Click here to load reader

Systemisk Sklerodermi National Behandlingsvejledning (NBV

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Systemisk Sklerodermi National Behandlingsvejledning (NBV

Dansk Reumatologisk Selskab
Maria Stilling-Vinther, Aalborg Universitetshospital; Merete Engelhart, Herlev-Gentofte Hospital
Simon Krabbe, Rigshospitalet (tovholder til NBV-udvalget i DRS)
Godkendt den: Revideres (hver 4. år): Ansvarlig for den løbende revidering af dokument: Christoffer Tandrup Nielsen
Indholdsfortegnelse
4) Akutte problemer som kræver en særlig indsats ved sklerodermi
5) Indledning a. Systemisk sklerodermi - definition b. Forekomst c. Ætiologi og patogenese
6) Diagnose
7) Symptomer og behandling
a. Raynaud og fingersår
h. Gastrointestinal kanalen
i. Øvrige sygdomsmanifestationer
j. Non-farmakologisk behandling
Visitation
hørende under højt specialiseret funktion (1). Ved mistanke om systemisk sklerodermi skal patienten
således henvises til reumatologisk afdeling med denne funktion.
Ved skønnet behov for akut behandling, skal man konferere med regionens højt specialiserede afdeling.
Diagnosekoder (ICD)
DM342A Systemisk sklerodermi forårsaget af kemikalie
DM342B Systemisk sklerodermi forårsaget af lægemiddel
DM348 Anden form for systemisk sklerodermi
DM348B Systemisk sklerodermi med akrosklerose
DM349 Systemisk sklerodermi UNS
Denne NBV omfatter ikke
DI739 Primær Raynaud
Sklerodermi kan mistænkes ved en eller flere af følgende • Debut eller forværring af Raynaud’s fænomen (RP) i voksenalderen
• Diffus hævelse af hænderne og fingrene (”puffy hands”)
• Stramning/fortykkelse af huden, særligt på fingrene
• Spontant opståede sår på fingerspidserne
• Positiv ANA-screening, særligt med anti-centromer, -Scl-70 og -RNA-polymerase III antistoffer
• Synkebesvær pga. nedsat motilitet i spiserøret
• Uforklaret pulmonal hypertension (PAH)
Ved holdepunkter for sklerodermi • Henvis til den lokale højt specialiserede reumatologiske afdeling
Akutte tilstande ved sklerodermi • Truende perifer iskæmi/gangræn
• Inficerede akrale sår
mikroangiopati/hæmolyse
o Opstart af ACE-hæmmer behandling akut
Hvad skal jeg gøre ved mistanke om akut behandlings behov • Kontakt vagthavende reumatolog på den lokale højtspecialiserede reumatologiske afdeling.
Indledning
Definition Systemisk sklerodermi (SSc) er en sjælden, autoimmun systemisk bindevævssygdom, karakteriseret ved
karforandringer samt fibrose i hud og indre organer (2, 3). Led, seneskeder og muskler kan også være
involverede. Sygdommen er kronisk med risiko for alvorlig organpåvirkning og forbundet med betydelig
morbiditet og mortalitet (4). Idet der ofte er involveret flere organer samtidig kræver håndteringen af
patienter med SSc et tæt tværfagligt samarbejde med andre specialer.
Sygdommen inddeles efter hududbredningen i
• Diffus systemisk sklerodermi (dSSc): distalt og proximalt for albuer og knæ samt på truncus
• Limiteret systemisk sklerodermi (lSSc): kun distalt for albuer og knæ samt i ansigtet
• Systemisk sklerodermi sine skleroderma: uden den karakteristiske hudinvolvering
Forekomst Debutalderen er oftest 30-60 år og 80-90 % er kvinder. Den årlige incidens er 1-2 per 100.000 og
prævalensen er mellem 10-30 per 100.000 (5).
