TERAPIJA BOLATERAPIJA BOLA

Milan BojadMilan Bojadžijažija12.05.2010.12.05.2010.

““Sedare dolorem Sedare dolorem – divinum opus est”– divinum opus est”

~~ Smiriti bol - boSmiriti bol - božansko je delo žansko je delo ~~

Bol Bol

neprijatni senzorni i emocionalni subjektivni doživljaj, koji je neprijatni senzorni i emocionalni subjektivni doživljaj, koji je udružen sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkivaudružen sa postojećim ili mogućim oštećenjem tkiva..

direktan odgovor na štetnu pojavu,direktan odgovor na štetnu pojavu, koja prati oštećenja tkivakoja prati oštećenja tkiva (povreda,(povreda, upala,upala, karcinom)karcinom) ..

Jak bol:Jak bol:

1.1. nezavisno od predisponirajućeg faktoranezavisno od predisponirajućeg faktora (trigeminalna neuralgija)(trigeminalna neuralgija)

2.2. duga perzistencija nakon izlečenjaduga perzistencija nakon izlečenja (bol posle amputacije)(bol posle amputacije)

3.3. oštećenje mozgaoštećenje mozga (šlog)(šlog)

4.4. oštećenje nervaoštećenje nerva (herpesne infekcije)(herpesne infekcije)

PodelPodelaa bola na osnovu trajanja bolnog ose bola na osnovu trajanja bolnog oseććaja aja ii karaktera: karaktera:

Akutni bol -Akutni bol - oštar, jasno lokalizovanoštar, jasno lokalizovan

Hronični bol -Hronični bol - tup,tup, žarećižareći

Patofiziologija bolaPatofiziologija bola

1.1. Nociceptivna bolNociceptivna bol – nastaje zbog – nastaje zbog oštećenja tkiva oštećenja tkiva a) a) visceralna bol visceralna bol - pritisak na visceralne organe- pritisak na visceralne organe b) kb) koošštana bol – zbog metastaze u kostimatana bol – zbog metastaze u kostima c) pc) povrovrššinska bol – zbog kutanih metastazainska bol – zbog kutanih metastaza

2. Neuropatska ili nenociceptivna bol2. Neuropatska ili nenociceptivna bol – zbog o – zbog oššteteććenja nervnog tkivaenja nervnog tkiva (infiltracija ili pritisak na periferne nerve, nervne spletove ili ki(infiltracija ili pritisak na periferne nerve, nervne spletove ili kiččmenu menu momožždinu). Odinu). Osseeććanje peanje peččenjaenja,, sevanja, mravinjanja, svraba ili utrnulosti. sevanja, mravinjanja, svraba ili utrnulosti.

3. Psihogeni bol3. Psihogeni bol – javlja se pod uticajem psihi – javlja se pod uticajem psihiččkih stanja kih stanja ii socijalnih socijalnih okolnosti.okolnosti.

Prema tzv. Prema tzv. Analgetičkim stepenicama SZOAnalgetičkim stepenicama SZO, svaki bolesnik sa, svaki bolesnik sa

bolom koji se kreće od 5bolom koji se kreće od 5-10 -10 na skali za jačinu bola trebao bina skali za jačinu bola trebao bi

da bude lečen opoidima.da bude lečen opoidima.

I stepenica 1I stepenica 1-4:-4: paracetamol, NSAIDs, paracetamol, NSAIDs, ± koanalgetik± koanalgetik

II stepenica 5-6:II stepenica 5-6: tramadol, tramadol, ± koanalgetik± koanalgetik

III stepenica 7-10:III stepenica 7-10: morfin, hidromorfon, fentanil TD, morfin, hidromorfon, fentanil TD,

metadon, metadon, ± koanalgetik± koanalgetik

• Bol može da onesposobi bolesnike, njegova kontrola je bitan terapijski prioritet

• Lekovi protiv bola - Analgetici

• Analgetici otklanjaju bolove pri potpuno očuvanoj svesti

• Upotreba pojedinih analgetika povećava opasnost od razvijanja psihičke i fizičke zavisnosti

Podela analgetika:

1. Opioidni (narkotički)

2. Antipiretički (neopioidni)

1. Opioidni (narkotički) analgetici1. Opioidni (narkotički) analgetici

Mehanizam deMehanizam delovanjlovanja:a:

Vezivanje za opioidne receptoreVezivanje za opioidne receptore u nervnim strukturama u nervnim strukturama

