Embed Size (px)
Citation preview
Strategi for kvalitet og patientsikkerhed ─ Kvalitet for og med patienten
2018-2021
Version 2 – december 2019
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 2
Indholdsfortegnelse
1 Forord ...................................................................................................................................... 3
2 Strategisk retning for kvalitetsområdet ..................................................................................... 4
3 Kvalitetsområdets organisatoriske ramme ............................................................................... 6
4 Prioriterede kvalitetsområder ................................................................................................. 10
Tværsektorielt samarbejde ........................................................................................................ 11
Patientens Team ....................................................................................................................... 12
Sikker medicinering ................................................................................................................... 13
Fysiske forhold .......................................................................................................................... 14
Ernæring ................................................................................................................................... 15
Forebyggelse af hospitalserhvervede tryksår ............................................................................ 16
Hospitalserhvervede infektioner ................................................................................................ 17
Klage- og erstatningssager ........................................................................................................ 18
Sundhedsfagligt tilsyn................................................................................................................ 19
Tidlig opsporing af kritisk sygdom .............................................................................................. 20
Patientsikkerhed – utilsigtede hændelser .................................................................................. 21
Diagnostiske undersøgelser ...................................................................................................... 22
Dokumentstyring – PRI .............................................................................................................. 23
Kliniske kvalitetsdatabaser ........................................................................................................ 24
Lærings- og kvalitetsteam ......................................................................................................... 25
Kræft ......................................................................................................................................... 26
Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser .................................................................. 27
Patient- og pårørendeinddragelse ............................................................................................. 28
Patientrapporteret Oplysninger - AmbuFlex ............................................................................... 29
Sundhedsfremme og forebyggelse ............................................................................................ 29
Bilag 1: Nationale mål for sundhedsvæsenet 2019 - Oversigt over indikatorer, der er relevante
for hospitalet .............................................................................................................................. 31
Bilag 2: Frekvens og form for drøftelse af indikatorer på hospitalsniveau .................................. 32
Bilag 3: Kommissorium for afdelingers kvalitetsudvalg .............................................................. 33
Bilag 4: Rettelser fra version 1 til version 2 ................................................................................ 34
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 3
1 Forord
Det Nationale Kvalitetsprogram er rammen For at skabe større værdi for patienten har regeringen, regioner og kommuner i samarbejde
udviklet Det Nationale Kvalitetsprogram. Kvalitetsprogrammet består af et nationalt
ledelsesprogram, lærings- og kvalitetsteam samt en række nationale mål. Region Nordjyllands
strategiske målsætninger for sundhedsområdet er direkte koblet til Det Nationale Kvalitetsprogram.
Målsætningerne er:
Sikre patientforløb
Effektive patientforløb
Patientforløb med patienten i centrum
Hospitalet har derfor valgt at prioritere en række kvalitetsområder, der er operationaliseringer af
indikatorerne i Det Nationale Kvalitetsprogram og de regionale strategiske målsætninger. Nogle af
de prioriterede kvalitetsområder vil fra år til år have et særligt fokus, hvilket er beskrevet i
hospitalets Handleplan.
Formål og ledelsesansvar Strategien henvender sig primært til lederne på hospitalet, men også til øvrigt personale med
interesse for og opgaver inden for området.
Strategien er en hjælp til at sikre den patientnære ledelses fokus på faglig kvalitet, organisatorisk
kvalitet og patientoplevet kvalitet.
Ledelsesorganisationen på Aalborg Universitetshospital udgør kvalitetsorganisationen, hvilket
betyder, at beslutninger om kvalitet træffes i eksisterende ledelsesfora. Dette indebærer, at det er
de respektive ledelsers ansvar at:
orientere sig i de nationale mål og hospitalets prioriterede kvalitetsindsatser
definere relevante indikatorer for egen afdeling
igangsætte initiativer til understøttelse af respektive indikatorer med forbedringspotentiale
eller kvalitetsbrist
sikre de nødvendige rammer for arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed.
Kapiteloversigt Kapitel 1 Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4
ForordStrategisk retning for
kvalitetsområdet
Kvalitetsområdets organisatorisk
ramme
Prioriterede kvalitetsområder
Bilag
Med udgangspunkt i
hospitalets vision og
mission operationaliseres
kvalitets- og
patientsikkerhedsområdet
med seks principper.
Rammen og ansvaret
beskrives i forhold til
ledelsesstrukturen.
Endvidere beskrives
understøttelsen samt
råd og udvalg.
Hvert enkelt område
beskrives på én side med
indsatser, mål og specifik
understøttelse for netop
det område.
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 4
2 Strategisk retning for kvalitetsområdet
Arbejdet med kvalitets- og patientsikkerhedsområdet på Aalborg Universitetshospital er rammesat
med hospitalets vision:
Hospitalets mission er, at vi skaber sikre og effektive forløb med patienten som partner, udvikler
morgendagens behandling og uddanner morgendagens medarbejdere.
Kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet skal involvere alle medarbejdere. Hospitalets vision og
mission operationaliseres for kvalitets- og patientsikkerhedsområdet gennem følgende seks
principper:
Skabe kvalitet tæt på patienten
Organisationens fokus er på det patientnære og på at forbedre de processer, patienten
indgår i. Patienternes oplevelse af kvalitet er i stor udstrækning bestemt af de
medarbejdere, som patienten møder i sit forløb.
Bruge patienternes oplevelser aktivt
Patienternes oplevelser, erfaringer og præferencer indgår aktivt såvel i planlægningen af
det enkelte patientforløb, som i den løbende udvikling af hospitalets ydelser.
Forankre kvalitetsarbejdet i ledelsen
Det er ledelsernes ansvar, at kvalitetsarbejdet indgår som en naturlig del af praksis.
Datadrevet ledelse
Kvalitetsdata anvendes som ledelsesmæssigt styringsredskab på lige fod med øvrige data
om økonomi og aktivitet. Der skal være et effektivt flow af kvalitetsdata og idéer på tværs af
ledelsesniveauerne. Data bør løbende drøftes med personalet, så alle kender relevante
kvalitetsdata for egen praksis og ved, hvilke mål der stræbes efter.
Tænke kvalitet og økonomi sammen
Løsninger, der på en gang forbedrer kvaliteten og reducerer omkostninger, skal prioriteres.
Forbedre løbende
Der stræbes kontinuerligt mod bedre forløb, behandling og pleje, mere effektive processer
og mere tilfredse patienter. En vigtig del af løbende forbedring er, at de gode idéer og
løsninger spredes på hospitalet.
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 5
Prioriterede kvalitetsområder De prioriterede kvalitetsområder fordeler sig jævnt på de syv overordnede mål fra Det Nationale
Kvalitetsprogram. Nedenfor ses en oversigt over de prioriterede kvalitetsområder på hospitalet i
sammenhæng med de nationale mål:
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 6
3 Kvalitetsområdets organisatoriske ramme
Ledelsesorganisationen på Aalborg Universitetshospital udgør kvalitetsorganisationen, hvilket
betyder at beslutninger om kvalitet træffes i eksisterende ledelsesfora. Dette suppleret med
specifikke råd og udvalg. Ansvar og beslutningskompetence i kvalitetsarbejdet er dermed
indarbejdet i ledelsesstrukturen.
Strategien skal understøtte, at vi yder en høj grad af kvalitet og patientsikkerhed i alle patientforløb.
I alle hospitalets funktioner udføres dagligt en lang række indsatser for at sikre, udvikle og
monitorere kvaliteten i det enkelte patientforløb. Kvalitetssikringen skal ske systematisk ved at
følge udvalgte fokusområder. Data opsamles fra det enkelte patientforløb og giver personalet
direkte feedback på egen praksis og anvendes desuden i hele organisation. Der sikres endvidere
en kobling til forskningsområdet, hvor dette er relevant.
Afdeling Afdelingsledelsens ansvar
Afdelingsledelserne har på ethvert tidspunkt ansvaret for, at kvaliteten og patientsikkerheden i
afdelingen er i orden. Dette sker under de forudsætninger og rammer, som er til stede i afdelingen.
Ligeledes har de ansvaret for at leve op til nationale standarder og løbende arbejde med kvalitet
og patientsikkerhed, herunder de prioriterede kvalitetsområder. Afdelingsledelsen har ansvar for, at
de relevante kvalitetsdata overvåges, og at der bliver handlet på konstaterede kvalitetsbrist. De
skal sikre:
Vurdering af kvalitetsdata
Patientniveau
Kvalitets- og patientsikkerhed involverer alle medarbejdere i
samarbejde med patient og pårørende.
Afdelingsniveau
Ansvar for at leve op til nationale standarder.
Sikre, udvikle og monitorere arbejdsgange og processer.
Arbejde målrettet med kvalitetsudvikling.
Klinikniveau
Ansvar for at understøtte afdelingsniveauet med at
nå deres mål. Overvåge og handle i forhold til de
prioriterede kvalitetsområder.
Koordinering på tværs af afdelinger.
Hospitalsniveau
Samlet ansvar for
faglig kvalitetssikring
og -udvikling.