Ætiologi og patogenese Ætiologien er ukendt. Men der er en genetisk komponent ligesom man forestiller sig, at patienten skal
eksponeres for en ”trigger” for at udvikle sygdommen. Infektion og miljøfaktorer som indånding af
kvartsstøv (silica) er mistænkt for at være udløsende årsager.
Systemisk sklerodermi er kendetegnet ved fibrose og sklerosering af hud og indre organer, autoimmune
fænomener samt forstyrrelser i mikrocirkulationen med mikroangiopati (tab af kapillærer, mv), forsnævring
af små arterier og vasomotorisk instabilitet. De præcise mekanismer er ukendte (3).
Diagnose
Klassifikationskriterier
Nedenfor angives EULAR/ACR klassifikationskriterierne for systemisk sklerodermi (2013) (Tabel 1) (6).
Kriterierne har høj specificitet og sensitivitet for SSc, men da der er tale om klassifikationskriterier er de
vejledende og ikke diagnostiske. Man skal være opmærksom på, at hudsklerosen begynder akralt, samt at
kriterierne ikke kan anvendes ved fortykkelse af huden, som ikke involverer fingrene.
Tabel 1. ACR/EULAR klassifikationskriterier for systemisk sklerodermi.
Score
9
Fortykket hud på fingre (tæl kun højeste score) (anvendes hvis ovenstående kriterie ikke gælder)
a: Puffy fingers b: Sklerodaktyli
2 4
a: Sår b: Pitting scars
2 3
Teleangiektasier 2
2
Sklerodermi specifikke antistoffer a: Centromer antistof b: Scl-70 antistof c: RNA polymerase III antistof
3
Ved total score på 9 eller mere klassificeres tilstanden som systemisk sklerodermi
Differentialdiagnoser
SSc diagnosen kan være vanskelig at stille, særligt i den tidlige fase (3). Den endelige diagnostik og
vurdering af tvivlstilfælde varetages bedst i højt specialiserede afdelinger.
Lokaliseret kutan sklerodermi (morfea) kan blive så udbredt (generaliseret morfea), at tilstanden vanskeligt
kan skelnes fra diffus kutan systemsk sklerodermi, men der er ikke RP, indre organ påvirkning eller positiv
ANA.
systemisk lupus og reumatoid artrit.
Hudforandringer, der giver mistanke om SSc, kan ses ved en lang række andre lidelser. Her kan tegn på
andre sygdomme samt hududbredningen og finger involvering være vigtige diagnostiske clues.
Tilstande med fravær af involvering af fingre: eosinofil fasciitis, morfea, kronisk graft-versus-host og
scleroedema adultorum Buschke.
gammopatier), 2) metaboliske sygdomme (hypothyoidisme og IDDM), 3) sjældne genetiske sygdomme
(Progeria lidelser og Stiff Skin syndrome), 3) paraneoplastiske fænomener (palmar fasciitis og polyartritis
syndrom (Woody hands)), 4) amyloidose og nefrogen systemisk fibrose og 5) farmakologisk udløste
syndromer (fx vinyl klorid, bleomycin, toxic-oil syndrome).
Prognosticering - risikofaktorer for organinvolvering, progressiv sygdom og død Udvikling af betydende organinvolvering sker typisk indenfor de første 5 år fra 1. non-Raynaud symptom (7). Det er vigtigt at identificere risiko-patienter mhp. tættere monitering for
• udvikling af organinvolvering (lunger, pulmonal hypertension, hjerte og renal krise)
• progression af organpåvirkning Der findes ikke samlede anerkendte kliniske risiko-profiler/-scores, og der er også forskelle i hvilke risikofaktorer, der er associeret med bestemte organmanifestationer, progressiv sygdom og død. Risikostratificering i den kliniske hverdag beror derfor på et samlet skøn af flere enkelte risikofaktorer (8). Vær særlig opmærksom på patienter med følgende (vejledende liste) (4, 9-12):
• høj alder
• patienter med diffus hududbredning (obs man kan debutere med limiteret hududbredning og udvikle sig til en diffus fænotype)
• høj modified Rodnan skin-score
• tegn på pulmonal hypertension, hjerte-, lunge og/eller nyrepåvirkning
• høj sygdomsaktivitets-score
• høj HAQ-DI DSSc og lSSc Diffus SSc er associeret med hurtig udvikling af hudfortykkelse, behandlingsrefraktære fingersår, interstitiel
lungesygdom, malignitet, skleroderm renal krise, hjerte- og gastrointestinal involvering (udover synkebesvær
og dyspepsi) (3).
