ЗДРАВСТВЕНА СТРАТЕГИЈА НА РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА

ПЕРИОДОТ 2006-2015 ГОДИНА

Нeцелосна и неофицијална нацрt-верзија од 4.2.2006 година изгоtвена од

Кејс Схаапвелд, консулtанt на Минисtерсtвоtо за здравсtво на Република

Макеdонија

Содржина стр.

Извршно резиме

Краtенки

Прв дел – вовед

1 Вовед

Втор дел – анализа

2 Предизвици: потребата од реформа

3 Демографска и социо-економска ситуација

4 Здравје

5 Пружање здравствени услуги на поединечни граѓани

6 Јавно здравство

7 Човечки ресурси

8 Осигурување квалитет

9 Финансирање на здравствената заштита

10 Други прашања

11 Резиме на потребните реформски активности

Трет дел – стратегија

12 Национални здравствени приоритети

13 Подобрување на организацијата на пружањето здравствени услуги

14 Модернизација на јавното здравство

1

15 Подобрување на планирањето и квалитетот на човечките ресурси

16 Подобрување на квалитетот на здравствената заштита

17 Подобрување на финансирањето на здравствената заштита

17.1 Макроекономска ситуација

17.2 Создавање на ресурси

17.3 Дефинирање на пакетот со услуги

17.4 Склучување договори со даватели на услуги и нивна исплата

18 Подобрување на обезбедувањето лекови

19 Подобрување на здравствениот информативен систем

20 Спроведување на здравствената стратегија

Анекс – 21 цел на стратегијата „Здравје за сите во 21-от век“

2

[Извршно резиме]

Кратенки

ЕУ Европска Унија

БДП Бруто домашен производ

ФЗО Фонд за здравствено осигурување

HFA „Здравје за сите“

HFA-DB База на податоци на „Здравје за сите“

ICD-9 Меѓународна класификација на болести- деветта ревизија

ПЗЗ Примарна здравствена заштита

РЗЗЗ Републички завод за здравствена заштита

UNDP Програма за развој на Обединетите нации

СЗО Светска здравствена организација

3

ПРВ ДЕЛ - ВОВЕД

1 ВОВЕД

Македонската здравствена стратегија ги презентира визијата и рамката за

делување во здравството во претстојнава деценија. Таа ги посочува

приоритетните области и има за цел да обезбеди дека здравствените

услуги ќе се пружаат на начин што ќе обезбеди најголема можна корист за

нашите граѓани.

Дефиницијата на Светската здравствена организација за здравсtвен сисtем

е дека тоа се сите чинители и активности чија примарна цел е да го

унапредат, вратат во претходна состојба или одржат здравјето.

Организираните здравствени услуги (сисtемоt за зdравсtвена зашtиtа) се

само еден од многубројните фактори што можат да нè одржуваат во добро

здравје, да ни помогнат да се опоравиме од болест или да ни го олеснат

живеењето со хронична болест. Врз здравјето влијаат голем број еколошки,

социјални, економски и фактори поврзани со начинот на живот, како и

различни области од владеењето. Оваа Стратегија особено се концентрира

на прашањата што се во надлежност на Министерството за здравство и

давателите на здравствена заштита, но таа ја рефлектира и потребата од

меѓусекторска соработка во различни полиња како што се здравјето и

животната средина, безбедност на храната, медицина на трудот и

одговорноста на граѓаните за сопственото здравје. Од тие причини, ова

претставува стратегија за здравствениот систем со посебен акцент на

системот за здравствена заштита. Заради поедноставување, истата се

нарекува „Здравствена стратегија“.

Здравствените интервенции чинат пари, што по дефиниција го ограничува

она што може да се обезбеди. Да се делува во рамките на еден буџет

значи дека мора да се избира меѓу повеќе работи. Стратегијата им дава

4

приоритет на оние здравствени интервенции што се најпотребни, што се

најмногу ценети од населението и што се најефикасни. Таа ги одразува

ставовите и на експертите и на јавноста.

Оваа здравствена стратегија се заснова на историски случувања во

македонското здравство и на различни национални и меѓународни правни

акти, договори и документи за политики.

Пред сè, Уставот го гарантира правото на секој граѓанин на здравствена

заштита. Граѓанинот има право и должност да го чува и унапредува

сопственото здравје и здравјето на другите (член 39). Секој човек има право

на здрава животна средина. Секој е должен да ја унапредува и штити

животната средина. Републиката обезбедува услови за остварување на

правото на граѓаните на здрава животна средина (член 42).

Одредени аспекти од здравјето подлежат на законодавството на

Европската унија (ЕУ), како што е предвидено во членот 152 од

Амстердамскиот договор. ЕУ има уредено различни прашања од областите

на јавното здравство и трудовата медицина, признавањето на

професионалните квалификации и слободното движење на професионалци

и пациенти. Сепак, организацијата и финансирањето на системот за

здравствена заштита се работа на „супсидијарност“, што значи одговорност

на поединечните земји членки. Во суштина, македонскиот систем за

здравственa заштита треба да биде компатибилен со системот на ЕУ; но

реформата на здравството не е критериум за прием на Македонија во

унијата.

Република Македонија ја има прифатено стратегијата на СЗО за европскиот

регион под наслов „Здравје за сите во 21-от век“. Оваа стратегија има

утврдено 21 цел (види анекс А), што се, меѓу другите, ориентир за оваа

здравствена стратегија со различни степени на интензитет и со нивна

5

практична елаборација во долгорочни и краткорочни цели. Целта 21 гласи

дека до 2010 година сите земји членки (на европскиот регион на СЗО) да

поседуваат и да спроведуваат политики за „Здравје за сите“. Таквите

политики ќе се засноваат на оваа здравствена стратегија на Република

Македонија.

Република Македонија е потписник на Милениумската декларација на

Обединетите Нации. Во полето на здравјето постојат три милениумски

развојни цели и тие се обработени во поглавјето 4, и покрај тоа што тие се

порелевантни за земјите во развој отколку за земјите во транзиција.

Владата на Република Македонија објави извештај за Милениумските

развојни цели во јуни 2005 година.

Република Македонија веќе има изготвено политики и стратегии во

различни полиња од здравјето и здравствената заштита, како на пример

стратегии за ХИВ/СИДА, туберкулоза, ментално здравје, алкохол, тутун,

исхрана и фармацевтски производи. Некои од нив се во форма на нацрт

документ, други се веќе официјално усвоени, а сите тие покриваат различни

временски периоди. Сите тие ќе бидат интегрирани во оваа глобална

здравствена стратегија, како што е опишано во следниве поглавја.

Крајната цел на Здравствената стратегија е одржување и подобрување на

состојбата со здравјето на целокупното населението во Република

Македонија.

Во основата на Здравствената стратегија на Република Македонија лежат

следниве начела или вредности:

* Правичност, што значи дека целокупното население има навремен

пристап од финансиска и географска гледна точка до еден договорен

пакет на здравствени услуги.

6

* Заедничка одговорност за здравјето споделуваат Владата, јавните и

приватните даватели на здравствени услуги, невладините

организации и граѓаните.

* Социјално здравствено осигурување, преку кое се создава

солидарност помеѓу болните и здравите, сиромашните и богатите,

младите и старите.

Целта да се има подобро здравје ќе се постигне преку:

* Зајакнување на здравствената промоција и превенцијата на болести.

* Намалување на нееднаквостите во здравјето и во пристапот до

здравствени услуги.

* Зајакнување на примарната здравствена заштита како темел на

системот за здравствена заштита во Македонија.

* Рационализација на секундарната и терциерната здравствена

заштита.

* Модернизација на службите за јавно здравство.

* Подобро планирање на човечките ресурси во здравствената заштита.

* Осигурување квалитет и ефективност на здравствените служби во

Македонија.

* Ефикасност и финансиска одржливост на здравствениот сектор.

* Соодветна комбинација на јавни и приватни даватели на услуги во

системот за здравствена заштита.

Виталните функции на здравствениот систем се следниве:

* обезбедување услуги: здравствени услуги за поединечни граѓани (и

јавни и приватни) и јавно-здравствени услуги насочени кон

заедницата;

* создавање на човечки и финансиски ресурси;

* соодветно финансирање на здравствениот сектор: собирање и

здружување на доволно финансиски средства, купување на

7

ефективни услуги од давателите на здравствени услуги и соодветни

методи за плаќање на истите;

* управување: ефективна и ефикасна организација и управување со

здравствениот сектор.

Здравствената стратегија на Република Македонија ќе го користи овој

функционален пристап кон системот за здравствена заштита, токму како

што предлага СЗО.

Детални информации за системот за здравствена заштита на Република

Македонија може да се најдат во документот „Профил на здравствени

системи во транзиција“, изготвен од македонски експерти и вработени во

Европската обсерваторија за системи за здравствена заштита, а објавен во

2006 година. Повеќето статистички податоци во оваа здравствена

стратегија се земени од официјални публикации на Министерството за

здравство, Републичкиот завод за здравствена заштита и од базата на

податоци од „Здравје за сите“ (HFA-DB) на Европското биро на СЗО.

Поглавјата 2-11 ја анализираат актуелната состојба во важни области од

здравството и ги посочува предизвиците пред кои е исправен

здравствениот сектор. Поглавјата 12-19 ја опишуваат стратегијата за

подобрување на состојбите во тие области. Поглавјето 20 објаснува како ќе

се спроведува стратегијата за време на наредните 10 години.

8

ВТОР ДЕЛ - АНАЛИЗА

2 ПРЕДИЗВИЦИ: ПОТРЕБАТА ОД РЕФОРМА

Република Македонија наследи обемен и добро етаблиран здравствен

сектор со голем број квалификувани здравствени професионалци.

Здравствената состојба на населението е слична како во другите земји од

Југоисточна Европа. Македонија има долго искуство со социјално

здравствено осигурување кое го покрива речиси целокупното население.

Оваа здравствена стратегија има за цел да го задржи она што е добро во

македонското здравство, како на пример географската и финансиската

пристапност, присуството на квалификуван кадар, добра контрола над

ендемичните болести во минатото и добар опфат на населението со

националната програма за имунизација. Сепак, здравствениот сектор е

соочен со неколку предизвици со чие решавање оваа стратегија има

намера да се зафати. Овие предизвици се во областите на здравствената

состојба на населението, пружање на лични здравствени услуги, јавното

здравство, човечките ресурси, осигурувањето квалитет и финансирањето

на здравството.

3 ДЕМОГРАФСКА И СОЦИО-ЕКОНОМСКА СИТУАЦИЈА

Република Македонија е мала земја со вкупно 2 022 547 жители (според

пописот од 2002 година), и со просечна густина на населението од 78,6

жители на км2, од кои отприлика 60% живеат во урбани средини.

Демографските, економските, социјалните, еколошките и здравствените

карактеристики кај населението покажуваат значителни разлики меѓу

урбаните и руралните средини.

Во периодот од 1990 до 2002 година, процентот на жители постари од 65

години порасна од 7,97 на 10,6%. Во табелата се прикажани неодамнешни

9

податоци. Ваквиот пораст се случува во сите европски земји, но процентот

во случајот на Македонија е понизок од просекот за ЕУ и за централна и

источна Европа.

Табела. Возрасна структура на населението во Македонија (попис од

2002 година). Извор: Статистички годишник на Република Македонија

за 2004 год.

Каtегорија на возрасt Број / процент

Вкупно население 2,022,547

Од кои: вкупно на возраст од 0-14

год.

21,1%

од кои: машки од 0-14 год. 10,9%

од кои: девојчиња од 0-14 год. 10,2%

Од кои: вкупно на возраст ≥ 65 год. 10,6%

од кои: мажи ≥ 65 год. 4,8%

од кои: жени ≥ 65 год. 5,8%

На сликата е прикажана подетална поделба по возраст и пол која се

однесува на состојбата во средината од 2003 год.

Слика. Пирамида на возраста (средина на 2003 год.) Извор:

Статистички годишник на Република Македонија за 2004 год.

10

Природните демографски промени кај населението во Македонија се

прикажани на следнава слика.

11

Слика. Природни демографски промени, 1977-2003 година.

Статистички годишник на Република Македонија за 2004 год.

Стапката на наталитетот во Македонија за 2003 година изнесува 13,3 на

1000 жители, а стапката на смртност 8,9 на 1000 жители, што резултира со

природен прираст на населението од 4,4 на 1000 жители. И покрај тоа што

процентот на стари лица се зголемува, населението е сè уште релативно

младо во споредба со други европски земји.

Важна демографска карактеристика на земјата е нејзината мултиетничка

структура на населението (види табела).

Табела. Етничка структура, попис од 2002 год. Статистички годишник на

Република Македонија за 2004 год.

Вкуpно Македонци Албанци Турци Роми Срби Власи Други

2,022,547 1,297,981 509,083 77,959 53,879 35,939 9,695 38,011

100% 64,18% 25,17% 3,85% 2,66% 1,78% 0,48% 1,88%

БДП по глава на жител за 2004 година изнесуваше 2382 US$. Стапката на

невработеност во Македонија во 2005 година изнесуваше 36,5% од

вкупната работна сила, што ја сместува Македонија во групата земји со

екстремно висока стапка на невработеност во Европа. Релативната

сиромаштија во Република Македонија за 2004 година е изразена со

12

Индексот за длабочината на сиромаштијата – просечниот пропорционален

пад на трошоците за целото население – кој изнесува 9,4 %, како и со

Индекс на сиромаштија – процентот на лица кои живеат под линијата на

сиромаштијата - 29.3% (извор: Државен завод за статистика, 2005 година).

Популационите групи за кои е посочено дека се под најголем ризик од

сиромаштија се невработените, социјално загрозените домаќинства,

пензионерите и земјоделците. Домаќинствата со поголем број членови во

руралните области, особено оние со членови кои се невработени или имаат

ниско образовно ниво, се идентификувани како група под посебен ризик

заедно со невработените во урбаните средини. Сиромаштијата има големо

влијание врз здравствената состојба на населението и врз пристапот до

здравствените служби.

