RUMAH SAKIT DORIS SYLVANUS/ UNIVERSITAS PALANGKARAYA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Tanda Tangan

NIMTanggalRumah sakitGelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama :

Pendidikan Terakhir :

Umur :

Agama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Pemeriksaan :

Alamat :

Ruangan :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

- Onset :

- Lokasi :

- Kulaitas :

- Kuantitas :

- Kronologis :

- Faktor memperingan :

- Faktor memperberat :

- Keluhan Lain :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Faktor resiko :

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Vital Sign

Tekanan Darah : mmHg

Pernapasan : Kali/

Menit Nad : Kali/ Menit

Suhu : °C

Kepala

- Bentuk :- Rambut :

Mata

- Konjungtiva :- Sklera :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Leher

- Kelenjar GB :- Tiroid :- JVP :- Massa lain :

Thorax

Paru-paru

- Inspeksi :- Palpasi :- Perkusi :- Auskultasi :

Jantung

- Inspeksi :- Palpasi :- Perkusi :

Batas Kanan : Batas Kiri :

- Auskultasi :

Perut

- Inspeksi :- Palpasi :- Perkusi :- Auskultasi :

Anggota Gerak

- Tangan :- Kaki :

Pemeriksaan Khusus :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

EKG

Foto Rontgen

Laboratorium

Echocardiogram

V. DIAGNOSIS

Simptomatik :

Klinis :

Kausal :

DD :

VI. Planning

VII. Terapi

- Non Farmako

- Farmakao

Palangkaraya, 2015

Dokter Muda

( )

NIM :

VIII. Monitoring

IX. Edukasi

X. Prognosis :

- Ad Vitam:

- Ad Functional:

- Ad sanactionam :