Limiteret SSc er associeret med en generelt bedre prognose for alvorlig indre organpåvirkning, dog med en
øget risiko for PAH. Man skal være opmærksom på, at ILS også forkommer hos ca. 1/3-del af lSSc patienter.
Autoantistoffer ved SSc
Mere end 95 % af patienterne har positiv ANA (9). Over halvdelen har SSc-specifikke autoantistoffer: anti-
centromer, anti-topoisomerase I (Scl-70), anti-RNA-polymerase III, anti-Th/To- og anti-fibrillarin-(U3-RNP)-
antistoffer. SSc-associerede autoantistoffer er anti-U1-RNP-, anti-Ku- og anti-PM-Scl-antistoffer (Tabel 2)(13).
Anti-SSA/-B antistoffer forekommer også hyppigt.
Anti-centromer-antistoffer: associeret med øget risiko for PAH, fingersår (sent i forløbet) og primær biliær
cholangit. Associeret med lavere risiko for betydende ILS og SSc-renal krise. Størstedelen har lSSc.
Anti-Scl-70 antistoffer: associeret med øget risiko for ILS, myosit, fingersår samt øget mortalitet. Omkring
60% har dSSc.
Tabel 2. Autoantistoffer og kliniske associationer (9).
GAVE: gastric antral vascular ectasia, ILS: interstitial lungesygdom, PAH: pulmonal arteriel hypertension, PBC: primær biliær cholangit, PM:
polymyositis, SRC: skleroderm renal krise.
Autoantistof Immunofluorescens mønster (Hep2)
Anti-Topoisomerase 1 (- Scl-70)
Homogen 15-40 dSSc (~60%) ILS, hjerte, SRC, fingersår tidligt, kontrakturer
Anti-RNA polymerase III Plettet/nucleole 5-31 dSSc SRC, GAVE, malignitet
Anti-Th/To Nucleole/plettet 2-10 lSSc ILS, PAH, SRC
Anti-U3 RNP (fibrillarin) Nucleole 4-10 dSSc (~60%) ILS, PAH, SRC, hjerte, PM, GI
Anti-U1 RNP Nucleole 2-14 lSSc Artrit, PM, Svær Raynaud, ILS med PAH
Anti-NOR90 (hUBF) Plettet 5 lSSc Mild organinvolvering
Anti-PM-Scl Nucleole 4-11 lSSc PM overlap
Symptomer og behandling
Sygdommen er i Sundhedsstyrelsens specialevejledning klassifiseret som højt specialiseret, hvorfor kontrol
og behandling foregår på afdeling med denne funktion eller i henhold til en formaliseret samarbejdsaftale
(1). Tilrettelæggelsen af behandlingen vil ofte foregå i tværfagligt regi sammen med relevante specialer.
Udvikling af betydende organinvolvering sker oftest indenfor de første 5 år fra. 1. non-Raynaud symptom
(7). Der er tale om en kompleks symptomatologi med risiko for påvirkning af flere vitale organer. Da den
grundlæggende immunsupprimerende behandling ikke kan forventes at have en generel effekt på alle
organmanifestationer, tilrettelægges behandlingen ift. de enkelte manifestationer med særlig fokus på,
hvornår en egentlig immunmodulerende behandling er indiceret, og hvornår der er tale om symptomatisk
behandling (14-17).