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 7
Afdækning af årsager til manglende målopfyldelse
Udarbejdelse af planer for, hvordan forbedret målopfyldelse kan sikres
Understøttelse I alle afdelinger er der medarbejdere, som er udpeget til særlige opgaver inden for kvalitet,
patientsikkerhed og dokumentstyring (PRI). Sammen med afdelingsledelsen arbejder
ressourcepersonerne med prioriterede opgaver og understøtter formidlingen af kvalitetsarbejdet til
de øvrige ansatte. Sammen med kvalitetsmedarbejderne på klinik- og hospitalsniveau er
ressourcepersonerne en vigtig støtte for, at kvalitetsdagsordenen kan løftes af de patientnære
ledere. Ressourcepersonerne er eksempelvis: Kvalitetsnøglepersoner,
patientsikkerhedsnøglepersoner, PRI-redaktører, ernæringsnøglepersoner,
hygiejnekontaktpersoner, tryksårsnøglepersoner, databaseansvarlige, NAU-fellows, forløbsledere
og koordinatorer for kræft. Det er afdelingsledelsernes ansvar at koble de prioriterede
indsatsområder til de medarbejdere, det er relevant for.
Råd og udvalg Der skal være et lokalt kvalitetsudvalg, som håndterer kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet samt
sikrer arbejdet med de prioriterede kvalitetsområder. For at skabe ensartethed i afdelingernes
kvalitetsarbejde er der udarbejdet et standardkommissorium til inspiration for afdelingernes
kvalitetsudvalg; kommissoriet er at finde som bilag til nærværende strategi.
Kvalitetsudvalget har som udgangspunkt den ledende overlæge som formand. Sammensætningen
af udvalget bestemmes lokalt, og det anbefales, at Kvalitetsudvalget består af ledere,
repræsentanter fra de primære faggrupper, patientsikkerhedsnøglepersoner,
kvalitetsnøglepersoner og PRI-redaktører. Det er også en mulighed at forankre afdelingens
arbejde med patient- og pårørendeinddragelse i Kvalitetsudvalget og inddrage
patientrepræsentanter.
Derudover skal alle afdelinger have et tværfagligt UTH-team, som har til opgave at analysere
utilsigtede hændelser. Afdelingsledelsen bør være repræsenteret i teamet, men hvis det ikke er
tilfældet, skal det sikres, at afdelingsledelsen er orienteret om analyseresultater, mønstre og
tendenser. I UTH-teamet holdes der fokus på læring og forebyggelse.
Klinik Klinikledelsens ansvar
Klinikledelsen har ansvar for at overvåge relevante kvalitetsdata for klinikken og handle på
konstaterede kvalitetsbrist. Klinikledelsen understøtter afdelingens niveau med at nå deres mål. I
den udvidede klinikledelse foregår opsamling, koordinering og erfaringsudveksling på tværs af
afdelingerne.
Ved de regelmæssige møder mellem klinikledelsen og afdelingsledelsen er klinikledelsen ansvarlig
for at drøfte det enkelte afdelings kvalitetsdata og arbejdet med de prioriterede kvalitetsområder.
Endvidere drøftes fremdriften og resultaterne af handleplaner iværksat i afdelingen. Den udvidede
klinikledelse skal sikre koordinering og sparring på tværs i klinikken samt medarbejdernes
involvering og oplæring til opgaver, der relaterer til kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet.
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 8
Understøttelse I klinikkerne er der kvalitetskoordinatorer, som skal understøtte klinikkens og afdelingernes arbejde
med kvalitet og patientsikkerhed – f.eks. i forhold til kvalitetsmonitorering, kliniske
kvalitetsdatabaser, audits, rådgivning af kvalitets- og patientsikkerhedsnøglepersoner samt
ledelsesinformation.
Kvalitetskoordinatoren indgår i Funktionsgruppen Kvalitet på hospitalsniveau, hvor opgaver sættes
i gang og løses på tværs af hospitalet. Kvalitetskoordinatoren er dermed også med til at løfte
udviklings- og implementeringsarbejdet på tværs af hospitalet.
I hver klinik varetager en person opgaven som administrativ PRI-redaktør. PRI-redaktøren har et
særligt ansvar for at understøtte og yde support til de lokale PRI-redaktører. Den administrerende
PRI-redaktør skal bidrage til ensartet anvendelse af PRI. Det sker gennem undervisning, support,
vidensformidling og udvikling. De administrative PRI-redaktører indgår i et netværk på
hospitalsniveau, hvor Kvalitet og Sammenhæng er tovholder. Gruppen drøfter og løser
overordnede problemstillinger i forhold til anvendelsen af PRI.
Derudover bidrager øvrige medarbejdere på klinikniveau – i form af de koordinerende professorer,
kliniske sygeplejespecialister og postdocs.
Råd og udvalg Klinikledelsen har et forum på tværs af afdelingsledelserne, hvor kvalitetsområdet behandles
kontinuerligt. Det er den samlede ledergruppe, der skal understøtte klinikkens kvalitets- og
patientsikkerhedsarbejde. Patientforløb på tværs af hospitalet, generel erfaringsudveksling og
læring drøftes. Endvidere sikres sammenhængen til økonomi og drift.
Kvalitetskoordinatoren understøtter netværksgrupper i relation til kvalitet og patientsikkerhed. Den
administrerende PRI-redaktør understøtter en netværksgruppe med de lokale PRI-redaktører.
Hospital Hospitalsledelsens ansvar
Hospitalsledelsen har det overordnede ansvar for kvaliteten på hospitalet. Hospitalsledelsen har
ansvar for at overvåge relevante kvalitetsdata for hospitalet og handle på konstaterede
kvalitetsbrist. Den udvidede hospitalsledelse styrer og følger op på kvalitetsdata og
kvalitetsindsatser. Hospitalsledelsen tager beslutninger om aktuelle indsatser, blandt andet på
baggrund af indstillinger fra kvalitetsorganisationen. Kvalitet og kvalitetsdata samt koblingen til
økonomi og aktivitet bliver løbende dagsordenssat i den udvidede hospitalsledelse med
udgangspunkt i aktuelle data. Den udvidede hospitalsledelse fastlægger den overordnede retning
for kvalitetsområdet og understøtter de prioriterede kvalitetsområder.
Råd og udvalg Rådet for tværgående kliniske retningsgivende dokumenter:
Rådet er nedsat med det formål at sikre fælles tværgående kliniske retningsgivende dokumenter
på hospitalet. Opgaven er central i forhold til at sikre ensartede retningsgivende dokumenter og
desuden løfte dem op på så højt et organisatorisk niveau som muligt – også regionalt. Rådet har
kompetencen til at vurdere og indstille retningsgivende dokumenter som fælles for hele hospitalet.
Rådet delegerer til relevante fagpersoner og afdelinger, der varetager den konkrete udarbejdelse.
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 9
Hygiejneråd:
Rådets formål er at styrke indsatserne for koordinering af viden og tiltag på hygiejneområdet. I
rådet arbejdes der med nedbringelse af hospitalserhvervede infektioner samt fastsættelse af
hospitalets kvalitetsmål. Desuden sikres det, at praksisnære tiltag og løsninger stemmer overens
med overordnede mål og retningslinjer. Rådet koordinerer og prioriterer infektionshygiejniske
indsatser på hospitalsniveau samt monitorerer den infektionshygiejniske kvalitet.
POCT-råd:
POCT står for Point-Of-Care-Testing, som er decentral analysevirksomhed, hvor
laboratorieundersøgelse udføres ved eller i nærheden af patienten, og hvor resultaterne kan
betyde ændring af patientens behandling. POCT- rådet har til formål at sikre en hensigtsmæssig
og sikker anvendelse af POCT-udstyr, der lever op til gældende standarder og retningslinjer for
området, og som understøtter hospitalets strategier og mål. POCT-rådet skal overvåge
anvendelsen af POCT på hospitalet, hvor analyser foretages udenfor laboratorierne i Klinik
Diagnostik.
Ad hoc udvalg:
Der er løbende behov for ad hoc udvalg i forbindelse med vurdering, tilrettelæggelse og
gennemførelse af indsatser til udvikling af kvaliteten. Som eksempel herpå kan nævnes: KAD,
CVK, TOKS, Sepsis, og Tryksår.
I grupperne sikres en bred repræsentation af klinikere fra specialer, som henholdsvis oplever
udfordringer og kvalitetsbrist eller er specialister for emnet.
Understøttelse Kvalitet og Sammenhæng er en del af Hospitalsledelsens stab og varetager tovholderfunktioner i
forhold til kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Herunder varetager kontoret koordineringen på
tværs af hospitalet og til de regionale og nationale enheder i forhold til en lang række indsatser i
relation til de prioriterede kvalitetsområder og til kvalitet og patientsikkerhed generelt.
Funktionsgruppen Kvalitet er en fast tværorganisatorisk netværksgruppe, som består af
kvalitetskoordinatorerne i klinikkerne og kvalitetsmedarbejderne i Kvalitet og Sammenhæng.
Funktionsgruppen bidrager til sammenhængen i kvalitetsarbejdet på tværs af hospitalet. Gruppen
er proaktiv og igangsætter indsatser til sikring af fremdrift og innovation. Gruppen understøtter
ledelsesarbejdet med at monitorere kvaliteten på hospitalsniveau, analysere data, gennemføre
audits og tracere, identificere kvalitetsbrist samt udarbejde forslag til implementeringsindsatser på
hospitalsniveau.
