STABILIREA POZITIILOR SI A RELATIILOR DE REFERINTAINTERMAXILARE LA EDENTATUL TOTAL1. Factorii determinanti ai miscarilor mandibulareDinamica mandibulara apare in timpul exercitarii functiilor SDM cu participareaelementelor componente: dinti, parodontiu, sistemul neuro-muscular si ATM printr-omultitudine de acte motorii de o mare complexitate si precizie.Rolul important al proprioceptorilor parodontali ce culeg informatia periferica face cala nivelul central sa se inregistreze, sa se stocheze si sa se selecteze tipare de dinamicamandibulara automatizate pentru fiecare tip de aliment, pentru fiecare individ. Absentadintilor pentru edentatul total duce la lipsa receptorilor parodontali, miscarea mandibularadevine dezordonata si nesigura, iar reasezarea tiparelor vechi de dinamica mandibulara se varealiza prin refacerea rapoartelor fundamentale mandibulo-craniene, prin asigurareaechilibrului si a stabilitatii ocluzale. Declansarea dinamicii mandibulare este realizata cortical,tipul si ritmul miscarilor este realizat subcortical, iar coordonarea si modularea dinamicii serealizeaza prin reflexe periferice.Factorii care asigura echilibrul si stabilitatea ocluzala se clasifica astfel:-determinantul ATM care este determinant anatomic si functional.-determinantul neuro-muscular care este determinant functional.-determinantul dentar frontal-anterior, determinant anatomic.-determinantul dentar ocluzal posterior-lateral care este determinant anatomic.Determinantul ATM.ATM reprezinta un determinant anatomic si functional in realizarea dinamicii mandibulare.Condilul mandibular odata cu mandibula realizeaza urmatoarele tipuri de miscari:-miscarea de rotatie in jurul unui ax transversal ce uneste cei doi condili, denumit axbicondilian (sau axa balama, axa terminala, axa sarniera). Astfel se realizeaza deplasareaverticala a mandibulei din RC cu deschiderea cavitatii orale, pana ce distanta dintre arcadeledentare in dreptul dintilor frontali (marginea incizala superioara si inferioara) va ajunge sa fiela aproximativ 20-25 mm.-miscarea de translatie in care axa bicondiliana se deplaseaza inferior, avand in fiecaremoment alte pozitii, dar paralele cu cele initiale ale axului. Miscarea pura de translatie estespecifica miscarii reduse de propulsie pentru dentat corespunzatoare deplasarii mandibulei dinRC in IM.-miscarile combinate in care simultan se produc miscarile de rotatie si de translatie acondililor mandibulari. Mandibula realizeaza astfel miscarea de coborare, de ridicare saumiscarile de lateralitate. Miscarile combinate se realizeaza prin axe instantanee de rotatie.Pentru edentatul total dinamica mandibulara se realizeaza numai prin contributia ATMsi a musculaturii si de aceia miscarile la nivelul ATM devin tot mai ample, capsula siligamentele din jur devin tot mai laxe.Determinantul functional neuro-muscular.Determinantul functional asigura stabilitatea ocluzala si deplasarea mandibulei in celetrei directii ale spatiului in diferite pozitii. El are drept consecinta producerea de miscare si de forta musculara pentru realizarea functiilor SDM.Asa dupa cum s-a aratat, cortexul produce initierea si declansarea contractieimusculare voluntare, organizarea si ritmul miscarii este subcortical, iar modularea miscarii serealizeaza prin reflexe periferice. Parodontiul dintilor este foarte important in declansareareflexa a contractiei musculare, dozand forta ocluzala si determinand de asemenea reflexul dedeschidere a gurii. Suplinirea receptorilor parodontali este realizata de receptorii gingivo-mucosali si periost de unde pleaca impulsuri nervoase in ganglionul lui Gasser, urca sprenucleul mezencefalic unde se formeaza impulsul nervos motor care este transmis la nivelulneuronului motor trigeminal pontin care coordoneaza forta sau intrerupe contractia musculara.Sub controlul sistemului nervos, prin contractia si decontractia muschilor masticatori, serealizeaza echilibrul static si dinamic a mandibulei.

2. Clinica ocluziei dinamiceA.Analiza miscarilor limita ale mandibuleiB.Analiza miscarilor functionaleA. Analiza miscarilor limita ale mandibuleiMiscarile mandibulare sunt deosebit de complexe realizate in planul sagital, frontal siorizontal. Deschiderea maxima a gurii este de aproximativ 5-6 cm, deplasarea laterala maximaa mandibulei este de 10 mm, iar miscarea maxima de propulsie de aproximativ 9 mm. Aceste miscari externe, maxime se denumesc miscari limita si au fost studiate si descrise in cele treiplanuri deV.Posselt in 1952:I.Analiza deplasarii mandibulare in plan sagital pentru dentat.c

II.Analiza deplasarii mandibulare in plan orizontalpentru dentat.III.Analiza deplasarii mandibulare in plan frontalpentru dentat.I.Analiza deplasarii mandibulare in plansagital pentru dentat.Diagrama functionala in plan frontal, sagital si orizontal: RC = relatie cen-trica, IM= intercuspidare maxima,CCL= pozitie cap la cap in miscareade lateralitate, CCP= pozitia cap lacap in propulsie, PM= propusliemaxima, LM= lateralitate maxima,DM= deschiderea maxima a gurii,1 = aria miscarilor functionale demasticatie in interiorul careia se aflaaria functionala a fonatiei

