Svimmelhet bok

  • View
    710

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of Svimmelhet bok

SvimmelhetDiagnostikk og behandlingFrederik K. Goplen

Kompetansesenter for vestibulre sykdommer re-nese-halsavdelingen Haukeland Universitetssykehus

InnholdForord Del 1 BasiskunnskaperAnatomi og fysiologi Patofysiologi 3 5 7 10 13 15 20 26 27 29 31 31 31 32 32 33 34 34 37 39 40 43 45 47 49 51 53 55 56

Del II

KonsultasjonenStrukturert anamnese Klinisk underskelse Supplerende underskelser Generelle prinsipper for behandling

Del III TemadelAkutt vertigo Skader som rsak til svimmelhet Barn og vertigo Hjerneslag og svimmelhet Hjernesvulst og svimmelhet Kronisk svimmelhet Medikamenter og svimmelhet Svimmelhet og fall hos eldre

Del IV DiagnosekapitlerOrtostatisk svimmelhet Benign paroksysmal posisjonsvertigo Vestibularisnevritt Menires sykdom Migrenerelatert vertigo Migrenehodepine og -aura Fobisk postural vertigo Labyrintitt Lillehjerneinfarkt Vestibulrt schwannom

1

Bevegelsessyke Landgangssyndrom Bilateral vestibulopati Commotio labyrinthi Tinningbensfraktur Perilymfatisk fistel Dehiscens av den benete labyrinten Barotraume av ret Vestibulr trykkfallsyke Alternobar vertigo

58 59 60 62 63 64 66 68 70 72

Svimmelhet - Diagnostikk og behandling 2009 - Kompetansesenter for vestibulre sykdommer www.balanselaboratoriet.no ISBN 978-82-991877-7-0 (trykt) ISBN 978-82-991877-9-4 (PDF) Arbeidet med boken er finansiert av re-nese-halsavdelingen ved Haukeland universitetssykehus og Stiftelsen Helse og Rehabilitering gjennom midler fra tv-spillet Extra. Prosjektleder Frederik Goplen Styringsleder Stein Helge Glad Nordahl Forsidebilde: Vertigokvartetten av Atle Hansson. De fire viktigste kliniske kjennetegnene p vestibulr sykdom er vertigo, nystagmus, brekninger og falltendens Illustrasjoner: Frederik Goplen og Thor Andr Ellingsen (foto)

HELSE BERGENHaukeland universitetssjukehus

2

ForordDet finnes knapt noe symptom som setter legens basale kliniske ferdigheter p strre prve enn flelsen av vre svimmel. Det er en subjektiv, udefinerbar flelse som har mange rsaker. Avanserte underskelsesmetoder er til begrenset nytte, og det er ingen umiddelbare utsikter til at det vil bli oppfunnet en diagnostisk hurtigtest. Til gjengjeld kan man komme svrt langt med enkle hjelpemidler som anamnese og klinisk underskelse. Vre kunnskaper om rsakene til svimmelhet er i rask utvikling. Ved bruke metodene i denne hndboken vil du tilegne deg de grunnleggende ferdighetene som kreves for behandle pasientene p en god mte. Det er vrt hp at du etter hvert vil oppdage, slik vi har gjort, at svimmelhet bde kan vre overraskende enkelt diagnostisere og takknemlig behandle. Du vil ikke slippe opp for pasienter. Andelen nordmenn som sier de har hatt svimmelhet eller balanseproblemer siste 3 mneder har holdt seg stabilt p 10 % i de senere r. Hndboken er delt inn i fire hoveddeler. Del 1 gir en kort innfring i anatomi, fysiologi og patofysiologi. Del 2 tar for seg konsultasjonen med anamnese, klinisk underskelse og generelle prinsipper for behandling. Best resultat oppns ved innarbeide gode rutiner fra starten. Det anbefales benytte et skjema for strukturert anamneseopptak og trene p teknikkene for underskelse av det vestibulre systemet, slik som nystagmusprver, Dix-Hallpike-manver og hodeimpulstest. Del 3 er en temadel som tar for seg noen aktuelle kliniske problemstillinger. Del 4 bestr av korte diagnosekapitler og er ment for oppslag. Svimmelhet er som skogsopp. Det finnes mange varianter, og de kan vre vanskelige skille fra hverandre. Man br kjenne til de vanligste typene, men ogs kunne plukke ut de farlige. Nr man skal lre seg kjenne igjen de ulike sykdommene anbefales det konsentrere seg om noen f diagnoser til begynne med, srlig de som er vanlige, som benign paroksysmal posisjonsvertigo, vestibularisnevritt og ortostatisk svimmelhet, eller de som kan vre alvorlige, som kardiogen svimmelhet eller hjerneslag. Pasienter med nyoppsttt akutt vertigo skal underskes snarest. Det er flere gode grunner til dette. For det frste er det viktig oppdage alvorlig sykdom som trenger yeblikkelig hjelp. For det andre er det betydelig lettere stille rett diagnose i akuttfasen enn i ettertid. Symptombeskrivelsen er mer plitelig, og det vil vre flere og mer spesifikke kliniske funn. Fravr av objektive funn kan ogs ha stor betydning i akuttfasen. Dersom du av praktiske grunner velger utsette underskelsen, er sannsynligheten stor for at du vil bruke lengre tid og f en mer usikker diagnose. Pasienter glemmer viktige momenter fra akuttfasen og blander dem sammen med foregende eller pflgende hendelser. Objektive funn forsvinner. Mange pasienter bekymrer seg i ventetiden fr underskelsen. Sekundre plager gjr sykehistorien mer komplisert og sammensatt. Det er viktig sette av nok tid til pasienten. 30 minutter er vanligvis nok til frste gangs konsultasjon, men dette krever at tiden benyttes effektivt til anamnese, klinisk underskelse, rdgivning og dokumentasjon. Hastverk lnner seg ikke, da man oftest ender opp med bruke mer tid p gjentatte kontroller senere. Er jobben frst gjort skikkelig n gang, trenger den ikke gjentas. 3

