivelul oaselor late permite stabilirea calibrului armei).

Vechimea fracturii poate fi stabilit pe baza aspectului ei evolutiv, evideniat clinic, radiologic sau necroptic. Evoluia obinuit a unui focar de fractur parcurge mai multe etape:

- n primul stadiu, ntre fragmentelor osoase se formeaz un hematom, invadat iniial de leucocite; ulterior, n reeaua de fibrin format la acest nivel vor migra osteoblaste din vecintate; acest stadiu de precalus nu este evideniabil radiologic.

- urmeaz faza calusului moale (fibros), care dureaz circa dou sptmni; acest calus este alctuit din colagen, vase neoformate i esut osteoid; ncep s se depun sruri minerale, ceea ce permite decelarea sa radiologic, cu un aspect caracteristic;

- calusul osos se formeaz n circa 1-3 luni (cu variaii evolutive importante, datorate vrstei, terenului patologic sau complicaiilor locale); structura sa este asemntoare cu a osului normal (avnd deci acelai aspect radiologic), cu excepia faptului c nu exist liniile trabeculare;

- treptat (pn la circa un an), remanierea osoas realizat de osteoclaste i osteoblaste va definitiva vindecarea osului fracturat, inclusiv n ceea ce privete formarea reelei trabeculare (modelat sub aciunea liniilor de for specifice osului respectiv).

Rezistena oaselor la putrefacie permite aprecieri asupra elementelor menionate mai sus att la cadavrele aflate n stare avansat de putrefacie, ct i la cadavrele scheletizate.

Gravitatea fracturilor depinde de osul afectat, de caracterul lor nchis sau deschis i, mai ales, de tipul morfologic de fractur. Aprecierea duratei ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare trebuie s ia n considerare perioada de imobilizare, dar i durata tratamentelor recuperatorii ulterior necesare; de asemenea, ea trebuie s aib n vedere i interveniile chirurgicale de ndeprtare a materialului de osteosintez restant. Se va ine cont de condiiile interne sau externe care influeneaz vindecarea: vrsta (fenomenele reparatorii sunt mai rapide la copii i mai lente la vrstnici), prezena osului patologic, calitatea tratamentului, compliana terapeutic etc. Nu n ultimul rnd, trebuie avute n vedere posibilele complicaii imediate locale (leziuni vasculo-nervoase adiacente, tromboflebite, osteomielite), cele imediate generale (embolia gras, bronhopneumonia consecutiv imobilizrilor prelungite) i cele tardive (pseudoartroze, consolidri vicioase, tulburri trofice etc.); toate aceste complicaii pot prelungi considerabil durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare sau pot conduce chiar la deces.

Leziunile articulare survin n variate circumstane, putnd fi urmarea aciunii directe a agentului traumatic ( plag cu interesare articular) sau, mai frecvent, a unei aciuni indirecte (traciune sau torsionare). Leziunile traumatice specifice sunt luxaiile i entorsele.

- Luxaiile presupun ntinderea capsulei articulare, cu eventuale rupturi ligamentare i leziuni sinoviale (cu hidrartroz sau hemartroz consecutiv). Raporturile anatomice dintre oasele articulaiei se modific: atunci cnd mai exist contact parial ntre suprafeele articulare, vorbim de luxaie incomplet, iar atunci cnd contactul dintre oase este disprut total, luxaia este complet.

Durata ngrijirilor medicale necesare pentru vindecare este variabil, fiind n funcie de articulaia lezat, de caracterul complet/incomplet al luxaiei, de calitatea tratamentului aplicat i de apariia complicaiilor locale; de regul nu depete 30 de zile. - Entorsele nu modific raporturile dintre extremitile osoase din respectiva articulaie, ci afecteaz doar aparatul capsulo-ligamentar i structurile moi periarticulare.

