REGION MIDTJYLLAND UNDER DANNELSE · 2014. 10. 28. · Patienttilfredshed - LUP Patientsikkerhed – UTH, pakker Patientklager Nationale sundhedsregistre – LPR. Kvalitet og Udvikling

www.regionmidtjylland.dkKvalitet og Udvikling

Hospitalsenheden VEST

Temadag for kvalitetsudvalg den 6. marts 2014

Hospitalsenheden VEST 2 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling

Program

Hospitalsledelsens forventninger til uge 13De sidste forberedelser Hvad er sendt til IKAS og hvad skal de have adgang til?Kort opsamling fra formøder til tværgående interviewHospitalsledelsens præsentation ved det indledende mødeKlargøring til gæsterHvem kommer på besøg?Den endelig survey-planKommunikationsplanHvad skal man kunne finde i e-dok?Hvad er min rolle i uge 13?Processen efter uge 13Opsamling fra dagen


Hospitalsledelsens forventninger til uge 13


Akkrediteringsstatus hvordan


Akkrediteringsstatus hvordan


De sidste forberedelser

Indlæg ved:

Dorthe Trabjerg, kvalitetskoordinator Kvalitetsenheden, Sygehus Vendsyssel

Surveybesøg gennemført efter DDKM2

Kvalitetsenheden Dorthe Trabjerg, Kvalitetskoordinator

8

• De sidste forberedelser

• Hvad skal ledelserne kunne redegøre for?

• Hvad skal nøglepersonerne kunne redegøre for?

Alt det andet…..

Den næste ½ time handler om:

907-03-2014

Institut for Kvalitet og Akkrediteringi Sundhedsvæsenet

97. marts 2014

SPOT på de patientsikkerhedskritiske standarder

10

EPJ implementeret i 2013 = nye rutiner Journalaudit en gang om ugen i 12 uge.

Patientidentifikation, Indl.Er der dokumentation for påsætning af id-armbånd i EPJ?

Rettidig reaktion på prøvesvar, Indl. & amb.Er der dokumentation for "set" prøvesvar på blodprøver i

EPJ?

Lægemiddelordination, Indl. & amb.Er CAVE feltet i EPJ udfyldt?

11

Lægemiddelstandarder, Indl. & amb.Er ordinationer dokumenteret enstrenget?

Er der medicinstatus ved indlæggelsen?

Lægemidler dispenseret i forbindelse med ambulante besøgdokumenteres i Medicinmodulet?

TOKS i EPJ, Indl.Er patienten TOKS scoret dagligt?

• Ved TOKS score > 3 INDL.Er der dokumentation for plan?

12

Intern survey forår og efterår 2013

Fokus på:Patientsikkerhedskritisk standarder

Hygiejnestandarder

Fortrolighed omkring data• på pc• på info – skærme• papir på steder hvor der kommer

patienter

13

• Bygningsgennemgang• Oprydning • Medicindistributions tracer

Intern survey forår og efterår 2013

14

Hvad skal ledelserne kunne redegøre for?

• Kvalitetsmål

• Prioriterede indsatsområder

• Handleplaner

15

Hvad skal nøglepersonerne kunne redegøre for?

Deltage i tværgående interviews:• Medicinering• Hygiejne

Her er fokus på at der er sammenhæng i informationsstrømmen og kendskab til indsatsområder

• RKKP• Kunne redegøre for resultater og

indsatser.• Arbejdsgange for at sikre

databasekomplethed.

• IKAS har udpeget RKKP databaser som er omfattet af dette survey, men ville også gerne tale om andre – f.eks.

Dansk kvalitetsdatabase for fødsler

16

Resultat af survey efter 2. udgave af DDKMTrin 1 - opfyldt 100%Foreligger der kliniske retningslinjer /instrukserfor området?Trin 2 - opfyldt 100%Er retningslinjen implementeret og anvendt?Trin 3 - opfyldt 100%Kvalitetsovervågning. Vurdering og monitoreringaf standarden / kvalitetsniveauet

Trin 4 - opfyldt 91,49%Kvalitetsforbedring på baggrund afkvalitetsovervågning & udarbejdelse afhandleplaner

17

Bemærkninger på trin 4

• • Sundhedsfaglig kontaktperson

• Henvisninger

• Ernæringsscreening, plan og opfølgning

• Udskrivningsplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information

18

Spørgsmål?