For den del af kvalitetsarbejdet, som er prioriteret i hospitalets Handleplan, har forløbscheferne en
central rolle. Med afsæt i de nationale mål for sundhedsområdet, de regionale fokusområder og
dermed også hospitalets handleplan, har Udvidet Hospitalsledelse tildelt forløbscheferne et fagligt
ledelsesansvar for specifikke højt prioriterede indsatser, der ikke alene kan løftes på afdelings-
eller klinikniveau, men kræver et særligt fokuseret og tværgående samarbejde.
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 10
Kompetenceudvikling Det er vigtigt, at personalet og ledelse deltager i udviklingen og forbedringen af arbejdsgangene i
relation til patientbehandlinger. Personalet skal have mulighed for at deltage i undervisning, kurser,
deltage i projekter af forskellig karakter og til hver en tid gives mulighed for at være opmærksomme
deltagere i afdelingernes og hospitalets kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde. Det er gennem
nysgerrig og interesseret deltagelse, at refleksion over forbedring af arbejdet og
patientbehandlingen sker. Eksempelvis er dette tilfældet i forhold til NAU-fellows og deres
projekter.
Det daglige spørgsmål om, hvad vi kan gøre bedre i morgen i forhold til det, vi leverede i dag, i går
og i sidste uge skal sætte kompetenceudviklingen på dagsordenen og være med til at identificere
indholdet på de kurser, temadage, udviklingsforløb og lignende, som skal tilbydes personalet.
4 Prioriterede kvalitetsområder
På hvert af de prioriterede kvalitetsområder gives der:
En beskrivelse
Et eller flere mål
Et eller flere konkrete indsatser for området
Henvisning til, hvilke datakilder der anvendes
Hvordan området understøttes ledelsesmæssigt og administrativt.
Nationalt mål: Bedre sammenhængende patientforløb
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 11
Tværsektorielt samarbejde Der arbejdes med at kvalitetssikre forløbskoordineringen mellem kommune, almen praksis og
hospital for at sikre sammenhæng i indsatsen fra henvisning til tværsektoriel koordinering ved
udskrivelse/færdigbehandling.
Mål til løbende opfølgning Der skal sikres kvalitet og patientsikkerhed i overgange mellem hospital og kommune
gennem dialog med kommunen ved planlægning af udskrivelse.
De enkelte indikatorer for den tværsektorielle audit mellem hospital og kommuner fastsattes
jævnfør kvalitetskravene i de kommende tværsektorielle grundaftaler.
Der gennemføres audit på henvisninger og epikriser i de kliniske afdelinger.
Datakilder:
MedCom (E-breve), som på hospitalet tilgås via epj.
Koncern Info.
Indsatser Der skal sikres data via tværsektoriel audit, så opfyldelse af aftaler for overgange mellem
kommune, almen praksis og hospital kan kortlægges (Sundhedsaftaler og
forløbsbeskrivelser).
Hvis indikatorer fra de tværsektorielle audits ikke opfyldes, har ledelserne ansvar for, at de
nødvendige forbedringstiltag iværksættes (yderligere dataanalyser, undervisning internt,
dialog med samarbejdspartnere osv.).
Afdelingen samarbejder med almen praksis om sikring af kvaliteten i
korrespondancemeddelelser, henvisninger og epikriser; blandt andet ved at gennemfører
audit på henvisninger og epikriser sammen med egen praksiskonsulent.
Understøttelse Kvalitet og Sammenhæng, Sundhed på Tværs, Klyngestyregrupper, praksiskonsulenter og
laboratoriefaglige konsulenter.
Øvrigt Den Tværsektorielle Grundaftale
Korrespondancemeddelelser mellem almen praksis og sygehuse i Region Nordjylland
Henvisning af akutte og elektive patienter til sundhedsvæsenet i Region Nordjylland (koncept for
opfølgning/audit er bilag til dok.)
Epikrise – udarbejdelse og indhold af den gode epikrise (koncept for opfølgning/audit er bilag til
dok.)
Nationalt mål: Bedre sammenhængende patientforløb
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 12
Patientens Team Patientens Team er bygget op omkring følgende elementer: Tværfaglighed og
teamsamarbejde, patient- og pårørendeinddragelse, patientansvarlig læge og
forløbskoordinering, som afspejles i hospitalets vision.
Der arbejdes ud fra principperne for Patientens Team, og visionen er, at Patientens Team på sigt
bliver en naturlig og systematisk samarbejds- og organiseringsform i alle fagligt relevante
patientforløb på Aalborg Universitetshospital.
Implementering af Patientens Team har tre hovedformål:
Inddragelse af patient og pårørende som partnere. Koordinering af det enkelte patientforløb. Kontinuitet i de centrale fagpersoner, som patienten møder.
Mål til løbende opfølgning Alle kliniske afdelinger fortsætter implementeringen af Patientens Team i alle relevante
patientforløb. Dette sker i et tværgående samarbejde på hospitalet (både mellem de
kliniske afdelinger, ergo og fysioterapien samt de diagnostiske afdelinger) og med det
øvrige nordjyske sundhedsvæsen.
90 % af alle kræftpatienter har en patientansvarlig læge og dette er registreret i den
elektroniske patientjournal.
Patientens Team for patienter med længerevarende og komplicerede forløb.
Datakilder:
EPJ samt den Landsdækkende undersøgelse af Patientoplevelser i forhold til spørgsmålet:
”Oplevede du, at én eller flere person(er) havde et særligt ansvar for dit samlede forløb af
indlæggelser og/eller ambulante besøg?”
Indsatser Afdelingsledelserne skal sikre rammen for patientansvarlig læge, Patientens Team og
patient- og pårørendeinddragelse.
Registrering af patientansvarlig læge i epj.
Afdelingsledelserne sikrer, at patienter og pårørende informeres om patientansvarlig læge
og Patientens Team – både mundtligt og skriftligt.
Der foretages løbende erfaringsudveksling i Udvidet hospitalsledelse.
Understøttelse Den regionale styregruppe for Patientens Team, IT-koordinatorer og forløbschefer.
Øvrigt PNet-side om Patientens Team
Nationalt mål: Bedre sammenhængende patientforløb
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 13
Sikker medicinering Der skal være kontinuerligt fokus på sikker medicinering, da såvel fejl i ordination, administration
og dispensering af medicin kan medføre alvorlige utilsigtede hændelser. Fejl i medicinering udgør
hovedparten af alle utilsigtede hændelser på hospitalet.
Der forekommer hyppigt fejl i medicineringsprocessen, både i selve ydelserne (f.eks. forkert
opløsning af lægemiddel, fremtagning af forkert lægemiddel, osv.), i dokumentation af ydelserne
(f.eks. glemt dokumentation) og i eventuel kommunikation om ydelserne (f.eks. misforståelse af
ordinationen ”morfin 5” – er det 5 mg eller 5 ml). Hertil kommer fejl som følge af, at der ikke
ordineres relevant medicin for patientens diagnose, eller at medicinen ikke justeres til f.eks.
påvirket nyrefunktion, graviditet mv. Ligeledes ses udfordringer i forhold til medicineringsprocessen
ved sektorovergange, f.eks. manglende ajourføring af FMK, opdaterede medicinlister og
medicininformationer i epikrisen. Visse medicineringsfejl medfører skade, men nogle lægemidler
har en højere frekvens af skade end andre. Disse betegnes som risikolægemidler. Der er behov for
et særligt fokus på korrekt anvendelse af disse risikolægemidler som f.eks. insulin, marevan,
morfin.
Mål til løbende opfølgning Reducere antallet af medicineringsfejl i forbindelse med udskrivelse.
90 % af de fælles medicinkort skal være ajourført ved endt kontakt.
Datakilder:
Afdelingens data for ajourføring af FMK er tilgængelig i Koncern Info under fanen Kvalitet. Der
gennemføres audit på hospitalsniveau for at identificere mulige kvalitetsbrist i forbindelse med
udskrivelse.
Indsatser Afdelingsledelserne har ansvaret for at understøtte sikre medicineringsprocesser og tage
læring af de utilsigtede hændelser, der forekommer.
Implementering af indsatserne i Strategi for IV hjemmebehandling.
Antibiotikaguidens anbefalinger om skrift til peroral antibiotika følges med det formål at
sikre patienten den rette antibiotika, i rette mængde og i rette varighed.
Understøttelse IT-koordinatorer, Klinisk farmaci og kvalitetsmedarbejdere på afdelings-, klinik- og hospitalsniveau.
Øvrigt -
Nationalt mål: Styrket indsats for kronikere og ældre patienter
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 14
Fysiske forhold Aalborg Universitetshospitals fysiske forhold er essentielle for opretholdelse af et højt
patientsikkerhedsniveau og hospitalets aktiviteter. Hospitalet sikrer en stabil og sikker drift af
patientkritiske tekniske forsyninger og tager foranstaltninger for at imødegå svigt.
Det skal sikres, at undersøgelse, behandling og pleje af patienter på Aalborg Universitetshospital
kan ske med minimale forstyrrelser trods begrænsninger i eller bortfald af patientkritiske tekniske
forsyninger. Der menes her både tekniske foranstaltninger, såsom etablering af nødforsyninger, og
patientnære foranstaltninger, f.eks. skift fra rørbåren oxygen til flasker, eller sikring af, at kritisk
apparatur er tilsluttet prioriterede el-udtag. Skulle der imidlertid trods forholdsregler opstå brand
eller nedbrud i forsyninger, er det nødvendigt, at personalet kender arbejdsgange i relation til svigt
og hurtigt kan handle korrekt.
