Blood Tranfusion

Terapi Cairan dan Transfusi DarahAhmad Muhsinin

Pembimbing:dr. Mahendratama P.A, Sp. An.

Bagian/SMF Ilmu AnestesiFK UNLAM - RSUD ULIN BanjarmasinJanuari, 2015

1

Kompartemen Cairan Tubuh (dewasa)2CAIRAN EKSTRASELULER(20%)CAIRAN INTRASELULER(40%)CAIRAN TUBUH(60%)CAIRAN INTERSTISIAL(15%)PLASMA DARAH(5%)MEMBRAN SEL

3

Kebutuhan air dan elektrolit perhari:Dewasa: Air 30 35 ml/kg Kebutuhan Cairan 10-15 % setiap kenaikan 10C diatas suhu 37o C

K+ 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5 g)

Na+ 1-2 mEq/kg ( 100 mEq/hari atau 5,9 g )4Kebutuhan harian bayi dan anak

5JENIS CAIRAN INTRAVENA

- Cairan Kristaloid BM rendah (< 8000 Dalton) dengan atau tanpa glukosa

Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler

Mengandung elektrolit: Ringer lactate, Ringers solution, NaCl 0,9 %

Tidak mengandung elektrolit: Dekstrosa 5 %6JENIS CAIRAN INTRAVENA

- Cairan Koloid BM tinggi (> 8000 Dalton)

Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler

Termasuk golongan ini: Albumin, Plasma protein fraction: Plasmanat, Produk darah: sel darah merah, Koloid sintetik: Dekstran, Hydroxyethyl starch

7Jenis cairan berdasarkan tujuan terapi1. Cairan rumatan ( maintenance ). Bersifat hipotonis: konsentrasi partikel terlarut < konsentrasi cairan intraseluler (CIS); menyebabkan air berdifusi ke dalam sel.Tonisitas < 270 mOsm/kg; misal: Dekstrosa 5 %, Dekstrosa 5 % dalam Salin 0,25 %82. Cairan pengganti (resusitasi, substitusi) Bersifat isotonis: konsentrasi partikel terlarut = CIS; no net water movement melalui membran sel semipermeabel

Tonisitas 275 295 mOsm/kg; misal : NaCl 0,9 %, Lactate Ringers, koloid93. Cairan khusus Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > CIS; menyebabkan air keluar dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi

Tonisitas > 295 mOsm/kg; misal: NaCl 3 %, Mannitol, Sodium-bikarbonat, Natrium laktat hipertonik10TERAPI CAIRAN DURANTE OPERASISebelum operasi pasien akan dipuasakan selama 6 jam (dewasa) atau 4 jam (bayi dan anak)

Zat yang hilang selama puasa, setiap jamnya : Air 60 ml KH 2,6 g Na+ 1,8 mEq Lemak 5,6 g K+ 2,4 mEq Protein 6,4 g

11Durante operasi diberi cairan: Pengganti puasa 2 ml/kg/jam Pemeliharaan 2 ml/kg/jam Stres operasi: Dewasa Anak Operasi kecil4 ml/kg/jam 2 ml/kg/jam Operasi sedang 6 ml/kg/jam 4 ml/kg/jam Operasi besar 8 ml/kg/jam 6 ml/kg/jam12Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)Pembedahan kecil / ringanPembedahan rutin kurang dari 30 menit.Pemberian anestesi dapat dengan masker.Pembedahan sedang.Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.Lama operasi kurang dari 3 jam.Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBVPembedahan besar.Pembedahan yang lebih dari 3 jam.Perdarahan lebih dari 10% EBVPembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler

13 Transfusi jika:pada dewasa perdarahan > 15% EBVpada bayi dan anak perdarahan > 10 % EBVEBV pada laki-laki 75 cc/kgBBEBV pada wanita 65 cc/kgBBEBV pada bayi 80 cc/kgBB Jika menggunakan koloid, sesuai jumlah perdarahan; jika kristaloid, 3 x jumlah perdarahan.

