1

Steinar Krokstad

Steinar Krokstad

Førsteamanuensis dr. med.

HUNT forskningssenter

Institutt for samfunnsmedisin

Sosial ulikhet i helse

Utfordringer

Sosial ulikhet i helse

“Miniseminar” – torsdag 19. september 2013 kl 10.15 – 14.45

PBL-huset, inngang Konrad Klausens vei 6, Bodø

2

Steinar Krokstad

3

Steinar Krokstad

Thesis:

Socioeconomic

inequalities

in health and disability Social epidemiology in the Nord-

Trøndelag Health Study (HUNT),

Norway

4

Steinar Krokstad

Sosial lagdeling – umoderne greier

5

Steinar Krokstad

Helse

gradient

Sosial lagdeling – fortsatt viktig

6

Steinar Krokstad

Nord-Trøndelag fylke

HUNT

Norge

HUNT forskningssenter

Verdal

Helseundersøkels

en i Nord-

Trøndelag HUNT

7

Steinar Krokstad

Sosial epidemiologi

• Sosioøkonomisk status

• Diskriminering

• Inntektsulikheter

• Arbeidsforhold

• Arbeidsløshet

• Sosiale nettverk

• ”Helseadferd”

• Sosial kapital

• Økologiske forhold

Helse

8

Steinar Krokstad

Helseforskjeller i Nord-Trøndelag

Dårlig helse

Menn 26 - 69 år

0

10

20

30

I II III IV V+VI VII

Sosial klasse

Fo

rek

om

st

HUNT I

HUNT II

Krokstad S, Westin S. Scand J Publ Health 2002.

9

Steinar Krokstad

Helseforskjeller i Nord-

Trøndelag Kronisk sykdom

Menn 25 - 69 år

0

10

20

30

40

I II III IV V+VI VII

Sosial klasse

Fo

rek

om

st

HUNT I

HUNT II

10

Steinar Krokstad

Helseforskjeller i Nord-Trøndelag

0

10

20

30

HUNT I, kvinner

Fo

reko

mst

(%)

0

10

20

30

HUNT II, kvinner

0

10

20

30

Lav Høy

Fo

reko

mst

(%)

0

10

20

30

Lav Høy

Utdanning

HUNT I, menn HUNT II, menn

Dårlig helse

Kronisk sykdom

Spesifikke sykdommer

Krokstad S, Kunst A, Westin S.

JECH 2002.

11

Steinar Krokstad

Helseforskjellene i Nord-Trøndelag

Internasjonal sammenligning (RII)

Dårlig helse

0

4

8

12

16

HUNT

I

HUNT

II

NET

DEN

SW

EGBT

GBT

USA

USA

Od

ds

Ra

tio

Men

Women

12

Steinar Krokstad

Dødelighet, utdanning

13

Steinar Krokstad

Dødelighet, hjerte- karsykdommer,

utdanning

14

Steinar Krokstad

Dødelighet, kreft, utdanning

15

Steinar Krokstad

16

Steinar Krokstad

17

Steinar Krokstad

Helseforskjellenes årsaker

• Naturlig biologisk variasjon

• Frivillig valgt helseskadelig adferd (eks. sport)

• Forbigående bedre helse i en gruppe i forhold til en annen i perioder

med bedring i helsen i befolkningen (så lenge andre grupper rimelig

raskt kan ta igjen forsprangert)

• Helseskadelig adferd hvor det frie valg er begrenset

• Eksposisjon for helseskadelige, stressende leve- og arbeidsforhold

• Inadekvat tilgang til helse- og sosiale tjenester

• Naturlig seleksjon eller helse-relatert sosial mobilitet inkludert

tendensen for syke til å falle i sosioøkonomisk status og bli

uførepensjonert

Whitehead, WHO

18

Steinar Krokstad

Årsaker til helseforskjeller

Adler og Ostrove, 1999

Sosio-

økonomisk

status

Yrke

Utdanning

Inntekt

Muligheter og

begrensninger

Fysisk miljø

Sosialt miljø

Ressurser

Psykologiske

effekter

Følelser

Tenkning/tolkning

Egen verdi

Locus of control

Fysisk

Eksponering Farlige stoffer

Helse

relatert

atferd

Biologisk

respons Immunsystem

Hormonsystem Sirkulatoriske

endringer

Helse

Sykdom

Død

19

Steinar Krokstad

Helserelatert atferd

20

Steinar Krokstad

21

Steinar Krokstad

Frie valg vs strukturelle

begrensninger

• I samfunnsfagene, debatten om det er strukturer eller

frie valg som former menneskelig atferd

• Frie valg (agency) er kapasiteten enkeltpersoner har

til å handle selvstendig og til å ta egne frie valg

• Struktur er de tilbakevendende mønstrene i atferd

de samfunnsmessige ordninger fører til gjennom

rådende begrenser og muligheter

22

Steinar Krokstad

Helserelatert atferd viktigere

• Pga endringer i – Sykdomsmønster (fra infeksjons til livsstilssykdommer)