Ved diffus SSc i den tidlige fase anbefales, at man altid starter immunsupprimerende behandling uafhængig
af øvrige organmanifestationer. Methotrexat, mycophenolatmofetil eller cyklofosfamid kan afhængig af
sværhedsgrad og organinvolvering anvendes. Biologika, særligt anti-IL6 og -CD20 (18-20), og anti-fibrotika
(pirfenidone og nintedanib) forventes i stigende grad at blive en del af behandlingsarmamentariet (21, 22).
Autolog stamcelle transpantation kan i sjældne tilfælde komme på tale ved hurtigt progredierende sygdom
trods den initielle behandling (23).
Non-farmakologisk behandling fx kuldebeskyttelse og fysio-/ergoterapi er centralt for mange patienter.
Prednisolon og sklerodermi
På grund af risiko for SSc-renal krise har glukokortikoid > 15 mg prednisolon dagligt generelt beskeden
plads i behandlingen (om end evidensen herfor er svag)(14, 24-26). Glukokortikoider begrænses primært til
SSc-patienter med den ødematøse fase af hudforandringerne, myosit, ILS, symptomgivende myoperikardit
og behandlingsrefraktær artrit eller tenosynovit (14, 16).
Raynaud’s fænomen og fingersår
Næsten alle patienter med systemisk sklerodermi har eller udvikler Raynaud´s fænomen, som i modsætning
til primært Raynaud´s fænomen kan være ledsaget af iskæmiske smertefulde sår på fingrene og efterlade
karakteristiske pulpa-ar (”pitting scars”)(3). Sårene kompliceres ofte af infektion.
Neglevoldskapillaroskopi, hvor der kan ses nedsat antal (densitet) kapillærloops, megakapillærer og
kapillærblødninger, kan bidrage til at skelne mellem primær- og sklerodermi relateret Raynaud’s
fænomen(27). Patienter med RP plus SSc-specifikke autoantistoffer og kapillaroskopiske forandringer
udvikler i ca. 80% af tilfældene sklerodermi over tid. Modsat udvikler kun ca. 2% af RP patienter uden
autoantistoffer og normal kapillaroskopi sig til en sklerodermi (28).
Behandling (se Figur 1)
Non-farmakologisk
Varm påklædning, varmeelementer i handsker/sokker, undgå træk og fugt samt undgå tobak.
Farmakologisk
Førstevalg er calcium antagonisten nifedipin (depot) 20 – 60 (op til 120 mg daglig), der reducerer
frekvensen, varigheden og sværhedsgraden af Raynaud anfald, ligesom der er effekt på opheling af
fingersår (16, 29). Ved utilstrækkelig effekt eller bivirkninger anbefales skift til eller kombination med en
phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitor: sildenafil (25-50 mg op til 4 gange dagligt) eller tadalafil (fra 5-20 mg
hver eller hver 2. dag). Ved svært helende sår og truende iskæmi anbefales prostanoider (i.v. Ilioprost ) i 3-5
døgn. Kan gentages efter nogle uger.
Andre behandlinger som kan overvejes
Endothelin receptor antagonist (Bosentan) ved recidiverende fingersår. Fluoxetine 10-20 mg x 1
dagligt. Botulinum (Botox) injektioner. Statiner. Magnyl/clopidogrel anbefales ikke til Raynaud, men
kan evt. overvejes ved fingersår.
Forsigtighed ved anvendelse af betablokkere.
Figur 1. Behandlingsalgoritme for SSc-relateret Raynaud´s fænomen og fingersår
Hud
Huden er ofte initialt spændt og ødematøs (”puffy”), senere mere permanent fortykket/indureret, bleg og
voksagtig skinnende med tab af hår og kirtler. Pigmentforandringer kan være markante ofte i form af
udbredt hyperpigmentering eller ”salt og peber” mønster med hyperpigmentering ved hårfollikler omgivet
af hypopigmentering. Udviklingen af førnævnte sker ofte i løbet af et par år og herefter bliver dermis
atrofisk og evt. mere bevægelig (3). Stramningen af huden kan medføre kontrakturer, hvilket er associeret
med en dårlig prognose ligesom udbredt hududbredning (høj mRSS).
