Status Ilmu Penyakit Saraf Stroke

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

JUDUL KASUS : TRAUMA MEDULA SPINALIS

DISUSUN OLEH : REVINDA AVISANTIA 11-2010-237

Dokter Pembimbing : dr. Dini Andriani Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RS. BHAKTI YUDHA DEPOK PERIODE 19 SEPTEMBER 2011 - 23 OKTOBER

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF KEPANITERAAN KLINIK FK UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS BHAKTI YUDHA

BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM Dirawat diruang Tanggal masuk : Tn. C : 69 tahun : Lelaki : menikah : SD : Bersara : Semanggi, Depok : xxxxxxxx : Bougenville :30-10-2011

II. SUBJEKTIF Auto dan alloanamnesis (isteri) pada tanggal 31/10/2011 Jam 16.00 WIB

Keluhan Utama: Os tidak bisa menggerakan kaki dan tangan 1 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

1 jam SMRS, OS mengeluh tiba-tiba kaki dan tangan sebelah kiri menjadi lemas dan tidak bisa digerakkan. Kejadian ini terjadi ketika OS menjongkok , mahu membuka kaleng cat. Apabila OS mahu bangun, kaki menjadi kebas, dan perasaan kebas tadi, berjalan dari kaki kiri ke atas, sehingga tangan kiri juga menjadi kebas . pada pertamanya OS, hanya mengendahkannya. Dengan tidak semena-semena rasa kebas pada tangan dan kaki OS bertukar menjadi lemas, dan pasien tidak

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf RS Bhakti Yudha (19 Sept - 22 Okt 2011)

Page 2

berupaya untuk menggerakkannya. Sehingga sewaktu OS mahu bangun , beliau dipapah oleh anak lelakinya. OS juga mengeluh sakit kepala yang hilang timbul beberapa hari sebelum kejadian . Sakit kepala yang dirasakan hanya berdenyut-denyut di bagian kepala sebelah kanan da belakang. Sakit kepala yang dirasakan OS masih sederhana dan OS masih bisa menjalankan aktivitas seperti biasa seperti bermain dengan cucunya. Sakit kepala OS tidak disertai perasaan berputar. Sakit kepala OS juga tidak disertai rasa mual dan muntah. OS sempat bicara pelo ketika perjalanan di rumah sakit. Namun setelah diransang dengan bicara terus, bicara pelo OS sempat membaik. Namun pada waktu ketika dirawat di UGD, bicara OS kembali pelo dan walau diransang berbicara pelo OS tidak bisa membaik. Kata kata OS lansung tidak bisa dimengerti. 1 hari setelah masuk RS, pada waktu paginya isteri OS menyadari mata OS melirik ke kanan sahaja. Walaupun diransang melihat sebelah kiri, mata OS tidak mampu bergerak. OS juga kelihatan gelisah dan tangan kanannya sering mahu mencapai botol infuse. Walaupun bicara pelo, OS masih bisa makan makanan lembut seperti bubur, pisang dan jeli. Namun OS akan terselak sekiranya minum air. Nafsu makan OS baik. Pandangan kabur disangkal oleh keluarga pasien. OS. juga mempunyai gangguan pendengaran sejak 2 tahun yang lalu OS mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol 9 tahun yang lalu. OS sering menolak ke rumah sakit jika diajak berobat. OS juga pernah didiagnosis hiperkolestrolemia 3 tahun yang lalu. Riwayat sakit jantung, diabetes Mellitus dan serangan stroke disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Saat ini tidak ada keluarga yang mengalami sakit serupa. Riwayat keluarga hipertensi (+) Ibu dan kakek pasien menderita HT Riwayat keluarga DM (-) Riwayat kejang -, stroke -, alergi -

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat operasi hernia inguinalis tahun 2001 Riwayat hiperkolestrolemia 2009

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi Kesan: Baik Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf RS Bhakti Yudha (19 Sept - 22 Okt 2011) Page 3

III. OBJEKTIF

1. Status Generalis a. Keadaan umum b. Kesadaran: somnolen c. GSC d. TD e. Nadi f. Pernafasan g. Suhu h. Kepala i. Leher : E3 V6 M3 (12) : 150/90 mmhg : 60 x/menit : 18 x/menit : 37.6o C : normosefali, TAK : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : supel, BU (+) normal, NT abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba : tidak dilakukan pemeriksaan : tampak sakit berat

j. Paru k. Jantung l. Perut m. Kelamin

n. Berat badan : 55 kg o. Tinggi badan : 170 cm

2. Status psikikus a. Cara berpikir : realistik, sesuai umur b. Perasaan hati : eutim c. Tingkah laku : pasien sadar, aktif d. Ingatan e. Kecerdasan : baik, amnesia : sesuai tingkat pendidikan

