Opi Akbar

BAB IPENDAHULUAN

• Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh.

• Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air dan zat terlarut.

• Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan.

• Cairan dan elektrolit masuk kedalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusikan ke seluruh tubuh.

• Keseimbangan cairan dan elektrolit menandakan cairan dan elektrolit tubuh total yang normal, demikian juga dengan distribusinya dalam seluruh bagian tubuh.

• Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dan lainnya, oleh karena itu cairan dan elektrolit harus dibicarakan secara bersamaan.

BAB III S I

Fisiologi Cairan Tubuh

Transeluler1-3%

Transeluler1-3%

KOMPARTEMEN

• Total cairan tubuh bervariasi menurut umur, berat badan dan jenis kelamin.

• Air tubuh total maksimal pada saat lahir, kemudian berkurang secara progresif dengan bertambahnya umur.

BAHAN TERLARUT DALAM

CAIRAN TUBUH

BAHAN TERLARUT DALAM

CAIRAN TUBUH

Elektrolit

Non ElektrolitNon Elektrolit

NatriumKaliumClorida

MagnesiumBicarbonat

NatriumKaliumClorida

MagnesiumBicarbonat

ProteinUrea

KreatininGlukosa

ProteinUrea

KreatininGlukosa

Perpindahan Cairan dan Elektrolit Tubuh

1. OsmosisMelalui membran semipermeabel (permeabel selektif)

2. Difusi•Melalui pori-pori•Tergantung pada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik

3. Pompa Natrium KaliumProses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam.

Mekanisme Regulasi Tubuh

Terdapat 2 mekanisme utama yang mengatur air tubuh:

• Pengaturan osmoler

* Sistem osmoreseptor ADH

* Sistem renin aldosteron• Pengaturan volume non osmoler

Kebutuhan air dan elektrolit

Pada orang dewasa kebutuhan air dan elektrolit setiap hari:

• Air : 30-35 ml/kg.

Kenaikan suhu 1°C ditambah 10-15%

• Elektrolit :

Na+ : 1,5 – 2 mEq/kgBB (100 mEq/hari = 5,9 g) K+ : 1 mEq/kb/BB (60 mEq/hari = 4,5 g)

Pada anak sesuai berat badan:

<10 kg : 100 ml/kgBB

10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg diatas 10 kg

>20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg (UI)

Elektrolit:

Na+ : 2 mEq/kg/BB

K+ : 2 mEq/kg/BB

CAIRAN INTRAVENA• KRISTALOID

- berat molekul ion rendah- mengembalikan defisit volume intravascular 3-4 L dari koloid- maintenence type solution & replacement type solution- waktu paruh di intravascular 20-30 menit- contoh : Rl,NaCL, Dexrose 5% dll.

• KOLOID- berat molekul yang besar- waktu paruh 3-6 jam- resusitasi awal pada pasien defisit cairan intravascular yang berat-resusitasi pada kehilangan albumin yang berat spt luka bakar >30% - contoh : albumin,gelatin,hesst,dextran dll

• KOMBINASI KEDUANYA

KOMPOSISI KRISTALOID

Perbandingan kristaloid dan koloid

EVALUASI VOLUME INTRAVASCULAR

• PEMERIKSAAN FISIK

- Preoperatif:turgor kulit,hidrasi selaput lendir,denyut nadi,denyut jantung,mengukur pengeluaran urine

- Intraoperatif:denyut nadi yang kuat,pengeluaran urine,respon tekanan darah ke tekanan ventilasi yang positif dan vasodilatasi atau efek inotropik negatif dari anastesi

• EVALUASI LABORATORIUM UNTUK DEHIDRASIHematokrit ↑Bj urine > 1.010Osmolalitas urin > 450 mOsm/LpH darah arteri acidosis metabolikkonsentrasi natrium urin < 10 mEq/L HypertnatremiaRatio BUN : Creatinin> 10 :1

SignsFluid Loss (Expressed as percentage of Body Weight)

