Upload
others
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PASCA STROKE DENGANHAMBATAN MOBILITAS FISIK DI PANTI WERDHA MAJAPAHIT
MOJOKERTO
MUHLISOL LAHUDIN1312010019
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO2016
i
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PASCA STROKE DENGANHAMBATAN MOBILITAS FISIK DI PANTI WERDHA MAJAPAHIT
MOJOKERTO
Tugas Akhir Studi Kasus ini diajukan kepada Politeknik Kesehatan Majapahituntuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan Program Studi D3
Keperawatan
MUHLISOL LAHUDIN1312010019
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO2016
ii
LEMBAR PENGESAHANSTUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PASCA STROKE DENGANHAMBATAN MOBILITAS FISIK DI PANTI WERDHA MAJAPAHIT
MOJOKERTO
Dipertahankan didepan Tim Penguji Studi KasusPoliteknik Kesehatan Majapahit, Program Studi D III Keperawatanditerima untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar
Ahli Madya Keperawatan (Amd. Kep.)Pada tanggal 03 agustus 2016
Mengesahkan
Ketua Program Studi
Dwiharini Puspitaningsih, M. kepNIK 220 250 092
Direktur Politeknik Kesehatan Majapahit
dr. Rahmi Syarifatun AbidahNIK 220 250 088
iii
LEMBAR PENETAPAN TIM PENGUJI
Telah diujiPada tanggal 03 agustus 2016
PANITIA PENGUJI
Penguji : Vonny Nurmala Megawati, M. Kep ( ......................................)NIK. 220 250 058
Pembimbing :1. Dwiharini Puspitaningsih, M. Kep ( ......................................)NIK. 220 250 092
2.Yudha Laga H. K. M, Kes ......................................()
NIK. 220 250 002
iv
LEMBAR PERSETUJUANSTUDI KASUS
Diajukan sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelarAhli Madya Keperawatan (AMd. Kep.)
Oleh :
MUHLISOL LAHUDIN1312010019
Mojokerto, 03 agustus 2016
Menyetujui,
Pembimbing I
Dwiharini Puspitaningsih, M. KepNIK. 220 250 092
Pembimbing II
Yudha Laga H. K, M. KesNIK. 220 250 002
v
SURAT PERNYATAAN TENTANG ORIGINALITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : MUHLISOL LAHUDIN
NIM : 1312010019
Program Studi : D III Keperawatan
Minat studi : Gerontik
Angkatan : 2016
Jenjang : Diploma III
Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan studi
kasus saya yang berjudul “Asuhan Keperawatan Lansia Pasca Stroke Dengan
Hambatan Mobilitas Fisik Di Panti Werdha Majapahit Mojokerto”. Apabila suatu
saat nanti saya terbukti melakukan tindakan plagiat, maka saya akan menerima
sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Mojokerto, 03 agustus 2016
(MUHLISOL LAHUDIN)1312010019
vi
Motto“Jadilah Seperti Karang Di Lautan Yang Kuat Dihantam Ombak Dan Kerjakanlah
Hal Yang Bermanfaat Untuk Diri Sendiri Dan Orang Lain, Karena HidupHanyalah Sekali. Ingat Hanya Pada Allah Apapun Dan Di Manapun Kita Berada
Kepada Allah Tempat Meminta Dan Memohon”.
Dengan Bangga Dan Hati Dan Tulus Kupersembahkan Study Kasus Ini Buat :1) Ayah dan Ibuku tercinta, maaf kalau saya belum bisa buat kalian bangga dan
bahagia punya anak seperti saya. Terima kasih kalian berdua telah membantumewujudkan cita-cita saya.
2) Terima kasih kakak saya tercinta tak henti-hentinya memberi dukungan kepadasaya.
3) Terima kasih kepada dosen pembimbing akademik yang dengan sabarmembimbing dan menuntun saya dalam mengerjakan study kasus ini.
4) Teman-teman saya yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu saya sangatberterima kasih atas semangat dan bantuan yang kalian berikan selama ini danmau bersamaku saat keadaan senang ataupun terpuruk.
vii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada tuhan yang maha esa atas segala rahmat
dan karunia-nya sehingga dapat terselesaikannya karya tulis ilmiah dengan judul
“Asuhan Keperawatan Lansia Pasca Stroke Dengan Gangguan Mobilisasi Di
Panti Werdha Majapahit Mojokerto”. Sebagai salah satu prasyarat dalam rangka
menyelesaikan kuliah di Politeknik Kesehatan Majapahit Mojokerto.
Terima kasih dan penghargaan kami sampaikan kepada yang terhormat :
1. Dartho, S.H, Selaku kepala UPT. Panti Werdha Mojokerto yang telah
memberikan kesempatan melaksanakan penelitian.
2. dr. Rahmi Syarifatun Abidah selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Majapahit Mojokerto.
3. Dwiharini Puspitaningsih, S. Kep, selaku kepala program studi keperawatan
Politeknik Kesehatan Majapahit Mojokerto.
4. Dwiharini Puspitaningsih, S. Kep, selaku Pembimbing 1 yang telah
memberikan arahan pada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan
proposal Laporan Tugas Akhir ini dengan tepat waktu.
5. Yudha Laga HK., M. Kep Selaku Pembimbing 2 yang telah memberikan
arahan pada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal Laporan
Tugas Akhir ini dengan tepat waktu.
6. Serta pihak lain yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan balasan pahala atas segala
amal yang telah diberikan dan semoga proposal Laporan Tugas Akhir ini
berguna bagi diri kami sendiri maupun pihak lain yang memanfaatkan.
Mojokerto, 03 agustus 2016
Penulis
MUHLISOL LAHUDIN1312010019
viii
ABSTRAK
Menurut pandangan dari segi fisioterapi, penderita pasca stroke akanmengalami gangguan atau keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari–hari(AKS), aktivitas perawatan diri (APD) serta kemampuan untuk ambulasi. Tujuanpenelitian ini untuk melaksanakan asuhan keperawatan klien lansia pasca strokedengan hambatan mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto.
Penelitian ini menggunakan metode studi kasus untuk mengeksplorasimasalah Asuhan Keperawatan Lansia pasca stroke dengan hambatan mobilitasfisik di UPT. Panthi Werdha Mojokerto. Rencana asuhan keperawatan untukhambatan mobilitas fisik yaitu dengan latihan ROM (Range Of Motion) danevaluasi skala ADL (Activiti Daily Living). Kriteria hasil yang diharapkan adalahpasien dapat meningkat dalam aktivitas fisik dengan mandiri sesuai kemampuan.Jumlah partisipan 2 (dua) lansia pasca stroke dengan hambatan mobilitas fisik dandirawat di UPT. Panti Werda Mojokerto. Pengumpulan data melalui wawancara,observasi, dan dokumentasi. Selanjutnya dilakukan analisa data, reduksi data,penyajian data, dan kesimpulan.
Hasil penelitian tanda dan gejala penyakit stroke yang dialami keduapartisipan sama. Partisipan 1 mengalami hemiparesis sebelah kanan tubuh danpartisipan 2 mengalami hemiparesis sebelah kiri tubuh yaitu kedua partisipanmengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan. Kedua partisipan bedreshdi tempat tidur dan keduanya beraktivitas menggunakan kursi roda. Keduapartisipan mempunyai masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik. Awalperencanaan tindakan pada partisipan 1 dan 2 sama dan intervensi dilanjutkan.Tindakan hari pertama pada pasien 1 dan 2 sama dan pada hari kedua masalahbelum teratasi intervensi dilanjutkan. Hasil perawatan antara partisipan 1 denganpartisipan 2 sama masalah yang terjadi belum teratasi, sehingga intervensidilanjutkan.
Saran bagi perawat khususnya yang memberikan asuhan keperawatan padalansia pasca stroke sebaiknya melakukan latihan rentan gerak (ROM) secaraterprogram, bertahap, serta bila perlu berkonsultasi pada ahli fisioterapi.
Kata Kunci: Lansia, pasca stroke, hambatan mobilitas fisik
ix
ABSTRACT
According to point view of physiotherapy, clients post-stroke willexperience interference or limitations in performing activities of daily living, self-care activities, and the ability to ambulation. The purpose of this study was toimplement the nursing care of post-stroke elderly with physical mobility limitationin UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto.
This research using case study method to explore nursing care of post-stroke elderly with physical mobility limitation in UPT.Panthi Werdha Mojokerto.The nursing care plan for impaired physical mobility was the ROM (Range OfMotion) exercise and ADL (Activiti Daily Living) evaluation. The criteria of resultthat expected was patients could increase in physical activity by self according toability. The number of participants were two (2) elderly people of post-strokeclient with impaired physical mobility and treated in UPT. Panti WerdaMojokerto. Collecting data through interviews, observation, and documentation.Furthermore, it was done data analysis, data reduction, data presentation, andconclusion.
The results of assessment, signs and symptoms of both participants weresimilar. The first participant had hemiparesis on right side of body and the secondparticipants had hemiparesis on left of body. The clients can increase ADL(activity daily living) by self according to ability. Both of participants rest in bedand the move using wheel chair. Both participants had a nursing problem ofimpaired physical mobility. Early planning of action to participants 1 and 2 wascontinued intervention. On the second day the problem was not resolved,intervention continued. Results of treatment on both participants were the same,the nursing problem as not resolved, so intervention of nursing is to be continued.
Suggestions for nurses in particular are on the nursing care of the elderlyof post-stroke should do range of motion (ROM) programmed, gradually, and ifnecessary do consultation to physiotherapist.
Keywords: Elderly, post-stroke, physical mobility limitation
x
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL .................................................................................... iHALAMAN PENGESAHAN.......................................................................... iiHALAMAN PENETAPAN TIM PENGUJI ................................................... iiiHALAMAN PERSETUJUAN......................................................................... ivSURAT PERNYATAAN TENTANG ORIGINALITAS ............................... vHALAMAN PERSEMBAHAN DAN MOTTO.............................................. viKATA PENGANTAR ..................................................................................... viiABSTRAK ....................................................................................................... viiiABSTRACT ....................................................................................................... ixDAFTAR ISI.................................................................................................... xDAFTAR TABEL............................................................................................ xiiDAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xiiiDAFTAR LAMPIRAN.................................................................................... xivBAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 1
A. Latar Belakang ..................................................................................... 1B. Batasan Masalah................................................................................... 3C. Rumusan Masalah ................................................................................ 3D. Tujuan Penelitian.................................................................................. 4
1. Tujuan Umum .................................................................................. 42. Tujuan Khusus.................................................................................. 4
E. Manfaat Penulisan ................................................................................ 51. Manfaat Teoritis ............................................................................... 52. Manfaat Praktis ................................................................................ 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 6A. Konsep Dasar Lansia............................................................................ 6
1. Pengertian Lansia ............................................................................. 62. Klasifikasi Usia ................................................................................ 63. Karakteristik Lansia ......................................................................... 74. Perubahan Fungsional Akibat Menua .............................................. 75. Tugas Perkembangan Pada Lanjut Usia........................................... 10
B. Konsep Dasar Mobilisasi ..................................................................... 111. Pengertian......................................................................................... 112. Jenis-jenis Mobilisasi ....................................................................... 113. Faktor–faktor Yang Dapat Mempengaruhi Mobilisasi .................... 124. Respon Fisiologik Dari Perubahan Mobilisasi ................................. 145. Respon Psikososial ........................................................................... 156. Pengaruh Terapi Mobilisasi Dan Pembinaan Lansia Penderita
stroke ................................................................................................ 157. Tujuan Mobilisasi............................................................................. 16
C. Konsep dasar stroke ............................................................................. 191. Pengertian......................................................................................... 192. Etiologi ............................................................................................. 193. Faktor-faktor Yang Menyebabkan Stroke........................................ 204. Manifestasi Klinis ............................................................................ 21
xi
5. Komplikasi Stroke............................................................................ 226. Pemeriksaan Penunjang.................................................................... 237. Penatalaksanaan Stroke .................................................................... 238. Program Rehabilitasi Pasien Paska Stroke....................................... 289. WOC Stroke Lansia ......................................................................... 39
D. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Lansia Paska Stroke ................... 401. Pengkajian Keperawatan .................................................................. 402. Diagnosa Keperawatan..................................................................... 423. Intervensi .......................................................................................... 454. Implementasi .................................................................................... 495. Evaluasi Keperawatan ...................................................................... 49
BAB 3 METODE PENELITIAN..................................................................... 511. Desain Penelitian.............................................................................. 512. Batasan Istilah .................................................................................. 513. Partisipan.......................................................................................... 524. Lokasi Dan Waktu Penelitian........................................................... 525. Pengumpulan data ............................................................................ 526. Uji Keabsahan data........................................................................... 547. Analisa Data ..................................................................................... 548. Etika Penelitian ................................................................................ 55
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................ 57A. HASIL .................................................................................................. 57
1. Gambaran lokasi............................................................................... 572. Pengkajian ........................................................................................ 573. Diagnosa keperawatan...................................................................... 734. Rencana keperawatan ....................................................................... 735. Implementasi .................................................................................... 756. Evaluasi ............................................................................................ 83
B. Pembahasan .......................................................................................... 891. Pangkajian ........................................................................................ 892. Diagnosa keperawatan...................................................................... 923. Tindakan/intrvensi............................................................................ 934. Implementasi .................................................................................... 955. Evaluasi ............................................................................................ 101
BAB 5 KESIMPILAN DAN SARAN ............................................................. 107A. Kesimpulan........................................................................................... 107
1. Pangkajian ........................................................................................ 1072. Diagnosis .......................................................................................... 1073. Perencanaan...................................................................................... 1074. Tindakan........................................................................................... 1075. Evaluasi ............................................................................................ 108
B. Saran..................................................................................................... 108DAFTAR PUSTAKALAMPIRAN
xii
DAFTAR TABEL
No Judul Tabel Halaman
2.1 Kemunduran dan kelemahan lansia ...................................................... 82.2 Perubahan fisiologis pada lansia........................................................... 82.3 Perbedaan stroke iskemik dengan stroke hemoragik.......................... 224.1 Identitas klien lansia pasca stroke dengan masalah hambatan
mobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................................. 57
4.2 Riwayat kesehatan lansia pasca stroke dengan masalah hambatanmobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................................. 60
4.3 Pemeriksaan fisik lansia pasca stroke dengan masalah hambatanmobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................................. 60
4.4 Pola prilaku kesehatan lansia pasca stroke dengan masalahhambatan mobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti WerdhaMajapahit Mojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................ 65
4.5 Tingkat kemandirian lansia pasca stroke dengan masalah hambatanmobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................................. 66
4.6 Pengkajian lingkungan lansia pasca stroke dengan masalahhambatan mobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti WerdhaMajapahit Mojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................ 68
4.7 Sistem pendukung lansia pasca stroke dengan masalahhambatan mobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti WerdhaMajapahit Mojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................ 68
4.8 Status psikososial lansia pasca stroke dengan masalahhambatan mobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti WerdhaMajapahit Mojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................ 68
4.9 Terapi lansia pasca stroke dengan masalah hambatan mobilitasfisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokertopada tanggal 23 Juli 2016 ................................................................... 69
4.10 Analisa data lansia pasca stroke dengan masalah hambatanmobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................................. 70
4.11 Rencana keperawatan lansia pasca stroke dengan masalahhambatan mobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti WerdhaMajapahit Mojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................ 73
4.12 Implementasi lansia pasca stroke dengan masalah hambatanmobilitas fisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 Juli 2016 ................................................. 75
4.13 Evaluasi lansia pasca stroke dengan masalah hambatan mobilitasfisik di asrama 5 & 6 di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokertopada tanggal 23 Juli 2016 ................................................................... 83
xiii
DAFTAR GAMBAR
No Judul Gambar Halaman
2.1 Latihan posisi berbaring terlentang .................................................... 322.2 Latihan posisi miring kesisi yang sehat .............................................. 332.3 Latihan posisi miring kesisi yang lumpuh .......................................... 332.4 Latihan fleksi/ekstensi ........................................................................ 342.5 Latihan abduksi/aduksi ....................................................................... 342.6 Latihan siku fleksi/ekstensi ................................................................ 352.7 Latihan jari fleksi/ekstensi .................................................................. 352.8 Latihan pinggul fleksi ......................................................................... 362.9 Latihan pinggul fleksi/ kekuatan ........................................................ 362.10 Latihan lutut fleksi/ekstensi ................................................................ 362.11 Latihan jari kaki fleksi/ekstensi .......................................................... 372.12 Latihan duduk ..................................................................................... 382.13 WOC lansia pasca stroke dengan hambatan mobilitas fisik .............. 39
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
No. Judul Lampiran1. Lembar Bimbingan Karya Tulis Ilmiyah.2. Format Pengkajian Keperawatan Gerontik Poltekes Majapahit Mojokerto.3. Lembar Persetujuan Menjadi Responden4. Surat Ijin Penelitian5. Surat tanda terima penyerahan studi kasus ke lokasi penelitian6. Dokumentasi
1
BAB 1PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyakit tidak menular (PTM) menjadi penyebab utama kematian
secara global. Penyakit tidak menular (PTM) adalah penyakit yang terjadi
pada pembuluh darah, akibatnya bisa bermacam-macam, salah satunya
darah tinggi (hipertensi), jika tidak tertanggulangi dan berlanjut akan
sampai pada komplikasinya yaitu penyakit stroke. Penyakit tidak menular
(PTM)ini cenderung lebih banyak menyerang pada usia lanjut karena
berhubungan dengan proses penuaan dan penyakit degeneratif (Kemenkes,
2012).
Menurut Badan Kesehatan Dunia WHO (World Health Organization)
pada tahun2011, kematian akibat Penyakit Tidak Menular (PTM)
diperkirakan akan terus meningkat diseluruh dunia, peningkatan terbesar
akan terjadi di negara-negara menengah dan miskin. Lebih dari dua pertiga
(70%) dari populasi global akan meninggal akibat penyakit tidak menular
seperti penyakit kardiovaskular (penyakit jantung dan pembuluh darah,
hipertensi dan stroke) 38,5%, kanker (34%), penyakit kronis lainnya
(10,3%). Dalam jumlah total, pada tahun 2030 diprediksi akan ada 52 juta
jiwa kematian per tahun karena penyakit tidak menular, naik 9 juta jiwa
dari 38 juta jiwa pada saat ini.
Menurut Riset Kesehatan Dasar Republik Indonesia menunjukkan
kecenderungan peningkatan pada kasus stroke baik dalam hal kematian,
2
kejadian maupun kecacatan,angka kematian berdasarkan umur adalah
sebesar 15,9% (umur 45-55 tahun), 26,8% (umur 55-64 tahun) dan 23.5%
(umur >65 tahun) (Riskesdas RI, 2013). Penyakit tidak menular di Jawa
Timur diperkirakan pada tahun 2020 sebesar 7,6 juta orang akan
meninggal karena stroke dan 23% terjadi pada kelompok lansia
(Kesmenkes RI, 2013). Berdasarkan studi pendahuluan di UPT. Panti
Werdha Majapahit Mojokerto pada tanggal 08 juni 2016 didapatkan angka
kejadian lansia pasca stroke ada 5 pasien dalam satu tahun terakhir pada
tahun 2015.
Stroke pada kelompok lansia terjadi terutama karena faktor
degeneratif yaitu penebalan dinding pembuluh darah, sehingga
menjadikannya mengeras dan menyempit (arterioklerosis) yang dapat
menyebabkan sumbatan (emboli). Hal ini juga memungkinkan terjadi
pecahnya pembuluh darah karena penyampitan pembuluh darah
menyebabkan jantung memompa darah lebih cepat. Secara umum
kurangnya aliran darah dan oksigen menyababkan serangkaian reaksi
biokima, yang dapat merusakan atau mematikan sel-sel saraf di otak
(Nurarif & Kusuma, 2015).
Menurut pandangan dari segi fisioterapi penderita pasca stroke akan
mengalami gangguan atau keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-
hari (AKS), aktivitas perawatan diri (APD) dan kemampuan untuk transfer
dan ambulasi.Selain itu penderita stroke ini juga potensial mengalami
permasalahan seperti kekakuan pada persendian, menurunya kapasitas
3
paru dan terjadinya ulkus (luka terbuka) tekan. Oleh karena itu upaya
untuk mengurangi dampak dari stroke maka sebagai seorang perawat harus
memberikan intervensi yang tepat agar dapat menghambat terjadinya
ketergantungan fisik total, salah satu pendekatan yang dilakukan adalah
terapi latihan gerak aktif dan pasif (ROM), positioning, breathing exercise,
teknik stimulasi, dan latihan aktifitas. Latihan ini berguna untuk
mengembalikan kemampuan gerak dan fungsional, untuk memanfaatkan
semaksimal mungkin kapasitas sel-sel otak yang masih sehat diperlukan
latihan-latihan yang pada hakikatnya merupakan proses (Pudjiastuti &
Utomo, 2003), serta untuk mempertahankan kemandirian lansia terutama
aktivitas hidup sehari-hari, sehingga lansia dapat hidup sehat dan berguna,
yang perlu ditambahkan yaitu adanya terapi TAKS (Terapi Aktivitas
Kelompok Sosial) sehingga rasa kebersamaan dan kekeluargaan terbina
dan memodifikasi fasilitas yang ada dengan pengaman (pagar untuk
pegangan) agar lansia terhindar dari bahaya terjatuh (Kusuma, 2010).
