Síndrome depresivo

Definición

• Síndrome en el que predominan los:-síntomas afectivos +++-síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso

somático.

• Una afectación global de la vida psíquica, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva.

Situación en España• Fenómeno Iceberg.

• Prevalencia-vida del 10,5% y una prevalencia-año del 3,9% (Haro JM, 2006).

• La edad de máxima de incidencia está entre los 18-44 años (Regier DA, 1988).

• Atención primaria: 10-20% son trastornos afectivos.

• 10% son atendidos por un psiquiatra y el 90% nunca recibirán tratamiento.

• 4 de las 10 causas de IT.

• Las recurrencias son muy frecuentes.

EE.UU

• 18 millones de adultos americanos (9.5% de la población mayor de 18 años.

• Mujeres 12% vs hombres 6%.

• 5% depresión grave. Cualquier edad.

• Mas del 90% de los suicidios consumados tenían un trastorno depresivo diagnosticado.

Etiología

• Factores desencadenantes: estaciones del año, influencia hormonal.

• Factores neurobiologicos: genéticos, bioquímicos: Teoría monnoaminérgica (5-HIAA, NA, Dopamina..),Alteraciones neuroendocrinas, alteraciones neurofisiológicas, factoresneuroanatómicos.

• Factores psicosociales: Teoría psicoanalítica, Teoría conductivista y cognitiva.

• Factores sociales: acontecimientos vitales, red social de apoyo, relacion cronológica, personalidad previa.

DSM IV

• Clasifica como trastorno depresivo mayor a los pacientes que habían tenido un solo episodio depresivo.

• Criterios diagnósticos operativos, y los más utilizados.

• Criterios diagnósticos homogéneos entre los diferentes profesionales

CIE 10

• Prefiere considerar a estos pacientes como “episodios” y reservar el termino de “trastorno” para los pacientes con dos o más episodios afectivos.

• Divide el cuadro depresivo mayor, en leve, moderado o grave (con o sin síntomas psicóticos).

• En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos 2 de los 3 síntomas considerados típicos de la depresión y el episodio debe durar al menos 2 semanas.

Fundamentales Somáticos•Estado de ánimo:-Tristeza vital-Irritabilidad

•Anhedonia

•Alteraciones del sueño•Alteraciones del apetito/peso•Fatigabilidad, astenia•Alteraciones sexuales•Quejas somáticas

•Alteraciones cognitivas:-Atención/concentración.-Memoria.•Alteraciones psicomotoras:Inhibición/Agitación.•Descuido en el cuidado personal.

• Ideas relacionadas con: -Fracaso, culpa -Desesperanza, ruina, catástrofe. -Inutilidad, enfermedad. -Muerte. -suicidio.

Conductuales Pensamientos

DEPRESIÓN

Tabla 1. Criterios diagnósticos generales de episodio depresivo según CIE-10

A.El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.

C. Síndrome Somático: comúnmente se considera que los síntomas “somáticos" tienen un significado

clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endógenomorfos

• Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras

• Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta

• Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual • Empeoramiento matutino del humor depresivo • Presencia de enlentecimiento motor o agitación • Pérdida marcada del apetito • Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes • Notable disminución del interés sexual

Fuente: Adaptado de OMS. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10.

Tabla 2. Criterios de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10

• A. Criterios generales para episodio depresivo El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico

• B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor

parte del día y casi todos los días,que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos

semanas. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que

anteriormente eran placenteras. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

• C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4:

Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de

decisión y vacilaciones Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición Alteraciones del sueño de cualquier tipo Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso

• D. Puede haber o no síndrome Somático

• Según estos criterios, podemos clasificarlo:

Episodio depresivo leve: -Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve

probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.

Episodio depresivo moderado: -Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta

sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.

Episodio depresivo grave: -Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de

8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.

• Tabla 4. Factores de riesgo de suicidio en personas con depresión mayor (NICE, 2004; 55-57]

Antecedentes de intentos de suicidio previos. Antecedentes de suicidio en la familia Comorbilidad en el Eje II (diagnóstico por ejes de DSM-IV): T.

límite personalidad. Impulsividad. Desesperanza. Eventos vitales tempranos traumáticos. Estrés vital. Bajo apoyo social-pareja. Sexo masculino. Abuso-dependencia de alcohol u otras drogas.