Diagrama luiV.Posselt reprezintainregistrarea grafica a traiectoriilor efectuate depunctul interincisiv inferior fata de dintii maxilari intimpul miscarilor sagitale limita ale mandibulei inplan sagital.Pornind de la pozitia de IM (sau RC), subiectulexecuta o miscare de propulsie maxima cu contactdento-dentar frontal si apoi in continuare fara contact pana la propulsia maxima, urmeaza o a doua miscarede deschidere maxima plecand de la acest punct.Testul urmator pleaca din RC pana la deschiderea maxima a gurii.Forma in ansamblu a diagramei lui Posselt este de triunghi cu baza superior si varfulinferior.Limita superioara.Este reprezentata de o linie cu traiect individual variabil, avand o oarecareoblicitate. Se realizeaza sub influenta determinantului anterior al miscarilor mandibulare si aocluziei (ghidajul incisiv, ghidajul anterior).Punctul de plecare il reprezinta RC cu urmatoarele trei posibilitati:1.Corespondenta RC cu IM, in 12% din cazuri, caracteristic point-centric-ului.2.Din pozitia de IM mandibula se poate deplasa spre distal mentinand contactul dentar ocluzal. Se ajunge din IM in RC, sau invers, prin alunecarea mandibulei rectiliniu in plansagital de-a lungul unei arii de aproximativ 0,3- 1,7 mm, caracteristica long-centric-ului(denumita alunecare in centric). Din RC in IM mandibula parcurge:-un segment inclinat catre superior si anterior prin pantele meziale ale cuspizilormaxilari si pantele distale ale cuspizilor mandibulari, fara modificarea dimensiunii verticalede ocluzie.-traseu rectiliniu in plan sagital.Patologic interferentele ocluzale determina o linie franta a traseului RCIM.Subiectii ce prezinta long-centric pot avea aceiasi arie de libertate si in senstransversal, careia i s-a dat denumirea de wide centric', iar capacitatea de a avea ambeledeplasari ale mandibulei, in plan sagital si transversal, poarta denumirea de freedom incentric '. Realizarea protetica conjuncta impune obtinera unui long centric, obtinerea armonieicontactelor dento-dentare in RC si pastrarea dimensiunii verticale de ocluzie pe parcursullong-centric-ului.Din IM traiectul diagramei prezinta trei aspecte:1.Punctul interincisiv mandibular urmareste ghidajul anterior al pantei retroincisive maxilare, lungimea traiectoriei fiind in functie de overbite si de raza de curbura a arcadeidentare. Apare pe diagrama o linie descendenta caracteristica gradului de acoperire afrontalilor inferiori de catre cei superiori.2.in ocluzia cap la cap pe diagrama Posselt se realizeaza un platou orizontal urmat de ousoara ascensiune a punctului interincisiv pana la pozitia de propulsie maxima a mandibulei.3.Din pozitia cap la cap a dintilor frontali, mandibula este condusa prin ghidajul ATMpana la pozitia de propulsie maxima.Patologic, in ocluzii deschise, in edentatii frontale mono- si bimaxilare, absentaghidajului incisiv nu realizeaza dezocluzia dintilor din zonele laterale. Aceste zone vorsuporta si realiza in acest caz ghidajul pentru miscarea de propulsie. in ocluzii foarte adancisau ocluzii inverse frontale, diagrama Posselt este modificata esential.Limita anterioara.Pleaca de la pozitia de propulsie maxima a mandibulei si realizeazadeschiderea maxima a gurii. Diagrama inregistreza un traseu curb cu convexitatea anterior.Coborarea mandibulei este secundata de propulsia maxima in toate punctele traseului. Laaceasta miscare participa muschii coboratori mandibulari si ATM, iar gradul de curbura adiagramei depinde de amplitudinea miscarii condiliene si distanta condil-punct interincisiv.Limita posterioara.Este compusa din doua portiuni curbe ce se intalnesc intr-un unghi foartedeschis spre anterior. Ea se realizeaza prin deschiderea cavitatii orale din RC si se aflaexclusiv sub influenta ghidajului condilian (factorul determinant anatomic posterior) si amuschilor coboratori mandibulari (factor determinant functional). Limita posterioara secompune din doua segmente:SegmentulIeste realizat pe diagrama in timpul executarii de catre mandibula a uneimiscari de rotatie pura a condililor in ATM dupa axul sarniera. Mandibula coboara 2-2,5 cm(19 mm) interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de 12 .SegmentulIIeste realizat pe diagrama prin deschiderea in continuare a cavitatii orale,miscarea de rotatie condiliana in ATM (miscare menisco-condiliana) se continua cu miscareade translatie menisco-temporala. Axul sarniera fata de care se realizeaza miscarea migreazaspre posterior si inferior devenind ax instantaneu de rotatie.Limita superioara a diagramei lui Posselt este coordonata de contactele interdentare.Restul diagramei este limitat de tesuturile ATM si de ligamente.Limita inferioara.Pe diagrama lui Posselt corespunde deschiderii maxime a cavitatii orale, reper din care propulsia si deschiderea cavitatii orale nu mai este posibila in continuare.Deschiderea maxima la un adult sanatos cu varsta de 20 ani este de 68,6 mm pentru sexulmasculin si 53,3 mm pentru sexul feminin (Agerberg, 1974).Din IM in deplasarea de deschidere maxima a cavitatii orale prin RP pana la limita inferioara se realizeaza prin traiectoria punctului interincisiv, traiectoria diagramei ocluzieihabituale. Se formeaza prin combinatia miscarii de rotatie si translatie condiliana, este omiscare nereproductibila, exprimand starea de postura a capului.Suprafata perimetrului limita al miscarilor mandibulare in plan sagital reprezinta loculgeometric al tuturor miscarilor sagitale mandibulare posibile. Toate miscarile mandibulare inplan sagital se proiecteaza pe aceasta suprafata si aici se inscrie si pozitia de repausmandibular.II.Analiza deplasarii mandibulare in plan orizontal pentru dentat.inregistrarea diagramei incepe din pozitia de RC de unde punctul interincisiv inferior realizeaza propulsia maxima PM. Grafic apare o linie dreapta antero-posterioara ce incepe inRC si reprezinta varful unghiului gotic sau a arcului gotic (cu o valoare normala de 120 ). La subiectii cu point centric RC coincide cu IM.Din pozitia de propulsie maxima se face miscarea de lateralitate dreapta si stanga.Grafic apar doua segmente ce realizeaza un unghi obtuz. Din pozitia de RC se fac miscarile delateralitate maxima dreapta si stanga. Grafic apar doua segmente ce inchid laturile unui rombcu unghiurile ascutite, egale de 60 si asezate lateral.Figura de romb a diagramei reprezinta locul geometric al tuturor miscarilor pe caremandibula le poate face in plan orizontal.inregistrarile pot fi efectuate intra- sau extraoral cu ajutorul pantografului din pozitia de RC.Desenul proiectiei orizontale a miscarilor de lateralitate dreapta si stanga poate fi inregistratpe o placuta orizontala impregnata cu negru de fum, fixata la nivelul mandibulei, iar acul inregistrator plasat pe maxilar si perpendicular pe placuta. Se inregistreaza forma unui unghi,unghiul gotic sau arcul gotic, cu varful anterior si cele doua brate indreptate spre cavitateaorala.Daca se inregistreza grafic cu aparatul de inregistrare montat cu placuta pe maxilar siacul inregistrator pe mandibula, miscarea de lateralitate dreapta si stanga traseaza un unghi cuvarful catre cavitatea orala, cu bratele laterale deschise anterior. Acest unghi nu va mai aveaforma arcului gotic, ci va fi asemanator cu un varf de sageata sau pescarus. Varful arculuigotic sau cel al sagetii corespunde RC.III. Analiza deplasarii mandibulare in plan frontal pentru dentat.Din pozitia de IM -l - se realizeaza miscarea de lateralitate in raport cu tipulghidajului, canin sau de grup, pana la pozitia cuspid pe cuspid, partea activa - 2 -. Pesteaceasta limita fiziologica exista posibilitatea unei excursii fortate a mandibulei in acelasi sens - 3 -. De aici punctul interincisiv inferior coboara pe o traiectorie de deplasare fortata prin deschiderea maxima a cavitatii orale - 4 - pe planul median, echivalentul grafic al deschideriimaxime a cavitatii orale in plan sagital. Revenirea in IM se face din - 4 - prin pozitia de repaus mandibular si pozitia de RC.O linie verticala imparte aria miscarilor limita in plan frontal in doua jumatati egale sisimetrice. Analiza diagramei arata ca portiunea superioara a ei este determinata de dinti,depinzand de armonia suprafetelor dentare, de tipul de ocluzie si de gradul de abraziunedentara.B. Analiza miscarilor functionaleAnaliza clinica a miscarii de propulsie a mandibulei pentru dentatAnaliza miscarii de propulsie a mandibulei se face din pozitia de RC sau de IM, incare dintii anteriori intra in contact stabil si simultan.Miscarea de propulsie este conditionata de armonia realizata intre: alunecarea condililormandibulari, pozitia si morfologia dintilor cuspidati, ghidajul anterior.Din RC sau IM marginile incizale ale frontalilor inferiori aluneca pe panta (fata)palatinala a frontalilor superiori pana in pozitia cap la cap a dintilor frontali, incisivii maxilarifiind in contact cu cei patru incisivi mandibulari. Mandibula coboara cu o miscare constanta,rectilinie, iar liniile mediene maxilare si mandibulare coincid. Este optim ca toti dintii frontalisuperiori si inferiori sa intre in contact simultan pentru a dirija miscarile mandibulei inpropulsie. Se considera totusi o situatie normala cand cel putin doi dinti frontali superioriparticipa la realizarea ghidajului anterior (panta incisivilor superiori). Ca urmare a ghidajului anterior se produce dezocluzia tuturor unitatilor odontale cuspidate din zonele laterale, carereprezinta partea inactiva sau nelucratoare a maxilarelor.Daca exista o supraocluzie accentuata (overbite accentuat) cu overjet de o valoareredusa,dezocluzia dintilor din zona laterala este imediata, iar in situatiile clinice candoverbit-ul si overjet-ul este accentuat, dezocluzia se produce mult mai lent.Situatii patologice apar la:1. Interferente ocluzale in zona activa (la nivelul dintilor frontali) cand:-miscarea de propulsie a mandibulei este ghidata de un singur dinte frontal superior.Niciodata nu se efectueaza slefuire la nivelul dintelui frontal inferior pentru ca se distrugestopul ocluzal.-pozitia cap la cap este sustinuta de un singur dinte frontal superior.-deplasarea mandibulei se face dupa o linie curba in plan sagital, din pozitia de IM pana inpozitia cap la cap, care prezinta insa contacte normale intre dintii frontali. Se impunedepistarea interferentei din zona frontala (interferenta activa) si retusata pesuprafatapalatinala frontala superioara.2. Interferente ocluzale in zona pasiva (laterala). Apar in timpul miscarii de coborare a