Maka dengan dilaksanakannya asuhan keperawatan gerontik diatas saya
tertarik untuk memberikan perawatan kesehatan kepada lansia pasca
stroke dengan hambatan mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit
Mojokerto.
B. BATASAN MASALAH
Masalah pada studi kasaus ini dibatasi pada asuhan keperawatan
lansia pasca stroke dengan hambatan mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha
Majapahit Mojokerto.
4
C. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana asuhan keperawatan lansia pasca stroke dengan hambatan
mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto.
D. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan umum
Melaksanakan asuhan keperawatan klien lansia pasca stroke
dengan hambatan mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit
Mojokerto.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada lansia pasca stroke dengan
hambatan mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit
Mojokerto.
b. Menetapkan diagnosis keperawatan pada lansia pasca stroke dengan
hambatan mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit
Mojokerto.
c. Menyusun perencanaan keperawatan pada lansia pasca stroke
dengan hambatan mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit
Mojokerto.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada lansia pasca stroke
dengan hambatan mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit
Mojokerto.
e. Melakukan evaluasi pada lansia pasca stroke dengan hambatan
mobilitas fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto.
5
E. MANFAAT
1. Manfaat teoritis
Sebagai refrensi serta menambah informasi dan pengetahuan
kepada peneliti selanjutnya mengenai asuhan keperawatan lansia pasca
stroke dengan hambatan mobilitas fisikdan dapat mengaplikasikan di
lapangan.
2. Manfaat praktis
Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang diperlukan dalam
pelaksanaan pelayanan keperawatan khususnya pada pasien lansia
pasca stroke dengan hambatan mobilitas fisik di Panthi Werdha
Majapahit Mojokerto yaitu:
a. Meningkatkan kekuatan otot lansia.
b. Mencegah terjadinya kekakuan otot lansia.
c. Meningkatkan kemampuan aktivitas lansia dalam mobilisasi.
6
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP DASAR LANSIA
1. Pengertian lansia
Lansia adalah proses menua termasuk biologis, psikologis, dan sosial
(Kusumawati dan Hartono, 2010).
Usia lanjut di katakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
ulang kehidupaan (Maryam & dkk, 2012).
Kelompok lansia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun
keatas (Istiany & Rusilanty, 2013).
2. Klasifikasi usia
Menurut Maryam, dkk (2012), klasifikasi usia lansia sebagai berikut:
a. Pralansia (prasenilis)
Sesorang yang berusia antara 45-59.
b. Lansia
Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
c. Lansia resiko tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia
60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan (Depkes RI, 2003).
d. Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjakan dan/atau kegiatan
yang dapat menghasilkan barang/jasa (Depkes RI, 2003).
7
e. Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya
bergantung pada orang lain (Depkes RI, 2003).
Menurut Organisasi Keshatan Dunia (WHO) lanjut usia meliputi:
a. Usia pertengahan (midle age) adalah kelompok usia antara 45–59 tahun.
b. Lanjut usia (elderly) adalah usia 60–74 tahun.
c. Usia lanjut tua (old) adalah kelompok usia antara 75–90 tahun.
d. Usia sangat tua (very old) adalah kelompok usia di atas 90 tahun.
(Azizah, 2011).
3. Karakteristik lansia
Menurut Budi Anna Keliat (1999) dalam Maryam & dkk (2012),
karakteristik penyakit yang sering dijumpai pada lansia diantaranya :
a. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan pasal 1 ayat (2) UU No. 13
tentang kesehatan).
b. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit,
dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi
adaptif hingga kondisi maladaptif.
c. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi.
4. Perubahan fungsional akibat menua
Usia tua hampir selalu datang bersama dengan “kesengsaraan” fisik,
psikis, sosial, dan ekonomi. Kekuatan, ketahanan, kelenturan otot rangka
berkurang. Akibatnya, kepala dan leher terfleksi kedepan, sementara ruas
tulang belakang mengalami pembengkokan (kifosis), punggung dan lutut
8
juga terfleksi sedikit, keadaan tersebut menyebabkan postur tubuh
terganggu. Kemunduran dan kelemahan yang diderita oleh lansia dapat
dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 2.1 Kemunduran dan Kelemahan LansiaNo Kemunduran dan Kelemahan1 Pergerakan dan kesetabilan terganggu2 Intelektual terganggu (dementia)3 Isolasi diri (Depresi)4 Inkontensia dan impotensia5 Difisiensi imunologis6 Infeksi, konstipasi dan malnutrisi7 Latrogenesis dan Insomnia8 Kemunduran penglihatan, pendengaran, pengecapan, pembauan,
komunikasi, integritas kulit.9 Kemunduran proses penyembuhan
(sumber : “Gizi Terapan”, Istiany & Rusilanty, 2013)
Perubahan-perubahan yang terjadi pada proses penuaan antara lain:
a. Berkurangnya cairan dalam jaringan
b. Meningkatnya kadar lemak dalam tubuh
c. Meningkatnya kadar zat kapur dalam jaringan otak dan pembuluh
darah, tetapi mengalami penurunan dalam tulang
d. Terjadinya pembuluh darah dalam jaringan ikat
e. Menurunya laju metabolisme basal per-satuan berat badan
f. Terbentuknya pigmen ketuaan pada tonus otot jantung, sel-sel saraf,
kulit dan sebagainya.
Tabel 2.2 Perubahan Fisiologis Pada LansiaSistem Perubahan
fisiologisImplikasi Penanggulangan
Kulit Kekuatan,sensitifitas kulit,dan kekebalanberkurang
Kerusakan,misalnyadekubitus,bengkak, dankulit kering
1. Pegang dengan perlahan2. Gunakan sabun atau lotion
untuk mengurangikekeringan kulit
9
Lanjutan Tabel 2.2Sistem Perubahan
fisiologisImplikasi Penanggulangan
Tulang Tulang rapuhatauosteoporosis
Potensi untukkerapuhanmeningkat
Hindarkanbahayaperbanyakmengonsumsikalsium
Otot Kekurangankekuatan sepertiotot gerak
Mudah letihkecenderunganuntuk tidakbergerak
Olah raga rutinmelakukanaktifitas ringansetiap hari
Kardiovaskular Pemompaanjantungberkurang
Tekanan diastolicdan sistolikmeningkat
Menjaga polamakanmengonsumsisuplemen, olahraga rutin
Pernafasan Diameteranteroposteriorparu membesar
Penurunan fungsiparu, pernafasanterganggu
1. Mengatur polahidup sehat
2. Senampernafasan
Gigi Gigi dan gusikerap terinfeksi,sekresi air ludahberkurang
Tanggalnya gigipengeringan ronggamulut menurunkancita rasa
Menjagakebersihan gigi
Hati Perubahan alirandarah danaktivitas enzimhepatic
Menggangumetabolisme danpenetralisir racun
Mengurangikonsumsimakanan atauobat-obatan yangdapat menganggufungsi hati
Ginjal Berkurangnyadarah renal dankerja ginjaldalam prosespencernaanterganggu
Nokturiameningkat,metabolismeberkurang
Mengkonsumsimakanan yangmudah dicerna
Gastrausus Pergerakankolon berkurang
Sembelit Perbanyakkonsumsimakanan berserat
Saraf Reaksi terhadaprangsanganlambat,kinesthesiaberkurang,gangguanpengecapan,penglihatan, danpendengaran
Pelaksanaan fungsisyaraf memerlukanwaktu yang lama,kemampuanberjalan berkurangkehilangan indrasecara berangsur-angsur
1. Memperbaikimassa untukreaksi
2. Kurangirangsangantertentu
3. Jalan santai
10
Lanjutan Tabel 2.2Sistem Perubahan
fisiologisImplikasi Penanggulangan
4. Berikanrangsangantehadap seleramakan
5. Gunakan kacamata, kurangisilauan daricahaya,gunakan alatbantupendengaran,jauhkan darisuara bising
Saraf pusat Fungsi otakberkurang, polatidur berubah
Dimensia(gangguan dayaingat), susah untuktidur lelap
1. Menjagakesetabilanemosi danhindari depresi
2. Hindarikonsumsi kopi,alcohol
3. Hindari tidurlarut malam
(sumber : “Gizi Terapan”, Istiany & Rusilanty, 2013).
5. Tugas perkembangan pada lanjut usia
Menurut Erickson, dalam Maryam, dkk (2012), kesiapan lansia untuk
beradaptasi atau menyesuaikan diri terhadap tugas perkembangan lansia
dipengaruhi oleh proses tumbuh kembang pada tahap sebelumnya. Apabila
seseorang pada proses sebelumnya melakukan kegiatan sehari-hari dengan
teratur dengan baik serta membina hubungan baik dengan orang
disekitarnya, maka pada usia lanjut ia akan tetap melakukan kegiatan yang
biasa ia lakukan pada tahap perkembangan sebelumnya seperti olah
raga,mengembangkan hobi bercocok tanam dan lain-lain. Ada beberapa
tugas perkembangan yang terjadi pada lansia yaitu:
a. Penyesuaian diri kepada penurunan kesehatan dan kekuatan fisik.
11
b. Penyesuaian diri kepada masa pensiun dan hilangnya pendapatan.
c. Membentuk hubungan baik dengan orang seusianya.
d. Mempersiapkan kehidupan baru.
e. Melakukan penyesuaian terhadap kehidupan sosial/masyarakat
secara santai.
f. Mempersiapkan diri untuk kematiannya dan kematian pasangannya.
B. KONSEP DASAR MOBILISASI
1. Pengertian mobilisasi
Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas
merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi
(Handiyani, 2013).
Immobilisasi adalah suatu keadaan dimana individu mengalami atau
berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik (Handiyani, 2013).
2. Jenis–jenis mobilisasi
Berdasarkan jenisnya, menurut Aziz (2009), dalam Handayani
(2013), mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa
adanya gangguan pada bagian tubuh.
b. Mobilisasi sebagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk
bergerak secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan
saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
12
Mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
1) Mobilisasi sebagian temporer, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut
dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversible pada sistem
muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.
2) Mobilisasi sebagian permanen, merupakan kemampuan individu
untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya:
terjadinya kelumpuhan karena stroke, lumpuh karena cedera tulang
belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik
dan sensorik.
3. Faktor–faktor yang dapat mempengaruhi mobilisasi
Menurut Handayani (2013), ada beberapa faktor yang berpengaruh
dalam mobilisasi:
a. Sistem neuromuscular
b. Gaya hidup
c. Ketidakmampuan
d. Tingkat energi
e. Tingkat perkembangan
1) Bayi: sistem muskuloskeletal bayi bersifat fleksibel. Ekstremitas
lentur dan persendian memiliki ROM lengkap. Posturnya kaku
karena kepala dan tubuh bagian atas dibawa kedepan dan tidak
seimbang sehingga mudah terjatuh.
13
2) Balita: kekakuan postur tampak berkurang, garis pada tulang belakang
servikal dan lumbal lebih nyata.
3) Balita dan anak sekolah: tulang-tulang panjang pada lengan dan tungkai
tumbuh. Otot, ligamen, dan tendon menjadi lebih kuat, berakibat pada
perkembangan postur dan peningkatan kekuatan otot. Koordinasi yang
lebih baik memungkinkan anak melakukan tugas-tugas yang
membutuhkan keterampilan motorik yang baik.
4) Remaja: remaja putri biasanya tumbuh dan berkembang lebih dulu
dibanding yang laki-laki. Pinggul membesar, lemak disimpan di lengan
atas, paha, dan bokong. Perubahan laki-laki
pada bentuk biasanya menghasilkan pertumbuhan tulang panjang dan
meningkatnya massa otot. Tungkai menjadi lebih panjang dan pinggul
menjadi lebih sempit. Perkembangan otot
meningkat didada, lengan, bahu, dan tungkai atas.
5) Dewasa: postur dan kesegarisan tubuh lebih baik. Perubahan normal
pada tubuh dan kesegarisan tubuh pada orang dewasa terjadi terutama
pada wanita hamil. Perubahan ini akibat dari respon adaptif tubuh
terhadap penambahan berat dan pertumbuhan fetus (janin). Pusat
gravitasi berpindah kebagian depan. Wanita hamil bersandar ke
belakang dan agak berpunggung lengkung. Dia biasanya mengeluh
sakit punggung.
6) Lansia: kehilangan progresif pada massa tulang total terjadi pada
orangtua.
14
f. Kondisi patologik:
1) Postur abnormal:
a) Tortikolis: kepala miring pada satu sisi, dimana adanya kontraktur
pada otot sternoklei domanstoid.
b) Lordosis: kurva spinal lumbal yang terlalu cembung
kedepan/anterior.
c) Kifosis: peningkatan kurva spinal torakal.
d) Kipolordosis: kombinasi dari kifosis dan lordosis.
e) Skolioasis: kurva spinal yang miring kesamping, tidak samanya
tinggi hip/pinggul dan bahu.
f) Kiposkoliosis: tidak normalnya kurva spinal anteroposterior dan
lateral.
g) Footdrop: plantar fleksi, ketidakmampuan menekuk kaki karena
kerusakan saraf peroneal.
2) Gangguan perkembangan otot, seperti distropsi muskular, terjadi
karena gangguan yang disebabkan oleh degenerasi serat otot skeletal
3) Kerusakan sistem saraf pusat
4) Trauma langsung pada sistem muskuloskeletal: kontusio, salah urat,
dan fraktur.
4. Respon fisiologik dari perubahan mobilisasi, adalah perubahan pada:
a. Muskuloskeletal seperti kehilangan daya tahan, penurunan massa otot,
atropi dan abnormalnya sendi (kontraktur) dan gangguan metabolisme
kalsium.
15
b. Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja
jantung, dan pembentukan thrombus.
c. Pernafasan seperti atelektasis dan pneumonia hipostatik
d. Metabolisme dan nutrisi antara lain laju metabolik; metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein; ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit; ketidakseimbangan kalsium; dan gangguan pencernaan
(seperti konstipasi).
e. Eliminasi urin seperti stasis urin meningkatkan risiko infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal.
f. Integument seperti ulkus dekubitus adalah akibat ischemia dan anoksia
jaringan.
g. Neurosensori: sensori deprivation
(Handiyani, 2013).
5. Respon psikososial
Meningkatkan respon emosional, intelektual, sensori, dan sosiokultural.
Perubahan emosional yang paling umum adalah depresi, perubahan
perilaku, perubahan dalam siklus tidur-bangun, dan gangguan koping
(Handiyani, 2013).
6. Pengaruh terapi latihan mobilisasi dan pembinaan kesehatan lansia
penderita stroke
Latihan mobilisasi merupakan latihan menggerakan tubuh baik itu aktif
maupun pasif, yang mana setiap gerakanya membutuhkan energi untuk
mengerakanya. Latihan yang terencana dan terstruktur yang melibatkan
16
gerakan tubuh yang berulang–ulang serta ditujukan untuk meningkatkan
kebugaran jasmani disebut olah raga.Hal ini sejalan dengan teori pada
sebuah penelitan yang menyatakan, bahwa latihan mobilisasi adalah
latihan gerakan sendi baik itu aktif ataupun pasif yang memungkinkan
terjadinya kontraksi dan peregangan otot, dimana pasien menggerakkan
masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal. Latihan mobilisasi
dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan
kemampuan pergerakan sendi secara normal dan lengkap untuk
meningkatkan massa otot dan tonus otot (Potter & Perry,2009; dalam
Andarwati, N. A, 2013).
Manfaatnya pada lansia antara lain dapat menyehatkan jantung, dan
tulang, membuat lansia lebih mandiri. Olah raga juga dapat melancarkan
perederan darah sehingga olah raga dapat menurunkan resiko penyakit
kardiovaskular seperti DM, Hipertensi, penyakit jantung termasuk
stroke.Secara umum olah raga pada lansia dapat menunjang kesehatan,
yaitu meningkatkan nafsu makan, membuat kualitas tidur lebih baik
(Johnston, 2008).
7. Tujuan mobilisasi
Menurut maryam & dkk (2013), tujuan dari mobilisasi meliputi:
a. Tujuan
1) Tujuan umum
Meningkatnya derajat kesehatan dan mutu kehidupan lansia dipanti,
agar mereka dapat hidup layak.
17
2) Tujuan khusus
a) Meningkatnya pembinaan dan pelayanan kesehatan lansia di panti,
baik oleh petugas kesehatan maupun petugas panti.
b) Meningkatnya kesadaran dan kemampuan lansia khususnya yang
tinggal dipanti dalam memelihara kesehatan diri sendiri.
c) Meningkatnya peran serta keluarga dalam masyarakat dalam upaya
pemeliharaan kesehaan lansia dipanti.
b. Sasaran
1) Sasaran umum
a) Pengelola panti
b) Keluarga lansia
c) Masyarakat luas
d) Instansi dan keluarga terkait
2) Sasaran khusus
Lansia penghuni panti
c. Persiapan responden
1) Menjelaskan kepada responden tentang prosedur dan tujuan tindakan
yang akan dilakukan.
2) Mengatur senyaman mungkin berbaring atau duduk.
d. Kegiatan
Dalam pelaksanaan kegiatan pembinaan kesehatan lansia ini dilakukan
melalui upaya preventif, yaitu upaya pencegahan terhadap kemungkinan
18
terjadinya penyakit–penyakit yang disebabkan oleh proses penuaan dan
komplikasinya.
Kegiatanya dapat berupa berikut ini :
1) Pemeriksaan berkala yang dapat dilakukan dipanti oleh petugas
kesehatan yang datang kepanti secara periodik atau di puskesmas
dengan menggunakan KMS lansia.
2) Penjaringan penyakit pada lansia oleh petugas kesehatan yang telah
dilatih dalam pemeliharaan kesehtan lansia.
3) Pemantauan kesehatan oleh dirinya sendiri dengan bantuan petugas
panti yang menggunakan buku catatan pribadi.
4) Melakukan olah raga secara teratur sesuai dengan kemampuan dan
kondisi masing–masing.
5) Mengelola diet dan makanan lansia penghuni panti sesuai dengan
kondisi kesehatan masing–masing.
6) Meningkatkat ketaqwaan kepada tuhan yang maha esa.
7) Mengembangkan kegemarannya agar dapat mengisi waktu dan tetap
produktif.
8) Melakukan orientasi realita yaitu upaya pengenalan terhadap
lingkungan sekelilingnya agar lansia dapat lebih mampu mengadakan
hubungan dan pembatasan waktu, tempat, dan orang secara optimal.
19
C. KONSEP DASAR STROKE
1. Pengertian
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian,
dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
nontraumatik. Bila gangguan peredaran darah otak berlangsung
sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20
menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak
sepintas (transient ischaemia attack = TIA) (Mansjoer & dkk, 2007).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat ischemia atau hemoragik
sirkulasi saraf otak (Nurarif & Kusuma, 2015).
2. Etiologi
Stroke di bagi menjadi dua jenis yaitu strokeischemic dan stroke
hemoragik.
a. Stroke ischemic yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan
terhenti. 80% stroke adalah stroke iscemic.
Stroke iscemic dibagi menjadi 3 jenis :
1) Stroke trombotic: proses terbentuknya thrombus yang membuat
penggumpalan.
2) Stroke embolic : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
20
3) Hipopervusion sistemic: berkurangnya aliran darah keseluruh bagian
tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke hemoragik yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada
penderita hipertensi.
Stroke hemoragik ada 2 jenis yaitu :
1) Hemoragik intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan
otak.
2) Hemoragik subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang
subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak).
(Nurarif & Kusuma, 2015).
3. Faktor- faktor yang menyebabkan stroke:
a. Faktor yang tidak dapat dirubah (nonreversible)
1) Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dari
pada wanita.
2) Usia :Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
3) Keturunan :Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
b. Faktor yang dapat dirubah (reversible)
1) Hipertensi
2) Penyakit jantung
3) Kolesterol tinggi
4) Obesitas
21
5) Diabetes militus
6) Polisetemia
7) Stress omosional
c. Kebiasan hidup
1) Merokok
2) Minuman beralkohol
3) Obat-obatan terlarang
4) Aktivitas yang tidak sehat: kurang olah raga, makanan berkolesterol
(Nurarif & Kusuma, 2015).