4 ЗДРАВЈЕ

Морбидитетот и морталитетот се дел од човековиот живот, но секогаш

треба да се залагаме за што поголем број години поминати во добро

здравје за сите граѓани. Ова значи дека треба да се бориме против

морбидитетот и морталитетот што може да се избегнат, и тоа по можност со

превентивни мерки, но доколку е неопходно и со ефективна куратива и

нега. Во одредени сегменти, македонските граѓани се помалку здрави од

просечниот граѓанин на ЕУ. Тешко може да се споредуваат разликите во

однос на товарот на болеста помеѓу земјите, освен кога станува збор за

одредени конкретни болести. Што се однесува до вкупниот број години што

просечниот граѓанин може да очекува да ги проживее (просечно траење на

живот), овој број е за пет години помал во Македонија отколку во 15-те

„стари” земји членки на ЕУ (EU15): 73,5 години наспроти 79,1 години (извор

HFA-DB, податоци за 2003). Како и во повеќето други европски земји,

мажите во Македонија можат да очекуваат дека ќе живеат 5 години помалку

од жените. Поголемиот дел од разликата во однос на EU15 се објаснува со

повисоката преваленција на кардиоваскуларни болести, делумно

13

предизвикано од големата употреба на тутун и од неконтролираната

хипертензија и хиперхолестеролемија. Друг индикатор што го комбинира

траењето на животот со товарот на болеста е т.н. „траење на здравиот

живот”, т.e. вкупниот број години што едно лице може да очекува да ги

проживее во добро здравје, без болест или трајна онеспособеност.

Траењето на здравиот живот во Македонија изнесува 63,4 години,

споредено со Грција (71,0), Бугарија (64,6), Србија и Црна Гора (63,8) и

Албанија (61,4) (извор: Светски здравствен извештај за 2003 година).

Структурата на смртните случаи според причините (ICD-9) е претставена на

наредната слика. Најголемиот број од смртните случаи се должат на

циркулаторните болести (390-459), што претставува 56,6% од вкупниот број

смртни случаи. Втората група ја сочинуваат неоплазмите (140-239) со 18%,

а трета е групата на „симптоми, знаци и недефинирани состојби“ (780-799).

Високиот удел на „симптоми, знаци и недефинирани состојби“ во 2003

година е индикатор за слабиот квалитет на медицинската документација во

однос на идентификацијата на причината за смртта. Респираторните

болести (460-519) го заземаат четврттото место со 3,9%, каде бронхитисот,

емфиземот и астмата се причините за повеќе од 60% од овие смртни

случаи. Петтата група се повредите и труењата (800-999) со 3,5%.

Болестите на дигестивниот систем (520-579) ја претставуваат седмата

најважна причина за смрт, во рамките на која големо учество имаат

хроничните заболувања на црниот дроб и цирозата (речиси 40%).

14

Слика. Причини за смрт, 2003. Извор: РЗЗЗ.

Дистрибуцијата на смртните случаи по возраст покажува дека најголем дел

од смртните случаи се случуваат кај возрасната група 75 години и постари

(7856 или 43,6%). Возрасната група 65-74 години опфаќа 5040 смртни

случаи или 28%, а возрасната група 55-64 години опфаќа 2406 смртни

случаи или 13,4%. Вкупно имало 15302 смртни случаи на лица на возраст

15

55 години и постари, што претставува 85,9% од вкупниот број смртни

случаи во 2003 година.

Модалитетот на морбидитетот во Македонија е сличен на тој во другите

европски земји, каде доминантно место заземаат хроничните болести како

што се кардиоваскуларните болести, малигните тумори и шеќерната

болест.

За жал, во Македонија, како и во многу други земји, не постојат

веродостојни компарабилни податоци за инциденцијата или преваленцијата

на овие болести. Споредба може да се направи само во однос на

стандардизираните стапки на смртност (ССС) во 2002 или 2003 година.

Стандардизираните стапки на смртност за кардиоваскуларните болести во

Македонија се високи во споредба со Албанија, Грција и ЕУ15.

Стандардизираната стапка на смртност за малигните тумори е во рамките

на просекот (види табела).

Табела. Стандардизирани стапки на смртност (ССС) за сите возрасти

на 100,000 жители за циркулаторни болести и малигни тумори. Извор:

HFA-DB.

ССС од циркулаtорни

болесtи

ССС од малигни tумори

Македонија 599 165

Албанија 440 121

Бугарија 713 152

Грција 326 161

Србија и Црна Гора 570 171

Европска унија (15),

2002

245 183

Европска унија (25),

2003

453 221

16

Во меѓународното рангирање на земјите според Индексот на човековиот

развој за 2004 година, којшто претставува сложен индекс што комбинира во

себе податоци за образованието, здравјето и економските состојби –

Македонија го зазема 59-тото место, пред Албанија (72), но зад Бугарија

(55) и Грција (24) (извор: UNDP).

Милениумските развојни цели број 4, 5 и 6 се однесуваат на здравјето.

Целта бр. 4 е да се постигне намалување на стапката на смртност кај

децата под 5 години за две третини во периодот помеѓу 1990 и 2015 година.

Оваа стапка изнесуваше 33,3 на 1000 живородени во 1990 година и 12,6 на

1000 живородени во 2003 година (види слика). Податоците за регионот за

2003 година се следниве: Албанија - 21, Бугарија - 15, Србија и Црна Гора -

14 и Грција – 6 (извор: HFA-DB). Стапката за Македонија треба да изнесува

под 11 на 1000 во 2015 година.

Слика. Стапка на доеначка смртност и стапка на смртност кај децата

под 5 години (U5MR) во Македонија за периодот 1991-2003. Извор:

Државен завод за статистика - 2005.

Целта бр. 5 е да се постигне намалување на стапката на мајчина смртност

за три четвртини помеѓу 1990 и 2015 година. Случаи на мајчина смртност се

јавуваат повремено од 1990 година, со 0-7 случаи годишно, или приближно

0-22 (просек 10) на 100,000 живородени (извор: РЗЗЗ). Просекот на ЕУ

изнесуваше 6 на 100,000 во 2003 година. По 2015 година, во Македонија не

треба да има повеќе од она што значи спорадични случаи на мајчина

смртност.

Целта бр. 6 е да се запре епдемијата и да се започне еден обратен тренд

од досегашниот – тренд на намалување на ХИВ/СИДА и на другите значајни

17

болести до 2015 година. Бројот на познати случаи на ХИВ/СИДА во

Македонија е низок, при што актуелните трендови не се многу јасни. Бројот

на регистрирани пациенти со ХИВ/СИДА изнесува 79 во декември 2005

година. Национална стратегија против ХИВ/СИДА се спроведува од 2003

година и истата е со важност до 2006 година. Македонија е партнер во

проектот на Глобалниот фонд за борба против ХИВ/СИДА.

Инциденцијата на туберкулоза е повисока во Македонија отколку во земјите

од EU15: 32,2 наспроти 10,4 на 100,000 жители во 2003 година. Бројките за

регионот се следниве: Бугарија – 39,2; Србија и Црна Гора - 27,2; Албанија -

17,5; и Грција – 5,2 (извори: РЗЗЗ, HFA-DB). Еден петгодишен акционен

план за борба против туберкулозата се спроведува во периодот 2000-2005

година. Всушност, инциденцијата на ТБЦ беше извонредно стабилна

изминативе 15 години, со 600-700 нови случаи годишно, но стапката на

преваленција се намали за една третина изминативе 5 години, што ја

покажува ефективноста на новиот третман (види слика).

Слика. Инциденција и преваленција на туберкулоза во Македонија за

периодот 1990-2003 година. Извор: РЗЗЗ, 2005.

18

Податоците за факторите поврзани со начинот на живот за Македонија во

рамките на базата на податоци на стратегијата „Здравје за сите“ не

изгледаат многу веродостојни во контекстот на споредбите на меѓународно

ниво. Според базата на податоци на „Здравје за сите“, македонскиот

граѓанин пуши малку повеќе од просечниот граѓанин на EU 15, пие многу

помалку алкохол и се храни нешто подобро (помалку калории, помалку

масти, повеќе овошје и зеленчук). Попрецизни податоци за однесувањето

во врска со пушењето се прикажани на следнава слика.

Слика. Однесување во врска со пушењето во Македонија. Извор:

докторска дисертација на Елена Ќосева.

Постојани пушачи

Повремени пушачи

19

17,70% 17,80%

28,20% 30,10%

6,20%

32,30%

0%

10%

20%

30%

40%

Se 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64

15,50%18,40%

3,90%

35,70%

10,40%

26,60%

0%

10%

20%

30%

40%

Se 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64

Повреди, трајна онеспособеност и смрт се јавуваат како резултат и на

несреќи и насилство. Во Македонија, смртноста од надворешни причини е

четврторангираната причина за смртност после кардиоваскуларните

заболувања, малигните туморин и „симптоми, знаци и недефинирани

состојби“, додека во земјите од EU 15 повеќе луѓе умираат од респираторни

болести отколку од надворешни причини. Несреќните случаи и насилството

се предизвикани од многу разновидни причини. Тие обично се делат на

несреќи на работното место, во сообраќајот, во спортот и во приватниот

живот, плус самоубиства и убиства. Во Македонија не постојат веродостојни

податоци за повредите и трајната онеспособеност од несреќи и насилство

што би биле лесно споредливи со меѓународните податоци. Во делот на

смртноста од несреќи и насилство, самоубиствата учествуваат со 20%,

сообраќајките со 14%, а убиствата со 8% (извор: РЗЗЗ). За разлика од

повеќето хронични болести, децата и младите возрасни лица се често

жртви на несреќи и насилство.

Опкружувањето во кое живеат, работата и играат луѓето е важна

детерминанта на здравјето и добросостојбата, но тешко е да се

квантифицира степенот на неговата важност во развиените економии.

Постои сериозен недостаток на податоци и информации за изложувањата,

ефектите и биолошките модели што ги поврзуваат. Од тие причини,

прилична доза на нејаснотија е поврзана со голем број прашања што

предизвикуваат загриженост, како што се загадувањето на воздухот,

бучавата, загадувањето на водите, отпадот, климатските промени,

хемикалиите (вклучувајќи нарушувачи на функцијата на ендокрината

жлезда и антибиотици) и јонизирачкото и нејонизирачкото зрачење.

20

Македонија има неколку еколошки „жешки точки“, кои се карактеризираат со

високи нивоа на загаденост (воздух, вода и почва) што се резултат на

емисии од индустриски постројки („Извештај за резултатите во областа на

животната средина“ на ОН/СЗО, 2002 година).

Болестите што се пренесуваат преку вода и храна и натаму предизвикуваат

голема загриженост и остануваат врвен приоритет на здравствената

екологија (види табела).

Табела. Број на регистрирани пациенти со заразни болести во Република

Македонија за периодот 1993-2004 година. Извор: РЗЗЗ, 2005 година.

Болест 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2993 2004

Салмонелоза 698 562 422 352 276 365 359 374 574 304 412 413

Бруцелоза 565 603 752 565 773 531 460 422 414 405 378 297

АТИ 1253 1365 1578 1456 1835 1899 1818 1787 1574 1623 1472 1407

Хепатит A 959 897 622 333 536 1061 1845 1170 408 567 383 220

Ентероколитис 3007 6684 6480 5003 7152 9710 8666 9484 8072 8308 7673 7842

Ехинококоза 3 3 4 8 7 25 9 23 12 6 12 12

За жал, не постојат веродостојни податоци за разновидни други аспекти од

здравјето што се релевантни за оваа здравствена стратегија. Не е позната

преваленцијата на менталноздравствените проблеми, освен податоците за

хоспитализираните психијатриски пациенти. Исто така недостасуваат

податоци за разликите во здравјето меѓу социоекономските групи и за

преваленцијата на зависноста од тешки дроги.

5 ПРУЖАЊЕ ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ НА ГРАЃАНИ ПОЕДИНЦИ

Македонскиот здравствен сектор е волуминозна и комплексна мешавина од

хетерогени институции коишто не функционираат како интегриран и

21

кооридниран систем. Постојат неколку причини за недостигот на

интеграција и координација. Првата причина е што системот е премногу

фрагментиран и прекумерно специјализиран. Втората причина е што

матичниот лекар во повеќето случаи не обезбедува сеопфатна заштита и

не се смета за клучен играч во системот. Третата причина е што не постојат

доволно правила и стимулации за адекватно „чување на портите“ на

системот и адекватно упатување кон повисоките нивоа од здравствената

пирамида, како резултат на што голем број пациенти се лекуваат на

несоодветни нивоа.

Примарна здравствена заштита во Македонија обезбедуваат голем број

различни видови на професионалци: општи лекари, педијатри, специјалисти

по училишна медицина, гинеколози, специјалисти по медицина на трудот,

вработените во службите за итна медицинска помош, патронажните сестри

и други медицински сестри. Состојбата порано беше таква што и лекарите

специјалисти за специфични здравствени проблеми (дерматовенеролошки

болести, туберкулоза, проблеми со менталното здравје) влегуваа во

категоријата на ПЗЗ. Претходно спомнатите професионалци не

обезбедуваат сеопфатна примарна заштита, освен во селата каде работи

само еден лекар. Овој фрагментиран систем функционира добро во

одредени области (на пример имунизација и антенатална нега), но помалку

добро во други (на пример, доведува до нерационално препишување

рецепти, високи стапки на упатување, недостиг на координација помеѓу

различните третмани и недоволно внимание на менталноздравствените

проблеми). Преголем е бројот на пациенти кои добиваат услуги од службите

за итна медицинска помош или од лекари од секундарна па дури и

терциерна здравствена заштита кои сосема добро можеле да бидат

лекувани и на ниво на ПЗЗ, доколку условите на тоа ниво би биле подобри

или доколку подобро би се „чувале портите“ на системот во контекстот на

упатувањето.

22

Табела. Општи болници (секундарно ниво), 2004 (извор: РЗЗЗ).

Оpшtа болница Број на

жиtели

Болнички

лекари на

100,000

жиtели

Помошен

медицинск

и

персонал

на 100,000

жиtели

Кревеtи

на

100,000

жиtели

Битола (ги вклучува Ресен

и Демир Хисар)

131,198 107 188 480

Кичево 56,901 21 76 216

Куманово 138,313 44 93 253

Крива Паланка* (го

вклучува и Кратово)

35,139 6 46 148

Кочани (ги вклучува

Виница, Берово, Делчево,

Пехчево)

113,651 13 48 130

Охрид 61,055 95 270 385

Струга 66,382 45 104 136

Дебар 24,616 28 102 284

Прилеп (ги вклучува

Крушево и Mакедонски

Брод)

117,587 58 124 341

Струмица 105,157 60 84 282

Тетово 191,080 47 92 218

Гостивар 118,001 42 101 178

Велес 66,675 109 328 466

Кавадарци (ги вклучува и

Неготиво и Свети Николе)

87,774 50 100 136

Гевгелија 34,885 40 138 479

23

Штип (ги вклучува

Пробиштип и Радовиш)

100,239 59 176 516

* затворена во 2005 година

Македонија има речиси 10 000 болнички кревети, или 4,8 кревети на 1000

жители, што е нешто повеќе од потребното но сепак помалку отколку

просекот на ЕУ (6,2 на 1,000). Повеќе од половината од болничките кревети

се во рамките на специјализираната или терциерната заштита, што

претставува една превисока пропорција. Скопје има преголем број болнички

кревети (3411, без да се смета Воената болница), поделени во 1100

кревети во специјализирани болници и 2311 кревети во Клиничкиот центар

(терциерна здравствена заштита). Во Скопје нема општа болница на

секундарно здравствено ниво.

