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TERAPIA DEL DOLORE
DOLOREHOME
Dr. Alessandro Bernardini
•IL DOLORE è una esperienza sensoriale ed emotiva
sgradevole associata a danno tissutale effettivo o
potenziale.
•Il dolore è multifattoriale.
•Singole modalità di trattamento potrebbero non essere
appropriate per il controllo del dolore: possono essere
necessari farmaci con meccanismi d’azione differenti e
farmaci adiuvanti (non analgesici) .
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•DOLORE ACUTO: è un sintomo di un processo morboso e rappresenta una importante funzione biologica, in quanto permette al paziente di evitare o minimizzare la lesione.
•Il dolore acuto deriva da uno stimolo nocivo, quale ad esempio quello causato da una lesione tissutale. Può essere trattato con l'utilizzo di farmaci analgesici ed èspesso auto-limitante.
DOLORE CRONICO:
Dolore che dura da almeno 6 mesi, è più malattia che sintomo.
Va trattato inizialmente il processo patologico sottostante tramite chirurgia o terapia
antitumorale.
Il dolore può essere ridotto utilizzando altre metodiche in associazione ai farmaci, quali ad
esempio:
•l'analgesia prodotta per stimolazione come la stimolazione nervosa elettrica transcutanea
(TENS),
•l'agopuntura,
• il massaggio
•o procedure invasive come la neurochirurgia o il blocco nervoso neurolitico.
Il programma di terapia può anche comprendere trattamenti non strettamente medici, quali
ad esempio la terapia fisica e numerose tecniche psicologiche come le tecniche cognitive, il
"training" di rilassamento o l'ipnosi.
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SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
•Il dolore è un fenomeno soggettivo e per valutarlo si usano le scale visive di tipo analogico
e le scale indicizzate verbali.
•Inoltre si invitano i pazienti a registrare dei diari del dolore.
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Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker20/11/2011 7
Nell'utilizzo della scala verbale, viene chiesto al paziente di indicare, a suo giudizio, l'intensità del dolore provato
nell'arco della giornata. Tale scala viene utilizzata per valutare sia il dolore da fermo sia il dolore al movimento (non
ancora validata per questo uso). La versione validata della scala è nel retro: qui a fianco la scala è associata ai tre
gradini OMS per facilitarne l'utilizzo clinico-pratico.
La terapia va somministrata a orari fissi. Va prevista una terapia di salvataggio per il "breakthrough pain".
SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
•Le scale visive di tipo analogico consistono nella registrazione di una misura clinica: si
chiede al paziente di indicare un punto su una retta ai cui estremi corrispondono due
condizioni estreme e antitetiche di nessun dolore o del peggior dolore: viene normalmente
indicata con l’acronimo inglese VAS (Visual Analogue Scale).
•La lunghezza del segmento è di solito di 10 cm cosicché la dimensione viene espressa da
0 a 10 (in cm), oppure da 0 a 100 (in mm), misurando con un righello la distanza fra l’origine
del segmento e il punto indicato dal paziente.
•La dimensione misurata progredisce in maniera continua da un minimo a un massimo e c’è
la volontà di non "ingabbiare" le risposte del paziente in caselle predefinite
Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker20/11/2011 8
•Nell'utilizzo della scala verbale, viene chiesto al paziente di indicare, a suo
giudizio, l'intensità del dolore provato nell'arco della giornata.
•La scala è associata ai tre gradini OMS per facilitarne l'utilizzo clinico-pratico.
•La terapia va somministrata a orari fissi.
•Va prevista una terapia di salvataggio per il "breakthrough pain“ o dolore
episodico intenso (DEI) .
SCALA VERBALE
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•LA TITOLAZIONE DEL DOLORE serve per stabilire la quantità di
analgesico oppioide minima necessaria a togliere il dolore, iniziando da
un basso dosaggio, poi raddoppiando le dosi fino a raggiungere
l’analgesia, per avere l’analgesia con meno effetti collaterali iniziando
dal dosaggio giornaliero più basso e stando lontani dal sovradosaggio:
l'effetto più grave in caso di sovradosaggio è rappresentato dalla
depressione respiratoria.
•Il dolore di natura neoplastica può modificarsi nel tempo.
•Il farmaco prescritto deve essere appropriato al tipo e all'intensità del dolore e deve essere controllato regolarmente.
TERAPIA DI FONDO PROGRAMMATA E NON AL
BISOGNO.