4. Manifestasi klinis
a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan
b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak
22
Tabel 2.3 Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke IschemicGejala klinis Stroke hemoragik Stroke Ischemic
PIS PSAGejala defisit lokal Berat Ringan Berat/ringan
SIS sebelumnya Amat jarang (-) +/biasaPermulaan (onset) Menit/jam 1 – 2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tak ada
Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak kecualilesi pada batang
otakHipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kaliKesadaran Bisa hilang Bisa hilang
sebentarDapat hilang
Kaku kuduk Jarang Bisa ada padapermulaan
Tidak ada
Hemiparesis Sering sejak awal Tidak ada Sering dari awal
Deviasi mata Bisa ada Tidak ada Mungkin adaGangguan bicara Sering Jarang Sering
Likuor Sering berdarah Selalu berdarah JernihPendarahan subhialoid Tak ada Bisa ada Tak ada
Paresis/gangguan N III (-) Mungkin (+)
(Sumber: Kapita Selekta Kedokteran; Edisi Ketiga; Jilid Dua: olehMansjoer,Suprohaita,Wardani, & Setiowulan, 2007).
5. Komplikasi stroke
a. Dini (0–48 jam pertama): edema seribri, defisit neurologis cenderung
memberat, dapat mengakibatkan peningkatan TIK, dan akhirnya dapat
menimbulkan kematian.
Infark miokard, penyebab kematian mendadak pada stroke stadium
awal.
b. Jangka pendek (1 – 14 hari)
Pneumonia akibat immobilisasi lama
Infark miokard
23
Emboli paru; cenderung terjadi 7–14 hari paska stroke, sering kali
terjadi pada saat penderita mulai mobilisasi
Stroke rekuren: dapat terjadi setiap saat
c. Jangka panjang (>14 hari)
Stroke rekuren
Infark miokard
Gangguan vaskular lain : penyakit vaskular perifer
(Nurarif & Kusuma, 2015)
6. Pemeriksaan penunjang
a. Angiogarafi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
pendaraan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi, CT Scan, EEG, Magnetic Imaging Resnance (MRI)
c. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis).
(Nurarif & Kusuma, 2015).
7. Penatalaksanaan stroke
a. Stadium hiperakut
Tindakan distadium ini dilakukan di instalasi rawat darurat dan
merupakan tindakan resusitasi.Serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
pendarahan di otak tidak meluas.
24
Pada stadium ini pasien diberi:
1) Oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari cairan dekstrosa
atau salin dalam HO.
2) Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto torak,
darah perifer lengkap, dan jumlah trombosit, protombin time/INR,
APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit).
3) Jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah.
4) Tindakan lain di instalasi gawat darurat adalah memberikan dukungan
minta kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya
agar tetap tenang.
b. Stadium akut
1) Stroke iskemik
Terapi umum:
a) Letakkan kepala pasien pada posisi 30;
b) Kepala dan dada pada satu bidang;
c) Ubah posisi tidur setiap 2 jam;
d) Mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.
Selanjutnya:
a) Bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2 L/menit sampai didapatkan
hasil analisis gas darah.
b) Jika perlu dilakukan instubasi.
25
c) Demam diatasi dengan kompres dan anti piretik, kemudian dicari
penyebabnya; jika kandung kemih penuh dikosongkan (sebaiknya dengan
kateter intermiten).
d) Pemberian nutrisi isotonik, kristaloid/ koloid 1500-2000 ml dan elektrolit
sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik.
e) Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika
didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan
melalui selang nasogastrik.
f) Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah
sampai 150% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari
pertama.
g) Hipoglikemia (kadar gula darah <60/80 mg% dengan gejala) diatasi segera
dengan dektrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari
penyebabnya.
h) Nyeri kepala atau muntah diatasi dengan pemberian obat- abatan sesuai
dengan gejala.
i) Tekanan darah tidak perlu langsung diturunkan kecuali tekanan sistolik
>220 mmHg dan diastolik dan 120 mmHg, mean arterial blood pressure
(MAP) >130 mmHg (pada dua kali pengukuran dengan selang waktu 30
menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta
gagal ginjal.
j) Jika hipotensi yaitu tekanan darah sistolik <90 mmHg dan diastolik <70
mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL
26
selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat
teratasi. Jika hipotensi belum teratasi dapat diberikan dopamin 2-20
ug/kg/menit sampai tekanan darah diastolik 110 mmHg.
k) Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama tiga menit,
maksimal 100 mg perhari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan peroral
(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu,
diberikan anti konvulsan per oral jagka panjang.
l) Jika didapatkan TIK meningkat di berikan manitol bolus iv 0,25 sampai
1 g/kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau
keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25 g/kgBB per 30 menit setiap
6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320
mmol); sebagai alternative, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl
3%)atau furosemid.
Terapi khusus: ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian dengan anti
platelet seperti aspirin dan anti koagulan atau diajurkan dengan cairan
trombolitik rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator). Dapat
juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika di
dapatkan afasia).
2) Stroke hemoragik
a) Terapi umum: pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika
folume hematoma >30 ml, pendarahan intraventrikular dengan
hidrosefalus, dan keadaan klinis selalu memburuk. Tekanan darah harus
diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan
27
sistolik >180 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma
bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera
diturunkan dengan labetalov iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit)
sampai 20 mg; (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg;
enalapril iv 0,625-1,25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per
oral. Jika di dapatkan TIK menigkat posisikan kepala naikan 30,
posisi kepala dan dada satu bidang, pemberian manitol dan
hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).
b) Terapi khusus: neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat
vasodilator tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak
pendarahan yaitu pada pasien yang kondisinya yang memburuk
dengan pendarahan sebelum beriameter >3 cm, hidrosefalus akut
akibat pendarahan intraventrikel atau sebelum, dilakukan VP-
sunting, dan pendarahan lebar lebih 60 ml dengan tanda peningkatan
tekanan intracranial akut dan ancaman berherniasi. Pada pendarahan
subaraknoid, dapat digunakan antagonis kalsium (nemodipin) atau
tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirfasi, maupungama
knife)jikapenyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-
vena (arteriovenous malformation, AVM).
c. Stadium subakut
Tidakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan,
terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik).Mengingat
perjalanan penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus
28
intensif pasca stroke dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti,
memehami dan melaksanakan progam prefentif primer dan skunder.
Terapi pasien subakut antara lain:
1) Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
2) Penatalasanaan komplikasi
3) Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien) yaitu fisioterapi, terapi
wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi
4) Revensi skunder
5) Edukasi keluarga dan Discharge planning
(Nurarif & Kusuma, 2015).
8. Program rehabilitasi klien pasca stroke
Menurut Smeltzer & Bare (2008), dalam Cahyati(2011), rehabilitasi
adalah suatu proses dinamis, yang berorientasi pada kesehatan yang
membantu individu yang sakit atau cacat untuk mencapai tingkat fungsi
fisik, mental, spiritual, sosial dan ekonomi yang setinggi mungkin. Fase
rehabilitasi dapat dimulai sesegera mungkin pada pasien yang mengalami
stroke, namun proses ini ditekankan selama fase konvalesen dan
memerlukan upaya tim koordinasi. Sasaran utama program rehabilitasi
adalah perbaikan mobilitas dan proses fikir, menghindari nyeri bahu,
pencapaian perawatan diri dan beberapa bentuk komunikasi, mendapatkan
kontrol kandung kemih, pemeliharaan integritas kulit, perbaikan fungsi
keluarga dan tidak adanya komplikasi.Salah satu program rehabilitasi yang
dilakukan untuk memperbaiki mobilitas pasien pasca stroke adalah
29
latihan. Terapi latihan/exercise berupa latihan range of motion (ROM)
merupakan salah satu bentuk latihan yang efektif sebagai program
rehabilitasi pada pasien pasca stroke. Latihan ini dapat dilakukan 4 sampai
5 kali dalam sehari (Smeltzer & Bare, 2008; dalam Cahyati, 2011).
Sedangkan menurut Perry & Poter (2006), dalam Cahyati (2011),
latihan ROM bisa dilakukan minimal 2X/hari. Terapi latihan ini
dimaksudkan untuk meningkatkan kemandirian pasien, mengurangi
tingkat ketergantungan pada keluarga, dan meningkatkan harga diri dan
mekanisme koping pasien.
Menurut Purwanti & Maliya(2008), Rehabilitasi meliputi tiga hal, yaitu
rehabilitasi medikal, sosial, dan vokasional.
1. Rehabilitasi medik merupakan upaya mengembalikan kemampuan
klien secara fisik pada keadaan semula sebelum sakit dalam waktu
sesingkat mungkin.
2. Rehabilitasi sosial merupakan upaya bimbingan sosial berupa bantuan
sosial guna memperoleh lapangan kerja.
3. Rehabilitasi vokasional merupakan upaya pembinaan yang bertujuan
agar penderita cacat menjadi tenaga produktif serta dapat melaksanakan
pekerjaannya sesuai dengan kemampuannya.
Prinsip rehabilitasi menurut Harsono (1996), dalam Purwanti dan
Maliya (2008),adalah:
30
1. Rehabilitasi dimulai sedini mungkin, bahkan dapat dikatakan bahwa
rehabilitasi segera dimulai sejak dokter melihat penderita untuk pertama
kalinya.
2. Tidak ada seorang penderitapun yang boleh berbaring satu hari lebih lama
dari waktu yang diperlukan, karena akan mengakibatkan komplikasi.
3. Rehabilitasi merupakan terapi multidisipliner terhadap seorang penderita
dan rehabilitasi merupakan terapi terhadap seorang penderita seutuhnya.
4. Factor yang paling penting dalam rehabilitasi adalah kontinuitas
perawatan.
5. Perhatian untuk rehabilitasi lebih dikaitkan dengan sisa kemampuan fungsi
neuromuskuler yang masih ada, atau dengan sisa kemampuan yang masih
dapat diperbaiki dengan latihan.
6. Dalam pelaksanaan rehabilitasi termasuk pula upaya pencegahan serangan
berulang.
7. Penderita stroke lebih merupakan subjek rehabilitasi dan bukannya sekadar
objek. Pihak medis, paramedik, dan pihak lainnya termasuk keluarga
berperan untuk memberikan pengertian, petunjuk, bimbingan dan
dorongan agar penderita selalu mempunyai motivasi yang kuat.
8. Ungkapan Benjamin Franklin berikut ini perlu direnungkan maknanya: “a
little neglect may breed mischief”
Menurut Purwanti & Maliya (2008), Tahap Rehabilitasi meliputi:
1. Rehabilitasi stadium akut
31
Sejak awal tim rehabilitasi medik sudah diikutkan, terutama untuk
mobilisasi. Programnya dijalankan oleh tim, biasanya latihan aktif dimulai
sesudah prosesnya stabil, 24-72 jam sesudah serangan, kecuali
perdarahan. Sejak awal Speech terapi diikut sertakan untuk melatih otot-
otot menelan yang biasanya terganggu pada stadium akut. Psikolog dan
Pekerja Sosial Medik untuk mengevaluasi status psikis dan membantu
kesulitan keluarga.
2. Rehabilitasi stadium subakut.
Pada stadium ini kesadaran membaik, penderita mulai menunjukan
tanda-tanda depresi, fungsi bahasa mulai dapat terperinci.Pada penderita
stroke pola kelemahan ototnya menimbulkan hemiplegic posture. Kita
berusaha mencegahnya dengan cara pengaturan posisi, stimulasi sesuai
kondisi klien.
3. Rehabilitasi stadium kronik
Pada saat ini terapi kelompok telah ditekankan, dimana terapi ini
biasanya sudah dapat dimulai pada akhir stadium subakut. Keluarga
penderita lebih banyak dilibatkan, pekerja medik sosial, dan psikolog
harus lebih aktif.
Menurut Purwanti dan Maliya (2008) dalam Brillianti (2015), program
rehabilitasi segera dijalankan oleh tim, biasanya aktif dimulai sesudah
prosesnya stabil, 24-72 jam sesudah serangan kecuali pada perdarahan.
Tindakan mobilisasi pada perdarahan subarachnoid dimuali 2-3 minggu
32
sesudah serangan. Latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali
sehari untuk mencegah kontraktur.
Adapun langkah-langkah mobilisasi dalam rehabilitasi menurut Purwanti
dan Maliya (2008), dalam Brillianti (2015), ini meliputi:
a. Pelaksanaan mobilisasi dini posisi tidur.
1) Berbaring terlentang
Posisi kepala leher dan punggung harus lurus, letakkan bantal dibawah
lengan yang lumpuh secara hati-hati, sehingga bahu terangkat ke atas
dengan lengan agak ditinggikan dan memutar ke arah luar, siku dan
pergelangan tangan agak ditinggikan.Letakkan pula bantal dibawah
paha yang lumpuh dengan posisi agak memutar kearah dalam lutut agak
ditekuk.
Gambar 2.1Latihan Posisi Berbaring Terlentang
2) Miring ke sisi yang sehat
Bahu yang lumpuh harus menghadap ke depan, lengan yang lumpuh
memeluk bantal dengan siku di luruskan. Kaki yang lumpuh diletakkan
di depan, di bawah paha dan tungkai diganjal bantal, lutut ditekuk.
33
Gambar 2.2Latihan Posisi Miring Kesisi Yang Sehat
3) Miring ke sisi yang lumpuh
Lengan yang lumpuh menghadap ke depan, pastikan bahwa bahu
penderita tidak memutar secara berlebihan. Tungkai agak ditekuk,
tungkai yang sehat menyilang di atas tungkai yang lumpuh dengan
diganjal bantal.
Gambar 2.3Latihan Posisi Miring Kesisi Yang Lumpuh
b. Latihan gerak sendi (range of motion)
Latihan Range of Motion (ROM) adalah kegiatan latihan yang bertujuan
untuk memelihara fleksibilitas dan mobilitas sendi (Tseng, et al, 2007;
dalam Cahyati, 2011).
Latihan gerak sendi aktif adalah klien menggunakan ototnya untuk
melakukan gerakan dan intinya tidak ada ketidaknyamanan.
Menggambarkan gerakan sistematik dengan rangkaian urutan selama atau
34
setiap tahap. Menampilkan setiap latihan 3x dan rangkaian latihan 2x
sehari.
Latihan gerak sendi pasif adalah perawat menggerakkan anggota gerak dan
memerintahkan keikutsertaan klien agar terjadi gerakan penuh (Purwanti
& Maliya, 2008).
1. Latihan gerak sendi pada anggota gerak atas menurut Hoeman (1996),
dalam Purwanti dan Maliya (2008), adalah:
a. Fleksi/ekstensi
Dukung lengan dengan pergelangan tangan
dan siku, angkat lengan lurus melewati
kepala klien, istirahatkan lengan terlentang
diatas kepala di tempat tidur.
Gambar 2.4Latihan Fleksi/ekstensi
b. Abduksi/adduksi
Dukung lengan di pergelangan dengan
telapak tangan dan siku dari tubuhnya
klien, geser lengan menjauh menyamping
dari badan, biarkan lengan berputar dan
berbalik sehingga mencapai sudut 90ᵒ
dari bahu.
Gambar 2.5Latihan Abduksi/adduksi
35
c. Siku fleksi/ekstensi
Dukung siku dan pergelangan tangan, tekuk
lengan klien sehingga lengan menyentuh ke
bahu, luruskan lengan ke depan.
Gambar 2.6Latihan Fleksi/ekstensi Siku
d. Pergelangan tangan
Dukung pergelangan tangan dan tangan klien dan jari-jari dengan jari yang
lain; tekuk pergelangan tangan ke depan danmenggenggam, tekuk
pergelangan tangan ke belakang dantegakkan jari-jari, gerakkan
pergelangan tangan ke lateral.
e. Jari fleksi/ekstensi
Dukung tangan klien dengan memegang
telapak tangan, tekuksemua jari sekali,
luruskan semua jari sekali
Gambar 2.7Latihan Jari Feksi/ekstensi.
2. Latihan gerak sendi pada anggota gerak bawah menurut Hoeman
(1996),dalam Purwanti & Maliya (2008), adalah:
36
a. Pinggul fleksi
Dukung dari bawah lutut dan tumit klien, angkat lutut mengarah ke dada
tekuk pinggul sedapat mungkin, biarkan lutut menekuk sedikit atau dengan
toleransi klien.
Gambar 2.8 Latihan Pinggul Fleksi
b. Pinggul fleksi/kekuatan
Dukung dari bawah lutut dan tumit klien,
mengangkat kaki klien diluruskan setinggi
mungkin, pegang sampai hitungan kelima
Gambar 2.9Latihan Pinggul Fleksi Kekuatan
c. Lutut Fleksi/ekstensi
Dukung kaki bila perlu tumit dan belakang lutut,
tekuk setinggi 90 derajat dan luruskan lutut.
Gambar2.10Latihan Lutut Fleksi/ekstensi
37
d. Jari kaki Fleksi/ekstensi
Dukung telapak kaki klien, tekuk semua jari menurun dan dorong
semua jari ke belakang
Gambar 2.11 Latihan Jari Fleksi/Ekstensi
e. Tumit inverse/eversi
Dukung kaki klien di tempat tidur dengan satu tangan dan pegang
telapak kaki dengan tangan yang lain, putar telapak kaki keluar, putar
telapak kaki ke dalam
3. Latihan duduk
Menurut Harsono (1996), dalam Purwanti dan Maliya (2008), latihan
dimulai dengan meninggikan letak kepala secara bertahap untuk kemudian
dicapai posisi setengah duduk dan pada akhirnya posisi duduk. Latihan
duduk secara aktif sering kali memerlukan alat bantu, misalnya trapeze
untuk pegangan penderita.
Sedang menurut Kandel, dkk (1995), dalam Purwanti dan Maliya
(2008), bangun duduk dilakukan dengan bantuan perawat yang memegang
kuat siku sisi yang lumpuh pada tempat tidur, dengan tangan yang lain
berjabatan tangan dengan tangan penderita yang sehat. Siku penderita yang
38
sakit harus berada langsung di bawah bahu, bukan di belakang
bahu.Latihan ini diulang-ulang sampai penderita merasakan gerakannya.
Penyanggaan berat di siku yang menyebar ke atas sendi bahu sisi yang
mampu merupakan bagian yang penting dalam rehabilitas penderita stroke
menuju penyembuhan total.
Gambar 2.12Latihan Duduk
39
9. WOC StrokeLansia
Gambar 2.13 WOC lansia pasca strokeNurarif& Kusuma, (2015) dan Maryam, dkk (2012).
Kelemahan Pada Satu/Keempat Anggota Gerak
Hemiparase/Plegia Kanan & Kiri
DX. HAMBATAN MOBILITAS FISIK
Lansia
Proses Penuaan
Penyakit Degeneratif
Perubahan Fisiologis Tubuh Lansia
Terjadi Perubahan Pada Vaskular : Elastisitas Pembuluh Darah Menurun
Tubuh Menyusut Dikarenakan Jumlah Sel Dalam Tubuh Berkurang
Lemak/Kolestrol Yang Terbawa Oleh DarahTertimbun Dan Mengendap Pada Dinding Vaskular
Lemak Yang Sudah Nekrotik Dan BerdegenerasiMenjadi Kapur Dgn Ilfiltrsi Limfosit (Trombus)
Ateriosklerosis Pembuluh Darah Menjadi Kaku Dan Pecah
Trombus/Emboli Di SerebralStroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Proses Metabolisme Dalam Otak Terganggu
Suplai Darah Dan Oksigen Ke Otak Menurun
Arteri Carotis Interna Arteri VertebraBasilaris
Arteri CerebriMedia
Disfungsi N.Ii (Optikus) Kerusakan Neuro CerebroSpinal, N.Vii (Facialis),N.Ix (Glossofariengus)
Kerusakan N.I(Olfaktorius),N.Iv (Troklearis),
N.Xii (Hipoglosus)
Disfungsi N.Xi(Assesoris)
Penurunan Fungsi Motorik DanMuskuluskeletal
40
D. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PASKA
STROKE
1. Pengkajian keperawatan
Menurut Maryam (2012), pengkajian merupakan tahap awal dasar
utama proses keperawatan. Tahap pengkajian pada lansia pasca stroke
dikembangkan sesuai dengan keberadaan lansia. Format pengkajian
yang dikembangkan minimal terdiri atas: data dasar (identitas, usia,
alamat, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, identitas
penanggung jawab, catatan masuk, riwayat pekerjaan, serta genogram);
riwayat kesehatan pasien; pemeriksaan fisik; pengkajian pola kognitif-
perceptual; lingkungan; fasilitas penunjang kesehatan yang ada; data
psikososialspiritualkultural; data penunjang, terapi medis, analisa data,
serta prioritas diagnosa keperawatan.
Data subjektifmeliputi :
a. Identitas klien :
1) Nama (agar data dapat diketahui siapa pemiliknya dan agar tidak
tertukar dengan pasien lain)
2) Umur (mengkaji usia dihubungkan dengan penurunan aktivitas
fisik pada usia lanjut).
3) Alamat (ditanyakan karena mungkin memiliki nama yang sama
dengan alamat yang berbeda).
4) Agama (untuk mengetahui keyakinan pasien yang berhubungan
dengan spiritual).
41
5) Suku bangsa (berpengaruh pada adat istiadat atau kebiasaan sehari-
hari).
6) Pendidikan (berpengaruh dalam berkomunikasi dengan pasien,
menyesuaikan tingkat pendidikan pasien dalam berkomunikasi untuk
dapat memahami dan mempermudah dalam memberikan informasi
kepada pasien).