Надвор од Скопје постојат 15 општи болници (секундарна здравствена

заштита) кои располагаат со најмалку базичните специјалистички гранки

како што се интерна медицина, хирургија, анестезиологија, гинекологија и

акушерство и педијатрија. Како што е прикажано на табелата, персоналот и

постелниот фонд на ниво на секундарна здравствена заштита не се добро

дистрибуирани ширум земјата, при што некои региони се премногу а други

премалку опслужени. Ова делумно се објаснува со фактот што овие

болници му нудат многу ралични услуги на населението.

Во 2004 година, стапката на искористеност на постелниот фонд варираше

помеѓу 50% и 65% во различните секундарни, специјализирани и терциерни

болници (со исклучок на психијатриските болници), што е прилично ниска

стапка во споредба со меѓународните состојби. Просечното времетраење

на престојот во болница (11 дена) беше прилично долг во споредба со

меѓународниот просек.

Освен универзитетската болница (Клиничкиот центар) во Скопје со 2,311

кревети, постојат и 17 специјализирани и/или терциерни болници во

24

Македонија: 3 психијатриски болници, 4 болници за рехабилитација и 10

други болници (со голем број различни специјализации) – со вкупно 3180

кревети (извор на податоци за болниците: РЗЗЗ).

Во моментов, акцентот во полето на менталното здравје е ставен на

пациентите со психози сместени во институции. Изминативе неколку години

беа формирани пет центри за ментално здравје во заедницата во Скопје,

Прилеп, Тетово, Гевгелија и Струмица, коишто обезбедуваат дневен

третман, амбулантски услуги, домашна нега и активности во заедницата,

главно за пацинети отпуштени од психијатриски болници по долг престој.

Владата во 2004 година донесе национална стратегија за унапредување на

менталното здравје, чија цел е деинституционализација на пациентите со

премин кон амбулантска заштита и грижа за ваквите пациенти во рамките

на заедницата. Службите од ПЗЗ во моментов не се добро подготвени за

опслужување на пациентите со проблеми од областа на менталното

здравје. Скоро и да не постои советување и третман на деца и адолесценти

со вакви проблеми.

[Во меѓународното рангирање на земјите според тоа како функционираат

нивните здравствени системи, СЗО ја стави Македонија на 89-то место,

пред Бугарија (102) и Србија и Црна Гора (106), а зад Албанија (55) и Грција

(14). Меѓутоа, оваа активност на СЗО користеше податоци од 1997 година, а

под сомнеж беа ставени и самата методологија и резултатите (извор:

Светски здравствен извештај за 2000 година).]

Како и во многу други земји во транзиција, во стоматолошкиот и

фармацевтскиот сектор дојде до широко распространета приватизација.

Голем број лекари исто така отворија приватни ординации. Во актуелниов

момент, 607 од 1722 лекари во ПЗЗ (повеќето од нив општи лекари,

педијатри и гинеколози) работат приватно (извор: Министерство за

здравство). Приватните лекари од ПЗЗ не обезбедуваат сеопфатна

25

примарна здравствена заштита која би ги опфаќала сите превентивни

услуги и итна медицинска помош после работното време на ординацијата.

Еден амандман на Законот за здравствена заштита (2005) предвидува дека

одредени превентивни услуги како имунизацијата и некои патронажни

услуги мора да останат во јавниот здравствен сектор. Меѓутоа, ова може да

создаде уште поголема фрагментираност на ПЗЗ преку отворање на

ординации ориентирани кон куратива, само во тек на работното време на

ординацијата и без домашни посети.

Приватизацијата во ПЗЗ има потреба од многу појасна визија и од поцврста

правна и регулаторна рамка, особено затоа што целта на приватиацијата не

е многу јасна во моментов, а нејзините краткорочни и долгорочни

последици по давањето услуги не се доволно изанализирани. На долги

патеки, она што е потребно е да се стандардизира пакетот услуги што би го

обезбедувале приватните практичари и нивната организациска структура.

За да биде во ситуација да ги исполнува условите за социјално здравствено

осигурување, секој граѓанин мора да си избере матичен лекар од ПЗЗ.

Фондот за здравствено осигурување веќе склучува договори со приватни

матични лекари доколку исполнуваат одредени услови, а планира истото да

го прави и со матични лекари во јавни установи. Принципот на долгорочен

однос помеѓу клиентот и од него избраниот лекар од ПЗЗ е добар принцип.

Сепак, овие матични лекари практицираат возрасно-специфична и родово-

специфична медицина и не се во состојба да обезбедуваат сеопфатна

здравствена заштита. Едно семејство обично има неколку матични лекари.

Матичен лекар не е семеен лекар.

6 ЈАВНО ЗДРАВСТВО

Една добро позната дефиниција на јавното здравство гласи: „науката и

уметноста на спречување болести, продолжување на животот и промоција

на здравјето преку организирани напори на општеството” (Ајксон, 1988).

26

Јавното здравство може да се дефинира и на поедноставен начин: „сите

мерки што се насочени кон превенција на заразни и незаразни болести“.

Јавното здравство ја анализира и следи здравствената состојба на

населението и се обидува да ја подобри оваа здравствена состојба преку

остварување влијание врз познатите детерминанти на здравјето (познати и

како фактори на ризик) како што се еколошките и микробиолошките

причини, начинот на живот и социоекономските фактори.

Мерките што ги презема јавното здравство обично се делат на: промоција

на здравјето (вклучително и здравствена едукација), заштита на здравјето

(како на пример санитарна контрола) и лични превентивни мерки (како

имунизација).

Целокупниот здравствен сектор треба да учествува во активностите на

јавното здравство, но Владата има одредени институции на располагање

коишто се конкретно задолжени за јавното здравство. Тоа се мрежата

составена од еден национален и десет регионални заводи за здравствена

заштита и мрежата составена од Институтот за медицина на трудот и

перфиферните служби за медицина на трудот. Регионалните заводи за

здравствена заштита имаат 21 субрегионална гранка наречени хигиенско-

епидемиолошко-санитарни станици. Во рамките на МЗ постојат Дирекција

за храна и Државен санитарен и здравствен инспекторат.

Традиционално, акцентот во работата на заводите за здравствена заштита

е ставен на собирање податоци, хигиена, контрола над заразните болести и

опсежна лабораториска дејност. Модерното јавно здравство повеќе се

занимава со работи како што се анализа и планирање, промоција на

здравјето, контрола над заразни и незаразни болести, здравјето и

животната средина и подготвеност за вонредни состојби. Заводите за

здравствена заштита треба да се модернизираат пред да дојдат во

ситуација целосно да ги преземат овие функции, особено во деловите на

креирање политика и промоција на здравјето. Повеќето финансиски

27

приходи на заводите за здравствена заштита доаѓаат од невладини

клиенти, особено од лабораториската дејност. Сепак, за јавното здравство

е одговорна Владата, па согласно тоа најголемиот дел од приходите треба

да доаѓаат од државниот буџет. Голем број активности на јавното здравство

како што се промоција на здравјето, контрола над безбедноста на храната,

безбедност и здравје на работното место, контрола над зависности и

контрола над загадувањето на животната средина се по својата природа

меѓусекторски, односно засегнуваат различни министерства и институции.

Меѓутоа, таквата меѓусекторска соработка во полето на јавното здравство

сè уште не е добро развиена, како резултат на што различните функции се

обавуваат на ниво пониско од оптималното. Во ова поле недостасува и

модерно законодавство компатибилно со ЕУ, како на пример Закон за јавно

здравство и Закон за безбедност и здравје на работното место. Во

актуелниов момент се вршат измени и дополнувања на Законот за

безбедност на храната од 2002 година со цел истиот да биде усогласен со

законодавството на ЕУ.

Специфични активности во полето на медицината на трудот се

спроведуваат преку националниот Институт за медицина на трудот и од

страна на службите за медицина на трудот кои се главно во рамките на

здравствените домови (ПЗЗ), како и во рамките на МЗ, инспекциските

служби и фондовите за здравствено и пензиско осигурување. Службите за

медицина на трудот од ПЗЗ се повеќе ориентирани кон куративна медицина

на трудот отколку кон модерни превентивни активности за безбедност и

здравје на работното место. Постојните специјалисти по медицина на

трудот најверојатно имаат попросперитетна иднина во ПЗЗ отколку во

модерни служби за безбедност и здравје на работното место коишто сè

уште не постојат. Освен за некои мали категории на работници под висок

ризик на работното место, работодавците не плаќаат за модерни мерки за

безбедност и здравје на работното место. Голем дел од активностите во

28

делот на медицината на трудот на ниво на претпријатија престанаа, а т.н.

диспанзери за медицина на трудот беа затворени.

И покрај несигурната севкупна ситуација во областа на медицината на

трудот, македонското здружение за медицина на трудот и Институтот за

медицина на трудот вложија големи напори изминативе неколку години за

воспоставување на основите за еден нов модел на служби за медицина на

трудот преку еден меѓусекторски пристап, со поддршка од МЗ,

Министерството за труд и социјална политика и СЗО.

7 ЧОВЕЧКИ РЕСУРСИ

Во 2004 година, според официјалната статистика во Македонија работеле

17 349 медицински работници (4573 лекари) и 5528 немедицински

работници. Толкувањето на оваа статистика и некаква меѓународна

споредба е тешко да се направи затоа што не постои јасна дистинкција

помеѓу примарната и секундарната амбулантска заштита и помеѓу

позициите со полно работно време и физичките лица, како и поради

користената терминологија: општ лекар, специјалист по општа медицина,

кадар со високо и више образование, јавни и приватни практичари итн.

Главен проблем на здравствениот кадар во Македонија е невработеноста.

Во 2004 година 5343 медицински работници биле официјално невработени,

од кои 376 лекари, 268 стоматолози, 66 фармацевти, 260 вработени со

више медицинско образование и 4373 со средно медицинско образование

(од кои половината биле медицински сестри и акушерки). И покрај тоа што

има невработени лекари и медицински сестри, нивниот број на 100 000

жители во Македонија е понизок отколку просекот во европскиот регион на

СЗО, којшт изнесува 353 лекари и 689 медицински сестри на 100 000

жители (извор: HFA-DB). Исто така, лекарите не се рамномерно

распоредени низ земјата, на што се посочува во поглавјето 5.

29

Општоприфатена е констатацијата дека во здравствениот сектор постои

вишок на немедицински кадар. Работите уште повеќе се влошуваат со

фактот што за идни здравствени професионалци се школуваат повеќе

студенти одошто е потребно. Во 2004 година, на Медицинскиот факултет се

запишале 1467 студенти, на Стоматолошкиот 1297, на Фармацевтскиот 550,

а на Колеџот за виши медицински сестри во Битола 1600 студенти. Ова се

бројки што се далеку повисоки од потребните за замена на кадрите кои ќе

си отидат од системот. Исто така, голем но неутврден број студенти од

Македонија студираат на странски факултети, како на пример во Приштина,

Софија, Тирана, Белград и други градови. Согласно со постојните договори,

нивните дипломи автоматски ќе бидат признати кога ќе се вратат во

Македонија. Дури и Државата да не е должна да им обезбеди работа на

овие здравствени работници, целокупната ситуација може да се

окарактеризира како залудно потрошени ресурси и социјален проблем.

Бројот на лекари кои работат во ПЗЗ е прикажан на следнава табела по

гранка на медицината и по возраст.

30

Табела. Возрасна структура на постојните лекари во ПЗЗ во 2005 година. Извор:

ФЗО.

Тиp на лекар во

ПЗЗ

< 41 години 41-50

години

> 50 години вкуpно

Општа медицина* 544 419 373 1,336

Педијатрија 15 87 126 228

Гинекологија 15 75 72 162

Училишна

медицина

1 52 84 137

Медицина на

трудот

4 34 80 118

Вкупно 579 667 735 1,981

* со и без специјализација

Јасно е дека лекарите во областа на општата медицина имаат различна

(помлада) возрасна структура од останатите четири типа лекари во ПЗЗ.

Точниот број на медицински сестри кои работат во ПЗЗ и нивната возрасна

структура не се достапни како податоци.

На Медицинскиот факултет прекината е специјализација по училишна

медицина. Катедрата по семејна медицина сè уште не е оперативна.

Постдипломските студии по хигиена, епидемиологија, социјална медицина и

медицина на трудот се сè уште традиционални, т.е. не се компатибилни со

двете специјализации по медицина во заедницата и медицина на трудот

што постојат во ЕУ.

Посебно внимание треба да се обрне на положбата на медицинските

сестри и акушерки. Нивните надлежности не се добро дефинирани со закон,

и на нив генерално се гледа како на помошен кадар а не како на

професионалци со специфични улоги во системот за здравствена заштита.

Системот за школување на медицински сестри има недостатоци и не е

31

компатибилен со ЕУ. Не постои специјализација во рамките на нивната

четиригодишна наставна програма, на пример специјализација по семејно

сестринство или психијатрија. Двете виши школи за медицински сестри во

Битола и Скопје се само делумно искористени, а нивните наставни

програми исто така не се компатибилни со ЕУ.

Медицинските сестри не се вклучени во донесувањето одлуки во врска со

реформата на здравствената заштита. Тие се исто така погодени и од

проблемот на голема невработеност. Силна страна на македонското

сестринство во рамките на ПЗЗ отсекогаш била патронажната служба.

Првично, патронажната служба обезбедуваше превентивна заштита на

мајки и деца, додека друга служба обезбедуваше домашна нега за постари

пациенти, често со хронични болести. Еден регионален проект ги прошири

услугите што ги пружаат патронажните сестри, вклучително и некои

куративни услуги и услуги на нега, но оваа нова форма на патронажа е

загрозена од недостатокот на законска основа и соодветно финансирање.