Hvad ser en surveyor

Om ekstern survey, Sygehus Sønderjylland (YouTube)

15 stepsI løbet af de første 15 skridt, danner man som patient/surveyor sit indtryk af afdelingenFokus: Se på afdelingen med patient/ udefrakommendes øjne - brug jeres sanser til at opbygge jeres første indtryk – prøv herefter at konkretisere, hvorfor I føler som I følerFormål: Find forbedringer, der kan forbedre oplevelsen af afdelingenTeamet kan bestå af en mellemleder, en kvalitetskoordinator + en ”ekstern”

http://www.youtube.com/watch?v=9yY6SDLzrc0


Hvad har vi meldt ind til IKAS før survey?

BaggrundsmaterialeAntal sengeAntal operative indgrebAntal skadestuebesøgDato for modtagelse af sidste LUP rapportHvilke ydelser vi leverer i hjemmenePakkeforløb (26 forløb)Hyppigste diagnoserAt KBA er akkrediteret efter ISO 15 189


Vores organisationAfdelinger og afsnit, placering på matrikler

Hvilke afdelinger, der har tildeltpatientsikkerhedskritiske standarder2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesi



Hvilke kvalitetsdatabaser vi har kvalitetsbrist i

Akut kirurgi databasen - blødende ulcus og perforeret ulcusDansk ApopleksiregisterDansk Kolorectal CancerdatabaseDansk Lungecancer RegisterDansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom



Ikke relevante akkrediteringsstandarderAkkrediteringsstandarder, hvor trin 4 ikke er prioriteret (IP)

1.1.5 Datasikkerhed1.2.10 Patientklager og patientskadeerstatningssager1.4.1 Ansættelse af personale1.4.3 Introduktion af nyt personale1.6.3 Interne beredskabshændelser1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme

Udvalgte HEV-Fælles dokumenter – 6 akkrediteringsstandarder



Hvad skal IKAS have adgang til på

1. survey-dag?

Retningsgivende dokumenter for 23 udvalgte akkrediteringsstandarderOversigt over kvalitetsovervågning på trin 3Resultater fra kvalitetsovervågningenHandleplaner på trin 4


Base for surveyor

Udvalgsværelse 1 og 2, HerningStabens mødelokale 3 i Holstebro


Hygiejne og infektionskontrol

Hvad vil vi gerne tale om?Organisation

HygiejnekomiteHygiejnenøglepersoner m.v.Fælles regionale hygiejnedok.

MonitoreringsopgaverHygiejneauditInfektionsregistrering

Udbrudshåndtering, eksempelvisFnat, ASA, august 2012Roskildesyge, MSA efterår 2013

AndetIndsatsområderÅrsrapport m.v.MRSA-Screening

Og selvfølgelig en hel masse om hvordan viarbejder og samarbejder om disse opgaver.

Interview følges op med tracer.

Deltagere i gruppen

o Ida Götke, sygeplejefaglig direktør, HL, formand for Hygiejnekomiteen

o Steen Lomborg, ledende overlæge, Mikrobiologisk afdeling, medlem af hygiejnekomiteen

o Dagny Kloster Pedersen, ledende oversygeplejerske, Børneafdelingen, medlem af hygiejnekomiteen

o Jens Peter Østergaard, driftschef , Driftsafdelingen

o Annette Nordstrøm, afdelingssygeplejerske, Endoskopisk Afsnit

o Lise de Giorgi, sygeplejerske, Dialysen, hygiejnenøgleperson

o Jette Erhardsen Thing, sygeplejerske, Afsnit O og Studieafsnittet, hygiejnenøgleperson

o Hanne Hvingelby, hygiejnesygeplejerske, Infektionshygiejnisk Enhed, medlem af hygiejnekomiteen

o Anette Jensen, hygiejnesygeplejerske, Infektionshygiejnisk Enhed, medlem af hygiejnekomiteen

Hospitalsenheden VEST 26 ▪

www.vest.rm.dk


Hvad har vi forberedt os på?