7) Pekerjaan pasien (guna mengetahui dan mengukur tingkat sosial
ekonominya, karena ini mempengaruhi dalam gizi psien tersebut).
8) Identitas penanggung jawab (ditanyakan suatu saat oleh dokter atau
perawat sebagai penanggung jawab dari keluarga pasien).
9) Catatan masuk (tanggal masuk, tanggal pengkajian, ruang rawat, nomor
rekam medik dan diagnosa medis).
10) Riawayat pekerjaan (guna untuk mengetahui tingkat ekonomi pasien).
11) Genogram (guna untuk mengetahui apakah dalam rumah atau keluarga
pasien ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama pada anggota
yang lain).
b. Riwayat kesehatan
Pengkajian riwayat kesehatan pasien dapat berupa keluhan saat ini,
penyakit saat ini dan penyakit yang pernah diderita.
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik terdiri dari keadaan umum, tingat kesadaran, GCS,
pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan dan pemeriksaan fisik
head to toe.
42
d. Pola aktivitas kesehatan
Pada pengkajian pola kesehatan ini berguna untuk mengetahui
keseharian pasien sampai pada sebelum dan saat dirawat, salah satunya
pola diet pasien sebelumhingga sakit.
e. Pengkajian lingkungan (guna untuk mengetahui keadaan lingkungan
tempat tinggal pasien yang berhubungan dengan kesehatan pasien).
f. Fasilitas penunjang kesehatan yang ada (guna untuk membantu pasien
dalam menanggapi penyakitnya menuju tempat pelayanan kesehatan
terdekat).
g. Pengkajian data psikososialspiritualkultural
Pengkajian pada aspek ini dilakukan untuk mengidentifikasi bagaimana
respon psikologis pasien dan nilai keyakinan yang dianut serta dampak
yang terjadi akibat gangguan aktifitas pasien terhadap kehidupan sehari-
hari.
h. Data penunjang
Berfungsi sebagai data pendukung dan memperkuat suatu masalah.
i. Analisa data
Guna untuk mengumpulkan semua data yang telah diperoleh dari pasien
dan menentukan prioritas masalah keperawatan.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Wilkinson, Judith M & Ahern (2011), diagnosa keperawatan
pada pasien pasca stroke salah satunya yaitu:
a. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal
43
Definisi: keterbatasan dalam, pergerakan fisik mandiri dan terarah pada
tubuh atau satu ekstrimitas atau lebih.
Dengan skala tingkatannya:
1) Tingkat 0: Mandiri total.
2) Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu.
3) Tingkat 2: Memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan,
pengawasan dan pengajaran.
4) Tingkat 3: Memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat
bantu.
5) Tingkat 4: Ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Batasan karakteristik:
Objektif
1) Penurunan waktu reaksi.
2) Kesulitan membolak-balik posisi.
3) Melakukan aktifitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis;
meningkatkan pada aktivitas orang lain, mengendalikan prilaku, fokus
pada ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit).
4) Dispnea setelah beraktifitas.
5) Perubahan cara berjalan (misalnya; penurunan aktivitas, perubahan cara
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan
dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun kesamping).
6) Gerakan bergetar
44
7) Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar ataupun
halus.
8) Keterbatasan rentang gerak sendi.
9) Tremor yang diinduksi oleh gerakan.
10) Ketidakstabilan postur
11) Melambatnya pergerakan
12) Pergerakan tidak terkoordinasi.
Faktor yang berhubungan:
1) Perubahan metabolisme sel
2) Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
3) Penurunan kekuatan, kendali dan massa otot
4) Keadaan alam perasaan dalam depresi atau ansietas
5) Keterlambatan dalam perkembangan
6) Ketidaknyamanan
7) Intoleransia aktivitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan
8) Kaku sendi atau kontraktur
9) Defisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
10) Kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial
11) Keterbatasan dalam kardiovaskular
12) Hilangnya integritas struktur tulang
13) Medikasi
14) Gangguan muskuloskeletal
15) Gangguan neuromuskular
45
16) Nyeri
17) Progam pembatasan pergerakan
18) Gaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau melemah
19) Malnutrisi (umum atau selektif)
20) Gangguan sensori persepsi
3. Intervensi
Intervensi keperawatan adalah upaya yang dilakukan perawat untuk
mencapai hasil yang diharapkan yaitu kesembuhan pasien dan kemampuan
pasien melakukan atau memenuhi kebutuhan hidupnya kembali dan tujuan
pemulangan pasien (Nursalam, 2015).
Menurut Wilkinson, Judith M & Ahern (2011), rencana tindakan
perawat pada pasien lansia pasca stroke dengan diagnosa sebagai berikut
adalah:
a. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal.
Tujuan/kriteria evaluasi (NOC):
1) Pasien dapat meningkatkan kemampuan mandiri dalam aktivitas
fisik baik dengan atau tanpa alat bantu.
2) Pasien dapat meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika
diperlukan.
3) Pasien mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi.
46
4) Pasien mampu berpindah tempat dari satu tempat ke tempat lain secara
mandiri (seperti dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya).
5) Pasien mampu untuk mempertahankan keseimbangan tubuh dalam
aktivitas mobilisasi.
Intervensi keperawatan (NIC):
a. Aktivitas keperawatan tingkat 1
1) Mengkaji kebutuhan pasien terhadap bantuan pelayanan kesehatan
terdekat terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama.
2) Mengajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu
mobilitas (misalnya; tongkat, walker, kruk, atau korsi roda).
3) Mengajarkan dan bantu pasein dalam proses berpindah (misalnya; dari
tempat tidur ke kursi).
4) Merujuk pasien keahli terapi fisik untuk progam latihan.
5) Memberikan penguatan positif selama aktivitas.
6) Mengatur posisi pasien (NIC):
a) Pantau pemasangan alat traksi yang benar.
b) Letakan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar.
c) Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar.
d) Letakan pada posisi terapeutik (misal; hindari penempatan puntung
amputasi pada posisi fleksi; tinggikan bagian tubuh yang terkena,
jika diperlukan; imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena,
jika diperlukan).
47
e) Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal tiap dua jam sekali,
berdasarkan jadwal spesifik.
f) Dukung latihan ROM aktif atau pasif, jika diperlukan.
b. Aktivitas keperawatan tingkat 2
1) Mengkaji kebutuhan belajar pasien.
2) Mengkaji kebutuhan pasien terhadap bantuan pelayanan kesehatan
terdekat terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama.
3) Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif
untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan
otot.
4) Mengajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman.
5) Mengintruksikan pasien untukmenyangga dan memperhatikan
kesejajaran tubuh dengan benar.
6) Menggunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagaisuatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan
mobilitas.
7) Memberikan penguatan positif selama latihan.
8) Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan.
c. Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4
1) Menentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau
mengembalikan mobilitas sendi dan otot.
2) Menggunakan ahli fisioterapi sebagai suatu sumber dalam perencanaan
aktivitas perawatan pasien.
48
3) Memberikan penguatan positif selama aktivitas.
4) Memberikan analgesik sebelum memulai aktivitas latihan fisik.
5) Menyusun rencana yang spesifik, seperti: tipe alat bantu, jadwal
aktivitas, dll.
d. Perawatan dirumah
1) Mengkaji lingkungan rumah pasien terhadap kendala dalam mobilitas
(misalnya; lantai tidak rata, dll).
2) Merujuk pasien untuk mendapat layanan di rumah untuk mendapat
bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
3) Merujuk pasien kelayanan fisioterapi untuk memperoleh latihan
kekuatan, keseimbangan dan cara berjalan.
4) Merujuk pasien kelayanan terapi okupasi untuk alat bantu
5) Menganjurkan pasien untuk berlatih bersama anggota keluarga atau
teman.
6) Mengajarkan pasien cara bangun dari tempat tidur secara perlahan.
e. Untuk lansia
1) Memantau komplikasi imobilisasi (misal; pneumonia, ulkus dekubitus),
yang terjadi lebih cepat terjadi pada lansia.
2) Memantau hipotensi ortostatik; saat membantu pasien bangun dari
tempat tidur, minta pasien untuk menjuntaikan kakinya sebelum berdiri.
49
4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan.
Implementasi atau juga disebut sebagai tindakan keperawatan adalah
pelaksanaan intervensi yang telah ditentukan, mencakup tindakan yang
mandiri dan kolaboratif.Pada tahap ini, anda siap untuk melaksanakan
intervensi dan aktivitas–aktivitas yang telah dicatat dalam rencana
perawatan klien.
Aktivitas–aktivitas tersebut meliputi hal–hal berikut :
1. Mengidentifikasi prioritas perawatan.
2. Membantu dan mencatat respon.
3. Mengomunikasikan kepada penyedia perawatan kesehatan lain.
4. Mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan (Renpra).
5. Identifikasi prioritas perawatan
(Priyoto, 2015).
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi dalam perawatan adalah tahapan menilai tindakan
keperawatan yang telah dilakukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan (Priyoto, 2015).
Ada empat yang dapat terjadi pada tahap evaluasi, yaitu :
a. Masalah teratasi seluruhnya
b. Masalah teratasi sebagian
c. Masalah tidak teratasi
50
d. Timbul masalah baru
Evaluasi merupakan keputusan mengenai efektivitas asuhan
keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah
ditetapkan dan respons prilaku klien yang tampak pada saat pengkajian.
Tujuan evaluaasi adalah sebagai berikut :
a. menentukan perkembangan pasien.
b. menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas asuhan keperawatn yang
telah diberikan.
c. menilai asuhan keperawatan.
d. Mendapat umpan balik.
e. Sebagai penanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan.
(Priyoto, 2015).
51
BAB 3METODE PENELITIAN
A. Desain penelitian
Studi kasus merupakan rancangan penelitian yang mencakup
pengkajian suatu unit penelitian secara intensif: misalnya satu pasien,
keluarga, kelompok, komunitas, atau institusi. Meskipun jumlah dari
subjek cenderung sedikit, jumlah variabel yang diteliti sangat luas, oleh
karena itu sangat penting untuk mengetahui semua variabel yang
berhubungan dengan masalah penelitian. Desain dari studi kasus
tergantung dari keadaan kasus tetapi tetap mempertimbangkan waktu,
riwayat dan pola perilaku sebelumnya biasanya dikaji secara rinci
(Nursalam, 2014).
Studi kasus ini adalah studi kasus untuk mengeksplorasi masalah
asuhan keperawatan lansia pasca stroke dengan hambatan mobilitas fisik
diPanthi Werdha Majapahit Mojokerto.
B. Batasan istilah
Asuhan keperawatan pada pasien lansia pasca stroke dengan hambatan
mobilitas fisik di Panthi Werdha Majapahit Mojokerto adalah proses yang
meliputi adanya pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan,
ditujukan pada lansia pasca stroke dengan hambatan mobilitas fisik di
Panthi Werdha Majapahit Mojokerto. Rencana asuhan keperawatan untuk
hambatan mobilitas fisik yaitu ditujukan dengan latihan ROM (Range Of
52
Motion) dan skala ADL (Activiti Daily Living). Kriteria hasil yang
diharapkan pada penelitian ini adalah pasien dapat meningkat dalam
aktivitas fisik dengan mandiri secara penuh.
C. Partisipan
Jumlah partisipan 2 (dua) orang, dengan kriteria yang diambil pada
partisipasi studi kasus ini adalah lansia pasca stroke dengan hambatan
mobilitas fisikdan dirawat di UPT. Panti Werda Majapahit Mojokerto.
D. Lokasi dan waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan di UPT. Panti Werda Majapahit Mojokerto.
Penelitian dilakukan pada semester genap pada tanggal 23 sampai 26 juli
2016.
E. Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan cara peneliti untuk mengumpulkan data
yang akan dilakukan dalam penelitian. Sebelum melakukan pengumpulan
data, perlu dilihat alat ukur pengumpulan data agar dapat memperkuat
hasil penelitian (Hidayat, 2007).
Studi kasus ini, dalam pengumpulan data peneliti menggunakan metode
wawancara, observasi, dan dokumentasi.
1. Wawancara
Wawancara adalah teknik pengumpulan data, dimana pewawancara
(peneliti atau yang diberi tugas pengumpulan data) dalam pengumpulan
data mengajukan suatu pertanyaan kepada yang diwawancara.
Wawancara dapat dilalukan secara terstruktur maupun tidak terstruktur,
53
dan dapat dilakukan melalui tatap muka (face to face) maupun dengan
menggunakan telepon (Sugiyono, 2013). Teknik wawancara dalam
studi kasus ini adalah wawancara terstruktur, yaitu wawancara
dilakukan dengan mengajukan beberapa pertanyaan secara sistematis
dan pertanyaan yang diajukan telah disusun. Wawancara pada studi
kasus ini bertujuan untuk menggali data obyektif dari pasien, misalnya
data dasar (identitas, usia, alamat, agama, suku bangsa, pendidikan,
pekerjaan, riwayat pekerjaan, serta genogram); riwayat kesehatan
pasien.
2. Observasi
Observasi dilakukan oleh peneliti untuk mengumpulkan data yang
sesuai dengan sifat penelitian karena mengadakan pengamatan secara
langsung atau disebut pengamatan terlibat dimana peneliti juga menjadi
isntrumen atau alat dalam penelitian sehingga peneliti harus mencari
data sendiri dengan terjun langsung atau mengamati dan mencari
langsung kebeberapa informan yang telah ditentukan sebagai sumber
data. Observasi dilakukan dengan komunikasi terapeutik (Sugiyono,
2013). Observasi pada studi kasus ini dilakukan untuk mendapatkan
data subyektif dari klien, misalnya mengobservasi tanda-tanda vital,
keadaan umum, dan pemeriksaan fisik per sistem.
3. Dokumentasi
Dokumentasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara
mengambil data yang berasal dari dokumen asli. Dokumen asli tersebut
54
dapat berupa gambar, table, atau daftar periksa, dan film dokumenter
(Hidayat, 2007). Dokumen yang dipakai pada studi kasus ini adalah
Format Pengkajian Lansia Prodi D3 Keperawatan Poltekes Majapahit
Mojokerto.
F. Uji keabsahan data
Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data/informasi
yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validitas tinggi,
disamping intergritas peneliti (karena peneliti menjadi instrument
pertama), uji keabsahan data dilakukan dengan memperpanjang waktu
pengamatan/tindakan, sumber informasi tambahan menggunakan
triangulasi dari 3 waktu data utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien
sehingga nantinya didapat hasil yang relavan.
G. Analisa data
1. Analisa data
Studi kasus ini dalam analisa data dilakukan dengan cara
mengemukakan fakta, selanjutnya membandingan dengan teori,
selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan. Teknik analisis yang
digunakan dengan menarasikan jawaban-jawaban yang diperoleh dari
hasil interpretasi wawancara mendalam yang dilakukan untuk
menjawab rumusan masalah.
2. Mereduksi data
Studi kasus ini dalam mereduksi data menggunakan bentuk format
asuhan keperawatan dijadikan satu dalam bentuk narasi dan
55
dikelompokkan menjadi data subyektif dan objektif, dianalisis
berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik kemudian dibandingkan nilai
normal.
3. Penyajian data
Penyajian data dalam studi kasus ini disajikan dalam bentuk narasi
dan tabel.
4. Kesimpulan
Studi kasus yang disajikan ini, kemudian data dibahas dan
dibandingkan dengan hasi-hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis
dengan perilaku kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan
metode induksi. Data yang dikumpulkan terkait dengan data
pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan dan evaluasi.
H. Etika penelitian
Masalah etika dalam penelitian keperawatan merupakan masalah yang
sangat penting dalam penelitian, mengingat penelitin keperawatan akan
berhubungan langsung dengan manusia mempunyai hak asasi dalam
kegiatan penelitian. Masalah etika penelitian keperawatan meliputi:
1. Informed Consent (persetujuan Menjadi Klien)
Merupakan cara persetujuan antara peneliti dengan responden
penelitian dengan memberikan lembar persetujuan (informed concert).
Mengetahui dampaknya, jika subjeknya sudah bersedia maka mereka
harus menanda tangani lembar persetujuan dan jika responden tidak
bersedia maka peneliti harus menghormati hak pasien.
56
2. Anonimity (tanpa nama)
Merupakan masalah etika dalam penelitian keperawatan dengan cara
tidak memberikan nama responden pada lembar alat ukur, hanya
menuliskan kode pada lembar pengumpulan data.
3. Confidentiality (kerahasiaan)
Merupakan masalah etika dengan menjamin kerahasiaan hasil
penelitian baik informasi maupun maupun masalah-masalah lainnya.
Semua informasi yang telah dikumpulkan dijamin kerahasiannya oleh
peneliti, hanyan kelompok data tertentu yang akan dilaporkan pada
hasil riset (Utami, 2011).
57
BAB 4HASIL DAN PEMBAHASAN
A. HASIL
1. Gambaran lokasi penelitian
Penelitian studi kasus ini dilakukan di UPT. Panti Werdha
Majapahit Mojokerto, JL. Prajurit Kulon, No. 862, Sooko, Mojokerto,
Indonesia. Pengambilan data dan asuhan keperawatan dilakukan di
asrama 5 dan 6.Pada studi kasus ini dimana klien 1 dirawat di asrama 5
dengan 1 ruangan berisi 6 lansia, klien berumur 63 tahundan klien 2
dirawat di asrama 6 dengan satu ruangan berisi 4 lansia, klien berumur
53 tahun. Dari kedua partisipan diantaranya terdiagnosa menderita
stroke yang mengalami masalah hambatan mobilitas fisik.Sehingga
studi kasus ini dilakukan di asrama 5 dan 6.
2. Pengkajian
Pengkajian dilakukan mulai tanggal 23 juli 2016 pukul 12.30 WIB
a. Identitas klien
Tabel 4.1 Identitas Klien Lansia Pasca Stroke dengan Masalah HambatanMobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokertopada tanggal 23 juli 2016
Identitas Klien 1 Klien 2Nama Ny. S Ny. SmUmur 73 tahun 63 tahunJenis kelamin Perempuan PerempuanTempat & tanggallahir
Jombang, 30/01/1943 Jombang, 30/01/1953
Pendidikan terakhir Tidak sekolah SR (sekolah rakyat)Agama Islam IslamSuku Jawa JawaStatus perkawinan Menikah MenikahAsrama 5 6
58
Lanjutan Tabel 4.1Identitas Klien 1 Klien 2
Alamat Ds. Sooko, Kec. Sooko,Kab. Mojokerto
Ds. Japanan, Kec.Sugran, Kab. Mojokerto
Orang yang mudah dihubungi
Tn. “E” Tn. “B”
Hubungan denganpasien
Anak Anak
Waktu kunjungan Tidak pernah 1 bulan sekaliRiwayat pekerjaan Buruh tani Buruh tani
GENOGRAM
Kien 1 :Ny. S
Penjelasan:
Kliendi rumah mempunyai ayah dan ibu, klien merupakan 12
bersaudara dari 4 laki-laki, 8 perempuan dan klien merupakan anak
terakhir dari semua saudaranya.Sekarang ayah dan ibu klien serta semua
saudaranya sudah meninggal, tinggal klien yang masih hidup. Klien di
rumah mempunyai suami dan satu anak perempuan, semenjak suaminya
meninggal 5 tahun yang lalu dan anaknya sudah berumah tangga dan ikut
suaminya, klien dirumah tinggal sendirian dan tidak ada yang mengurusi
akhirnya klien dipindahkan oleh anaknya ke panti werdha majapahit
mojokerto.
59
Klien 2 :Ny. Sm
Penjelasan:
Klien di rumah mempunyai ayah dan ibu serta saudara 1 laki-laki dan
klien juga sudah berumah tangga dan mempunyai 2 anak; satu laki-
lakidan satu perempuan, sekarang ayah dan ibu serta suami klien sudah
meninggal. Anak-anak klien semua sudah berumah tangga, klien dirumah
tinggal sendirian tidak ada yang mengurusi, akhirnya klien dipindahkan
oleh anaknya ke panti werdha majapahit mojokerto.