Subkutane calcinoser optræder hos ca. 50 % med lSSc og 10% med dSSc. Calcinoser er hyppigst lokaliseret
på strækkesiden af albuer og knæ samt på fingre medførende ømhed, smerter og risiko for infektioner.
Behandling
Ved tidlig dSSc behandles med methotrexat eller mycophenolat mofetil. Ved svigt kan cyklofosfamid
pulsbehandling overvejes (14, 16). På sigt vil biologisk behandling (anti-CD20 og anti-IL6) formentlig blive
benyttet i tiltagende grad. Autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) kan overvejes ved
progredierende, tidlig SSc med dårlig prognose og ILS. HSCT har god effekt på hudkomponenten og øger
overlevelsen (23).
evidensen ved SSc er stærkt begrænset.
Telangiektasier kan laserbehandles.
Calcinoser kan forsøges opløst med intralæsionelle natriumthiosulfat injektioner eller creme behandling.
Der er undertiden indikation for at forsøge at fjerne de mest generende dele af calcinoserne med laser eller
kirurgi. Infektion i relation til calcinoserne kan kræve langvarig antibiotika behandling.
Bevægeapparatet
Ledgener ses hos over halvdelen af alle patienter og omfatter artrit, påvirkning af sener samt kontrakturer.
Tidligt i sygdomsforløbet forekommer hyppigt artralgier, myalgier og oligo- eller polyartrit især i MCP- og
PIP-, hånd- og ankelled. 20-30% udvikler erosiv sygdom (30).
Indimellem ses fibrinøse aflejringer på seneskedehinder og fascier over fingre, håndled, albuer, skuldre,
knæ, ankler og fodrygge, som medfører læderagtig krepitation såkaldte tendon friction rubs. Artrit og
tendon friction rubs er dårlige prognostiske tegn.
Acroosteolyse kan forekomme sekundært til langvarig digital iskæmi.
Sklerose i huden kan føre til ledkontrakturer.
Muskelinvolvering ved sklerodermi forekommer relativ hyppigt. Let forhøjede muskelenzymer (under to
gange øvre grænseværdi) er almindeligt (31). Sjældnere ses regelret inflammatorisk myopati. SSc er den
bindevævssygdom, hvor der hyppigst ses overlapsyndrom til inflammatorisk myopati.
Behandling
Tabel 3. Medicinsk behandling af muskuloskeletale manifestationer ved SSc (14, 15).
Artralgier NSAID – obs gastrointestinal og renal komorbiditet
Tenosynovitis Lavdosis prednisolon <10 mg/dag i korte kure
Artrit Lavdosis prednisolon <10 mg/dag i korte kure Methotrexat (1. valg) Hydroxycloroquin Tocilizumab Rituximab Abatacept *
Myopati Let myopati kræver sjældent medicinsk behandling. Ved myositis anvendes principperne fra behandlingen af idiopatisk myositis. Obs evt. justering af binyrebarkhormon doser af hensyn til risiko for renal krise.
*Ved refraktær artrit kan andre præparater godkendt til reumatoid artrit forsøges.
Lunger - interstitiel lungesygdom
(4). Afhængig af undersøgelsesmetoder og sammensætning af kohorter udvikles ILS hos ca. 1/3 med
limiteret sklerodermi ILS og ca. 75% med diffus sklerodermi(32). Svær behandlingskrævende ILS ses hos ca.
15% af patienterne. ILS ses oftest tidligt i forløbet af diffus sklerodermi og associeret til bl.a. mandligt køn
og forekomst af anti-Scl-70 antistoffer (se iø Prognosticering) (12).
Patienterne klager ofte over tør hoste og funktionsdyspnø.
Ved ILS findes restriktiv nedsat lungefunktionsundersøgelse med nogenlunde ligeligt nedsat FVC og DLCO.