– Samfunn (autoritetsfall, demokratisering, informasjonsspredning)

– Sosial identitet (klasser bestemmes av (helserelatert) konsum, ikke

eierskap til produksjonsmidlene)

• Helse blir individualisert – Helsevesenet kan ikke løse ditt problem

– Alle har tilstrekkelig informasjon tilgjengelig

– Livsstil blir en sosial markør (livsstil = sosial klasse)

23

Steinar Krokstad

1. Klasse

– Weber, Bourdieu

– Klassespesifikke

normer, verdier,

interesser (tobakk,

idrett, kost, alkohol.. )

– Alder, kjønn

– Sosiale grupper

– Levekår

2. Sosialisering,

erfaringer

– Individer sosialiseres

inn i og erfarer sin

klassetilhørighet som

bakgrunn for senere

valg

24

Steinar Krokstad

3. Livsførsel/smak

– Bestemmes av

sosialisering og

erfaringer (2)

4. Livssjanser

– Muligheter og

begrensninger i livet

– Sannsynlighet for å

bli tilfredsstilt vedr.

interesse og behov

5. Samspillet mellom

(3) og (4) former

habitus, smak,

grunnlaget for å ta

individuelle valg

25

Steinar Krokstad

6. Praksis*

– Intuisjon

– Bevisste valg

7. Helserelatert atferd

– Atferdskomponenter

som har helse-

konsekvenser

8. Livsstil

– Den totale livsstil

26

Steinar Krokstad

*Tenkning, to systemer

27

Steinar Krokstad

Tenkning (to systemer) er

førende for valg

• System 1

– Automatisk

– Raskt

– Ikke viljestyrt

– Ikke anstrengende

– 2x2=?

• System 2

– Komplekse oppgaver

– Vurderinger, for/imot

– Krever konsentrasjon

– Anstrengende

– Overskuddsfenomen

– 24X17=

28

Steinar Krokstad

Høyere sosiale lag vil alltid være i stand til å

omsette sin makt og sine ressurser til bedre helse

Den sosiale

lagdeling:

Forskjeller i

makt og

ressurser

Konsekvens:

Sosial lagdeling

i helse

Multiple mekanismer

for å omsette makt og

ressurser til helse

Den grunnleggende årsak til sosiale

ulikheter i helse

Link & Phelan, 1995)

29

Steinar Krokstad

Eksempler på forhold som skaper

helseforskjeller i Norge

30

Steinar Krokstad

- Arbeidsforhold:

Helseskadelige arbeidsforhold (%) etter utdanning*.

Yrkesaktive menn i alderen 25-66. Levekårsundersøkelsen 2000, SSB

Low Medium High

High/some risk of accidents at work 34 34 13

High risk of ergonomic injuries 24 21 4

Lifts 20kg at least 5times a day 30 22 6

Polluted work environment** 41 37 10

Vibrations from machines etc 29 27 6

Working not usual daytime 31 29 20 *Low education=basic/highschool low (26% of sample), high=college/university (35% of sample).

** Polluted work environment = daily dust or smoke or metal particles etc.

Forskjeller i fysisk miljø

31

Steinar Krokstad

- Traumatiske livshendelser med risiko for stress: Risiko i løpet av livet (%). Materiale: 380 menn alder 55,

intervjuet i 2001. SSB

Educational level* Lower Higher

Several episodes of unemployment 8 2

Ever lost job involuntarily 16 9

Ever received social assistance 8 3

Ever experienced serious accident 17 7

Ever hospitalised age 40-55 45 32

Out of work when aged 55 16 3

Not married/cohabitant when aged 55 19 10 *Low er=basic,highschool, higher education = college, university

Forskjeller i sosialt miljø

32

Steinar Krokstad

Cavelaars et al. BMJ 2000;320:1102–7

Adferd:

Store

forskjeller

i røyking

i Norge

33

Steinar Krokstad

- Atferd: Røyking minker i omfang, men de sosiale

ulikhetene øker (Lund & Lund 2005)

- Inntektsforskjellene øker:

Gini index for inntekt etter skatt, justert for

husholdsstørrelse

1986 1996 2000

0.210 0.244 0.261

(SSB 2003)

Økende forskjeller i helsedeterminanter

34

Steinar Krokstad

Hva med helsetjenesten og

helsetjenestens rolle?