mandibulei cu devierea ei de la miscareasagitala rectilinie si intrerupea contactuluifrontal anterior. Interferenta poate apare si inmomentul in care frontalii sunt in pozitia cap lacap.Analiza clinica a miscarii delateralitate a mandibulei pentru dentatDin pozitia de RC sau de IM se ghideaza mandibula spre miscarea delateralitate pana cand cuspizii vestibulari ai dintilor laterali superiori si inferiori de aceeasiparte (hemiarcada lucratoare sau activa) vin in pozitia cap la cap.Se remarca doua posibilitati de ghidare dentara:1.Ghidaj canin sau conducere canina.Varful caninului inferior aluneca de-a lungul fetei palatinale a caninului superior deaceiasi parte, determinand mandibula sa se deplaseze lateral si spre inainte pana ce serealizeaza contact cap la cap intre cei doi canini. Concomitent se realizeaza dezocluzia dintilorin totalitate pe ambele hemiarcade. Se realizeaza in acest caz o conducere canina cu o ocluziede protectie canina. in cazul protectiei canine inafara caninului mai poate sa participe si un altdinte frontal.2.Ghidaj antero-lateral de grup sau conducere de grup.Are loc la nivel canin, premolari, molari de pe partea activa (lucratoare). Varfulcaninului inferior aluneca pe fata orala de ghidaj a caninului superior, concomitent cuspiziivestibulari ai dintilor laterali inferiori aluneca pe fetele palatinale, interne, ale cuspizilior vestibulari ai premolarilor si molarilor superiori pana cand pe partea activa dintii se intalnescintr-o relatie cap la cap.Aceste doua ghidaje mentionate se produc pe partea activa (lucratoare), iar pe parteaopusa (inactiva) nelucratoare, se produce dezocluzia imediata a dintilor cuspidati.Situatii patologice:-pot interveni interferente active laterale (pe partea lucratoare) sau interferente inactivelaterale (pe partea nelucratoare).-interferentele inactive laterale sunt cele mai periculoase.- interferentele active laterale cu cat sunt situate mai distal, cu atat sunt mai traumatogenepentru ca se afla in apropierea punctului de sprijin al mandibulei si de aplicare a forteimusculare.in decurs de 24 de ore numai 18 min. se realizeaza contacte dento-dentare, majoritatealor fiind in deglutitie. In cadrul ciclului masticator automatizat au loc: miscari mandibularefara contacte dento-dentare, miscari mandibulare automatizate cu contacte dento-dentare in deglutitie si numai accidental in masticatie, miscari extreme utilizate in mod exceptional.La edentatul total miscarile mandibulare care realizeaza masticatia sunt preponderentverticale, disparand ghidajul anterior care nu se reface nici prin protezare datorita instabilitatiiprotezelor. in acest caz ramane nemodificat determinantul posterior (ATM) si RC.Determinantul neuro-muscular pastreaza unele reflexe automatizate, dar modificate prinpierderea receptorilor parodontali si implicit pierderea engramei miscarilor automatizate, si realizarea deimpulsuri noi cu punct de plecare periostal si mucosal, cu realizarea unei noiengrame masticatorii instabile.Anvelopa miscarilor functionale la edentat este mult redusa si sunt influentate de relatiileintermaxilare.Criteriile clinice ale ocluziei functionaleDefinitie - Ocluzia functionala este realizata de relatia optima existenta intre arcadele dentare care participa la mentinerea starii de sanatate, stabilitate si confort optim in functiilesistemului dento-maxilar.Criteriile ocluziei functionale:1.in RC si IM stopurile ocluzale trebuie sa fie stabile, multiple si simultane.2.in cadrul miscarilor limita ale anvelopei functionale, ghidajul ocluzal anterior sa fiearmonizat cu posibilitatile ATM si miscarile functionale ale mandibulei.3.in miscarea de propulsie a mandibulei sa se realizeze dezocluzia tuturor dintilor cuspidati.4.in miscarile de lateralitate ale mandibulei sa se realizeze dezocluzia tuturor dintilorcuspidati.5.in timpul miscarilor de lateralitate a mandibulei, indiferent de tipul ghidajului sa nu existeinterferente la dintii cuspidati de partea activa sau pasiva.6.Dimensiunea verticala de repaus trebuie sa fie optima fara contacte interdentare.7.Realizarea unei masticatii multidirectionale, pe ambele arcade.8.Miscarea de inchidere si deschidere a cavitatii bucale sa se faca in limite normale,fiziologice, in acelasi plan sagital.9.Prezenta abraziunii fiziologice.10.Absenta oricarei patologii la nivelul SDM.11.Existenta unui echilibru intre muschii oro-faciali, ai limbii, muschii mobilizatori aimandibulei si muschii cefei.12.Realizarea unei senzatii de confort pentru pacient in timpul ocluziei statice sau dinamice.POZITII SI RELATII DE REFERINTA MANDIBULO-CRANIENEAnaliza relatiei de postura mandibularaDefinitie -Relatia de postura mandibulara (RP) reprezinta relatia statica a mandibuleideterminata de echilibrul tonic al complexului neuro-muscular antagonic al SDM. RP este opozitie fundamentala mandibulo-craniana de la care se pleaca si se revine in timpul dinamicii mandibulare. Ea realizeaza un spatiu liber intre arcadele alveolare in zona frontala si lateralapentru edentat si dentat, numit spatiu de inocluzie verticala.Sinonime -Relatia de postura mandibulara = pozitia de postura mandibulara = pozitiafiziologica de repaus a mandibulei.Elementele ce determina si intretin relatia de postura sunt dare de:a). Factori pasivi:-complexul anatomic muschi-tendon si al ATM care prin vasco-elasticitatea structurala seopune si conserva coborarea mandibulei fata de relatia de postura.-presiunea barica negativa realizata in spatiul lui Donders (prin coborarea mandibulei sprerelatia de postura limba realizeaza la dentat intre fata ei dorsala si bolta palatina un vid oral cecontracareazagreutateamandibulei).Pentruedentatultotal,prinmodificarilepseudohipertrofice ale limbii si modificarile structurilor din jurul ei, se obtine greu realizareasi conservarea acestui spatiu.b). Factori activi:-antagonismul muscular realizat intre grupele musculare prevertebrale si ai cefei, grupele muschilor masticatori si grupele musculare ce realizeaza fenomenul de homotropie linguomandibulara (limba este in echilibru muscular prin raportul antagonic dat de muschiistiloglosi, palatoglosi, faringoglosi ce ridica limba si muschii hioglos, lingual superior siinferior ce tind sa coboare pozitia limbii).-complexul neuro-muscular ce stabileste tonusul musculaturii striate de la nivelul extremitatiicefalice.Determinarea clinica a RP.Pacientului i se creeaza o atmosfera de relaxare si calm pentru a coopera la toatemanoperele indicate de medic. Pozitia corpului si in mod special al coloanei vertebrale,influenteaza in mare masura complexul neuro-muscular al SDM. Asezat in fotoliul dentar cucaracteristici ergonomice, cu fesele si gambele sprijinite de fotoliu, spatele drept, fara a se sprijini de spatar pentru a nu apare o contractie musculara indusa de un reflex patologiccompensator. De asemenea nici capul nu va fi sprijinit de tetiera, el va fi asezat drept, pentru anu se produce un dezechilibru intre sistemul neuro-muscular cervico-cranian si sistemulmuscular hio-linguo-mandibular.Determinarea clinica a RP pentru edentatul total se realizeaza prin teste functionale:-Teste foneticeFolosirea testelor fonetice reprezinta o metoda facila pentru clinician, usor demanipulat si reprodus de pacient. Ele se bazeaza pe faptul ca vorbirea este o activitatefunctionala complexa specifica speciei umane iar actul vorbirii realizeaza o serie deautomatisme reproductibile prin fonemele pe care le exprima. Testele fonetice pentru unedentat total readuc memoria neuro-musculara in miscarile mandibulare si linguale din faza dedentat. De aceea readaptarea functionala fonetica pentru el este destul de aproape de normal.Bolnavul relaxat, este asezatin ortopozitie cu planul de ocluzie paralel cu solul sipronunta repetat cuvinte ce contin urmatoarele foneme:A - mama - ( dupa testul Wild).S - ese - pas, numaratoarea de la 60-70 (dupa testul Silverman).Fe - fe-fe - ( dupa testul Robinson).Cuvinte cheie: Mississippi, tendresse.Fonemele se repeta intr-o anumita ordine fixata de clinician, de mai multe ori. Dupaterminarea testelor pacientul ramane cu mandibula in RP si se considera relatia satisfacatoare daca mai multe incercari ne dau totdeauna aceeasi valoare.-Testul deglutitiei finaleImediat dupa deglutitia repetata a unei cantitati foarte mici de lichid (saliva), bolnavulrevine intr-o pozitie de repaus, de relaxare musculara, ce materializeaza RP. Un pacient carepastreaza ogura de apa' este in pozitie de repaus. Daca o inghite trece in pozitie de ocluzie.Verificarea obtinerii RPse face urmarind reperele:-reper al ATM: condilii articulari mandibulari se afla centrati in cavitatea glenoida sisimetrici. Reperul se determina clinic prin manoperele cunoscute.