Presentan : dr. Nino Widjayanto

Pembimbing : dr. Suryani Gunadharma, Sp.S (K)

ANATOMI DAN PEMERIKSAAN NEUROLOGIS SISTEM

MOTORIK TRAKTUS KORTIKOSPINALIS

PENDAHULUAN

Pemeriksaan fisik diagnostik neurologik merupakan bagian dari pemeriksaan fisik

diagnostik umum dimana fungsi susunan saraf pusat mendapat perhatian khusus. Dengan

tindakan – tindakan pemeriksaan neurologik maka akan didapatkan1,7

- ada tidaknya disfungsi susunan saraf

- lokasi, luas dan jenis lesi di dalam susunan saraf pusat

- kemampuan fungsi susunan saraf yang masih ada untuk kepentingan rehabilitasi

Dalam menentukan ada tidaknya disfungsi susunan saraf, pengetahuan tentang

anatomi dan fisiologi susunan saraf harus dimiliki. Dengan diketahuinya suatu disfungsi

susunan saraf pusat maka dapat diketahui pula kerusakan anatomisnya.1,2

Dalam melakukan pemeriksaan neurologis harus dipersiapkan erlebih dahulu posisi,

kondisi dan ukuran yang sama :1,7

- Persiapan posisi

Posisi pasien harus sesuai dengan tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan.

Posisi pemeriksa juga harus tepat yaitu posisi yang tidak canggung untuk

mengerjakan tindakan pemeriksaan sehingga dapat dilakukan dengan mudah,

santai dan bebas.

- Persiapan kondisi

Sebelum pemeriksaan dilakukan, kondisi kedua bagian tubuh yang bersangkutan

harus diketahui agar penilaian hasil pemeriksaan dapat dipercaya

- Intensitas rangsang yang sama

Agar hasil yang didapatkan dapat dibandingkan secara tepat antara tubuh yang

mengalami gangguan dan yang normal maka intensitas rangsang yang diberikan

harus sama dan sebanding

Pada referat ini akan dibahas mengenai anatomi dan tekhnik pemeriksaan sistem

motorik traktus kortikospinalis.

ANATOMI SISTEM MOTORIK TRAKTUS KORTIKOSPINALIS

Traktus kortikospinalis ( piramidalis ) merupakan jalur yang mengatur aktivitas otot

yang bersifat dikehendaki ( volunter ) dan dikaitkan dengan gerakan terlatih ( skilled

movements ) dari otot – otot distal ekstremitas.1,2

Pusat trakus

piramidalis terdapat pada

korteks serebri yaitu di girus

prasentralis. Sepertiga jumlah

axon yang menyusun traktus

ini berasal dari area ini ( area

Broadmann 4 dan 6 ) dimana

3 persen serat – seratnya

tersusun atas sel Betz yang

terletak pada lapisan kelima

dari serat ini.1,2 Pada girus

prasentralis ini terdapat suatu

penataan daerah yang sesuai dengan penataan tubuh yang dikenal sebagai motor

homonculus. Impuls motorik dari pusat motorik disalurkan melalui traktus piramidalis

( UMN ) ke saraf perifer ( LMN ) menuju ke otot. Sepertiga axon lainnya berasal dari regio

premotor dan motorik suplemen di area 6 dan sepertiga sisanya berasal dari lobus parietalis

( terutama area 3, 1 dan 2 girus postsentralis ).1,2

Traktus kortikospinalis berjalan melewati sisi posterior dari kapsula interna dan sisi

medial dari crus serebri. Dimana di bagian kaudal dari kapsula, serabut – serabut traktus

piramidal ini membentuk pedunculus oblongata dan medula spinalis. Sebagian serabut

traktus piramidalis menyilang ke sisi kontralateral setinggi medulla bawah menuju ke kornu

anterior medula spinalis.1,2 Persilangan ini disebut decussatio pyramidalis.1,2 Serabut –

serabut yang menyilang ini ( sekitar 85-90% )1,2 berjalan turun sepanjang medula spinalis

sebagai traktus kortikospinalis lateralis yang terbagi merata pada setiap level medula

spinalis melalui funikulus lateralis. Sebagian kecil serabut ini tidak menyilang serta

berjalan turun pada funikulus anterior dari medula spinalis segmen cervical dan thorakal