Mål til løbende opfølgning
Ingen afbrydelse af kritiske forsyninger (100 % rådighedsgrad).
Angivelse af datakilder:
Datakilder i Teknisk Afdeling.
Indsatser Afdelingsledelsen har ansvaret for:
årlig gennemgang af KPTF skema (Kritiske Patientnære Tekniske Forsyninger).
at introducere nyt personale i afsnittet til arbejdsgange i relation til svigt ved fysiske forhold.
at sikre, at personalets kendskab til arbejdsgange i relation til svigt ved fysiske forhold
vedligeholdes og adgang til viden om anvendelsen af kritiske patientnære tekniske
forsyninger i uforudsigelige situationer samt ved forsyningssvigt.
løbende sikring af, at bygninger og lokaler er egnet til deres formål.
at der ved svigt både tages hånd om de berørte patienter, og at det sikres, at eventuelt
relevant teknisk personale alarmeres.
Teknisk Afdeling:
har ansvaret for gennemførelse af løbende risikovurderinger for fysiske forhold.
udfører korrigerende handlinger ved forsyningssvigt.
står til rådighed med rådgivning om bygninger og lokalers egnethed til deres formål.
Understøttelse Teknisk Afdeling og Arbejdsmiljøkontoret.
Øvrigt Skema til gennemgang af uforudsigelige situationer og forsyningssvigt (Dok.ID. 16161)
Retningslinje for sikring af tekniske forsyninger samt for forebyggelse og afhjælpning af svigt af
patientkritiske, tekniske forsyninger på Aalborg Universitetshospital: Afsnit Syd, Afsnit Nord,
Thisted matrikel og Farsø og Hobro
Beredskabsplan AalborgUH
Nationalt mål: Styrket indsats for kronikere og ældre patienter
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 15
Ernæring Aalborg Universitetshospital siden 2015 haft særlig fokus på ernæringsindsatsen, da flere
undersøgelser viste manglende dokumentation af ernæring. I 2015 viste audit på hospitalsniveau,
at der kun ses dokumentation for ernæringsscreening i 50 % af journalerne, og at der er
manglende opfølgning hos 75 % af de ernæringstruede patienter. Med afsæt heri blev der udviklet
et ernæringskoncept.
Ernæringskonceptet består af to dele. Dels undervisning af ernæringsnøglepersoner, der bringer
viden om betydning af ernæring og kosttilbud til patienter i ernæringsrisiko ud i afsnittene. Dels en
elektronisk standardplan for ernæringstruede patienter samt anbefalinger for dokumentation i epj
og undervisning i anvendelse heraf. Der er udviklet et auditskema og der gennemføres audit på
hospitalsniveau.
Mål til løbende opfølgning
Patienter modtager ernæringsbehandling og pleje efter individuelt behov, baseret på
obligatorisk ernæringsscreening og vurdering ud fra bedst tilgængelige evidens.
Patienter i ernæringsrisiko får minimum 75 % af deres ernæringsbehov under
indlæggelsen.
Datakilder:
Indsatsen følges med halvårlige journalaudits. Auditresultater kan findes på PNet: Ernæringsaudit
AalborgUH
Indsatser Afdelingsledelsen har ansvaret for at prioritere og understøtte følgende indsatser:
Alle patienter screenes i henhold til Ernæringsretningslinjen.
Afsnittet har et varieret kosttilbud og tilbyder mellemmåltider til patienter i ernæringsrisiko.
Den sygeplejefaglige indsats dokumenteres, som sygeplejeproblem med tilhørende
standardplan og evaluering.
Etablering af tværfagligt ernæringsteam på alle afsnit.
Halvårlige udviklingsmøder i samarbejde med udviklingskoordinator for ernæring.
Kostvejledning i hospitalets kosttilbud ved kostkonsulenter.
Understøttelse Ernæringsudvalget på Hospitalsniveau, Ernæringsenheden, kliniske diætister, Kvalitets- og IT-
koordinatorer samt kostkonsulenter.
Øvrigt Ernæringsudvalget.
Regionalt PRI dokument om ernæring:
Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning
Aalborg Universitetshospitals PRI dokumenter om ernæring:
Ernærings- og Måltidspolitik for Aalborg Universitetshospital
Klinisk ernæring - Dokumenter gældende for AalborgUH (Dokumentsamling)
Nationalt mål: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 16
Forebyggelse af hospitalserhvervede tryksår Tryksår medfører store smerter for patienten, nedsat livskvalitet, begrænset aktivitet og social
isolation. Tryksår forlænger indlæggelsestiden, forøger plejeopgaven og kan medføre en række
komplikationer som osteomyelitis og sepsis; ligesom der er en betydelig dødelighed forbundet med
tryksår.
Tryksårsforebyggelse handler om grundlæggende sygepleje og forebyggelse som en fast del af
rutinerne på afdelingen. For at kvalificere og understøtte indsatsen er der behov for et vedvarende
fokus – herunder undervisning og kompetenceudvikling af personale i forhold til forebyggelse, pleje
og behandling af tryksår. Der arbejdes med en fælles forståelse af, at hospitalserhvervede tryksår
kan og skal elimineres gennem sygefaglig viden, forudseenhed og opmærksomhed på patienten.
Patientens livskvalitet forbedres og unødig forlængelse af indlæggelser forebygges.
Mål til løbende opfølgning • Maksimalt 5 % hospitalserhvervede tryksår målt ved tryksårsprævalens.
Datakilder:
Gennemførsel af tryksårsprævalens to gange årligt. Se data på PNet Tryksårsforebyggelse
Indsatser Afdelingsledelserne har ansvaret for at:
Prioritere og understøtte den lokale tryksårsforebyggelse.
Inddrage og understøtte afsnittets tryksårsnøgleperson i den lokale tryksårsforebyggende
indsats samt indsatser på hospitalsniveau.
Sikre at tryksårsnøglepersoner og andet relevant personale deltager i undervisning om
tryksårsforebyggelse og behandling.
På hospitalsniveau understøttes afdelingerne af tryksårssygeplejersken ift. følgende indsatser:
Sidemandslæring/bedside-læring i tryksårsforebyggelse og sårbehandling.
Koordinering og understøttelse af netværk for tryksårsnøglepersoner.
Understøtte indsatser om tryksårsforebyggelse lokalt i de enkelte afsnit.
Understøtte valg af relevante sårplejeprodukter i afsnitsdepoter og hensigtsmæssig brug
heraf.
Understøttelse Tryksårssygeplejerske, udpegede tryksårsnøglepersoner i afsnittene, forløbschef og det
kommende råd for tryksårsforebyggelse på hospitalet.
Øvrigt PNet Tryksårsforebyggelse
Nationalt mål: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 17
Hospitalserhvervede infektioner Hospitalserhvervede infektioner er et kendt problem, og gennem en årrække har infektionerne
været betragtet som kendte komplikationer, dvs. hændelser, der optræder med jævne mellemrum
og accepteres som uundgåelige. Flere undersøgelser i Danmark og i udlandet viser, at
forekomsten af visse infektioner kan reduceres betragteligt – måske endda elimineres – ved en
målrettet indsats. Hospitalserhvervede infektioner er til gene for patienterne og kan have alvorlige
konsekvenser, såsom forlænget indlæggelsestid og i værste fald varige mén eller dødsfald.
Der arbejdes kontinuerligt med at gøre tilgængeligheden af data bedre, hvilket en kobling af epj-
data og HAIBA-data (Hospital Acquired Infections Database) medvirker til. Implementeringen af det
nyudviklede monitoreringsværktøj Nordjysk InfektionMonitorering (NIMO) muliggør en
understøttelse af de indsatser, der arbejdes med på hospitalet og monitorere effekten heraf.
Senest har Klinisk Mikrobiologisk Afdeling fået implementeret MiBAlert i epj. MiBAlert sikrer rettidig
advarsel til personalet om, at der kan være indikation for isolation af patienten. MiBAlert trækker
oplysningerne fra den nationale mikrobiologiske database MiBa.
Mål til løbende opfølgning Maks. 8 tilfælde af bakteriæmier pr. 10.000 risikodøgn.
Kvalitetsmålet for korrekt udført håndhygiejne er ≥ 85 %. Måles to gange årligt ved audit.
Datakilder:
Hospitalserhvervede infektioner (herunder data for urinvejsinfektioner og bakteriæmier) kan følges
i Koncern Info. Resultater fra håndhygiejneaudit er at finde på PNet-siden om Nedbringelse af
hospitalserhvervede infektioner.
Indsatser Afdelingsledelsen skal sikre personalets deltagelse i Hygiejneuge i uge 38 og
håndhygiejneindsats ”I rene hænder”.
Afdelingsledelsen skal sikre, at der følges op på håndhygiejneaudit med fokuserede lokale
indsatser, hvor der er behov.
Opstart af IV-enhed, som blandt andet varetager anlæggelse af udvalgte centrale
venekatetre og skaber overblik over, hvilke katetertyper der er på hospitalet.