Durerea local i impotena funcional, precum i constituirea de edeme i hematoame perilezionale, impun uneori tratament ortopedic. Cu toate acestea, timpul de ngrijiri medicale nu depete, de regul, dou sptmni.Leziunile viscerale se produc prin variate mecanisme: direct (prin penetrarea agentului vulnerant n cavitile organismului), indirect (prin mecanism de deceleraie, care poate determina rupturi viscerale - uneori cu caracter exploziv) sau secundar (prin lezare de ctre fragmente osoase fracturate: fracturi craniene multieschiloase cu nfundare, care lezeaz creierul; fracturi costale care determin leziuni pleuro-pulmonare subiacente; fracturi ale bazinului cu lezarea organelor pelvine etc.).

Datorit complicaiilor funcionale, hemoragice i septice care survin frecvent, leziunile viscerale determin, de multe ori, punerea vieii n primejdie sau chiar conduc la un final letal.

1.3. Traumatologia medico-legal topograficTraumatologia topografic analizeaz aspecte lezionale particulare ntlnite la nivelul diferitelor segmente corporale. - traumatismele cranio-cerebrale.- traumatismele buco-maxilo-faciale;

- traumatismele cervicale;

- traumatismele toracelui;

- traumatismele abdomino-pelvine;

- traumatismele vertebro-medulare;

- traumatismele membrelor.

1.3.1. Traumatismele cranio-cerebraleTraumatismele cranio-cerebrale pot fi:

A. Leziunile scalpului

B. Leziunile oaselor neurocraniului

C. Leziunile meningo-cerebrale.

Trebuie fcut meniunea c, dei descrierea lor este fcut separat, acestea nu apar izolate dect arareori, regula fiind asocierea a cel puin dou dintre aceste categorii lezionale.A. Leziunile scalpului.La nivelul esuturilor moi epicraniene putem ntlni oricare dintre leziunile traumatice primare, acestea mbrcnd ns un aspect morfologic specific, datorit particularitilor anatomice ale scalpului:

prezena prului cefalic;

vascularizaie bogat, de tip terminal;

contact intim cu calota cranian;

relativ mobilitate fa de oasele subiacente.

Leziunile fr soluie de continuitate (echimoza, hematomul) sunt mai greu de decelat, datorit prezenei prului. Ele apar la locul de impact, ns au o mare tendin de difuziune, astfel nct identificarea agentului vulnerant este rareori posibil; de asemenea, frecvent au un caracter confluent, ceea ce nu permite precizarea numrului de lovituri aplicate.

Infiltratele sangvine evideniate la autopsie pe faa intern a scalpului obiectiveaz aciunea unui agent traumatic. Ele trebuie ns difereniate de revrsatele sangvine aprute la nivelul muchilor temporali n cadrul strilor tanatoterminale sau n condiii de hipoxie. Datorit aciunii protectoare a prului, excoriaiile sunt rar prezente la nivelul scalpului. n schimb plgile (de orice tip) sunt frecvente.

Plaga contuz mbrac aspectul caracteristic al plgii plesnite, ale crei margini par netede la examinare superficial, pretnd la confuzia cu o plag tiat. Doar o examinare atent (inclusiv cu lupa) permite diagnosticul diferenial, demonstrnd prezena de fine neregulariti la nivelul marginilor, precum i existena punilor tisulare.

O leziune caracteristic este scalparea (plaga scalpat) - form particular de plag contuz, care se produce prin traciunea foarte energic a prului (prins, de exemplu, la o main rotativ), prin lovire tangenial sau n cadrul unei trri, cu detaare consecutiv a unei poriuni de scalp sub form de lambou. n evoluia acestui tip de plag sunt frecvente complicaiile septice (flegmon, abces, chiar gangrena scalpului) i cele trofice (necroze cu evoluie centripet, datorate ntreruperii circulaiei de tip terminal).

Plgile scalpului sunt extrem de hemoragice, datorit vascularizaiei bogate; n situaii particulare (victim prsit n stare de incontien, fr ajutor; tulburri de coagulare etc.) hemoragia dat de aceste plgi poate determina chiar decesul.