32

8 ОСИГУРУВАЊЕ КВАЛИТЕТ

Една широко користена, но прилично сложена дефиниција гласи:

„Квалитетот на здравствената заштита е степенот до кој здравствените

услуги за единките и популациите ја зголемуваат веројатноста на

посакуваните здравствени резултати и се конзистентни со актуелните

професионални знаења“ (Институт за медицина на САД, 1990 година). И

покрај тоа што повеќето здравствени професионалци се трудат по своја

иницијатива да ја оптимализираат својата работа, квалитетот на нивната

работа, процесот и исходот од медицинската нега исто така треба да се

направат мерливи.

Министерството за здравство е крајната инстанца одговорна за квалитетот

на здравствената заштита во Македонија. Државниот санитарен и

здравствен инспекторат го надгледува почитувањето на различните

законски обврски, како на пример во однос на податоците што установите

треба да ги обезбедуваат, одржувањето на соодветни санитарни услови во

установите, како и контролата над заразните болести. Инспекторатот врши

посети на сите установи секоја година, но не го оценува професионалниот

квалитет на лекарите и другите професионалци.

Сегашните наставни програми за додипломска, постдипломска и

континуирана едукација на здравствените професионалци постојано се

ажурираат. Образовните установи во Македонија изготвуваат и

реализираат ревидирани наставни програми кои се компатибилни со ЕУ.

Сепак, едукацијата на медицинските сестри сè уште има потреба од голема

ревизија со цел да се усоврши професијата.

Освен за лекари, сè уште не е воспоставен систем на задолжителна

акредитирана континуирана едукација, потребна за релиценцирање. Дури и

во случајот на лекарите постои недостаток на соодветни и финансиски

33

достапни курсеви. Финансирањето на континуираната едукација е проблем,

ако се земе предвид нискиот доход на здравствените професионалци. Друг

голем проблем е немањето пристап до изворите на информации на

Интернет, особено надвор од главните болници.

За лекарите е осмислен јасен систем за лиценцирање и релиценцирање и

на истиот му е обезбедена законска подлога. Системот се спроведува во

моментов. Сличен систем се планира и за стоматолози и фармацевти.

Лиценцирањето не е исто што и акредитацијата. Некои лаборатории беа

официјално акредитирани, но нема акредитација на болници.

Во моментов, не постои систем за формални оценувања на квалитетот во

форма на интерни или екстерни оценки од колеги или клинички ревизии.

Норми за такви оценки не постојат.

Јавноста сè уште не е вклучена во оценување на квалитетот, и покрај тоа

што капитациското плаќање на лекарите од ПЗЗ го подобри изборот на

граѓаните. Правата и обврските на пациентите се опишани во Законот за

здравствена заштита, но овие права не им се објаснуваат систематски и не

се бара нивното мислење, на пример за време на нивниот престој во

болница. Не е добро развиен ниту системот за постапување по жалби.

Посветено е големо внимание на изготвувањето клинички упатства за

примарната и специјалистичката здравствена заштита (но не и за

стоматолошката заштита), засновани на клинички докази. Сепак, процесот

на изготвување на нови упатства воопшто не е завршен, а постоечките

упатства ќе треба внимателно да се спроведат во пракса и постојано да се

ажурираат во иднина. Упатствата се користат за подобрување на третманот

на пациентите, но тие треба да се користат и за едукативни цели и за

формулирање на основниот пакет со услуги.

34

Очигледно е дека голем број организации можат да играат улога во

контролата на квалитетот: Министерството за здравство, Здравствениот

инспекторат, Фондот за здравствено осигурување, Републичкиот завод за

здравствена заштита, професионалните здруженија (како на пример

Македонското лекарско друштво), коморите и факултетите по медицина,

фармација и стоматологија, раководствата на здравствените установи,

индивидуални професионалци и потрошувачи. И покрај тоа што голем број

улоги се опишани во Законот за здравствена заштита и во други правни

акти, а секоја организација знае што прави во областа на осигурување

квалитет, сепак недостасува една сеопфатна слика за координирани

одговорности за севкупниот квалитет и за подобрување на квалитетот на

здравствената заштита.

9 ФИНАНСИРАЊЕ НА ЗДРАВСТВЕНАТА ЗАШТИТА

Здравствениот сектор се соочува со сè повисоки трошоци и очекувања

поради стареењето на населението и достапноста на нови лекови и

технологии. Од друга страна, приходите се прилично ниски иако не и

необични за актуелното ниво на економски развој, со 5 % од БДП наменети

за здравството (вклучувајќи ги и приватните плаќања од сопствен џеб за кои

се проценува дека изнесуваат 1%), и само 1,4 % од државниот буџет

наменети за здравство (со исклучок на трансферите од Владата за ФЗО).

Просечното трошење во европскиот регион на СЗО изнесуваше 6,5% од

БДП, и 6,4% од БДП за десетте нови членки на ЕУ во 2002 година (извор:

HFA-DB).

Табела. Реализирани приходи и расходи на ФЗО во 2004 и 2005 година,

во денари и % (извор: ФЗО)

2004 2004 2005 2005

Приходи 14,698,642,54 100 100

35

8 % %

Придонеси од плати и други форми на персонален

доход

8,417,953,548 57%

Други неданочни приходи 564,211,024 4%

Придонеси од пензиски и инвалидски фондови 3,183,778,890 22%

Придонеси од фондови за невработеност 1,848,850,820 13%

Други трансфери од социјални фондови и од буџетот

на Владата

683,847,928 5%

Расходи 14,697,631,36

7

100

%

Административни трошоци на ФЗО 252,980,974 2%

Примарна здравствена заштита (вклучени се и 1,7

милијарди денари за лекови)

4,429,572,047 30%

Специјалистичка амбулантска заштита 3,312,694,593 23%

Болничка нега (вклучени се и лекови) 4,940,635,822 34%

Ортопедски помагала 173,035,849 1%

Лекување во странство 220,346,975 2%

Други здравствени услуги 200,578,417 1%

Други договорни и оперативни трошоци 36,452,428 < 1%

Плаќања кон пациенти (главно за боледување и

породилно отсуство)

989,589,135 7%

Трошоци за камати и капитални инвестиции 141,745,127 1%

Забелешка: збирот на процентите не достигнува 100% поради

заокружување.

ФЗО е главниот набавувач на стоки и услуги, при што 95% од јавните

расходи за здравство поминуваат низ негови раце. Преглед на приходите и

расходите на ФЗО во 2004 година е даден во горната табела.

Важна причина за недостатокот на јавни средства за здравствениот сектор

е недоволната наплата на придонеси за здравствено осигурување, како од

36

вработените граѓани така и од државниот буџет за невработените и за

пензионерите. Додека од една страна регистрираните невработени граѓани

се покриени со целосно здравствено осигурување, одредени работници не

се покриени затоа што работодавецот не го платил придонесот. Во

моментов, околу 150 000 граѓани на Р. Македонија немаат социјално

здравствено осигурување од различни причини. Од друга страна, голем број

граѓани кои работат лажно се пријавуваат како невработени главно заради

пристапот до социјалното здравствено осигурување.

Друга причина за расчекорот помеѓу приходите и расходите е тоа што

клучни создавачи на трошоци се специјалните програми, од кои некои

содржат скапи лекови. Меѓутоа, Владата неколку години наназад ги

финансира овие специјални програми, што инаку јавните здравствени

организации се должни да ги спроведат, во износ помал од планираниот,

како резултат на што се создаваат големи долгови.

Ниското ниво на приходи за здравствениот сектор се манифестира како

недостаток на вложувања во нова опрема и во одржување на објектите.

Исто така, не се одделуваат средства за амортизација.

Поради ниското ниво на приходи, сегашниот пакет со услуги е неодржлив.

Во минатото, ова доведуваше до значителни заостанати долгови на Фондот

кон двателите на услуги, за што мора да се изнајде решение.

Како реакција на проблемите со управувањето и функционирањето на ФЗО,

беше намален неговиот степен на автономија, со засилено влијание на

Министерствата за финансии и здравство преку Управниот одбор на ФЗО.

Досега, ФЗО остварува недоволно финансиски контроли и надзор за да

може да дејствува како стратешки купувач на здравствени услуги со

капацитет за склучување договори кои ќе опфаќаат и нови и

покомплицирани методи за плаќање на давателите на услуги, како и за

надзор над почитувањето на договорите. Меѓутоа, реалното стратешко

купување од страна на ФЗО е оневозможено и од неговата имплицитна

обврска да ги гарантира платите на сите вработени во јавниот здравствен

37

сектор, како и да обезбедува услуги на пациенти за кои Владата плаќа

придонеси во недоволен износ.

Сегашниот систем на плаќање на специјалистичките болнички и

амбулантски услуги сè уште е во голема мера заснован на одржување на

постоечката инфраструктура (кадри и број на кревети) наместо на услугите

што се пружаат. Неколку пилот-проекти за промена на ваквата состојба

започнаа во 2005 година. Финансискиот менаџмент во здравствените

установи е слаб поради недоволна обука на раководителите во ова поле.

Општо земено, постои недостаток на стимулации за контрола на трошоците

и за пациентите и за лекарите. Конкуренцијата помеѓу давателите на услуги

од ПЗЗ започна поради воведувањето на капитационото плаќање, а истото

важи и за конкуренцијата помеѓу приватните аптеки. Меѓутоа, сè уште не

постои конкуренција помеѓу специјалистичките амбулантски и болнички

служби.

Во 2004 година, ФЗО им платил 143 милиони денари на мрежата на Заводи

за здравствена заштита (во што влегуваат само 4,2 милиони за РЗЗЗ).

Одвојувањето нешто повеќе од 1 € по жител е многу ниско во споредба со

примерите на меѓународно ниво, имајќи предвид дека приходите од

Министерството за здравство и од други владини извори за активности во

јавното здравство се занемарливи.

10 ДРУГИ ПРАШАЊА

10.1 Фармацевтски производи

10.2. Стоматологија

10.3. Здравствен информативен систем

38

10.4 Интереси на потрошувачите

11 РЕЗИМЕ НА ПОТРЕБНИТЕ РЕФОРМСКИ АКТИВНОСТИ

Анализата на здравствената состојба на населението и на

функционирањето на здравствениот систем води до следниве заклучоци

коишто се сметаат за стратегиски приоритети:

* Здравствената состојба на населението треба да се подобри, со

посебно внимание на вулнерабилните групи и со акцент на промоцијата

на здравјето.

* Ефективноста и ефикасноста на здравствениот систем треба да се

подобрат преку институционални и структурни промени во пружањето

лични здравствени услуги, со акцент на ПЗЗ.

* Системот на јавното здравство треба да се модернизира и да се

направи компатибилен со ЕУ, со посебно внимание на мрежата на

заводи за здравствена заштита и на формирањето мрежа на служби за

безбедност и здравје на работното место.

* Мора да се воспостави правилно планирање на човечките ресурси за

здравствениот сектор, со цел да се избегне сегашната ситуација на

хиперпродукција на кадри и невработеност.

* На аспектот на осугурување квалитет во македонското здравство ќе

треба да му се посветува постојано внимание, со експлицитни мерки за

подобрување и контрола.

* [Финансирањето на здравството треба да се подобри така што

здравствениот систем да стане поефикасен и финансиски одржлив, и

тоа преку прилагодување на пакетот со основни услуги што ги

покрива социјалното здравствено осигурување, преку соодветни

стимулации за потрошувачите и давателите на услуги, преку

подобрена наплата на придонесите за здравствено осигурување,

39

преку подобрување на механизмите за финансиска контрола, преку

селективно склучување договори и преку постигнување на целосна

покриеност на населението.]

Овие приоритети се елаборирани во следниве поглавја.

40

ТРЕТ ДЕЛ - СТРАТЕГИЈА

12 НАЦИОНАЛНИ ЗДРАВСТВЕНИ ПРИОРИТЕТИ

Заклучокот од анализата на здравствената состојба на населението во

Македонија визави меѓународните состојби упатува на потребата од

делување во правец на подобрување на оваа здравствена состојба на

населението, што е и прва цел на стратегијата „Здравје за сите“. Сепак,

треба да се разбере дека добивките или загубите во делот на здравјето се

посилно поврзани со други фактори како што се социоекономските

влијанија отколку со некои специфични здравствени активности што се во

надлежност на МЗ и на секторот за здравствена заштита. Ова значи дека

подобрувањето на здравјето мора да биде предмет на меѓусекторска

соработка (види цел 14 во поглавјето 14).

Целите од 3 до 9 од стратегијата „Здравје за сите“ се однесуваат на

одржување и подобрување на здравјето од раѓање до старост, со посебно

внимание на менталноздравствените проблеми, заразните и незаразните

болести и повредите.

Подоброто здравје за новороденчињата, доенчињата и предучилишните

деца (цел 3) ќе се постигне со добра ПЗЗ вклучувајќи ги и акушерските и

патронажните служби, како и со подобрена социоекономска состојба. Се

чини дека перинаталната смртност е одговорна за значаен дел од стапката

на смртност кај децата под пет години во Македонија, и покрај тоа што 98%

од породувањата се обавуваат со стручна помош. Всушност, стапката на

перинатална смртност во Македонија (15,8 на 1000 живородени) е највисока

во Европа (извор: Европски здравствен извештај за 2002). Оттаму,

милениумската равојна цел за стапка на смртност кај децата под пет години

пониска од 11 на 100 000 живородени во 2015 година би можела да се

постигне преку натамошно подобрување на акушерската нега, но за ова е

41

потребна дополнителна анализа. Со оглед на тоа што оваа стапка е

повисока кај ромската популација, културните фактори како што се

тинејџерската бременост исто така би можеле да играат улога.

Соодветната здравствена едукација за училишните деца може да

придонесе за подобро здравје за младите (цел 4). Ова е особено важно

заради превенција на зависноста од тутун, алкохол и психоактивни

супстанции (види цел 12), како и заради превенција на сексуално

преносливите инфекции вклучувајќи ХИВ/СИДА и на проблемите од

областа на менталното здравје. Министерствата за здравство и

образование и РЗЗЗ ќе подготват организациски модел за опфаќање на

училишните деца со активности за промоција на здравјето, во што ќе бидат

вклучени училишта, служби за ПЗЗ, локалната самоуправа и медиуми.

Најголемиот придонес што здравствениот сектор може да им го даде на

лицата постари од 65 години да имаат можност да го уживаат нивниот

комплетен здравствен потенцијал и да играат активна социјална улога (цел

5) ќе биде долгорочниот лонгитудинален однос со способен избран лекар и

сестра. Тие можат да ги информираат клиентите за тоа која храна е здрава

храна и за потребата од редовно вежбање, и може да ги лекуваат или да се

грижат за повеќето здравствени проблеми, по потреба и дома.