Una volta titolato il dolore con la morfina a breve durata
(Oramorph) valutandolo con la scala del dolore, i farmaci
nella dose sufficiente a calmare il dolore vanno somministrati
regolarmente, senza attendere la comparsa del dolore.
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TABELLE DI EQUIANALGESIA
Utilizzando le tabelle di equianalgesia un dosaggio con una
determinata formulazione analgesica oppioide può essere
sostituito con il dosaggio e formulazione corrispondente di
un altro oppioide.
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Il BREAKTHROUGH PAIN (BTP) o dolore episodico intenso (DEI) è il dolore che si accende
improvvisamente per brevi periodi di tempo e non è alleviato dalla normale terapia del
dolore.
•E’ comune nei malati di cancro che di solito hanno un livello di fondo di dolore controllato
da farmaci, ma il dolore periodicamente va al di là di quello controllato dal farmaco per un
breve periodo.
•Qui occorre un farmaco formulato in modo che agisca immediatamente in dose
proporzionata al dolore episodico intenso.
•I pazienti che assumono oppioidi a lunga durata di azione devono avere a disposizione dosi
"di emergenza“ di oppiodi ad azione immediata, da impiegare in caso di riacutizzazione
improvvisa del dolore o di dolori intercorrenti.
•Una frequenza superiore a 3 episodi di breaktrough pain al giorno può indicare la necessità
di modificare la terapia di fondo
dolore viscerale (se
interessa i visceri cioè
genericamente tutti gli organi
che si trovano all'interno di
una grande cavità, come per
esempio l'addome e il
torace).
•E’ descritto come
lancinante o penetrante
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dolore somatico (se interessa cute, sottocute e muscoli ed è
descritto come sordo o caratterizzato da crampi)
continuo o regolare
Il dolore neuropatico è un dolore in cui un danno
spesso irreversibile colpisce proprio il
sistema di percezione del dolore; il
"campanello" in questi casi risulta bloccato e
suona in continuazione senza che sia possibile
spesso fare nulla.
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continuo o regolare
continuo o regolare
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continuo o regolare
•AGONISTI (morfina): si legano al recettore
attivandone la risposta
•ANTAGONISTI (naloxone): si legano al
recettore senza attivarlo e bloccando l'effetto
degli agonisti
continuo o regolare
OPPIOIDI FORTI
•Gli oppioidi forti non hanno effetto tetto, quindi
aumentando il dosaggio l’effetto aumenta. L’effetto
tetto indica invece come oltre un dato dosaggio non
sia possibile ottenere effetti ulteriori.
•Tolleranza. Il trattamento farmacologico cronico
con oppioidi spesso determina tolleranza all'effetto
analgesico. Quando questo accade il dosaggio deve
essere aumentato o, in alternativa, può essere utile
la sostituzione con un altro oppioide, poichè in
genere non si osserva una tolleranza crociata
completa.
•La dipendenza è molto rara nel caso in cui gli
oppioidi vengano prescritti per alleviare il dolore.
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continuo o regolare
OPPIOIDI FORTI
•In generale, gli oppioidi forti agiscono
meglio contro il dolore viscerale oppure
contro il dolore somatico.
•Funzionano moderatamente contro il
dolore per via simpatica mentre agiscono
poco contro il dolore neurogeno o
psicogeno.
•Il loro impiego è quasi universalmente
accettato in caso di dolore neoplastico.
continuo o regolare
Sin dall'inizio della terapia, ai pazienti che assumono oppioidi devono essere prescritti anche farmaci antiemetici(es.metoclopramide) e, in caso se ne preveda un utilizzo prolungato, lassativi.
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continuo o regolare
Quasi tutti
dose correlati
GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI: STIPSI
•Gli oppioidi riducono le secrezioni intestinali e la
peristalsi, causando feci secche ed ipotonia del colon.
•Quando gli oppioidi vengono impiegati a lungo
termine, per molti pazienti è necessario un emolliente
fecale e un lassativo per uso abituale. I dosaggi
devono essere calcolati in modo tale da consentire
un'evacuazione normale.
continuo o regolare
Quasi tutti
dose correlati ALTRI EFFETTI COLLATERALI DEGLI
OPPIOIDI
•Depressione respiratoria (può essere
reversibile con l'uso di naloxone.)
•Effetto sedativo (debole e auto-
limitantesi)
•Nausea e vomito. Gli antiemetici, es.
metoclopramide, devono essere
abitualmente prescritti insieme agli
oppioidi, almeno per i primi 10 giorni.