Fokuseret indsats på forebyggelse af urinvejsinfektioner afstedkommet af brug af
urinvejskatetre.
Fokuseret indsats på forebyggelse af bakteriæmier associeret til CVK, PICC-line og Midline
katetre.
Med indførelse af MiBAlert i epj skal medarbejderne handle på de automatiske meldinger
om fund af multiresistente bakterier, som systemet giver, når journalen åbnes.
Understøttelse Infektionshygiejnen og de lokale hygiejnekontaktpersoner samt hospitalets Hygiejneråd.
Øvrigt Hygiejnerådet
Infektionshygiejnen
Nationalt mål: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 18
Klage- og erstatningssager Sager modtages både på afdelings-, klinik,- og hospitalsniveau. Hospitalet følger løbende
udviklingen i klage- og erstatningssager – såvel antal som indholdsmæssigt. Alle klage- og
erstatningssager behandles i afdelingerne. I meget alvorlige klagesagsforløb etableres umiddelbar
dialog med afdelingerne om sagshåndteringen for at sikre understøttelse af afdelingernes arbejde
med klagen. I erstatningssager er der en løbende dialog med primært juridisk kontor og sekundært
med afdelingsledelserne. I alle sagsafgørelser, hvor der udtales kritik eller konstateres
patientskade, understøttes læring i afdelingerne. I tilfælde - hvor sagsafgørelsen findes uberettiget
- sikres iværksættelse af ankeproces.
Mål til løbende opfølgning Udviklingen i antallet af klager holdes på eller under det nationale niveau.
Antallet af kommunikationsklager nedbringes.
Hurtig sagsbehandling og opfølgning i alle sagstyper – sagsbehandlingstiden følges
løbende.
Høj anerkendelsesprocent i vundne ankesager.
Datakilder:
Datakilde for arbejdet med klagesager er ledelsessekretariatets registrerede regionale klager eller
klager afsendt direkte til Styrelsen for Patientklager. Arbejdet med erstatningssager tager
udgangspunkt i patienterstatningens anerkendelse af anmeldt patientskade og i de efterfølgende
tildelte erstatningsbeløb.
Indsatser Afdelingsledelserne gennemlæser sagerne og sagsoplyser i fornødent omfang.
Afdelingsledelserne medvirker til dialog om sagerne og læring i afdelingerne.
Indkomne sager gennemlæses løbende i staben – både når klagen eller skaden
anerkendes, og når der foreligger en uddybende afgørelse (f.eks. i form af en
erstatningsudmåling eller en uvildig lægelig bedømmelse).
Der ydes rådgivningsfunktion til de spørgsmål, som ledere (eller medarbejdere) måtte have
i forhold til verserende sager eller foreliggende afgørelser.
Der etableres undervisning i afdelingerne i såvel kommunikation som i bedst mulig
udnyttelse af læringspotentialet i sagsforløbene.
Løbende dialog med det regionale Kontor for Patientdialog og Juridisk Kontor for at sikre en
koordineret indsats mellem hospital og region (og de nationale institutioner Styrelsen for
Patientsikkerhed og Patienterstatningen). Erfaringer og observationer deles løbende med
RHN.
Datakilderne gennemgås løbende med henblik på en hurtig sagsekspedition – dvs.
fejltilretning, læring og anke af åbenlyst urigtige afgørelser. Der udgives årsrapporter for
både patienterstatningssager og klagesager.
Understøttelse Kvalitet og Sammenhæng, Ledelsessekretariatet, samt Jura og Forsikring og Kontor for
Patientdialog.
Øvrigt -
Nationalt mål: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 19
Sundhedsfagligt tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører to forskellige former for tilsyn: Planlagte og reaktive.
De baseres på en risikovurdering og har til formål at fremme patientsikkerheden.
De planlagte tilsyn bliver varslet seks uger, før de skal finde sted. Et reaktivt tilsyn kan udføres
med eller uden varsel. Hvis Styrelsen for Patientsikkerhed får direkte kendskab til
omstændigheder, der udgør en fare eller begrundet mulig fare for patientsikkerheden, skal
styrelsen reagere ved at undersøge forholdene og træffe de nødvendige foranstaltninger for at
sikre patienterne.
Der udarbejdes årligt målepunkter med baggrund i sundhedsområdets lovgrundlag til de planlagte
tilsyn. Målepunkterne offentliggøres på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.
Det er kun et begrænset antal hospitaler, der vil modtage planlagt tilsyn hvert år. Hvorvidt der
bliver planlagt tilsyn på Aalborg Universitetshospital, afhænger af den risikovurdering eller
stikprøve, som Styrelsen for Patientsikkerhed foretager.
Mål til løbende opfølgning Planlagt tilsyn gennemføres uden kritiske bemærkninger.
Ingen reaktive tilsyn.
Datakilder:
-
Indsatser Afdelingsledelsen skal løbende vurdere, om patientsikkerheden er i orden.
Afhængig af målepunkternes karakter udarbejder Funktionsgruppen Kvalitet en guide, der
kan anvendes til at skabe overblik over målepunkter, bekendtgørelser og retningslinjer, der
er omdrejningspunktet i det sundhedsfaglige tilsyn.
Det er afdelingsledelsernes ansvar at orientere sig i guiden og informere samt drøfte dette
med deres medarbejdere.
Understøttelse Kvalitetsmedarbejdere på afdelings-, klinik- og hospitalsniveau.
Øvrigt Sundhedsfagligt tilsyn på PNet
Styrelse for Patientsikkerhed
Nationalt mål: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 20
Tidlig opsporing af kritisk sygdom Forud for alvorlige hændelser som hjertestop, uventet dødsfald eller behov for overflytning til
intensivt afsnit har der ofte været en periode med påvirkede vitalværdier hos patienten. De
påvirkede værdier kan være et tidligt tegn på fysisk ustabilitet og svær akut sygdom, som korrekt
observeret og håndteret vil kunne være medvirkende til at forhindre, at patientens tilstand
forværres.
En væsentligt gevinst ved systematisk at opspore afvigende vitalværdier er muligheden for at
forudsige, hvilke patienter der er i risiko for kritisk forværring, og i lige så høj grad er det muligt at
optimere outcome ved rettidig interventioner i forløb, der potentielt kan blive kritiske.
Anvendelse af standardiserede observationssystemer er en effektiv metode til at øge graden og
kvaliteten af behandlingen og bliver et fælles sprog, når man taler om kritisk syge patienter.
TOKS er et supplement til den faglige viden og erfaring og kan således ikke betragtes som eneste
middel til at vurdere patientens tilstand. Således kan kriteriet ’bekymring’ indgå i vurdering af
patienten. Såfremt klinikeren finder det nødvendigt at optrappe observation og behandling på
baggrund af bekymring om patientens fysiske tilstand, tilsidesættes den givne score og tilhørende
handling.
Mål til løbende opfølgning Målene skal realiseres, når den reviderede TOKS instruks træder i kraft.
Alle indlagte patienter TOKS scores jf. instruksen.
Der vil i løbet af implementeringen (forventeligt 2020) blive auditeret på, om patienterne får
målt vitale værdier, om handlingsalgoritmen følges og om man har forholdt sig til TOKS
scoren dagligt.
Datakilder:
Funktionsgruppen Kvalitet gennemfører en journalaudit på hospitalsniveau. Resultaterne sendes til
relevante afdelingsledelser.
Indsatser Afdelingslederne skal understøtte implementering af den reviderede TOKS instruks på
sengeafsnit. Der er udarbejdet et e-læringsprogram, som kan understøtte afdelingslederne i
implementeringsopgaven.
Afdelingsledelserne skal følge op auditresultater.
Understøttelse Ekspertgruppen for TOKS og Funktionsgruppen Kvalitet.
Øvrigt Link til PRI instruks: Tidlig opsporing af kritisk sygdom – TOKS 2.0
Nationalt mål: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 21
Patientsikkerhed – utilsigtede hændelser Formålet med at rapportere og analysere utilsigtede hændelser er at skabe læring og dermed øge
patientsikkerheden. Ifølge Sundhedsloven er alt sundhedspersonale forpligtet til at rapportere
hændelser, hvor der er sket en skade eller nærved-skade på patienten. Dette gør sig ligeledes
gældende for hændelser sket i andre sektorer eksempelvis kommuner, privat praktiserende læger,
privathospitaler, apoteker med flere.
Mål til løbende opfølgning Utilsigtede hændelser afsluttes inden for 90 dage.
Der gennemføres:
o Tværfaglig analyse af alle hændelser i afdelingen med henblik på læring
o Dybdegående analyse af dødelige og særligt alvorlige hændelser
Datakilder:
Monitorering i DPSD ift. uafsluttede hændelser ældre end 90 dage.
Årsrapport for utilsigtede hændelser på hospitalsniveau.
Afdelingens egen årsopgørelse for utilsigtede hændelser.
Indsatser Afdelingsledelserne har ansvaret for løbende at understøtte rapportering og læring af
utilsigtede hændelser.
Afdelingsledelsen sikrer, at afdelingen har et tværfagligt UTH-team, som har til opgave at
analysere utilsigtede hændelser.
Afdelingsledelsen sikrer, at alle medlemmer af UTH-teamet skal have deltaget i
grundkursus for patientsikkerhedsnøglepersoner.