5% 10% 15%

Mucous membran Dry Very dry Parched

Sensorium Normal Lethargic Obtunded

Orthostatic Changes

None Present Marked

In heart rate > 15 bpm↑

In blood pressure > 10 mmHg↓

Urinary flow rate Mildly decreased Decreased Markedly decreased

Pulse Rate Normal or Increased

Increased>100 bpm

Markedly increased>120

bpm

Blood Pressure Normal Mildly decreased with respiratory

variation

Decreased

Cairan selama pembedahan

Terapi cairan selama operasi meliputi:

1. kebutuhan dasar cairan

2. penggantian sisa defisit pra operasi

3. cairan yang hilang selama operasi

1. Kebutuhan dasar cairan : 2 ml/kg BB/jam

2. Sebagai pengganti, sesuai dengan beratnya trauma, antara lain:

Pada dewasa• trauma ringan (4 ml/kg BB/jam), • sedang (6 ml/kg BB/jam), dan • berat (8 ml/kg BB/jam)

Pada anak • trauma ringan (2 ml/kg BB/jam), • sedang (4ml/kgBB/jam) dan • berat (6 ml/kgBB/jam).

3. Kehilangan Cairan saat Pembedahan

• Kehilangan darah

- jumlah darah pada tabung suction

- lama operasi

- kasa ukuran 4x4 : 10 ml

- laparatomy pads (lap): 100-150ml• Kehilangan cairan lain

- luas area yang terbuka

- trauma,inflamasi,dll

• Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai hematokrit dan EBV.

• EBV pada:

Neonatus prematur 95 ml/kgBB

Neonatus fullterm 85 ml/kgBB

Bayi 80 ml/kgBB

Dewasa laki-laki 75 ml/kgBB

Dewasa perempuan 85 ml/kgBB

Penggantian cairan akibat perdarahan berdasarkan berat-ringannya perdarahan:

1.Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 – 15%, cukup diganti dengan cairan elektrolit.

2.Perdarahan sedang, perdarahan 10 – 20% EBV, 15 – 30%, dapat diganti dengan cairan kristaloid dan koloid.

3.Perdarahan berat, perdarahan 20 – 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan transfusi darah.

Cairan paska bedahDitujukan untuk :

1. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)

3. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan

4. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.

• Pengobatan cairan pada paska operatif adalah pemberian cairan yang sesuai dengan cairan ekstraseluler

• Transfusi darah jarang sekali diperlukan.

• Cairan yang dipilih biasanya adalah larutan Ringer laktat.

Cairan yang diberikan pada orang dewasa:

Hari I : Dekstrosa 5-10 % dalam 0,18 % NaCl

Hari II : Dekstrosa 5-10 % dalam 0,18 % NaCl +

K+ 1 mEq/KgBB/hari

Pada bayi dan anak:•Kebutuhan pemeliharaan biasanya ditambah karena bertambahnya “insensible loss” yang dapat mencapai 3-4 ml/KgBB/jam. •Cairan yang diberikan:

D5 % + RL dalam D5 % 4:1 atau 3 : 2 tergantung banyak atau sedikitnya insensible loss.

Gangguan Elektrolit

Gangguan elektrolit yang sering mengancam kehidupan pada pasien dalam keadaan kritis:

• Natrium

• Kalium

• Kalsium

• Fosfat

• Magnesium

Natrium

• Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan didalam mengatur keseimbangan cairan.

• Kadar natrium plasma:

135-145mEq/liter

Osmolaritas plasma 280-290 mOsm/kg H2O

Osmolaritas plasma 280-290 mOsm/kg H2O

PenurunanPenurunan PeningkatanPeningkatan

Supresi rasa hausSupresi

rasa hausSupresi

pelepasan ADHSupresi

pelepasan ADH

Pengenceran urine

Pengenceran urine

Kelainan pengenceran urine

Kelainan pengenceran urine

hiponatremiahiponatremia

Stimulasi rasa hausStimulasi rasa haus

Stimulasi pelepasan ADH

Stimulasi pelepasan ADH

Urine pekatUrine pekat

Gangguan pemekatan urine

tanpa intake cairan

Gangguan pemekatan urine

tanpa intake cairan

hipernatremiahipernatremia

Hiponatremia • Hiponatremia: gangguan elektrolit >>• Hiponatremia: konsentrasi natrium

serum < 135 mEq/L. • Hiponatremia biasanya dihubungkan

dengan hipoosmolaritas. • Beberapa kondisi klinik, hiponatremia

bukan penyakit dan osmolaritas plasma normal bahkan tinggi.