Dette til sammenligning ved pulmonal hypertension, hvor forholdet DLCO ofte er væsentlig mere reduceret
end FVC (FVC/DLCO ratio >1,6). Lungefunktionen bestemmes ved baseline og monitoreres rutinemæssigt
én gang om året og hyppigere ved behov.
Røntgen af thorax kan vise fibrose basalt i lungevævet, men er ofte normal trods ILS.
HRCT kan vise matglas tegning, retikulering med fortykkede intra- og interlobulære septae,
traktionsbronchieekstasier og bikagetegning (fibrose), oftest sv.t. til NSIP (non-specific interstitial
pneumonia). HRCT tilstræbes gjort ved baseline.
Patienterne med ILS følges hovedsageligt på klinikken og lungefunktionen, mens HRCT primært gøres ved
baseline og herefter ved behov.
Behandling
Ikke alle patienter med SSc-ILS skal have immunosuppressiv behandling. Ca. 50% har en stationær
lungefibrose, mens en mindre del har progressiv ILS, som kræver behandling (32). Succeskriteriet for
behandlingen er opbremsning af tilstanden. Indikationen for og typen af behandling af SSc-ILS beror på en
samlet vurdering af luftvejssymptomer, lungefunktionsundersøgelse, HRCT og tegn på progression med
hensyntagen til andre sygdomsmanifestationer.
Behandling med mycophenylate mofetil (MMF) og cyklofosfamid puls-behandling (efterfulgt af MMF) er
ligeværdige 1. valg (14, 16, 33, 34). MMF foretrækkes af mange pga. bivirkningsprofilen. Ved svigt eller
progression kan forsøges skift til det ikke afprøvede 1. valg.
I fremtiden forventes biologisk behandling (rituximab og interleukin-6 hæmmer) eller anti-fibrotika
(pirfenidon og nintedanib) at vinde indpas (18, 19, 21) .
Lungetransplantation kan komme på tale ved terminal lungefibrose. Pulmonel arteriel hypertension (PAH)
PAH udvikles hos omkring 10 % af patienterne med SSc, hyppigere hos lSSc end dSSc patienter, ligesom
anti-centromer antistof er koblet til en øget risiko for at udvikle PAH . PAH er forbundet med en betydelig
overdødelighed og er den næst hyppigste (efter ILS) sygdomsmanifestation, som er ansvarlig for
overdødeligheden ved SSc (4).
Udvikling af PAH monitoreres rutinemæssigt én gang om året samt ved tiltagende åndenød med
ekkokardiografi, udvidet lungefunktionsundersøgelse og 6 minutters gangtest. Pro-BNP er oftest forhøjet
ved PAH. Faldende DLCO ved lungefunktionsundersøgelsen, uden fald i FVC, kan være tegn på PAH. ”Den
gyldne standard” i forhold til PAH er højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonalarteriernes
indkilings tryk.
Foregår i samarbejde med en kardiologisk afdeling med højt specialiseret funktion i behandling af PAH (16).
Der findes RCT’er, der dokumenterer effekt af følgende medikamenter, som anvendes som monoterapi
eller i kombination:
• prostaglandin analoger (epoprostenol, iloprost, selexipag)
• riociguat
behandlingsalgoritmer er beskrevet i Medicinrådets rapport om behandling af PAH (”Behandlingsvejledning
inklusive lægemiddelrekommandation vedr. specifik medicinsk behandling af pulmonal arteriel
hypertension (PAH) hos voksne” - version 1.4, udgivet 2020) (35).
Hjerte
Klinisk betydende hjerteinvolvering er en sjælden men alvorlig komplikation til SSc. Der kan forekomme
endo-, myo- og perikardit (36). Særlig myokardiel involvering med påvirkning af ledningsbundterne og deraf
følgende arytmier er en alvorlig komplikation, som er forbundet med overdødelighed hos SSc-patienter.
Diastolisk dysfunktion er ofte et tidligt tegn på hjerteinvolvering. Hjertesvigt kan forekomme pga.
myokardit (sjældent), fibrose i myokardiet og/eller sekundært til PAH.