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Menikah
: Keturunan
: Tinggal serumah
60
b. Riwayat kesehatan
Tabel 4.2 Riwayat Kesehatan Lansia Pasca Stroke dengan Masalah HambatanMobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto padatanggal 23 juli 2016
Riwayat Kesehatan Klien 1 Klien 2Keluhan yangdirasakan saat ini
klien mengatakan sakitpada bahu tangankanannya serta kaku,dan kaki kanannya tidakbisa digerakan
klien mengatakan kakupada tangan dan kakikirinya serta tidak bisadigerakan
Keluhan yangdirasakan 3 bulanterakhir
Klien mengatakankesulitan BAB
Klien mengatakankepalanya sering pusing
Penyakit saat ini Klien mengatakan tidakbisa menggerakan kakidan tangan kanannya
Klien mengatakan tidakbisa menggerakan tangandan kaki kirinya
Riwayat penyakitdahulu
Klien mengatakanmengerti mempunyaidarah tinggi saat mulaimasuk panti 4 tahunyang lalu pada tahun2012, dan klien tidakbisa menggerakananggota badannyasebelah kanan sejak 1tahun yang lalu padatahun 2015, dikarenakansepulang dari pasar jalankaki pasien terpleset danjatuh di gerbang pantisetelah itu klienmengeluh pusingdantiba-tiba pasien tidakbisa menggerakanangota badanya sebelahkanan
Klien mengatakanmengerti mempunyaidarah tinggi mulai saatmasuk panti 7 tahun yanglalu pada tahun 2009, danklien tidak bisamenggerakan anggotabadannya sebelah kirisejak 4 tahun yang lalupada tahun 2012,dikarenakan klien jatuhsaat jalan-jalanpagidihalaman pantisetelah itu klien mengeluhpusing dan anggotabadannya sebelah kirilemas dan tidak bisadigerakan
c. Status fisiologis/pemeriksaan fisik
Tabel 4.3 Pemeriksaan Fisik Lansia Pasca Stroke dengan Masalah HambatanMobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto padatanggal 23 juli 2016
Pemeriksaan Fisik Klien 1 Klien 2Keadaan umum Klien tampak lemah,
klienberbaring di tempattidur
Klien tampak lemah,klienberbaringdi tempattidur
Tingkat kesadaran Klien sadar penuh Klien sadar penuhGCS 4/5/6 4/5/6
61
Lanjutan Tabel 4.3Pemeriksaan Fisik Klien 1 Klien 2
Aye (respon membukamata): 4; pasien spontanmembuka mata saatdiajak bicara
Aye (respon membukamata): 4; pasien spontanmembuka mata saatdiajak bicara
Verbal (responberbicara): 5; pasiensaat diajak bicarakoperatif,
Verbal (responberbicara): 5; pasiensaat diajak bicarakoperatif,
Motorik (respon gerak):6; mengikuti perintah
Motorik (respon gerak):6; mengikuti perintah
Tanda-tanda vital :TDNadiRRS
120/6080x/menit20x/menit36C
100/6080x/menit18x/menit36C
Integument:Kebersihan Pasien cukup bersih
dengan mandi 2x/hari,pagi dan sore
Pasien cukup bersihdengan mandi 2x/hari,pagi dan sore
Perubahan pigmentasiKulit
Warna kulit pasienPucat
Warna kulit pasiensawo matang
Lesi/luka Kulit pasien bersih tidakada lesi/luka
Kulit pasienbersih tidakada lesi/luka
Kelembaban Kulit pasien lembab Kulit pasien lembabTurgor Saat dilakukan
pemeriksaan turgor kulitpasien melambat yaitulebih dari 2 detikberhubungan prosespenuaan
Saat dilakukanpemeriksaan turgor kulitpasien normal yaitukurang dari 2 detik
Kepala
Kebersihan rambut Saat inspeksi kulit danrambut pasien bersih tidakada lesi ataupun ketombe,dengan warna rabut hitamdengan sedikit warnaputih
Saat inspeksi kulit danrambut pasien bersihtidak ada lesi ataupunketombe, dengan warnarabut hitam dengansedikit warna putih
Kerontokan rambut Saat inspeksi dan palpasikepala pasien tidak adakerontokan pada rambutpasien
Saat inspeksi dan palpasikepala pasien tidak adakerontokan pada rambutpasien
Persebaran rambut Saat palpasi persebaranrambut pasien merata
Saat palpasi persebaranrambut pasien merata
62
Lanjutan tabel 4.3Pemeriksaan Fisik Klien 1 Klien 2
KepalaMata, telinga, hidunga) Mata
Perubahanpenglihatan
Pasien tidak bisa melihatpada mata sebelah kanan
Tidak ada
Konjungtiva Normal (merah muda) Normal (merah muda)Sklera Putih bersih Putih bersih
Kornea Hitam keruh dan terdapatwarna putih pada pupilsebelah kanan
Hitam bersih
b) TelingaPerubahanpendengaran
Tidak ada, orientasi baik,pendengaran normal,pasien masih koperatifjika di ajak bicara
Tidak ada, orientasi baik,pendengaran normal,pasien koperatif jika diajak bicara
Bentuk telinga Simetris kanan dan kiri Simetris kanan dan kiriPenggunaan alatbantu
Tidak ada Tidak ada
a) HidungKebersihan Cukup bersih, tidak ada
polipCukup bersih, tidak adapolip
Gangguanpenciuman
Tidak ada Tidak ada
LeherVena jugularis Tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak adanyeri tekan
Tidak ada pembesaranvena jugularis, tidak adanyrei tekan
Kelenjar thyroid Tidak ada pembesarankelenjar thyroid, tidak adanyeri telan
Tidak ada pembesarankelenjar thyroid, tidakada nyeri telan
Dada (jantung dan paru-paru)a. Jantung
Palpasi(pembesaranjatung)
Tidak ada nyeri tekan,Ictuscordis tidak tampakpada coste 4 & 5
Tidak ada nyeri tekan,Ictuscordis tidak tampakpada coste 4 & 5
Perkusi Pekak PekakAuskultasi (BJ 1 &BJ2 terdengar:tunggal/ganda,keras/lemah,regular/irregular)
BJ 1 & BJ 2 tunggal tidakada suara tambahan,bunyi keras, regular
BJ 1 & BJ 2 tunggal tidakada suara tambahan,bunyi keras, regular
Keluhan lainya Tidak ada Tidak ada
63
Lanjutan Tabel 4.3Pemeriksaan Fisik Klien 1 Klien 2
b. Paru-paru
Inspeksi Bentuk dada simetrisantara kanan dan kiri,bersih, tidak ada luka/lesi
Bentuk dada simetrisantara kanan dan kiri,bersih, tidak ada luka/lesi
Perkusi Sonor SonorAuskultasi Bersih diseluruh lapang
dada (pada ics 2 & 4parasternal dekstra dansinistra, ics 4 mid axialdextra dan sinistra
Bersih diseluruh lapangdada (pada ics 2 & 4parasternal dekstra dansinistra, ics 4 mid axialdextra dan sinistra
AbdomenInspersi Bersih tidak ada luka
ataupun benjolan, bentukcekung
Bersih tidak ada lukaataupun benjolan, bentukcekung
Auskultasi Peristaltic usus 5x/menit Peristaltic usus 6x/menitPalpasi Tidak ada nyeri tekan
pada regio 1-9Tidak ada nyeri tekanpada regio 1-9
Perkusi Suara timpani Suara timpaniEkstremitas atas dan bawaha) Ekstremitas atas
Inspeksi Ekstremitas lengkapkanan dan kiri, Keduatangan pasien tidaksimetris antara kanan dankiri, bahu kanan pasienmengsle dan terdapatspasme serta deformitas(tangan pasien menekukekstensi, pergelangantangan pasien menekukfleksi pada tangan sebelahkanan).
Ekstremitas lengkapkanan dan kiri, Keduatangan pasien tidaksimetris antara kanan dankiri, tangan kiri pasienkaku dan lemah, terdapatdeformitas (tangan pasienmenekuk kedalam,pergelangan tanganpasien menekuk fleksipada tangan sebelah kiri)
Palpasi Tangan kiri pasiennormal, tangan kananpasien kaku, jika disentuhmasih terasa,tapi tidakbisa digerakan
Tangan kanan pasiennormal, tangan kiri pasienkaku jika di sentuh masihterasa tapi tidak bisadigerakan
Perkusi1) Bisep Terdapat respon pada
kedua tangan saatpemeriksaanmenggunakan hamer
Terdapat respon padakedua tangan saatpemeriksaan mengunakanhammer
64
Lanjutan Tabel 4.3Pemeriksaan Fisik Klien 1 Klien 2
1) Trisep Terdapat respon padatangan kiri dan tidak adaperson pada tangan kananpasien saat pemeriksaanmenggunakan hammer
Terdapat respon padatangan kanan dan tidakada person pada tangankiri pasien saatpemeriksaanmenggunakan hamer
b) Ekstremitas bawah
Palpasi Kaki kanan dan kiripasien tidak simetris, kakikanan pasien kaku danterjadi pengecilan volumeotot pada betis, tapi jikadisentuh pasien masihterasa
Kaki kanan dan kiripasien tidak simetris, kakikiri pasien kaku denganposisi seperti segi tigayaitu betis masukkedalam dan telapak kakiekstensi, tapi jikadisentuh pasien masihterasa
Perkusi1) Patella Terdapat respon pada
kedua patella saatdilakukan pemeriksaanmenggunakan hammer
Terdapat respon padapatela kanan, dan tidakterdapat respon padapatela kiri saat dilakukanpemeriksaanmenggunakan hammer
2) Babinski Ekstensipada kaki kanansaat dilakukanpemeriksaanmenggunakan hammerdengan cara digoreskan ditelapak kaki
Tidak ada respon saatdilakukan pemeriksaanmenggunakan hammerdengan cara digoreskandi telapak kaki
Penggunaan alatbantu
pasien beraktivitasmenggunakan kursi rodapanti sewaktu pagiharisaat berjemur, jika adamahasiswa praktek,pasien beraktivitas denganbantuan mahasiswa
pasien beraktivitasmenggunakan kursi rodapanti sewaktu pagi harisaat berjemur, jika adamahasiswa praktek,pasien beraktivitasdengan bantuanmahasiswa
Kekuatan tonus otot1 51 5
5 15 1
Keterangan : 0 : Tidak adarespon/kontraksi,lumpuh total
0 : Tidak adarespon/kontraksi,lumpuh total
65
Lanjutan Tabel 4.3Pemeriksaan Fisik Klien 1 Klien 2
1 : Terdapat sedikitkontraksi otot, jikaditekan masih terasanamun tidakdidapatkangerakanpada persendiaan yangharus digerakkanolehotot tersebut
2 : Terdapat gerakan,tetapi gerakan ini tidakmampumenahan gayaberat (gravitasi)
3 :Dapat mengadakangerakan melawan gayaberat.
4 :Dapat melawan gayaberat ia dapatpulamengatasi sedikittahanan yangdiberikan.
5 : Kekuatan penuh,Tidak ada kelumpuhan(normal)
1 : Terdapat sedikitkontraksi otot, jikaditekan masih terasanamun tidakdidapatkangerakanpada persendiaan yangharus digerakkanolehotot tersebut
2 : Terdapat gerakan,tetapi gerakan initidak mampumenahangaya berat (gravitasi)
3 :Dapat mengadakangerakan melawan gayaberat.
4 :Dapat melawan gayaberat ia dapatpulamengatasi sedikittahanan yangdiberikan.
5 : Kekuatan penuh,Tidak ada kelumpuhan(normal)
d. Pengkajian pola prilaku kesehatan
Tabel 4.4 Pola Prilaku Kesehatan Lansia Pasca Stroke dengan MasalahHambatan Mobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 juli 2016
Pola prilakukesehatan
Klien 1 Klien 2
Pola nutrisi
Frekuensi makan Pasien makan 2x/hari,pagi dan sore
Pasien makan 2x/hari,pagi dan sore
Jumlah makan Satu porsi tidak habis Satu porsi tidak habis
Jenis makan Nasi dan sayur termasuktempe
Nasi dan sayur termasuktempe
Nafsu makan Menurun Menurun
Frekuensi minum 3x/hari sehabis makandan minum lagi jika haus
3x/hari sehabis makandan minum lagi jika haus
Jumlah minum 1 gelas ukuran 250 cc,dan minum sedikit-dikit
1 gelas ukuran 250 cc,dan minum sedikit-dikit
Jenis minuman Pasien minum air putihdan kopi susu
Pasien minum air putihdan kopi susu
66
Lanjutan Tabel 4.4Pola prilaku
kesehatanKlien 1 Klien 2
Pola istirahat/tidur
Frekuensi 2x sehari 2x sehari
Jumlah waktu tidur Malam hari 18.00 – 03.00WIB, dan siang hari11.00–12.00 WIB
Malam hari 18.00 – 03.00WIB, dan siang hari10.30 – 11.30 WIB
Gangguan tidur Pasien bangun jika temanseasrama rebut
Pasien bangun jika temanseasrama rebut
Pola eliminasiBAB 1x sehari waktu pagi hari 1x sehari waktu pagi hariBAK Tidak tentu Tidak tentuPola aktivitas
Kegiatan produktifyang sering di lakukan
pasien bedrest, pasienberaktivitasmakan, minum, BAK,BAB di tempat tidur danpasien mandi dibantupenuh oleh petugas pantiataupun mahasiswapraktek
pasien bedrest, pasienberaktivitasmakan, minum, BAK,BAB di tempat tidur danpasien mandi dibantupenuh oleh petugas pantiataupun mahasiswapraktek
Tingkat kemandirian lansia dalam menjalani aktivitas ADL (activity daily
living) sehari-hari:
Klien 1 Ny. S
Tabel 4.5 Tingkat Kemandirian Lansia Pasca Stroke pada klien 1 DenganMasalah Hambatan Mobilitas Fisik Dalam Menjalankan AktivitasSehari-Hari Dengan Menggunakan Skala Indeks Bartel Di UPT. PantiWerdha Majapahit Mojokerto Pada Tanggal 23 Juli 2016
INDEKS BARTELNo Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Total1 Makan 5 10 52 Minum 5 10 53 Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur dan sebaliknya5 10 5
4 Kebersihan diri : cuci makan,menyisir, menggosok gigi
5 10 5
5 Aktivitas di kamar mandi (toileting) 5 10 56 Mandi 5 10 57 Berjalan di jalan yang datar 5 10 58 Naik turun tangga 5 10 5
67
Lanjutan Tabel 4.5 klien 1No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Total9 Berpakaian 5 10 510 Mengontrol berkemih 5 10 511 Olah raga 5 10 5
Nilai total 55
Klien 2 Ny. Sm
Table 4.5 Tingkat Kemandirian Lansia Pasca Stroke Pada Klien 2 DenganMasalah Hambatan Mobilitas Fisik Dalam Menjalankan AktivitasSehari-Hari Dengan Menggunakan Skala Indeks Bartel Di UPT. PantiWerdha Majapahit Mojokerto Pada Tanggal 23 Juli 2016
INDEKS BARTELNo Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Total1 Makan 5 10 52 Minum 5 10 53 Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur dan sebaliknya5 10 5
4 Kebersihan diri : cuci makan,menyisir, menggosok gigi
5 10 5
5 Aktivitas di kamar mandi (toileting) 5 10 56 Mandi 5 10 57 Berjalan di jalan yang datar 5 10 58 Naik turun tangga 5 10 59 Berpakaian 5 10 510 Mengontrol berkemih 5 10 511 Olah raga 5 10 5
Nilai total 55
Interpretasi :
60 : ketergantungan penuh
65-125 : ketergantungan ringan
130 : mandiri
Pola nilai &kepercayaan: selama pasien di panti dengan segala
ketergantungannya, pasien jarang mengikuti kegiatan keagamaan dan
melakukan sholat.
68
e. Pengkajian lingkungan
Tabel 4.6 Pengkajian Lingkungan Lansia Pasca Stroke dengan MasalahHambatan Mobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 juli 2016
Lokasi Klien 1 Klien 2Bentuk bangunan Asrama AsramaLantai Tegel TegelKenersihan lantai Cukup bersih Cukup bersih
Ventilasi Pertukaran udara kurangbaik
Pertukaran udarakurang baik
Pencahayaan Terang TerangPengaturan penatanperabotan
Teratur Teratur
f. Sistem pendukung
Tabel 4.7 Sistem Pendukung Lansia Pasca Stroke dengan Masalah HambatanMobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto padatanggal 23 juli 2016
Lokasi Klien 1 Klien 2Jarak dari tempat tinggal Cukup dekat dari asrama
klienCukup dekat dariasrama klien
Fasilitas kesehatanterdekat
Klinik panti Klinik panti
Pelayanan kesehatan ditempat tinggal
Ada Ada
g. Pengkajian status psikososial
Tabel 4.8 Status Psikososial Lansia Pasca Stroke dengan Masalah HambatanMobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto padatanggal 23 juli 2016
Status psikososial Klien 1 Klien 2Hubungan/interaksidengan orang laindidalam panti
Hubungan pasien dengandengan pasien lain dalampanti cukup baik
Hubungan pasiendengan dengan pasienlain dalam panti kurangbaik karena pasientemperamen
Hubungan/interaksidengan orang lain diluarwisma dalam panti
Hubungan pasien denganorang lain diluar wismadalam panti kurang baikkarena pasien jarangkeluar wismanyasemanjak pasien sakit danpasien bedrest di tempattidur
Hubungan pasiendengan orang lain diluarwisma dalam pantikurang baik karenapasien jarang keluarwismanya semanjakpasien sakit dan pasienbedrest di tempat tidur
69
Lanjutan Tabel 4.8Status psikososial Klien 1 Klien 2
Kebiasaan lansiaberinteraksi ke wismalainnya dalam panti
Pasien jarang berinteraksidengan pasien laindiwisma lainya dalampanti semenjak pasienjatuh sakit pada 1 tahunyang lalu (2015)
Pasien jarangberinteraksi denganpasien lain diwismalainya dalam pantisemenjak pasien jatuhsakit pada 4 tahun yanglalu (2012)
Stabilitas emosi Pasien pasrah danmenerima penyakit yangdiderita sekarang
Pasien pasrah danmenerima penyakityang diderita sekarang
Motivasi penghuni panti: (mandiri/dipaksa)
Pasien menganggap dipanti sebagai rumahnya
Pasien menganggapbahwa berada di pantisedang pergi bermain
Frekuensi kunjungankeluarga
Pasien mengeluh pasienjarang dijenguk keluarga,anak ataupun saudaranya
Pasien mengeluh pasienjarang dijenguk kelargaanak ataupunsaudaranya
h. Data penunjang
1) Terapi
Tabel 4.9 Terapi Lansia Pasca Stroke dengan Masalah Hambatan MobilitasFisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto pada tanggal 23juli 2016
Terapi Klien 1 Klien 2Oabat-obatan : 1. HCT; obat diberikan jika
diketahui tekanan darahklien tinggi (>180mmHg).
1. HCT; obat diberikanjika diketahuitekanan darah klientinggi (>180mmHg).
2) Kaptopril; obat diberikanjika diketahui tekanandarah klien tinggidibawah 180 mmHg
2) Kaptopril; obatdiberikan jikadiketahui tekanandarah klien tinggidibawah 180 mmHg
3) Nipedipin; obat diberikanjika diketahui tekanandarah pasien tinggidibawah 180 mmHg, biladikatahui klienmual/muntah setalahpemberian kaptopril
3) Nipedipin; obatdiberikan jikadiketahui tekanandarah pasien tinggidibawah 180 mmHg,bila dikatahui klienmual/muntah setalahpemberian kaptopril
70
Lanjutan Tabel 4.9Terapi Klien 1 Klien 2
Keterangan:Semua terapi klien 1bearada di klinikpanti, obat diberikan1x sehari jika diketahui waktupemeriksaan tensioleh mahasiswapraktek tekanan darahpasien tinggi
Keterangan:Semua terapi klien 2bearada di klinikpanti, obat diberikan1x sehari jika diketahui waktupemeriksaan tensioleh mahasiswapraktek tekanandarah pasien tinggi
i. Analisa data
Tabel 4.10 Analisa Data Lansia Pasca Stroke dengan Masalah HambatanMobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto padatanggal 23 juli 2016.
Analisa data Etiologi Masalah keperawatanPartisipan 1Ds :pasien mengatakan sakit padabahu tangan kanannya sertakaku dan kaki kanannya tidakbisa digerakanDo :Keadaan umum : pasien tampaklemah, pasien cuma berbaring ditempat tidurKesadaran : sadar penuhGCS : 4/5/6TTVTD : 120/60 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR : 20x/menitKekuatan tonus otot :
1 51 5
Pemeriksaan reflekmenggunakan hammer:1) Bisep: terdapat respon pada
kedua tangan2) Trisep: terdapat respon pada
tangan kiri, dan tidak adarespon pada tangan kanan
3) Patella: terdapat respon padakedua patella
Disfungsi N.xi(Assesoris)
Penurunan fungsimotorik dan
musculoskeletal
Kelemahan padasatu atau dua dankeempat anggota
gerak
Gangguanmusculoskeletal
(Hemiparasisdextra)
Hambatan mobilitasfisik
71
Lanjutan Tabel 4.10Analisa data Etiologi Masalah keperawatan
4) Reflek babinski: ekstensi padakaki kanan saat dilakukanpemeriksaan
pasien beraktivitas keluar wismamenggunakan kursi roda pantisewaktu pagi hari saat berjemur,jika ada mahasiswa praktek, pasienberaktivitas dengan bantuanmahasiswa.pasien bedrest, pasien beraktivitasmakan, minum, BAK, BAB ditempat tidur dan pasien mandidibantu penuh oleh petugas pantiataupun mahasiswa praktekSkala ADL: 55 yaitu pasienmengalami ketergantungan penuhTerapi:1) HCT; obat diberikan jika
diketahui tekanan darah klientinggi (>180 mmHg).
