ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA KLIEN LANSIA NY.S DENGAN TEKANAN DARAH TINGGI DI DUSUN PUHUN RT 10DESA JAMBAR KECAMATAN NUSAHERANG

Kuingan, 8 Juli 2014

Disusun Oleh :Syaeful Bahri, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN20141. PengkajianPengkaian dilaksanakan tanggal 8 Juli 2014 pukul 10.00 WIB sampai dengan pukul 11.00 WIB.a. Pengumpulan data1) Data demografi klienNama:Ny.S

Usia:69 Tahun

Pendidikan terakhir:Sekolah Dasar

Agama:Islam

Status Perkawinan:Janda

TB/BB:162 cm / 65 Kg

Pemapilan Umum:Bersih, rapih, tubuh sedikit gemuk,

Alamat:Dusun puhun RT 10 Desa Jambar

Ciri-ciri tubuh:Jalan masih tegak, terlihat gemuk, terlihat bersih, dll

Orang yang paling dekat:Anak pertama

Hubungan dengan klien:Saudara kandung

2) Riwayat keluargaDalam keluarga Ny.S tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dll. Tidak ada penyakit turunan seperti diabetes mellitus, asma.3) Riwayat pekerjaanPekerjaan saat ini; melipat kertas untuk dijadikan bungkus gorengan. Pekerjaan sebelumnya buruh tani, sumber-sumber pendapatan lain, dank lien merasa kebutuhannya terpenuhi.4) Riwayat lingkungan hidupNy.S tinggal di rumah bersama anak-anaknya baik yang sudah berumah tangga atau belum berumah tangga. Kondisi kamar terlihat bersih, peralatan makan tertata dengan rapih di atas meja, tidak ada pakaian kotor yang menumpuk atau menggantung, dan kondisi tempat tidur terlihat bersih. Tingkat kenyamanan dan privasi cukup terjamin. Ny.S tidak menggunakan alat bantu lain dalam aktifitas seperti tongkat, kursi roda.5) Riwayat rekreasiNy.S mengaku jarang jaln-jalan (rekreasi), menghabiskan waktunya di rumah untuk melipat kertas gorengan.6) Sistem pendukungNy.S mengatakan dukungan yang didapatkan saat ini adalah anak-anaknya, bila terjadi hal yang menganggu kesehatan Ny.S anaknya selalu memperhatikan keadaan Ny.S.7) Deskripsi kekhususanNy.S ikut berpuasa selama bulan ramadhan dan sesekali meninggalkan puasanya. Shalatlima waktu dilaksanakan secara rutin, bahkan shalat tarawih pun dilakukan setiap hari di musholla oleh Ny.S.8) Status kesehatanNy.S mengatakan kepala pusing, kedua tanganya terasa kaku baal, jantung berdebar, penglihatannya buram atau terasa kabur sejak 1 Tahun yang lalu.Ny.S belum tahu informasi mengenai cara mengatasi dan penanganan keluhan (kepala pusing).

9) ADL (Activity Daily Living) berdasarkan Katz IndeksNoAktivitasMandiri (1)Tergantung (0)

1Mandiri di kamar mandi

2Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya

3Memakan makanan yang telah disiapkan

4Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri

5BAB di WC

6Dapat mengontrol pengelurana feses

7BAK di kamar mandi

8Dapat mengontrol pengeluaran air kemih

9Berbelanja di lingkungan tempat tinggal

10Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut

11Melakukan pekerjaan rumah; merapihkan tempat tidur, mencuci pakaian dan membersihkan ruangan

12Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga

NoAktivitasMandiri (1)Tergantung (0)

13Mengelola keuangan milik sendiri

14Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian

15Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan

16Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan sendiri atau keluarga

17Melakukan aktivitas di waktu luang (keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan hobi)

Score142

Analisis hasil13-17Mandiri

0-12Ketergantungan

Berdasarkan indeks katzs, pemenuhan aktivitas harian Ny.S diberikan nilai A, karena berdasarkan wawancara dan pengamatan mahasiswa, Ny.S mampu memenuhi kebutuhan makan, berpakaian, dan melakukan mobilisasi secara mandiri.Kebutuhan istirahat tidur kadang-kadang terganggu bila kepala terasa pusing seperti tertindih beban.

