Smiologie CLINIQUE en gyncologie-obsttrique clinique en gyncologie-obsttrique pcem3 anne 2012-2013 dr aude bourtembourg

SMIOLOGIE CLINIQUE EN GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE PCEM3

Anne 2012-2013

Dr Aude BOURTEMBOURG

SMIOLOGIE CLINIQUE EN GYNCOLOGIE

INTERROGATOIRE ANTCDENTS GNRAUX

Mdicaux

Chirurgicaux

Allergie

Traitements en cours

Poids / Taille

INTERROGATOIRE ANTCDENTS GYNCOLOGIQUES (1)

Suivi gyncologique

Date des premires rgles

Droulement des cycles

Dure

1er jour des rgles au jour prcdent les

rgles du cycle suivant

Rgularit

Rgles : abondance, dure, douleurs

concomitantes

Saignement en dehors des rgles :

mtrorragies

INTERROGATOIRE ANTCDENTS GYNCOLOGIQUES (2)

Moyen de contraception

Type : local (prservatif), oral (pilule), dispositif intra-utrin, implant contraceptif

Dure utilisation

Tolrance : effets secondaires

Observance (pilule, prservatif)

Rapports sexuels

Date des 1ers RS

Pas de RS = PAS DEXAMEN GYNECOLOGIQUE!!

Situation risque : changement rcent de partenaire

INTERROGATOIRE ANTCDENTS GYNCOLOGIQUES (3)

ATCD particulier mdical / chirurgical

Kyste ovarien, torsion dannexe, salpingite, grossesse extra-utrine, endomtriose

Interventions, indication, date

Femme aprs la priode dactivit gnitale

Mnopause

Date

Traitement hormonal de la mnopause : type, dure

Suivi snologique clinique et mammographique (dpistage organis partir de 50 ans : patiente convoque tous les 2 ans)

INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (1)

Anomalies cycle menstruel

Dure

N=28j

J1=rgles / J14=ovulation

Rgularit : trs espaces=spaniomnorrhe

Rgles

Abondance : faible / abondantes=mnorragies

Dure

N=5jours

faible / longues=mnorragies

Douleurs concomitantes=dysmnorrhes +/-

intenses (antalgiques consomms++)

INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (2)

Douleurs pelviennes

Chroniques

Dure dvolution

Topographie : sphre pelvienne, douleur projete (sphre digestive, douleurs osto-articulaires) unilatrale/bilatrale

Type : pesanteur, coup de poignard, brlure, spasme

Intensit : EVA 0 10/10

Rythme : permanente, intermittente

Apparition en fonction du cycle

Dysmnorrhes

Milieu de cycle : douleurs lors de lovulation

Antalgiques : pallier

INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (3)

Douleurs pelviennes

Aigus

Idem Douleurs chroniques

Signes associs : notamment

Retard de rgles (dure cycle > 28 jours ou dure habituelle)

Hyperthermie

Signes dirritation pritonale : nauses, vomissements

Signes digestifs : constipation, arrt des matires et des gaz

Signes urinaires : brlures mictionnelles, pollakiurie, hmaturie, douleurs fosses lombaires

Evaluer rapidement la situation : +/- prise en charge chirurgicale

INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (4)

Hmorragies gnitales

Rgles

Abondantes : mnorragies

Quantit : nombre de protections par jour

Longues : mnorragies

Signes en faveur dune anmie (essoufflement, dyspne, asthnie)

En dehors des rgles : mtrorragies

Jour du cycle : saignement minime J14 physiologique

Plaie de la filire gnitale

Facteur dclenchant : rapport sexuel, traumatisme divers

INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (5)

Ecoulements vaginaux

Couleur, quantit, odeur

Prurit associ

Symptmes mammaires

Douleurs=mastodynies

Date dapparition

Rythmes ou non par le cycle

Uni/bilatrales

Masse palpable

Localisation

Fluctuante dans le temps

Augmentation de taille +/- rapide

Signes infectieux associs : rougeur, chaleur, hyperthermie

INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS (6)

Symptmes mammaires (suite)

Ecoulement

Date dapparition

Couleur/caractristique : clair, sanglant

Contexte favorisant :

Allaitement maternel

Hyperprolactinmie (Adnome

hypophysaire)

Lsion mammaire palpable

EXAMEN PHYSIQUE GNRAL

Constantes

Pouls, TA, T

Aspect gnral de la patiente

Etat gnral conserv

Asthnie, attitude en chien de fusil

Conjonctives : pleur=anmie

EXAMEN PHYSIQUE ABDOMINAL (1)

Installation

Patiente allonge, abdomen relch

Faire plier les jambes si besoin

Inspection

Nodules cutans

Circulation veineuse collatrale

Cicatrices

Palpation

Zones

Hypochondres, pigastre / flancs, pri-ombilicale

/ fosses iliaques, hypogastre

Orifices herniaires

EXAMEN PHYSIQUE ABDOMINAL (2)