Целта бр. 6 бара поголема достапност и пристапност на здравствена

заштита за лицата со проблеми од областа на менталното здравје. Владата

во 2004 година донесе национална стратегија за унапредување на

менталното здравје за периодот 2005-2012 година. Сегашново ставање

акцент врз институционалната психијатрија во неколку големи

специјализирани болници постепено ќе преминува кон амбулантско

згрижување и згрижување во заедницата. Доколку се јави потреба од

хоспитализација на акутни менталноздравствени проблеми, тоа треба колку

што е можно повеќе да се прави во психијатриските (НЕ

42

невропсихијатриските) оддели во регионалните општи болници коишто

треба да бидат соодветно кадровски и технички екипирани за таа цел.

Условите за преостанатите пациенти со долготраен престој во

психијатриските болници мора да се подобрат. Менталното здравје во

заедницата ќе стане важен предмет во рамките на континуираниот

професионален развој на лекарите и сестрите од ПЗЗ бидејќи тие ќе мора

да ги решаваат најголемиот дел од менталноздравствените проблеми.

Амбулантската нега за пациентите упатени од матичниот лекар ќе ја

пружаат психолозите и психијатрите во специјалистичките амбуланти (види

поглавје 13) и неодамна формираните центри за ментално здравје во

заедницата. Стратегијата за ментално здравје, донесена од Собранието во

ноември 2005 година, бара да се формираат посебни служби за млади и

адолесценти со менталноздравствени проблеми. Заради успешно следење

и евалуација на напредокот во областа на менталното здравје, потребно е

да се обезбедат подобри податоци за преваленцијата на менталните

нарушувања.

Контролата над заразните болести што се од значење за јавното здравство

(цел 7) ќе продолжи. Националната стратегија за борба против ХИВ/СИДА

се однесува на периодот до 2006 година, по што ќе биде заменета со

годишни национални програми против ХИВ/СИДА.

Ќе биде изготвена нова програма за туберкулоза која ќе се потпира на

претходната програма чија важност заврши во 2005 година. Неодамна

започна еден проект за контрола на туберкулозата во траење од 2 години

со можност за продолжување, поддржан од Глобалниот фонд.

Целта 8 има за цел намалување на морбидитетот, онеспособувањето и

предвремениот морталитет предизвикани од главните хронични

заболувања. Имајќи состојба каде во однос на морбидитетот и

морталитетот во Македонија доминираат хроничните болести како што се

кардиоваскуларните заболувања, малигните тумори и шеќерната болест,

43

состојбата може да се подобри преку поголеми напори за промоција на

здравјето од страна на владините и невладините организации и даватели

на здравствени услуги, како и од страна на самите граѓани. Преваленцијата

на пушење мора да се намали, физичкото вежбање да се зголеми а

исхраната да се подобри – што се најважните детерминанти на главните

хронични болести. Начинот на живот и проблемот на зависности се

опфатени со целите 11 и 12 и се елаборирани во поглавјето 14 (јавно

здравство), иако промоцијата на здравјето треба исто така да биде важен

елемент од личните здравствени услуги (ова е обработено во поглавјето

13). Министерството за здравство и РЗЗЗ ќе изготват национална програма

за намалување на високиот товар од кардиоваскуларните заболувања во

Македонија.

[Подобрување на третманот на малигните тумори во секундарната и

терциерната здравствена заштита?]

[Специфични мерки против шеќерната болест?]

Намалувањето на повредите, онеспособувањето и смртноста предизвикани

од несреќи и насилство (цел 9) е комплексно прашање поради тоа што

нивните причини се најразлични. Поради тоа, во оваа проблематика се

инволвирани голем број институции, професионалци и непрофесионалци.

Во принцип, повредите може да се спречат или преку промена на

однесувањето или на тој начин што опкружувањето ќе се направи

побезбедно. Последиците од несреќите може да се ублажат со заштитни

мерки (на пример носење шлемови и сигурносни појаси) и со брза и

соодветна медицинска нега. Мерките за безбедност во сообраќајот како што

се ограничувања на брзината, патеки за велосипедисти, контрола за

алкохол и техничка контрола на возилата се во надлежност на различните

делови од Владата надвор од здравствениот сектор. Безбедноста на

производите за потрошувачите ќе спречат случаи на труење.

44

Улогата на МЗ и на здравствениот сектор лежи особено во делот на

промоцијата на здравјето и медицинската нега. Почнувајќи од 2004 година,

Министерството за здравство презема разновидни активности против

повреди и насилство. Едукацијата на родителите за превенција на несреќи

што може да им се случат на нивните деца ќе биде дел од акциониот план

за промоција на здравјето. Преземањето мерки за безбедност на работното

место ќе биде обврска на работодавците (види поглавје 14).

Заради изготвување на сеопфатна програма за борба против несреќи и

насилство, ќе бидат собрани поквалитетни податоци за причините и

околностите.

13 ПОДОБРУВАЊЕ НА ОРГАНИЗАЦИЈАТА НА ПРУЖАЊЕТО

ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ

Целите бр. 2, 13 и 15 од стратегијата „Здравје за сите во 21 век“ се

однесуваат на организацијата на службите за здравствена заштита и на

пружањето здравствени услуги.

Целта бр. 2 има за цел намалување на разликите во здравјето меѓу

социоекономските групи. Како што беше кажано во претходното поглавје,

овие разлики имаат голем број детерминанти како што се сиромаштијата и

недостатоткот на образование, а кои се надвор од надлежностите на

здравствените власти и на давателите на здравствени услуги. Сепак,

здравствените власти и давателите на здравствени услуги се должни да

обезбедат правичен пристап за вулнерабилните групи до сите есенцијални

здравствени услуги и добра заштита на овие групи со превентивни мерки.

Ова ќе се постигне со целосен опфат на населението со пакет од

есенцијални здравствени услуги во рамките на социјалното здравствено

осигурување, како и со тоа што секој би имал личен избран лекар и сестра

45

кои ќе ја следат состојбата на клинетот и сите негови контакти со

здравствениот систем.

Целта бр. 13 се залага за користење на разновидни „средини“ за

обезбедување подобра здравствена промоција и здравствена заштита, како

што се домот, училиштето, работното место и локалната заедница.

Зајакнувањето на ПЗЗ ќе го унапреди односот помеѓу професионалците и

семејството. Училишното здравје е дел од целта 4. Во поглавјето 14 ќе

бидат опишани модернизирани служби за безбедност и здравје на

работното место. Локалните заедници и органит на локалната самоуправа

ќе треба повеќе д учествуваат во активности од областа на јавното

здравство и примарната здравствена заштита.

Целта бр. 15 апелира за постоење на интегриран здравствен сектор, со

акцент на ПЗЗ на локално ниво. Секундарната и терциерната заштита треба

да ù даваат поддршка на ПЗЗ, а не обратното. Секундарната заштита треба

да работи само со пациенти за кои ПЗЗ не може да понуди решение.

Терциерната заштита треба да прима само пациенти кои не може да се

лекуваат во општа болница, освен еден ограничен број „секундарни“

пациенти заради обавување на наставата по медицинските предмети во

Клиничкиот центар.

Во текот на еден период од отприлика 10 години, македонскиот здравствен

сектор ќе биде рационализиран, што ќе доведе до еден поедноставен и

потранспарентен систем кој ќе почива на три столба: ординации по семејна

медицина кои ќе обезбедуваат сеопфатна и континуирана ПЗЗ за сите

граѓани; општи болници кои ќе обезбедуваат стандарден пакет со

секундарни амбулантски и хоспитални услуги за оние кои ќе бидат упатени

од семејните лекари; и терциерна заштита со високоспецијализирана

дијагностика и третман за пациенти кои не може да бидат лекувани во

општите болници. Терциерна нега ќе обезбедуваат една универзитетска

46

болница (скопскиот клинички центар) и ограничен број специјализирани

болници.

Подобрувањето на ПЗЗ е клучен елемент во реформата на здравствената

заштита. За отприлика 10 години, сите граѓани на Македонија ќе имаат

матичен лекар со диплома за семеен лекар. Семејниот лекар ќе мора да

работи во тим со патронажни сестри кои ќе треба да поминат низ

дополнителна обука (види поглавје 15). Овој тим заеднички ќе обезбедува

ограничен стандарден пакет со услуги за клиентите на нивната листа (види

рамка).

47

Рамка: Пакет на услуги од семејна медицина:

* Сеопфатна куративна заштита. Ова значи „обработка“ на сите

пациенти кои доаѓаат со некаков здравствен проблем: земање

анамнеза, преглед, понекогаш едноставни дијагностички тестови,

обид за поставување (работна) дијагноза, и – доколку е потребно –

третман со совети, лекови, мала интервенција итн. Може да има и

ургентни доаѓања на пациенти вон работното време на ординацијата. За

некои пациенти може да биде потребна домашна посета. Во отприлика

10% од случаите, се јавува потреба од упатување на пациентот до

секундарно ниво.

* Превентивни услуги за клиенти кои не се жалат на ништо. Најважни

се:

- грижа за мајката и детето: планирање на семејството, следење

на растот итн.

- имунизација: да се одлучи.

- здравствена едукација: пушење, алкохол, исхрана, безбеден

секс итн.

- испитување, на пример за хипертензија.

- антенатална и акушерска нега: да се одлучи.

* Услуги на нега за пациенти кои не може да се излекуваат: пациенти

со хронични болести и болни во терминална фаза, доколку не се

хоспитализирани. Понекогаш таквата нега бара учество на

специјализирани служби, но е секогаш координирана од страна на

давателот на примарна здравствена заштита.

Ординациите по семејна медицина ќе имаат задача да обезбедуваат

персонализирана здравствена промоција и превентивни интервенции за

нивните клиенти, главно преку медицинските сестри. Ова подразбира

промена и зајакнување на улогата на медицинските сестри во овие

48

ординации, како и соработка на ординациите со заводите за здравствена

заштита (види поглавје 14).

[Вклучувањето на превентивните услуги за деца и адолесценти, на

поливалентната патронажа и на итната медицинска помош во пакетот со

услуги што ќе го обезбедуваат идните приватни ординации по семејна

медицина е контроверзно прашање.]

Семејните лекари може да се организираат во соло или групни ординации

со можност да одберат различен правен статус. Ќе има построго „чување на

портите“ помеѓу примарната и секундарната заштита, со јасни правила за

упатување и контра-упатување и финансиски стимулации.

Трансформацијата на сегашниот систем на ПЗЗ во систем заснован на

семејна медицина е комплексен зафат што мора внимателно да се

испланира. Тој подразбира воспоставување на образовна инфраструктура

на Медицинскиот факултет и на школите за сестри којашто ќе произведе

доволен број лекари и патронажни сестри според наставни програми

компатибилни со ЕУ. Зафатот исто така опфаќа програма за до-обука на

постојните лекари и медицински сестри од ПЗЗ во текот на еден договорен

период и со договорени наставни програми. До одреден степен,

активностите на обука и до-обука ќе бидат во делот на теоријата и во делот

на лабораториските вештини, но особено ќе има потреба од практична

обука за која модел-ординации за обука мора да се организираат во

постојните или во нови установи, со искусни обучувачи и со добра опрема.

Специјализирана амбулантска заштита во моментов обезбедуваат

различни установи: здравствени домови, поликлиники, диспанзери и

амбулантски одделенија во рамките на болниците. Ваквата поставеност е

збунувачка и за пациентите и за давателите на услуги од доменот на ПЗЗ и

затоа би требало да се замени со еден единствен аранжман. На среден до

49

долг рок, најголем дел од специјалистичката амбулантска заштита ќе биде

интегрирана во болничката организација во форма на болнички амбуланти.

Оваа варијанта е поефикасна од причини што може да се споделува

дијагностичката опрема, што се избегнува дуплирање на работата кога

пациентот мора да биде хоспитализиран и што специјалистите може да

ротираат помеѓу амбулантската и хоспиталната заштита.

Сепак, алтернатива на болничките амбуланти во Скопје и евентуално во

еден или два други поголеми градови би можеле да бидат посебни

специјалистички амбулантски центри.

Клиничките специјалисти ќе бидат во можност директно да им препишуваат

есенцијални лекови од нивната позитивна листа на нивните амбулантски

пациенти, без вклучување на семејниот лекар. [Алтернатива на

амбулантските одделенија во рамките на болниците би биле одвоени

специјалистички амбулантски служби.]

Тешко е да се предвиди идната побарувачка на специјализирана

амбулантска заштита. Силна семејна медицина би упатувала помалку

пациенти до специјалисти, но населението кое старее ќе има потреба од

повеќе услуги. Поголем број интервенции што претходно бараа

хоспитализација може да се вршат во рамките на дневна нега или

амбулантски.

Специјалистичката амбулантска и хоспитална заштита треба да биде добро

дистрибуирана ширум земјата, што во моментов не е така. Иако Македонија

е мала земја и растојанијата меѓу болниците не се преголеми, една мрежа

на општи болници треба да им овозможи пристап барем до стандарден

пакет со болнички услуги за помалку од 60 минути време на патување на

скоро сите граѓани. Една функционална регионална општа болница со

операциона сала, лабораториски услуги и услуги на сликање би имала

потреба од најмалку 150 кревети и 50,000 прикрепено население.

Попрецизни норми ќе бидат утврдени во догледно време како дел од

изготвувањето на медицинската мапа. Секоја регионална секундарна

50

болница ќе располага со минимум четирите основни специјалности:

интерна медицина, хирургија, анестезиологија и гинекологија со акушерство

и педијатрија, плус одреден број кревети за акутни психијатриски пациенти.

Во 2006 година ќе биде изготвен план за рационализација на болниците

којшто ќе ја анализира потребата од болнички кревети и

високософистицирана опрема во различните видови болници. Овој план ќе

даде препораки за вкупниот број болници што се потребни, за намалување

на бројот на кревети во општите болници во регионите каде има преголем

број кревети за сметка на што евентуално би се зголемил бројот на кревети

во општите болници во регионите каде има кусок од кревети, за

концентрацијата на високотехнолошки услуги и опрема, како и за други

специјалисти вон оние четири или пет основни специјализации. За сите

капитални инвестиции во јавни и приватни болнички услуги и во скапа

медицинска опрема потребна е дозвола од Министерството за здравство,

која ќе се издаде само кога постојните услуги ќе станат недоволни. Планот

за рационализација на болниците исто така ќе ја дефинира разликата во

услугите што ги обезбедуваат секундарните и терциерните (или

специјализирани) болници, и ќе ја анализира потребата од кревети во

Клиничкиот центар и во специјализираните болници, како и можноста за

намалување на бројот на независни специјализирани болници.