Denne hndboken er blitt til takket vre sttte fra stiftelsen Helse og rehabilitering og fra re-nese-halsavdelingen ved Haukeland universitetssykehus. Flere eksperter har bidratt med faglige innspill til tekstene, inkludert re-nese-halslegene Per Mller, Stein Helge Glad Nordahl og Krister Brantberg, geriater Anette Hylen Ranhoff og nevrokirurg Erling Myrseth. Frederik Goplen Nasjonalt kompetansesenter for vestibulre sykdommer

Posisjonsvertigo var velkjent ogs for 150 r siden. Kilde: Busch W. Fliegende Bltter und Mnchner Bilderbogen 1859 - 1864. www.zeno.org

4

Del 1 Basiskunnskaper

Anatomi og fysiologiHer repeteres noen momenter ved balansesystemets anatomi og fysiologi som er ndvendige kjenne til for forst de vestibulre sykdommene.

BalansesystemetOppreist stilling og bevegelse krever et komplisert samspill mellom ulike organsystemer. Kroppen har utviklet en rekke ubevisste reflekser som tjener dette formlet, og som vi samlet kaller balansesystemet. Sensorene i balansesystemet er yne, balanseorganer og mekanoreseptorer i hud, sener og ledd. Effektorene er skjelettmusklene. Lillehjernen gir fleksibilitet gjennom konstant modulering av innkommende og utgende signaler, mens hjernestamme og ryggmarg er viktige relstasjoner. Som helhet er systemet robust fordi sanseorganene er parede og til en viss grad kan erstatte hverandre, og fordi hjernen kan endre seg ved skader slik at balansesystemets funksjon i mange tilfeller kan gjenopprettes.

Det indre retHrcellene i det indre ret er mekanoreseptorer som muliggjr oppfattelse av lyd og hodebevegelser. Nr stereociliene p celleoverflaten avbyes, endres reseptorpotensialet. Reseptorpotensialet pvirker i sin tur impulsfrekvensen i balansenerven. Den membranse labyrinten er et lukket, sammenhengende system av rr og sekker som inneholder sanseorganene for hrsel og balanse. Labyrintens tre sekker er Hrcellene har en elektrisk ladning, et reseptorpotensial, i hvile. Nevronene i 8. hjernenerve, som danner synapser med hrcellene har en hvileaktivitet p ca. 90 impulser per sekund (a). Nr ciliene byes i retning av kinocilien, depolariseres cellen, og impulsfrekvensen i det tilsluttede nevronet ker (b). Nr ciliene byes vekk fra kinocilien, hyperpolariseres cellen, og impulsfrekvensen i nerven reduseres (c).

sacculus, utriculus og saccus endolymfaticus. Rrene er de tre buegangene, ductus cochlearis og ductus endolymphaticus. Den membranse labyrinten er fylt av endolymfe og omgitt av perilymfe. Det hele ligger beskyttet i den benete labyrinten, som er et hulrom i den harde delen (pars petrosus) av tinningbenet. Labyrinten i det indre ret inneholder fem ulike balanseorganer. De tre buegangene 7

er organisert omtrent 90 grader p hverandre og registrerer hoderotasjon i tre plan. De to otolittorganene, utriculus og sacculus, str ogs omtrent 90 grader p hverandre og registrerer liner akselerasjon i tillegg til tyngdekraftens retning i forhold til hodet (fig 2.jpg). Buegangene er organisert parvis slik at enhver hodebevegelse pvirker minst to bueganger. Hodedreining i horisontalplanet (fra side til side) stimulerer den laterale buegangen p den siden hodet dreies mot, mens den laterale buegangen p motsatt side hemmes. Hodedreining i vertikalplanet pvirker alle de fire vertikale buegangene. Nr hodet vippes bakover, som nr man ser opp, stimuleres begge de bakre buegangene, mens de fremre hemmes. Det motsatte skjer nr hodet vippes fremover, som nr man ser ned.

Tre bueganger registrerer hoderotasjon i tre plan. Den laterale (horisontale) buegangen heller ca. 30 grader i forhold til horisontalplanet. De to vertikale buegangene, den fremre (vre) og bakre, danner en 90 graders vinkel som pner seg lateralt. Fremre buegang er i plan parallelt med bakre buegang p motsatt side. Gange og lping frer til hurtige, passive hodebevegelser, bde translasjoner og rotasjoner, som er et problem for yet. Srlig rotasjonene ville ha gitt svrt uskarpt syn dersom bildet av omverdenen hadde beveget seg raskt frem og tilbake over netthinnen. Problemet motvirkes gjennom et komplisert samspill mellom buegangene i det indre ret og de ekstraokulre musklene. Hoderotasjonene registreres av buegangene, og kompensatoriske yebevegelser iverksettes slik at bildet av omverdenen holdes stabilt p netthinnen. Denne vestibulookulre refleksen er av stor praktisk og klinisk betydning ved diagnostikk av svimmelhet. Refleksbuen er svrt rask fordi den kun bestr av tre nevroner, et sensorisk, et motorisk og et internevron. Vestibulre sykdommer

8

frer ofte til et fenomen som kalles oscillopsi, dvs. at bildet av omgivelsene hopper ved gange og lping. Et viktig moment i organiseringen av den vestibulookulre refleksen er at stimulering eller hemming av en buegang alltid frer til kompensato