-reper muscular: muschii masticatori, muschii limbii, muschii prevertebralisimuschii cefei se afla intr-un echilibru tonic antagonic. Se determina prin palpare sau prininregistrarile EMG.-reper osos: distanta gnation-subnasale trebuie sa respecte o dimensiune verticalaoptima cu respectarea liniei mediene (in dimensiunea verticala de postura).-reper lingual: el este dat de existenta unui spatiu intre baza limbii si palatul dur(spatiul Donders greu de realizat pentru edentatul total).-reper labial: buzele sunt apropiate usor fara a se contracta.-reper alveolar: in zona frontala si laterala intre crestele edentate exista un spatiu deinocluzie verticala.-reper dentar pentru dentati: in relatia de postura intre arcada dentara superioara siarcada dentara inferioara exista un spatiu de inocluzie fiziologica (numit spatiu interocluzalsau spatiu minim de vorbire Thompson si Izard), localizat in zona frontala cu valoarea de 3-4mm. La nivelul molarului de sase ani spatiul este de 1,8-2,7 mm si poarta denumirea declearance ocluzal sau free way space. Determinarea spatiului de inocluzie fiziologica in zonafrontala pentru dentat se face trasand cu un creion dermatograf sau chimic pe fata vestibulara aincisivilor mandibulari la nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari, in raport ocluzal deRC, si apoi acelasi procedeu in RP. Diferenta dintre cele doua linii orizontale se masoara cu origla sau compas si este de 2-4 mm (numit spatiul lui Thomson ).Rolul RP:-determinadimensiunea verticala de postura (DVP ).-orienteaza necesitateainaltariisaucoborariiterapeutice a planului de ocluzie sub-sau supraevaluat.-determina necesitateaconservariispatiului interocluzal si al echilibrarii neuro-musculare in tratamentele protetice .-pastreaza integritatea complexului neuromuscular si a tesuturilor de sprijin fibro-osos.Modificarile relatiei de postura mandibularasunt date de:-factori generali - stari psiho-afective accentuate.-modificarile reflexelor musculare datorita unei patologii generale.-varsta inaintata reduce spatiul de inocluzie.-spasme musculare.-oboseala fizica si intelectuala.- factorii loco-regionali: - respiratia bucala.- anomalii dent-omaxilare: in prognatia mandibularaspatiulde inocluzie verticala este mai redus cu aproximativ 1 mm, iar in retrognatia mandibulara estecuprins intre 4-8 mm.-afectiuni ale ATM.-spasmele muschilor masticatori.-pozitia retractara a limbii.-hipertonia muschilor orbiculari.Examene complementare:EMG reprezinta un mijloc suplimentar valoros care realizatamuschilor nu prezinta nici o expresie electromiografica.Se inregistreaza astfel traseeizoelectrice de liniste bioelectrica.Esecuri in determinarea relatiei de postura mandibulara sunt date de:-prezenta modificarilor patologice generale sau loco-regionale ce influenteaza directdeterminarea RP.-folosirea unei singure metode clinice de determinare a RP.-lipsa verificari reperelor RP.Analiza dimensiunii verticaleDefinitie-dimensiunea verticala (DV) reprezinta inaltimea etajului inferior al feteimaterializata prin distanta ce separa punctul subnazal de gnation.Evalu area dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei se face cu ajutorul pozitieide postura mandibulara si pozitia de intercuspidare maxima (la dentat), prin masurareadistantei dintre un reper mobil mandibular (gnation) si un punct fix maxilar (subnasale).Diferenta dintre dimensiunea verticala a relatiei de postura mandibulara si de dimensiuneverticala a pozitiei de intercuspidare maxima reprezinta spatiul interocluzal cu valoareamedie de 3-4 mm. inaltimea etajului inferior al fetei variaza fiind maxima daca pacientuldeschide gura cu o amplitudine maxima, dar poate fi si in pozitia de postura cand mandibulase mentine intr-un echilibru relativ, instabil.Pentru tratamentul edentatiei totale sunt utilizare dimensiunea verticala de repaus ( DVPR) si dimensiunea verticala de ocluzie (DVO). Dimensiunea verticala utilizata pentrumontarea in articulator a modelului mandibular este dimensiunea verticala de ocluzie. Dimensiunea verticala poate fi clasificata in:-dimensiune verticala in relatie centrica. DVRC.-dimensiune verticala in intercuspidare maxima. DVIM (pentrudentat).-dimensiune verticala de ocluzie. DVO.-dimensiune verticala de postura. DVRP.Determinarea clinica a dimensiunii verticale(DV) se face prin:A. Metode antropometrice-preluarea valorii DVO sau DVIM din fisa bolnavului completata in perioada dentata intrepunctele subnasale-gnation.-metoda punctelor tatuate pe fibromucoasa rebordului alveolar. Se tatuiaza inca din perioadade dentatie un punct situat intre radacinile incisivului lateral si canin atat la maxilar cat si lamandibula. Se masoara distanta dintre aceste doua puncte in DVO si se noteaza in fisapacientului (tehnica Silverman).-masurarea etajului inferior pe radiografii cefalometrice practicate anterior (subnasale--gnation) in IM si determinarea DVO.Teleradiografiile reprezinta documente preextractionalepentru evaluarea etajului inferior in relatie de repaus mandibular care are urmatoarele caracteristici:pentru anomaliile de clasa a I-a distanta nasion-spina nasala anterioarareprezinta 45%, iar distanta spina nasala anterioara-menton 55%; pentru anomaliile de clasa aIi-a, retrognatie mandibulara, raportul este 48% / 52%; pentru anomaliile de clasa a IlI-a,prognatie mandibulara, raportul este 42% / 58%.-utilizarea de fotografii de fata din perioada dentata, pe care se masoaraIdistantainterpupilara siI1distanta ofrion-gnation. Se raporteaza aceleasi puncte masurate pe pacient, ireprezentand distantainterpupilara, aflam idupa formulaI/Iegal cui / i.( metodaWright):distanta interpupil. Foto=dist. interpupil. realadist. ofrion-gnation fotodist. ofrion-gnation realasau:dist. interpupil. foto=dist. subnazal-gnation fotodist. interpupil. realadist. subnazale-gnation reala- distanta nasion-subnasale egala sau mai mare cu 1 cm decat distanta subnasale-gnation inDVRP (metoda Leonardo Da Vinci).-verificarea numarului de aur' (Appenrodt): exista un raport constant intre dimensiuneaetajului inferior cu gura deschisa la maxim (valoarea 5) si dimensiunea verticala de repaus(valoarea 3), raportul 5/3, masurat de pe un punct al varfului nasului si gnation. Pentru aceasta se foloseste un compas special care pastreaza si realizeaza acest raport.-distanta interpupilara egala cu distanta masurata intre punctul plasat la intersectia linieimedienecu linia cutaneo-mucoasa a rosului buzelor si gnation pentru DVO (metodaBuianov).-distanta dintre fanta labiala si unghiul extern al ochiului este egala cu distanta subnasale-gnation pentru DVPR (metoda Willis).-egalitatea segmentului din vertex la planul Frankfurt si segmentul masurat de la planulFrankfurt la planul bazilar mandibular (metoda Landa).-metode ce folosesc raportul dintre crestele edentate masurate astfel:-de la papila incisiva la marginea incizala a incisivilor mandibulari se obtine valoareade 2 mm (cand numai maxilarul este edentat total).-de la papila incisiva la varful crestei alveolare mandibulare se obtine valoarea de6mm pentru edentat total bimaxilar.-egalitatea distantei bizigomatice (reprezinta latimea fetei) cu nasion-subnasale (etajulmijlociu), cu subnasale-gnation (etajul inferior).Sau realizat masuratori antropometricedeterminandindiciinaso-zigomaticimediicuvaloriintre34,45-41,45mm(metodaGeorgescu).B.Metode functionale.Se folosesc metodele functionale fonetice si testul deglutitiei, cunoscute pentrudeterminarea relatiei de postura. Ea corespunde dimensiunii verticale de repaus si masoaradistanta intre punctele cunoscute, subnasale-gnation. Se scad3-4mm si se obtinedimensiunea verticala de relatie centrica sau de ocluzie.C.Metode estetice.Aspectul fizionomie al fetei cautat de clinician reprezinta un mijloc intuitiv sisubiectiv care este capabil sa infirme sau sa confirme evaluarile antropometrice si functionale facute anterior. Astfel, cu machetele de ocluzie in cavitatea orala toate trasaturile fetei trebuiesa fie in armonie: pliurile si santurile periorale si perinazale reduse, buzele intr-un contactimperceptibil si sa realizeze un echilibru al musculaturii oro-faciale, toate elementelementionate intr-un acord cu tipul morfologic si tipul constitutional al individului.Verificarea obtinerii DV-Pentru a obtine o DV corecta, evaluarea se face atat pentruRP a mandibulei ( realizand DV de postura ), cat si pentru pozitia de IM. Se utilizeazaintreaga gama de metode antropometrice si functionale cunoscute de catre clinician, valorileobtinute se compara intre ele si se alege valoarea dimensiunii verticale optime pentrupacientul respectiv.Modificarile patologice ale DVapar si in cazul dentatului in:-abraziunea dentara patologica generalizata.-reconstituiri protetice subdimensionate, in subocluzie.-slefuirea cuspizilor de sprijin.-edentatii termino-terminale cu prabusirea ocluziei.-sindromul ocluziei adanci.