B. Leziunile oaselor neurocraniului Morfologia fracturilor calotei i bazei craniului mbrac aspecte specifice, datorit particularitilor structurale ale neurocraniului:

- form ovoidal, cu ax mare antero-posterior, cu extremitatea posterioar mai mare;

- structura osoas continu (exceptnd gaura occipital);

- calota cranian, separat de baz prin planul care trece prin arcadele sprncenoase i prin protuberana occipital extern, are o grosime neuniform, cuprins ntre 2 i 6 mm; structura sa osoas este reprezentat de dou compacte (extern i intern), ntre care se afl diploe;

- baza cranian are numeroase reliefuri; prezint diploe doar n anumite regiuni. Ea este alctuit din zone cu rezisten mare (pe care liniile de fractur le vor ocoli) - aripile sfenoidale, stncile temporale, linia medio-occipital (nucal), zone care converg spre apofiza bazilar, care este centrul de rezisten maxim de la nivelul bazei craniene.

Clasificarea fracturilor craniene n:

a) fracturi directe;

b) fracturi indirecte;

c) fracturi mediate i

d) fracturi contralateraleare n vedere relaia existent ntre locul de aciune a agentului traumatic i locul unde se produce leziunea osoas.a) Fracturile directe se produc la locul de aciune a agentului traumatic mecanic. Ele vor fi mai frecvente, aadar, la nivelul calotei craniene (care este mai expus), ns apar i la nivelul bazei (mpucare prin orificiul bucal).

Fracturile directe se subclasific, n raport cu aspectul lor morfologic, n:

1. fracturi liniare

2. fracturi cominutive

3. fracturi dehiscente

4. fracturi orificiale

5. fracturi de tip particular (achierea, disjuncia sutural, explozia cranian etc.)1. Fracturile liniare se produc atunci cnd suprafaa de impact a agentului traumatic este mare (peste 16 cm2 ). Pot fi rectilinii sau curbe. n funcie de curbura pe care o are craniul la locul de aciune a agentului vulnerant, putem ntlni dou aspecte morfologice:

- fracturi meridionale: aciunea agentului traumatic are loc pe o zon cu o curbur mai puin accentuat; liniile de fractur iradiaz din locul de aplicare a forei;

- fracturi ecuatoriale: agentul acioneaz asupra unei zone cu o curbur mai accentuat (bos cranian); linia de fractur apare circular, situat n jurul punctului de aplicare a forei.

n cazul lovirilor repetate se pot produce mai multe linii de fractur. Succesiunea acestor lovituri poate fi dedus dup regula: O linie de fractur care se oprete n alt linie de fractur este produs ulterior acesteia.

2. Fracturile cominutive sunt, de regul, urmarea aciunii unui agent traumatic cu o suprafa de impact cuprins ntre 4 i 16 cm2. Aspectul morfologic este multieschilos, eschilele osoase fiind delimitate de mai multe linii dispuse n pnz de pianjen (rezultat al unirii unei linii ecuatoriale cu mai multe linii meridionale care pornesc din punctul de aplicare a forei).

Atunci cnd sunt denivelate (nfundate), eschilele osoase lezeaz n mod secundar meningele i encefalul subiacent.

3. Fracturile dehiscente se caracterizeaz prin faptul c ntre fragmentele osoase fracturate exist un spaiu liber, care poate avea aspect n jgheab sau n teras. Sunt urmarea lovirii cu ageni traumatici cu suprafa de impact mic (sub 4 cm2 ): topor, sap, rang, ciocan, alte corpuri cu muchii etc. Dat fiind faptul c aceste fracturi reproduc fidel forma i dimensiunile agentului vulnerant, ele permit frecvent identificarea acestuia.

4. Fracturile orificiale se prezint sub forma unei lipse de substan osoas, determinat de strbaterea osului de ctre un agent vulnerant antrenat cu o energie cinetic mare (de regul un proiectil). Aspectul acestui tip de fractur permite stabilirea direciei din care s-a tras, iar dimensiunile sale dau informaii despre calibrul armei.

5. Fracturi de tip particular

- Achierea este determinat de aciunea tangenial a unui agent vulnerant, care desprinde compacta extern i o parte din diploe; nu intereseaz ntreaga grosime a osului. Din studiul aspectului ei morfologic se poate deduce direcia de lovire, iar uneori se poate identifica agentul traumatic.