Afdelingsledelsen sikrer i samarbejde med ps-nøglepersonen, at personalet løbende
informeres om rapporterede utilsigtede hændelser og de tiltag, der er planlagt/gennemført
for at eliminere eller reducere risici.
De lokale kvalitetsudvalg drøfter minimum en gang årligt afdelingens utilsigtede hændelser
med henblik på at identificere mønstre og tendenser.
Udvidet strategisk sundhedsledelse (regionalt) orienteres om samtlige dødelige hændelser.
For at sikre læring drøftes udvalgte hændelser på mødet.
Klinikledelserne har ansvar for gennemførelse af patientsikkerhedsrunder.
Understøttelse Patientsikkerhedsnøglepersoner, klinik kvalitetskoordinator og risikomanagere på hospitalsniveau.
Øvrigt Dansk patientsikkerhedsdatabase, Utilsigtede hændelser: Rapportering, analyse og læring på
Aalborg Universitetshospital, Patientsikkerhedsrunder på Aalborg Universitetshospital og Dansk
Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside
Nationalt mål: Behandling af høj kvalitet
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 22
Diagnostiske undersøgelser Alle patientforløb på Aalborg Universitetshospital involverer kontakt med de diagnostiske
afdelinger. Optimale patientforløb fordrer korrekt anvendelse af diagnostiske ydelser.
Patienterne skal have taget de rette prøver eller undersøgelser, i henhold til de kliniske
problemstillinger. Når prøver er taget eller patienter er henvist, skal optimale arbejdsgange sikre, at
prøvematerialer bliver analyseret, eller patienter undersøges til rette tid.
Dette kræver tæt samarbejde mellem kliniske og diagnostiske afdelinger, så patientens tid og
hospitalets ressourcer ikke spildes.
Mange diagnostiske afdelinger på Aalborg Universitetshospital er ISO-akkrediteret, og flere er
undervejs. ISO-akkrediteringen er en officiel anerkendelse, der synliggør laboratoriets/afdelingens
kompetence og uvildighed, ligesom der løbende arbejdes med kvalitetsforbedrende tiltag.
Derudover er en række metoder og undersøgelser underlagt lægemiddellovgivning,
røntgenbekendtgørelser m.v. Dette danner grundlag for det interne kvalitetsarbejde i de
diagnostiske afdelinger.
Mål til løbende opfølgning Der arbejdes aktivt med nedbringelse af UTH/afvigelser inden for det præanalytiske
område.
I samarbejde med rekvirenterne skal diagnostiske arbejdsgange og indikationer for
diagnostiske undersøgelser justeres løbende.
Tilsynsbesøg fra DANAK, Lægemiddelstyrelsen og andre myndigheder gennemføres uden
væsentlige bemærkninger.
Patienterne skal have foretaget relevante undersøgelser udført med høj faglig kvalitet.
Datakilder:
Kvalitetsindsatserne rapporteres i de diagnostiske afdelingers årsrapport eller i referat/rapport fra
Ledelsens Evaluering.
Indsatser Løbende dialog med rekvirenterne tilpasset område og faggruppe.
Klinik Diagnostiks plan for ISO-akkreditering af de diagnostiske områder følges.
Udvikling af tidssvarende laboratorievejledning.
Understøttelse Afdelingernes kvalitetsudvalg, Den Diagnostiske Samarbejdspartner og Klinik Kvalitetsrådet i Klinik
Diagnostik.
Øvrigt Link til Klinik Diagnostiks side om kvalitet og patientsikkerhed
Nationalt mål: Behandling af høj kvalitet
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 23
Dokumentstyring – PRI Dokumenterne i PRI (og Q-pulse) skal løbende ajourføres og være anvendelige i det daglige
arbejde. Ansvaret for arbejdet med dokumenter og dokumentstyring ligger hos afdelingsledelsen
jævnfør gældende vejledning nr. 9001 af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser (til landets
sygehuse mv.):
”Afdelingsledelsens ansvar (den administrerende overlæge/oversygeplejerske), at der forefindes
de nødvendige instrukser, og de afspejler autorisationslovenes bestemmelser om omhu og
samvittighedsfuldhed. Dette ansvar kan ikke uddelegeres. Derimod kan opgavevaretagelsen i
forbindelse med udarbejdelsen af den enkelte instruks uddelegeres.”
Dokumenterne i PRI vil ofte være vigtige i forbindelse med klage- og erstatningssager, hvor de anvendes til vurdering af om, at den procedure/behandling, som patienten har modtaget, følger vedtagne retningslinjer. Manglende opfyldelse af krav sat i retningslinjerne, vil oftest følge til udbetaling af erstatning til patienter.
Mål til løbende opfølgning Andel af dokumenter udgivet af hospitalet, hvor revisionsdato er overskredet, er max. 15 %
Hver afdeling har de nødvendige afdelingsspecifikke instrukser – hverken flere eller færre.
Datakilder:
PRI-systemet; herunder træk af lister om overskredet revisionsdato og antal dokumenter (se
Dokumentstyring - PRI på PNet).
Indsatser Afdelingsledelsen er ansvarlige for, at dokumenterne i PRI opfylder kravene, og det er
ligeledes afdelingsledelsens ansvar, at arbejdet vedrørende PRI fungerer optimalt.
Afdelingsledelsen sikrer, at gældende dokumenter er implementeret i klinisk praksis.
Afdelingsledelsen sikrer, at de nødvendige dokumenter er opdaterede og i PRI.
Hvis afdelingen har dokumenter, som vurderes at kunne være fælles på hospitalsniveau,
skal de drøftes på Rådet for Tværgående Kliniske Retningsgivende Dokumenter - Rådets
side på PNet.
Hvis afdelingen har dokumenter, som vurderes at burde være fælles med en eller flere
andre afdelinger, bør et fælles dokument koordineres mellem de relevante afdelinger.
Afdelingsledelsen sikrer, at der er nødvendig ressourceallokering til ovenstående.
Dokumenter skal beskrive den gode faglige kvalitet.
Understøttelse Afdelingens egne PRI-redaktører, den adm. PRI-redaktør (klinikniveau), klinik
kvalitetskoordinatoren og kvalitetsmedarbejderne i Kvalitet og Sammenhæng.
Øvrigt Dokumentstyring - PRI på PNet).
Rådets side på PNet.
Vejledning om udfærdigelse af instrukser (Til landets sygehus mv.)
Nationalt mål: Behandling af høj kvalitet
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 24
Kliniske kvalitetsdatabaser Aalborg Universitetshospital indberetter data om den kliniske kvalitet til ca. 70 kliniske
kvalitetsdatabaser i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Data, der
rapporteres, skal bruges til udvikling af kvaliteten for patienterne.
De ledende overlæger har ansvar for at kende data for databaser, som afdelingen er involveret i.
Mål til løbende opfølgning De enkelte indikatorers tærskelværdier opfyldes.
Datakilder:
Datakilde varierer fra database til database, og for de fleste databaser kan data tilgås via Koncern
Info: RKKP overblik i Koncern Info. Enkelte databaser kan tilgås via andre systemer. Hver
database offentliggør data en gang årligt i årsrapporter. Desuden er der udviklet et ledelsesoverblik
på AalborgUH se Kliniske kvalitetsdatabaser på PNet
Indsatser Afdelingsledelsen sikrer valide data, så data stemmer overens med faktiske forhold (korrekt
månedlig registreringspraksis i forhold til databasens datadefinitioner).
Afdelingsledelsen sikrer løbende drøftelse af data med relevant personale og på tværs af
afdelinger.
Hvis indikatorer ikke opfyldes, har ledelserne ansvar for, at de nødvendige forbedringstiltag
iværksættes, og at der løbende laves opfølgning (forbedringstiltag kan være
værdistrømsanalyser, yderligere dataanalyser, audits/gennemgang af journaler osv.).
UHL drøfter på de kliniske kvalitetsdatabaser på tavlemøder jf. ledelsesoverblikket på
Kliniske kvalitetsdatabaser på PNet.
Se PRI dokument om Opfølgning på data fra kliniske kvalitetsdatabaser.
Understøttelse Der er til hver database tilknyttet en eller flere databaseansvarlige kontaktpersoner fra
afdelingerne. Der kan i en afdeling være flere databaseansvarlige kontaktpersoner eks. både
læger, sygeplejersker, terapeuter og sekretærer, da opgaverne er mangeartede og omfatter både
løbende indberetning og vurdering/analyser af data. Disse understøttes administrativt af
hospitalskontaktpersonerne (klinik kvalitetskoordinatorerne og kvalitetsmedarbejderne fra Kvalitet
og Sammenhæng).
På PNet-siden om Kliniske kvalitetsdatabaser findes oversigt over databaserne og deres
kontaktpersoner.
Øvrigt Vær opmærksom på, at udvalgte databaser danner grundlag for Det Nationale Kvalitetsprograms
lærings- og kvalitetsteams.
Nationalt mål: Behandling af høj kvalitet
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 25
Lærings- og kvalitetsteam Det ene spor i Det Nationale Kvalitetsprogram er lærings- og kvalitetsteam (LKT). Der sættes fokus
på udvalgte kliniske områder, hvor der er stor national variation i kvaliteten, og hvor der ses en
mulighed for forbedring. Inden for de enkelte områder etableres en ekspertgruppe bestående af
klinikere med viden om det specifikke område samt medarbejdere med viden om
forbedringsarbejde.