Trin 1: styr på at alle retningslinjer er i e-Dok såvel regionale som lokaleTrin 2: efterlevelse af retningslinjer er undersøgt vha. medicinsurvey, audit og mønstre og tendenser af UTH’erTrin 3 og 4: der er ikke krav om ved alle retnings-linjer, men vi har indsamlet mange data, så vi kender vores udfordringerUdfordringer:

- håndtering ved medicinændringer og patient ID ved administration samt opbevaring af medicin (§4 lægemidler) på stue og af patientens medicin i medicinrum.

- indarbejdelse af ny arbejdsgang for medicingennemgang

De gode historier: - arbejder på en løsning med opbevaring af

lægemidler- patienter udskr. til sc. og IV behandling i hjemmet- geriatriprojekt med indsamling af og kvalificering

af medicinoplysninger- medicinaudit og udvikling af egen arbejdsgang for

medicingennemgang og afstemning- Farmaceuter i akutafdelingen

Deltagere i gruppen

o Steen Husted, ledende overlæge, Medicinsk afdeling, formand for Medicinhåndteringsgruppen

o Anders Knudsen, afdelingsleder, Hospitalsapotekerne i Region Midtjylland

o Hanne Linnet, ledende overlæge, Onkologisk afdeling

o Michael L Rasmussen, ledende overlæge, Anæstesiologisk afdeling

o Niels Halfdan Nielsen, overlæge, Kirurgisk afdeling

o Inga Gielsgaard, afdelingssygeplejerske, Medicinsk modtager afsnit

o Jette Gadegaard, sygeplejerske, Akutafdelingen

o Dorthe Pilgaard, Klinisk IT konsulent

o Jeanette Henriksen, risikomanager og kvalitetskonsulent, K&U


www.vest.rm.dk

Medicinhåndtering



Der er udarbejdet dokumentationsoversigt ift. de 4 trin – der er enkelte retningslinjer, hvor der er behov for en opdatering

Udfordringer:dokumentation af vurdering af bygningers egnethedaftalt at deltagerne forbereder sig på andre udfordringer

De gode historier: bomben ved p-kælderkemikalieudslip ved Patologisksvømmeulykken i Tarmoversvømmelse i Holstebro og i den forbindelse nedbrud af EPJ

Deltagere i gruppen

o Henning Vestergaard, direktør

o Thorkil Vandborg, afdelingsleder, Teknisk afdeling

o René Edslev, sektionsleder, Teknisk afdeling

o Jens Peter Østergaard, driftschef, Driftsafdelingen

o Christian Husted, overlæge og beredskabschef, Anæstesiologisk afdeling

o Thomas Antonsen, strategi- og plankonsulent og sekretær for Beredskabsrådet, Staben

o Ole Zielke, projektleder, Staben

o Birgitte Ostersen, kvalitets- og udviklingschef, Staben


www.vest.rm.dk

Infrastruktur (bygninger, forsyninger, beredskab)