- Disjuncia sutural apare, de regul, n mecanismele compresive sau n lovirea capului fixat. Poate fi izolat sau asociat cu o fractur liniar sau cominutiv adiacent.

Trebuie inut cont c la examinarea cadavrului se pot decela disjuncii suturale care nu sunt produse prin aciune traumatic mecanic (la cadavrele carbonizate, la cele refrigerate, consecutiv putrefaciei etc.).

- Explozia cranian este un aspect lezional incompatibil cu viaa, care survine n cadrul unor traumatisme de intensitate mare (compresiune puternic n dou planuri dure, lovire cu obiecte grele asupra capului fixat pe un plan dur, precipitare de la nlimi mari cu impact n vertex, mpucare de aproape sau cu eava lipit etc.).

Craniul apare deformat, neregulat; scalpul poate s rmn ntreg, ns la palpare se percep numeroase eschile osoase (senzaie de sac cu nuci).b) Fracturile indirecte apar la distan de locul de impact, fiind mai frecvent ntlnite la baza craniului.

n cazul deceleraiilor, ele iradiaz din focarul de fractur direct (de la calot la baz). Iradierea se face pe direcia de aplicare a energiei traumatice, pe drumul cel mai scurt, astfel nct, schematic, un impact frontal va determina iradierea n etajul anterior, unul temporo-parietal n etajul mijlociu, iar unul occipital n etajul posterior al bazei craniene. n situaia traumatismelor compresive sau a loviturilor aplicate asupra capului fixat pe un plan dur, fracturile indirecte de baz unesc pe direcie meridional cele dou puncte de aplicare a forei, dehiscena fiind maxim la mijloc.c) Fracturile mediate apar, de asemenea, la distan de locul impactului, specificul lor fiind dat de faptul c energia traumatizant este transmis la craniu de-a lungul unor structuri osoase cu care acesta se articuleaz. Distingem dou categorii:

1. Fracturi mediate prin rahis (prin coloana vertebral)

2. Fracturi mediate prin mandibul.1. Fracturile mediate prin rahis constau n telescoparea spre interiorul cutiei craniene a unei poriuni (mai mult sau mai puin circulare) de la nivelul bazei craniului, n jurul gurii occipitale (de aici i denumirea de fractur circular de baz).

Astfel de fracturi apar n cderile de la nlime cu impact pe plante (tlpi), pe genunchi sau pe ischioane, energia traumatizant transmindu-se la baza craniului prin coloana vertebral. i cderea de la nlime cu impact n vertex determin o fractur circular de baz (cu diametrul mult mai mare dect precedenta), elementul activ care realizeaz telescoparea fiind masa corporal, care, n condiiile deceleraiei, mpinge coloana vertebral n interiorul ovoidului cranian.

2. Fracturile mediate prin mandibul intereseaz etajele mijlocii ale bazei craniului, cu frecvent asociere de hematoame locale.

Energia traumatizant se transmite prin intermediul ramurilor mandibulei i al cavitilor glenoide (prin articulaiile temporo-mandibulare). Mecanismul de producere al unor astfel de fracturi este exclusiv cel activ (lovire direct la nivelul mandibulei - prin lovire cu pumnul n brbie); mecanismul pasiv (cdere sau precipitare cu impact mentonier) determin fracturi ale ramurilor mandibulare, astfel nct energia cinetic nu se mai poate transmite la baza cranian.d) Fracturile contralaterale sunt un tip particular de fracturi indirecte; ele apar la polul opus impactului cu agentul traumatic.

Exemple:

- lovitur aplicat asupra capului fixat, care determin o fractur contralateral la nivelul punctului de sprijin;

- impactul occipital la nivelul proeminenei occipitale externe (zon rezistent) poate s nu determine fractura direct la acest nivel, ci doar la distan, pe plafonul orbitar sau la nivelul lamei ciuruite a etmoidului, prin transmiterea energiei traumatizante pn la acest nivel.

Trebuie subliniat c aceste fracturi nu constituie leziuni de contralovitur; contralovitura determin doar leziuni meningo-cerebrale, nu i osoase!C. Leziunile meningo-cerebrale Atunci cnd analizm modificrile lezionale ale structurilor endocraniene, trebuie s precizm nc de la nceput existena unor leziuni specific posttraumatice (contuzia cerebral i dilacerarea cerebral), a cror prezen certific aciunea unui agent traumatic.