Emnerne for lærings- og kvalitetsteams kan ses på Danske regioners hjemmesiden om Lærings-
og Kvalitetsteams.
Mål til løbende opfølgning At højne behandlingskvalitet på specifikke områder (f.eks. implementering af bedste
praksis, kliniske retningslinjer, standarder, pakkeforløb osv.).
At reducere eventuelle negative regionale forskelle i behandlingskvaliteten og/eller forløbet.
Datakilder:
Data til vurdering af arbejdet med forbedring af behandlingskvaliteten i forbindelse med LKT kan
være PAS data, epj data, data fra de kliniske kvalitetsdatabaser, kræftpakker osv.
Indsatser Afdelingsledelsen sikrer, at de korrekte repræsentanter udpeges til de nationale
ekspertgrupper.
Afdelingsledelsen sikrer, at relevante medarbejdere udpeges til at deltage i det eller de
forbedringsteams/grupper som nedsættes per lærings- og kvalitetsteam (det er de
udpegede medarbejdere, som støttet af ledelsen skal arbejde med det kliniske indhold og
de opsatte mål fra den nationale ekspertgruppe).
Sammen med hospitals- og klinikledelse sikrer afdelingsledelsen prioritering af ressourcer
til opgaven og ledelsesunderstøttelse af deltagerne i teamet/gruppen.
Understøttelse I forbindelse med den administrative håndtering er regionens kontor for Forbedring,
Kommunikation og Kvalitet tovholdere. På hospitalet er kvalitetsmedarbejdere fra Kvalitet og
Sammenhæng samt klinikkens kvalitetskoordinatorer.
Øvrigt PNet-side om Nationalt Program
Danske regioners hjemmesiden om Lærings- og Kvalitetsteams
Nationalt mål: Hurtig udredning og behandling
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 26
Kræft Kræftpakkeforløb tilbyder patienter med begrundet mistanke om kræft og patienter med kræft den
bedst mulige udredning og behandling uden unødig ventetid. Et pakkeforløb er et patientforløb,
hvor de enkelte aftaler er lagt til rette med faste krav til tidspunkter og indhold, og som i
udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter hele forløbet fra
begrundet mistanke om kræftsygdom, gennem udredning, diagnose, behandling til efter
behandling. Det kliniske indhold i de enkelte pakkeforløb er udarbejdet af nationale
multidisciplinære kliniske arbejdsgrupper, hvori klinikere fra alle fem regioner er repræsenteret.
Pakkeforløbene er baseret på de eksisterende og senest opdaterede kliniske retningslinjer.
Desuden har patienterne på kræftområdet ifølge Sundhedsloven ret til at blive behandlet i henhold
til de maksimale ventetider.
Mål til løbende opfølgning Mindst 90 % af kræftpakkeforløbene overholder standardforløbstiden for pakkeforløbene A-
F (mål fastsat af Danske Regioner).
Mindst 90 % af kræftpatienterne oplever at have en patientansvarlig læge (mål fastsat i
Kræftplan IV).
Alle patientforløb skal overholde de maksimale ventetider på behandling for kræft.
Datakilder:
Koncern Info under fanen Pakker.
Landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser (LUP).
Indsatser Den ledende overlæge har ansvaret for kontinuerligt at følge egne data for kræftpakkerne
og handle, såfremt der opstår kvalitetsbrist.
Afdelingsledelsen sikrer, at der auditeres på kræftpakkeforløb, som ikke overholder
standardforløbstiden.
Afdelingsledelsen sikrer implementering af patientansvarlig læge for kræftpatienter.
Understøttelse Forløbsledere, forløbskoordinatorer, Programledelser og Kræftteamet (adm. enhed på tværs af
Plan og økonomi samt Kvalitet og Sammenhæng).
Øvrigt Generelt om kræftpakkeforløb på Aalborg Universitetshospital
Sundhedsstyrelsens hjemmeside om kræft
Nationalt mål: Øget patientinddragelse
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 27
Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser Formålet med Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) er at give input til
forbedring af kvaliteten på hospitalet, at identificere forskelle i patienters oplevelser inden for
udvalgte temaer og at kunne følge udviklingen i patienternes oplevelser og vurderinger systematisk
over tid.
Hospitalet deltager i udviklingsarbejdet med LUP light. LUP light giver mulighed for at modtage
månedlige feedback fra patienter indenfor 5-7 spørgsmål, hvor af nogle vil være fælles regionale
spørgsmål og de øvrige lokale hospitals spørgsmål.
Mål til løbende opfølgning
På hospitalsniveau er der opstillet tærskelværdier på følgende spørgsmål:
At patienterne skal opleve, at personalet giver dem mulighed for at deltage i beslutninger
om undersøgelser/behandling (Tærskelværdi er 3,9 for planlagt indlagte og ambulante og
3,6 for akut indlagte).
At patienterne skal opleve, at personalet (efter patientens samtykke) giver de pårørende
mulighed for at deltage i beslutninger om undersøgelser/behandling (tærskelværdi 3,9).
At patienterne oplever, at det samlede forløb af indlæggelser og/eller ambulante besøg er
godt tilrettelagt (tærskelværdi 3,9).
At patienter oplever, at afdelingen og den kommunale
hjemmepleje/hjemmesygeplejerske/sundhedsplejerske samarbejder om udskrivelsen
(Tærskelværdi 3,9).
At patienterne oplever, at en eller flere personer har ansvar for det samlede forløb af
indlæggelser og/eller ambulante forløb (Tærskelværdi 3,9).
Datakilder:
De årlige LUP rapporter og den seneste godkendte hospitalsaudit samt handleplan.
Indsatser De lokale kvalitetsudvalg drøfter afdelingens resultater. Resultaterne anvendes til at få en
pejling om, hvilke indsatsområder der er behov for at arbejde videre med.
Patientkommentarerne inddrages i dette arbejde.
På hospitalsniveau udarbejdes ca. hvert tredje år en analyse på baggrund af fejl, som
patienterne har oplevet.
Understøttelse
Kvalitetsmedarbejdere på hospitals-, klinik- og afdelingsniveau samt forløbscheferne.
Øvrigt LUP resultater og godkendt hospitalsaudit National hjemmeside om LUP
Nationalt mål: Øget patientinddragelse
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 28
Patient- og pårørendeinddragelse Aalborg Universitetshospital inddrager patienter og pårørende i udviklingen af patientforløb med
henblik på at skabe størst mulig værdi for patienterne.
Der arbejdes med både organisatorisk og individuel patientinddragelse, hvor den organisatoriske
inddragelse opnås ved at inddrage patienter og pårørende i råd, udvalg og peer-boards.
Ligeledes afprøves der telemedicinske løsninger med forskelligt formål, f.eks. dialogstøtteredskab
og beslutningsstøtteredskab.
Mål til løbende opfølgning Udbredelse af metoder til brugerinddragelse.
At skabe patientforløb med afsæt i patientens viden og præferencer gennem udbredelse af
patientrapporteret outcome, så forløbet skaber størst mulig værdi for patienten.
Indsatser Afprøvning og implementering af telemedicinske løsninger.
Udvikling af beslutningsstøtteværktøjer. Eksempelvis videoer til patienter, så de får indblik i
behandlingsmuligheder og forbereder sig til undersøgelser.
Hvad er vigtigt for dig? – kampagne, hvor alle sengeafdelinger og ambulatorier deltager.
Inddragelse af patienter og pårørende i delprojekterne i Kontor for Klar til NAU.
Understøttelse
Kvalitetsmedarbejdere på hospitals-, klinik- og afdelingsniveau samt forløbscheferne og Kontor for
Klar til NAU.
Øvrigt PNet Patient og pårørende inddragelse
Værktøjer til inddragelse af patienter og pårørende
Nationalt mål: Øget patientinddragelse
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 29
Patientrapporteret Oplysninger - AmbuFlex Patientrapporteret Oplysninger (PRO) er patientrapporterede data om helbredstilstand, herunder
fysisk og mental helbred, symptomer, helbredsrelateret livskvalitet og funktionsniveau. PRO-data
relaterer til outcome af en behandling eller et patientforløb.
På Aalborg Universitetshospital er AmbuFlex valgt som et af de digitale redskaber til arbejdet med
patientrapporterede data i ambulatorier inden for udvalgte diagnoseområder.
AmbuFlex er et generisk system med behandlingsspecifikke algoritmer, der på baggrund af
patientrapporterede oplysninger triagerer patienterne til forskellige opmærksomhedsniveauer (rød,
gul og grøn), i forhold til en vurdering af behov for ambulant kontrol. Data indsamles gennem
internationalt anerkendte og validerede spørgeskemaer. AmbuFlex er endvidere et dialogstøttende
redskab, hvilket i ambulatorierne kan bidrage til, at konsultationen bliver yderligere
patientcentreret, mere individuel, øger patientens selvstændighed, øger patienternes
opmærksomhed på symptomer og støtter self management.
Mål til løbende opfølgning Kvalificering af ambulante konsultationer i udvalgte ambulatorier.
Reducering af ambulante besøg med 10 % pr. cpr-nummer med særligt fokus på kontroller
til kronikere og kræftpatienter.