Modificarile patologice ale DV determina modificarea spatiului liber interdentar.Astfel cand DV este diminuata spatiul liber interdentar apare marit si invers.Rolul DV:DVO este utilizata pentru montarea modelelor in articulator.Esecuri in determinarea clinica a DV pentru edentatul total:-lipsa machetelor din cavitatea orala in momentul evaluarii DVO.-bordurile machetelor de ocluzie prea voluminoase.-baza machetelor voluminoase si neadaptate marginal.-lipsa de stabilitate a machetelor pe campul protetic.-stari tensionale, nevrozitate din partea pacientului sau a medicului.-lipsa de colaborare dintre medic si pacient.-supraevaluarea DVO. Ea este pusa in evidenta la proba clinica cu machetele cu dinti si intr-uncaznefericitlaaplicarea protezelorfiniteincavitateaorala.Supraevaluareasecaracterizeaza prin:-vizibilitatea exagerata a dintilor.-contractia musculaturii periorale cu disparitia santurilor din jur.-facies crispat.-aparitia zgomotului de castagnete' in timpul vorbirii sau a masticatiei la purtareaprotezelor finite, dintii fiind aproape permanent in contact.-tendinta pacientului de a strange permanent dintii pentru a-si echilibra DVOsupraevaluata.-oboseala musculara permanenta la purtatorul de proteza.-subevaluarea DVO determina:-accentuarea santurilor periorale.-eversarea buzelor si caderea comisurilor.-aparitia frecventa a ragadelor comisurale prin intretinerea umiditatii comisurilor oraleprin reluarea salivei.-stergerea rosului buzelor.-oboseala muschilor ridicatori.Analiza relatiei centriceDefinitie:Relatia centrica (RC) reprezinta pozitia statica de referinta obtinuta prinpozitia cea mai inalta, centrata si posterioara nefortata a condililor in cavitatea glenoida aATM, pozitie obtinuta prin contractia simultana si echilibrata a muschilor masticatori cerealizeaza o corespondenta a planurilor mediene mandibulo-craniene la o dimensiune verticalaoptima.RC s-a dovedit a fi cea mai constanta in cursul vietii individului, atat la dentat, cat si laedentatul total. Ea se formeaza in cursul vietii individului prin reflexe dobandite. Este practicsingura pozitie reproductibila si stabila a mandibulei fata de maxilar, care permite transferareamodelelor de studiu ale celor doua arcade pe un articulator in aceleasi raporturi ale mandibuleifata de maxilar si craniu, cu axa balama ca la pacient, si permite analiza corecta a raporturilorocluzale.Determinarea clinica a RC.Pentru determinarea clinica a RC este necesara pregatirea in mod special a pacientului pentru a obtine relaxare neuro-psihica, o relaxare a musculaturii scheletice, prevertebrale,muschilor cefei si a muschilor masticatori. Leziunile ATM., a musculaturii oro-faciale, setrateaza printr-o terapie adecvata , iar apoi se poate determina RC.Terapia de relaxare psihica incepe prin relatia optima obtinuta intre medic si pacient,relatie care se va instala inca de la inceputul tratamentului protetic. Pozitiile mandibulo-craniene depind in mare masura de modificarile factorilor emotionali, si in mod particular, decalitatea si intensitatea comunicarilor verbale si nonverbale ce recurg si se desfasoara intremedic si pacient. De asemenea un tratament medicamentos cu tranchilizante minore saumiorelaxante centrale da rezultate foarte bune.Determinarea clinica a RC la edentatul total utilizeaza machetele de ocluzie cu val sau alte mijloace mecanice si de inregistrare grafica. Dupa inregistrarea RC urmeaza transferareadatelor obtinute pe articulator cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale,pantografe ). Arcurile faciale inregistreaza axul sarniera, pozitia lui fata de maxilarul edentatsi fata de alte repere osoase.Pozitionarea mandibulei in RC se obtine clinic prin mai multe metode: - metodaclasica care se face prin metoda deglutitiei, reflexul homotropismului linguo-mandibular,compresiunea pe menton, flexia sau hiperextensia fortata a capului, manevra maseterina Gysi, stimularea reflexului de ocluzie molar, etc.- metoda inregistrarii grafice.Se verifica clinic reperele RC: reper ATM, repere musculare, repere antropometrice,etc.DETERMINAREA CLINICA A RELATIILOR INTERMAXILAREDeterminarea clinica a relatiilor intermaxilare la edentatul total bimaxilar se realizeazacu ajutorul sabloanelor de ocluzie sau a machetelor de ocluzie. Etapele de realizare cuprindurmatoarele operatiuni:1.Verificarea sabloanelor de ocluzie.2.Determinarea curburii vestibulare a sablonului superior.3.Determinarea nivelului si orientarea planului de ocluzie in regiunea frontala si zonalaterala.4.Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatie de postura si relatiede ocluzie.5.Determinarea si inregistrarea relatiei centrice.6.Conservarea si solidarizarea machetelor de ocluzie.1. Verificarea sabloanelor de ocluzieCu ajutorul sabloanelor de ocluzie se determina raporturile mandibulo-maxilare inrelatie centrica si transferul acestor date si relatii pe un articulator pe care se vor realizaetapele urmatoare de confectionare a protezelor totale. Sabloanele de ocluzie trebuie saindeplineasca urmatoarele obiective:-sa refaca contururile cele mai armonioase pentru buze si obraji (obiective estetice).-sa redea din nou rosul buzelor cu limita clara cutaneo-mucoasa prin refacerea volumuluioptim al buzelor (obiective estetice).-sa refaca pierderea de substanta osoasa alveolara (obiective morfologice).-sa orienteze pozitia, volumul, inaltimea dintilor artificiali, asigurand o articulare clara sidistincta a fonemelor bilabiale, fricative sau labiodentare (obiective fonetice).-sa fie stabile pe campul protetic si sa produca o presiunea la fel ca pentru inregistrareaamprentei functionale.-sa permita determinarea nivelului si orientarea planului protetic de ocluzie.-sa permita evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior.-sa permita manevrele clinice de realizare si inregistrare a relatiei centrice si excentrice sitransferul rezultatelor pe un articulator adaptabil sau semiadaptabil.Sabloanele de ocluzie sunt alcatuite din:-baza sablonului realizata din acrilat sau placa de baza.-bordurile sau valurile de ocluzie realizate din ceara sau material termoplastic.a), controlul extraoral al sabloanelor de ocluzie.Verificarea modelelor functionale.Modelul maxilarSoclarea posterioara a modelului functional se va face paralel cu axa pteriogomaxilara.Santurilepterigomaxilare nu sunt modificate de fenomenul de resorbtie si de aceea ele serepereaza foarte usor. Tangenta virtuala prin aceste doua santuri prerigomaxilare la poluldistal al tuberozitatilor maxilare determinaaxa fundamentala pterigomaxilara.Rolul ei estede a orienta valul de ocluzie in planul frontal si fata de ea se orienteaza axa sarniera aarticulatorului. Centrul de gravitatie al maxilarului este dat de intersectia diagonalei ce unestecentrele celor doi molari primi cu diagonala ce uneste centrele tuberozitatilor opozante.Axede referinta (fundamentale) pterigomandibulare sau sagitale