Kvalitetsovervågning, kvalitetsforbedring, patientsikkerhed og klager

Deltagere i gruppeno Jens Friis Bak, lægefaglig direktør

o Torben Bæk Hansen, ledende overlæge, Ortopæd- kirurgisk afdeling

o Niels Hald, ledende overlæge, Kirurgisk afdeling

o Randi Bligaard, kvalitetskoordinator, Medicinsk afdeling

o Lis Jensen, kvalitetskoordinator, Akutafdelingen

o Bente Møller Pedersen, ledende oversygeplejerske, Urinvejskirurgisk afdeling

o Gitte Kjær Nielsen, ledende oversygeplejerske, Neurologisk afdeling

o Carsten Byrialdsen, ledende overlæge, Gynækologisk afdeling

o Vivian Røjkjær, Staben

o Vivi Styr, Staben

o Anna Marie Fink og Eva Glassou, kvalitetskonsulenter, K&U

RKKP-databaserKræftpakkerHjertepakkerRettidig reaktion på prøvesvar

HenvisningerEpikriserVentetid til forundersøgelse

Patienttilfredshed - LUP

Patientsikkerhed – UTH, pakkerPatientklager

Nationale sundhedsregistre – LPR



Dette formøde har taget udgangspunkt iVirksomhedsgrundlagMission, vision og værdierLedelsesgrundlag og -principperStrategikortKvalitetspolitik og –organisationOg hvordan vi ledelsesmæssigt arbejder med kvalitetsforbedringer

og dermed hvordan der bedrives ledelse

Udfordringer:Behov for repetition af ”de strategiske ledestjerner”Akut kirurgiOpdatering af dokumenter

De gode historier: ApopleksiEpikriserFødsler

Herudover er det aftalt, at deltagerne supplerer med gode historier.

Deltagere i gruppen

o Henning Vestergaard, direktør

o Ida Gøtke, sygeplejefaglig direktør

o Jens Friis Bak, lægefaglig direktør

o Steen Husted, ledende overlæge, Medicinsk afdeling

o Else Folmer, ledende oversygeplejerske, Anæstesiologisk afdeling

o Annebirthe Bo Hansen, ledende overlæge, Klinisk biokemisk afdeling

o Dorte Banner Pedersen, ledende oversygeplejerske, Øjenafdelingen og Øre-næse-hals afdelingen

o Hanne-Birgit Falkesgaard, ledende oversygeplejerske, Røntgen afdelingen

o Birgitte Ostersen, kvalitets- og udviklingschef, Staben


www.vest.rm.dk

Ledelsesinterview


Hospitalsledelsens præsentation ved det indledende møde


Hvor er vi og hvem er viSygehusets organisationHvordan styrer vi

A. Virksomheds- og ledelsesgrundlag B. Værdier, mål, strategi C. Kvalitetspolitikken og -strategien

Hvad er vi gode tilAktuelle udfordringer og fokusområder lige nu


Regionens hospitaler

Aarhus(Aarhus Universitetshospital)

Samsø

Lemvig

Grenaa

Ringkøbing

Skanderborg

Hammel

Skive

RandersViborg

Holstebro

Herning Silkeborg

Horsens

HOSPITALSENHEDEN VEST

HOSPITALSENHEDEN RANDERS

HOSPITALSENHEDEN HORSENS

HOSPITALSENHED MIDT

Samsø

Tarm

Brædstrup

DNV


Hospitalsenheden Vest - kort fortalt (HUSK 2013-tal)

5 matrikler dækker 6 vestlige kommunerOptageområde på mere end 5000 km2Ca. 3800 ansatteBudget: 2,0 mia. kr.Aktivitet (2012):

50.000 udskrevne patienter (137 hver dag, året rundt)300.000 ambulante besøg (mere end 1200 besøg pr. hverdag)95.000 patienter (cpr)


Klinisk Mikrobiologisk Afdeling1

Patologisk Institut

Nuclearmedicinsk Afdeling

Røntgenafdelingen

Hospitalsapoteket 2

Klinisk Biokemisk Afdeling

Medicinsk Afdeling

Kirurgisk Afdeling

Øre-Næse-Halsafdelingen

Urologisk Afdeling

Gynækologisk.-/Obstetrisk Afdeling

Ernæringsenheden

Arbejdsmedicinsk Klinik

Onkologisk Afdeling

Øjenafdelingen

Neurologisk Afdeling

Ergo- og fysioterapien

Pædiatrisk Afdeling

Anæstesiologisk Afdeling

Ortopædkirurgisk Afdeling

Akutafdelingen

Teknisk Afdeling

Driftsafdelingen

Staben RM IT

Hospitals- ledelsen

Organisation

1Afdelingsledelsen refererer til hospitalsledelsen RH Viborg

2 Afdelingsledelsen referer til Regionsapoteket

Primær sektor

Danske Regioner

Sundhedsstyrelsen

Praktiserende læger Regionens

hospitaler

Århus Universitet

Hospitalsenheden VEST 36 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling Hospitalsenheden VEST 36 ▪

www.vest.rm.dk

Grundfortællingen:

en fælles motor for profilering

Mulighedernes Hospital

er Hospitalsenheden Vest på vej mod DNV - Gødstrup

Vi tror på, at alle har noget at bidrage med

- vi står på de faglige specialer og uddannelse og forskning- patienten skal ”slippes fri”, de pårørende inddrages - vi baserer os på partnerskaber, teams og fællesskaber