TabelaTabela: Opioidni receptori i efekti koji nastaju njihovom : Opioidni receptori i efekti koji nastaju njihovom

aktivacijom aktivacijom

ReceptorReceptor Efekti posle aktivacijeEfekti posle aktivacijeOPOP11 (delta) receptor (delta) receptor analgezija,usporen motilitet GIT-a, analgezija,usporen motilitet GIT-a,

poseban kvalitet raspoloposeban kvalitet raspoloženja, ženja, ponašanje, regulacija KVSponašanje, regulacija KVS-a-a

OPOP22 (kapa) receptor (kapa) receptor regulacija nocicepcije, diureze, ishrane regulacija nocicepcije, diureze, ishrane i neuroendokrine sekrecijei neuroendokrine sekrecije

OPOP33 (mi) receptor (mi) receptor analgezija, usporenje peristaltike, analgezija, usporenje peristaltike, raspoloženje, sekrecija hormona, raspoloženje, sekrecija hormona, depresija disanja i KVSdepresija disanja i KVS-a-a

Podela opioidnih analgetika:Podela opioidnih analgetika:

a) alkaloidi opijuma i njihovi polusintetski derivatia) alkaloidi opijuma i njihovi polusintetski derivati - - morfinmorfin -- kodeinkodein (metilmorfin) (metilmorfin) -- heroinheroin (diacetilmorfin)(diacetilmorfin)

b) sintetski analgeticib) sintetski analgetici (zamena za prirodne alkaloide iz opijuma)(zamena za prirodne alkaloide iz opijuma)

-- petidin (Meperidin, Dolantin) petidin (Meperidin, Dolantin) - - metadonmetadon (Heptanon) (Heptanon) -- pentazocinpentazocin (Fortral) (Fortral)

MorfinMorfin

Dobra resorpcija iz GIT-aDobra resorpcija iz GIT-a Slabije prolazi HEBSlabije prolazi HEB Lako prolaze placentuLako prolaze placentu MetaboliMetaboliše se u jetriše se u jetri BI 25%BI 25% Izlučuje se putem bubregaIzlučuje se putem bubrega

Dejstva morfina:Dejstva morfina:

Centralna:Centralna:

-- analgezijaanalgezija

-- euforijaeuforija

-- sedacijasedacija

-- depresija disanjadepresija disanja

-- suzbijanje kašljasuzbijanje kašlja

-- depresija vazomotornog depresija vazomotornog

centracentra

- mioza- mioza

-- povraćanjepovraćanje

Periferna:Periferna:

-- ↓ motilitet i sekrecija↓ motilitet i sekrecija

GIT-aGIT-a

-- spazam muskulature GIT-a spazam muskulature GIT-a

i žučnih puteva i žučnih puteva

-- bronhokonstrikcijabronhokonstrikcija

-- svrabsvrab

-- vazodilatacijavazodilatacija

Indikacije:Indikacije:

Infarkt miokardaInfarkt miokarda ŠokŠok OpekotineOpekotine Teške fraktureTeške frakture Maligna oboljenjaMaligna oboljenja Akutni plućni edemAkutni plućni edem

NaNačini aplikaciječini aplikacije

Analgezija koju kontroliše bolesnik Analgezija koju kontroliše bolesnik – PCA– PCA Intraspinalna infuzijaIntraspinalna infuzija Transdermalna primenaTransdermalna primena Intranazalna primenaIntranazalna primena Bukalna transmukozna primenaBukalna transmukozna primena

Neželjena dejstva:Neželjena dejstva:

Depresija disanjaDepresija disanja HipotenzijaHipotenzija Muka, povraćanjeMuka, povraćanje OpstipacijaOpstipacija TremorTremor Tolerancija i zavisnost (hronično trovanje)Tolerancija i zavisnost (hronično trovanje)

Akutno trovanje morfinomAkutno trovanje morfinom

Doze od Doze od 100 mg i 100 mg i >>

SimptomiSimptomi: : koma, depresija disanja sa cijanozom i mijozakoma, depresija disanja sa cijanozom i mijoza

Th: Th: nalokson ili naltreksonnalokson ili naltrekson

Kontraindikacije:Kontraindikacije:

↑↑ intrakranijalni pritisakintrakranijalni pritisak Bronhijalna astmaBronhijalna astma Akutno trovanje etanolomAkutno trovanje etanolom Emfizem plućaEmfizem pluća Hronično plućno srceHronično plućno srce HipotireozaHipotireoza AdisonizamAdisonizam Konvulzivna stanjaKonvulzivna stanja OOštećenje fštećenje f-ja jetre i bubrega-ja jetre i bubrega Kombinacija Kombinacija čistih agonistačistih agonista