14Gangguan keseimbangan cairanDapat berupa :Kelebihan cairanKekurangan cairan

15 Kekurangan Cairan terjadi karena : Intake Kurang Nyeri Laring & Esofagus hebat, Obstruksi Esofagus, Koma, dan Anoreksi hebat Pengeluaran Berlebih Hiperhidrasi, Luka bakar, Demam tinggi, Muntah, Diare, Fistula traktus GI, Penumpukan cairan traktus GI, Hiperventilasi, Penyakit ginjal (Addison disease, DM, Glomerulonefritis, Pyelonefritis dan hiperkalsemia)

16Derajat DehidrasiRinganSedangBeratSSP- Mengantuk & Apatis Respon Anoreksia, Aktivitas - Reflek Tendon - Anestesi akral distal- Stupor sampai komaKardio vaskuler

- TakikardiTakikardiHipotensi OrthostatikNadi LemahVena kolaps- Sianosis- Hipotensi- Akral dingin- Nadi tak teraba- Detak jantung jauhJaringan- Mukosa lidah kering- Turgor menurun- Lidah kering, lunak, keriput- Turgor menurun- Atonia- Mata Cekung- Turgor menurunUrine

DefisitPekat

3-5 % BBPekat, Jumlah Kurang

6-8 % BBOliguria

10 % BB17DehidrasiIntravena dan Laboratorium bisa menjadi penilaian pertama

Fase 1: fokus terhadap managemen kegawatan, 20ml/kgBB bisa diberikan pada managemen dehidrasi berat, pemberian dengan bolus cairan bisa dibutuhkanMonitoring nadi, TD, CRT, urine output, mental statusBila tidak memberikan perbaikan setelah 60 ml/kgBB maka penyebab lain harus dipikirkan18 Fase 2: fokus terhadap defisit replacement, maintenance cairan sama dengan pengeluaran cairan seperti urine dan tinja serta IFL. Normalnya 400-500ml/m2, akan meningkat apabila demam dan takipnea

19BERAT BADAN KEBUTUHAN AIR (PERHARI)S/D 10 kg100 ml/kgBB11-20 kg1000 ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10 kg)> 20 kg1500 ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20 kg)Kebutuhan cairan tambahanIntravena replacement therapyRestore sirkulasi volume darah dan menyeimbangkan perfusi oksigen

20Derajat Trauma JaringanKebutuhan Cairan TambahanMinimal (contoh: herniorrhaphy)02 mL/kgModerate (contoh: cholecystectomy)24 mL/kgSevere (cotoh: bowel resection)48 mL/kg20Intravena replacement fluidsKristaloidIsinya sama dengan konsentrasi natrium dalam plasmaTidak termasuk kompartemen dari intraselulerMelintasi membran kapiler dari kompartemen vaskular ke kompartemen interstitialDidistribusikan melalui seluruh kompartemen ekstraselulerBiasanya, hanya seperempat dari volume kristaloid diresapi tetap dalam kompartemen vaskular

21

22Note: Untuk restore sirkulasi volume darah maka kristaloid di berikan 3 kali dari volume darah yang hilangKoloidAwalnya cenderung tetap dalam kompartemen vaskular

Protein plasma Mimic, dengan demikian mempertahankan atau meningkatkan tekanan osmotik koloid darah

Memberikan durasi ekspansi volume plasma yang lebih lama daripada kristaloid

Memerlukan volume infus yang lebih kecil

23

24KristaloidKoloidKeuntunganEfek samping yang jarang dan sedikitHarga yang murahMudah dicariKerugianDurasi yang pendekBisa menyebabkan edemWeight dan bulkyKeuntunganDurasi yang lamaMemerlukan sedikit cairan untuk mengoreksi hipovolemikLess weighty dan bulkyKerugianHarga mahalBisa menyebabkan overload volumeBisa interfere dengan pembekuanRisiko anafilaktik25Maintenance cairanDigunakan utk menggantikan cairan fisiologis normal yang keluar dari kulit, paru, feses dan urine

Volume cairan pemeliharaan yang diperlukan oleh kebutuhan pasien bervariasi, terutama bila ada demam, suhu lingkungan atau kelembaban yang tinggi

Terutama terdiri dari air dalam larutan dekstrosa; mungkin berisi beberapa elektrolit Semua cairan maintenance adalah kristaloid.

26 Hukum rumus maintenance cairan 421

4 X 10 KgBB pertama2 X 10 KgBB Kedua1 X Sisa KgBB+Maintenance27Cairan pengganti puasaLama puasa (jam) x Maintenance

Cairan Stress OperasiJenis Operasi (konstanta) x BB

28Contoh cairan maintenanceDextrose 5% (D5)Dextrose 4% dengan Sodium Chloride 0,18% (D5 seperempat NS)KeamananPeriksa bahwa infusion bag atau botol tidak rusakPeriksa tanggal kadaluarsaPeriksa cairan infus bersih, bebas dari partikel bebas

2930

31

32

33

BLOOD TRANFUSION34Tujuan dari tranfusi adalah untuk mencukupkan perfusi O2 ke jaringan perifer.