Една нова форма на институционална заштита постепено ќе се развива во

нареднава деценија - домови за нега на хронични пациенти приковани за

кревет или во терминална фаза, а за кои домашната нега не е соодветна

варијанта. Во фокусот на овие домови нема да биде лекувањето туку

негата, и тие ќе им обезбедуваат адекватни услуги на оваа специфична

категорија пациенти по пониска цена отколку за болничка нега. Потребата

од вакви домови и од профилите на кадри кои ќе бидат потребни ќе биде

определена во наредниве години. Првите домови за нега може да се

формираат во (делови од) болници што повеќе нема да бидат потребни

51

согласно медицинската мапа. Две установи за терминална нега веќе се

формирани во делови од болници во Скопје и Битола.

Избраниот лекар од ПЗЗ треба да биде првиот кој ќе обезбеди итна

медицинска нега освен во очигледни случаи каде е потребен ургентен

специјалистички третман како на пример после сообраќајни несреќи.

Ординациите од ПЗЗ треба меѓу себе да организираат списоци за

дежурства за 7 дена неделно х 24 часа дневно. Сите 15 општи болници

надвор од Скопје треба да имаат одделенија за итна медицинска помош и

возила за прва помош. Ваквите возила би можеле да бидат повикани

доколку е потребно итно упатување во болница на пациенти кои самите не

се во состојба да отидат. Постојните одделни служби за итна медицинска

помош треба да се интегрираат со службите за итна медицинска помош во

рамките на болниците. Еден сличен аранжман треба да се направи и за

Скопје. [Постојат различни опции во врска со организацијата на итната

медицинска помош.]

[Стоматолошка заштита]

Основна претпоставка во врска со приватизацијата е дека ефективноста,

ефикасноста и квалитетот на пружената здравствена заштита ќе се подобри

кога давателите на здравствени услуги ќе бидат директно одговорни за

услугите. Сепак, ваквата претпоставка е точна само во услови на соодветна

регулаторна рамка и на почитување на начелата на правичност и

солидарност. Владата секогаш ќе биде последната одговорна инстанца за

обезбедување квалитетна здравствена заштита на населението и истата

мора да поседува доволен капацитет за мониторинг и евалуација.

Поголемиот број ординации за семејна медицина ќе бидат приватизирани.

Се чини дека нема потреба да се приватизираат постојните јавни болници

во Македонија. Ќе биде доволно доколку автономните јавни болници научат

да работат како (непрофитни) бизнис субјекти („нов јавен менаџмент“). За

52

ова ќе бидат потребни промени во правниот статус на болниците и обука на

раководството. Со оглед на тоа дека не постои недостиг на болнички

кревети во Македонија, отворање на нови приватни (профитни) болници не

би било оправдано и би можело навистина да претставува закана за

системот. Меѓутоа, на долг рок не се исклучува една непрофитна

приватизација на јавните болници. Приватизацијата од друга страна не е

опција за многу јавно здравствени служби како што се заводите за

здравствена заштита и Дирекцијата за храна.

14 МОДЕРНИЗАЦИЈА НА ЈАВНОТО ЗДРАВСТВО

Активностите од доменот на јавното здравство и натаму ќе ги извршува

мрежата составена од републичкиот и регионалните заводи за здравствена

заштита коишто ќе бидат преименувани во заводи за јавно здравство.

Главните клиенти на заводите ќе бидат националните и локалните власти и

нивните агенции, а не приватни клиенти како што е тоа случај во моментов.

Заводите ќе се реорганизираат, а некои од вработените ќе поминат низ

дообука за да можат подобро да ги извршуваат модерните

јавноздравствени функции спомнати во поглавјето 6. Веќе се изготвени

неколку предлози за реорганизација и модернизација на РЗЗЗ.

Регионалните заводи ќе ги соберат и анализираат податоците што се

потребни за вистинско здравствено планирање на нивните територии.

Републичкиот завод за јавно здравство ќе го стори истото за целата земја и

ќе го советува МЗ за сите релевантни прашања.

Други вработени во регионалните заводи ќе бидат одговорни за

координација и реализација на програмите за здравствена промоција

заедно со други институции како што се ординации за ПЗЗ, училишта и

невладини организации.

53

Вработените одговорни за контрола на болести ќе продолжат со своите

активности против заразните болести, но ќе завлезат подлабоко и во

доменот на незаразните болести во соработка со вработените задолжени

за здравствена промоција.

Републичкиот завод за јавно здравство ќе му помага на МЗ во

изготвувањето на национална стратегија за јавното здравство во соработка

со сите непосредни чинители во ова поле, којашто ќе треба да биде

продискутирана и донесена од Владата на РМ. Врз основа на оваа

стратегија за јавното здравство, ќе бидат изготвени различни акциони

планови, вклучувајќи и акционен план за здравствена промоција (види

подолу).

МЗ ќе изготви нацрт закон за јавно здравство што ќе му го достави на

Собранието на РМ во 2007 година.

Целта бр. 10 се залага за побезбедна физичка околина, при што

изложеноста на загадувачи кои се опасни по здравјето ќе биде на ниво кое

не ги надминува меѓународно договорените стандарди. На национално

ниво, главната одговорност за работната околина е лоцирана во

Министерството за труд и социјална политика, а за животната и

рекреативната околина во Министерството за животна средина и просторно

планирање. Побезбедната физичка околина исто така и особено ќе биде

задача на единиците на локалната самоуправа под раководство на

Министерството за локална самоуправа. МЗ ќе биде одговорно за

придонесот во делот на човековото здравје. За таа цел, во 1999 година

беше изготвен национален еколошко-здравствен акционен план, но истиот

ќе биде ревидиран откако Министерството за животна средина и просторно

планирање го заврши спроведувањето на вториот национален еколошки

акционен план. Во 2006 година, МЗ и Министерството за животна средина и

54

просторно планирање заеднички ќе достават до Владата Акционен план за

здравје и здрава животна средина за децата.

Важен елемент од стратегијата „Здравје за сите“ е заложбата луѓето во

општеството да прифатат поздрави начини на живеење. Главниот

инструмент за постигнување таква промена во начинот на живот се

активностите за промоција на здравјето, како што веќе спомнавме во

поглавјето 4. Националната комисија за промоција на здравјето објави еден

преглед на активностите за промоција на здравјето во Македонија во 2002

година, но сè уште не постои сеопфатен акционен план за промоција на

здравјето. Истиот ќе биде изготвен врз основа на новата стратегија за

јавното здравство, во која ќе бидат инкорпорирани постојните документи.

Владата на РМ веќе донесе во 2004 година национален акционен план за

храна и исхрана којшто ќе се спроведува до 2007 година со помош на

националната комисија за храна и исхрана.

Намалувањето на штетните ефекти по здравјето од конзумирањето

супстанции што создаваат зависност како што се тутунот, алкохолот и

психоактивните дроги (цел 12) мора да се постигне главно преку

превентивно делување како дел од акциониот план за промоција на

здравјето. Најважната целна група се адолесцентите, затоа што токму

адолесценцијата е возраста кога најчесто се оформуваат навики на

зависност (види ја исто така и целта 4).

Владата исто така донесе и стратегија за борба против тутунот во 2004

година. Како прв чекор, пушењето е целосно забрането во сите установи за

здравствена заштита почнувајќи од 01.01.2006 година. Рамковната

конвенција за контрола над тутунот на СЗО ќе биде ратификувана во 2006

година. МЗ формираше меѓусекторска национална комисија за контрола

над тутунот со задача да изготви акционен план и временски распоред.

Комисијата ќе ја надгледува реализацијата на оваа стратегија и ќе објави

55

годишен извештај за евалуација. Успех во контролата над тутунот ќе

претставува најважен поединечен долгорочен придонес кон подобро

здравје на граѓаните на РМ што Владата може да го обезбеди. [Како прв

чекор, пушењето ќе биде во целост забрането во сите здравствени

установи почнувајќи од 1.1.2007 година.]

МЗ има изготвено нацрт стратегија за борба против алкохолот за периодот

2005-2008 година. Оваа стратегија ќе биде доставена до Владата за

одобрување во 2006 година.

[Да се додаде: зависност од дроги.]

Целта бр. 14 пропагира мултисекторска одговорност за здравјето, со акцент

на оценката на влијанијата врз здравјето од една широка лепеза на

активности, како што се социјални и трговски политики и индустриски

проекти. Ова значи дека националните, регионалните и локалните

здравствени власти и даватели на здравствени услуги мора да бидат

способни да ги убедат другите да ги земат предвид здравствените аспекти

секогаш кога се гради нова населба или фабрика, кога одредени стопански

активности можат да создадат нивоа на бучава што се неприфатливи за

луѓето кои живеат во близина, кога се зголемуваат цените на горивата, кога

се планира изградба на училишта во небезбедни зони итн.

Стратегијата за безбедност на храната изготвена од МЗ и Министерството

за земјоделство, шумарство и водостопанство треба да биде прифатена од

Владата во 2006 година. На подолг рок, потребно е да се формира

национална агенција за храна надвор од овие министерства, која ќе ги

комбинира задачите што во моментов ги спроведуваат различни сектори во

рамките на овие министерства.

Потребно е целосно нова институционална поставеност за безбедноста и

здравјето на работното место. Оваа тема бара еден нов закон кој би бил

компатибилен со ЕУ и за кој би биле заеднички одговорни МЗ и

56

Министерството за труд и социјална политика. Голем број добри примери за

неодамна донесени такви закони има во другите земји во транзиција. Се

планира новиот закон да се достави до Собранието во 2008 година.

Службите за безбедност и здравје на работното место ќе бидат главно

превентивни, а помалку медицински и куративно ориентирани отколку во

моментов. За ова ќе биде потребна дообука на постојните професионалци и

вработување нови кадри. Минималниот пакет услуги што ќе им се

обезбедуваат на работниците ќе биде пропишан со закон. Службите за

безбедност и здравје на работното место нема да бидат прикрепени за

ординациите за ПЗЗ, туку ќе бидат организирани или во рамките на големи

претпријатија или како независни субјекти кои ќе бидат ангажирани по

договор од страна на работодавци. Таквите служби ќе треба да поседуваат

дозвола за работа во ова поле која ќе може да се добие преку процес на

акредитација. Сите работодавци ќе бидат обврзани да им обезбедат на

сите свои вработени вакви услуги врз основа на склучени договори со

службите за безбедност и здравје на работното место. Трудовиот

инспекторат ќе мора да се реформира за да ја следи имплементацијата на

оваа обврска на работодавците.

Национална стратегија за здравје, здрава животна средина и безбедност на

работното место беше изготвена од Институтот за медицина на трудот во

април 2005 година и истата е во постапка за донесување во МЗ и во

Владата. Нејзината цел е зајакнување на основните услуги од областа на

медицината на трудот, да го зголеми нивниот опфат и да ја подобри

нивната содржина и активности. Статусот и работните задачи на Институтот

за медицина на трудот треба да се приспособат на предложената нова

организација на службите за безбедност и здравје на работното место со

цел организирање акција во ова поле на национално ниво.

Потребно е да се изготви национална програма за формирање на служби за

медицина на трудот (вклучени во двегодишниот договор за соработка за

57

периодот 2006-2007 година помеѓу регионалната канцеларија на СЗО за

Европа и МЗ) која ќе предвидува различни модели за безбедност и здравје

на работното место за различните целни групи. Еден рамковен проект

насловен како „Зајакнување на социјалниот дијалог во областа на

безбедност и здравје на работното место во Југоисточна Европа“ ќе биде

поддржан од голем број меѓународни организации. Потребно е да се зајакне

соработката помеѓу МЗ и Министерството за труд и социјална политика

преку една меѓусекторска комисија на владино ниво со цел постигнување

воедначен став на Владата во социјалниот дијалог со преставниците на

работодавците и работниците.

[Дали уверенијата за боледување треба да ги издаваат специјалистите по

трудова медицина наместо лекарите од ПЗЗ/избраните лекари?]

15 ПОДОБРУВАЊЕ НА ПЛАНИРАЊЕТО И КВАЛИТЕТОТ НА

ЧОВЕЧКИТЕ РЕСУРСИ

Министерството за здравство ќе организира систем што ќе ги предвиди

потребите од здравствен кадар на среден до долг рок, врз основа на многу

индикатори како што се норми за бројот на вработени, возрасна структура

на професионалниот кадар, регионални разлики, имиграција и емиграција,

како и очекуваните промени во задачите помеѓу различните категории на

професионалци во иднина. Во соработка со Министерството за

образование, ќе се утврди горна граница („плафон“) на број на студенти што

ќе се запишуваат секоја година на студии, а за кои се очекува или е веќе

присутен неприфатлив вишок. Овој „плафон“ сигурно ќе се однесува на

студентите по медицина, но системот може да се прошири и на други

професии согласно потребите. Професионалните здруженија ќе го

регулираат бројот на примени специјализанти, исто така врз основа на

прогнозирани потреби.

58

Ќе се воспостави систем на финансиски и нефинансиски стимулации за да

се привлече здравствен кадар да оди да работи во региони од Македонија

каде во моментов нема доволно таков кадар, во што ќе учествува и

локалната самоуправа. Нерамнотежата помеѓу бројот на здравствени

установи и кадар во Скопје и во некои региони ќе се намали на тој начин

што ФЗО ќе склучува договори само со оние служби во Скопје што се

потребни за да им се обезбеди пакетот со основни услуги на граѓаните, но и

преку реализација на планот за рационализација на болниците.

Лекарската, Фармацевтската и Стоматолошката комора ќе им издаваат

основна или целосна лиценца само на оние лекари, фармацевти или

стоматолози кои завршиле факултет во странство чии дипломи се

сертифицирани од страна на коморите како еквивалентни на македонските

дипломи. Коморите ќе ги прибават неопходните информации за странските

наставни програми, почнувајќи со оние факултети од каде доаѓаат повеќето

дипломци или постдипломци. Доколку странските дипломи не им бидат

признати од коморите, лекарите ќе мора да преполагаат дел или сите

испити за да добијат лиценца за работа. На среден до долг рок, сите

професионални квалификации во Македонија ќе бидат компатибилни со ЕУ.

За таа цел, образовните институции ќе ги приспособат наставните програми

за сите медицински професии признати во Директивата на ЕУ 2005/36/ЕЗ.