Datakilder:
Koncern Info.
Indsatser Implementering og understøttelse af AmbuFlex-løsninger på lokalt udvalgte
diagnoseområder.
Uddannelse af superbrugere i AmbuFlex samt oplæring af tovholdere for de udvalgte
diagnoseområder.
Monitorere anvendelsen af AmbuFlex-løsninger i udvalgte afdelinger.
Understøtte anvendelse af Patientrapporterede Oplysninger (PRO) inden for relevante
diagnosegrupper til at tale om det, der er vigtigst for patienten med henblik på at øge
kvaliteten af behandlingen og forløb.
Understøttelse Projektleder for AmbuFlex på hospitalsniveau forankret i Kvalitet og Sammenhæng og regional
projektgruppe for PRO samt hos forløbscheferne.
Øvrigt PRO Region Nordjylland
Nationalt mål: Flere sunde leveår
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 30
Sundhedsfremme og forebyggelse Patientens behov og involvering i egen behandling er væsentlig for at træffe de bedste
beslutninger samt opnå de bedste resultater. Forebyggelse og ændring af livsstil er væsentlige
parametre ved forberedelse, behandling og opfølgning på hospitalskontakten. Rygning er den
enkeltfaktor, som har størst betydning for komplikationer, sygdomsudvikling og tidlig død.
Overforbrug af alkohol betyder ligeledes en forhøjet risiko for skadelige følgesygdomme for det
enkelte menneske samt reducerede leveår for såvel mænd som kvinder.
Mål til løbende opfølgning Fra hospitalets specialer skal der henvises 200 patienter til intervention for ændring af
tobaks- og alkoholvaner til henholdsvis Forebyggelsesambulatorium, Sund Info og
kommunerne i Region Nordjylland.
Datakilder:
Koncern Info.
Indsatser Identifikation (screening) og afklaring af motivation for ændring af vaner samt henvisning til
intervention med henblik på at støtte patienten til at nedsætte eller ophøre med rygning
og/eller et stort forbrug af alkohol; herunder kort intervention – Very Brief Advice (VBA).
Henvisning til Forebyggelsesambulatoriet Sund Info (intern henvisning).
Henvisning til kommunal forebyggelse.
Understøttelse Klinikledelsen har det overordnede ansvar for den konkrete forløbskoordinering for alle patienter
Ledende overlæger og afsnitsledende sygeplejersker.
Kvalitet og Sammenhæng, Sundhed på Tværs og Sund Info.
Øvrigt PRI dokument for afsendelse af henvisning og VBA:
Send henvisning til kommunerne via Refhost (Henvisningshotellet)
VBA – e-learning
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 31
Bilag 1: Nationale mål for sundhedsvæsenet 2019 - Oversigt
over indikatorer, der er relevante for hospitalet
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 32
Bilag 2: Frekvens og form for drøftelse af indikatorer på
hospitalsniveau
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 33
Bilag 3: Kommissorium for afdelingers kvalitetsudvalg Kommissorium - Kvalitetsudvalg
Formål Afdelingens kvalitetsudvalg skal sikre lokal implementering af Aalborg
Universitetshospitals Strategi for kvalitet og patientsikkerhed og være
det styrende organ for udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i
afdelingen. Kvalitetsudvalg skal indgå i et dynamisk samarbejde med
Udvidet Klinikledelse i forhold til udvikling af klinikkens samlede
kvalitet. Kvalitetsudvalget er tovholder på den løbende monitorering af
kvaliteten, identificerer kvalitetsbrist og iværksætter indsatser til
forbedring af kvaliteten.
Kvalitetsudvalgets
sammensætning
Kvalitetsudvalget har som udgangspunkt den ledende overlæge som
formand. Sammensætningen af udvalget bestemmes lokalt og det
anbefales, at Kvalitetsudvalget består af ledere, repræsentanter fra de
primære faggrupper, patientsikkerhedsnøglepersoner,
kvalitetsnøglepersoner og PRI-redaktører. Det er også en mulighed at
forankre afdelingens arbejde med patient- og pårørendeinddragelse i
kvalitetsudvalget og inddrage patientrepræsentanter.
Kompetence Understøtte implementering af indsatser vedrørende kvalitet og
patientsikkerhed og vurdere data, identificere kvalitetsbrist samt
igangsætte tiltag på baggrund af hospitalets prioriterede
indsatsområder.
Indsatsområder kan være defineret fra national, regional og hospitals-
eller specialets side.
Særlige kvalitets- eller patientsikkerhedsmæssige udfordringer løftes af
formanden til Klinikledelsen og derigennem eventuelt til drøftelse i
Udvidet Klinikledelse.
Mødefrekvens Mødehyppighed af kvalitetsudvalg fastsættes lokalt. Der afholdes min.
tre møder årligt.
Vidensdeling Mødereferater, auditrapporter og eventuelle handleplaner
videreformidles til afdelingens øvrige personale med henblik at
understøtte en fælles kvalitets- og patientsikkerhedskultur.
Dokumenterne placeres tilgængeligt for afdelingens personale;
eksempelvis på PNet.
Medlemmer af
kvalitetsudvalget
Godkendt af
ledende overlæge
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 34
Bilag 4: Rettelser fra version 1 til version 2 Version 2 er godkendt af UHL den xx. Udover ikke fungerende links og småfejl er der følgende ændringer foretaget: s. 4 Det sidstnævnte princip er tilrettet. s. 5 Der er i figuren indsat to nye prioriterede indsatsområder:
Diagnostiske undersøgelser
Fysiske forhold s. 9 Indsat beskrivelse af POCT-rådet. Beskrivelse af Medicinråd fjernet, da rådet er nedlagt. s. 10 Undervisning tilføjet i første afsnit. s. 11 Revideret pga. ændringer i Sundhedsaftalerne. Korrespondancemeddelelse er nu nævnt sammen med henvisninger og epikriser. s. 12 Involvering er konsekvensrettet til inddragelse.
Målet om kræftpatienter er tilrettet, så det stemmer overens med opgørelsesmetoden. Det tidligere mål om kroniske patienter er præciseret til at omhandle patienter med længerevarende og komplicerede forløb. De to mål er desuden korrigeret, så de ikke kun gælder i 2018.
s. 13 Sikker medicinering: Indsatserne er formuleret mere generelt. s. 14 Nyt prioriteret kvalitetsområde: Fysiske forhold. s. 15 Tilføjet link til resultater fra ernæringsaudit. Andet punkt under Mål er flyttet op fra indsatserne. s. 16 Hele det prioriterede kvalitetsområde om hospitalserhvervede tryksår er gennemskrevet. s. 17 Angivelse af datakilder: NIMO er erstattet af reference til Koncern Info. Der er indsat link til
PNet-siden om Nedbringelse af hospitalserhvervede infektioner. s. 18 Området er nu i regi af en ny styrelse: Styrelsen for Patientklager. s. 19 Ny overskrift: Sundhedsfagligt tilsyn i stedet for Risikobaseret tilsyn. Indledningen er let justeret. Indsatserne revideret, så udarbejdelse af guide nu er en indsats. s. 20 Indsat link til TOKS instruksen. s. 22 Nyt prioriteret kvalitetsområde: Diagnostiske undersøgelser. s. 23 Uddybning af konneks mellem klage- og erstatningssager og PRI. Indsat link til Pnet-siden vedr. træk fra PRI om dokumenter med overskredet revision og
antal dokumenter i alt. Ekstra indsats om, at dokumenter skal beskrive den gode faglige kvalitet. s. 24 Tilføjet det udviklede Ledelsesoverblik som datakilde.
Kvalitet for og med patienten Aalborg Universitetshospital 35
Ekstra indsats om drøftelse af kliniske kvalitetsdatabaser på UHLs tavlemøder. s. 25 Lærings- og kvalitetsteams: De enkelte LKT emner nævnes ikke længere; i stedet henvises
til Danske Regioners hjemmeside. I indsatsen om sikring af prioritering af ressourcer er tilføjet, at dette sker sammen med
hospitals- og klinikledelse. s. 26 Indsats vedr. Kræftplan IV fjernes, da arbejdet er operationaliseret i hospitalets samlede
arbejde med kræftområdet og dermed ikke er en enkeltstående indsats. Indsats vedr. Programledelser fjernes, da Programledelserne er implementeret.
Programledelser er i stedet nævnt i afsnittet Understøttelse, som er forenklet. s. 27 Afsnit vedr. LUP light tilføjet i indledningen. s. 28 Indsatsen om telemedicinske løsninger er justeret. s. 29 Outcome er ændret til Oplysninger. Tilføjet Datakilder: Koncern Info. Slettet og tilføjet tekst i afsnit: Indsatser. s. 30 Indledningen justeret, så forebyggelse og ændring af livsstil også er en parameter for
behandlingen; ikke blot for forberedelse og opfølgning. s. 31 Bilag 1: Er rettet jf. "Nationale mål for sundhedsvæsenet 2019", offentliggjort 23. oktober
2019. s. 32 Frekvens og form er revideret for: Patientens team, Tidlig opsporing af kritisk sygdom,
Dokumentstyring – PRI og Kliniske kvalitetsdatabaser. s. 33 Mødefrekvens er rettet fra min. 4 til min. 3 møder årligt.