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continuo o regolare
MORFINA ORALE: prima occorre effettuare la titolazione
del dolore per stabilire il fabbisogno giornaliero con la
soluzione (Oramorph) il cui effetto dura 4 ore, iniziando
da 5-10 mg, poi raddoppiando le dosi fino all’analgesia,
poi si passa alle formulazioni ritardo ogni 12 ore (Twice).
continuo o regolare
SPASMO DELLA MUSCOLATURA LISCIA.
•La morfina causa spasmo dello sfintere di
Oddi nel tratto biliare e può determinare
coliche biliari, come pure spasmo dello
sfintere urinario e ritenzione urinaria.
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continuo o regolare
•Per questo motivo, nella colica biliare o renale,
è preferibile impiegare un altro oppioide privo di
tali effetti collaterali. Si ritiene che il farmaco più
efficace in queste circostanze sia la petidina.
continuo o regolare
CODEINA:
•il 10% viene demetilata per formare
morfina a cui si dovrebbe l’effetto
analgesico
• tuttavia l'8% della popolazione non è in
grado di catalizzare tale trasformazione.
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continuo o regolare
FENTANIL è disponibile come
cerotto transdermico per rilasciare il
farmaco continuamente per 3 giorni
(Durogesic, Matrifen).
Passando al cerotto, il trattamento
analgesico orale in corso deve
essere proseguito per le prime 12
ore fino a quando non vengono
raggiunti i livelli terapeutici efficaci di
fentanil.
continuo o regolare
FANS e COXIB inibiscono gli enzimi COX-2
impedendo la formazione di prostaglandine
infiammatorie
•FANS: diclofenac (Voltaren),
ibuprofene (Brufen)
•COXIB: celecoxib (Celebrex)
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continuo o regolare
Tuttavia i FANS inibiscono gli
enzimi COX-1 impedendo la
formazione delle prostaglandine
protettive dei tessuti (stomaco-
rene)
continuo o regolare
I FANS e il
paracetamolo
hanno effetto
tetto
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continuo o regolare
IL DOLORE NEUROPATICO:
•Il dolore neuropatico è comune nel cancro. Circa il 40% dei
pazienti che soffrono di dolore oncologico possono presentare una
componente neuropatica.
continuo o regolare
Trattamenti adiuvanti. In alcuni tipi di
dolore, come il dolore neoplastico
oppure il dolore neuropatico, l'aggiunta
di farmaci non analgesici alla terapia
analgesica può aumentare il sollievo dal
dolore.
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continuo o regolare
(Contramal, Fortradol)
IL TRAMADOLO è un analgesico ad azione centrale che presenta
un'attività oppioide agonista.
Ha un potente effetto sulla ricaptazione delle monoamine, analogo a
quello di molti antidepressivi. In effetti il tramadolo sembra avere
un'attività antidepressiva intrinseca.
Non è potente come la morfina ed il suo valore nel trattamento del dolore
acuto è limitato da un elevato rischio di nausea e vomito.
La sua attività monoaminergica sembra essere apprezzabile nel
trattamento del dolore neuropatico.
continuo o regolare
(Contramal, Fortradol)
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continuo o regolare
(Contramal,
Fortradol)
Tra i farmaci adiuvanti, non analgesici,
gli antidepressivi triciclici (TCA)
possono anche essere associati agli
anticonvulsivanti
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continuo o regolare
(Contramal,
Fortradol)
•La "scala degli analgesici" dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) determina le basi dell'utilizzo dei farmaci analgesici;
• a volte può essere omesso il gradino degli oppioidi deboli impiegando in prima istanza gli oppioidi forti.
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La scala degli analgesici costituisce la base per
l’impiego dei farmaci analgesici. Essenzialmente
esistono tre gradini:
•analgesici non oppioidi,
•oppioidi deboli (es. codeina)
•oppioidi forti.
L'efficacia analgesica dei non oppioidi come i
farmaci antiinfiammatori non-steroidei (FANS),
quali aspirina e paracetamolo, è limitata dagli
effetti collaterali e dall'effetto "tetto" (termine
che indica come oltre un dato dosaggio non sia
possibile ottenere effetti ulteriori).
E' possibile ottenere dei benefici associando un
oppioide debole con un farmaco non oppioide.