2) Kaptopril; obat diberikan jikadiketahui tekanan darah klientinggi dibawah 180 mmHg
3) Nipedipin; obat diberikan jikadiketahui tekanan darah pasientinggi dibawah 180 mmHg, biladikatahui klien mual/muntahsetalah pemberian kaptopril
Keterangan:Semua terapi klien 1 bearada diklinik panti, obat diberikan 1xsehari jika di ketahui waktupemeriksaan tensi oleh mahasiswapraktek tekanan darah pasien tinggi.
72
Lanjutan Tabel 4.10partisipan 2
Analisa data Etiologi Masalah keperawatanDs :Pasien mengatakan kaku padatangan dan kaki kirinya serta tidakbisa digerakanDo :Keadaan umum : pasien tampaklemah, pasien berbaring di tempattidurKesadaran : pasien sadar penuhGCS : 4/5/6TTVTD : 100/60 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR : 18x/menitKekuatan tonus otot
5 15 1
Pemeriksaan reflek menggunakanhammer:a) Bisep: terdapat respon pada
kedua tanganb) Trisep: terdapat respon pada
tangan kanan pasien dan tidakada respon pada tangan kiri
c) Patella: terdapat respon padapatella kanan dan tidak adarespon pada pada patella kiri
d) Reflek babinski: tidak adarespon
pasien beraktivitas keluar wismamenggunakan kursi roda pantisewaktu pagi hari saat berjemur,jika ada mahasiswa praktek, pasienberaktivitas dengan bantuanmahasiswa.pasien bedrest, pasien beraktivitasmakan, minum, BAK, BAB ditempat tidur dan pasien mandidibantu penuh oleh petugas pantiataupun mahasiswa praktekSkala ADL: 55 yaitu pasienmengalami ketergantungan penuh
Disfungsi N.xi(Assesoris)
Penurunanfungsi motorik
danmusculoskeletal
Kelemahan padasatu atau duadan keempat
anggota gerak
Gangguanmusculoskeletal
(Hemiparasissinistra)
Hambatan mobilitasfisik
73
Lanjutan Tabel 4.10Analisa data Etiologi Masalah keperawatan
Terapi:1) HCT; obat diberikan jika
diketahui tekanan darah klientinggi (>180 mmHg).
2) Kaptopril; obat diberikan jikadiketahui tekanan darah klientinggi dibawah 180 mmHg
3) Nipedipin; obat diberikan jikadiketahui tekanan darah pasientinggi dibawah 180 mmHg, biladikatahui klien mual/muntahsetalah pemberian kaptopril
Keterangan:Semua terapi klien 1 bearada diklinik panti, obat diberikan 1xsehari jika di ketahui waktupemeriksaan tensi oleh mahasiswapraktek tekanan darah pasien tinggi.
3. Diagnosa Keperawatan
a. Klien 1
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal (hemiparasis dextra)
b. Klien 2
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal (hemiparasis sinistra)
4. Rencana keperawatan
Tabel 4.11 Rencana Keperawatan Lansia Pasca Stroke dengan MasalahHambatan Mobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha MajapahitMojokerto pada tanggal 23 juli 2016
Klien 1 Ny. SMasalah Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan gangguanmusculoskeletal.
Tujuan: Setelah dilakukantindakan keperawatan selama1x4 jam dalam 3 harimasalah hambatan mobilitasfisik berkurang
1. Kaji kebutuhanpasien terhadappelayanankesehatanterdekatterhadap peralatanpengobatan yangtahan lama
74
Lanjutan Tabel 4.10 klien 1Masalah Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
Kriteria Hasil (NOC) :a) Spasme otot berkurangb) Pasien mengerti akan
tujuan latihan gerak(ROM)
c) Tidak terjadi kekuanotot dan sendi
d) Pasien dapat melatihanggota akstremitasyang kaku secaramandiri
e) Kolaborasi denganpihak panti untukpemberian terapi obatanti hipertensi
2. Ajarkan dan dukungpasien dalam latihangerak (ROM) aktifdan pasif untukmenurunkankekakuansendi danmempertahankanatau meningkatkankekuatan sertaketahanan otot
3. Memonitoring vitalsign sebelumatausesudah latihandan lihat responpasien saat latihan
4. Kolaborasi denganpihak panti untukpemberian obat antihipertesi jika terjadipeningkatan tekanandarah dari batasnormal
Klien 2 Ny. SmHambatan mobilitasfisik berhubungandengan gangguanmusculoskeletal.
Tujuan: Setelah dilakukantindakan keperawatanselama1x4 jam dalam 3 harimasalah hambatanmobilitas fisik berkurangKriteria Hasil (NOC) :f) Spasme otot berkurangg) Pasien mengerti akan
tujuan latihan gerak(ROM)
h) Tidak terjadi kekuanotot dan sendi
i) Pasien dapat melatihanggota akstremitasyang kaku secaramandiri
a) Kolaborasi denganpihak panti untukpemberian terapi obatanti hipertensi
1. Kaji kebutuhanpasien terhadappelayanankesehatan terdekatterhadap peralatanpengobatan yangtahan lama
2. Ajarkan dandukung pasiendalam latihangerak (ROM) aktifdan pasif untukmenurunkankekakuan sendidanmempertahankanatau meningkatkankekuatan sertaketahanan otot
3. Memonitoringvital sign sebelumatau sesudahlatihan dan lihatrespon pasiensaatlatihan
75
Lanjutan Tabel 4.11 klien 2Masalah Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
4. Kolaborasi denganpihak panti untukpemberian obatanti hipertesi jikaterjadipeningkatantekanan darah daribatas normal
5. Implementasi
Tabel 4.12 Implementasi Lansia Pasca Stroke dengan Masalah HambatanMobilitas Fisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto.
Klien 1 Ny. SMasalah Keperawatan Tanggal /Jam Implementasi
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan gangguanmusculoskeletal
24 juli 201607.30 WIB
08.30 WIB
1) Mengkaji kebutuhan pasienterhadap pelayanan kesehatanterdekat:Tidak ada
2) Mengajarkan dan mendukungpasien dalam latihan gerak(ROM) aktif atau pasif untukmenurunkan kekakuan sendi danmempertahankan ataumeningkatkan kekuatan sertaketahanan otota) Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi; klienmengeluh sakit pada tangankanan yang kaku
b) Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah: pinggulfleksi/ekstensi; klienmengeluh sakit pada kakikanannya yang kaku
Pemeriksaan reflek menggunakanhammer:a) Bisep: terdapat respon pada
kedua tanganb) Trisep: terdapat respon pada
tangan kiri, dan tidak adarespon pada tangan kanan
c) Patella: terdapat respon padakedua patella
76
Lanjutan Tabel 4.12 klien 1Masalah Keperawatan Tanggal /Jam Implementasi
d) Reflek babinski: ekstensi padakaki kanan saat dilakukanpemeriksaan
3) Memonitoring vital signsebelum atau sesudah latihandan lihat respon pasien saatlatihan.TTVSebelum latihanTD: 120/60 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR: 20x/menitSesudah tindakanTD: 140/80 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menit
4) Kolaborasi dengan pihak pantiuntuk pemberian obat antihipertesi jika terjadipeningkatan tekanan darah daribatas normal; tekanan darahklien normal
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan gangguanmusculoskeletal
25 juli 201607.15 WIB
08.00 WIB
1) Menjemur pasien (caring)2) Mengkaji kebutuhan pasien
terhadap pelayanan kesehatanterdekat:Tidak ada
3) Mengajarkan dan mendukungpasien dalam latihan gerak(ROM) aktif atau pasif untukmenurunkan kekakuan sendidan mempertahankan ataumeningkatkan kekuatan sertaketahanan otota) Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi; kekakuanpada tangan kanannya mulaimenurun
b) Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah:pinggul fleksi/ekstensi;kekakuan pada kakikanannya mulai menurun
77
Lanjutan Tabel 4.12 klien 1Masalah Keperawatan Tanggal /Jam Implementasi
Pemeriksaan reflekmenggunakan hammer:a) Bisep: terdapat respon
pada kedua tanganb) Trisep: terdapat respon
pada tangan kiri, dantidak ada respon padatangan kanan
c) Patella: terdapat responpada kedua patella
d) Reflek babinski: ekstensipada kaki kanan saatdilakukan pemeriksaan
4) Memonitoring vital signsebelum atau sesudah latihandan lihat respon pasien saatlatihanTTVSebelum latihanTD:120/60 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR: 20x/menitSesudah tindakanTD:120/70 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menitPasien sudah tidak mengeluhsakit kepalanya sebelah kiri
5) Kolaborasi dengan pihakpanti untuk pemberian obatanti hipertesi jika terjadipeningkatan tekanan darahdari batas normal; tekanandarah klien normal
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan gangguanmusculoskeletal
26 juli 201607.15 WIB
1) Menjemur pasien (caring)
2) Mengkaji kebutuhan pasienterhadap pelayanankesehatan terdekat: kienmenengeluh perutnya sakitkarena tidak bisa BAB: daripihak panti dikasih terapipamol dan dulcolak
78
Lanjutan Tabel 4.12 klien 1Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi
08.00 WIB 3) Mengajarkan danmendukung pasien dalamlatihan gerak (ROM) aktifatau pasif untuk menurunkankekakuan sendi danmempertahankan ataumeningkatkan kekuatan sertaketahanan otota) Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi;kekakuan pada tangankanan yang kaku sudahmenurun dan tanganmulai bisa diluruskan
b) Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah:pinggul fleksi/ekstensi;kekakuan pada kakikanannya yang kakusudah menurun dan kakikanan mulai bisadiluruskan
Pemeriksaan reflekmenggunakan hammer:a) Bisep: terdapat respon
pada kedua tanganb) Trisep: terdapat respon
pada tangan kiri, dan adarespon lemah padatangan kanan
c) Patella: terdapat responpada kedua patella
d) Reflek babinski: ekstensipada kaki kanan saatdilakukan pemeriksaan
4) Memonitoring vital signsebelum atau sesudah latihandan lihat respon pasien saatlatihan
TTVSebelum latihanTD:120/60 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR: 20x/menit
79
Lanjutan Tabel 4.12 klien 1Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi
Sesudah tindakanTD:120/70 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menit
Pasien sudah tidak mengeluhsakit kepalanya sebelah kiri
5) Kolaborasi dengan pihakpanti untuk pemberian obatanti hipertesi jika terjadipeningkatan tekanan darahdari batas normal; tekanandarah klien normal
Klien 2 Ny. SmHambatan mobilitasfisik berhubungandengan gangguanmusculoskeletal
24 juli 201609.15 WIB
90.30 WIB
1) Menjemur pasien (caring)2) Mengkaji kebutuhan pasien
terhadap pelayanankesehatan terdekat: tidak ada
3) Mengajarkan danmendukung pasien dalamlatihan gerak (ROM) aktifatau pasif untuk menurunkankekakuan sendi danmempertahankan ataumeningkatkan kekuatan sertaketahanan otota) Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi; klienmengeuh sakit padatangan kirinya yang kaku
b) Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah:pinggul fleksi/ekstensi;klien mengeluh sakitpada kaki kirinya yangkaku
Pemeriksaan reflekmenggunakan hammer:a) Bisep: terdapat respon
pada kedua tangan
b) Trisep: terdapat responpada tangan kanan pasiendan tidak ada respon padatangan kiri
80
Lanjutan Tabel 4.12 klien 2Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi
c) Patella: terdapat respon padapatella kanan dan tidak adarespon pada pada patella kiri
d) Reflek babinski: tidak adarespon
4) Memonitoring vital signsebelum atau sesudah latihandan lihat respon pasien saatlatihanTTVSebelum latihanTD:100/60 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR: 20x/menitSesudah tindakanTD:120/80 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menitPasien mengeluh sakitkepalanya sebelah kanan
5) Kolaborasi dengan pihak pantiuntuk pemberian obat antihipertesi jika terjadipeningkatan tekanan darah daribatas normal; tekanan darahklien normal
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan gangguanmusculoskeletal
25 juli 201607.15 WIB
09.00 WIB
1) Menjemur pasien (caring)2) Mengkaji kebutuhan pasien
terhadap pelayanan kesehatanterdekat: tidak ada
3) Mengajarkan dan mendukungpasien dalam latihan gerak(ROM) aktif atau pasif untukmenurunkan kekakuan sendidan mempertahankan ataumeningkatkan kekuatan sertaketahanan otota) Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi; klien sudahtidak mengeluh sakit,kekakuan pada tangan kiriklien mulai menurun
81
Lanjutan Tabel 4.12 kien 2Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi
b) Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah:pinggul fleksi/ekstensi;klien masih mengeluhsakit pada kaki kirinyayang kaku
Pemeriksaan reflekmenggunakan hammer:a) Bisep: terdapat respon
pada kedua tanganb) Trisep: terdapat respon
pada tangan kanan pasiendan tidak ada respon padatangan kiri
c) Patella: terdapat responpada patella kanan dantidak ada respon padapada patella kiri
d) Reflek babinski: tidakada respon
4) Memonitoring vital signsebelum atau sesudah latihandan lihat respon pasien saatlatihanTTVSebelum latihanTD:120/60 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR: 20x/menitSesudah tindakanTD:120/70 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menitPasien sudah tidak mengeluhsakit kepalanya sebelahkanan
5) Kolaborasi dengan pihakpanti untuk pemberian obatanti hipertesi jika terjadipeningkatan tekanan darahdari batas normal; tekanandarah klien normal
82
Lanjutan Tabel 4.12 klien 2Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan gangguanmusculoskeletal
26 juli 201607.15 WIB
09.15 WIB
1) Menjemur pasien (caring)2) Mengkaji kebutuhan pasien
terhadap pelayanankesehatan terdekat: tidak ada
3) Mengajarkandanmendukung pasien dalamlatihan gerak (ROM) aktifatau pasifuntuk menurunkankekakuan sendi danmempertahankan ataumeningkatkan kekuatan sertaketahanan otota) Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi;kekakuan pada tangankiri klien mulai menurun
b) Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah:pinggul fleksi/ekstensi;klien mengeluh sakitpada kaki kiri yang kaku
Pemeriksaan reflekmenggunakan hammer:a) Bisep: terdapat respon
pada kedua tanganb) Trisep: terdapat respon
pada tangan kanan pasiendan tidak ada respon padatangan kiri
c) Patella: terdapat responpada patella kanan dantidak ada respon padapada patella kiri
d) Reflek babinski: tidakada respon
Klien belum bisameluruskan tangan dan kakisebelah kirinya yang kaku
4) Memonitoring vital signsebelum atau sesudahlatihan dan lihat responpasien saat latihan
83
Lanjutan Tabel 4.12 klien 2Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi
TTVSebelum latihanTD:120/60 mmHgN : 80x/menitS : 36CRR: 20x/menitSesudah tindakanTD:120/70 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menitSetelah latihan sakitkepala sebelah kanansudah hilang
5) Kolaborasi denganpihak panti untukpemberian obat antihipertesi jika terjadipeningkatan tekanandarah dari batas normal;tekanan darah kliennormal
6. Evaluasi
Tabel 4.13 Evaluasi Lansia Pasca Stroke dengan Masalah Hambatan MobilitasFisik di UPT. Panti Werdha Majapahit Mojokerto pada tanggal 23 juli2016
Klien 1 Ny. SMasalah Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi
(SOAP)Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan ganguanmusculoskeletal
25 juli 201607.30 WIB
S :pasien mengatakan tangan dankaki kanannya masih kaku danbelum bisa di gerakanO :Keadaan umum pasien lemah,pasien berbaring di tempattidurKesadaran:pasien sadar penuhGCS :4/5/6TTVTD: 120/60 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menit
84
Lanjutan Tabel 4.13 klien 1Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Intervensi
(SOAP)Kekuatan tonus otot :
1 5
1 5
Latihan gerak (ROM):a. Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi; Kekakuanpada tangan kanannya mulaimenurun
b. Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah: pinggulfleksi/ekstensi; kekakuan padakaki kanannya mulai menurunPemeriksaan reflekmenggunakan hammer:a) Bisep: terdapat respon
pada kedua tanganb) Trisep: terdapat respon
pada tangan kiri, dan tidakada respon padatangan kanan
c) Patella: terdapat responpada kedua patella
d) Reflek babinski: ekstensipada kaki kanan saatdilakukan pemeriksaan
Pasien beraktivitas keluar wismamenggunakan kursi roda pantisewaktu pagi hari saat berjemur,jika ada mahasiswa praktek,pasien beraktivitas denganbantuan mahasiswa.Pasien bedrest, pasienberaktivitasmakan, minum, BAK, BAB ditempat tidur dan pasien mandidibantu penuh oleh petugas pantiataupun mahasiswa praktek.Skala ADL: 55 yaitu pasienmengalami ketergantungan penuh
85
Lanjutan Tabel 4.13 klien 1Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Intervensi
(SOAP)A :Masalah hambatan mobilitasfisik taratasi sebagianP :Intervensi 1 sampai 6dilanjutkan
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan ganguanmusculoskeletal
26 juli 201607.15
S :pasien mengatakan tangan dankaki kanannya belum bisa digerakanO :Keadaan umum pasien lemah,pasien berbaring di tempattidurKesadaran: pasien sadar penuhGCS :4/5/6TTVTD: 120/70 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menitKekuatan tonus otot :
1 5
1 5
Latihan gerak (ROM):a) Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi; kekakuanpada tangan kanan yangkaku sudah menurun dantangan mulai bisadiluruskan
b) Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah:pinggul fleksi/ekstensi;kekakuan pada kakikananya sudah menurundan kaki mulai bisa diluruskan
Pemeriksaan reflekmenggunakan hammer:a) Bisep: terdapat respon
pada kedua tangan
86
Lanutan Tabel 4.13 klien 2Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Intervensi
(SOAP)b) Trisep: terdapat respon
pada tangan kiri, dan adarespon lemah pada tangankanan
c) Patella: terdapat responpada kedua patella
d) Reflek babinski: ekstensipada kaki kanan saatdilakukan pemeriksaan
Klien sudah mulai bisameluruskan tangan dan kakikanannya yang kakuPusing kepala klien sebelahkiri setelah latihan geraksudah hilangKlien dapat menirukanlatihan gerak ROM)A :Masalah hambatan mobilitasfisik taratasiP :Intervensi 1 sampai 6dilanjutkan
Klien 2 Ny. S
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan ganguanmusculoskeletal
25 juli 201607.30 IB
S :pasien mengatakan tangan dankaki kirinya masih kaku danbelum bisa digerakanO :Keadaan umum pasien lemah,pasien berbaring di tempattidurKesadaran: pasien sadarpenuhGCS :4/5/6TTVTD: 120/60 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menitKekuatan tonus otot :
5 1
5 1
87
Lanjutan Tabel 4.13 Klien 2Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Intervensi
(SOAP)Latihan gerak (ROM):a) Latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas:fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi; kliensudah tidak mengeluhsakit, kekakuan padatangan kiri klien mulaimenurun
b) Latihan gerak sendi padaanggota gerak bawah:pinggul fleksi/ekstensi;klien masih mengeluh sakitpada kaki kirinya
Pemeriksaan reflekmenggunakan hammer:a) Bisep: terdapat respon
pada kedua tanganb) Trisep: terdapat respon
pada tangan kanan pasiendan tidak ada respon padatangan kiri
c) Patella: terdapat responpada patella kanan dantidak ada respon pada padapatella kiri
d) Reflek babinski: tidak adarespon
Klien belum bisa meluruskantangan dan kaki kiri pasienyang kaku
Pasien beraktivitas keluarwisma menggunakan kursiroda panti sewaktu pagi harisaat berjemur, jika adamahasiswa praktek, pasienberaktivitas dengan bantuanmahasiswa.Pasien bedrest, pasienberaktivitasmakan, minum, BAK, BAB ditempat tidur dan pasien mandidibantu penuh oleh petugaspanti ataupun mahasiswapraktek
88
Lanjutan Tabel 4.13 klien 2Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Intervensi
(SOAP)Skala ADL: 55 yaitu pasienmengalami ketergantungan penuh
A :Masalah hambatan mobilitas fisikbelum taratasiP :Intervensi 1 sampai 6 dilanjutkan
Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Intervensi(SOAP)
Hambatan mobilitasfisik berhubungandengan ganguanmusculoskeletal
26 juli 201607.30
S :pasien mengatakan tangan dan kakikirinya masih kaku dan belum bisadi gerakanO :Keadaan umum pasien lemah, pasienberbaring di tempat tidurKesadaran: pasien sadar penuhGCS :4/5/6TTVTD: 120/80 mmHgN: 80x/menitS: 36CRR: 20x/menitKekuatan tonus otot :
5 1
5 1
Latihan gerak (ROM):a) Latihan gerak sendi pada anggota
gerak atas: fleksi/ekstensi;aduksi/abduksi; kekakuan padatangan kiri klien mulai menurun
b) Latihan gerak sendi pada anggotagerak bawah: pinggulfleksi/ekstensi; klien mengeluhsakit pada kaki kiri yang kaku
Pemeriksaan reflek menggunakanhammer:a) Bisep: terdapat respon pada
kedua tanganb) Trisep: terdapat respon pada
tangan kanan pasien dan tidakada respon pada tangan kiri
89
Lanjutan Tabel 4.13 klien 2Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Intervensi
(SOAP)c) Patella: terdapat respon pada
patella kanan dan tidak adarespon pada pada patella kiri
d) Reflek babinski: tidak ada responsaat dilakukan pemeriksaanmenggunakan hammer.