Vi fokuserer, har vilje og handlekraft

- alle ved, hvad vi vil opnå og prioriterer det, der bidrager - dialog baseret på fakta er grundlaget for ledelse og handling - det gode arbejdsmiljø er en forudsætning

Vi er kendt for at holde ord

- social kapital på bogen

Velkommen til Mulighedernes Hospital!


Ledelsesgrundlag


Hvordan, vi styrer


Hvordan, vi styrer


1. Faglig kvalitet2. Patienttilfredshed 3. Servicemål 4. Budget/Produktivitet5. Forskning/Uddannelse 6. Tilfredse medarbejdere

På tværs af/som supplement til de 6 er der i 2014 som særlige indsatsområder fokus på:

Vi vil i kvalitetens superliga:• DDKM + RR• Partnerskaber• Trivsel – også når vi har travlt

• Hver enkelt afdeling kan fokusere på/supplere med 2

Hvordan måler vi, at strategien realiserer mission/vision?


Oversigt over kvalitetsmål fra budgetforlig 2013-2016 for Region Midtjylland

Kvalitetsmål Baseline for kva-

litetsmål Mål

i budget 2013 Mål

i budget 2014-16 Opfølgning Epikrise

69 %

95 %

95 %

Kvartalsrapport/årsrapport

Tryksårs-pakken Udarbejdes Ultimo 2012

Andelen af patienter, der får tryksår under indlæggelse skal reduceres med 50 %

Ingen patienter udvikler tryksår under indlæggelse

Årsrapport

Kirurgi-pakken Reduktion af andel ope-rerede patienter, der dør under indlæggelse

Udarbejdes Ultimo 2012

En reduktion på min. 20 % Fastholdelse Årsrapport

Reduktion af andel af genindlagte opererede patienter inden for 30 dage


En reduktion på min. 20 % Fastholdelse Årsrapport

Sepsis-pakken Udarbejdes Ultimo 2012

- Dødeligheden af septisk chok er reduceret med 15 %

Årsrapport

Urologisk cancer: Blære og nyre

Henvisningstid 33 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Udredningstid 93 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Samlet forløbstid 77 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Urologisk cancer: Mandlige kønsorganer

Henvisningstid 65 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Udredningstid 92 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Samlet forløbstid 47 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Forebyggelse af gen-indlæggelser


En reduktion på min. 20 % Fastholdelse Kvartalsrapport/årsrapport

Apopleksi 11 opfyldte ud af 19 opgjorte indikationer

Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindi-katorer

Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatorer


Akut mave-tarm ki-rurgi

7 opfyldte ud af 15 opgjorte indikationer




Fødsler 3 opfyldte ud af 9 opgjorte indikationer




Skizofreni 11 opfyldte ud af 25 opgjorte indikationer




Lungecancer – nyt område

8 opfyldte ud af 19 opgjorte indikationer




Noter: Baseline for urologisk cancer er opgjort for perioden 4. kvartal 2011 – 1. kvartal 2012. Dette gælder også nedenstående tabeller på hospitalsniveau. Baseline for epikrise er opgjort for perioden marts-maj 2012. Dette gælder også nedenstående tabeller på hospitalsniveau. Baseline for apopleksi, akut mave-tarmkirurgi, fødsler og skizofreni er opgjort med tal fra seneste årsrapport, dvs. tal for 2010/11 eller 2011.