Diagnósticos diferenciales• Trastorno distímico: ánimo depresivo de al menos 2 años (1 años

en niños).

• Trastorno bipolar: episodio maníaco al menos de 1 semana de duración Psiquiatría.

• Duelo: estado depresivo como reacción a una perdida de una persona querida. No se trata a menos que se trate de un Duelo Patológico.

• Depresión neurótica: asociación de ideas delirantes o alucinaciones. Debe tratarse con APS y Antidepresivos.

Tratamiento

• Psicoterapia: Terapia congnitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal.

• Fármacos.

• Ejercicio físico.

• Autoayuda guiada.

• TEC

Clasificación de los antidepresivos según su mecanismo de acción

-Inhibidores de la receptación: -No selectivos: -Duales (NA y 5HT): imipramina, amitriptilina, nortriptilina, etc. -Serotonérgicos: clomipramina. -Noradrenérgicos: maprotilina, desipramina. -Selectivos: -Duales (NA, 5 HT): venlafaxina. -Serotonérgicos: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvaxima. -Noradrenérgicos: reboxetina.

-Inhibidores de la MAO: -Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina. -Modernos: -Reversibles: (RIMA): moclobemida. -Selectivos: (IMAO-B): selegilina.

-Antidepresivos atípicos: -Bloqueantes de los receptores presinápticos : mianserina, mirtrazapina. -Inhibidores y bloqueantes serotonérgicos: trazodona, nefazodona. -Inhibidores de la recaptacion de dopamina: bupropión.

-Nuevos: Agonistas de la melatonina: agomelatina .

Los más anticolinérgicos Los menos anticolinérgicos

AmitriptilinaClomipraminaImipraminaDoxepina

NortriptilinaLofepraminaDesipraminaISRS, ISRN, IRSNIMAOBupropion

Los más sedantes Los más activadores

AmitriptilinaClomipraminaDoxepinaTrazodonaMirtrazapina

FluoxetinaSertralinaReboxetinaIMAOBupropion

Los más hipotensores Los menos hipotensores

AmitriptilinaClomipraminaImipraminaIMAOTrazodona

ISRS, ISRN, IRSNNortriptilinaDesipraminaBupropion

• Actualmente hay evidencias de una mayor eficacia de : escitalopram, mirtrazapina y sertralina en comparación con otros.

• Empezar con dosis bajas e ir aumentando según tolerancia del paciente. (en 2 semanas).

• Generalmente la mejoría comienza a las 2 semanas.

• Si a las 6 semanas no respuesta:-revisar cumplimiento: subir dosis ? cambio por otro? o asociación de otro de

diferente perfil de acción.

• Casos resistentes: Litio, H.tiroideas, TEC.

• Fase de continuación: entre 6-12 meses. Y debe prolongarse al menos 3-5 años si recaída dentro los siguientes 3 años.

• La retirada debe ser lenta y progresiva.

• Ancianos: Mianserina e ISRS (excepto fluoxetina).

• Insf. hepática: fluvoxamina,citalopram y sertralina.

• Insuf. Renal: fluoxetina y citalopram.

• Cardiopatas: ISRS. No usar ATc ni trazodona.

• Demencia: ISRS , venlafaxian, mianserina o trazodona. No usar ATc.

• Parkinson: ISRS. No usar IMAO.

• Asma y Epoc: ISRS. No usar IMAO.

• Diabetes y obesidad: ISRS pero pueden potenciar los efectos de los ADO.

• Adolescentes: no estan indicados lod ISRS. Seguimiento estrecho ante la posibilidad de aparicion de comportamiento sicuida.

BIBLIOGRAFÍA:

The Lancet: Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generationantidepressants: a multiple-treatments meta-analysisAndrea Cipriani, Toshiaki A Furukawa, Georgia Salanti, John R Geddes, Julian P T

Higgins, Rachel Churchill, Norio Watanabe, Atsuo Nakagawa,Ichiro M Omori, Hugh McGuire, Michele Tansella, Corrado Barbuihttp://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2809%2960046-5/fulltext#article_upsell

Librería cochcrane: Antidepresivos para la depresión en las enfermedades médicashttp://www.update-software.com/abstractsES/AB001312-ES.htm

Fisterra.com http://www.fisterra.com/guias2/depresion.asp

Manual de terapéutica en atención primaria.