pterigomaxilara si trece prin centrul papilei bunoide si spinanasala posterioara. Rolul ei este de a determina axa de simetrie medio-sagitala fata de care se monteaza modelul pe bratul superior al articulatorului. Axa fundamentala sagitala se va prelungii in zonafrontala si pe soclul modelului.1 -axa fundamentala pterigomaxi-lara, 2- axa fundamentala sagitala;3- linia crestelor

Linia crestelor,a mijlocului crestelor, care se traseaza si seprelungesc posterior si anterior pe soclul modelului unde se graveaza.

Linia ghid maxilar ase traseaza pe toata circumferinta modelului.Este o linie ce materializeaza planul orizontal sau planul de transfer,paralela cu soclul modelului, si esteplasata la 10 mm fata de linia dereflexie a mucoasei mobile.

Valul de ocluzieal sablonului superior trebuie sa indeplineasca o valoare estetica, fonetica si functionala si in acest scop se recomanda a avea o culoare deschisa saualba si trebuie modelat progresiv la determinarea niveluluisi orientarea planului de ocluzie. El va fi asezat pe

LG= linia ghid maxilara, P,H= planul ocluzal; H3= 10 mm;H2=32mm;H1=22-24mm;

mijlocul crestei edentate inzonele laterale si anterior depapila bunoida in regiuneafrontala, cu o grosime de 5 mmin zona frontala si 8 mm in zonaprimilor molari, ca in zonadistala grosimea sa se reduca la6 mm., cu o inaltime de 10 mm aAxele fundamentale de referinta si pozitiavalului de ocluzie

valului de ocluzie in zona frontala si care se reduce la 6-8 mm din inaltime in zona posterioara. Limita distala a valului de ocluzie estela 16 mm de tuberozitatile maxilare. In zona laterala valul de ocluzie maxilar se reduce progresiv de la valoarea inaltimii de 10 mm la 6-8mm spre distal pentru a fi in armonie cu planul Camper.Modelul mandibularprezintaaxa fundamentala sagitalaprelungita pe socluliretromolaraperpendiculara pe axa sagitala. Este o linie virtualaeriori ai tuberculilor piriformi. Contine de asemenealinia ghidizona de reflexie a mucoasei pasiv-mobile,linia crestelor>clul modelului. Distanta de la planul ocluzal al valului de ocluziesei pasiv-mobile este de aproximativ 18mm, iar intre planul de1- axa fundamentala sagitala; 2- axa fundamentalaretro molaraocluzie si linia ghid de 28 mm. in zona frontala suprafata ocluzala a valului se afla situata cu 2mm sub marginea libera a buzei inferioare, iar posterior suprafata ocluzala a valului se afla launirea treimii superioare cu 2/3 inferioare a zonei tuberculului piriform. Limita distala este la15 mm anterior de tuberculul piriform.Baza sablonului pentru maxilar sau mandibula trebuie:-sa fie confectionata din materialul pe care l-am indicat: acrilat sau placa de baza numaipentru maxilar.-sa fie nedeformabila si rigida.

-bineadaptata pemodelulfunctional,cu marginilerotunjiteplasatelalimitademucoasa pasiv-mobila,identica cu limita viitoarei proteze finite.-scoaterea si repunerea sablonului pe modelul functionaltrebuie sa se realizeze cu usurinta.b). controlul intraoral al sabloanelor de ocluzieSecontroleazamentinereasistabilitateasabloanelor pe campul protetic apasand alternativ pesuprafataocluzalaavalurilordeocluzieindreptul

premolarilor si se controleaza daca nu apare bascularea injurulunuiaxsagital.Severificamarginilebazeisablonului si raportul lor cu limitele campului protetic.Pentru o mai buna stabilitate se realizeaza inchidereaPozitia liniei ghid mandibulare,linia crestelorsi a valului deocluzie; LGm= linia ghid

marginala la nivelul liniei Ah dupa metodele cunoscute,captusirea intraorala a bazelor cu pasta ZOE,pastesiliconate sau materiale adezive.2.Determinareacurburiivestibulareasablonului superior

Dupa aplicarea sablonului in cavitatea orala se examineazaconturul cel mai armonios al buzei superioare, plenitudinea obrajilor si severifica pronuntia fonemelor labio-dentare. Se examineaza prin inspectiedin fata si profil.Daca buza superioara este supraevaluata si proeminenta, se reducedintr-o baza de sablon groasa ce intra in fundul de sac, se radiaza din valulde ceara pana ce se stabileste conturul cel mai armonios al buzeisuperioare. Fonemele labio-dentare F' siV'pun in evidenta raportulcorect intre buza inferioara si marginea inferioara a valului de ocluzie.3. Determinarea nivelului si orientarea planului de ocluzie in regiunea frontala si zona laterala

Nivelul planului de ocluzie se determina in zona frontala si laterala. Planulde ocluzie reprezinta un plan virtual care ia nastere prin unirea marginii libere aincisivilor superiori cu varfurile cuspizilor disto-linguali ai molarilor doi inferiori. Acest plan este denumit plan de orientare protetica sau de orientare ocluzala (dupa Hanau). La dentat prezinta trei curbe caracteristice:

-in plan transversal la nivelul dintilor frontali superiori- curba incizala.-in plan transversal la nivelul dintilor laterali- curba lui Wilson.-in plan sagital la nivelul dintilor laterali- curba lui Spee.Nivelul planului de ocluziePentru zona frontala la maxilar, portiunea vizibila din valul de ocluziecand pacientul sta cu gura usor intredeschisa este de 1-2 mm fata de margineainferioara a buzei superioare. Gradul de vizibilitate se micsoreaza cu varsta, este limitat lasexul masculin, la individul retras sau introvertit. Gradul de vizibilitate este mai mare la tineri,femei, pacienti extravertiti. La bolnavii cu pareze sau paralizii faciale se urmareste aspectulfizionomie armonios si nu criteriile clasice de determinare a gradului de vizibilitate dentara. La nivelul zonei frontale inferioare, valul de ocluzie se gaseste cu marginea sa libera situata cu 2 mm sub limita superioara a buzei inferioare intre cele doua comisuri. in zona laterala nivelul planului de ocluzie va fi la mijlocul distantei dintre cele doua creste edentate, sau mai apropiat de creasta care sufera un proces mai accentuat de resorbtie si atrofie osoasa. Pentru mandibulalimita distala a planului de ocluzie incepe la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare a zonei tuberculului piriform si are limita anterioara la 2 mm sub marginea buzei inferioare.Orientarea planului de ocluziePentru zona frontala maxilara valul de ocluzie trebuie sa fie paralel cu linia bipupilara cand individul priveste spre infinit. in zonele laterale orientarea planului de ocluzie la maxilarse realizeaza in raport cu planul lui Camper (spina nazala anterioara si centrul conductuluiauditiv extern), sau planul Ala-Tragus (Andersen) cu care se confunda (linia tangenta la aripa nasului - mijlocul tragusului). Bordurile de ocluzie in zonele laterale trebuie sa fie paralele cuplanul lui Camper. Practic se realizeaza cu doua rigle sau cu planul lui Fox adaptand prinradiere sau adaugire valurile de ocluzie. Exista situatii in care planul de ocluzie in zonalaterala nu este paralel cu planul lui Camper:-convergenta distala daca spatiul protetic dintre cele doua creste edentate se micsoreaza spredistal.-in progenie adevarata se realizeaza o divergenta spre distal.-profilul drept al pacientului va avea un paralelism perfect.-profilul convex, planul ocluzal convergent cu planul lui Camper.-profilul concav, planul ocluzal divergent cu planul lui Camper.Adaptarea sablonului de ocluzie inferior se face in raport cu datele obtinute prin adaptareasablonului superior si pe baza determinarii dimensiunii verticale a etajului inferior.4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatie de postura sirelatie de ocluzieDeterminarea dimensiunii verticale de postura si a dimensiunii verticale de ocluzie afost prezentata anterior.5. Determinarea si inregistrarea relatiei centriceEtapa de determinare a relatiei centrice urmeaza clinic etapelor anterioare, care inordine au fost: stabilirea nivelului si orientarea planului de ocluzie la maxilar si la mandibula,determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in relatia de postura cu sabloanele deocluzie si stabilirea valorii dimensiunii verticale in relatie centrica.Pentru determinarea RC un rol deosebit de important il are pregatirea psihica si de relaxare musculara a pacientului, de echilibru psihic si neuro-muscular. Pozitia lui este derelaxare musculara, semisezanda sau culcat, cu capul sprijinit pe tetiera. O serie de exercitii derelaxare musculara, exercitii de stergere a reflexelor determinate de proteze mobile vechi, incorecte, chiar un tratament medicamentos antistres, tranchilizante minore sau miorelaxantecentrale, poate fi facut cu 1-2 zile inainte de aceasta sedinta clinica. Verificarea patologieiATM si tratamentul ei anterior este de asemenea foarte important.Tehnici de determinare a relatiei centrice1. Tehnica clasicaAvand stabilite cu ajutorul sabloanelor de ocluzie dimensiunea verticala de ocluzie si linia mediana din planul medio-sagital in corespondenta pentru maxilar si mandibula, nivelul

si orientarea planului de ocluzie verificat estetic si fonetic, setrece la determinarea RC.La nivelul sablonului superior, din valul sablonului seindeparteaza din dreptul premolarilor si molarilor un stratuniform de 2 mm din planul de ocluzie., dupa care se aplica unstrat uniform de 2,5 mm de ceara.Radierea din valul sablonu-