Gli oppioidi forti, di cui la morfina rappresenta il
farmaco di riferimento, non presentano effetto
"tetto" e quindi un aumento del dosaggio
consente di ottenere una maggiore analgesia.
Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker20/11/2011 42
CeVEAS (online, 2011):
Scala degli analgesici
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Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker20/11/2011 43
CEFALEE DI TIPO TENSIVO
– Le cefalee tensive sono causate da
contrazione muscolare sul collo e sul cuoio
capelluto.
– Rispondono bene a TENS e ai farmaci
antidepressivi triciclici metilati (imipramina e
amitriptilina) somministrati in dose singola di
notte.
– Sono stati utilizzati propranololo e tranquillanti
minori.
– I FANS possono essere indicati soprattutto se
il mal di testa è associato con spondilosi
cervicale o lesioni al collo.
Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker20/11/2011 44
Gate Control e neurofisiologia
molecolare del neurone• Il concetto fondamentale della GCT si basa
sull'interazione e sulla modulazione reciproca tra le fibre nervose nocicettive e quelle non-nocicettive.
• A livello dello stesso neurone midollare, infatti, convergono diversi tipi di fibre, ognuna delle quali porta informazioni sensitive di tipo diverso (principalmente tattili, termiche e dolorifiche): il neurone deve essere quindi in grado di discriminare tra i vari tipi di sensibilità e di assegnare una "priorità" diversa a ciascuno di essi, in modo da portare al cervello un'informazione chiara e pulita.
• L'interazione che è stata teorizzata da Melzack e Wall per spiegare la GCT riguarda in particolare
– le fibre dolorifiche di tipo Aδ e C
– e le fibre non dolorifiche di tipo Aβ, di maggior calibrodelle precedenti e responsabili della percezione degli stimoli tattili e pressori.
• In sintesi, la teoria stabilisce che – se prevale l'attività lungo le fibre di grosso calibro (cioè le
Aβ), la percezione del dolore sarà smorzata,
– mentre se a prevalere sono le scariche delle fibre di piccolo calibro (cioè le Aδ e le C), il dolore verràpercepito in maniera più acuta.
Cancello chiuso: la fibra Aβ stimola
l'interneurone inibitorio, che va a bloccare
la trasmissione dell'impulso dolorifico al
cervello.
Cancello aperto: la fibra C blocca l'azione inibitoria dell'interneurone, per cui il segnale doloroso
è libero di passare.
Fibra di
maggior
calibro
tattile-
pressoria
Fibra
dolorifica
NIENTE
DOLORE
DOLORE
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Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker20/11/2011 45
EMICRANIA
– La maggior parte degli attacchi di emicrania risponde a semplicianalgesici come l'aspirina o paracetamolo.
• Le forme solubili sono le migliori, in quanto la motilità intestinale èridotta durante un attacco di emicrania e l'assorbimento dei farmaci per via orale può essere ritardato.
– Il trattamento dell'emicrania è cambiato notevolmente negli ultimi anni con l'avvento dei farmaci triptani come almotriptan, eletriptan, rizatriptan, sumatriptan (Imigran), naratriptan e zolmitriptan (Goadsby 2005). Questi sono agonisti dei recettori della serotonina 5HT1B/1D, spesso sono in grado di interrompere un attacco, soprattutto se somministrati per via sottocutanea.
• La loro attività vasocostrittrice impedisce il loro utilizzo in pazienti con angina o malattia cerebrovascolare, ma gli effetti collaterali sono meno gravi che con i derivati dell’ ergot che hanno sostituito.
– Il trattamento farmacologico profilattico dell'emicrania comprende α-bloccanti adrenergici, anticonvulsivanti ed antidepressivi triciclici. E’ meglio evitare il trattamento cronico.
– si manifesta principalmente nel sesso femminile
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CEFALEA A GRAPPOLO
– La cefalea a grappolo, principalmente nel sesso maschile ma non solo, è una condizione invalidante caratterizzata da grave mal di testa unilaterale che si verifica in gruppi di attacchi che variano da minuti ad ore.
– Condivide alcune caratteristiche patologiche con l'emicrania e il trattamento è simile, anche se recenti studi ad alta risoluzione di imaging di risonanza magnetica hanno mostrato particolari differenze anatomiche nel cervello delle persone affette da cefalea a grappolo. I triptani sono efficaci per gli attacchi acuti, così come l'inalazione di ossigeno al 100%.La profilassi è simile a quello dell'emicrania.