Gambar 1. Gambaran Homonculus motorik di girus presentralis

atas sebagai traktus kortikospinalis

anterior ( ventral).3 Jumlah serat baik

pada traktus kortikospinal lateral dan

ventral akan berkurang pada segmen

medula spinalis bawah seiring dengan

semakin banyaknya bagian serat – serat

yang mencapai akhir persarafannya.1,2

Traktus kortikospinalis

mempunyai sifat kerja baik fasilitasi

maupun inhibisi pada interneuron dan

motoneuron spinalis. Aktivasi dari traktus

kortikospinalis pada umumnya akan

membangkitkan potensial eksitator

postsinaps pada interneuron dan

motoneuron otot – otot flexor dan

potensial inhibitor postsinaps pada otot –

otot ekstensor.2,3

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS SISTEM MOTORIK KORTIKOSPINALIS

INSPEKSI

Yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan sistem motorik secara inspeksi adalah :

1. Volume dan kontur otot dimana dapat kita nilai adanya kelainan seperti atrofi maupun

hipertrofi dari otot.1,3,4,5,6

Dalam pemeriksaan volume dan kontur otot perlu diperhatikan ukuran otot – otot

secara terpisah baik individual maupun kelompok otot. Pemeriksaan bersifat

membandingkan antara kedua sisi tubuh secara simetris. Adanya penonjolan atau

bentuk tidak lazim dari otot harus dievaluasi. Otot – otot wajah, bahu, dan distal

ekstremitas ( permukaan palmar manus, thenar dan hipothenar ) harus diperiksa secara

spesifik.

Bila ditemukan adanya atrofi atau hipertrofi, maka distribusinya harus diperhatikan.

Perubahan yang terjadi dapat terbatas pada satu otot saja atau kelompok otot yang

dipersarafi oleh saraf yang spesifik ( misalnya yang dipersarafi oleh medula spinalis

secara segmental ).

Gambar 2. Gambaran anatomi traktus kortikospinalis dalam susunan saraf pusat

Perlu diingat bahwa secara normal antar individu terdapat perbedaan perkembangan

otot yang dipengaruhi oleh latihan, aktivitas maupun pekerjaan. Beberapa individu

mempunya tingkat perkembangan otot yang kurang misalnya pada orang yang

melakukan pekerjaan ringan, lansia, dan pasien dengan penyakit kronis dimana ukuran

ototnya kecil tanpa ditemukan adanya tanda – tanda atrofi. Sebaliknya pada atlit dapat

ditemukan hipertrofi otot yang fisiologis. Perlu diingat pula bahwa pada individu

normal terdapat perbedaan massa otot antara sisi tubuh yang berbeda. Pada orang

dengan dominan tangan kanan ditemukan tangan kanan akan lebih menunjukkan

perkembangan yang lebih baik.

Penilaian kontur harus selalu dikaitkan dengan pemeriksaan lainnya yaitu kekuatan

dan tonus. Pada kasus atrofi yang dikaitkan dengan arthritis dan disuse otot dapat

ditemukan penurunan volume otot dengan kekuatan otot yang hanya menurun sedikit.

Sebaliknya pada myopati dapat ditemukan atrofi yang disertai berkurangnya kekuatan

secara signifikan.

2. Fasikulasi3,4

Fasikulasi merupakan gerakan kedutan yang bersifat spontan dan cepat sebagai hasil

kontraksi sekumpulan otot atau fasikulus serat otot. Biasanya fasikulasi tidak cukup

kuat untuk menimbulkan gerakan pada sendi kecuali terkadang pada jari – jari.

Fasikulus diaktivasi oleh stimulasi mekanik, tetapi yang diakibatkan oleh gangguan

neurologis tidak secara signifikan dipengaruhi oleh aktivitas mental dan emosional.

Fasikulasi diperparah oleh pemberian obat kolinergik dan pada orang normal fasikulasi

juga dapat dipicu oleh obat – obat tersebut.

Mekanisme dari terjadinya fasikulasi tidak secara jelas diketahui, tetapi disebutkan

bahwa fasikulasi terjadi pada lesi LMN dimana membran sel neuron menjadi tidak

stabil ( hipereksitabilitas ) sehingga dapat terjadi depolarisasi spontan terhadap semua

rangsangan, dimana normalnya neuron hanya akan berdepolarisasi terhadap rangsangan

yang sesuai.4

PALPASI

Merupakan kelanjutan dari pemeriksaan secara inspeksi, adapun pemeriksaannya :

1. Volume dan kontur otot,3,4,5,6,7

Massa otot harus dipalpasi secara seksama dan diperhatikan volume, kontur dan

konsistensinya. Otot normal teraba semielastis dan kembali ke bentuknya semula segera

setelah mengalami tekanan / kompresi. Pada myotonia dan hipertrofi, otot teraba padat

dan keras, otot yang mengalami pseudohipertrofi akan terlihat besar namun pada

perabaan akan terasa lembek, sedangkan otot yang mengalami atrofi atau degenerasi

akan teraba lembut dan konsistensinya kering

Pemeriksaan secara palpasi sendiri bukanlah tanpa bias / kesalahan, otot yang

berdegenerasi dan telah mengalami perubahan fibromatosis bapat teraba padat dan

keras, sebaliknya yang mengalami perlemakan akan teraba lembek seperti pada

pseudohipertrofi.