Kodein fosfatKodein fosfat

Resorbuje se iz GIT-a, Resorbuje se iz GIT-a, metaboliše se u morfin ( 10% od unete doze)metaboliše se u morfin ( 10% od unete doze) Anlgetičko dejstvo na nivou blagih analgetika i kombinuje se Anlgetičko dejstvo na nivou blagih analgetika i kombinuje se

sa njima za postizanje boljeg analgetičkog dejstvasa njima za postizanje boljeg analgetičkog dejstva

MeperidinMeperidin

Daje se i.m, i.v, s.c.Daje se i.m, i.v, s.c. Ima antiH1 dejstvo i antimuskarinsko dejstvo pa se primenjuje Ima antiH1 dejstvo i antimuskarinsko dejstvo pa se primenjuje

i kod kolikai kod kolika Izaziva težu nauzeju , hipotenziju i tahikardijuIzaziva težu nauzeju , hipotenziju i tahikardiju

MetadonMetadon

Daje se Daje se peroralnoperoralno (u obliku kapi), (u obliku kapi), intramuskularnointramuskularno i u i u obliku obliku supozitorijasupozitorija..

Izaziva Izaziva zavisnostzavisnost ali apstinencijalni sindrom je blaži ali apstinencijalni sindrom je blaži Slabija je euforija i pospanost, jak je analgetik ali slabiji od Slabija je euforija i pospanost, jak je analgetik ali slabiji od

morfinamorfina Izaziva Izaziva halucinacije halucinacije i i hipertenzijuhipertenziju Detoksikacija osoba zavisnih odDetoksikacija osoba zavisnih od heroina heroina =>=> 5-10 mg 5-10 mg

per osper os

2-3 puta dnevno2-3 puta dnevno

tokom 3 danatokom 3 dana

2.2. Antipiretički (neopioidni) analgeticiAntipiretički (neopioidni) analgetici

Mehanizam delovanja:Mehanizam delovanja:

Inhibicija sinteze prostaglandina (inhibicijom sinteze COXInhibicija sinteze prostaglandina (inhibicijom sinteze COX-a-a))

Podela dejstva:Podela dejstva:

a)a) analgetičko,analgetičko, bez antiinflamatornobez antiinflamatornog:g:

☺☺derivati anilinaderivati anilina (parace(paracetamol)tamol)

b)b) analgetičko i blago do umereno antiinflamatornoanalgetičko i blago do umereno antiinflamatorno::

☺☺derivati propionske kiselinederivati propionske kiseline (ibuprofen,(ibuprofen, ketoprofen,ketoprofen,

naproksen,naproksen, fenoprofen)fenoprofen)

☺☺derivati sirćetne kiseline (diklofenak) c) analgetičko i izrazito antiinflamatorno:

☺derivati salicilne kiseline (acetilsalicilna kiselina)

☺derivati propionske kiseline (flurbiprofen)

Indikacije:Indikacije:

Blag do umeren bolBlag do umeren bol:: glavobolja, zubobolja, artralgije, mijalgijeglavobolja, zubobolja, artralgije, mijalgije Povišena telesna temperaturaPovišena telesna temperatura Reumatska oboljenjaReumatska oboljenja:: akutna reumatska groznica i akutna reumatska groznica i

reumatoidni artritis reumatoidni artritis Neinflamatorna stanja:Neinflamatorna stanja: t tromboembolijske romboembolijske bolestibolesti

Ca kolona i rektumaCa kolona i rektuma

dijareja izazvana radijacijom idijareja izazvana radijacijom i

Alzhajmerova bolestAlzhajmerova bolest

Kontraindikacije:Kontraindikacije:

PeptiPeptički ulkusčki ulkus Gastrointestinalna krvarenjaGastrointestinalna krvarenja Bronhijalna astmaBronhijalna astma Preosetljivost prema acetilsalicilnoj kiseliniPreosetljivost prema acetilsalicilnoj kiselini TrudnoćaTrudnoća

Neželjena dejstva:Neželjena dejstva:

Oštećenje GIT-a (nadražaj sluznice želuca, krvarenje iz GITOštećenje GIT-a (nadražaj sluznice želuca, krvarenje iz GIT-a)-a) BronhospazamBronhospazam Trovanje salicilatima (salicilizam)Trovanje salicilatima (salicilizam) Rey-ov sindromRey-ov sindrom HemolitiHemolitička anemijačka anemija Trovanje paracetamolomTrovanje paracetamolom AgranulocitozaAgranulocitoza