Gejala Hiponatremia:• Konsentrasi Na+ serum > 125 mmol/L biasanya

asimptomatik, beberapa mual dan muntah.• Konsentrasi Na+ serum < 125 mmol/L, gejala-

gejala neuropsikiatri >>

Gejala yang timbul termasuk sakit kepala, letargi, ataksia, psikosis, kejang, koma, dan kematian.

• Kematian disebabkan hiponatremia berat rata-rata 50% pada kasus yang tidak ditangani.

Analog vasopressin

Desmopressin (DDAVP)

Oxytosin

Obat-obat yang meningkatkan pengeluaran vasopressin

Chlorpropamide

Clofibrate

Carbamazepine, Oxcarbazepine

Vincristine

Nicotine

Narcotics

Antipsychotics, antidepresants

Ifosfamide

Obat-obat yang menyebabkan hiponatremi

Obat-obat yang mempotensiasi kerja ginjal terhadap vasopressin

Chlorpropamide

Cyclophospamide

Nonsteroid anti-inflammatory drugs

Acetaminophen (parasetamol)

Obat-obat penyebab hiponatremia dengan mekanisme yang tidak

diketahui

Haloperidol

Fluphenazine

Amitriptyline

Thioridazine

Fluoxetine

Sertraline

Pengobatan

Dasar terapi hiponatremia:• Mengobati penyakit dasar• Menghentikan obat-obatan yang dapat

menyebabkan hiponatremi• Meningkatkan kadar natrium

Koreksi natrium berdasarkan rumus:

Dosis (mEq)= (140-X) mEq x BB kg x 0,6Dosis (mEq)= (140-X) mEq x BB kg x 0,6

Hipernatremia• Hipernatremia: konsentrasi Na serum >146

mg/L.• Hipernatremia selalu bermanifestasi menjadi

keadaan hiperosmolar. • Tanda dan gejala:

– refleksi dari gangguan sistem saraf pusat (perubahan keadaan mental, letargi, kejang, iritabilitas, hiperrefleksi, dan spastisitas).

– mual, muntah, – demam, – gangguan respirasi, dan – rasa haus yang sangat.

Pengobatan

• Pada hipernatremia akut, tingkat koreksi maksimum tidak melebihi 2 mEq/L/jam.

• Tujuan koreksi adalah memperbaiki kekurangan cairan pada 24 jam pertama, dengan sisa kekurangan dikoreksi pada 48 jam berikutnya.

• Natrium serum dimonitor secara ketat selama pengobatan, dengan perkiraan yang hati-hati terhadap jumlah cairan yang hilang.

• Untuk pasien hipernatremia euvolemik, terapi primernya adalah glukosa 5%.

Kekurangan cairan dapat dihitung dari konsentrasi natrium serum, dengan asumsi bahwa 60% berat tubuh adalah air:

Untuk mendapatkan jumlah cairan yang hilang melalui urine, perlu dihitung klirens air-elektrolit:

Kekurangan cairan = 0,6 x berat badan x (Pna/140-1)Kekurangan cairan = 0,6 x berat badan x (Pna/140-1)

cH2Oe = V [1-(Una + UK)/Pna]cH2Oe = V [1-(Una + UK)/Pna]

Kalium

• Kation utama cairan intraseluler• 98% dari simpanan tubuh (3000-4000

mEq) berada di dalam sel, dan sisanya 2% ( kira-kira 70 mEq) terutama terdapat di kompartemen ECF

• Kadar kalium serum normal 3,5-5,5 mEq/l • Kadar di dalam sel sekitar 160 mEq/l

Hipokalemia

• Hipokalemia: kadar kalium serum < 3,5 mEq/l.

• Hanya 2% dari K+ tubuh yang berada di dalam ECF, sehingga kadar K+ serum tidak mencerminkan K+ tubuh total.

