STATUS GINEKOLOGII. IDENTIFIKASI

Nama

: Ny. Nina MaryatiUmur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Bukit Besar, PalembangAgama

: Islam

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: Ibu rumah tanggaII. ANAMNESIS Keluhan Utama: Mau memakai alat kontrasepsi pilRiwayat perjalanan penyakit :

Pasien habis melahirkan anak pertama tiga bulan sebelum datang ke rumah sakit. Pasien kemudian ingin memakai kb berupa pil dengan alasan ingin menunda kehamilan berikutnya. Pasien lalu datang ke Poli RSMH Palembang.Riwayat Perkawinan: 1 x lamanya 4 tahun

Riwayat Reproduksi: Menarche umur 14 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hariRiwayat obstetri: G1P1A0No Tempat

BersalinTahunHasil

KehamilanJenis

PersalinanPenyulitNifasAnak

SexBBKU

1.Bidan2013AtermSpontan-Baikperempuan2600 grSehat

Riwayat sosial ekonomi: Sedang

Riwayat gizi:Nafsu makan kurang baik dan tidak ada gangguan pada miksi maupun defekasiRiwayat penyakit yang pernah diderita :

R/ DM disangkal

R/ Hipertensi disangkal

R/ Penyakit jantung disangkal

R/ tumor, kanker dan penyakit keganasan disangkalIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present Keadaan umum: Baik

Kesadaran: Compos mentis

Berat badan: 42 kg

Tinggi badan: 150 cm

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu: 36,8oCB. Pemeriksaan Ginekologi

a. Pemeriksaan Luar :

Abdomen datar, simetris, FUT tak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), ballotement (-)Inspekulo : portio not livide, OUE tertutup, flour (-), fluxus (-), darah tak aktif erosi (-), laserasi (-), polip (-).

b. Pemeriksaan dalam

Vaginal toucher: portio lunak, OUE tertutup, Adneksa parametrium kanan-kiri dalam batas normal, Cavum douglas tak menonjol.Rectal Toucher: TSA baik, ampula rectii kosong, CD tidak menonjol, adneksa parametrium tidak tegang

IV. ResumeSeorang wanita berusia 23 tahun, G1P1A0, post partum 3 bulan, hamil cukup bulan, bayi lahir spontan, ingin memakai alat kontrasepsi pil. Dari pemeriksaan ginekologi didapatkan portio tidak livide, OUE tertutup, Flour (-), Fluksus (-), darah tidak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-). Pada vaginal toucher didapatkan portio lunak, OUE tertutup, adneksa parametrium kanan kiri tidak tegang, Cavum douglas tidak menonjol. Pada rectal toucher: TSA baik, ampula rectii kosong, CD tidak menonjol, adneksa parametrium tidak tegang. Pasien ingin memakai kontrasepsi pil.V. DIAGNOSIS KERJASeorang wanita, 23 tahun,G1P1A0, post partum 3 bulan dari kehamilan aterm, tidak ada kelainan ginekologis, pro pil kb.VI. PENATALAKSANAAN

Pil KB edukasi