O2 Flux = CO x COBNote:O2 Flux: Perfusi oksigen ke jaringanCO: Cardiac OutputCOB: Content of Oxygen Blood

35Pertimbangan:

Penyebab dan tingkatan dari anemiaKemampuan kompensasi pasienTingkatan kehilangan darah yang sedang berlangsungKemungkinan akan kehilangan darah lebih lanjutRisiko dan manfaat dari tranfusi36ANEMIAAnemia 1,6 miliar penduduk 25% populasi dunia

Transfusi harus berdasarkan klinis, bukan kadar hemoglobin!!

Transfusi darah harus memaksimalkan outcome klinis dan meminimalisir pemberian transfusi yang tidak sesuai indikasi menurunkan risiko komplikasi akibat transfusi.

37Klasifikasi Perdarahan Menurut ASSFAKTORKELAS IKELAS IIKELAS IIIKELAS IVKehilangan darah750 cc/15%750-1500 cc/15-30%1500-2000 cc/30-40%> 2000 cc/> 40%Denyut nadi100100120140 atau lebihTekanan darahNormalNormalMenurunMenurunPulse pressureNormal/meningkat MenurunMenurunMenurunCRTNormalMenurunMenurunMenurunPernapasan14-2020-3030-4035Output urin30 cc/jam20-30 cc/jam5-10 cc/jamNegligibleStatus mentalCemas ringanCemas sedangCemas, bingungBingung, letargisPenggantian cairan KristaloidKristaloidKristaloid + DarahKristaloid + Darah38Normal Criteria HbUmur dan genderNormal HbAnemia apabila Hb dibawahBirth13,5-18,513,5 (Ht 34%)Anak-anak (2-6 bulan)9,5-13,59,5 (Ht 28%)Anak-anak (6 bulan -6 tahun)11,0-14,011,0 (Ht 33%)Anak-anak (6 12 tahun)11,5-15,511,5 (Ht 34%)Laki-laki dewasa13,0-17,013,0 (Ht 39%)Perempuan dewasa12,0-15,012,0 (Ht 36%)Perempuan hamil1st trimester11,0-14,011,0 (Ht 33%)2nd trimester10,5-14,010,5 (Ht 31%)3rd trimester11,0-14,011,0 (Ht 33%)39Indication for Transfusion40Perlu dilakukan transfusiJika kadar Hb 4,5 x 109/L

43Adverse effects of transfusion44Efek samping dari transfusi akan timbul dalam 24 jam setelah transfusi.

Urtikaria alergi, dan demam, reaksi non-hemolitik, semua berpotensi fatal dan membutuhkan mendesak pengobatan.45Guidline for the recognition and management of acute transfusion reactions