Bila pada pemeriksaan didapatkan adanya atrofi maupun hipertrofi, distribusinya

harus diperhatikan. Perubahan volume dan kontur dapat hanya terbatas pada satu otot,

semua otot yang dipersarafi oleh saraf yang sama, atau yang dipersarafi oleh segmen

medula spinalis, separuh badan, atau seluruh badan.

2. Tonus3,4,5,6,7

Tonus otot didefinisikan sebagai tahanan otot dalam kondisi istirahat atau tahanan

otot pada saat pergerakan pasif di saat kontrol gerakan volunter ditiadakan. Otot dengan

persarafan normal secara pasif direnggangkan, serat – seratnya akan memberikan

perlawanan / tahanan terhadap regangan tersebut dan akan memasuki keadaan dimana

tahanan akan semakin meningkat dan terus dipertahankan. Keadaan dimana tahanan ini

terus berlangsung walaupun otot dalam keadaan istirahat disebut sebagai tonus yang

normal.

Keadaan hipotonik / tonus otot yang menurun pada gangguan LMN dikaitkan

dengan hilangnya impuls ritmik yang mempertahankan tonus dan hilangnya kontraksi

otot yang bersangkutan. Hipertonik ( meningkatnya tonus otot ) pada lesi UMN

dikaitkan dengan hilangnya fungsi inhibisi dari traktus kortikospinalis terhadap sel di

kornu anterior. Tapi terkadang tidak lama setelah terjadi suatu lesi cerebrovaskuler

UMN dapat juga ditemukan keadaan hipotonik ( flasid )

Pemeriksaan tonus pada ekstremitas atas dilakukan dengan pronasi dan supinasi

tangan, kemudian lakukan fleksi dan ekstensi pada sendi siku, dan sendi pergelangan

tangan. Sedangkan pada ekstremitas bawah dilakukan pada pasien berbaring, dilakukan

pemutaran pada sendi lutut. Kemudian dilakukan fleksi dan ekstensi pada sendi lutut

dan pada pergelangan kaki. Dinilai tahanan otot selama dilakukan manipulasi oleh

pemeriksa.

3. Kekuatan dan besar tenaga otot3,4

Kekuatan otot ( strength ) dikaitkan dengan kontraksi sedangkan tenaga ( power )

lebih dikaitkan kemampuan untuk melakukan gerakan. Kekuatan otot seringkali

digolongkan sebagai kinetik yaitu besarnya tenaga yang dibutuhkan untuk suatu

perubahan posisi dan sebagai statis yaitu besarnya tenaga yang dikeluarkan untuk

menahan suatu pergerakan. Secara klinis kekuatan otot dapat diperiksa dan dinilai.

Penilaian ini dibandingkan dengan gaya berat yang melawan gerak otot :3,4,5,6,7

- Bila sama sekali tidak ada kontraksi otot diberi nilai 0

- Bila ditemuka adanya sedikit kontraksi otot tanpa gerakan yang nyata, atau

kontraksi dapat dipalpasi tanpa disertai gerakan yang dapat terlihat. Tidak

ditemukan atau hanya ada sedikit gerakan sendi diberi nilai 1

- Bila otot dapat melakukan gerakan tetapi tidak mampu melawan gaya gravitasi

diberi nilai 2

- Bila otot dapat melakukan gerakan yang melawan gravitasi diberi nilai 3

- Bila otot dapat melakukan gerakan yang melawan gravitasi disertai dengan

pemberian tahanan yang bervariasi diberi nilai 4

- Bila otot dapat melakukan gerakan yang melawan gravitasi disertai dengan

pemberian tahanan maksimum beberapa kali tanpa menunjukkan adanya

kelelahan diberi nilai 5. Merupakan nilai dari kekuatan otot yang normal.

Adanya gangguan pada kekuatan dan tenaga otot dikaitkan dengan istilah

kelemahan atau paresis sedangkan hilangnya kekuatan dikaitkan dengan paralisis.