Kvalitetsrådet

AfdelingsledelsesrepræsentanterUdvalgte andre repræsentanterEksempler på temaer drøftet i 2013

Afdelingens arbejde med patientklagerAfdelingens arbejde med databasekvalitetDrøftelse af faldscreeningDrøftelse af ernæring


Kvalitetsrådets dagsordener

Indeholder emner fra/om:MedicinhåndteringsgruppenPatientsikkerhedsproblemstillingerKlinisk IT (EPJ og MIRSK/Speechmax)KvalitetsdatabaserAkkrediteringsforberedelserMonitoreringsplanGodkendelse af handleplanerNedsættelse af tværfaglig dokumentationsgruppeNedsættelse af brugerråd


Kvalitetscirklen

Der har været krav om handleplaner og i skabelonen har der været kolonne til at notere hvornår og hvordan, der skulle følges op.Efter DDKM2 har organisationen ikke længere fastholdt krav om handleplaner, men pointeret at HEV og afdelinger, skal teste effekten af forbedringsindsatsen.Det opleves, at afdelingernes kvalitetsudvalg er gode til at følge op på handleplaner.


Monitoreringsplanen

Ideer til monitorering blev tilvejebragt af kvalitetsudvalgene på fælles møde.Efterbearbejdet af K&U/stabspersonale.

Læring af denne proces:Der skal være større overensstemmelse mellem indikator og målemetode (kvalitetssikring af monitoreringsplanen.)


Særlige kvalitetsfokus de seneste år

Brugerinddragelse – brugerrådMiniLUPForbedring af målopfyldelse for epikriserEPJ = ”Klinikerens kæreste eje”På patientens præmisser


Medaljens forside (styr på

de 6)

Pakkerne virker. De akutte og kræftpatienterne kommer igennem hurtigt. Ventetid til FU og elektiv behandling falder. Der er positiv udvikling og styr på 65% af indikatorer fra de kliniske kvalitetsdatabaser.Konkurrencetilgangen (DRG styringen) giver incitament til god service. Patienten kommer hurtigt hjem.Brugeroplevet tilfredshed ligger højt.Der reduceres spild.Udpræget høj produktivitetsudvikling.Mere brugervenlige åbningstider.Massivt fokus på at have social kapital på bogen.


Hvad har vi haft/vil få

gang i på effektiviseringsfronten

- Nedlagt ca. 400 stillinger de seneste år- Nedlagt ca. 100 senge- Men der kommer flere patienter igennem- Dvs. liggetiden styrtdykker- Vi udskriver døgnet rundt (7 dage om ugen)- Fra senge til ambulatorier (med mere åbningstid)- Fra op til dagkir. (med mere åbningstid)- Robotkirurgi- Akutafdelingen – døgndækket med speciallæger og hosp.vis.- Apo team- IV flyttet ud- Der flyttes grænser mellem hospital og kommune og patient

- vagtlægen og det dyre og nemme strakstilbud- akutlægen og senere stamafdelingen- kommunale strakstilbud og kompetencer- patienten slippes fri


Kilde: InfoRM (aktivitetsdata er baseret på hospitalernes PAS-systemer), pr. 18. marts 2011.

Forskel i % 2010 2009-10

Antal udskrevne 46.706 45.751 46.836 48.689 4,0%- heraf akutte 36.761 36.698 37287 38727 3,9%- heraf elektive 9.945 9.053 9.549 9962 4,3%Sengedage 189.913 182.691 165689 164149 -0,9%Ambulante besøg 328.833 301.349 320669 340244 6,1%Skadestuebesøg 24.039 24.519 25201 24972 -0,9%Belægningsprocent 86,6 80,0 83,1 87,0 4,7%Gennemsnitlig liggetid 4,1 4,0 3,5 3,4 -2,9%Operationer 49.911 45.449 49086 52792 7,6%- heraf egentlige operationer 35.452 31.998 34006 35565 4,6%- heraf endoskopier 14.459 13.451 15080 17227 14,2%Antal behandlede CPR-numre 107.705 104.719 108.558 110.656 1,9%