Sablonul inferior va prezenta valul de ocluzie sub forma unei lame de inguste de 3 mm, iar in zona frontala marginea valuluide ocluzie se gaseste cu 2 mm sub marginea superioara a buzei inferioare de la o comisura la alta. Limita posterioara a planuluide ocluzie se proiecteaza la unirea treimii superioare cu douatreimi inferioare a zonei tuberculului piriform. Pe valul de ocluzie inferior in zonele lateralesunt realizate casete triunghiulare cu baza superior, intrerupand continuitatea valului, pentru averifica pozitionarea lui in valul sablonului superior. Daca gradul de atrofie si resorbtie alcrestelor edentate este marcant si pentru o mai buna stabilitate a sablonului inferior, seconfectioneaza in dreptul fiecarui molar de 6 ani, mici aripioare de spijin pentru indecsi, dinkerr. Ele sunt fixate la limita valului inferior cu baza sablonului.

Verificarea contactelor premature si aderapajului.Se introduce intai sablonul inferior si apoisablonul superior in cavitatea orala si pacientul inchidegura. Daca exista contacte intre bazele sabloanelor inzonadistala,cuajutorulhartieidearticulatieseVerificarea contactelor prematuresi a derapajuluiinregistreaza si se indeparteaza cu freza din grosimea bazei superioare. Numai daca contactulprematur persista in acest loc si grosimea bazei superioare nu permite, dupa inregistrarea cuhartia de articulatie se indeparteaza din baza sablonului inferior.Daca la contactul cu valurile de ocluzie superior si inferior exista o miscare de alunecare intresuprafetele ocluzale datorita unei neconcordante intre cele doua suprafete, aceasta deplasarepoarta denumirea de derapaj. Derapajul poate fi:-derapaj simetric posterior sau anterior daca exista contacte simetrice premature opusedirectiei de derapare.-derapaj asimetric datorita contactului prematur pe o hemiarcada si se produce deplasarea fatade linia mediana.Tratamentul consta in incalzirea valului de ocluzie la nivelul contactului prematur, se reintroduc sabloanele in cavitatea orala si se cauta pozitia cea mai retrasa a mandibulei prinmijloacele clasice.Atrofia marcanta a crestelor alveolare maxilare si mandibulare duce la modificareaspatiala a rapoartelor mandibulo-craniene in cele trei planuri de referinta. Din aceasta cauza valurile de ocluzie nu se mai pot intalni in regiunea frontala, dar este obligatoriu raportul sicontactul lor in zonele laterale dreapta si stanga.Determinarea RCinainte de a trece la realizarea RC, in pozitia de repaus mandibular cu cele douasabloane in cavitatea orala, se urmareste:-trasarea pe sablonul superior si inferior a liniei mediene.-se verifica lipsa derapajului.-se verifica pozitia mandibulei in dimensiune verticala de ocluzie.-se incalzeste in mod egal valul sablonului inferior.Deteminarea RC se realizeaza cu ajutorul metodelor clasice. Introducerea sablonuluiinferior se face rapid dupa incalzirea valului, pacientul este rugat sa inchida cavitatea oralalent, retragand barbia si limba spre posterior cat mai mult posibil. Dupa racirea valului inferiorse retrage sablonul inferior si se regularizeaza suprafata ocluzala a valului prin indepartareaexceselor (numai din valul inferior). Planul de ocluzie superior va fi imprimat pe toataintinderea de valul de ocluzie inferior. Sablonul inferior este incalzit si introdus din nou si se