Gambaran Klinis

CNS danneuromuskular

Gejala awal tidak jelas: lelah, tidak enak badan,Parestesia, Refleks tendon dalam menghilang, Kelemahan otot generalisata

Pernafasan Otot-otot pernafasan lemah, nafas dangkal ( padastadium lanjut)

Saluran cerna Menurunnya motilitas usus besar; anorexia, mual,muntah, ileus

Kardiovaskular Hipotensi posturalDisritmia Perubahan-perubahan pada EKG: Gelombang Tyang lebar dan mendatar progresif (kadang-kadangterbalik), depresi segmen ST, gelombang U yangmenonjol

Ginjal Poliuria, nokturia ( kelainan pemekatan)

Hasil laboratorium K+ serum < 3,5 mEq/LpH serum > 7,45

Pengobatan hipokalemi

• Koreksi kalium bisa dihitung berdasarkan rumus :

• Pemberian kalium tidak boleh diberikan secara intravena langsung karena bisa menyebabkan hiperkalemi mendadak yang bisa menimbulkan cardiac arrest.

• Kalium diberikan per infus dengan kecepatan tidak melebihi 20 mEq/jam.

Dosis (mEq) = ( 4,5-X) mEq x BB kg x 0,33 3

Dosis (mEq) = ( 4,5-X) mEq x BB kg x 0,33 3

Hiperkalemia

• Kadar kalium serum ≥ 5,0 mEq/L.

Gambaran Klinis

Neuromuskular Kelemahan otot Parestesia pada wajah, lidah, kaki dan tangan

Saluran cerna Mual, kolik usus, diare

Ginjal Oliguria yang berlanjut menjadi anuria

Kardiovaskular Disritmia jantung, bradikardi, blok jantung komplit, fibrilasi ventrikel, atau henti jantung.Perubahan EKG ( selalu terjadi jika K+ serum =7-8 mEq/l), gelombang T yang tinggi dan tajam (awal; K+ > 6 mEq/L), interval PR memanjang, QRS melebar.

Hasil lab Kadar K+ serum >5,5 meq/L

Pengobatan hiperkalemi

• Tiga metode yang digunakan dalam penanganan kegawatan hiperkalemi berat adalah:– 10 ml kalsium glukonat 10% IV di infuskan secara

perlahan selama 2-3 menit dengan pemantauan EKG; efeknya terlihat dalam waktu 5 menit tapi hanya bertahan sekitar 30 menit.

– 500 ml glukosa 10% dengan 10 U insulin regular akan memindahkan K+ ke dalam sel; efeknya terlihat dalam waktu 30 menit dan dapat bertahan beberapa jam.

– 44-88 mEq natrium bikarbonat IV akan memperbaiki asidosis dan memindahkan K+ ke dalam sel.

• Pertukaran resin, dialisis, diuretik, agonis aldosteron dan agonis β-adrenergik merupakan terapi tambahan yang baik.

Hipokalsemia

• Paling sering disebabkan oleh hiperventilasi akut.

• Gejala klinis meliputi perubahan status mental, tetani, tanda positif chvostek dan trousseau, laringospasme, hipotensi, dan disritmia

• Pengobatan dapat dengan infus kalsium klorida 10% atau kalsium glukonas.

Hiperkalsemia• Kadar kalsium serum total < 9 mg/dl atau

kalsium terionisasi < 4,5 mEq/L.• Penyebabnya: hiperparatiroid primer, terapi

litium, intoksikasi vitamin D, intoksikasi vitamin A, hipertiroid, immobilisasi, metastase solid tumor.

• Gejala dan tanda yang khas: Tetani (kejang otot involunter)

• Pengobatan: * Fokus pada koreksi ketidakseimbangan yang terjadi dan penyebab yang mendasari. * Tetani akibat hipokalsemia berat akut diobati dengan 10 ml kalsium glukonat 10% IV dengan pemantauan EKG yang terus- menerus.

Hiperkalsemia

• Kadar kalsium serum total > 10,5 mg/dl (5,5 mEq/L).