3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi b. Leher Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf RS Bhakti Yudha (19 Sept - 22 Okt 2011) Page 4 : normosefali : (-) : (+) : (-)

i. Sikap ii. Pergerakan

: simetris : bebas

c. Tanda-tanda peransangan meningen Kaku kuduk :negatif Kernig:negatif Brudzinski I:negatif Brudzinski II: negative

d. Pemeriksaan saraf kranial: N.olfaktorius: Penciuman : tidak dilakukan N.optikus: Kanan Tajam penglihatan Pengenala warna Lapang pandang Fundus okuli N. oculomotorius: Kanan Kelopak mata Gerakan mata : Superior inferior medial endolftalmus eksolatmus Pupil Diameter Bentuk Posisi Reflex cahaya langsung 3mm bulat;isokor sentral + 3mm bulat isokor sentral + gerakan minimal gerakan minimal tidak bisa tidak ada tidak ada gerakan minimal gerakan minimal normal tidak ada tidak ada ptosis kiri normal 1/60(bedside) dbn(bedside) dbn(bedside) tidak dilakukan kiri 1/60(bedside) dbn(bedside) dbn(bedside)


Page 5

Reflex cahaya tidak langsung Strabismus Nistagmus N. trochlearis: Gerak mata ke lateral Bawah Strabismus Diplopia

+

+

-

-

tidak ada kelainan -

tidak ada kelainan -

N.trigeminus: Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas bawah Reflex kornea Reflex masseter Trismus N. abdusens: Gerakan mata kelateral Strabismus divergen Diplopia N. fasialis : Mengerutkan dahi Kerutan kulit dahi Menutup mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Menringis Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah bagian 2/3 depan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak ada kelainan -

-

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

tidak dilakukan

terganggu -

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan terganggu terganggu terganggu tidak dilakukan tidak dilakukan


Page 6

N. vestibulocoklearis Mendengar suara berbisik TEST Rinne Test Weber S/Test Shwabach N. glosofaringeus: Arkus faring simetris tidak dilakukan tidak dilakukan ketika minum air + + tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Daya mengecap lidah 1/3 belakang Reflex muntah Sengau Tersedak N. vagus Arkus farings Menelan N. asesorius Menoleh kanan, kiri,bawah Angkat bahu Trofi otot bahu N hipoglosus Sikap lidah dalam mulut : deviasi ke kiri Julur lidah: Tremor: Fasikulasi Atrofi normal normal simetris baik

:deviasi lidah ke kanan :::-

Motorik Ekstrimitas atas Simetris Trofik Tonus Kekuatan Reflex bisep 5555 + kanan simetris eutrofik normotonus 1111 Page 7 kiri


Reflex trisep Reflex F.Trommer Sensibilitas Raba Nyeri Suhu Vibrasi Sterognosisi

+ -

hiporefleks hiporefleks

+ + tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

+ +

Badan R. abdomen atas R. abdomen bawah R.anus tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Bentuk Trofik Tonus Kekuatan R.patela R Achilles R. patologis: Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaeffer Sensibilitas Raba Nyeri Suhu Vibrasi Grafestesia Topognosis

kanan simetris eutrofik normotonus 5555 + +

kiri

1111 hiporefleks hiporefleks

-

+ + + + +

+ + tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

+ +


Page 8

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Dismetria Nystagmus test : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

a.

Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : (-) : (-) : (-)

b.

Alat vegetatif Miksi Defekasi : Retensio uri : Retensio alvi

WD : siriraj stroke skore SSS(2.5 x derajat kesadaran) + (2x vomitus) + ( 2x nyeri kepala) + ( 0.1 x tekanan darah) ( 3 x ateroma) -12 Data dari pasien : Derajat kesadaran : 1 Vomitus : 0 Nyeri kepala 1 Diastolic sebelum perubahan : 100 Ateroma : hiperkolestrolemia/hipertensi

Skor; ( 2.5x1)+(2x0)+ (2x1)+(0.1x10)-(3x1)-12 =-0.5 Perkiraan skor stroke Gadjah MadaPenurunan kesadaran + + Nyeri kepala + _ _ Babinski + + Jenis stroke Perdarahan Perdarahan Perdarahan Iskemik Iskemik


Page 9

Paraplegi UMN suspeks strok hemoragik sirkulasi anterior

Rencana Diagnostik

1. Laboratorium 2. CT scan


Page 10

1. Pemeriksaan Penunjang 2. Hasil pemeriksaan laboratorium (tanggal 30/10/2011

Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit LED MCV MCH MCHC Basofil Eusinofil Neutrofil stab Neutrofil segmen Limfosit Monosit

15.6 8.9 46 275 10 86,2 29,4 34.3 0 2 0 71 21 6

g/dl ribu/mm % Ribu/mm mm/jam Fl Pg g/dl % % % % % %

12-18 5-10 38-47 150-450

Documents

Status Ilmu Penyakit Saraf Stroke