Pasien beraktivitas keluar wismamenggunakan kursi roda pantisewaktu pagi hari saat berjemur, jikaada mahasiswa praktek, pasienberaktivitas dengan bantuanmahasiswa.pasien bedrest, pasien beraktivitasmakan, minum, BAK, BAB ditempat tidur dan pasien mandidibantu penuh oleh petugas pantiataupun mahasiswa praktekSkala ADL: 55 yaitu pasienmengalami ketergantungan penuhA :Masalah hambatan mobilitas fisikbelum taratasiP :Intervensi 1 sampai 6 dilanjutkan
B. Pembahasan
1. Pengkajian
Berdasarkan hasil asuhan keperawatan pada tanggal 23 juli 2016,
klien 1 mengatakan tinggal di panti mulai 4 tahun yang lalu (2012).
Pada tahun 2015 klien 1 sepulang jalan-jalan dari pasar berbelanja
makanan, setibanya di panti klien 1 terpleset dan jatuh di gerbang panti,
klien mengeluh pusing kepalanya dan separo badan sebelah kanan klien
tidak bisa digerakan. Setelah saat itu klien dipindahkan di asrama 5
sampai sekarang, sebelumnya klien tinggal di asrama 1, klien tidak
memiliki keluhan seperti sekarang ini.
90
Klien memiliki riwayat hipertensi, saat pengkajian klien mengeluh sakit
pada bahu tangan kanannya serta kaku dan kaki kanannya tidak bisa
digerakan.
Pada klien 2 berumur 53 tahun, klien tinggal di panti mulai 7 tahun
yang lalu (2009). Pada tahun 2012 waktu jalan–jalan pagi di panti klien
terjatuh dan pasien mengeluh pusing serta anggota badannya sebelah kiri
tidak bisa digerakan. Setelah itu klien dipindahkan di asrama 6 sampai
sekarang, sebelumnya klien tinggal di asrama 1, klien tidak memiliki
keluhan seperti saat ini. Klien memiliki riwayat hipertensi, saat pengkajian
klien mengeluh kaku pada tangan dan kaki kirinya serta tidak bisa
digerakan.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik, klien 1 bedresh di tempat tidur,
klien beraktivitas jika ada mahasiswa praktek, klien beraktivitas dengan
bantuan mahasiswa pada pagi hari sewaktu berjemur dengan menggunakan
kursi roda panti, tanda-tanda vital; tekanan darah: 120/60 mmHg; nadi:
80x/menit; suhu: 36C; respiratori rate (RR): 20x/menit, saat dilakukan
pemeriksaan tonos otot pada anggota ekstremitas sebelah kiri dengan nilai
5 yaitu kekuatan penuh (tidak ada kelumpuhan/kekakuan), dan ekstremitas
sebelah kanan dengan nilai 1 yaitu anggota ekstremitas sebelah kanan
klien terdapat sedikit kontraksi otot dan jika ditekan masih terasa.
Pemeriksaan reflek menggunakan alat hammer; bisep: terdapat respon
pada kedua tangan, trisep: terdapat respon pada tangan kiri, dan tidak ada
respon pada tangan kanan, patella: terdapat respon pada kedua patella,
91
reflek babinski: ekstensi pada kaki kanan saat dilakukan pemeriksaan
dengan skala ADL nilai 55 yaitu ketergantungan penuh.
Pada klien 2 bedresh di tempat tidur, klien beraktivitas jika ada
mahasiswa praktek, klien beraktivitas dengan bantuan mahasiswa pada
pagi hari sewaktu berjemur dengan menggunakan kursi roda panti, tanda-
tanda vital; tekanan darah: 100/60 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C;
respiratori rate (RR): 18x/menit, saat dilakukan pemeriksaan tonos otot
pada anggota ekstremitas sebelah kanan dengan nilai 5 yaitu kekuatan
penuh (tidak ada kelumpuhan/kekakuan), dan ekstremitas sebelah kiri
dengan nilai 1 yaitu anggota ekstremitas sebelah kiri klien terdapat sedikit
kontraksi otot dan jika ditekan masih terasa.Pemeriksaan reflek
menggunakan hammer; bisep: terdapat respon pada kedua tangan, trisep:
terdapat respon pada tangan kanan pasien dan tidak ada respon pada
tangan kiri, patella: terdapat respon pada patella kanan dan tidak ada
respon pada pada patella kiri, reflek babinski: tidak ada respon, skala ADL
55 yaitu pasien mengalami ketergantungan penuh.
Menurut Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, & Setiowulan (2007),
tanda dangejala klien pasca stroke yaitu nyeri kepala, tiba-tiba mengalami
kelemahan atau kelumpuhan separo badan, tiba-tiba hilang rasa peka,
gangguan daya ingat, gangguan fungsi otak, bicara pelo, gangguan bicara
dan bahasa, gangguan penglihatan, mulut mencong atau tidak simetris
ketika menyeringai, vertigo, kesadaran menurun, proses kencing
terganggu. Berdasarkan tanda dan gejala klien pasca stroke pada kedua
92
partisipan sesuai dengan teori, yaitu keduanya mengalami pusing dan
kelumpuhan/kekakuan separo badan saat kejadian.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ditemukan dari kedua klien pasca stroke
adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal. Penulis menegakkan diagnosa keperawatan ini karena
data yang diperoleh bahwa klien 1 berusia 63 dan klien 2 berusia 53 tahun,
jenis kelamin perempuan, kedua lansia tersebut mengalami kekakuan dan
kelemahan/kelumpuhan separo badan (hemiparase). Klien 1 mengalami
kekakuan dan kelemahan/kelumpuhan separo badan di extremitas sebelah
kanan, danpada klien 2 mengalami kekakuan dan kelemahan/kelumpuhan
separo badandi extremitas sebelah kiri. Kedua klien bedresh di tempat
tidur, klien beraktivitas jika ada mahasiswa praktek, klien beraktivitas
dengan bantuan mahasiswa pada pagi hari sewaktu berjemur dengan
menggunakan kursi roda panti, saat dilakukan pemeriksaan dengan skala
ADL nilai 55 yaitu ketergantungan penuh
Penyebab penyakit stroke pada lansia yaitu berhubungan dengan
penyakit degenerative, dimana tubuh lansia yang mengalami proses
penuaan yaitu suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tubuh tidak dapat bertahan
terhadap infeksi serta memperbaiki kerusakan yang ada (Maryam & dkk,
2012). Seiring dengan proses menua tubuh lansia tersebut akan mengalami
93
berbagi masalah salah satunya yaitu terjadi perubahan vascular: elastisitas
pembuluh darah menurun, dimana lemak dan kolesterol yang terbawa oleh
darah akan tertimbun pada dinding pembuluh darah sehingga mengeras
dan menyampit yang dapat menyebabkan sumbatan atau pecahnya
pembuluh darah (Nurarif & Kusuma, 2015). Tanda dan gejalanya penyakit
stroke yaitu nyeri kepala, tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan
separo badan, tiba-tiba hilang rasa peka, gangguan daya ingat, gangguan
fungsi otak, bicara pelo, gangguan bicara dan bahasa, gangguan
penglihatan, mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai,
vertigo, kesadaran menurun, proses kencing terganggu (Mansjoer,
Suprohaita, Wardhani, & Setiowulan, 2007). Sesuai dengan teori yang
menyatakan bahwa penyebab ataupun tanda dan gejala stroke yang muncul
pada kedua klien lansia dengan hambatan mobilitas fisik b/d gangguan
musculoskeletal sama yaitu keduanya berhubungan dengan penyakit
degeneratif, dimana tubuh kedua lansia secara perlahan-lahan kemempuan
jaringan untuk memperbaiki diri mengalami penurunan fungsi, dan kedua
klien mengalami kelumpuhan/kekakuan separo badan.
3. Intervensi
Intervensi yang akan dilakukan pada kedua partisipan sama. Intervensi
yang pertama kaji kebutuhan pasien terhadap pelayanan kesehatan terdekat
terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama. Intervensi yang kedua
ajarkan dan dukung klien dalam latihan gerak (ROM) aktif dan pasif untuk
menurunkan kekakuan sendi dan mempertahankan atau meningkatkan
94
kekuatan serta ketahanan otot. Intervensi ketiga catat memonitoring vital
sign sebelum atau sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan.
Intervensi keempat kolaborasi dengan pihak panti untuk pemberian obat
anti hipertesi jika terjadi peningkatan tekanan darah dari batas normal.
Pada tujuan intervensi klien 1 dan klien 2 sama yaitu setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam selama 3 hari hambatan
mobilitas fisik menurun, dengan kriteria hasil spasme otot berkurang,
pasien mengerti akan tujuan latihan gerak (ROM), tidak terjadi kekuan
otot dan sendi, pasien dapat melatih anggota akstremitas yang kaku secara
mandiri, kolaborasi dengan pihak panti untuk pemberian terapi obat anti
hipertensi.
Salah satu program rehabilitasi klien pasca stroke menurut Smeltzer
& Bare (2008), dalam Cahyati (2011), yang dilakukan untuk memperbaiki
mobilitas pasien pasca stroke adalah latihan. Terapi latihan/exercise
berupa latihan range of motion (ROM) merupakan salah satu bentuk
latihan yang efektif sebagai program rehabilitasi pada pasien pasca stroke.
Latihan ini dapat dilakukan 4 sampai 5 kali dalam sehari.
Sedangkan menurut Perry & Poter (2006), dalam Cahyati (2011),
latihan ROM bisa dilakukan minimal 2X/hari. Terapi latihan ini
dimaksudkan untuk meningkatkan kemandirian pasien, mengurangi
tingkat ketergantungan pada keluarga, dan meningkatkan harga diri dan
mekanisme koping pasien.
95
4. Implementasi
Hasil pengkajian bahwa klien mengalami hambatan mobilitas fisik b/d
gangguan musculoskeletal. Implementasi hari pertama pada tanggal 24 juli
2016, Tindakan pertama mengkaji kebutuhan klien terhadap pelayanan
kesehatan terdekat terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama: kedua
klien mengatakan tidak ada.
Tindakan kedua mengajarkan dan mendukung klien dalam latihan
gerak (ROM) aktif dan pasif untuk menurunkan kekakuan sendi dan
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan serta ketahanan otot, klien 1
dan 2 ikut berpartisipasi dalam latihan gerak sampai selesai. Klien 1
latihan gerak sendi pada anggota gerak atas fleksi/ekstensi;
aduksi/abduksi: klien mengeluh sakit pada tangan kanan yang kaku,
latihan gerak sendi pada anggota gerak bawah: pinggul fleksi/ekstensi;
klien mengeluh sakit pada kaki kanannya yang kaku. Pemeriksaan reflek:
bisep terdapat respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada tangan
kiri dan tidak ada respon pada tangan kanan; patella terdapat respon pada
kedua kaki; reflek babinski ekstensi pada kaki kanan menggunakan
hammer. Klien 2 latihan gerak sendi pada anggota gerak atas
fleksi/ekstensi; aduksi/abduksi: klien mengeluh sakit pada tangan kirinya
yang kaku, latihan gerak sendi pada anggota gerak bawah: pinggul
fleksi/ekstensi; klien mengeluh sakit pada kaki kirinya yang kaku.
Pemeriksaan reflek: bisep terdapat respon di kedua tangan; trisep terdapat
respon pada tangan kanan dan tidak ada respon pada tangan kiri; patella
96
terdapat respon pada kanan dan tidak ada respon pada kaki kiri; reflek
babinski tidak ada respon.Latihan gerak atau aktifitas ini sangat efektifbagi
kedua klien pasca stroke dengan gangguan hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan musculoskelatal, guna untuk
mengembalikan kemampuan gerak dan fungsional, dan meningkatkan
semaksimal mungkin kapasitas sel-sel otak yang masih sehat atau utuh.
Tindakan ketiga mencatat monitoring vital sign sebelum atau sesudah
latihan dan lihat respon klien saat latihan, sebelum latihan klien 1 tekanan
darah: 120/60 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; RR: 20x/menit;
kaadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat tidur;
kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6, sesudah latihan; tekanan darah:
140/80 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; respiratori rate: 20x/menit, keadaan
umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat tidur; kesadaran klien
sadar penuh; GCS 4/5/6. Klien 2 sebelum latihan tekanan darah: 100/60
mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; respiratori rate: 20x/menit; keadaan
umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat tidur; kesadaran klien
sadar penuh; GCS 4/5/6, sesudah latihan tekanan darah: 120/80 mmHg;
nadi: 80x/menit; suhu: 36C; RR: 20x/menit; kaadaan umum klien tampak
lemah klien berbaring di tempat tidur; kesadaran klien sadar penuh; GCS
4/5/6; hal ini berguna untuk mencegah jika terjadi peningkatan tekanan
darah dari batas normal karena sangat berefek untuk kesembuhannya
penderita stroke.
97
Tindakan keempat mengkolaborasikan dengan pihak panti untuk
pemberian obat anti hipertesipada kedua klien, jika terjadi peningkatan
tekanan darah dari batas normal, konsultasikan pada klinik Panti Werdha
Majapahit Mojokerto tentang terapi pemberian obat: jika tekanan darah
lebih dari 180 mmHg maka oleh pihak Panti Werdha Majapahit Mojokerto
diberi obat HCT 1x sehari, jika tekanan darah tinggi dibawah 180 mmHg
bisa di beri kaptopril atau nipedipin diberikan 1x sehari.
Melanjutkan tindakan pada hari kedua tanggal 25 juli 2016,tindakan
pertama menjemur klien (caring), tindakan kedua mengkaji kebutuhan
klien terhadap pelayanan kesehatan terdekat terhadap peralatan
pengobatan yang tahan lama: kedua klien mengatakan tidak ada.
Tindakan ketiga mengajarkan dan mendukung klien dalam latihan
gerak (ROM) aktif dan pasif untuk menurunkan kekakuan sendi dan
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan serta ketahanan otot, klien 1
dan 2 ikut berpartisipasi dalam latihan gerak sampai selesai. Klien 1
latihan gerak sendi pada anggota gerak atas fleksi/ekstensi;
aduksi/abduksi: kekakuan pada tangan kanannya mulai menurun, latihan
gerak sendi pada anggota gerak bawah: pinggul fleksi/ekstensi; kekakuan
pada kaki kanannya mulai menurun. Pemeriksaan reflek: bisep terdapat
respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada tangan kiri dan tidak
ada respon pada tangan kanan; patella terdapat respon pada kedua kaki;
reflek babinski ekstensi pada kaki kanan saat dilakukan pemeriksaan
menggunakan hammer. Klien 2 latihan gerak sendi pada anggota gerak
98
atas fleksi/ekstensi; aduksi/abduksi: klien sudah tidakmengeluh sakit,
kekakuan pada tangan kirinya sudah mulai menurun, latihan gerak sendi
pada anggota gerak bawah: pinggul fleksi/ekstensi; klien masih mengeluh
sakit pada kaki kirinya yang kaku. Pemeriksaan reflek: bisep terdapat
respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada tangan kanan dan tidak
ada respon pada tangan kiri; patella terdapat respon pada patellakaki kanan
dan tidak ada respon pada kaki kiri; reflek babinski tidak ada respon.
Latihan gerak atau aktifitas ini sangat efektif bagi kedua klien pasca stroke
dengan gangguan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
musculoskelatal, guna untuk mengembalikan kemampuan gerak dan
fungsional, dan meningkatkan semaksimal mungkin kapasitas sel-sel otak
yang masih sehat atau utuh.
Tindakan keempatmencatat monitoring vital sign sebelum atau
sesudah latihan dan lihat respon klien saat latihan, sebelum latihan klien 1
tekanan darah: 120/60 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; RR:
20x/menit; kaadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat
tidur; kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6, sesudah latihan; tekanan
darah: 120/70 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; respiratori rate: 20x/menit,
keadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat tidur;
kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6. Klien 2 sebelum latihan tekanan
darah: 120/60 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; respiratori rate:
20x/menit; keadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat
tidur; kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6, sesudah latihan tekanan
99
darah: 120/70 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; RR: 20x/menit;
kaadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat tidur;
kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6; hal ini berguna untuk mencegah
jika terjadi peningkatan tekanan darah dari batas normal karena sangat
berefek untuk kesembuhannya penderita stroke.
Tindakan kelima mengkolaborasikan dengan pihak panti untuk
pemberian obat anti hipertesipada kedua klien, jika terjadi peningkatan
tekanan darah dari batas normal, konsultasikan pada klinik Panti Werdha
Majapahit Mojokerto tentang terapi pemberian obat: jika tekanan darah
lebih dari 180 mmHg maka oleh pihak Panti Werdha Majapahit Mojokerto
diberi obat HCT 1x sehari, jika tekanan darah tinggi dibawah 180 mmHg
bisa di beri kaptopril atau nipedipin diberikan 1x sehari.
Melanjutkan tindakan hari ketiga pada tanggal 26 juli 2016, tindakan
pertama menjemur klien (caring), tindakan kedua mengkaji kebutuhan
klien terhadap pelayanan kesehatan terdekat terhadap peralatan
pengobatan yang tahan lama: klien 1 tidak ada keluhan, klien 2 mengeluh
perutnya sakit karena tidak bisa BAB dari pihak panti dikasih terapi pamol
dan dulcoak.
Tindakan ketiga mengajarkan dan mendukung klien dalam latihan
gerak (ROM) aktif dan pasif untuk menurunkan kekakuan sendi dan
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan serta ketahanan otot, klien 1
dan 2 ikut berpartisipasi dalam latihan gerak sampai selesai. Klien 1
latihan gerak sendi pada anggota gerak atas fleksi/ekstensi;
100
aduksi/abduksi: kekakuan pada tangan kanannya sudah menurun dan
tangan mulai bisa diluruskan, latihan gerak sendi pada anggota gerak
bawah: pinggul fleksi/ekstensi; kekakuan pada kaki kanannya
sudahmenurun dan kaki sudah mulai bisa diluruskan. Pemeriksaan reflek:
bisep terdapat respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada tangan
kiri dan ada respon lemah pada tangan kanan; patella terdapat respon pada
kedua kaki; reflek babinski ekstensi pada kaki kanan saat di lakukan
pemeriksaan menggunakan hammer. Klien 2 latihan gerak sendi pada
anggota gerak atas fleksi/ekstensi; aduksi/abduksi: klien sudah tidak
mengeluh sakit, kekakuan pada tangan kirinya sudah mulai menurun,
latihan gerak sendi pada anggota gerak bawah: pinggul fleksi/ekstensi;
klien masih mengeluh sakit pada kaki kirinya yang kaku. Pemeriksaan
reflek: bisep terdapat respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada
tangan kanan dan tidak ada respon pada tangan kiri; patella terdapat respon
pada patella kaki kanan dan tidak ada respon pada kaki kiri; reflek
babinski tidak ada respon. Latihan gerak atau aktifitas ini sangat efektif
bagi kedua klien pasca stroke dengan gangguan hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan musculoskelatal, guna untuk
mengembalikan kemampuan gerak dan fungsional, dan meningkatkan
semaksimal mungkin kapasitas sel-sel otak yang masih sehat atau utuh.
Tindakan keempat mencatat monitoring vital sign sebelum atau
sesudah latihan dan lihat respon klien saat latihan, sebelum latihan klien 1
tekanan darah: 120/60 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; RR:
101
20x/menit; kaadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat
tidur; kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6, sesudah latihan; tekanan
darah: 120/70 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; respiratori rate: 20x/menit,
keadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat tidur;
kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6. Klien 2 sebelum latihan tekanan
darah: 120/60 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; respiratori rate:
20x/menit; keadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat
tidur; kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6, sesudah latihan tekanan
darah: 120/70 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36C; RR: 20x/menit;
kaadaan umum klien tampak lemah klien berbaring di tempat tidur;
kesadaran klien sadar penuh; GCS 4/5/6; hal ini berguna untuk mencegah
jika terjadi peningkatan tekanan darah dari batas normal karena sangat
berefek untuk kesembuhannya penderita stroke.
Tindakan kelima mengkolaborasikan dengan pihak panti untuk
pemberian obat anti hipertesipada kedua klien, jika terjadi peningkatan
tekanan darah dari batas normal, konsultasikan pada klinik Panti Werdha
Majapahit Mojokerto tentang terapi pemberian obat: jika tekanan darah
lebih dari 180 mmHg maka oleh pihak Panti Werdha Majapahit Mojokerto
diberi obat HCT 1x sehari, jika tekanan darah tinggi dibawah 180 mmHg
bisa di beri kaptopril atau nipedipin diberikan 1x sehari.
5. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam melakukan asuhan
keperawatan dengan evaluasi.Tanggal 25 juli 2016, klien 1 mengatakan
102
tangan dan kaki kanannya masih kaku dan belum bisa di gerakan, keadaan
umum klien tampak lemah, klien berbaring di tempat tidur, klien sadar
penuh. GCS 4/5/6, tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/60 mmHg; nadi:
80x/menit; suhu: 36˚C; respiratori rate: 20x.menit; kekuatan tonus otot:
ekstremitas kanan dengan nilai 1 yaitu terdapat sedikit kontraksi otot, jika
ditekan masih terasa namun tidak didapatkan gerakan pada persendian
yang harus digerakan oleh otot tersebut, dan ekstremitas kiri dengan nilai 5
yaitu kekuatan penuh; latihan gerak (ROM) aktif/pasif: ektremitas atas:
fleksi/ekstensi, aduksi/abduksi kekakuan pada tangan kanan klien sudah
menurun; ekstremitas bawah: pinggul fleksi/ekstensi, aduksi/abduksi
kekakuan pada kaki kanan klien sudah menurun. Pemeriksaan reflek: bisep
terdapat respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada tangan kiri
dan tidak ada respon pada tangan kanan; patella terdapat respon pada
kedua patella; reflek babinski ekstensi saat dilakukan pemeriksaan
menggunakan hammer. Pasien beraktivitas keluar wisma menggunakan
kursi roda panti sewaktu pagi hari saat berjemur, jika ada mahasiswa
praktek, pasien beraktivitas dengan bantuan mahasiswa. Pasien bedrest,
pasien beraktivitasmakan, minum, BAK, BAB di tempat tidur dan pasien
mandi dibantu penuh oleh petugas panti ataupun mahasiswa praktek.
Dengan skala ADL: 55 yaitu pasien mengalami ketergantungan penuh.
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian, intervensi 1 sampai 6
dilanjutkan pada tanggal 26 juli 2016
103
Klien 2 mengatakan tangan dan kaki kirinya masih kaku dan belum
bisa digerakan, keadaan umum klien tampak lemah, klien berbaring di
tempat tidur, klien sadar penuh. GCS 4/5/6, tanda-tanda vital: tekanan
darah: 120/60 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36˚C; respiratori rate:
20x/menit; kekuatan tonus otot: ekstremitas kiri dengan nilai 1 yaitu
terdapat sedikit kontraksi otot, jika ditekan masih terasa namun tidak
didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakan oleh otot
tersebut, dan ekstremitas kanan dengan nilai 5 yaitu kekuatan penuh;
latihan gerak (ROM) aktif/pasif: ektremitas atas: fleksi/ekstensi,
aduksi/abduksi kekakuan pada tangan kiri klien sudah menurun, klien
sudah tidak mengeluh sakit saat latihan; ekstremitas bawah: pinggul
fleksi/ekstensi, aduksi/abduksi masih terdapat kekakuan pada kaki
kiriklien yang kaku, klien masih mengeluh sakit saat latihan. Pemeriksaan
reflek: bisep terdapat respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada
tangan kanan dan tidak ada respon pada tangan kiri; patella terdapat respon
pada patella kaki kanan dan tidak ada respon pada patella kaki kiri; reflek
babinski tidak ada respon saat dilakukan pemeriksaan menggunakan
hammer. Pasien beraktivitas keluar wisma menggunakan kursi roda panti
sewaktu pagi hari saat berjemur, jika ada mahasiswa praktek, pasien
beraktivitas dengan bantuan mahasiswa. Pasien bedrest, pasien beraktivitas
makan, minum, BAK, BAB di tempat tidur dan pasien mandi dibantu
penuh oleh petugas panti ataupun mahasiswa praktek. Dengan skala ADL:
55 yaitu pasien mengalami ketergantungan penuh. Masalah hambatan
104
mobilitas fisik belum teratasi, intervensi 1 sampai 6 dilanjutkan pada
tanggal 26 juli 2016.
Melanjutkan evaluasi tanggal 26 juli 2016, klien 1 mengatakan tangan
dan kaki kanannya masih kaku dan belum bisa di gerakan, keadaan umum
klien tampak lemah, klien berbaring di tempat tidur, klien sadar penuh.
GCS 4/5/6, tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/70 mmHg; nadi:
80x/menit; suhu: 36˚C; respiratori rate: 20x.menit; kekuatan tonus otot:
ekstremitas kanan dengan nilai 1 yaitu terdapat sedikit kontraksi otot, jika
ditekan masih terasa namun tidak didapatkan gerakan pada persendian
yang harus digerakan oleh otot tersebut, dan ekstremitas kiri dengan nilai 5
yaitu kekuatan penuh; latihan gerak (ROM) aktif/pasif: ektremitas atas:
fleksi/ekstensi, aduksi/abduksi kekakuan pada tangan kanan klien sudah
menurun dan tangan mulai bisa diluruskan; ekstremitas bawah: pinggul
fleksi/ekstensi, aduksi/abduksi kekakuan pada kaki kanan klien sudah
menurun dan kaki mulai bisa diluruskan.Pemeriksaan reflek: bisep
terdapat respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada tangan kiri
dan tidak ada respon pada tangan kanan; patella terdapat respon pada
kedua patella; reflek babinski ekstensi saat dilakukan pemeriksaan
menggunakan hammer. Klien dapat menirukan latihan gerak (ROM).
Pasien beraktivitas keluar wisma menggunakan kursi roda panti sewaktu
pagi hari saat berjemur, jika ada mahasiswa praktek, pasien beraktivitas
dengan bantuan mahasiswa.Pasien bedrest, pasien beraktivitasmakan,
minum, BAK, BAB di tempat tidur dan pasien mandi dibantu penuh oleh
105
petugas panti ataupun mahasiswa praktek. Dengan skala ADL: 55 yaitu
pasien mengalami ketergantungan penuh. Masalah hambatan mobilitas
fisik teratasi.
Klien 2 mengatakan tangan dan kaki kirinya masih kaku dan belum
bisa digerakan, keadaan umum klien tampak lemah, klien berbaring di
tempat tidur, klien sadar penuh. GCS 4/5/6, tanda-tanda vital: tekanan
darah: 120/80 mmHg; nadi: 80x/menit; suhu: 36˚C; respiratori rate:
20x/menit; kekuatan tonus otot: ekstremitas kiri dengan nilai 1 yaitu
terdapat sedikit kontraksi otot, jika ditekan masih terasa namun tidak
didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakan oleh otot
tersebut, dan ekstremitas kanan dengan nilai 5 yaitu kekuatan penuh;
latihan gerak (ROM) aktif/pasif: ektremitas atas: fleksi/ekstensi,
aduksi/abduksi kekakuan pada tangan kiri klien mulai menurun, klien
sudah tidak mengeluh sakit saat latihan; ekstremitas bawah: pinggul
fleksi/ekstensi, aduksi/abduksi masih terdapat kekakuan pada kaki
kiriklien yang kaku, klien masih mengeluh sakit saat latihan.Pemeriksaan
reflek: bisep terdapat respon di kedua tangan; trisep terdapat respon pada
tangan kanan dan tidak ada respon pada tangan kiri; patella terdapat respon
pada patella kaki kanan dan tidak ada respon pada patella kaki kiri; reflek
babinski tidak ada respon saat dilakukan pemeriksaan menggunakan
hammer. Pasien beraktivitas keluar wisma menggunakan kursi roda panti
sewaktu pagi hari saat berjemur, jika ada mahasiswa praktek, pasien
beraktivitas dengan bantuan mahasiswa. Pasien bedrest, pasien
106
beraktivitasmakan, minum, BAK, BAB di tempat tidur dan pasien mandi
dibantu penuh oleh petugas panti ataupun mahasiswa praktek. Dengan
skala ADL: 55 yaitu pasien mengalami ketergantungan penuh. Masalah
hambatan mobilitas fisik belum teratasi, intervensi 1 sampai 6 dilanjutkan
dan dikonsultasikan pada pihak panti untuk melanjutkan intervensi.
107
BAB 5KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Pengkajian
Dari data hasil pengkajian tanda dan gejala penyakit stroke yang
dialami kedua partisipan sama. Partisipan 1 mengalami hemiparesis
sebelah kanan tubuh dan partisipan 2 mengalami hemiparesis sebelah
kiri tubuh yaitu kedua partisipan mengalami kelemahan atau
kelumpuhan separo badan. Kedua partisipan bedresh di tempat tidur
dan keduanya beraktivitas menggunakan kursi roda.
2. Diagnosis
Partisipan 1 dan 2 memiliki masalah keperawatan hambatan
mobilitas fisik.Partisipan 1 tanda dan gejala stroke cenderung pada
hambatan mobilitas fisik. Parrtisipan 2 tanda dan gejala stroke
cenderung pada hambatan mobilitas fisik
3. Intervensi
Awal perencanaan tindakan pada partisipan 1 dan 2 samayaitu
mengajarkan dan mendukung klien dalam latihan gerak (ROM) aktif
dan pasif, yang berguna untuk menurunkan kekakuan sendi dan
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan serta ketahanan otot
dan intervensi dilanjutkan.
108
4. Implementasi
Tindakan hari pertama pada klien 1 dan 2 sama yaitu 1x4 jam selama 3
hari sesuai dengan intervensi yang sudah dibuat dan pada hari kedua
masalah belum teratasi intervensi dilanjutkan.
5. Evaluasi
Hasil perawatan antara partisipan 1 dengan partisipan 2 sama dan
keduanya partisipan ini mengalami stroke dan masalah yang terjadi
belum teratasi
B. Saran
Pada penderita stroke dapat juga mengakibatkan hambatan mobilitas
fisik.Hambatan mobilitas fisik merupakan suatu keterbatasan dalam
kemandirian aktivitas sehari–hari, maka disarankan bagi penderita stroke
untuk latihan gerak dan mengkonsultasikan pada ahli fisioterapi sesegera
mungkin guna untuk menghindari dan menurunkan kekakuan sendi dan
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan serta ketahanan otot. Saran
bagi perawat khususnya yang memberikan asuhan keperawatan pada
lansia pasca stroke sebaiknya melakukan latihan rentan gerak (ROM)
secara terprogram, bertahap, serta bila perlu berkonsultasi pada ahli
fisioterapi.
DAFTAR PUSTAKA
Kementrian Kesehatan RI. 2012. Gambaran penyakit tidak menular Di RumahSakit Di Indonesia 2009-2010. Buletin jendela data dan informasikesehatan. 1. (Diakses pada tanggal 19 juli 2016 pukul 20.10 wib).
World Health Organization (2011) Global status report non-communicablediseases 2010. Geneva World Health Organization.http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/buletin/buletin-ptm.pdf. (Diakses pada tanggal 19 juli 2016 pukul 20.10 wib).
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan. Risetkesehatan dasar. Jakarta : Bakti Husada; 2013.http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf. (Diakses pada tanggal 19 juli 2016 pukul 21.33 wib).
Kementrian Kesehatan RI. 2013. Situasi kesehatan jantung 2013. Info datin pusatdata dan informasi kementrian dan kesehatan Indonesia.http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/infodatin-jantung.pdf.
Pudjiastuti, S. S., & Utomo, B. (2003). Fisio Terapi Pada Lansia. Jakarta: Bukukedokteran : EGC.
Kusuma, Y. L. H. (2010). Tingkat Ketergantungan Lansia Dalam Aktivitas HidupSehari-hari Di Panti Sosial Tresa Wreda (PSTW) Jombang. Jurnal HospitalMajapahit, Vol. 2, No. 1, Hal 78-79.
Kusumawati, F & Hartono, Y. (2010). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:Salemba Medika.
Maryam, R. S., & dkk. (2012). Mengenal Usia Lanjut Dan Perawatannya.Jakarta:Salemba Medika.
Istiany, d., & Rusilanty, d. (2013). Gizi Terapan. Bandung: PT. RemajaRosdakarya.
Azizah, L. M. (2011). Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta : Graha Ilmu.Handiyani, H. (2013). Mobilisasi Dan Immobilisasi. Konsep Dasar Mobilisasi: 3-
5http://staff.ui.ac.id/system/files/users/honey/material/mobilisasi-materi.pdf.(Diakses pada tanggal 19 juli 2016 pukul 22.09 wib).
Andarwati, N. A. (2013). Pengaruh latihan aktifitas terhadap peningkatankekuatan otot pasien Stroke Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Naskahpublikasi.http://eprints.ums.ac.id/26024/19/Naskah_publikasi.pdf.(Dikutippadatanggal 21 juli 2016 pukul 22.09 WIB).
Brillianti, P. A. (2015). Hubugan Self-Management Dengan Kualitas HidupPasien Pasca Stroke Di Wilayah Puskesmas Pisangan Ciputat. 12-17.HYPERLINK"http://repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/30628/1/PRETTY%20ANGELINA%20BRILLIANTI-FKIK.PDF"http://repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/30628/1/PRETTY%20ANGELINA%20BRILLIANTI-FKIK.PDF .(diakses tanggal 03agustus2016pukul 22.49 WIB).
Cahyati, Y. (2011). Tesis Fakultas Ilmu Keperawatan Progam MagisterKeperawatan Peminatan Keperawatan Medikal Bedah Depok.Perbandingan Latihan ROM Unilateral dan Latihan ROM BilateralTerhadap Kekuatan Otot Pasien Hemiparase Akibat Stroke Iskemik DiRSUD Kota Tasikmalaya dan RSUD Kab. Ciamis , 31-35. HYPERLINK"http://lontar.ui.ac.id/file?file=digital/20282727-T%20Yanti%20Cahyati.pdf"http://lontar.ui.ac.id/file?file=digital/20282727-T%20Yanti%20Cahyati.pdf. (diakses tanggal 03agustus 2016pukul 23.15 WIB).
Purwanti, O. S., & Maliya, A. (2008). Rehabilitasi pasien Pasca Stroke. BeritaIlmu Keperawatan ISSN 1979-2697, Vol. 1 No.1: 43-46. HYPERLINK"https://publikasiilmiah.ums.ac.id/bitstream/handle/11617/471/1h.pdf?sequence=1"https://publikasiilmiah.ums.ac.id/bitstream/handle/11617/471/1h.pdf?sequence=1 . (diakses tanggal 03agustus 2016pukul 23.20 WIB).
Johnston, M. (2008). Participation of Eldery in Cardiac Rehabilitation:ExerciseConsideration for the Eldery. Current issue in CardiacRehabilitation and Prevention (Vol. 16). (R. L. Ambardini, Trans.)http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/karidn/article/download/311/310. (Dikutip pada tanggal 21 juli 2016 pukul 22.09 WIB).
Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W. I., & Setiowulan, W. (2000). KapitaSelekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius.
Stuart, Gail W (2007). Buku Saku keperawatan jiwa. jakarta : EGC.Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda Nic- Noc Jilid 3. Jogjakarta: MediactionPublishing Jogjakarta.
Priyoto. (2015). Nursing Intervention Classification (NIC) Dalam KeperawatanGerontik. Jakarta: Salemba Medika.
Rahayu, K. I. (2015). Pengaruh Pemberian Latihan Range Of Motion (Rom)Terhadap Kemampuan Motorik Pada Pasien Post Stroke.The Influence ofRange of Motion Exercise to Motor Capability of Post-Stroke Patient at theGambiran Hospital , 102-107.
Asmadi. (2008). Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: SalembaMedika.
Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). buku saku diagnosis keperawatan; Edisi9. Nanda NIC NOC , 472-478.
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GERONTIK
POLTEKKES MAJAPAHIT MOJOKERTO
A. PENGKAJIAN
1. DATA BIOGRAFI
Nama : Tgl
pengkajian :
Umur : Jam
pengkajian :
Jenis Kelamin : L / P
Tempat & tanggal lahir :
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA
Perguruan tinggi lainnya :
Agama : Islam Kristen Hindhu
Budha Lainnya :
Suku : Jawa Madura
lainnya :
Status perkawinan : Menikah Belum menikah
Keterangan :
Alamat :
Orang yang mudah dihubungi :
Hubungan dengan pasien :
Alamat& telepon :
Waktu kunjungan :
Riwayat pekerjaan :
GENOGRAM :
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
Keluhan yg dirasakan 3 bulan terakhir :
Penyakit saat ini :
3. STATUS FISIOLOGIS/PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
GCS :
Tanda-tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
S :
a. Integumen
Kebersihan :
Perubahan pigmentasi :
Lesi/Luka :
Kelembaban :
Turgor :
b. Kepala
Kebersihan rambut :
Kerontokan rambut :
Persebaran rambut :
c. Mata, Telinga, Hidung
1) Mata
Perubahan pengelihatan :
Konjungtiva :
Sklera :
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
2) Telinga
Perubahan pendengaran :
Bentuk telinga :
Penggunaan alat bantu :
3) Hidung
Kebersihan :
Gangguan penciuman :
d. Leher
Vena jugularis :
Kelenjar thyroid :
e. Dada (jantung dan paru-paru)
1) Jantung
Palpasi :
Pembesaran jantung
Auskultasi :
BJ 1& BJ 2 terdengar : tunggal/ganda, keras/lemah ,regular/irregular
Keluhan lainnya yang terkait dengan jantung :
2) Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
f. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen
cembung Cekung Datar
massa atau benjolan :
Auskultasi : peristaltik usus
Palpasi: nyeri tekan /lepas di regio 1-9 :
Perkusi :(suara timpani, hipertimpani, pekak, lainya + di region)
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
g. Ekstremitas atas dan bawah
Nyeri persendian
Pembengkakan sendi
Spasme
Masalah cara berjalan
Kekakuan
Deformitas
Kelemahan otot
Nyeri pinggang
Edema
Penggunaan alat bantu :
Reflek : Bisep, Trisep, Pathela, Achiles
Kekuatan tonus otot :
4. PENGKAJIAN POLA PERILAKU KESEHATAN
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan :
Jumlah makan :
Jenis makanan :
Nafsu makan :
Frekuensi minum :
Jumlah minum :
Jenis minuman :
b. Pola istirahat/tidur
Frekuensi :
Jumlah waktu tidur :
Gangguan tidur :
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
c. Pola eliminasi
BAB :
BAK :
d. Pola aktifitas
Kegiatan produktif yang sering dilakukan :
Tingkat kemandirian dalam menjalani aktivitas sehari-hari :
INDEKS BARTEL
interpretasi :60 : Ketergantungan penuh
65-125 : Ketergantungan ringan
130 : Mandiri
e. Pola tata nilai & kepercayaan :
5. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Bentuk bangunan : rumah/asrama
b. Lantai : semen/tegel/keramik
c. Kebersihan lantai :
d. Ventilasi :
e. Pencahayaan :
No Jenis AktivitasNILAI
PenilaianBantuan Total
1. Makan 5 10
2. Minum 5 103. Berpindah dari kursi rodake tempat
tidur dan sebaliknya5 10
4. Kebersihan diri: cuci muka, menyisir,menggosok gigi
5 10
5. Aktivitas di kamar mandi (toileting) 5 106. Mandi 5 107. Berjalan di jalan yang datar 5 108. Naik turun tangga 5 109. Berpakaian 5 1010. Mengontrol berkemih 5 1011. Olahraga 5 10NILAI TOTAL
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
f. Pengaturan penataan perabotan :
6. SISTEM PENDUKUNG
a. Jarak dari tempat tinggal :
b. Fasilitas kesehatan terdekat : rumah sakit/klinik/puskesmas
c. Pelayanan kesehatan di tempat tinggal :
7. PENGKAJIAN STATUS PSIKOSOSIAL
a. Hubungan/interaksi dengan orang lain dalam panti
b.Hubungan/interaksi dengan orang lain di luar wisma dalam panti
c. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
d.Stabilitas emosi
e. Motivasi penghuni panti : (mandiri/dipaksa)
f. Frekuensi kunjungan keluarga
8. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUISIONER(SPMSQ)
SkorNO PertanyaanBenar Salah1 Tanggal berapa hari ini?2 Hari apa sekarang?3 Apa nama tempat ini?4 Dimana alamat anda?5 Berapa umur anda?6 Kapan anda lahir?7 Siapa presiden Indonesia sekarang?8 Siapa nama kepala perawat disini?9 Siapa nama ibu anda?10 Kurang 3 dari 10 berapa?
Jumlah kesalahan total :
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
KETERANGAN :
1. Kesalahan 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
2. Kesalahan 4-5 : Kerusakan Intelektual Ringan
3. Kesalahan 6-8 : Kerusaka Intelektual Sedang
4. Kesalahan 9-10 : Kerusakan Intelektual Berat
9. DATA PENUNJANG
a. Lain-lain
b. Terapi
Mojokerto,
( )
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
10. ANALISA DATA
Nama :
Diagnosamedis :
No. RM :
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
11. INTERVENSI
Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria
Hasil
Intervensi
Keperawatan
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
12. IMPLEMENTASI
Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Implementasi
Keperawatan
Ttd
Perawat
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto
13. EVALUASI
Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi
(S.O.A.P)
Format asuhan keperawatan gerontik Prodi Poltekes Majapahit Mojokerto