Metoda deglutitiei.Reflexul deglutitiei se produce cu mandibula centrata, sub actiuneacomplexa a muschilor limbii, constrictorii faringelui si muschii chingii orbiculo-buccinatoare.Reflexul este prezent la nastere si complexul muscular in timpulinghitirii actioneaza prin retrudarea simetrica a mandibulei spre RC. Bolnavul inghiteo cantitate mica de apa de 8-10 ori, ca apoi sa pastreze pozitia obtinuta a mandibulei.Reflexul homotropismului linguo-mandibular.Mandibula urmeaza limba in miscareaei dinamica sau statica. Se plaseaza o bobita de ceara pe bolta palatina a machetei sablonuluisuperior cat mai posterior pe linia mediana. Bolnavul inchide cavitatea orala incercand cuvarful limbii sa atinga bobita, muschii genioglosi antreneaza mandibula pe cale reflexa simandibula va urma limba si se va indeparta spre RC.Compresiunea pe menton.Prin surprindere, cand edentatul total nu se asteapta, secompreseaza mentonul mandibular in miscarea de inchidere in directie postero-superioara spreRC, in asa fel incat condilii mandibulari sa se plaseze in pozitia lor cea mai posterioara in cavitatea glenoida. Este o manevra nerepetabila, folosita ca mijloc de control final si cere oexperienta clinica din partea medicului.Flexareafortata a capului cu compresiunea partilor moi prevertebrale asupramandibulei, o conduce in RC.Hiperextensia fortataa capului suprima actiunea muschilorpterigoidieni externi, iar gravitatia actioneaza in sensul de retruzie mandibulara.Manevra maseterina Gysi.Se compreseaza bilateral muschii maseteri in timpulinchiderii cavitatii orale pentru obtinerea RC. Se cauta realizarea unei contractii musculareechilibrate.Manevra temporala Green.Pentru obtinerea unei contractii musculare simetrice, serealizeaza compresiunea fascicolului posterior al muschiului temporal, palpand in paralel sicondilii mandibulari. Fibrele musculare orizontale se contracta cand mandibula ajunge lasfarsitul miscarii de ridicare si retrudare.Stimularea reflexului de ocluzie molar.Cu pulpele degetelor pe bordurile de ocluzie indreptul molarilor superiori, bolnavul inchide cavitatea orala si este dirijat sa stranga in loculunde percepecontactul digital, degetele operatorului stimuland prin miscarea lor vechilereflexe parodonto-musculare de pozitionare centrica.Oboseala muschilor pterigoidieni externi.O propulsie extrema a mandibuleimentinuta timp de 45-60 sec, oboseste acesti muschi, provoaca relaxarea lor si reintoarcereamandibulei in RC.Memoria tisularaeste data de atingerea cu un instrument bont valul palatin sau lueta pana la aparitia reflexului de voma. La inchiderea cavitatii orale pacientul va indrepta varfullimbii catre zona atinsa, iar mandibula se va pozitiona spre RC.Memoria ocluzala molarase conditioneaza prin plasarea a cate un molar bilateral peun val de ocluzie, avant valul de ceara ramolita ca antagonist.Tehnica Dawson.Pacientul este asezat culcat cu capul in usoara extensie, barbiaindreptata in sus si gatul intins, capul fiind tinut de operator intre antebratul stang si cutia lui toracica. Medicul asezat in pozitie postero-laterala fata de pacient prinde marginea bazilara a mandibulei cu ambele maini si dirijeaza mandibula in sus si inapoi cu miscari de inchidere sideschidere foarte reduse, pana ce obtine lipsa de rezistenta din partea pacientului. Din acestmoment se realizeaza conducerea mandibulei inapoi si superior, determinand mandibula sabasculeze in jurulinsertiei ligamentare,determinand coborarea condililor in cavitateaglenoida.Verificarea reperelor pentru obtinerea RC:Reper ATM. Condilii plasati centric in cavitatea glenoida se palpeaza la 13 mm demarginea tragusului pe linia tragus-unghiul extern al ochiului.Reper muscular. Contractiile musculare sa fie simultane si echilibrate. Ele se pun inevidenta palpatoriu.Repere antropometrice. Etajul inferior egal sau mai mic decat etajul mijlociu, liniamediana mandibulara sa corespunda cu planul medio-sagital, distanta gonion-nasion de partea dreapta sa fie egala cu cea de partea stanga si cu simetrie dimensionala.Linii ghid. Dupa determinarea RC pe cele doua valuri de ocluzie se traseaza liniamediana si doua linii laterale. Se determina din nou RC, iar corespondenta liniilor dupa maimulte incercari demonstreaza relatia corecta.Proba spatulei. Dupa determinarea pozitiei RC, sabloanele raman in contact intimocluzal pe toata suprafata lor si se incearca proba spatulei. Proba spatulei pozitiva impunerefacerea RC.Nu exista o metoda clinica completa de inregistrare a RC. De aceea optam a realizaRC prin mai multe metode, verificandu-se apoi pe articulator exactitatea inregistrarilor.Esecuri in obtinerea RC corecte se datoresc:-lipsei climatului adecvat dintre pacient si medic.-lipsa de stabilitate, volum si forma optima a sabloanelor de ocluzie.-instabilitatea sabloanelor de ocluzie in cavitatea orala.-metoda de determinare a RC neadaptata pacientului.-folosirea unei singure metode de determinare a RC.-lipsa verificarii reperelor RC.Stabilirea RC fiind realizata, sabloanele de ocluzie sesolidarizeazaintre ele fara amodifica pozitia lor cu:-ajutorul unor anse de sarma introdu-se in valurile sabloanelor.-sau se modeleaza doua casete piramidale la ambele valuri de ocluzie vestibular indreptul premolarilor, se introduc si se pozitioneaza corect sabloanele in cavitatea orala in RC,se ramoleste material termoplastic care plasat pe un mic suport metalic dreptunghiular seaplica in casetele preparate anterior. Ansamblul racit se indeparteaza din cavitatea orala.-solidarizarea prin folie de ceara. La nivelul valului de ocluzie superior in dreptulmolarilor se modeleaza doua casete triunghiulare cu baza ocluzal, iar o folie dreptunghiularade ceara este ramolita si adaptata pe fata ocluzala a valului inferior. in cavitatea orala sepozitioneaza sabloanele in RC, ceara ramolita va patrunde in casetele superioare si cu ajutorulunei spatule incalzite se completeaza mentinerea sabloanelor in pozitia stabilita.-solidarizarea prin stifturi. Doua stifturi metalice se incalzesc si se introduc simetric invalul inferior in dreptul molarului prim, incat extremitatea lor ascutita sa ramana 1 mm afara.Urmeaza pozitionarea sabloanelor in RC unde sunt solidarizate prin aceste doua stifturi.Pentru alegerea si montarea dintilor artificiali, pe sabloanele de ocluzie se traseazaurmatoarele repere:-linia mediana medio-sagitala raportata la frenurile labiale, mijlocul filtrului nazal sipiramida nasala.-linia surasului, raportata la o linie ce urmareste conturul buzei superioare candpacientul surade. Se delimiteaza astfel inaltimea dintilor frontali superiori, coletele dentare sevor plasa la nivelul liniei surasului.-linia caninilor, raportata la o linie trasata din glabela, tangenta la marginea externa aaripii nasului, ce intersecteaza planul ocluzal al sablonului superior. De aici se ridica operpendiculara spre pupila care reprezinta linia caninului. Ea fixeaza fata distala a caninilor silatimea celor trei dinti frontali superiori pana la linia mediana.Fisa de laborator va mai cuprinde relatii referitoare la rapoartele ocluzale din zona frontala si laterala, date referitoare la montarea dintilor, relieful ocluzal al dintilor laterali,forma si culoarea dintilor, artificiile disfizionomice.2.inregistrarea grafica a RCSe inregistreaza grafic directiile de miscare mandibulara in lateralitate dreapta sistanga, propulsie si retropulsie. in functie de modul de fixare a sistemelor de inregistrare,inregistrarea grafica poate fi intraorala sau extraorala.-inregistrarea grafica intraorala a RCpresupune un ansamblu de dispozitive alcatuite din:-ac inscriitor fixat pe linia mediana a bordurii superioare in axul sagitalmedian,intr-ocaseta paralelipipedica modelata in valulsuperior.Extremitatea aculuiinscriitor se gaseste pe planul de ocluzie.-placuta de inregistrare fixata pe suprafata ocluzala a valului inferior, cu careeste in acelasi plan, pe linia mediana, in dreptul acului inscriitor cu care vine in contact.inainte de introducerea sabloanelor in cavitatea orala, se radiaza in dreptul molarilorinferiori lmm din suprafata ocluzala a valului si se vaselineaza suprafetele ocluzale alevalurilor. Pacientul deschide larg cavitatea orala pana la obosirea muschilor coboratori, caapoi prin pozitionarea mandibulara cu ajutorul clinicianului, pacientul sa inchida gura si sainghita saliva, pana la contactul dintre cele doua sabloane. Din aceasta pozitie va ducemandibula in propulsie cu contact intre cele doua valuri de ocluzie, ca apoi sa realizezeretropulsia maxima in aceleasi conditii. Acul inscriitor va trasa o linie antero-posteioara, cu limita maxima posterioara unde este considerat punctul in care mandibula este in RC. De aici pacientul executa doua, trei miscari de lateralitate dreapta, stanga din punctul de RC, se vadelimita pe placuta de inregistrare un unghi sau a unui arc, unghiul gotic, cu valoarea normala de 120. Varful arcului gotic corespunde cu RC.Se fixeaza sabloanele in RC si se injecteaza un material de amprentare in casetaparalelipipedica intre acul inscriitor, placuta de inregistrare si sabloane. Dupa prizamaterialului pot fi scoase din cavitatea orala.-inregistrarea grafica extraorala a RC.Acul inscriitor este fixat extraoral pe valul sablonuluisuperior pe linia mediana, iar placuta de inregistrare extraoral la nivelul mandibulei. Contactuldintre acul inscriitor si placuta de inregistrare (acoperita cu negru de fum sau ceara moalecolorata) are lor in dimensiunea verticala de ocluzie, iar miscarile mandibulei si rezultateleobtinute sunt asemanatoare ca pentru inregistrarea grafica intraorala.3.Determinarea RCprin metode complexe1. Tehnica inregistrarii RC cu punct de sprijin central.Sistemul este format din:-placuta de inregistrare grafica plasata orizontal, paralel cu planul de ocluzie inferior, indreptul molarilor, pe bordura inferioara.-punct de sprijin inscriitor cu inaltime reglabila, fixat in centrul geometric de gravitatie almaxilarului la nivelul bazei sablonului superior, la nivelul boltii palatine (determinat deintersectia diagonalelor ce unesc caninii de al doilea molar de partea opusa).Se stabileste dimensiunea verticala de ocluzie fara valurile de ocluzie cu punctul desprijin central in contact cu placuta de inregistrare, de unde se realizeaza miscarilemandibulare cunoscute pentru stabilirea arcului gotic.2.Tehnica Lande7de inregistrare a RC cu punct de sprijin retroincisiv.Autorul porneste de la un principiu personal conform caruia mandibula realizeazainchiderea normala spre ocluzia centrica atata timp cat mandibula nu intalneste nici unobstacol. El considera un permanent derapaj realizat la contactul celor doua valuri de ocluzie, de aceea nu se folosesc si propune un dispozitiv format din doua placute metalice. Placutasuperioara fixata de un val de ocluzie de lcm latime si grosime cat mai redusa, contine unsistem de articulare si fixare a unei tije verticale. Placuta inferioara se fixeaza de bazasablonului inferior si contine in partea anterioara si mediana un manson de culisare si blocarea tijei verticale. Cu ajutorul acestui sistem se determina dimensiunea verticala optima deocluzie.3.Tehnica centrocordului Opotow de inregistrare a RC cu punct de sprijin bimolarAceasta tehnica are la baza urmatoarele principii:-masticatia este controlata si coordonata pe cale reflexa astfel incat rezultanta fortelormasticatorii este intotdeauna aplicata acolo unde este necesara pe arcada dentara.-pozitia de hiperestensie fortata a capului trebuie sa suprime actiunea muschilor pterigoidieniexterni in deplasarea mandibulei.-inregistrarea grafica a deplasarilor mandibulei se inregistreaza grafic fie la nivelul punctuluiinterincisiv, fie simultan la nivelul molarilor.Dispozitivul este alcatuit dintr-o bordura metalica in forma de arcada formata din treiplaci metalice suprapuse: o placa superioara cu un varf anterior plasat pe linia mediana si douavarfuri plasate la nivelul fiecarui al doilea premolar superior; o placa inferioara cu undispozitiv anterior de inregistrare a deplasarilor varfului anterior frontal, lateral doua lojii cevor oferii realizarea blocajului intregului dispozitiv; o placa intermediara de solidarizare acelor doua placi; doi butoni echilibranti.Pentru determinarea RC se mai folosesc: tehnica memoriei ocluzale Lejoyeux, tehnica Jankelson de stimulare electrica bilaterala.