Contextul traumatic poate determina i leziuni nespecifice (revrsatele sangvine endocraniene, edemul cerebral), care, ns, pot fi i urmarea unor afeciuni (cel mai frecvent n cadrul accidentului vascular hemoragic); n astfel de cazuri este necesar un riguros diagnostic diferenial care s precizeze etiologia traumatic sau netraumatic a acestor modificri.

De asemenea, este util s distingem leziunile directe, produse la locul de aciune a agentului traumatic, de leziunile indirecte, produse prin mecanism de deceleraie la polul opus locului de impact (aa-numitele leziuni de contralovitur).

Nu n ultimul rnd, trebuie s analizm modificrile sechelare consecutive leziunilor meningo-cerebrale; acestea au valoare medico-legal de infirmitate fizic permanent i determin n mod frecvent afectarea capacitii de munc.a) Leziunile specific posttraumatice1. Contuzia cerebral

2. Dilacerarea cerebral

1. Contuzia cerebral este o leziune de tip hemoragic, fr soluie de continuitate a meningelui sau creierului (spre deosebire de dilacerare cerebral).

Energia cinetic a agentului traumatic determin rupturi de vase mici (capilare), cu extravazarea sngelui n esutul nervos adiacent, realiznd hemoragii peteiale, care conflueaz n timp. Pe parcursul evoluiei (n caz de supravieuire) se asociaz alterri tisulare de tip anoxic, care merg pn la necroz.

Contuzia cerebral poate mbrca dou aspecte morfologice: contuzia localizat (circumscris) i contuzia difuz - frecvent asociate.

- Contuzia localizat (circumscris) este situat cortico-subcortical (la nivelul cortexului i n substana alb subiacent). Apare n dreptul locului de impact (lezare direct), dar se poate decela i la nivelul zonelor n care creierul, mobilizat de energia traumatizant, se lovete de reliefurile osoase ale bazei craniului (aripi mici sfenoidale, stnci temporale etc.). De asemenea, poate s apar n focarul de contralovitur, prin mecanism pasiv, de deceleraie.

Aspectul morfologic este cel al unei aglomerri de puncte roii-negricioase, pe o zon triunghiular la seciune (cu baza triunghiului spre suprafaa creierului).

- Contuzia difuz se prezint, de asemenea, sub form de puncte roii-negricioase, localizarea lor fiind ns difuz, att cortical, ct i n profunzimea substanei albe, de-a lungul direciei de aciune a energiei traumatizante. Zonele cele mai afectate sunt cele situate la limita dintre formaiuni anatomice cu densiti diferite.

n evoluie, punctele contuzive dobndesc, n ambele cazuri, tent brun-rocat i tind s conflueze (realiznd veritabile focare hemoragice), iar substana nervoas adiacent apare dilacerat secundar, cptnd aspect lacerativ.

Diagnosticul diferenial al contuziilor cerebrale trebuie fcut, pe de o parte, cu staza cerebral acut (acesta se prezint sub form de puncte care dispar la splare cu ap sau la fixare n formol, n timp ce punctele contuzive infiltreaz sangvin esutul nervos, astfel nct nu dispar la splare i nici la fixare n formol), iar, pe de alt parte, cu hemoragiile peteiale hipoxice sau cu cele determinate de embolia gras.

Din puncte de vedere clinic, contuzia cerebral poate determina forme evolutive minore, medii sau grave, condiionate de:

dimensiunile focarelor de contuzie;

asocierea fenomenelor neurologice;

amploarea sindromului de hipertensiune intracranian (cauzat de edemul ce nsoete de obicei contuzia);

coexistena hemoragiei intraventriculare.

Formele severe de contuzie cerebral pot conduce la instalarea unei stri de com prelungit sau chiar pot determina decesul.2. Dilacerarea cerebral este o leziune cu soluie de continuitate a creierului, constnd n distrucia parenchimului cerebral.