Palpation

Sige de la douleur, reproduction la palpation

Abdomen souple / dfense, contracture / signe de Mc Burney, de Murphy

Masse abdominale

Peau cartonne : carcinose pritonale (adhrences serres entre lpiploon et la paroi, nodules)

Organomgalie

Hpatomgalie : lsions 2aires

Splnomgalie

Adnopathies inguinales : lsion infectieuse ou maligne vulvaire

Primtre abdominal : augment si prsence dascite

EXAMEN PHYSIQUE ABDOMINAL (3)

Percussion

Tympanisme : arocolie dans le cadre dun

ilus rflexe (reprise du transit aprs chirugie)

Matit : panchement intra-pritonal

hmatique, liquidien, infectieux

Auscultation

Bruits hydro-ariques : syndrome occlusif si

absents (lsion digestive et/ou infectieuse)

EXAMEN PHYSIQUE

Installation sur la table dexamen gyncologique

Patiente dnude

Vessie vide de prfrence

Semi-allonge

2 pieds dans triers mobilisables, jambes semi-

flchies

Les fesses au bord de la table

Expliquer la patiente comment sinstaller en

cas de premire consultation, respect intimit

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN PRINAL (1)

Inspection

Davant en arrire

Externe : clitoris, petites lvres, grandes lvres, fourchette vulvaire, prine

Interne : mat urtral, introtus vulvaire avec vestiges hymnaux

Dformations diverses

Excision : perte du clitoris et du relief des petites lvres, sutures ensemble (introtus troit)

Prolapsus extrioriss (limite=vestiges hymnaux)

Etage antrieur : vessie=cystocle

tage moyen : col et utrus=hystrocle

Etage postrieur : cul-de-sac de Douglas=lytrocle / rectum=rectocle

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN PRINAL (2)

Inspection

Cicatrice prinale : traumatisme obsttrical, ATCD chirurgical

Lsion infectieuse : vsicules herptiques, condylomes acumins (verrues gnitales lies au papilloma-virus)

Lsions de grattage (infection vulvo-vaginale)

Anomalie de coloration : lsion vulvaire maligne (rythme, lsion blanchtre +/- en relief)

Ulcration : lsion vulvaire maligne

Atrophie vulvaire : perte du relief des petites lvres (femme mnopause)

Marge anale

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN PRINAL (3)

Palpation

Abcs

Localisation : clitoris, petite lvre, grande

lvre, glande de Bartholin, cicatrice prinale

Rougeur, chaleur, douleur & ADP inguinales

+/- douloureuses

Tumeur maligne vulvaire

Base indure

Qualit des tissus adjacents : extension

autour de la lsion

ADP inguinales

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPCULUM (1)

Instrument servant examiner la partie interne

de la filire gnitale

Compos de 2 lames

Ecarte les tissus

Permet de raliser des prlvements orients

Usage unique (plastique) / strilisable (mtal)

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPCULUM (2)

Vagin

Aspect des parois : muqueuse vascularise, tissus

souples

Cloisons rectovaginale et vsico-vaginale

Lsions ventuelles

Tumeur, plaie => SF=mtrorragies

Endomtriose : nodule visible notamment cloison

rectovaginale

Fistule rectovaginale, vsico-vaginale

Communication vagin-rectum / vessie (ATCD

chirurgical, RX, curiethrapie, obsttrical)

Mise en vidence du pertuis

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPCULUM (3)

Vagin (suite)

Prlvements

Prlvement vaginal par couvillon

Analyses bactriologique et mycologique

Biopsie la pince (attention si patiente sous

anticoagulant)

Analyse histologique

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPCULUM (4)

Col utrin : 2 zones

Relief cylindrique

Bombant dans le fond du vagin

Orient par rapport aux parois vaginales (fonction

position utrus)

patientes : col postrieur (ut antvers)

patientes : col antrieur (ut rtrovers)

Orifice cervical

Accs direct sur lexocol avec zone de

renouvellement des cellules cervicales (trs

souvent coloration rougetre)

Internalisation de lendocol : peut tre tudi en

cartant les berges de lorifice cervical avec les

mords dune pince

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPCULUM (5)

Col utrin

Prsence dun coulement

Abondance et aspect

Ecoulement non sanglant

Glaire cervicale : physiologique,

translucide

Leucorrhes +/- physiologiques

Ecoulement sanglant

Cervical (cause vaginale exclue au

pralable)

Endocervical : intra-utrin

Lsion bnigne : polype, fibrome

Lsion maligne

EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN AU SPCULUM (6)

Col utrin

Lobjectif : surveiller le statut des ce