35

Steinar Krokstad

36

Steinar Krokstad

37

Steinar Krokstad

Forskerlinjestudent Erik Vikum

Sosiale forskjeller i tannhelsetjenester

38

Steinar Krokstad

Hva bestemmer folkehelsa?

• Risikofaktorer for individuell sykdom versus

• Risikofaktorer for sykdom i befolkningen

• Bakgrunnsforhold – Historiske

– Kulturelle

– Politiske

– Økonomiske

• Levekår

• Individuelle effekter, risikofaktorer

39

Steinar Krokstad

Distale og proksimale årsaker

Sykdom Individuell

Sårbarhet

Tilbøyelighet

Sosial og

økonomiske

forhold

Årsaker til insidens

Bakgrunn

Politikk

Historie

Økonomi

Kultur

Distale årsaker Proximale årsaker

40

Steinar Krokstad

Sosiale og økonomiske forhold og helse

Karl Virkow (1821-1902)

”die Politik ist nichts als die Medizin im Grossen”

41

Steinar Krokstad

42

Steinar Krokstad

Utfordringer

43

Steinar Krokstad

Samfunnsutvikling og ulikhet i

helse

Har vi politikerne med oss eller mot oss

i arbeidet?

44

Steinar Krokstad

Blåblå tider?

- hva bringer de med seg?

“The whole ideological and political

spectrum is now so skewed toward

marked solutions that even previously

“social democratic” governments

have moved towards market oriented

policies of varying degrees”

Coburn (Soc Sci Med 2000)

45

Steinar Krokstad

Nyliberalistiske politiske

trender:

• Innføring av markedsprinsipper

• Bedriftsøkonomisk tenkning

• Privatisering av offentlig virksomhet

• Reduksjon i velferdsgoder

46

Steinar Krokstad

Nyliberalistiske politiske trender

Modell for å forstå helse-effekter

Bakgrunnsfaktorer

Historie Politikk Kultur Økonomi

Ny-liberalisme

Inntekts

ulikheter Sosial kapital

Infrastruktur

Levevilkår

Individuell helse

Folkehelse

Individuell

Inntekt

Uføretrygd

Lynch,J. 2000

47

Steinar Krokstad

Markedsliberalisering,

forverring av levekår

og dødelighet

Social factors and increase in mortality in Russia in the

1990s: prospective cohort study

S L Plavinski, S I Plavinskaya, A N Klimov

BMJ 2003;326:1240–2

48

Steinar Krokstad

Nyliberalistiske politiske

trender

Fra velferdssamfunn til veldedighetssamfunn

Manglende forståelse for universelle ordninger

Trygve Hegnar: Hvorfor skal jeg motta barnetrygd?

49

Steinar Krokstad

Nyliberalistiske politiske trender

Grunnleggende

kunnskapsmangel

om helsegradienten.

Troen på at ulikheter

i helse kan håndteres

med sosialhjelp

blant utsatte grupper.

50

Steinar Krokstad

Peter F. Hjort - Sjokkvisjonen for

fremtiden

Hjort PF. Social inequalities in health - an overview with five perspectives.

Norsk Epidemiologi 2002;12:7-9.

51

Steinar Krokstad

52

Steinar Krokstad

Å redusere sosiale ulikheter

Systematisk innsats på alle nivå Nivå

• Individuelt

• Inter-individuelt

• Organisasjons

• Samfunn

• Politisk

Type

• Høy-risiko

• Høy-risiko

• Høy-risiko /

Populasjon • Populasjon

• Populasjon

Ansvar

• Helsetjenesten

• Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten

• Organisasjoner

• Kommuner

• Regjering

Tiltak

• Tilbudslikhet

• Resultatlikhet

•Tilbudslikhet

• Resultatlikhet

• Unngå utstøting

• Bevisstgjøring

• Alle sektorer

• Lover, sosial

og øko. politikk

53

Steinar Krokstad

Utfordringer

• Sosiale ulikheter er uunngåelige

• Men hvor store de skal være er påvirkelig (Jfr USA)

• Den nasjonale politikken har størst betydning

• Jo lenger ned i hierarkiet vi jobber, jo mindre effekt

• Fare for at det politiske fokus glipper

• Fare for at fagfolk gir opp, det nytter ikke

• Konsekvenstenkning ved alle tiltak, alltid! – (hvordan vil dette tiltaket påvirke den sosiale gradienten)

• Hvis vi ikke har dette i fokus, vil ulikhetene øke!