Mecanismul de producere este, de regul, activ, sub aciunea direct, penetrant, a agentului vulnerant sau sub aciunea secundar a eschilelor osoase ptrunse endocranian. Contactul violent al creierului (antrenat de energia cinetic transmis de la agentul vulnerant) cu neregularitile bazei craniene este apt, n egal msur, s produc dilacerare cerebral, cu localizare mai frecvent la nivelul lobilor temporali i frontali (ariile orbitare).

Leziunile dilacerative primare (aprute consecutiv mecanismelor descrise mai sus) nu trebuie s fie confundate cu dilacerarea secundar, de tip lacerativ, care rezult n evoluia focarelor de contuzie cerebral confluate sau a hematoamelor intracerebrale.

Aspectul morfologic al dilacerrii cerebrale este caracteristic: arhitectura de organ este distrus, fiind nlocuit cu o magm alctuit din substan nervoas devitalizat i din cheaguri de snge; adiacent se constat adesea focare de contuzie satelit. Uneori, dilacerarea are aspect canalicular, transfixiant prin parenchimul cerebral (ex. canalul plgii mpucate, produs sub aciunea direct a proiectilului).

Dilacerarea cerebral determin o evoluie clinic grav, de multe ori letal. n caz de supravieuire, vindecarea anatomic a focarelor de dilacerare se face cu constituirea unei cicatrici meningo-cerebrale, prin proliferare glial; sechelele neurologice sunt n acest caz foarte frecvente.

b) Leziunile meningo-cerebrale nespecifice

1. Edemul cerebral nsoete adeseori leziunile traumatice, dar este nespecific, deoarece apare n egal msur i n contextul afectrii netraumatice a creierului. n unele cazuri este doar o leziune de acompaniament; alteori simptomatologia determinat de edemul cerebral masiv este pe primul plan, avnd chiar rol tanatogenerator.

Aspectul morfologic al creierului edemaiat se caracterizeaz prin: mrire de volum, consisten crescut, aplatizarea circumvoluiunilor, aspect ngustat (ters) al anurilor intercircumvoluionare.

n cazurile n care edemul este marcat, se poate demonstra macroscopic hernierea substanei nervoase (anul de angajare a amigdalelor cerebeloase). La seciune, demarcaia dintre substana cenuie i cea alb este mai greu vizibil, iar substana alb are aspect umed, lucios, sticlos.2. Revrsatele sangvine endocraniene pot fi conse-cutive aciunii unui agent traumatic, ns, n egal msur, pot surveni n variate circumstane patologice, ceea ce justific ncadrarea lor n rndul leziunilor nespecifice.

n raport cu localizarea lor, distingem mai multe aspecte morfologice:

hematomul extradural (epidural);

hematomul subdural;

hemoragia subarahnoidian;

hematoamele intracerebrale;

hemoragia intraventricular.- Hematomul extradural este localizat ntre calota cranian i dura mater, de obicei subiacent unei fracturi liniare nedehiscente; sursa sngerrii se afl la locul unde linia de fractur intersecteaz o formaiune vascular (arter meningee, sinus dural, vene diploice, vase emisare etc.). Datorit localizrii sale, hematomul extradural este considerat o leziune practic exclusiv posttraumatic.

Are tendina de a se dezvolta n dreptul unui singur os, datorit aderenei crescute a durei mater la nivelul suturilor craniene. Hematomul extradural are volum mic sau nu se dezvolt la baza craniului sau la copil, deoarece dura mater este extrem de aderent de os n aceste situaii.

Spre deosebire de alte leziuni meningo-cerebrale, hematomul extradural se formeaz exclusiv n focarul de lovire direct; niciodat nu va fi o leziune de contralovitur.

Evoluia sa clinic este rapid. Intervalul liber este scurt (n medie 24-72 ore), manifestrile clinice aprnd chiar la un volum de 25 ml de snge. Volumul total al hematomului extradural poate atinge 300-350 ml; n astfel de cazuri determin sindromul de compresie cerebral, cu hipertensiune intracranian i chiar cu deces (dac nu este evacuat neurochirurgical).