Наставната програма во школите за медицински сестри треба да доживее

целосен „ремонт“. Содржините мора да бидат многу помалку медицински

односно фокусирани на болести и дијагнози, а многу повеќе акцентот да се

стави на сестринска нега и превенција. Програмата мора да содржи повеќе

практична работа и да нуди можност за специјализација за време на

четврттата година од наставата.

Трансформацијата на ПЗЗ во систем заснован на семејна медицина ќе бара

интензивни напори и значителни финансиски средства во наредните 10

59

години. Сè уште останува да се направат прецизни пресметки, но груба

проценка е дека околу 1000 постојни лекари од ПЗЗ и околу 1000 сестри

мора да поминат низ дополнителна обука, а околу 200 лекари и 1000 сестри

мора да одат на специјализација по семејна медицина. За ова да се

оствари ќе биде потребен голем капацитет за обука на Катедрата по

семејна медицина при Медицинскиот факултет и на школите за сестри,

вклучувајќи и натамошен развој на наставната програма и доволен

капацитет за практична обука со обучувачи, пациенти и опрема. Мора да се

определи времетраењето, „тајмингот“ и цената на чинење на

дополнителната обука по семејна медицина. Би било корисно лекари и

сестри од иста ординација за семејна медицина заедно да следат одредени

модули од дополнителната обука. Трошоците мора да ги споделат Владата,

вработените кои се на до-обука и се надеваме одредени странски донатори.

Одредена базична работа веќе е сработена за време на Проектот за

транзиција на здравствениот сектор (завршен во 2002 година) и од страна

на Медицинскиот факултет оттогаш. Поконкретно, одредени модули за

дополнителната обука и обучувачи кои би ги предавале овие модули веќе

се на располагање. Позицијата на семејната медицина исто така има

потреба од зајакнување и во додипломските наставни програми за лекари и

сестри. Мора да се изготви и акредитирана програма за континуирана

едукација по семејна медицина.

16 ПОДОБРУВАЊЕ НА КВАЛИТЕТОТ НА ЗДРАВСТВЕНАТА

ЗАШТИТА

Медицинскиот, Фармацевтскиот и Стоматолошкиот факултет ќе продолжат

со актуелните напори за ажурирање и унапредување на нивните

додипломски и постдипломски наставни програми, вклучувајќи и промени за

доближување до стандардите и практиките во ЕУ. Промените потребни во

60

делот на едукацијата на медицинските сестри беа опишани во претходното

поглавје.

Во тек е изготвувањето програми и курсеви за континуирана едукација (кои

се нарекуваат и континуиран професионален развој или доживотно учење),

но овој напор мора да се интензивира и тоа не само за лекари, фармацевти

и стоматолози, туку и за медицински сестри и друг помошен медицински

кадар. Мора да постои еден широк спектар на активности од кој

здравствените професионалци ќе можат да избираат. Доживотното учење е

во прв ред одговорност на самите професионалци, но учеството во

признати програми за континуирана едукација ќе претставува услов за

релиценцирање. Програмите и курсевите може да бидат изготвувани од

професионални здруженија, факултети, колеџи и други организации (како

што се Школата [Центарот?] за јавно здравство и Институтот за медицина

на трудот), но за да исполнуваат услови за собирање поени за

релиценцирање, курсевите и конференциите мора да бидат акредитирани

од страна на посебни тела прикрепени до коморите. Пристап до интернет е

неопходен за континуирана едукација.

Новиот систем за лиценцирање и релиценцирање на лекарите кој се

спроведува од 2005 година ќе се прошири и за фармацевтите и

стоматолозите од почнувајќи од 2006 година. На среден рок, ќе се формира

и регистар на медицински сестри, со соодветни процедури за лиценцирање

и релиценцирање.

Изготвувањето и ажурирањето на клиничките упатства од страна на

професионалните здруженија ќе продолжи, а ќе се прошири и во доменот

на стоматологијата. Спроведувањето во пракса на клиничките упатства ќе

биде важен елемент од програмите за континуирана едукација и од

клиничките ревизии.

61

Во претстојнава деценија ќе се случи постепено воведување на формални

оценувања на квалитетот во здравствената заштита. Таквите клинички

ревизии (познати и под називот „оценки од колеги“) ќе се вршат како

интерно (од колеги од истата институција или групна ординација), така и

екстерно (од посебно обучени експерти од професионални здруженија [или

од коморите?]). Екстерната ревизија ќе биде дел од условите за

релиценцирање.

Еден друг аспект од квалитетот во здравствената заштита е состојбата на

здравствената инфраструктура: здрадите, просторот, кадарот и опремата.

Постојат јасни правила и прописи за лиценцирање на здравствените

установи, како и многубројни административни и санитарни критериуми што

на годишно ниво ги следи Државниот здравствен и санитарен инспекторат.

Министерството за здравство ќе изврши анализа дали овие контролни

системи се сè уште соодветни и дали во иднина ќе биде потребно

релиценцирање на установите.

Влијанието на потрошувачите на здравствени услуги врз квалитетот на

здравствената заштита треба да се зголеми преку систематско следење на

мислењата на пациентите за третманот што го добиле. Заедно со

Организацијата на потрошувачи на РМ, организации на пациентите,

претставници на осигурениците во Управниот одбор на ФЗО и секторот за

права на пациентите од РЗЗЗ ќе бидат осмислени методи за евалуација на

здравствената заштита од гледна точка на потрошувачите. Овие методи

опфаќаат дисеминација на информации за правата на пациентите и за

квалитетот на здравствената заштита што ја обезбедуваат различни

даватели на услуги. Ќе се воспостават процедури што ќе овозможат

непречена комуникација во врска со квалитетот помеѓу давателот на услуги

и потрошувачот, сè со цел да се подобри квалитетот и да се спречи

ескалирање на состојбата во случаи на поплаки.

62

Министерството за здравство ќе изготви формална сеопфатна стратегија за

осигурување квалитет во која ќе бидат опишани улогите и одговорностите

на многубројните организации и поединци кои играат улога во контролата

на квалитетот, и тоа: Министерството за здравство вклучувајќи го и

Здравствениот инспекторат, ФЗО, РЗЗЗ, професионални здруженија,

коморите и факултетите за лекари, фармацевти и стоматолози,

раководители на установи, поединечни професионалци и потрошувачи.

Овој документ ќе презентира цели за различни аспекти од осигурувањето и

подобрувањето на квалитетот, како и методи за постигнување на целите. И

покрај тоа што Министерството за здравство е крајната инстанца одговорна

за квалитетот на здравствената заштита во Македонија, осигурувањето

квалитет е првенствено задача на здравствените професионалци и

установи. Интерната саморегулација и јавната одговорност се поефективни

одошто екстерните контроли.

Подобрувањето на квалитетот може да заштеди одредена сума пари преку

елиминирање на преголемата употреба или злоупотреба на медицинскиот

третман. Меѓутоа, формалните оценки од страна на екстерни ревизори и

системот на континуирана едукација чинат пари. Во принцип,

континуираната едукација треба да си ја плаќаат самите професионалци и

нивните институции, иако може да се земат предвид и придонеси од

Владата и од спонзори. Затоа е важно во почетоткот да се оди со скромни

барања за бројот на часови поминати на акредитирана континуирана

едукација, а наредните години постепено да се зголемува оваа бројка. Ќе

биде многу важно да се обезбеди комбинација од висок квалитет и умерена

цена. Трошоците за континуирана едукација ќе бидат одбиени од данокот.

Намален износ на котизацијата за учество во континуираната едукација

може да се искористи како стимулација за кадарот кој работи во географски

области каде бројот на здравствени работници е недоволен.

63

17 ПОДОБРУВАЊЕ НА ФИНАНСИРАЊЕТО НА ЗДРАВСТВЕНАТА

ЗАШТИТА

17.1 Макроекономски контекст

Од прогласувањето независност, Македонија поминува низ тежок економски

период обележан со пад на БДП, намалување на платите, зголемена

сиромаштија и висока невработеност. Приходите од даноци се намалени

поради високата невработеност, ниските плати, големиот обем на сива

економија и слабиот капацитет за наплата на даноци и придонеси.

Плаќањето на високи социјални придонеси од страна на еден ограничен

број работодавци го попречува економскиот развој. Сето ова значи дека во

моментов под сериозен притосок е веќе долготрајниот систем на социјално

здравствено осигурување, иако одредени услови за воопшто земјата да има

еден ваков систем не се исполнети. Како и да е, Македонија има долга

традиција на социјално здравствено осигурување и ќе продолжи да го

темели финансирањето на здравствената заштита врз социјално

здравствено осигурување во очекување дека економијата и наплатата на

придонесите ќе се подобрат. Тоа значи дека финансирањето на

здравствената заштита ќе продолжи во голема мера да се темели на

плаќања однапред на единствен државен фонд за социјално здравствено

осигурување, со голем степен на солидарност помеѓу осигурениците, но и

со строги критериуми за одржливост, финансиска контрола и надзор од

Владата. Реформата на финансирањето на здравството ќе биде една од

алатките за реорганизација на системот за здравствена заштита.

Не се предлага да се зголемат стапките на придонесите за здравствено

осигурување што ги плаќаат работодавците и самовработените лица, туку

да се подобри наплатата на придонесите и да се искористат средствата за

поефективни и поефикасни здравствени услуги. Министерствата за

финансии, здравство и труд и социјална политика континуирано ќе

соработуваат заради подобрување на наплатата на придонесите за

64

здравствено осигурување. Почнувајќи од 2006 година, приходи од

оданочувањето тутун ќе се слеваат во ФЗО.

Предностите од организирање на финансирањето на здравствената

заштита преку посебен фонд за здравствена заштита наместо од

државниот буџет се во тоа што Владата нема да биде оптоварена со

набавки и финансиска администрација, дека на овој начин се промовира

развојот на куповниот капацитет, дека населението разбира дека ова е

систем за осигурување со индивидуално членство и дека се обезбедува

подобра можност за држење на политиката надвор од финансирањето на

здравствената заштита. Сепак, постојат одредени услови од кои неколку се

објаснети подолу. Од 2005 година се спроведува еден детален акционен

план за подобрување на функционирањето на ФЗО.

17.2 Финансиска контрола

Министерството за финансии ќе продолжи секоја година да го предлага

вкупниот буџет на ФЗО за наредната година врз основа на прогнозите за

собирање на приходи. Овој буџет мора да биде одобрен од Собранието

како горна граница за расходите на ФЗО во претстојната година. ФЗО

изготвува план за распределба на средствата до сите елементи на

системот за здравствена заштита во претстојната година, којшто треба да

биде одобрен од Управниот одбор. ФЗО не смее да преземе обврски за

плаќање на трошоци над договорената горна граница. За време на

претстојната деценија, планот на расходите на ФЗО постепено ќе

преминува од план заснован на историски исплати во план заснован на

купување на потребниот обем на услуги по договорени цени. Сите договори

помеѓу ФЗО и давателите на здравствени услуги имаат финансиска горна

граница, што значи дека финансиските одговорности се префрлаат од ФЗО

на давателите на услуги.

65

Менаџерската структура и степенот на автономија на ФЗО беа недомна

прилагодени во насока на обезбедување поголема контрола од Владата.

Од 2005 година се спроведува детален акционен план за подобрување на

функционирањето на ФЗО. Ќе се подобри контролата врз буџетот од страна

на ФЗО. Секторот за внатрешна контрола на ФЗО ќе ги следи сите

финансиски текови. ФЗО ќе доставува месечни извештаи за своите реални

приходи и расходи до Министерствата за здравство и финансии. Државниот

завод за ревизија ќе врши годишна надворешна финансиска ревизија на

работењето на ФЗО.Функционирањето на ФЗО под новата структура во

периодот 2006-2008 година ќе биде оценувано во 2009 година за да се

увиди дали се неопходни промени.

Владата и ФЗО ќе изготват план за решавање на проблемот на постојните

заостанати долгови на ФЗО и истиот ќе му го достават на Собранието. Со

закон е уредено дека ФЗО не смее да прави нови долгови во иднина.

17.3 Дефинирање на пакетот со услуги

Основниот пакет со услуги претставува кошница со сите медицински услуги

што им се обезбедуваат на осигурениците, за кои давателите на услуги ќе

бидат целосно или делумно рефундирани од страна на ФЗО. Во принцип,

сите македонски државјани регистрирани во Матичната книга на родени ќе

се сметаат за осигуреници без оглед на тоа кој го плаќа придонесот за

осигурување: работодавците, самите граѓани, социјалните фондови или

други државни агенции. Сите тие ќе бидат регистрирани од страна на ФЗО,

вклучувајќи го и нивниот статус во однос на плаќањето на придонесот, и ќе

добијат членска карта на ФЗО. Ова значи дека пациентот или нема да плати

за овие услуги на местото на давање на услугата, или ќе плати официјална

партиципација. Цената на чинење на основниот пакет со услуги за

осигурениците мора да се пресмета и да се вклопува во рамките на

66

приходите на ФЗО, односно ФЗО не смее да склучува договори за услуги

што не може да бидат рефундирани, а Владата нема да бара такво нешто

од ФЗО. Неколку методи може и ќе бидат користени за врамнотежување на

приходите и расходите на ФЗО:

преку ревидирање на негативната листа на куративни услуги што ќе

останат надвор од пакетот со услуги, и тоа или поради ниската

трошковна ефективност, или поради ниската цена на чинење на

услугите којашто пациентите лесно ќе можат да ја платат од свој џеб;

преку темелна технолошка проценка (вклучувајќи и утврдување на

маргинална трошковна ефективност) на новите лекови и помагала

пред истите да може да бидат придодадени на пакетот со услуги;

преку воведување позитивна листа на превентивни услуги за кои

нема да треба да се плаќа партиципација;

преку договарање на обемот и цената на чинење на куративните

услуги во пакетот со услуги со давателите на услуги;

преку воведување поголема партиципација за една негативна листа

на специфични форми на специјалистичка амбулантска и болничка

заштита, со максимална вредност по лице годишно, како и со

можност за исклучоци за маргинализираните групи доколку се утврди

дека пристапот се намалува;

преку ревидирање на позитивната листа на есенцијални лекови и

медицински помагала што ќе бидат дел од пакетот со услуги, а со

што ќе се исклучат другите лекови и помагала;

преку намалување или укинување на одговорноста на ФЗО за

исплата на средства за случаи на боледување и породилно отсуство;

преку прилагодување на стапките на придонеси за здравствено

осигурување за различните категории осигуреници доколку истото е

можно и потребно.