46Kategori 1: Reaksi RinganSignSymptomsPossible cause Urticaria Rash Pruritus HipersensitivitasKategori 1: managementPerlambat tetesan transfusiAntihistamine IM (chlorpheniramine 0,1mg/kgBB)Bila dalam 30 menit tidak menunjukkan perbaikan atau menunjukkan gejala dan tanda lain maka terapi sebagai kategori 247Katagori 2: Reaksi SedangSignSymptomsPossible cause Urticaria Rash Takikardia Demam Gelisah Pruritus Cemas Palpitasi Sesak Nyeri Kepala Hipersensitivitas Reaksi non-hemolitik tranfusi: 1. antibodi terhadap WBC, paltelet. 2. antibodi terhadap proteins termasuk IgA. kontaminasi dari bakteriKatagori 2: managementStop transfusi, ganti selang dan aliri dengan normal salineLaporkan kepada pihak bank darahAntihistamine IM (chlorpheniramine 0,1mg/kgBB) Antipiretik (Paracetamol 10mg/kgBB atau 500mg 1000mg) hindari aspirin pada pasien trombositopenia Berikan kortikosteroid dan bronkodilator jika ada tanda-tanda dari anafilaksisBila ada perbaikan, ulangi transfusi secara perlahan dengan blood unit baru dan observasiBila dalam 15 menit tidak menunjukkan perbaikan atau menunjukkan gejala dan tanda lain maka treat sebagai katagori 348Katagori 2: managementStop transfusi, ganti selang dan aliri dengan normal salineLaporkan kepada pihak bank darahAntihistamine IM (chlorpheniramine 0,1mg/kgBB) Antipiretik (Paracetamol 10mg/kgBB atau 500mg 1000mg) hindari aspirin pada pasien trombositopenia Berikan kortikosteroid dan bronkodilator jika ada tanda-tanda dari anafilaksisBila ada perbaikan, ulangi transfusi secara perlahan dengan blood unit baru dan observasiBila dalam 15 menit tidak menunjukkan perbaikan atau menunjukkan gejala dan tanda lain maka treat sebagai katagori 349Katagori 3: Reaksi BeratSignSymptomsPossible cause Rigors Demam Gelisah Hipotensi (mencapai 20% sistolic BP)Hemoglobinuria Takikardi (20% dari nadi awal) DIC Cemas Nyeri dada nyeri pada infus Sesak Nyeri kepala dyspnea intravaskuler hemolisis akut kontaminasi bakteri dan syok sepsis Fluid overload Anafilaksis TRALIKatagori 3: NoteJika reaksi transfusi akut terjadi, periksa label kemasan darah dan identitas pasien. Jika ada perbedaan, hentikan transfusi segera dan konsultasikan dengan bank darah. Dalam sadar atau dibius, hipotensi dan perdarahan yang tidak terkontrol mungkin satu-satunya tanda-tanda yg tidak kompatibel transfusi. Pada pasien sadar, reaksi severe hemolitik, tanda dan gejala dapat muncul sangat cepat - dalam hitungan menit menanamkan hanya 5-10 ml darah. Pengamatan dekat pada awal infus setiap unit sangat pentingKatagori 3: ManagementHentikan transfusi . Ganti selang dengan normal saline .Infus saline normal (20-30 ml/kg) dengan menjaga tekanan sistolik .Menjaga jalan napas dan berikan oksigen aliran tinggi dengan masker .Beri adrenalin (larutkan 1:1000 ) 0,01 mg/kgBB IM secara pelan.Beri IV kortikosteroid dan bronkodilator jika ada tanda anafilksis.Berikan diuretik : misalnya furosemid 1 mg/kg IV.Mulai koleksi urin 24 jam.Kaji perdarahan dari situs tusukan atau luka . Jika ada klinis ataubukti laboratorium DIC berikan platelet ( dewasa : 5-6unit ) dan baik kriopresipitat ( dewasa : 12 unit ) atau fresh frozen plasma( dewasa : 3 unit ).Nilai kembali , Jika hipotensi :Beri garam fisiologis 20-30 ml/kg selama 5 menitBerikan inotrope , jika tersedia .Jika laboratorium menunjukkan gagal ginjal akut (peningkatan K +, urea, kreatinin): Jaga keseimbangan cairan secara akurat Berikan furosemid lanjut Pertimbangkan infus dopamin, jika tersedia Jika bakteremia dicurigai (demam, kolaps, tidak ada bukti Reaksi hemolitik), mulai antibiotik spektrum luas IV5051Katagori 3: ManagementHentikan transfusi . Ganti selang dengan normal saline .Infus saline normal (20-30 ml/kg) dengan menjaga tekanan sistolik .Menjaga jalan napas dan berikan oksigen aliran tinggi dengan masker .Beri adrenalin (larutkan 1:1000 ) 0,01 mg/kgBB IM secara pelan.Beri IV kortikosteroid dan bronkodilator jika ada tanda anafilksis.Berikan diuretik : misalnya furosemid 1 mg/kg IV.Mulai koleksi urin 24 jam.Kaji perdarahan dari situs tusukan atau luka . Jika ada klinis ataubukti laboratorium DIC berikan platelet ( dewasa : 5-6unit ) dan baik kriopresipitat ( dewasa : 12 unit ) atau fresh frozen plasma( dewasa : 3 unit ).Nilai kembali , Jika hipotensi :Beri garam fisiologis 20-30 ml/kg selama 5 menitBerikan inotrope , jika tersedia .Jika laboratorium menunjukkan gagal ginjal akut (peningkatan K +, urea, kreatinin): Jaga keseimbangan cairan secara akurat Berikan furosemid lanjut Pertimbangkan infus dopamin, jika tersedia Jika bakteremia dicurigai (demam, kolaps, tidak ada bukti Reaksi hemolitik), mulai antibiotik spektrum luas IVBLOOD PRODUCT52Whole BloodMengandung 500 ml80-90% adalah dari darah pendonor10-20% antikoagulanKonsentrasi hb 12g/mlHt berkisar 35-45%Risiko infeksi akan lebih tinggiPenyimpanan 2C - 6CDiindikasikan bagi acute blood lossKontraindikasi bagi anemia kronik dan Incipient HF53

Packed Red CellMengandung 150-200mlDengan plasma yang sudah dipisahkanKonsentrasi hb berkisar 20g/100mlHt berkisar 55-75%Risiko infeksi Penyimpanan 2C - 6CDiindikasikan bagi pasien anemiaSebaiknya didahului dengan loading normal saline sekitar 50-100ml54

Leukosit depleted red cellIsiSel darah merah yang dicampur dengan