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IL DOLORECRONICO

Non pi un sintomo ma una malattia

e come tale pu essere curato

Policlinico di MonzaIstituto ad Alta Specializzazione

Prima intervieni e pi facile sar curarlo

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Il dolore un fenomenocomplesso, difficilmentesemplificabile. A trasmettere al cervello lasensazione del dolore, attraverso ilmidollo spinale, sono gli stessisensori cutanei (recettori) chepercepiscono anche le sensazioni dicaldo, freddo, tatto, pressione.

Il dolore un campanellodallarme che ci avverte chequalcosa non va nel nostro corpo.Pu essere acuto, ad insorgenzaimprovvisa, oppure cronico, quandocontinua nel tempo.

Il dolore una sensazionesoggettiva, perch la sofferenza diciascuno influenzata da numerosifattori individuali ed caricata dielaborazioni emotive che tengonoconto di sesso, cultura, religionericordi, motivazioni ed esperienzepersonali. Tutta questa sere dicondizioni viene a sommarsi aldolore fisico generando una SOGLIAdel DOLORE assolutamente diversaper ognuno di noiQuando il dolore, sia acuto checronico, elevato arriva adinterferire con le attivit quotidiane:

uscire, muoverti, concentrarti,leggere, pensare, parteciparead una conversazione, venendo aminare la principali componentidella tua vita di relazione.

Il dolore non deve essereconsiderato come una condizioneineluttabile e neppurelobbligatoria conseguenza diinterventi chirurgici, procedurediagnostiche, parti, eventi morbosiacuti o cronici. Ogni dolore cheaccompagna un interventochirurgico o una proceduradiagnostica viene definito DOLOREINUTILE poich evitabile. Esigiche il tuo dolore venga curato(Legge 38/2010)

Definizione ACCADEMICAUna sgradevole esperienzasensoriale ed emotiva, associata adun effettivo o potenziale dannotissutale o, comunque, descrittacome tale. InternationalAssociation study of Pain IASP1986

Definizione CLINICAE ci che il paziente dice esso sia,ed esiste ogni qual volta egli neafferma lesistenza Sternbeck 1974

COS IL DOLORE CRONICO ormai un fatto assodato chequando il dolore perde la suafunzione di campanello dallarme diuna condizione patologica, madiventa persistente per un tempoprolungato (indicativamente da 3mesi in poi) deve essere definitoesso stesso una malattia. noto e stato dimostrato danumerosi studi scientifici che ildolore cronico determina spessomodificazioni affettive ecomportamentali, invalidit odisabilit con perdita dellapotenzialit lavorativa econseguente isolamento sociale.

LA PERCEZIONE DEL DOLORE SOGGETTIVACiascun individuo attribuisce questotermine in base alle esperienze disofferenza provate nei primi anni divita. Di conseguenza, il livello di doloreche ognuno di noi prova personalee non valutabile da nessun altro. ilpaziente che deve dare un voto alsuo dolore e questo giudizio nondeve essere messo in discussione.

IL DOLORE

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Cosa si sta facendo in Italia per il dolore cronico

Numerosi studi confermano che,inItalia un cittadino su quattro soffredi dolore cronico, con una duratamedia di 7 anni, che in ospedale vi una sottostima (21%) del dolore,direttamente proporzionaleallintensit del dolore, e che laprevalenza di sottotrattamento deldolore nel paziente oncologico del25%, con picchi del 55% in alcunigruppi.

Ogni anno in Italia sisomministrano 22 milioni di dosi dimorfina, la terapia per trattare adhoc 60.000 malati terminali. Inrealt le cifre sulle cure sonodifferenti: sono 160000 i pazientioncologici che necessiterebbero unintervento antidolore.

Attualmente i malati terminali inItalia che ogni anno necessitano dicure per il dolore cronico sono250000, 160 mila sono oncologici e90 mila con altre patologie:patologie cardiache, respiratorie,neurologiche e infettive. Accedetuttavia al programma di curepalliative solo il 40% dei malationcologici e meno dell'1% di quellinon oncologici.

Sono 10-15 milioni gli Italiani chesoffrono di dolore cronico noncausato da tumori. Mal di schiena al primo posto. Il51% dei connazionali soffre dicefalea acuta, mentre il 14% soffredi emicrania e il 4% di cefaleacronica. Il paziente tipo una donnatra i 35-50 anni, con mal di testa edolori diffusi, un reddito familiaremedio tra i 20 e i 40 mila euroallanno, sottoposta a molti fattoridi stress e con uneducazionemedio-bassa (es. scuoladellobbligo). Gli espertiidentificano, infatti, una relazioneinversamente proporzionale tra ilgrado di istruzione e il grado e lapersistenza del dolore.Probabilmente questo dato dipendeanche dalla disponibilit allaccessoalle cure.

Solo nella met dei casi si rivolgonoa un medico, pi spesso a quello difamiglia (57,9%), raramente alterapista del dolore (5,8%). Il 61,7% degli italiani che soffre didolore cronico non sa comeaffrontarlo.