Позитивните и негативните листи со услуги ќе бидат редовно ажурирани и

мора да бидат одобрени од страна на Управниот одбор на ФЗО.

67

Пациентите ќе мора да ги плаќаат услугите на негативната листа надвор од

пакетот со услуги, и тоа во одредени случаи по регулирани цени, а во други

случаи по пазарни цени. Граѓаните може да се осигураат приватно за такви

трошоци.

Ревидиран основен пакет со услуги ќе биде проектиран во 2006 година и ќе

започне да се применува од 01.01.2007 година. Содржината на овој пакет

не може да се опише во оваа стратегија.

[Една алтернатива што би требало да ја продискутира и собраниската

Комисија за здравство е воспоставувањето систем на основен пакет со

услуги на две нивоа: поголем пакет за големото мнозинство граѓани за кои

се плаќаат целосни придонеси за здравствено осигурување согласно

законот, и помал пакет за остатокот од населението кои во моментов не се

осигурени кој нема да ги содржи повеќето специјалистички амбулантски и

болнички услуги. За невработените може да се обезбеди посебен

аранжман: тие би можеле да се исклучат од поголемиот пакет по одреден

период на невработеност. Услугите во рамките на помалиот пакет нема да

се плаќаат од ФЗО туку од државниот буџет.]

17.4 Склучување договори со даватели на услуги и нивна исплата

ФЗО ќе остане единствениот набавувач на услуги од основниот пакет со

услуги. Приватни компании може да осигуруваат граѓани за дополнителни

услуги на доброволна основа.

ФЗО ќе ја подобри својата функција на набавувач за да го набавува по пат

на склучување договори само обемот на услуги што им се потребни на

осигурениците во секој регион од Македонија. Во случај на вишок на

даватели на определени услуги во одреден регион, ФЗО ќе склучи договори

68

само со некои од тие даватели на услуги, избрани преку тендер врз основа

на критериумите квалитет и цена на потребните услуги. Склучувањето

договори од страна на ФЗО воопшто не го зема предвид правниот статус на

давателот на услуги, што значи дека јавните и приватните даватели на

услуги се третираат подеднакво. Остварливоста на селективното

склучување договори ќе зависи од резултатите на очекуваната „медицинска

мапа“ и од изготвувањето критериуми преку кои ќе може да се споредува

квалитетот на давателите на услуги.

Во периодот 2006-2010 година, плаќањето на давателите на

специјалистички амбулантски и болнички услуги постепено ќе почне да се

засновува на обемот на пружени услуги и на одредени индикатори на успех,

наместо на постоечката инфраструктура. Вкупната исплата ќе биде

ограничена со буџетски максимум. Ќе се воведат законски мерки за

спречување ситуации на „пробивање“ на буџетот (и на тој начин создавање

долгови) од страна на болниците. Раководителите на болниците ќе поминат

низ обука за финансиска администрација. Давателите на услуги се

одговорни за сопствената финансиска администрација, но ФЗО ќе врши

редовна финансиска ревизија на нивното работење.

Договорите за болнички услуги ќе содржат метод на плаќање што ги

покрива сите трошоци вклучувајќи плати, потрошни материјали,

фармацевтски производи, одржување, други тековни трошоци, капитални

инвестиции и амортизација, но плаќањето нема да биде наменско за овие

категории. [Алтернатива на ова би било капиталните инвестиции и

амортизацијата да се финансираат од други извори]. За лековите на

позитивната листа, ФЗО ќе склучи договори со потребниот број аптеки за

амбулантски пациенти, а тие ќе бидат рефундирани според референтни

цени. ФЗО ќе им помага на јавните болници во набавките на фармацевтски

производи и помагала. За оваа цел, ќе бидат потребни одредени

прилагодувања на Законот за јавни набавки.

69

ПЗЗ ќе се плаќа според капитацискиот модел, прилагоден на возраста на

клиентот и на географската локација на ординацијата. ФЗО ќе продолжи да

додава финансиски стимулации за постигнати успеси, и тоа засновани на

висок опфат со превентивни активности, мал (но не премал) број на

упатувања и мал број препишани рецепти.

Сите договори помеѓу ФЗО и давателите на здравствени услуги ќе

прецизираат за кои податоци мора да се доставуваат месечни или годишни

извештаи до ФЗО. Овде станува збор за финансиски податоци за кои

детални формулари може да се најдат во Извештајот на „Ернст и Јанг“

(2005), како и за индикатори на успех како што се број на посети во

ординација и домашни посети, стапки на упатување, број на приеми и

повторни приеми во болница (адмисии и реадмисии), стапки на

искористеност на креветите, како и просечно времетраење на престојот во

болница.

Републичкиот и регионалните заводи за здравствена заштита ќе договорат

годишни договори и буџети со Министерството за здравство, други

министерства, локалната самоуправа и ФЗО за спроведување на

договорени програми од областа на јавното здравство. Тие ќе можат

слободно да даваат услуги на пазарот во нивната сфера на стручност, но

таквите активности не смее да им наштетуваат на било каков начин на

нивните јавни функции.

Идното финансирање на мерките за безбедност и здравје на работното

место ќе бидат определени во новиот Закон за безбедност и здравје на

работното место што ќе му биде доставен на Собранието во 2007 година.

18 ПОДОБРУВАЊЕ НА СНАБДУВАЊЕТО СО ЛЕКОВИ

70

Владата на РМ донесе национална Политика за лекови во [2001] година.

Една од важните цели на оваа политика е целокупното население да има

пристап до пакет од есенцијални лекови со докажана ефективност и

квалитет. Овие фармацевтски производи се дел од пакетот со основни

услуги во рамките на социјалното здравствено осигурување, но би можело

да се воведе партиципација за системот да биде финансиски одржлив.

Врз основа на клиничките протоколи и упатства ќе се изготви позитивна

листа на есенцијални лекови и истата редовно ќе се ажурира. За лековите

од позитивната листа ќе се утврдат референтни цени, а истите ќе бидат во

генеричка форма секогаш кога ќе биде можно.

Потребно е да се спроведува законот во смисол на тоа лековите кои одат

само на рецепта да не се продаваат без рецепта. Рационалното

препишување лекови мора да се подобри преку развивање на комплетен

фармакотерапевтски систем (formulary) за есенцијалните лекови поврзан со

клиничките упатства, потоа преку давање фармакотерапевтски прирачник

на лекарите и преку нивна обука за време на курсевите по континуирана

медицинска едукација. Самото препишување што го вршат лекарите и

установите ќе биде следено со помош на информатичка технологија, a на

оние кои препишуваат повратно ќе им бидат давани забелешки или совети.

Функциите на Бирото за лекови ќе бидат засилени и проширени, со

трансформација на Бирото во самостојна Агенција за лекови која ќе има

контрола врз сите фази на регистрација, увоз и дистрибуција на

фармацевтски производи, а ќе врши и надзор над спроведувањето Добра

производствена пракса и Добра лабораториска пракса во националната

индустрија за лекови.

Законот за лекови од 1998 година ќе се ревидира за да биде компатибилен

со ЕУ.

71

19 ПОДОБРУВАЊЕ НА ЗДРАВСТВЕНИОТ ИНФОРМАТИВЕН

СИСТЕМ

[.....]

20 СПРОВЕДУВАЊЕ НА ЗДРАВСТВЕНАТА СТРАТЕГИЈА

„Целта на Министерството за здравство е да обезбеди високо ниво на

здравје за населението и на виококвалитетна здравствена заштита на

трошковно-ефективен начин. Инструментите што стојат на располагање за

исполнување на оваа цел опфаќаат: стратешко планирање, распределба на

ресурси, креирање политики, изготвување законска регулатива и нејзина

имплементација преку мониторинг и корективни активности, организациски

процедури и институционални структури“. За да може целосно да ги

извршува своите задачи, капацитетот на Министерството за здравство за

регулација и надзор ќе биде зајакнат и реорганизиран врз основа на

функционалната анализа и препораките изготвени во 2004 година. Важна

задача е меѓусебното усогласување на здравствените закони и

подзаконсми акти и понатаму нивно усогласување со законодавството на

ЕУ. Подобрените капацитети и вештини за управување ќе го екипираат

Министерството за здравство со алатки за систематска оценка на учинокот

на здравствениот систем и за ефективни меѓусекторски активности.

И покрај тоа што Министерството за здравство е крајната инстанца

одговорна за спроведувањето на здравствената реформа, принципот е да

му се остави на здравствениот сектор да го направи она што е способен да

го направи, особено да се управува себеси и да обезбеди квалитет на

своите услуги. Некои установи и професионалци ќе бидат понезависни од

други. ПЗЗ, стоматолозите и аптеките можат да бидат во голема мера

72

приватни. Некои институции нема да се приватизираат поради нивната

улога во јавното здравство (на пример заводите за здравствена заштита),

или поради тоа што последиците, предностите и негативностите од

приватизацијата сè уште не може да се одредат (на пример јавните

болници). Сепак, дури и таквите институции ќе уживаат колку што е можно

поголема автономија во границите на законот и ќе настојуваат да го

подобрат нивното функционирање, со поголема одговорност за нивното

раководство кое ќе биде контролирано од нивните одбори. Градење на

менаџерските капацитети треба да се одвива во сите здравствени установи,

а особено во болниците и особено во делот на финансиското управување.

Партиската политика не треба да игра улога во реформските активности и

во назначувањата на позиции во јавните и приватните здравствени

установи.

План за спроведување на Здравствената стратегија ќе биде изготвен пред

ноември 2006 година [и доставен до Собранието на РМ]. Планот ќе содржи

опис на еден ограничен број специфични цели, квантитативни секаде каде е

можно, како и временски распоред за постигнување на целите. Една група

индикатори ќе му овозможи на Министерството за здравство да го следи

напредокот во имплементацијата на здравствената реформа.

Од особена важност е да се информира јавноста и здравствените

професионалци за сите аспекти од реформата на здравствената заштита.

Главните чинители во здравството веќе учествуваат во изготвувањето на

Здравствената стратегија. Овие информации треба да допрат до сите

установи и професионалци преку нивните сопствени канали. Истите овие

чинители треба да се мобилизираат да учествуваат во спроведувањето на

Стратегијата, и истите ќе бидат посочени во Планот за спроведување на

Стратегијата. Соработката со меѓународните организации и домашните

невладини организации ќе продолжи.

73

[Кампања за информирање на јавноста]

[Улогата на потрошувачите на здравствени услуги мора да се зголеми]

74

АНЕКС A - 21 ЦЕЛ ЗА „ЗДРАВЈЕ ЗА СИТЕ ВО 21-от ВЕК“

1 До 2020 година, постоечките разлики во здравствената состојба меѓу

државите-членки во европскиот Регион треба да се намалат барем за

една третина.

2 До 2020 година, разликлата во здравјето меѓу социоекономските

групи во рамките на една земја треба да се намали за една четвртина

во сите држави- членки, со значително подобрување на нивото на

здравјето на маргинализираните групи.

3 До 2020 година, сите новородени бебиња, доенчиња и предучилишни

деца во Регионот треба да имаат подобро здравје што ќе им гарантира

здрав почеток во животот.

4 До 2020 година, младите луѓе во Регионот треба да бидат здрави и

способни да ги исполнат нивните улоги во општеството.

5 До 2020 година, луѓето над 65 години треба да имаат можност да го

уживаат нивниот комплетен здравствен потенцијал и да играат активна

социјална улога.

6 До 2020 година, психосоцијалната благосостојба на луѓето треба да

се подобри и да се обезбедат подобри сеопфатни служби кои ќе им

бидат достапни на луѓето со ментално здравствени проблеми.

7 До 2020 година, несаканите последици по здравјето настанати од

преносливите болести треба значително да се намалат преку

систематски применети програми за ерадикација, елиминација или

контрола на инфективните заболувања со јавно здравствено значење.

8 До 2020 година, морбидитетот, онеспособеноста и предвремениот

морталитет заради поголеми хронични заболувања ќе се намалат на

најмало можно ниво низ Регионот.

9 До 2020 година, треба да има значителен и одржлив пад во бројот на

повредите, онеспособеноста и појавата на смрт заради несреќи и

насилство во регионот.

75

10 До 2015 година, луѓето во Регионот треба да живеат во побезбедна

физичка околина, при што изложеноста на загадувачи кои се опасни по

здравјето ќе биде на ниво кое не ги надминува меѓународно

договорените стандарди.

11 До 2015 година, луѓето во општеството треба да прифатат поздрави

начини на живеење.

12 До 2015 година, негативните здравствени ефекти заради

консумирањето на супстанции кои создаваат зависност како што се

пушењето, алкохолот и психоактивните дроги треба значително да се

намалат во сите држави- членки.

13 До 2015 година, луѓето во Регионот треба да имаат поголеми

можности да живеат во поздрава физичка и социјална околина во

домот, училиштето, работното место и локалната заедница.

14 До 2020 година, сите сектори треба да ја признаат и прифатат

нивната одговорност за здравјето.

15 До 2010 година, луѓето во Регионот ќе имаат подобар пристап кон

семејната примарна здравствена заштита ориентирана кон заедницата,

поддржана со флексибилен и одговорен болнички систем.

16 До 2010 година, државите-членки ќе гарантираат дека раководењето

на здравствениот сектор, од здравствените програми засновани на

населението до поединечната грижа за пациентот, ќе бидат

ориентирани кон здравствените исходи.

17 До 2010 година, државите-членки треба да имаат одржливи

механизми за финансирање и доделување на ресурси за

здравствените системи врз основа на принципите на еднаков пристап,

економичност, солидарност и оптимален квалитет.

18 До 2010 година, сите држави-членки треба да гарантираат дека

здравствените професионалци и професионалците во други сектори

стекнале соодветно знаење, ставови и вештини за заштита и

унапредување на здравјето.

76

19 До 2005 година, сите држави-членки треба да имаат здравствено

истражување, информативни и комуникациски системи кои подобро

ќе го поддржат стекнувањето, ефективното користење и дисеминацијата

на знаења за поддршка на „Здравје за сите“.

20 До 2005 година, спроведувањето на политиките за „Здравје за сите“

треба да вклучи поединци, групи и организации низ јавните и приватните

сектори и граѓанското општество во сојузите и партнерствата за здравје.

21 До 2010 година, сите држави-членки треба да имаат и да ги

спроведуваат политиките за „Здравје за сите“ на ниво на држава,

регионално и локално ниво, поддржани од соодветни институционални

инфраструктури, раководни процеси и иновативно лидерство.

77