Hjerteinvolvering bedømmes ud fra klinik, EKG, Holter-monitering, myokardie-enzymer, pro-BNP,
ekkokardiografi og evt. hjerte-MR.
Ved myokardiel og sværere perikardiel involvering anbefales immunsupprimerende behandling
(cyklofosfamid pulsbehandling/MMF/methotrexat og prednisolon) (14, 16, 37).
Ved arytmier: calcium-antagonister samt andre anti-arytmika, pacemaker/ICD pacemaker. Obs forværring
af Raynaud ved beta-blokker behandling.
Ved systolisk/diastolisk hjertepåvirkning: hjertesvigtsbehandling.
SSc-renal krise (SRC) skal mistænkes ved hurtig udvikling af hypertension, proteinuri, tegn på trombotisk
mikroangiopati og hæmolyse og/eller ved akut nyresvigt. Mistanken skal føre til hurtig udredning og akut
opstart af ACE-hæmmer behandling.
SRC ses hos ca. 5 % af patienter med SSc, og hos flere er det debut manifestationen. Det opstår hyppgist
indenfor det første år efter 1. non-RP symptom og kan ses op til 4-5 år efter. Derfor er vigtigt at opdage de
tidlige tegn, så terminalt nyresvigt kan undgås (3).
Risiko-patienter for udvikling af renal krise
Det er vigtigt at identificere risiko-patienten mhp. monitorering og opsporing af tegn på SRC tidligt (Figur 2):
sygdomsvarighed under 4 år med dSSc og hastig progredierende diffuse hudforandringer, høj skin score,
forekomst af RNA-polymerase III antistoffer, nytilkommen hjerteinvolvering (fx hjertesvigt eller
perikarditis), mandligt køn, kontrakturer, tendon friction rubs, eller glukokortikoid behandling sv.t. >15 mg
prednisolon daglig. SRC ses sjældent ved lSSc og hos anti-centromer positive patienter (14).
Monitorering foregår ved hjemme BT-måling 2 gange ugentligt i de første 4 år efter 1. non-RP symptom.
Ved stigning i BT over 20 mmHg eller stigning af systolisk BT > 150 mmHg eller diastolisk > 85 mmHg
tilrådes kontakt til stamafdeling.
Der er ikke nogen forebyggende behandling (ej heller med ACE-hæmmer).
Figur 2. Forebyggelse og monitorering for udvikling af skleroderm renal krise (SRC).
Behandling
Ved tegn på hypertension og/eller nefropati bør der iværksættes højdosis ACE-hæmmer behandling akut
vejledt af højt specialiseret reumatologisk/nefrologisk afdeling (14, 38). Behandlingen øges med timers
mellemrum stilende mod et fald på 20 mmHg hvert døgn. Ved manglende effekt tillægges supplerende
anti-hypertensiv behandling. Ca. 50% af patienterne får behov for dialyse. Nyrefunktionen kan genvindes,
og 50% kommer ud af dialyse helt op til 2 år efter opstart. Nyretransplantation kan komme på tale.
Gastro-intestinalkanalen
Mave-tarm kanalen er involveret hos mere end 90% af patienterne og oftest meget tidligt i forløbet, dvs.
omkring tidspunktet patienten møder en reumatolog (7).
Hyppigt ses dysmotilitet med nedsat peristaltik i distale 2/3 af øsofagus og sphincterinsufficiens med reflux
(3, 39). Der kan også forekomme hypomotilitet af tyndtarm og tyktarm. Tidlig mæthed, gastroparese, diaré,
malabsorption, obstipation, megacolon, rektal prolaps og inkontinentia alvi kan være komplikationer til
tarmpåvirkningen (39). Primær biliær cholangit ses hyppigere ved SSc. Vægttab samt bakteriel overvækst
kan ligeledes forekomme. Tarminvolvering udvikler sig hurtigere og forekommer hyppigere ved dSSc end
lSSc.
Behandling
Næsten alle oplever synkebesvær og dyspeptiske gener.