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La legge 38/2010 "Disposizioni pergarantire l'accesso alle curepalliative e alla terapia del dolore"sancisce che il malato portatore didolore cronico oncologico e nonpossa usufruire di accesso alle curesenza ostacoli e di poter esserericoverato presso hospice dedicatialla cura del dolore nelle malattieterminali ed incurabiliQuesti i principi fondamentali:a) tutela della dignita' edell'autonomia del malato, senzadiscriminazione;b) tutela e promozione della qualita'della vita fino al suo termine;c) adeguato sostegno sanitario esocio-assistenziale della personamalata e della famiglia che assiste ilmalato (caregiver).

Listituzione di una rete del dolore incui i Medici di Medicina Generale e iPediatri di Libera Scelta giocano unruolo fondamentale, collaborando ecomunicando con i centri diriferimento (ambulatori e ospedali),costituisce uno strumento attuativodella legge.

Lo sviluppo di una reale continuitassistenziale sul territorio necessitala formazione di medici e operatorisanitari, per la pi strettaintegrazione delle diversecompetenze professionali,nellottica di una presa in caricoglobale del paziente.

Lumanizzazione del rapporto colpaziente e un approccio sistemicoalla cura del dolore realizza il nuovoparadigma della medicina:lappropriatezza terapeutica.

La tutela dellaccesso alla terapia del dolore viene garantita dalla legge 38/2010

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Una gestione globale del dolorecronico comprende:1. valutazione del dolore2. strategia terapeutica3. assistenza continua

VALUTAZIONE DEL DOLORE

1. Comprenderne la causa:neuropatico, idiopatico e misto;ci si realizzer attraverso la visitae lacquisizione di esamidiagnostici e strumentali utili aduna diagnosi corretta.

2. Caratteristiche temporali: le grandi categorie di doloreacuto e cronico sono articolate insindromi dolorose subacute,episodiche, intermittenti.

3. Intensit del dolore:misurata attraverso diverse scaledi valutazione aiuta a stabilire ilgrado di invalidit funzionale.Cambiamenti nell'intensit deldolore possono fornireinformazioni sull'origine deldolore, sui fattori psicologici ingioco o su problemi strutturaliseri. Dolori di schiena o allegambe che aumentano durante osubito dopo aver svolto delleattivit potrebbero indicare deiproblemi strutturali. Se, invece,insorgono dall'una alle dodici oredopo aver svolto un'attivitpossono indicare una sindromedelle faccette articolari.

4. Distribuzione del dolore:aiuta a localizzare lorigine del dolore

5. Insorgenza del dolore:pu aiutare l'identificazione difattori psicologici, di patologienuove o non diagnosticate inprecedenza.

COME SI MISURAIL DOLORE

La quantit di dolore provato si pumisurare con metodi semplici cheutilizzano scale numeriche - da 0nessun dolore a 10 massimo dolore -;oppure con parole che esprimonovalori diversi di intensit del doloreprovato: lieve, forte, fortissimo einsopportabile; oppure con figure.Per conoscere il dolore e per farneuna corretta valutazione glioperatori sanitari ascoltanolammalato, raccolgono unaccuratastoria del tipo di dolore provato,

valutano lintensit (attraverso lediverse scale di misurazione), lecaratteristiche, gli effetti che ildolore produce e lo stato emotivodellammalato. Una corretta valutazione del dolore fondamentale per il suo efficacetrattamento attraverso terapiefarmacologiche.

Secondo studi ad hoc, un dolore cherientra nellintervallo 0 - 4 diintensit pu essere definito lieve;da 5 a 6 moderato; da 7 a 10 severo. Una soddisfacente terapia deldolore dovrebbe mantenerlo entrolivelli inferiori a 5.

Approccio globale al trattamento del dolore cronico

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La strategia terapeutica propostadallOMS per il trattamento delDolore Cronico Oncologico deveporsi alcuni obiettivi sequenziali chepossono essere schematizzaticome segue:- aumento delle ore di sonno libereda dolore;

- riduzione del dolore a riposo;- riduzione del dolore in posizioneeretta o al movimento.

Secondo molti autori tale approcciopotrebbe essere indicato per tutti itipi di dolore cronico,indipendentemente dallevoluzioneprogressiva o meno della patologiadi base.

La Scala Analgesica a Tre Gradiniprevede lutilizzo di tre categorie difarmaci:non oppioidi, oppioidi per il dolorelieve-moderato (una volta dettioppioidi deboli) ed oppioidi per ildolore moderato-severo (in passatochiamati oppioidi forti) conlintegrazione o meno di farmaciadiuvanti in ciascuno dei tre gradinie di terapie non farmacologiche:fisioterapiche, psicologiche eantalgiche invasive (infiltrazioni,neurolesioni, neuromodulazioni).

Mentre in passato si erasottolineato lapproccio progressivoe sequenziale nellutilizzo deifarmaci dei tre gradini, oggi vieneevidenziato come debba esserelintensit del dolore, e non lasequenzialit dei gradini (n,tantomeno, la prognosi delpaziente) a dettare il livello difarmaco con il quale iniziare untrattamento del dolore cronico.

Il suggerimento dellOMS(Organizzazione Mondiale dellaSanit) quello di inserire lastrategia terapeutica in unappropriato programma diassistenza continuativa in terapiaantalgica e