Dengan kata lain parese merupakan keadaan yang tidak lumpuh sama sekali, otot masih

dapat berkontraksi walaupun kekuatannya berkurang sedangkan paralisis / plegia adalah

keadaan lumpuh sama sekali, kontraksi tidak ada.3

Adapun istilah – istilah yang sering dipergunakan pada kelumpuhan6 :

Monoparese / monoplegia : bila kelumpuhan hanya terdapat pada satu anggota badan.

Contoh :

- monoparese brachialis dekstra / sinistra

- monoparese kruralis dekstra / sinistra

Paraparese / paraplegia : kelumpuhan sepasang anggota badan, kedua lengan atas atau

kedua tungkai. Contoh :

- paraparese superior

- paraperese inferior

Tetraparese / tetraplegia : quadriplegia : kelumpuhan semua anggota badan

Hemiparese : kelumpuhan lengan dan tungkai sesisi. Contoh : Hemiparese sinistra /

dextra

Hemiparese cruciata : kelumpuhan motorik ekstrimitas superior bersama – sama dengan

kelumpuhan motorik ekstremitas inferior kontralateral.

Analisa lokalisasi lesi kelumpuhan

Mula – mula ditentukan dahulu tipe kelumpuhannya3,4,5 :

- sentral

- nuklear

- perifer

Tanda Sentral / UMN Perifer / LMN Nuklear

Tonus ↑

Spastis klonus

↓

Flasid, hipo/atonus

↓

Reflek Tendon ↑ ↓ / - ↓ / -

Reflek Kutaneus ↓ N N

Reflek Patologis + - -

Atrofi Otot -

Disused Atrofi

+ +

Tabel 1. Gejala klinis lesi pada UMN, LMN dan Nuklear3,4,5,6

Berdasarkan letak lesi sepanjang traktus kortikospinalis, kelumpuhan dapat dibedakan6:

Korteks :

Hemiparesis motorik saraf otak ( VII, XII sistem kortikobulbaris ) dan ekstremitas

bersifat kontralateral dari lesi dan sesuai dengan homonculus motorik ( parasentralis

tungkai, presentralis lengan )

Batang Otak :

- Mesencephalon : hemiparesis alternans superior ( sindrom Weber )

Hemiparesis motorik ekstremitas kontralateral dan motorik N. III ipsilateral lesi

- Pons : hemiparesis alternans inferior ( sindrom Millard Gubler )

Hemiparesis motorik ekstremitas kontralateral dan motorik N. VI, VII ipsilateral lesi

- Medula Oblongata :

Hemiparesis motorik ekstremitas kontralateral dan motorik N. XII ipsilateral

Medula Spinalis :

Paralisis motorik LMN ipsilateral pada segmen setinggi lesi

Paralisis motorik UMN ipsilateral pada segmen dibawah lesi

KESIMPULAN

Telah dijelaskan mengenai anatomi dan tekhnik pemeriksaan neurologis khususnya

mengenai pemeriksaan sistem motorik traktus kortikospinalis. Pemahaman mengenai

persiapan dan hal – hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pemeriksaan serta

tekhnik pemeriksaan merupakan hal yang penting untuk diketahui dalam rangka membantu

menegakkan diagnosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Victor, Maurice. Alan H. Ropper, “Adams and Victor’s Principles of Neurology”, The

McGraw-Hill Companies, Inc. 2001, chapter 4, page: 67-72

2. Gilman, Sid. Winans, Sarah. “Essentials of Clinical Neuroanatomy and

Neuropysiology”. 8th Ed. F.A Davis Company, Philadelphia, 1992, chapter 9, page 75-

83

3. Haerer, Armin. “Dejong’s The Neurologic Examination”, 5th Ed., Lippincott Company,

USA, 1992 : 279-483

4. DeMeyer, William, M.D., Technique of the Neurologic Examination, 4th Ed., McGraw-

Hill Inc., USA, 1994 : 200-281

5. Fuller, Geraint, M.A., M.D., MRCP, “Neurological Examination Made Easy”,

Churchill Livingstone 1993, chapter 16, page: 109-111

6. dr. Nurdjaman Nurimaba, SpS(K), dr. Djadjang Suhana, SpS(K), dr. Thamrin

Syamsudin, SpS(K), “Diktat Neurologi Dasar”, FK Universitas Padjadjaran / R.S.

Hasan Sadikin, Januari 1993, Bab 3: Sistema Motorik oleh dr. Lukas Tanubrata,

SpS(K)

7. Prof. DR. dr. S.M Lumbantobing, “Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik Dan Mental”,

Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, 2005, hal 87-94