2007 2008 2009


Produktivitet i HE Vest

Udvikling i økonomi og aktivitet 2009 - 20122009 = index 100

100,0 98,894,8 93,5

100,0

105,0108,3

114,1

100,0

106,3

114,3

122,1

90

95

100

105

110

115

120

125

2009 2010 2011 2012

RegnskabAktivitet DRG-værdiProduktivitet

I 2013 og 14 forventes en årlig produktivitetsstigning på

4-5%DNV 8%


Aktuelle udfordringer

Voldsomt pres på organisationen (+150) - AT og senge på gangene- lean, leon og partnerskaber- FMK-implementering- Søgefunktion i e-Dok- Medicineringområdet

Udredningsretten-

Neurologi

- Urologi- Enkeltområder inden for medicinsk afd.

Udvalgte kvalitetsindikatorer- Herunder den akutte kirurgi- Colon cancer


Overskriften for 2014: Vi vil i Kvalitetssuperligaen

Kvalitet (Akkreditering og RM)Partnerskaber giver de bedste forløbTrivsel - også når vi har travlt



DNV: Mulighedernes hospital

Vi kan dække en større del af behovetVi er lidt bedre til detVi forsker mere Vi kan skaffe folkPatienterne er trygge og tilfredseVi får mere brugervenlige åbningstiderDe nære sundhedstilbud udgår fra DNVVi er blevet 8% mere produktive


Når vi flytter ……

Som udgangspunkt krav om mere for mindre (8%)Bygget hen over patientens forløbVi reducerer m2 med ca. 40 %

Reducerer ”spild” (gange, kælder, vente)Innovation: Akutkoncept, lagerreoler (senge, hjælpemidler), bækner osv.

Klyngetankenfælles om megethøj udnyttelse i døgnetbålpladsen


KAFFEPAUSE


Klargøring til gæstebud

Vi får besøg, og det glæder vi os til.Det IKAS finder, hjælper os til at se, hvor vi har et udviklingsområde.

Akkreditering handler om at afprøve organisa- tionens evne til at indarbejde arbejdsgange og introducere og oplære personale. Det er ikke den enkelte, der er ansvarlig for eventuelle kommentarer, men systemet.

Ok at sige, det ved jeg ikke.Den enkelte har ikke noget at skjule.

Vi skal have gæster- Rydde op- Tage godt imod dem

- Være reglementeret påklædt.

- Skærme med per- sondata skal ikke være synlige for alle


Surveyors

ved ekstern audit uge 13

Navn Profession Stilling Ansættelsessted

Anne Fabricius Jordemoder Ledende chefjordemoder Holbæk Sygehus

Bjarne Normark Andersen Læge adm. lægefaglig direktør Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg

Helle Vibeke Andersen Sygeplejerske oversygeplejerskeAnæstesiologisk AfdelingKolding Sygehus, Sygehus Lillebælt

Lone Valbak Overlæge overlægePsykiatrienRegion Nordjylland

Bente Rasmussen Sygeplejerske oversygeplejerske Kong Chr. X’s Gigthospital

Dorthe Birgit Batsberg Bioanalytiker afdelingsbioanalytikerNuklearmedicinsk afd. Aalborg Universitetshospital

Anders Kristensen Cand.scient.pol økonomPsykiatrisk CenterAmager, Region Hovedstaden


Surveyors

ved ekstern audit uge 13

Lone Valbæk

Anne Fabricius Bjarne Normark Helle Vibeke Andersen

Bente Rasmussen Dorthe Batsberg Anders Kristensen






Hospitalsenheden VEST 66 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling www.regionmidtjylland.dk

Hospitalsenheden VESTVelkommen til mulighedernes hospital!

v/Finn Møller


Kommunikationsplan for akkreditering 2014

Denne kommunikationsplan er alene for den brede kommunikation ud i organisationen til alle medarbejdere via:

• nyhedsbrev, • hjemmeside, • personaleblad • og presseannonceringer.

Kommunikation i linjen via kvalitetsorganisationen følger sin egen plan.

Den eksternt rettede kommunikation til omverden via pressen er holdt på et absolut minimum. Erfaringen fra sidste akkreditering er, at dette ikke har nogen bevågenhed i pressen.