10) Pengkajian mentalAnalisis short portable mental status questioner (SPMSQ)NoItem pertanyaanBenarSalah

1Tanggal berapa hari ini?Jawab : tidak tahu

2Hari apa sekarang?Jawab : Selasa

3Apa nama tempat ini?Jawab : Desa Jambar

4Dimana alamat anda?Jawab : Dusun Puhun Desa Jambar

5Berapa umur anda?Jawab : Tidak tahu

6Kapan anda lahir?Jawab : 1951

7Siapa presiden RI sekarang?Jawab : SBY (susilo bambang yudhoyono)

8Siapa presiden RI pertama?Jawab : Soekarno

9Siapa nama ibu anda?Jawab :

10Test hitung 20 dikurangi 3, dan seterusnya?Jawab : 20, 17, 14, 11, 8

Score82

Analisis Hasil8-10Tidak gangguan

0-7Ada gangguan

Berdasarkan hasil pengkajian status mental pada Ny.S tidak mengalami gangguan secara mental.11) Pengkajian psikologisNoPertanyaanJawabanJawaban Ny.S

1Apakah anda pada dasarnya puas akan hidup anda?TidakYa

2Apakah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda?YaYa

3Apakah anda merasa hidup anda kosong?YaTidak

4Apakah anda sering merasa bosan?YaYa

5Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?TidakTidak

6Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda?YaYa

7Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu?TidakTidak

8Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan melakukan sesuatu yang lainnya?YaYa

9Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?YaYa

10Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?TidakTidak

11Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dgn keadaan sekarang?YaTidak

NoPertanyaanJawabanJawaban Ny.S

12Apakah anda penuh energy?TidakTidak

13Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan?YaTidak

14Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari anda?YaYa

Berdasarkan pengkajian psikologis Ny.S meliputi hal-hal berikut ini.a) Persepsi Ny.S terhadap peningkatan tekanan darah merupakan hal yang wajar karena umurnya sudah tua.b) Emosi klien kurang stabilc) Kemampuan adaptasi: Ny.S beradaptasi dengan baik dengan tetangga rumah ataupun seusianya.

b. Tinjauan sistem organ / Pemeriksaan FisikKeadaan umum:Baik, Ny.S tampak bersih

Tingkat kesadaran:CM (composmentis)

Tanda vital

:TD 160/100 mmHg, Pulse 122 x/menit, Respirasi 24 x/menit, Suhu 36,8C

Sistem kardiovaskular

:

Inspeksi; keadaan umum terlihat baikAuskultasi; irama jantung teratur, tidak ada suara lain yang menyertai, detak jantung keras dan cepat

Sistem pernapasan

:

Inspeksi; pergerakan dada kanan dan kiri terlihat simetris, Ny.S tidak mengeluh sesak napas Auskultasi; suara pekak, redup, dan wheezing

Sistem integument

:

Inspeksi; tekstur kulit terlihat kendur, keriput, tidak terdapat dekbitus, Ny.S mengeluh sering gatal-gatalPalpasi; turgor kulit normal

Sistem perkemihan

:

Ny.S mengatakan biasa bang air kecil di kamar mandi, frekuensi berkemih 5-6 kali/hari. Ny.S mengatakan tidak ada keluhan nyeri atau susah saat buang air

Sistem muskoleskeletal

:

Rentang pergerakan sendi Ny.S baik/penuh, Ny.S seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam kuat, otot ekstremitas kanan dan kiri sama kuat, tidak ada kelainan pada tulang, dan lain-lain

Sistem endokrin

:

Ny.S mengatakan tidak menderita kencing manis

Sistem imunitas

:

Ny.S mengatakan belum pernah diimunisasi, tidak mempunyai riwayat alergi, dan Ny.S mengatakan tidak mengetahui riwayat penyakit berkaitan dengan imunisasi

Sistem gastrointestinal

:

Ny.S hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan dari dapur, Ny.S sering minum kopi. Ny.S terkadang suka mengalami nyeri atau sakit perut bila telat makan, porsi makan tidak selalu habis. Gigi Ny.S sudah ompong, tidak ada kesulitan dalam mengunyah dan menelan makanan

Sistem reproduksi

:

Ny.S mengatakan mempunyai anak dari hasil pernikahannya, riwayat menopause sekitar 10 tahun yang lalu.

Sistem persarafan

:

Status mental Ny.S baik, dengan emosi yang stabil. Respons Ny.S terhadap pembicaraan baik dengan kemampuan bicara normal dan jelas, suara tidak pelo, bahasa yang digunakan adalah bahasa sunda. Interpretasi Ny.S terhadap lawan bicara cukup baik. Penglihatan agak kabur, tetapi mampu pergi atau jalan-jalan disekitar rumah tanpa bimbingan orang lain atau menggunakan tongkat selain itu. Kemampuan pendengaran agak menurun sehingga lawan bicara harus berbicara agak keras supaya Ny.S mendengar.