- Hematomul subdural este o colecie sangvin situat ntre dura mater i arahnoid. Etiologia sa este frecvent traumatic, localizarea sa fiind n acest caz convexital (evolund i la baz dac volumul coleciei sangvine este mare), fr a fi strict limitat la un os (ca n cazul hematomului extradural). Localizarea unui hematom subdural strict la baza encefalului pledeaz pentru etiologia sa netraumatic.

Spre deosebire de hematomul extradural, poate s apar att corespunztor locului de impact al agentului traumatic, ct i n focarul de contralovitur.

Sursa sngerrii este reprezentat de vase meningee sau de vase care merg de la cortex spre sinusul longitudinal. Alteori hematomul subdural apare ca urmare a rupturii (spontane sau n condiiile unui traumatism minor) a unei malformaii vasculare ori a unui anevrism cerebral sau, secundar, prin drenarea unui hematom intraparenchimatos ori a unei hemoragii subarahnoidiene n spaiul subdural.

n funcie de rapiditatea acumulrii de snge, distingem trei tipare evolutive:

hematomul subdural acut - cu manifestri clinice n primele 2-3 zile;

hematom subdural subacut - cu manifestri clinice n primele 3 sptmni;

hematom subdural cronic.

- Hemoragia subarahnoidian este un revrsat sangvin localizat ntre sau sub straturile leptomeningelui (ntre pia mater i arahnoid).

Caracterul su difuz nu permite stabilirea locului de impact; adeseori acest gen de hemoragie cuprinde un ntreg emisfer cerebral sau ntreg encefalul.

O localizare preponderent cortical pledeaz pentru etiologia traumatic. n schimb, atunci cnd hemoragia subarahnoidian este situat corespunztor feelor bazale ale lobilor cerebrali sau atunci cnd nvelete ca un manon trunchiul cerebral, etiologia patologic trebuie luat n considerare. n aceste cazuri trebuie cutate cu atenie anevrisme sau malformaii vasculare cerebrale care s-ar fi putut rupe n contextul unui traumatism minor.

Evoluia clinic se caracterizeaz prin com instalat progresiv, cu semne de iritaie meningeal. - Hemoragiile intracerebrale sunt situate n interiorul parenchimului cerebral.

n cazul etiologiei traumatice, localizarea lor este superficial, cortico-subcortical, dat fiind faptul c hematomul intracerebral rezult n acest caz din confluarea focarelor contuzive. n schimb, cele de etiologie netraumatic (accidente vasculare cerebrale hemoragice, rupturi vasculare pe fond de ateroscleroz sau anevrisme etc.) sunt situate profund (nuclei bazali, capsul intern) i realizeaz frecvent efracia ventricular.

Evoluia clinic este asemntoare cu cea a altor revrsate sangvine endocraniene; gravitatea lor este ns crescut, datorit dilacerrii secundare de tip lacerativ pe care o determin. Chiar i atunci cnd nu survine decesul, sechelele neurologice apar n mod frecvent (datorit vindecrii cicatriceale a focarelor de dilacerare secundar).

- Hemoragia intraventricular nu se ntlnete ca leziune posttraumatic de sine stttoare; ea este, de regul, secundar drenrii altor leziuni traumatice meningo-cerebrale n sistemul ventricular. Mult mai frecvent, ns, prezena sa orienteaz ctre etiologia netraumatic a modificrilor meningo-cerebrale (fiind urmarea efraciei ventriculare realizate n evoluia unui hematom intracerebral profund).

Principala problem medico-legal ridicat de prezena revrsatelor sangvine intracraniene este, aadar, cea a etiologiei lor (traumatice sau netraumatice).

Pentru etiologia traumatic pledeaz: localizarea superficial (convexital, cortico-subcortical); coexistena leziunilor traumatice ale scalpului i/sau oaselor craniului, precum i coexistena leziunilor meningo-cerebrale specifice; absena terenului patologic preexistent; hemoragia intraventricular apare mai rar, fiind totdeauna asociat cu alte leziuni traumatice meningo-cerebrale.

Pentru etiologia netraumatic sunt sugestive urm-toarele elemente: localizarea profund (nuclei bazali,