Der anbefales protonpumpe hæmmer (ofte i højere dosis end vanligt), og non-farmakologiske tiltag som
”små bidder, omhyggelig tygning af maden og rigelig vand til maden”.
Diætist vejledning.
Tilstande med mere udbredt tarminvolvering og malnutrition, bakteriel overvækst og analinkontinens,
behandles i samarbejde med gastroenterologer med specialfunktion for SSc.
Det kan blive aktuelt med alternerende behandling med antibiotika ved bakteriel overvækst og afførende/
stoppende midler ved obstipation henholdsvis diarre.
Øvrige sygdomsmanifestationer Erektil dysfunktion og andre seksuelle dysfunktioner forekommer meget hyppigt.
Perifer neuropati inkl. karpaltunnelsyndrom og trigeminusneuralgi.
Endokrine dysfunktioner, ofte autoimmun thyroiditis med hypothyreoidisme kan forekomme.
Risiko for graviditetskomplikationer hos kvinder er øget, mens graviditet ikke ændrer sygdommens forløb
hos kvinden.
Non-farmakologisk behandling
Tabel 4. Non-farmakologisk behandling.
Varme Holde sig generelt varm – både fingre, tæer hoved og krop.
Tobaksophør Undgå rygning.
Håndøvelser evt. efter forudgående paraffinbad og suppleret af led- og
bløddelsmobilisering bedrer bevægeligheden og dermed håndfunktion.
Ergoterapi Vejledning i ADL-funktioner.
evt. skinner til at fastholde eller øge bevægelighed.
Genoptræningsplaner kan desuden udarbejdes efter gældende regler.
Ansigtsøvelser Modvirke stramhed i ansigt og mikrostomi.
Råd om hudpleje Anvend fugtende creme og undgå skader, irritation og infektion.
Osteoporoseprofylakse Nedsat knoglemineraltæthed ses hyppigt og er foruden vanlige
risikofaktorer formentlig associeret til gastrointestinal involvering og
svær sygdom. Håndteres som vanligt.
Træning Patienten bør tilskyndes almindelig styrke-, kondition og
smidighedstræning tilpasset evt. sygdomsaktivitet.
Fysisk aktivitet er vist at bedre langtidsprognosen. SSc patienter er
berettiget til vederlagsfri fysioterapi som holdtræning.
Genoptræningsplaner kan desuden udarbejdes efter gældende regler.
Patientuddannelse Patientuddannelse er vist at øge mestring og sygdomsaccept i et enkelt
studie. Derfor er det vigtigt med information om sygdom og behandling
ved diagnosetidspunkt og være opmærksom på det løbende behov for
information.
(www.sklerodermi.dk)
Debut Kontrol Årsstatus Kommentar
Hud, Raynaud og bevægeapparat
Raynaud X X X
Fingersår/pitting scars X X X
mRodnan skinscore X X X
Neglevoldskapillaroskopi X Ved behov
Calcinose X X X
Artrit X X X
Hudbiopsi Klinisk skøn
Afføringsproblemer X X
Vægt X X
X Klinisk skøn
Lunger
6 min gangtest med saturationsmåling X (X) hyppigere ved behov
Lungefunktion-us inkl. diffusion X X hyppigere ved behov
HRCT X Herefter ved behov
Bronkoskopi med BAL/biopsi Klinisk skøn
Hjerte
EKG X X
Ekkokardiografi X X
Nyrer
Urin protein X (X) X Hver 3. md ved SRC risiko pt.
Blodtryk X X SRC-risiko pt: 2 x/uge de første 4 år
Serologi
ANA (supplér med ANA på Hep2 ved negativ ANVA ELIA for at vurdere nukleole mønster)
X
Andre autoantistoffer – Se Tabel 2 X Afhængig af klinikkken
Blodprøver - biokemi
Kreatinkinase X X Hyppigere ved behov
Pro-BNP X X Hyppigere ved behov
Patientens perspektiv