Status kognitif/afektif/sosial

:

Kemandirian Ny.S termasuk dalam kategori mandiri. Short portable mental status questionnaire (SPMSQ) dengan skor 8, fungsi intelektual utuh.Mini mental state exam (MMSE) dengan skor 25, aspek kognitif dari fungsi mental dalam keadaan baik.

c. Analisa DataNoDataEtiologiMasalah Keperawatan

1

Data subjektif:1. Ny.S mengeluh kepala pusing, tangan terasa kaku (baal)2. Kepala pusing disertai rasa berat seperti tertindih benda berat3. Tangan terasa kaku bila kerja terlalu lama4. Ny.S mengatakan kurang mengetahui cara penanganan atau mengatasi keluhan kepala pusing melalui cara non farmakologis, Ny.S biasanya kalau kepala pusing minum obat dari warung dan apotek.5. Ny.S dan keluarga kurang mengerti mengenai cara pencegahan terhadap keluhan pusing akibat tekanan darah tinggiData objektif:1. Tekanan Darah 180/120 mmHg (kondisi Ny.S setelah beraktifitas), pulse 122 x/menit, Respirasi 24 x/menit, Suhu 36,8C.2. Denyut jantung (perikordial) terdengar keras dan cepatProses penuaan dan atau gaya hidup tidak baik (konsumsi makanan siap saji, tinggi garam dan lemak)

Katup jantung menebal dan menjadi kaku

Tekanan darah meningkat

Meningkatnya resistensi pembuluh darah

Nyeri Kepala

NoDataEtiologiMasalah Keperawatan

2

Data sujektif:1. Ny.S mengatakan pandangannya terasa buram dan berkabut sejak 1 Tahun yang lalu2. Ny.S mengatakan usianya sudah 69 TahunData Objektif:1. Ny.S berjalan tegap, cara berjalan seimbang2. Ny.S mampu melihat dalam jarak pandang 50 meterKeterbatasan penglihatan

Risiko Cedera

d. e. Skoring Prioritas Masalah1. Nyeri kepala berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga dalam mengenal penyebab tekanan darah tinggi serta cara perawatan pada Ny.S dengan tekanan darah tinggiNoKriteriaSkalaBobotSkoringPembenaran

1

Sifat masalah: ancaman kes.

2

1

2/3 x 1 = 2/3

Masalah sudah terjadi, perlu tindakan segera dan keluarga menyadari adanya masalah

2

Kemungkinan masalah dapat diubah: sebagian

1

2

1/2 x 2 = 1

Pengetahuan keluarga kurang akan tetapi keinginan atau kemauan keluarga untuk mendapatkan informasi kesehatan sangat baik.

3

Potensial masalah untuk dicegah: cukup

2

1

2/3 x 1 = 2/3

Ny.S bila mengalami keluhan suka membeli obat warung

4

Menenojolnya masalah: harus segera ditangani

2

1

2/2 x 1 = 1

Bila tidak segera ditangani memungkinkan terjadinya komplikasi

Total3 1/3

2. Risiko cedera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan pada Ny.S akibat ketidaktahuan keluarga mengenai proses penuaan dan atau komplikasi dari tekanan darah tinggiNoKriteriaSkalaBobotSkoringPembenaran

1

Sifat masalah: ancaman kes.

2

1

2/3 x 1 = 2/3

Masalah sudah terjadi, perlu tindakan segera dan keluarga menyadari adanya masalah

2

Kemungkinan masalah dapat diubah: sebagian

1

2

1/2 x 2 = 1

Pengetahuan keluarga kurang akan tetapi keinginan atau kemauan keluarga untuk mendapatkan informasi kesehatan sangat baik.

3

Potensial masalah untuk dicegah: cukup

2

1

2/3 x 1 = 2/3

Ny.S dan keluarga mau diajak kerjasama (kooperatif)

4

Menenojolnya masalah: ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani

1

1

1/2 x 1 = 1/2

Bila tidak segera ditangani memungkinkan terjadinya komplikasi

Total2 5/6

2. Diagnosa Keperawatana. Nyeri kepala berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga dalam mengenal penyebab tekanan darah tinggi serta cara perawatan pada Ny.S dengan tekanan darah tinggib. Risiko cedera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan pada Ny.S akibat ketidaktahuan keluarga mengenai proses penuaan dan atau komplikasi dari tekanan darah tinggi

Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Lansia (Ny.S)No.DxTujuanKriteria EvaluasiIntervensi

UmumKhususKriteriaStandar

1Setelah dilakukan pendidikan kesehatan Ny.S dan anggota keluarganya mampu memahami tentang cara pencegahan dan atau penanganan tekanan darah tinggiNy.S dan keluarga mampu:a. Mengenal masalah hipertensi dalam keluargab. Menghindari faktor-faktor penyebab dari terjadinya hipertensic. Memelihara lingkungan fisik, psikis dan sosial untuk mempertahankan derajat kesehatana. Memanfaatkan sumber daya yang ada di masyarakat seperti puskesmas, posyandu lansia u/ memperoleh pel. kesehatanVerbalPengetahuana. Ny.S dan keluarga dapat menjelaskan penyebab tekanan darah tinggib. Ny.S dapat menjelaskan tanda dan gejala terjadinya peningkatan tekanan darahc. Ny.S mengetahui komplikasi dari peningkatan tekanan darahd. Ny.S dan keluarga dapat menjelaskan cara mengatasi dan mencegah peningkatan tekanan darah tinggia. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit degenaratif pada usia lanjut yaitu tekanan darah tinggi; penyebab, gejala, dan cara mengatasi atau mencegah peningkatan tekanan darahb. Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga mengenai cara mengatasi dan mencegah peningkatan tekanan darah pada Ny.Sc. Anjurkan berobat ke puskesmasd. Berikan kesempatan keluarha menentukan sikap da rencana selanjutnya dalam pengobatan Ny.Se. Berikan pujian terhadap ungkapan keluarga yang mendukung upaya pencegahan penyakit pada Ny.S

2Setelah dilakukan pendidikan kesehatan Ny.S dan keluarga mengerti tentang risiko tinggi terjadinya cidera pada Ny,S karena Ny.S mengalami gangguan pada sistem penglihatanNy.S dan keluarga mampu:a. Pentingnya pembatasan aktivitasb. Kebersihan lingkungan (lantai tidak licin)c. Penggunaan alat bantu (tongkat) bila diperlukand. Tehnik perawatan kebersihan matae. Memenuhi kebutuhan nutrisi bagi organ penglihatanVerbal Pengetahuana. Ny.S dapat mengetahu faktor-faktor risiko ciderab. Ny.S dan keluarga dapat menerapkan konsep kebersihan lingkunganc. Ny.S dan keluarga mengetahui tata cara perawatan kebersihan matad. Keluarga dapat menyajikan makanan kaya akan vitamin Aa. Jelaskan kegiatan yang berisiko menciderai Ny.Sb. Berikan pendidikan kes mengenai prilaku hidup bersih dan sehatc. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan kaya vitamin Ad. Ajarkan cara perawatan kebersihan mata

Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Lansia (Ny.S)No.DxDiagnosis KeperawatanTanggalImplementasiEvaluasi

1Nyeri kepala berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga dalam mengenal penyebab tekanan darah tinggi serta cara perawatan pada Ny.S dengan tekanan darah tinggi19 Juli 20141. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara mengatasi dan mencegah peningkatan tekanan darah1. Struktura. Keluarga Ny.S dapat bekerja sama dengan mahasiswa profesi nersb. Keluarga khususnya Ny.S mengerti maksud dan kunjungan hari inic. Materi penkes sudah dibuatd. Menyiapkan pamplet

2. Prosesa. Keluarga dapat terlihat aktif dalam diskusib. Keluarga menunjukkan minat terhadap kegiatan atau tindakan yang dilakukanc. Keluarga dapat memberikan respons verbal dan non verbal yang baikd. Keluarga kooperatif selama kegiatan berlangsung

3. Hasila. Ny.S dapat menjelaskan penyebab dan cara pencegahan peningkatan tekanan darah

2Risiko cedera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan pada Ny.S akibat ketidaktahuan keluarga mengenai proses penuaan dan atau komplikasi dari tekanan darah tinggi19 Juli 20142. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pencegahan terhadap cedera fisik1. Struktura. Keluarga Ny.S dapat bekerja sama dengan mahasiswa profesi nersb. Keluarga khususnya Ny.S mengerti maksud dan kunjungan hari ini

2. Prosesa. Keluarga dapat terlihat aktif dalam diskusib. Keluarga dapat memberikan respons verbal dan non verbal yang baikc. Keluarga kooperatif selama kegiatan berlangsung

3. Hasila. Keluarga dapat menyebutkan tata cara pencegahan cedera fisik pada Ny.S