• Gejala dapat asimptomatik. • Letargi, konfusi, dan stupor sering menyertai

hiperkalsemia. • EKG: pemendekan interval QT.• Hiperkalsemia berat yang mengancam jiwa

(>14 mg/dl) diobati dengan pemberian larutan salin IV, diuretik atau dengan dialisis.

• Etidronat, pamidronat, galium, dan kortikosteroid menghambat resorpsi tulang dan memicu ekskresi kalsium dan bermanfaat untuk mengatasi hiperkalsemia yang berkaitan dengan kanker.

Transfusi Darah pada Pembedahan

Indikasi transfusi darah adalah:– Perdarahan akut sampai Hb <8 g% atau

Ht <30%– Pada orang tua, kelainan paru, kelainan

jantung Hb <10g%– Bedah mayor kehilangan darah >20%

volume darah

KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH

• Reaksi hemolitik– Pada pasien sadar: demam, menggigil, nyeri dada-

panggul dan mual. – Pada pasien yang teranestesi: demam, takikardi,

hipotensi, perdarahan merembes di daerah operasi, syok, spasme bronkus dan selanjutnya Hb-uria, dan ikterus

• Infeksi– hepatitis, – HIV-AIDS dan – CMV, – infeksi bakteri (stafilokokus, yesteria, citrobakter)

dan– infeksi parasit (malaria).

• Lain-lain (Demam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non-kardial, purpura, intoksikasi sitrat, hiperkalemia, asidosis)

Penanggulangan Reaksi Transfusi • Stop transfusi.• Naikkan tekanan darah dengan koloid,

kristaloid, jika perlu tambahkan vasokonstriktor, inotropik.

• Berikan oksigen 100%.• Diuretika manitol 50 mg atau

furosemid (lasix) 10-20 mg.• Antihistamin.• Steroid dosis tinggi.• Jika perlu ‘exchange transfusion’.• Periksa analisa gas dan pH darah.

Transfusi Darah Masif

• Transfusi darah sebanyak lebih dari 1-2 kali volume darah dalam waktu lebih dari 24 jam.

• Transfusi darah > 50% volume darah dalam waktu singkat

Penyulit Transfusi Masif

• Coagulopathy

→ dilutional trombocytopenia

• Citrat Toxicity

• Hypothermia

• Acid base balance

• Serum Potassium Concentration

Transfusi Darah Autologus

• Darah pasien sendiri diambil 3 unit beberapa hari sebelumnya kemudian disimpan di bank darah. Setelah 3 hari ditransfusikan kembali ke pasien.

• Waktu 3 hari diperlukan untuk penyesuaian volume plasma.

• Pada pasien dewasa dengan Hb normal perdarahan sampai 20% volume darah total atau penurunan Hb sampai 9-10g% masih dapat ditoleransi oleh tubuh.

BAB IIIKESIMPULAN

• Cairan tubuh didistribusikan ke dalam 2 kompartemen utama, yaitu kompartemen intraselular dan ekstraseluler serta kompartemen tambahan yaitu kompartemen transelular.

• Ada 2 jenis bahan yang terlarut didalam cairan tubuh, yaitu elektrolit dan non elektrolit.

• Perpindahan zat terlarut melewati membran sel (antara ECF dan ICF) bersifat sangat selektif dan terjadi melalui proses difusi.

• Air bergerak secara bebas melewati seluruh membran tubuh dan tedapat dua kekuatan yang mengendalikan pergerakannya: tekanan osmotik dan hidrostatik.

• Ada dua mekanisme utama yang mengatur air tubuh yaitu pengaturan osmoler dan pengaturan volume non osmoler.

• Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi: cairan pemeliharaan, pengganti dan cairan khusus.

• Terapi cairan perioperatif meliputi cairan pada masa prabedah, selama pembedahan dan pascabedah.

• Gangguan elektrolit yang sering mengancam kehidupan pada pasien dalam keadaan kritis adalah natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium.

• Transfusi darah umumnya >50% diberikan pada saat perioperatif dengan tujuan untuk menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravascular.

TERIMA KASIH