TRAUMA HEPATICO

CIRUGIA

Anatomía

Glándula mayor del organismo (1500 g.).

UBICACIÓN: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo.

Anatomía

Anatomía

CARAS DEL HIGADO Cara diafragmática:

cubierta por peritoneo visceral (salvo la posterior –zona desnuda del hígado)

Cara visceral:

cubierta por peritoneo salvo en el lecho de la vesícula biliar y en el hilio hepático

Anatomía

Anatomía

HILIO HEPATICO Vena porta

Arteria hepática Tríada portal

Conductos hepáticos

Plexo nervioso hepático

Vasos linfáticos

Anatomía

RELACIONES PERITONEALES

OMENTO MENOR

Ligamento hepatoduodenal

Ligamento hepatogástrico

Anatomía

Anatomía

Anatomía

Anatomía

VASOS Y NERVIOS HEPATICOS

El hígado recibe sangre de dos fuentes:

La vena porta (70%)

La arteria hepática (30%)

VENAS HEPATICAS

PLEXO NERVIOSO HEPATICO

Anatomía

DIVISION HEPATICA

El hígado se divide, desde el punto de vista funcional, en dos partes independientes, derecha e izquierda a través de la línea de Cantlie.

Anatomía

Anatomía

SEGMENTACIÓNTérmino anatómico Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado

Término funcional/quirúrgico**

Parte derecha del hígado

[lóbulo portal derecho]

División lateral División medial

derecha derecha

Segmento lateral Segmento medial

posterior posterior

Segmento VII Segmento VIII

[zona [zona

posterosuperior] anterosuperior]

Segmento lateral Segmento medial

anterior derecho anterior

Segmento VI Segmento V

[zona [zona

posteroinferior] anteroinferior]

Parte izquierda del hígado

[lóbulo portal izquierdo]

División medial División lateral

izquierda izquierda

[zona superior Segmento lateral

medial] Segmento II

[zona superior

lateral]

Segmento medial

Segmento IV

Segmento anterior

lateral izquierdo

[zona inferior Segmento III

medial=lóbulo [zona inferior

Cuadrado] lateral]

Parte posterior del

hígado

[lóbulo [lóbulo

caudado caudado

derecho] izquierdo]

Segmento posterior

Segmento I

** Terminología anatómica internacional. La terminología antigua aparece entre corchetes.

Anatomía

SEGMENTACIÓN

TRAUMA HEPATICO

TRAUMA HEPATICO

DEFINICION: Lesión del hígado por trauma cerrado o

penetrante, tanto del abdomen como de la parte inferior del tórax derecho.

La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25%, que con el trauma penetrante

La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se acrecienta según la severidad del trauma y la presencia de lesiones intra-abdominales asociadas

Clasificación

SEGÚN LA CAUSA: Trauma cerrado- Compresión brusca

- Desaceleración - Hematoma subcapsular o intrahepática

- Disrupción de la capsula de Glisson

- Fractura hepático (desvitalización, amputación de segmentos)

- Componente penetrante (fractura costal)

Trauma penetrante- Por proyectil de arma de fuego (>desvitalización)

- Por arma cortopunzante

Trauma cerrado

Trauma penetrante

Gradación

Grado Descripción ó Tipo de lesión

IHematomaLaceración

Subcapsular <10% superficie no expansivoDesgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad

IIHematomaLaceración

Subcapsular 10-50% superficie no expansivoDesgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad

IIIHematomaLaceración

Subcapsular > 50 % de la superficie > 3 cm profundidad

IVHematomaLaceración

Ruptura hematoma parenquimatosoDisrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmentoCoinaud

VLaceraciónVascular

Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático o > 1- 3 segm.Coinaud.Lesiones venosas yuxtahepáticas (V.C. retrohepática / venas hepáticas)

VI Vascular Avulsión hepática

Diagnóstico

Sintomatología no especifica (múltiples

lesiones asociadas)

Hipovolemia

Abdomen distendido

Anemia

Diagnóstico

TRAUMA PENETRANTE

- Dirección del proyectil

- TAC en pacientes estables

TRAUMA CERRADO

- Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación

- Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitóraxinferior derecho

- Inestabilidad hemodinámica o shock franco

- Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis

Diagnóstico

Ultrasonografía

TAC

Lavado peritoneal diagnóstico

Arteriografía (rol importante en el manejo no operatorio

de la hemorragia y la hemobilia)

Resonancia magnética

Laparoscopia

Laparotomía exploratoria

Tratamiento

Orientado a:

Control de la hemorragia

Prevención de la infección (principal causa

de muerte en pacientes con trauma hepático es la hemorragia con desangramiento; la segunda es la sepsis, intra o extra abdominal.)

INDICACIÓN: Grados I, II

Estabilidad hemodinámica

Integridad neurológica

Definición de la lesión por TAC

Ausencia de lesiones intraabdominalesconcomitantes

Mínimo requerimiento de transfusiones sanguíneas < a 2 unidades de sangre

Manejo operatorio

INDICACIÓN Grados III, IV, V, VI

Inestabilidad hemodinámica

Descenso continuo del hematocrito

Irritación peritoneal

Manejo operatorio

INSICIÓN (la que provea mejor exposición)

Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.

EXPLORACIÓN Presencia de sangre o coágulos

En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el resto de la cavidad abdominal esta indicada.

MOVILIZACIÓN DEL HIGADO Mediante división de los ligamentos suspensorios

Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal

Manejo operatorio

Manejo operatorio

Manejo operatorio

control de la hemorragia

En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior (exanguinación total)

Empaquetamiento (evitar compresión vascular, reintervención < 72 horas)

Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora)

Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras centrales

vasculares y suturar sitio de entrada y salida)

Suturas de colchonero profundas (*1) cuando hay múltiples lesiones

vinculadas que requieren una reparación rápida; 2)cuando una cuagulopatía exige la terminación rápida de la operación, el taponamiento y la reexploraciónsubsecuente.)

Balones de taponamiento (sonda Foley, balón de Sengstaken-

Blakemore, taponamiento temporal, retirar antes de 72 horas)

Control de la hemorragia

Manejo Operatorio

DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle

Contraindicación: coagulopatía

COLOCACIÓN DE UN PEDICULO VASCULARIZADO

DE EPIPLON

COLOCACIÓN DE DRENESDren se succión cerrada Jackson-Pratt

Manejo operatorio

otras técnicas

HEPATECTOMIA Destrucción total del parénquima

Lesión extensa que impida el taponamiento

Lesión resecante

HEPATORRAFIA CON MALLA

CONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)

TRANSPLANTE

AGENTES HEMOSTASICOS- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®)

- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®)

- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .

Shunt atriocava

Trauma grado V, VI

Complicaciones

Sangrado pos-operatorio

Abscesos

Fístula arterio-portal intrahepática

Fístula biliar

Bilioma

Bilemia