Akkreditering er systemhistorier om, hvordan vi trimmer vores organisation og lever op til det, som forventes af os.


Formål

Før akkreditering: Guide til et godt survey

• hvad går den kommende akkreditering ud på

• hvad lægger vi som hospital særlig vægt på

• hvad forventes af dig som medarbejder

• hvordan indfrier du forventningerne





Formål

Under akkreditering i uge 13: Den brede kommunikation

Mandag: I dag sker det. Pressemeddelelse + hjemmeside med foto af surveyorteamet ved ankomst, sådan ser de ud, samt ugens program

Tirsdag:

Afrapportering kl. 8- 8.30. auditoriet Herning. Kl. 11 video og kort interview med HL på hjemmesiden

Onsdag:


Torsdag:


Fredag:

13.45 – 14.15 livestreaming af surveyors samlede afrapportering fra restoen i Herning til rforedragssalene i Holstebro. Omtale af besøg i HL nyhedsbrev samt info om den videre proces.


Uge 13. Daglige mail om særlige opmærksomhedspunkter til kvalitetsorganisationen


Opmærksomhedspunkter fra akkreditering marts 2013

I rapporten var der bemærkninger til 18 indikatorer, men det blev alligevel Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt.Hvordan har vi så arbejdet med disse bemærkninger….


Hvad skal man kunne i

Finde de dokumenter, der er relevante for en selv – jeg ved det er svært.


Rollefordeling i uge 13Ledere og kva-koordinatorer forventes at være til stede i uge 13, så de kan byde velkommen i afd og kan fåtilbagemelding inden surveyor forlader afdelingen igen. AL skal være tilgængelig for evt interview. FL skal være indstillet på, at kunne blive interviewet iftspecifikke problemstillinger. Kvalitetskoordinatorerne vil være bindeled mellem K&U/stifindere og afdelingen. Vil kunne blive bedt om at finde personale til interview.Databaseansvarlige nøglepersoner skal være forberedt på at blive spurgt om procedurer ift kvalitetssikring af respektive patientforløb, og ift manglende målopfyldelse.Nøglepersoner kunne redegøre for kvalitetsarbejdet omkring eget ansvarsområde (hygiejne/patient-sikkerhed, EPJ, mm)


Hvem skal redegøre for hvad …..

AfdelingsledelseDet overordnede kvalitetsarbejde i afdelingen. De gode og dårlige historier. Kende status på afdelingens kvalitet + hvilke tiltag er iværksat + effekt af disse

FunktionsledelseStatus på kvalitetsarbejdet i afsnittet. konkretisering af kvalitetsarbejde. I denne akkrediteringsrunde ogsåarbejdet med Trin 3 og Trin 4.

KvalitetskoordinatorerKvalitetsarbejde + de gode og dårlige historier. De 4 trin i kvalitetscirklen.

Klinisk/front personale- egne opgaver og kvalitetsforbedring ift disse- hvad har afdelingen haft fokus på (+ evt. Hospitalet)


Processen efter uge 13

Dag 1 (28/3) Ekstern survey afsluttes

Dag 3 Surveyrapport færdig

Dag 6 Afklaring mellem ledende surveyor og IKAS

Dag 7 Surveyrapport sendes i høring

Dag 12 Indsigelser sendes til IKAS + til ledende surveyor

Dag 17 Indsigelser besvares af ledende surveyor

Dag 17 Sagsmateriale overdrages til akkrediteringsnævnet

Senest 6 uger efter ekstern survey (9/5)

Akkrediteringsstatus tildeles


Hvad har vi hørt i dag, som vi skal tage højde for inden uge 13?


Drøftelse ved bordene

Hvad giver dette anledning til i egen afdeling?


Farvel og tak for i dag

Documents

REGION MIDTJYLLAND UNDER DANNELSE · 2014. 10. 28. · Patienttilfredshed - LUP Patientsikkerhed – UTH, pakker Patientklager Nationale sundhedsregistre – LPR. Kvalitet og Udvikling